PETER LIBBY revela em entrevista seus estudos em aterosclerose. e mais... revista médica

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1 revista médica ano 1 edição 1 junho - julho 2013 e mais... endocrinologia ginecologia neurologia gastroenterologia medicina fetal oncologia PETER LIBBY revela em entrevista seus estudos em aterosclerose

2 Aos poucos, você vai ver a nova marca do Fleury nas nossas unidades, nos seus exames e onde mais o Fleury estiver. Ela representa a união das características a partir das quais nos tornamos referência em medicina e saúde: dedicação e conhecimento. E é por você que vamos continuar inovando e buscando sempre o melhor. Tudo com um atendimento sempre próximo e caloroso. Nossa nova marca é muito mais que um novo desenho. É o reflexo da nossa vocação em surpreender e inovar sempre. Fleury. Um centro de referência em você. Use seu leitor de QR Code e assista a uma animação surpreendente sobre a história do Fleury. Ou acesse FleuryMedicinaeSaude fleury_online Dr. Celso Francisco Hernandes Granato Responsável Técnico CRM-SP

3 O boletim virou revista Caro Colega, Você está recebendo a primeira edição da Revista Médica Fleury. Ela surge renovada no mesmo momento em que lançamos a nova plataforma de marca do Fleury Medicina e Saúde. Desde nossa criação, em 1926, valorizamos dois pilares: dedicação e conhecimento. Doutor Gastão Fleury e Doutor Walter Leser, nossos fundadores, nos ensinaram muitas coisas. Entre elas, duas se destacam: sempre olhar para o outro e fazer bem feito. É assim que construímos nossa história há 87 anos e são esses valores que estão traduzidos na nossa nova marca. Inspirada neste novo Fleury, esta revista é, na verdade, uma evolução do conhecimento médico compartilhado há mais de 20 anos. No fim dos anos 1990, o Fleury crescia na oferta de soluções em exames e serviços e o aumento do envio de informes científicos ao público médico acompanhava esse ritmo. Da necessidade de juntar, em um só veículo, todas as publicações que então circulavam surgiu o fleury.com.br, que recebeu esse nome em vista de sua ligação com o site do Fleury, no qual os leitores podiam encontrar mais informações sobre cada notícia divulgada uma inovação para a época. Em 2007, o periódico passou a ser simplesmente Boletim Científico Fleury Medicina e Saúde, uma vez que o apelo à internet já estava perfeitamente consolidado. De lá para cá, houve algumas poucas alterações no projeto gráfico da publicação. Paralelamente, porém, outros informes foram criados. Reestruturado internamente em especialidades médicas, o Fleury, há cerca de dois anos, passou a editar também boletins específicos em que discutia casos clínicos e mostrava a integração entre suas diferentes áreas para fornecer, ao médico solicitante, um serviço diagnóstico o mais completo possível. Novamente, o volume de papel aumentou. Por que não, então, concentrar tudo num só veículo e oferecer mais serviço e informação aos leitores? Foi resgatando todo esse histórico que emergiu o conceito da Revista Médica Fleury, que temos o prazer de lhe apresentar. Em suas páginas, você vai poder conferir o mesmo conteúdo científico de qualidade que caracterizou os 13 anos do boletim, mas bastante ampliado e disposto de forma mais dinâmica, inclusive em novas seções que permitirão uma maior interação entre você e nosso corpo clínico. Esperamos que goste do resultado e, sobretudo, que continue nos abastecendo com suas sugestões, comentários e críticas. Boa leitura! BRUÑEL GALHEGO Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira Gerente de Relacionamento Médico Fleury Medicina e Saúde

4 nesta edição 6 MURAL Programa de webmeetings traz atualização científica ao alcance de um clique 8 DÊ O DIAGNÓSTICO O qu cirurgia sem angina nem dor torácica? 9 OPINIÃO DO ESPECIALISTA Tomografia tem sinal verde no rastreamento do câncer de pulmão PRÁTICA CLÍNICA 13 Triagem da clamídia ajuda a prevenir sequelas à saúde reprodutiva da mulher CAPA 18 O cardiologista Peter Libby fala de seus estudos e percepções no combate à doença aterosclerótica RELATÓRIO INTEGRADO Testes moleculares podem identificar perdas de resposta no tratamento da LMC 22

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6 mural Eventos Atualize-se sem sair do consultório O Fleury mantém, desde 2011, um programa de aulas interativas, ministradas por seus assessores médicos e transmitidas pela internet, com o objetivo de levar informação científica à comunidade médica de forma prática e rápida, sem limites geográficos. Uma vez que são transmitidos ao vivo, esses eventos ainda permitem que os espectadores interajam com os palestrantes, com o envio de comentários e dúvidas em tempo real. Acesse já o site dos webmeetings (www.aulasfleury.webmeeting.com.br), cadastre-se gratuitamente para participar dos próximos encontros e aproveite a visita para conferir também algumas das aulas já gravadas: Diabetes mellitus: o que há de novo no diagnóstico Coqueluche: nova epidemiologia de uma nova doença Cuidados pré-analíticos para a interpretação correta de exames Refluxo gastroesofágico Avanços no diagnóstico e na prevenção do HPV Prematuridade e hipertensão na gestação Avaliação dos nódulos de tiroide HIV/aids Prevalência de HIV em adultos entre 15 e 49 anos, em 2011 Prevalência (%) por região da OMS: Pacífico Ocidental: 0,1 [0,1-0,1] Mediterrâneo Oriental: 0,2 [0,1-0,3] Sudeste Asiático: 0,3 [0,2-0,4] Europa: 0,4 [0,4-0,5] Américas: 0,5 [0,4-0,6] África: 4,6 [4,4-4,8] Prevalência global: 0,8 [0,7-0,8] FONTE: OMS 6

7 Obesidade 488 milhões de reais......são os custos anuais do SUS com o tratamento de doenças associadas à obesidade, o que mostra mais concretamente o impacto dessa epidemia no gerenciamento da nossa Saúde Pública. Não é para menos. As taxas de sobrepeso e obesidade vêm crescendo de forma contínua no Brasil, tendo passado de 42,7% e 11,4%, respectivamente, em 2006, para 48,5% e 15,8%, respectivamente, em A população mais afetada é a que tem renda inferior a três salários mínimos e menos de oito anos de estudo. Em vista desse cenário, começam a surgir iniciativas para combater o excesso de peso e evitar suas consequências com a importância que essa questão requer. Em 19 de março de 2013, o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, assinou uma portaria que criou a Linha de Cuidados Prioritários do Sobrepeso e da Obesidade no SUS, a qual prevê atividades que vão desde a atenção básica até o atendimento em serviços especializados. O documento também reduz de 18 para 16 anos a idade mínima para realizar a cirurgia bariátrica em casos de risco para o paciente e altera a idade máxima para o procedimento, que pode ultrapassar o limite hoje estabelecido, de 65 anos, de acordo com a avaliação de risco-benefício. Outras mudanças previstas com a portaria incluem ainda o aumento no valor pago em cinco exames ambulatoriais pré-operatórios, o reajuste médio em 20% das técnicas de cirurgia bariátrica feitas pelo SUS, a autorização para a realização de mais uma técnica cirúrgica e a cobertura para mais uma intervenção plástica reconstrutiva pós-gastroplastia. Crescimento do sobrepeso e da obesidade no Brasil, de 2006 a ,4 43,3 46,6 48,1 48, Porcentagem ,4 12,9 13,0 13,9 15,0 15, FONTE: PESQUISA VIGITEL, DE 2006 A 2011 Sobrepeso Obesidade

8 dê o diagnóstico Dispneia súbita após cirurgia recente na ausência de angina ou dor torácica Em que diagnóstico você pensaria diante da história clínica e das imagens? Paciente do sexo feminino, 66 anos, chegou ao prontosocorro com quadro de falta de ar e tosse, iniciado seis horas antes. Negava febre, dor torácica, náusea e vômito. Era extabagista de 30 anos-maço fumou dois maços de cigarros ao dia por 15 anos e tinha parado havia dez anos. Possuía antecedente de HAS, obesidade e DPOC. Duas semanas antes, havia sido submetida a uma hemicolectomia direita, devido a um adenocarcinoma de cólon ascendente. Ao exame físico, tinha estado geral decaído, estava taquidispneica (FR = 24 irpm) e cianótica e apresentava turgência jugular, edema (2+/4+) em MMII, hiperfonese de B2 em foco pulmonar, FC = 120 bpm e PA = 90/50 mmhg, além de ausculta pulmonar sem RA. Dentre os exames laboratoriais solicitados, o BNP e o D-dímero estavam elevados e a troponina T, positiva. Por sua vez, a angiotomografia de tórax também mostrou alterações (setas). Qual o diagnóstico provável? Exacerbação da DPOC de causa a esclarecer Choque: instabilidade hemodinâmica Cor pulmonale: crônico (pela DPOC) ou agudo Câncer de cólon recente: pós-operatório de hemicolectomia D HAS Obesidade Veja a resposta da assessora médica em Imagem, Viviane Baptista Antunes, na pág. 33. ARQUIVO FLEURY Angiotomografia de tórax 8

9 opinião do especialista Sinal verde para a tomografia no rastreamento do câncer de pulmão Em cenários selecionados, o método tem impacto na redução da taxa de mortalidade DR. GUSTAVO MEIRELLES* ARQUIVO FLEURY Não é de hoje que se pesquisa a validade da tomografia computadorizada (TC) no rastreamento da neoplasia pulmonar, mas sem que daí tenham saído novas recomendações. No entanto, entre 2007 e 2009, um grande estudo multicêntrico com mais de 50 mil participantes, o National Lung Cancer Screening Trial, trouxe novidades nesse cenário. O trabalho comparou a TC com a radiografia para a detecção precoce de câncer pulmonar em pacientes de alto risco, que foram divididos em dois grupos e submetidos a rastreamento de nódulos por três anos. Nesse período, a taxa de mortalidade específica por câncer de pulmão foi de 247/100 mil indivíduos ao ano no grupo rastreado por TC e de 309/100 mil no grupo que fez radiografia. Esses resultados representam uma redução da mortalidade pela doença da ordem de 20% (IC 95% 6,8-26,7; p = 0,004) no grupo em que a tomografia foi usada. A mortalidade geral também caiu em 6,7% em tais pacientes, sugerindo que o emprego desse método, ainda que incorra em mais falsopositivos, possa trazer efeitos benéficos em populações selecionadas. Tais achados foram confirmados em uma revisão sistemática da literatura que envolveu várias entidades internacionais de Oncologia. Com base em oito ensaios randomizados controlados e em 13 estudos de coorte, os pesquisadores concluíram que a TC anual pode beneficiar indivíduos com alto risco de desenvolver câncer de pulmão, embora ainda pairem incertezas sobre os danos dessa abordagem e a possibilidade de generalização dos resultados. De qualquer modo, essa revisão serviu de pilar para as novas recomendações da American Society of Clinical Oncology, divulgadas em maio de 2012, sobre o diagnóstico precoce da neoplasia pulmonar: Para indivíduos com idade entre 55 e 74 anos e história de tabagismo de, pelo menos, 30 anos-maço, seja atual, seja pregressa (interrompida há menos de 15 anos), sugerese a TC de tórax para rastreamento anual de câncer de pulmão. Nesses casos, o grau de recomendação é 2B. Para pessoas fora dessa faixa etária ou com tabagismo acumulado de menos de 30 anos-maço ou que pararam de fumar há mais de 15 anos ou, ainda, que tenham comorbidades cuja gravidade possa impedir o tratamento desse câncer ou ser fator independente de redução da expectativa de vida, a TC não deve ser utilizada rotineiramente para rastreamento. Nessas situações, o grau de recomendação é 2C. As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network acrescentam a essas recomendações outros fatores para a estratificação de risco, como a história familiar de câncer de pulmão e a exposição ocupacional a agentes carcinogênicos. Diante disso, o uso da TC de tórax pode ser benéfico em cenários selecionados, desde que inclua indivíduos de alto risco, motivados à adesão e avaliados em serviços de referência que adotem protocolos padronizados de obtenção e interpretação de imagens tomográficas de nódulos pulmonares, além de contarem com uma equipe multidisciplinar envolvida na avaliação do paciente antes e depois da realização da tomografia computadorizada. Ademais, o impacto do diagnóstico precoce sobre a mortalidade pressupõe o acesso às estratégias terapêuticas recomendadas. Por outro lado, a aplicação dessa abordagem para grupos de baixo risco ou em cenários distintos é capaz de inverter a relação riscobenefício observada nos estudos que embasam tal conduta. *Radiologista com atuação principal em Radiologia Torácica e PET/CT, fez residência médica, especialização em Radiologia Torácica e doutorado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM, além de pós-doutorado no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Atualmente é assessor médico em Imagem do Tórax e PET/CT do Fleury.

10 prática clínica medicina fetal Ressonância magnética fetal faz ampla avaliação anatômica do cérebro em desenvolvimento O principal método de imagem para examinar rotineiramente o sistema nervoso central (SNC) do feto é a ultrassonografia (US). Entretanto, com sua capacidade de imagem multiplanar e alta capacidade de resolução anatômica, a ressonância magnética (RM) configura um importante método complementar na demonstração de alterações morfológicas do SNC em desenvolvimento. Com o advento das técnicas de aquisição rápida, a RM tornou-se uma ferramenta valiosa na avaliação pré-natal, na medida em que fornece informações anatômicas relevantes, em especial quando a US prévia mostra-se limitada pela apresentação do feto ou por acentuado oligoâmnio. Além disso, a calvária não restringe a avaliação do cérebro fetal por esse método. Em comparação com a US, a RM ainda permite melhor análise de áreas como córtex, ventrículos, espaço subaracnoide, corpo caloso e estruturas da fossa posterior. Considerando-se o cérebro em desenvolvimento, os parâmetros técnicos do exame devem ser otimizados, evidentemente. Assim, as sequências ponderadas em T2 são as mais úteis para estudar as mudanças no conteúdo de água do tecido cerebral do feto. A obtenção de imagens, por sua vez, exige planos ortogonais sagital, coronal e axiais em relação à cabeça fetal e à coluna vertebral. Vale salientar que a integração apropriada da ressonância magnética em algoritmos de avaliação pré-natal pode facilitar a tomada de decisões e o acompanhamento das gestantes. No Fleury, a revisão sistemática dos achados por uma equipe multidisciplinar de assessores médicos, que inclui radiologistas, obstetras, neuropediatras e geneticistas, permite ao médico solicitante receber apropriado aconselhamento nesse sentido. Malformação de Dandy-Walker. Imagens axiais (A e B) e sagital (C) de um feto com 27 semanas de gestação. Note a marcada hipoplasia do verme do cerebelo, associada a aumento das dimensões da fossa posterior, com volumoso cisto dorsal em comunicação com o quarto ventrículo. A tórcula, o seio reto e o tentório encontram-se em topografia alta. Agenesia calosal. Imagens coronal (A), axial (B) e sagital (C) de um feto com 26 semanas de gestação. Observe a ausência do corpo caloso, associada à dilatação dos cornos occipitais dos ventrículos laterais (colpocefalia). 10

11 ARQUIVO FLEURY QUANDO A RM É MAIS SEGURA PARA O FETO? A maioria dos estudos experimentais não demonstrou efeitos colaterais deletérios em embriões em desenvolvimento que tenham sido submetidos ao exame após 21 semanas de gestação. Diante disso, costumase solicitar a RM fetal uma vez finda a organogênese, ou seja, no segundo e terceiro trimestres, quando o exame não representa nenhum risco conhecido para o feto. A utilização de contraste endovenoso ou sedação é dispensável e contraindicada. Apesar de a segurança do método não ter sido positivamente estabelecida, qualquer perigo parece insignificante e é superado pelo benefício potencial do correto diagnóstico. O fato é que, diante de uma forte indicação clínica, a RM é preferível a qualquer estudo envolvendo radiação ionizante. ASSESSORIA MÉDICA Neuroimagem Dr. Antonio M. Maia Jr. Medicina Fetal Dr. Mário Henrique Burlacchini de Carvalho Teste rápido detecta indícios de rotura prematura de membranas com alta sensibilidade Já está disponível, no Fleury, um teste capaz de identificar, na secreção vaginal de gestantes, a alfa-1-microglobulina placentária (PAMG-1), uma proteína que normalmente é encontrada no líquido amniótico em altas concentrações, mas que, no fluido vaginal, tem níveis extremamente baixos, da ordem de picogramas/ml. Com isso, a detecção da PAMG-1 nesse material é altamente sugestiva de rotura prematura de membranas, que responde por 20-40% dos casos de prematuridade, muitas vezes em associação com corioamnionite e com consequente risco de infecção neonatal. Denominado AmniSure, o exame utiliza anticorpos monoclonais que detectam a proteína em questão mesmo em quantidades mínimas de líquido amniótico nas secreções vaginais (até 0,005 de uma gota), com precisão de aproximadamente 99%, o que elimina de forma eficaz os resultados falso-positivos e falso-negativos. Feito da 12ª semana gestacional até o fim da gravidez, o novo método pode ser combinado à ultrassonografia obstétrica para a avaliação da redução de volume de líquido amniótico. Da coleta até a emissão do laudo pelo assessor, obstetra e gestante têm de esperar, no máximo, 30 minutos. PASSO A PASSO DO AMNISURE : 1. O conteúdo vaginal é obtido do fundo de saco posterior por meio de um swab de poliéster estéril, o qual, a seguir, permanece descansando numa solução solvente dentro de um tudo específico. 2. A seguir, sai o swab e entra a fita-teste, que efetivamente aponta a presença da PAMG-1 na solução. Perdas significativas de líquido amniótico produzem resultados visíveis mais cedo, após cinco minutos, enquanto perdas menores demoram até dez minutos. ASSESSORIA MÉDICA Dr. Mário Henrique Burlacchini de Carvalho

12 oncologia Dosagem de HE4 abre novas perspectivas no diagnóstico do câncer de ovário Um novo marcador vem se juntar ao CA125 para fortalecer a investigação de tumores ginecológicos malignos diante do achado de uma massa anexial. Trata-se do HE4, sigla de human epididymis protein 4, uma glicoproteína expressa em neoplasias epiteliais de ovário, mas não no epitélio ovariano normal. O marcador está presente em até 100% dos adenocarcinomas endometrioides, em 93% dos adenocarcinomas serosos e em 50% dos carcinomas de células claras, embora não seja encontrado em casos de tumores mucinosos. De modo semelhante ao que ocorre com o CA125, o HE4 aparece aumentado em mais de 80% das pacientes com câncer de ovário. Alguns estudos recentes testaram a acurácia da dosagem dessa glicoproteína e de sua associação com o CA125 na discriminação de massas anexiais para posterior indicação de tratamento oncológico especializado. Os resultados mostraram-se bastante promissores, uma vez que o HE4 apresenta sensibilidade de 83% e especificidade de 90%. Quando combinado ao CA125, portanto, esses índices tornam-se ainda mais elevados. ALGORITMO PREDIZ RISCO DE MALIGNIDADE COM BASE EM HE4 E CA125 Pesquisadores da Escola de Medicina de Alpert, da Universidade de Brown, desenvolveram há pouco tempo o Algoritmo de Risco de Malignidade Ovariana, ou Roma, na sigla em inglês, o qual se baseia justamente nas dosagens do HE4 e do CA125, assim como no estado menopausal da paciente. A ferramenta, que tem sido utilizada no auxílio à discriminação de massas anexiais, classifica os tumores ovarianos em baixo e alto risco para doença ovariana maligna, funcionando como um instrumento de predição de malignidade. Afinal, apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do câncer na mulher, o tumor epitelial de ovário prossegue como a mais letal das neoplasias ginecológicas. Quando a doença tem diagnóstico e tratamento precoces, a taxa de sobrevida em cinco anos pode chegar a 93,5%, mas apenas 15% dos casos são identificados em fase inicial. Dentro ou fora do algoritmo, portanto, o HE4 promete contribuir para modificar esse cenário. Microscopia eletrônica de varredura mostra células cancerígenas em ovário humano. ASSESSORIA MÉDICA Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel SCIENCE PHOTO LIBRARY 12

13 Microscopia eletrônica de transmissão evidencia tuba uterina infectada pela C. trachomatis. SCIENCE PHOTO LIBRARY ginecologia Como prevenir o impacto da clamídia à saúde reprodutiva da mulher A infecção causada pela Chlamydia trachomatis é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais prevalentes em todo o mundo, com 90 milhões de casos novos a cada ano. Apesar de afetar ambos os sexos, tem maior impacto na saúde reprodutiva das mulheres. Mesmo sem determinar sintomas na maioria dos casos, pode ocasionar uretrite e cervicite, com chance de progredir e atingir o trato genital superior, resultando em doença inflamatória pélvica (DIP) em 20% das pacientes. Tanto é assim que a clamídia é considerada a maior causa de DIP não associada à gestação ou a procedimentos cirúrgicos. Entre as consequências da DIP estão, principalmente, a obstrução tubária, a endometrite, a salpingite, os abscessos tubo-ovarianos, a peritonite e, claro, a gravidez ectópica. Mulheres com história de DIP têm de sete a dez vezes mais risco de gestação tubária, o qual aumenta cumulativamente a cada episódio, podendo chegar até 75%. Na prática, o fator tubário responde por 15% a 35% dos casos de infertilidade e está altamente relacionado à presença de sorologia positiva para C. trachomatis, sugerindo fortemente que infecções silenciosas por esse agente são causa comum da impossibilidade de engravidar. Daí por que os Centros para Controle de Doenças e Prevenção, dos Estados Unidos, preconizam a triagem para essa infecção em mulheres jovens sexualmente ativas, bem como sua notificação, justamente com o propósito de reduzir o risco de sequelas futuras. Com isso, é possível não somente realizar a prevenção primária da doença, mas também a secundária, que, afinal, permite a identificação das portadoras assintomáticas e o tratamento desse grupo, evitando complicações como DIP, infertilidade e gravidez ectópica. EM BUSCA DO DNA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS Apesar de a infecção pela bactéria ser detectada por cultura e sorologia, os métodos moleculares mostramse hoje os mais sensíveis para essa finalidade, com destaque para a PCR em tempo real, a técnica de eleição para a pesquisa desse patógeno. Recentemente, avanços importantes aumentaram a sensibilidade (94,5%), a especificidade (99,5%) e os valores preditivos negativo e positivo desse teste. Ademais, a PCR possibilita a detecção da clamídia em amostra de urina, o que é mais confortável para os homens. Como se não bastasse, há possibilidade de identificar outros agentes na mesma amostra, a exemplo da N. gonorrhoeae. ASSESSORIA MÉDICA Ginecologia e Biologia Molecular Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel Microbiologia Dr. Jorge Luiz Mello Sampaio

14 neurologia Cintilografia com Trodat pode diagnosticar precocemente a doença de Parkinson Paciente normal O diagnóstico da doença de Parkinson (DP) é essencialmente clínico e baseia-se na presença de sintomas motores característicos, como bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e anormalidades posturais. A condição ainda não pode ser detectada na sua fase pré-clínica ou pré-motora, porém já existe a possibilidade de diagnosticá-la precocemente e até mesmo de confirmá-la por neuroimagem funcional mais precisamente com a cintilografia com Trodat marcado com 99mTc, um traçador que se liga seletivamente aos receptores de dopamina pré-sinápticos (DAT) na substância negra do mesencéfalo. A perda de tais receptores tem correspondência com a perda dos neurônios dopaminérgicos, sendo demonstrada de forma muito sensível nas imagens Spect, mesmo nas fases iniciais da doença. Além disso, a redução da densidade desses receptores está associada com a gravidade e com a progressão da DP. Por outro lado, imagens normais afastam essa hipótese diagnóstica. Nos pacientes com quadro clínico típico e boa resposta à terapia com levodopa, nem sempre há necessidade de confirmação com exames funcionais. Contudo, nos indivíduos com indicação de procedimentos terapêuticos agressivos ou, ainda, no diagnóstico diferencial entre outras síndromes parkinsonianas e a DP, o uso da cintilografia com Trodat pode ser útil, já que existem semelhanças nos sinais e sintomas dessas doenças em seus estágios iniciais, mas o tratamento e o prognóstico diferem. Na DP, vale assinalar, a redução da captação estriatal é mais assimétrica e acomete o putâmen de forma preferencial. O exame também contribui com a diferenciação entre a primeira causa de demência, a doença de Alzheimer, na qual a captação se mostra normal, e a segunda, a demência por corpúsculos de Levy, na qual há diminuição da captação no putâmen e no caudado. Paciente com Parkinson ASSESSORIA MÉDICA Dra. Paola Smanio Dr. Marco Antonio Condé Oliveira ARQUIVO FLEURY 14

15 Nova ultrassonografia revela achado altamente prevalente em pacientes com doença de Parkinson idiopática ARQUIVO FLEURY Ampliando os recursos para a abordagem do paciente com Parkinson, o Fleury acaba de incorporar à sua rotina a ultrassonografia (US) transcraniana para avaliação do parênquima cerebral, um exame ainda pouco conhecido e oferecido no Brasil, que detecta o aumento da ecogenicidade da substância negra, alteração que os aparelhos de ressonância magnética convencionais não conseguem ver. Esse achado está presente em pouco mais de 90% dos indivíduos com doença de Parkinson (DP) idiopática, mas tem prevalência muito baixa nos idosos hígidos (em torno de 8%), da mesma forma que em outras formas de parkinsonismo. A relevância dessa descoberta, feita em 1995 pelo neurossonologista Georg Becker, foi corroborada por Berg e cols. em estudos prospectivos publicados em 2011 e Após avaliar uma corte de idosos saudáveis, os pesquisadores comprovaram que a presença de hiperecogenicidade da substância negra eleva em cerca de 22 vezes o risco de desenvolvimento de DP, o que tem conferido a esse achado o status de provável marcador pré-clínico da doença. Avanços dos estudos que utilizam o método também conseguiram associar tais alterações da ecogenicidade, dos núcleos da base e da rafe mediana com outros transtornos do movimento, como tremor essencial, coreias, distonias e outras síndromes parkinsonianas. US transcraniana de mulher de 59 anos, com parkinsonismo, apresenta hiperecogenicidade marcada da substância negra à direita (área de 0,43 cm2). PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA US TRANSCRANIANA DO PARÊNQUIMA CEREBRAL: Diagnóstico diferencial entre parkinsonismo, DP, quadros atípicos de parkinsonismo, ou Parkinson-plus Diagnóstico diferencial das etiologias de tremor, tremor essencial e tremor relacionado à DP Auxílio ao diagnóstico diferencial dos distúrbios de marcha em idosos que apresentam quadro atípico da DP, com alteração da marcha e bradicinesia ASSESSORIA MÉDICA Dra. Maramélia Araújo de Miranda Alves Dr. Aurélio P. Dutra

16 endocrinologia Composição corporal por densitometria tem laudo diferenciado O Fleury agora emite um novo laudo para o estudo de composição corporal por densitometria por DXA. Devido às várias aplicações clínicas desse exame, que avalia o conteúdo de gordura corporal e as massas magra e óssea, o documento traz mais detalhes para permitir uma melhor avaliação de condições como obesidade, anorexia e lipodistrofias, da reabilitação motora de doenças neuromusculares e de acompanhamentos nutricionais, entre outros casos. Veja, no quadro abaixo, os principais parâmetros considerados no exame e descritos no novo laudo. ASSESSORIA MÉDICA Dr. Sergio S. Maeda PARÂMETROS ESTUDADOS PELO NOVO LAUDO DE COMPOSIÇÃO CORPORAL AVALIAÇÃO PARÂMETRO UTILIDADE Índice de massa corporal (IMC) Avalia o excesso de peso, mas não distingue gordura de massa magra Gordura corporal Índice de gordura corporal, ou fat mass index (FMI) (gordura total em kg/altura em m2) Distribuição de gordura central (androide) e periférica (ginoide) Avalia exclusivamente gordura corporal e categoriza valores para ambos os sexos Conforme o tipo de gordura, ajuda a estratificar risco cardiovascular, já que a gordura androide, armazenada na região abdominal, correlaciona-se com maior probabilidade de hipertensão, dislipidemia, diabetes e doença arterial coronariana, ao contrário da ginoide, que fica na região inferior do corpo, ao redor dos quadris e coxas Massa magra Appendicular lean mass (ALM) Índice de massa magra, ou índice de Baumgartner (ALM/altura2) Corresponde à massa magra dos braços e pernas, sem incluir o tronco (exclui vísceras), e representa a melhor medida da musculatura apendicular Funciona como auxiliar na avaliação da sarcopenia, sendo indicativo de baixa massa muscular quando 7,26 kg/m2 para homens e 5,5 kg/m2 para mulheres Massa óssea Densidade mineral óssea total (DMO) Avalia a massa óssea total, embora, valha a pena lembrar, os sítios oficiais para a análise da massa óssea em adultos sejam coluna e fêmures 16

17 gastroenterologia RM pode ser feita com contraste exclusivo para avaliação hepatobiliar ARQUIVO FLEURY Desde o ano passado, o ácido gadoxético, um novo meio de contraste exclusivo para a avaliação hepatobiliar por ressonância magnética (RM), foi aprovado para uso no Brasil. Sempre procurando incorporar os mais avançados recursos em Medicina Diagnóstica, o Fleury passou também a oferecer esse produto para os exames de RM realizados em suas unidades de São Paulo. Baseado no gadolínio, esse meio de contraste é hepatoespecífico porque, além de sua distribuição extracelular, tem também um momento intra-hepatocitário, ou seja, um percentual da dose administrada ao paciente é captado pelos hepatócitos e excretado pelos ductos biliares. Desse modo, serve como um marcador de células hepatocitárias viáveis ou com função parcial ou totalmente preservada. Na prática, a captação do ácido gadoxético ocorre nas lesões que contenham hepatócitos ou nas quais persista algum grau de arranjo normal do parênquima hepático, como nódulos regenerativos, nódulos displásicos e hiperplasia nodular focal. Por outro lado, as lesões sem hepatócitos, a exemplo de metástases, carcinoma hepatocelular indiferenciado e colangiocarcinoma, não o captam. Do ponto de vista de execução, o exame com o ácido gadoxético não muda de forma significativa a rotina na sala da ressonância magnética, durando minutos, mesmo porque mantém todas as informações do estudo convencional por RM. Sua grande vantagem é agregar informação clínico-radiológica específica, de forma não invasiva, anatômica e funcional, sempre com o propósito de permitir um diagnóstico mais acurado e o mais precoce possível e, em última instância, uma melhor abordagem dos pacientes. ASSESSORIA MÉDICA Dr. Dario A. Tiferes FONTE Dr. Antonio Luís Eiras de Araújo Hiperplasia nodular focal (HNF) exofítica no lobo hepático esquerdo (setas vermelhas). A imagem coronal em T2 (A) mostra o nódulo exofítico interpondo-se entre o lobo hepático esquerdo e a parede gástrica. A imagem axial em T1 précontraste (B) apresenta o nódulo com sinal semelhante ao parênquima hepático adjacente. Já as imagens axial (C) e coronal (D) em T1 pós-contraste (ácido gadoxético) evidenciam aumento do sinal do parênquima hepático e também do nódulo, caracterizando sua origem primária hepática. INDICAÇÕES DA RM COM ÁCIDO GADOXÉTICO: Investigação primária e follow-up de pacientes com cirrose, em especial dos que tenham nódulos indefinidos com o protocolo convencional do exame Abordagem de indivíduos com metástases hepáticas que sejam candidatos à ressecção cirúrgica, sobretudo no carcinoma colorretal Avaliação de complicações pós-cirúrgicas envolvendo as vias biliares Auxílio à diferenciação entre adenoma e hiperplasia nodular focal Especulação da função hepática segmentar em pacientes com proposta de hepatectomias

18 capa Logo que começou a se debruçar sobre o assunto, há 25 anos, Peter Libby já observou que moléculas de adesão às células endoteliais liberam citocinas pró-inflamatórias, atraindo glóbulos brancos para sua superfície. Achávamos que o início da placa se devia à resposta aos fatores de risco já conhecidos, como aumento do LDL e hipertensão arterial, e que haveria um mecanismo de transdução do sinal do fator de risco, levando à inflamação, conta o cardiologista, que é chefe do Serviço de Medicina Cardiovascular do Brigham and Women s Hospital, em Boston, Massachusetts, e professor titular da Harvard Medical School. Em sua recente visita ao Brasil, aonde veio para participar de um curso de atualização em aterosclerose promovido pelo Fleury, Libby falou à nossa reportagem sobre os estudos que vem desenvolvendo nesse campo e as perspectivas para a abordagem diagnóstica e terapêutica da doença aterosclerótica, além de ter aproveitado para defender avidamente o papel da comunidade médica na prevenção da mortalidade cardiovascular. Nós, médicos, temos responsabilidade social, devendo diminuir a obesidade nos jovens, lutar contra as bebidas com açúcar nas escolas e contra o tabagismo, aumentar a atividade física e reduzir a poluição. Leia a entrevista nas páginas a seguir. ISM/SCIENCE PHOTO LIBRARY/LATINSTOCK

19 Contra as doenças cardiovasculares, conhecimento e responsabilidade social Estudioso do conceito da inflamação no desenvolvimento e na complicação da placa aterosclerótica, o cardiologista norte-americano Peter Libby revela suas descobertas e defende uma maior participação dos médicos na prevenção da mortalidade cardiovascular Angiograma mostra estenose em ramo anterior descendente da artéria coronária esquerda.

20 O senhor participa de um estudo baseado no uso do metotrexato (MTX) em baixa dose para reduzir eventos cardiovasculares em indivíduos com doença coronariana estabelecida. Se os resultados forem positivos, representarão a quebra de um paradigma no tratamento da doença cardiovascular. Quais são suas expectativas em relação a essa pesquisa? Peter Libby é chefe do Serviço de Medicina Cardiovascular do Brigham and Women s Hospital e professor da Harvard Medical School Mesmo nos pacientes que usam estatinas em altas doses, eventos recorrentes nos infartados podem ser observados em 20% dos casos, no prazo de dois anos. Segundo estudos observacionais, o MTX em doses utilizadas para o tratamento da artrite reumatoide é capaz de diminuir a taxa de eventos cardiovasculares que ocorrem mesmo nos indivíduos que estão sendo tratados para a doença aterosclerótica. Um novo estudo prospectivo, que está sendo realizado pelo professor Paul Ridker, vai tratar os sobreviventes do infarto com essa medicação, com o intuito de reduzir a inflamação diretamente. ARQUIVO PESSOAL Que descobertas dentro desse campo mais vêm contribuindo para o desenvolvimento de novas tecnologias voltadas ao diagnóstico e ao tratamento da doença aterosclerótica? Essa doença possui um grande período de evolução subclínica, podendo durar anos, o que nos faz questionar o motivo de ela se transformar subitamente de uma afecção silenciosa em um evento agudo, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) ou o acidente vascular cerebral (AVC). O fato é que estamos, no cotidiano, familiarizados com esse mal e perdemos de vista o motivo que causa a manifestação dramática na camada íntima da artéria. Sabemos que a aterosclerose começa nos adolescentes, visto que os fatores de risco estão aumentando em todos os países. Mas a aterogênese apresenta três fases, ou seja, início, progressão e complicação. Nossos estudos indicam que, em algum momento da progressão, ocorre uma degradação do colágeno que forma a capa fibrosa da placa ateromatosa, enfraquecendo-a e deixando-a passível à ação dos fatores de coagulação. Essa degradação é provocada pelo fator tissular, produzido nos macrófagos, que tem seus níveis aumentados na camada íntima das artérias pela ação dos mediadores inflamatórios. Que outras perspectivas se mostram para o tratamento da aterosclerose? Trabalhamos atualmente num outro estudo, o Cantos (sigla do inglês Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study), com o apoio dos colegas brasileiros, o qual usa um anticorpo monoclonal para neutralizar a interleucina-1-beta, que é importante na sinalização inflamatória da placa aterosclerótica. Estamos estudando sobreviventes de IAM, tratados com toda a medicação indicada, com PCR de alta sensibilidade acima de 2 mg/dl, e lhes damos três doses desse anticorpo, enquanto um grupo controle recebe placebo. Esperamos ter uma resposta entre quatro e cinco anos. Esses estudos clínicos vêm avaliando novas terapias para diminuir a taxa de eventos residuais. Não é para substituir a terapêutica atual, mas, sim, para agregar. 20

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