SERVIÇO DE MASTOLOGIA ROTINAS E CONDUTAS

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1 SERVIÇO DE MASTOLOGIA 2013 ROTINAS E CONDUTAS

2 O Serviço de Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) foi criado oficialmente em fevereiro de 2004, dissociado do Serviço de Ginecologia, com o propósito de fornecer um atendimento terciário de alta qualidade às mulheres com diagnóstico suspeito ou comprovado de câncer da mama, e que vem encaminhadas de outros Hospitais Públicos ou Postos de Saúde. Além disso, atender a outras doenças das mamas que demandem procedimentos diagnósticos e tratamentos mais complexos. No mesmo ano, por cumprir as normas de excelência padronizadas pela Comissão Nacional de Residência Medica, foi credenciado para a instrução e formação de especialistas em Mastologia. Uma equipe de profissionais com elevados padrões de treinamento e longa experiência, atua para diagnosticar e prover uma avaliação abrangente, tratamento e educação das pacientes encaminhadas com doenças mamárias ao HGF. O Grupo de Mastologia compreende a ansiedade associada com os problemas mamários e trabalha sempre com o objetivo de levar às pacientes uma avaliação e tratamento no tempo mais curto possível. 2

3 3 ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA O algoritmo a seguir é usado para definir os procedimentos padronizados aplicados em pacientes encaminhadas para o HGF, procedentes de outros serviços de atenção primária e secundária à saúde e com diagnóstico de câncer de mama. AVALIAÇÃO INICIAL ESTADIAMENTO CLINICO DO TUMOR Anexo 2 ANAMNESE E EXAME FISICO DAS MAMAS Anexo 1 FOTOGRAFIA MÉDICO-CIENTIFICA EXAMES COMPLEMENTARES REVISÃO HISTOPATOLÓGICA PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO CORREÇÃO DE ALTERAÇÕES ORGANICAS AVALIAÇÃO E CUIDADOS PSICOLÓGICOS CONSENTIMENTO INFORMADO INÍCIO DO TRATAMENTO SEGUIMENTO/ FOLLOW-UP

4 AVALIAÇÃO INICIAL Graças aos formidáveis avanços da tecnologia para obtenção de imagens na área médica, somos capazes, atualmente, de diagnosticar tumores malignos da mama com poucos milímetros de extensão, seja pela mamografia digital ou ultrassonografias realizadas com aparelhos que fornecem visualizações cada vez mais definidas, e ainda pela difusão acelerada dos aparelhos de ressonância magnética. Os antigos conceitos hipocráticos, entretanto, permanecem inalterados ao longo dos séculos. A anamnese cuidadosa e completa associada a um exame clínico minucioso continua sendo a base para o diagnóstico e tratamento em medicina. A) A HISTÓRIA CLÍNICA nas doenças mamárias deve ser abrangente, permitindo também, através da normatização, a análise de resultados do serviço, bem como a elaboração de pesquisas e artigos científicos. No Serviço de Mastologia do HGF, a anamese segue uma padronização que está detalhada no Anexo 1. B) EXAME CLÍNICO DAS MAMAS: uma vez concluída a Anamese, inicia-se o exame clínico. O padrão do Serviço pode ser encontrado no Anexo 1 e compreende: Paciente sentada Inspeção Estática, Inspeção Dinâmica, Palpação das Axilas e Fossas Supraclaviculares. Paciente deitada Palpação das Mamas e Regiões Peitorais. Palpação do abdome, com especial atenção ao fígado Inspeção Visual Estática e Dinâmica O examinador deve informar antecipadamente à paciente sobre as etapas do exame das mamas para evitar mal-entendidos. A iluminação deve ser adequada um foco móvel do tipo utilizado para exame ginecológico, por exemplo. A paciente deve sentar-se na mesa de exame, e colocar as mãos nos quadris apertando-as firmemente e relaxando conforme solicitada. Isso contrai os músculos peitorais e facilita a identificação de assimetrias. A seguir, o médico solicita que a paciente eleve simultaneamente os dois braços, esticados, até que as mãos se toquem, acima da cabeça. Os braços movem-se para baixo até tocarem a mesa. O movimento pode ser repetido 2 ou 3 vezes. 4

5 Na Inspeção Mamária, o examinador buscará por: Assimetria da forma ou contorno das mamas, sutis ou acentuadas. Anormalidades cutâneas, particularmente, eritema, retrações ou abaulamentos e alterações da aréola/papila. Palpação Em seguida á Inspeção, o médico palpará cada mama e prolongamentos axilares. Para diminuir a probabilidade de erros de interpretação, informará previamente à paciente sobre as etapas do exame. A palpação dá a oportunidade para a discussão da variação normal das características da mama e da importância que a mulher se familiarize com os aspectos de sua anatomia pessoal. O exame detalhado é essencial e deve incluir cinco características-chave. Posição: As pacientes devem estar sentadas para a palpação dos linfonodos axilares, supra e infra-claviculares e deitadas para a palpação das mamas, com a mão ipsilateral sobre a testa ou a cabeça para distribuir o tecido mamário sobre a parede torácica. O posicionamento de um pequeno travesseiro sob a região escapular e dorsal no lado a ser examinado vai centralizar a mama, auxiliando o exame. O tecido glandular precisa estar tão fino quanto possível sobre a parede torácica e o examinador deve observar toda a área de palpação. Perímetro: Todo o tecido mamário está contido em uma área em forma de pentágono. O examinador deve usar os seguintes limites para cobrir toda essa área: a linha médio-axilar, a prega infra-mamária no nível da 5ª/6ª costela, continuando acima no bordo lateral do esterno, passando ao longo da clavícula e retornando para o inicio na axila. Padrão de pesquisa: Toda a extensão do tecido mamário deve ser pesquisada utilizando o padrão de tiras verticais (Figura 1). O exame em círculos concêntricos ou padrão radial são também empregados, embora alguns estudos sugiram a superioridade do modo em tiras verticais. O ponto inicial do exame será definido pelo examinador. Palpação: O médico deve usar as polpas digitais do segundo, terceiro e quartos dedos para examinar cada mama (Figura 2). Palpar através de movimentos circulares pequenos e superponiveis. O tecido sob a aréola deve ser palpado e não espremido. Somente a descarga papilar espontânea merece investigação adicional. O tecido mamário nos quadrantes súpero-externos e sob a aréola e mamilo merecem atenção especial, pois são os sítios mais comuns para o inicio do câncer da mama. 5

6 Pressão: Para cada área de tecido examinada, três níveis de pressão devem ser aplicados em sequencia: leve, media e profunda, correspondendo ao subcutâneo, parênquima e parede torácica (Figura 3). Deve-se adaptar a palpação ao tamanho, forma e consistência do tecido e acomodar a pressão a outros fatores tais como o tamanho da mama e a presença de implantes de silicone. As próteses de silicone são colocadas atrás da glândula mamária, de forma que os passos para o ECM são os mesmos que os para mulheres sem implantes. Interpretação A interpretação envolve três elementos: identificação das características visuais e palpatórias das mamas e linfonodos; atribuição precisa de uma terminologia descritiva, comum e específica para cada característica e a determinação de ações apropriadas para o seguimento dos achados identificados. Os componentes da interpretação e documentação descritos abaixo fornecem um quadro geral para a identificação de todas as alterações relevantes em um ECM proficiente, descrevendo achados visuais e físicos, e provendo recomendações para seguimento. Esta é apenas uma disposição geral e representa um importante passo inicial para o desenvolvimento de uma nomenclatura padronizada para um modelo de ECM e seguimento de pacientes. Descrever e interpretar achados podem ser um enorme desafio, particularmente quando uma mulher tiver mamas muito nodulares, para citar um exemplo. O papel do ECM, entretanto, é identificar e descrever apropriadamente os achados visuais e palpatórios. A determinação do status de benignidade ou malignidade somente será estabelecida através de avaliações adicionais. De um modo geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas maneiras: Normal/Negativo: Sem anormalidades na inspeção visual ou palpação. Anormal: Achados assimétricos na inspeção visual ou na palpação justificam prosseguir na investigação. As alterações vão refletir um continuum de resultados possíveis, desde provavelmente benignas até altamente suspeitas para câncer. Como já foi mencionado, exames adicionais serão necessários para o diagnóstico final. Documentação A documentação do ECM deve incluir a descrição de todos os achados, numa linguagem precisa, específica. Em caso de uma interpretação negativa, a descrição dos achados criará uma linha de base para avaliar resultados de exames de seguimento. Na situação de um exame anormal, a descrição torna-se uma importante ferramenta para os exames subsequentes. A documentação deve seguir a 6

7 mesma ordem do exame clínico. Abaixo, estão listados os aspectos que representam características únicas e/ou anormalidades para uma paciente individual. ECM Normal/Negativo: Características Normais das Mamas História Clinica descreva: Mudanças referidas. Fatores de risco para câncer de mama. Fatores hormonais no dia do exame (época do ciclo, gestação, amamentação, uso de anticoncepcionais ou TRH). Inspeção Estática e Dinâmica descreva: Cicatrizes. Simetria e aspecto geral das mamas, aparência da pele e do complexo mamiloareolar. Palpação dos Linfonodos descreva os resultados relativos a: Linfonodos supra e infraclaviculares. Linfonodos Axilares. Palpação das Mamas descreva os resultados com respeito a: Nodularidade. o Nodularidade normal não deve ser descrita como Condição Fibrocística. o Hipersensibilidade mamária cíclica não deve ser descrita como uma condição patológica. Simetria. Sensibilidade (focal versus generalizada e constante versus intermitente). AECM Anormal: Características Anormais das Mamas História Clínica descreva: Mudanças referidas. Fatores de risco para câncer de mama. Fatores hormonais no dia do exame (época do ciclo, gestação, amamentação, uso de anticoncepcionais ou TRH). Inspeção Estática e Dinâmica descreva: Contorno. Cor (eritema e sua extensão). Textura (espessamento cutâneo ou linfedema). Retração cutânea ou abaulamentos. Eczema do mamilo ou retração; inversão (idade do início). Localização dos achados anormais de acordo com o mostrador de um relógio (como o médico vê a paciente), indicando claramente se a alteração está na mama direita ou esquerda. Extensão do achado. Palpação para cada anormalidade palpada (incluído tecido mamário e infraclavicular, supraclavicular e linfonodos axilares) descreva: Massa Tri-dimensional dominante ou Espessamento Bi-dimensional. 7

8 Localização em três dimensões (de acordo com o mostrador de um relógio e como o médico vê a paciente) deve ficar claro a posição da massa, com o registro da medida em centímetros, entre o centro da massa e o centro do mamilo. A profundidade é então referida se subcutânea, intraparenquimatosa ou próxima/aderida à parede torácica. Tamanho. Forma (arredondada, oblonga, irregular lobulada. Mobilidade (móvel, fixa/aderida à pele ou parede torácica. Consistência (macia, semelhante ao tecido mamário circunjacente, endurecida. Textura Externa (lisa, irregular, ondulada). Secreção Papilar. Espontânea. Cor. Número de ductos envolvidos. Mama Direita, Esquerda ou ambas. Outros achados anormais no tecido mamário Linfonodos descreva: Localização (cadeias, níveis). Número, dimensões, confluência, consistência, superfície, mobilidade. Aspecto geral tumorais ou não tumorais. 8

9 ESTADIAMENTO CLÍNICO DO TUMOR O Estadiamento Clínico do tumor será feito segundo as normas da AJCC - American Joint Committee on Cancer - Breast Cancer Staging, 7th Edition. ESTADIAMENTO DOS TUMORES DE MAMA T - Refere-se ao tamanho do tumor N - Refere-se aos linfonodos regionais M - Refere-se a metástase à distância Objetivos de uma adequada classificação: 1. Ajudar o clínico a planejar o tratamento. 2. Dar alguma indicação do prognóstico. 3. Avaliar o resultado do tratamento. 4. Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamentos. 5. Contribuir para uma investigação contínua sobre o câncer humano. REGRAS PARA CLASSIFICAÇÃO O estadiamento dos tumores da mama somente se aplica às neoplasias epiteliais malignas primárias (CARCINOMAS). Os Sarcomas da mama devem ser estadiados como os sarcomas de partes moles. Deverá sempre haver confirmação histológica. O local da lesão deve ser mencionado, porém não é considerado para a classificação. No caso de tumores primários simultâneos múltiplos na mesma mama, o estadiamento deverá ser feito usando-se o maior T. Tumores mamários bilaterais devem ser classificados independentemente. A classificação pt é a medida do tamanho do componente infiltrante do tumor. O linfonodo de Rotter é axilar (Nível II). CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA AJCC 7ª Edição T - Tumor Primário Tx - Tumor primário não pode ser avaliado T0 - Não há evidência de tumor primário Tis - Carcinoma in situ Tis (DCIS) - Carcinoma Ductal in situ Tis (LCIS) - Carcinoma Lobular in situ Tis (Paget) - Doença de Paget da papila sem tumor (Invasor/CDIS/LCIS) associados. 9

10 T1 - Tumor 20 mm. T1mic Tumor 1mm na maior dimensão Notas: Microinvasão é a extensão de células neoplásicas além da membrana basal, alcançando os tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 1mm em sua maior dimensão. Quando há focos múltiplos de microinvasão, somente o tamanho do maior foco é utilizado para classificar a microinvasão. (Não usar a soma dos focos individuais) A presença de múltiplos focos de microinvasão deve ser anotada como se faz com os carcinomas invasores extensos múltiplos. T1a - Tumor >1 mm mas 5mm na maior dimensão T1b - Tumor >5mm mas 10 mm na maior dimensão T1c - Tumor >10 mm mas 20 mm na maior dimensão T2 - Tumor >20 mm mas 50 mm na maior dimensão T3 - Tumor >50 mm na maior dimensão T4 - Tumor de qualquer tamanho com extensão direta para: T4a - Parede torácica não incluindo aderência ou invasão ao Peitoral Maior T4b Ulceração e/ou nódulos satélites ipsilaterais e/ou Edema (Incluindo peau d orange) da pele, que não preencha os critérios para carcinoma inflamatório T4c - 4a+4b T4d - Carcinoma Inflamatório Nota: O carcinoma inflamatório da mama é caracterizado por um endurado difuso e intenso da pele da mama com bordas erisipelóides, geralmente sem massa tumoral subjacente. Se a biópsia de pele for negativa e não existir tumor primário localizado mensurável, o carcinoma inflamatório clínico (T4d) é classificado patologicamente como ptx. A retração da pele, do mamilo ou outras alterações cutâneas, exceto aquelas incluídas em T4b e T4d, podem ocorrer em T1, T2 ou T3, sem alterar a classificação. Obs: Parede torácica inclui arcos costais, músculos intercostais e músculo Serrátil Anterior, mas não o Músculo Peitoral. Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor. N - Linfonodos Regionais Nx - Linfonodos regionais não podem ser avaliados. Ex: previamente removidos N0 - Ausência de metástases para linfonodos regionais. 10

11 N1 - Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis níveis I e II. N2 - Metástase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) ou metástase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is), na ausência de evidência clínica de metástase em linfonodo(s) axilar(es). N2a - Metástase para linfonodos axilares níveis I e II, coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes. N2b - Metástase clinicamente detectadas na mamária interna ipsilateral e na ausência de metástase axilar clinicamente evidente. Nota: clinicamente aparente = detectado por exame clínico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia) N3 N3a - Metástase p/ linfonodo infraclavicular. N3b - Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar. N3c - Metástase p/ linfonodo supraclavicular. Nota: Clinicamente aparente = detectado por exame clínico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia) M - Metástases à Distância M0 Sem evidência clínica ou radiológica de metástase à distância M1 - Metástase à distância detectadas por métodos clínicos ou radiológicos e/ou provadas histologicamente maiores que 0,2 mm CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA pt - Tumor Primário A classificação histopatológica requer o exame do carcinoma primário sem tumor macroscópico nas margens de ressecção. Um caso pode ser classificado como pt se houver somente tumor microscópico em uma margem. As categorias pt correspondem às categorias T. Nota: Ao se classificar a categoria pt, o tamanho do tumor é a medida do componente invasivo. Se há um grande componente in situ (p. ex.., 4 cm) e um pequeno componente invasor (p. ex., 0,5 cm), o tumor é codificado como pt1a. pn - Linfonodos Regionais 11

12 pnx - Linfonodos regionais não podem ser avaliados pn0 - Ausência de metástases para linfonodos regionais pn0 - (i-/+)** pn0 - (MOL -/+)** pn1 pn1mi - Micrometástases ( maior que 0,2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. pn1a - 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. pn1b - Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pn1c - 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pn2 pn2a - 4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. pn2b - Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar. pn3 pn3a - 10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm ou, linfonodo infraclavicular ipsilateral comprometido. pn3b - Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares ou, mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pn3c - Linfonodo(s) supraclavicular ipsilateral comprometido. Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0,2mm, que, em sua maioria, são detectados pela imunohistoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL), são classificados como pn0, pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática. pm - Metástases à Distância pm0 - Ausência de metástase à distância pm1 - Presença de metástase à distância 12

13 CLASSIFICAÇÃO POR ESTÁDIOS Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio IA T1 N0 M0 Estádio IB T0 N1mic M0 T1 N1mic M0 Estádio IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estádio IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estádio IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Estádio IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Estádio IIIC Tqq N3 M0 Estádio IV Tqq Nqq M1 Nota: *T1 inclui T1 mic. 13

14 ANEXO 1 ESTADO DO CEARÁ SECRETARIA DA SAÚDE SERVIÇO DE MASTOLOGIA NOME IDADE: DATA: / / PRONTUÁRIO: QP: HDA: NÓDULO: N S Tamanho: x cm. Localização: MASTALGIA: N S Cíclica Acíclica Pré-menstrual: dias antes do fluxo Cede com fluxo Não cede com o fluxo Leve Moderada Severa Acompanhada de Edema FLUXO PAPILAR: N S Mama D Mama E COR: Tempo: Uniductal Multiductal Bilateral Unilateral Espontâneo: N S 14

15 HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER (Grau de Parentesco e Idade): N S Mama: Outros: MEDICAMENTOS, ALERGIAS E OUTRAS PATOLOGIAS: MAMOGRAFIA: / / LAUDO: ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA: / / LAUDO: OUTROS EXAMES: Data / / 15

16 LAUDO: Menarca: G P A 1º Filho aos Amamentou UR: / / Menopausa: TRH: Fumo: Álcool: ACO: Cirurgias Prévias: EXAME FÍSICO: INSPEÇÃO: PALPAÇÃO: 16

17 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: ESTADIAMENTO: T: N: M: EC: CONDUTA: Médico Responsável: 17

18 ANEXO 2 ESTADIAMENTO CLÍNICO DO CÂNCER DE MAMA - FICHA SERVIÇO DE MASTOLOGIA Nome Data Prontuário Descrição do Tumor, Cadeias de Drenagem e Sinais de Doença Sistêmica: ESTÁDIO CÍNICO TUMOR Tis Tis - Carcinoma in situ Tis (DCIS) - Carcinoma Ductal in situ Tis (LCIS) - Carcinoma Lobular in situ Tis (Paget) - Doença de Paget da papila sem tumor (Invasor/CDIS/LCIS) associados. T1 - Tumor 20 mm. T1 T1mic Tumor 1mm na maior dimensão T1a - Tumor >1 mm mas 5mm na maior dimensão T1b - Tumor >5mm mas 10 mm na maior dimensão T1c - Tumor >10 mm mas 20 mm na maior dimensão T2 T3 Tumor >20 mm mas 50 mm na maior dimensão Tumor >50 mm na maior dimensão T4 - Tumor de qualquer tamanho com extensão direta para: T4a - Parede torácica não incluindo aderência ou invasão ao Peitoral Maior T4 T4b Ulceração e/ou nódulos satélites ipsilaterais e/ou Edema (Incluindo peau d orange) da pele, que os critérios para carcinoma inflamatório T4c - 4a+4b não preencha T4d - Carcinoma Inflamatório 18

19 LINFONODOS NX N0 N1 N2 N3 Linfonodos regionais não podem ser avaliados. Ex: previamente removidos Ausência de metástases para linfonodos regionais Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis níveis I e II N2a - Metástase para linfonodos axilares níveis I e II, coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes. N2b - Metástase clinicamente detectadas na mamária interna ipsilateral e na ausência de metástase axilar clinicamente evidente. N3a - Metástase p/ linfonodo infraclavicular. N3b - Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar. N3c - Metástase p/ linfonodo supraclavicular. METÁSTASES M0 M1 Ausência de Metástases à distancia Presença de metástase à distância Estádio 0 Estádio IA Estádio IB Estádio IIA Estádio IIB Estádio IIIA Estádio IIIB Estádio IIIC Estádio IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1mic M0 T1 N1mic M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Tqq N3 M0 Tqq Nqq M1 19

20 As pacientes com neoplasia maligna da mama serão fotografadas (frente e perfil), para documentação médica e científica. As fotos serão feitas mediante autorização da paciente, devendo ser preservados os traços fisionômicos. As fotografias serão armazenadas em computador, com o arquivo identificado (nome e prontuário). Depois de concluídas as três primeiras etapas do algoritmo, serão solicitados os exames complementares, individualizados para cada caso. MAMOGRAFIA: Em todos os casos será realizada uma avaliação das mamografias disponíveis. Caso não haja um exame recente (<120 dias), ou se o exame trazido for de má qualidade técnica, um novo estudo será solicitado. ULTRASSONOGRAFIA: Solicitar nas mamas densas ou com imagens radiológicas a esclarecer ou em mamas de difícil avaliação ao exame clínico. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: A RM das mamas tem se mostrado útil em várias situações clínicas, algumas delas listadas abaixo 1. Estadiamento do câncer de mama confirmado por biopsia. 2. Detecção de carcinoma primário oculto em paciente com linfonodo axilar positivo e resultados negativos em mamografia e ultrassonografia. 3. Determinação da extensão da doença após tumorectomia com margens positivas ou exíguas. 4. Avaliação de invasão de músculo peitoral. 5. Avaliação de resposta à quimioterapia, incluindo a pré-operatória. 6. Pesquisar doença recorrente, por exemplo, em cicatrizes pós-cirúrgicas. 7. Definição em casos onde há suspeita clínica e os outros resultados de imagem são negativos. 8. Avaliação adicional de achados anormais onde os estudos mamográficos complementares e ultrassonografias não foram conclusivos. 9. Localização de lesões para biopsia estereotáxica. 10. Avaliação para suspeita de ruptura de próteses de silicone. 11. Rastreamento e casos selecionados de alto risco. 20

21 A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Vários estudos têm mostrado que a RM pode detectar focos adicionais de câncer de mama em um número substancial de pacientes com um diagnóstico recente de neoplasia maligna. Alguns autores argumentam que a detecção dessas lesões adicionais poderia melhorar os resultados após a operação inicial, pela redução das taxas de recorrência. O impacto das mudanças de tratamento induzidas pelos resultados das RM, entretanto, não foi ainda estabelecido. A seguir, apresentamos um sumário dos argumentos a favor e contra o uso da Ressonância Magnética no estadiamento do câncer da mama. O argumento contra o uso de RM pré-operatória A Mastectomia foi o tratamento de rotina para o câncer de mama na década de 80. A chegada da cirurgia conservadora combinada com a radioterapia ofereceu vantagens maiores com taxas de recorrência similares. Baseados nos resultados dos estudos clínicos controlados tendo a mortalidade como um end point, demonstrou-se que a cirurgia conservadora e a mastectomia conferem um risco equivalente para a paciente. Qualquer aumento da taxa de mastectomia induzido pela RM representará então um retorno a padrão de terapia antigo. Além disso, desde que a radioterapia é indicada para erradicar ou retardar a doença residual nas mulheres submetidas à cirurgia conservadora, o uso da RM pré-operatória deveria ter pouco ou nenhum impacto nas taxas de recorrência ou morte. A RM, portanto, não deve ser usada rotineiramente na avaliação do câncer de mama recém diagnosticado. O argumento a favor da RM pré-operatória A quantidade limite de doença residual que pode ser erradicada pela Radioterapia não foi ainda determinada. A quantidade limite de doença residual que pode ser erradicada pela Radioterapia não foi ainda determinada. Ainda não há critérios de RM para definir as taxas de recorrência após tratamentos padrão em pacientes com doença multicêntrica ou multifocal. Embora o percentual de recorrência após a cirurgia conservadora seja baixa (mas não é zero), a cada paciente deve ser oferecido o tratamento que permita a melhor chance de sucesso. A detecção de doença multicêntrica pela Ressonância Magnética pode impedir tentativas inapropriadas para conservação da mama, quando uma setorectomia com margens positivas e re-excisão com margens positivas podem ser conduzidas antes que a real extensão da neoplasia seja conhecida. O conhecimento pré-tratamento da extensão da doença ajuda a paciente a tomar melhores decisões, após receber as opções terapêuticas indicadas. O estadiamento pela RM que mostre uma lesão tumoral única poderá permitir à paciente escolher a terapia conservadora com um elevado grau de confiança de que nenhuma doença macroscópica seja deixada durante a cirurgia. CINTILOGRAFIA ÓSSEA A partir de Estádio III e T3, N0, M0 Paciente Sintomática ou com Fosfatase Alcalina alta. 21

22 EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS o Para Cirurgias de Pequeno Porte Não são usualmente necessários exames bioquímicos ou radiológicos. o Para Cirurgias de Médio Porte, poderão ser indicados: Hemograma, Coagulograma, Glicose, Creatinina RX Tórax Eletrocardiograma (>40 anos) Outros exames de acordo com a indicação clínica o Para Cirurgias de Grande Porte, poderão ser indicados: Hemograma, Coagulograma, Glicose, Ureia, Creatinina, Fosfatase Alcalina Sumário de Urina RX Tórax PA e Perfil Eletrocardiograma (>40 anos) Ecocardiograma (para pacientes com indicação de QT neo-adjuvante) Outros exames de acordo com a indicação clínica Observação: A Rotina inclui em todos os casos a solicitação dos seguintes Exames, com o Consentimento da Paciente ou Responsável Legal, devendo ser explicado que os resultados destes exames somente serão entregues aos mesmos. 1. HBsAg 2. Anti HIV 3. Anti HVC 4. Anti HBc 5. Anti HBs 6. VDRL No caso de recusa da Paciente ou Responsável Legal para a realização destes exames, deverá constar na Capa do Prontuário o seguinte termo: PACIENTE NÃO TESTADO 22

23 Os casos encaminhados com exame histopatológico realizado em outros Serviços poderão ter as Lâminas ou Blocos de Parafina solicitados para revisão no Serviço de Patologia do HGF. 23

24 Conduta na Hiperplasia Lobular Atípica e Hiperplasia Ductal Atípica 1. Revisão de Lâmina (após Biopsia Cirúrgica) O tratamento é controverso, sendo o mais aceito a Quimioprevenção, podendo variar desde a vigilância rigorosa até Adenomastectomia Bilateral. 2. Recomendações: a) Discutir com a paciente o Custo X Benefício das opções terapêuticas - Seguimento, Quimioprevenção ou Adenomastectomia. b) Quimioprevenção: Pre-Menopausa: Tamoxifeno Pós-Menopausa: Tamoxifeno ou Raloxifeno Tratamento do Carcinoma Lobular in situ (CLIS) Estádio 0 (Tis N0 M0): Tratamento Primário Observação. CLIS Tipo Pleomórfico conduta similar ao CDIS. Redução de Risco Tamoxifeno na pré-menopausa e pós-menopausa e Raloxifeno na pós-menopausa, durante cinco anos. Em circunstâncias especiais, mastectomia bilateral com reconstrução pode ser considerada. 24

25 Seguimento Avaliação Clínica e Exame Físico a cada 6 meses até completar 5 anos. Anual, após 5 anos. Mamografia Anual. Ultrassom das Mamas, de acordo com as queixas clínicas, achados físicos e mamográficos. Exame Ginecológico anual. Tratamento do Carcinoma Ductal in situ (CDIS) Estádio 0 (Tis N0 M0) Tratamento Primário Ressecção Segmentar sem Dissecção Axilar a b + Radioterapia c d Mastectomia Total com Biopsia do Linfonodo Sentinela e ± Reconstrução Obs: o Considerar conservação de pele e reconstrução da mama. o Biópsia do Linfonodo Sentinela em lesões extensas de alto grau e/ou risco aumentado de invasão (sobretudo em biópsias core e lesões palpáveis). Indicações de Mastectomia: Nos casos em que a Radioterapia não seja indicada (por ex. doença do colágeno ativa, gravidez, irradiação torácica prévia). Lesões multicêntricas. Microcalcificações difusas na Mamografia. Impossibilidade ou incerteza de se obter margens cirúrgicas livres. Desejo da paciente. a Re-ressecção(s) pode ser realizada no esforço para se obter margens negativas em pacientes que desejam cirurgia conservadora. b Ver status das margens em CDIS. c Resseção completa deve ser documentada pela análise das margens e radiografia da peça cirúrgica (quando indicado). Mamografia pós-cirúrgica deve ser realizada sempre que haja incerteza quanto à adequação da excisão. d Pacientes com diagnóstico de doença invasiva após mastectomia total ou re-excisão devem ser conduzidas como estágio I ou II, incluindo estadiamento linfonodal. e Esvaziamento axilar não deve ser realizado sem evidência de câncer invasivo ou doença metastática comprovada em mulheres com CDIS aparentemente puro. Entretanto, uma pequena proporção de CDIS aparentemente puro terá um diagnóstico de invasão no tempo do procedimento cirúrgico definitivo. Em consequência, a realização da BLNS deve ser considerada se uma paciente com CDIS aparentemente puro for tratada com mastectomia ou se a excisão na cirurgia conservadora se der em uma região anatômica que comprometa o procedimento de BLNS no futuro. 25

26 Indicação de Cirurgia Conservadora: Tumor < 3,0 cm e/ou relação tamanho do tumor /mama favorável. Antecipação de bom resultado estético. Possibilidade de se obter margens cirúrgicas livres. Acesso à Radioterapia. Padrão mamário favorável ao seguimento clínico e mamográfico. Consciência do risco de recidiva local. Na Doença de Paget (sem massa tumoral palpável), por ser usualmente de localização central, indicase quadrantectomia central ou mastectomia total com reconstrução. Tratamento Pós-Cirúrgico Tamoxifeno na pré-menopausa e pós-menopausa e Raloxifeno na pós-menopausa, durante cinco anos, para Receptor Hormonal (RH) Positivo. Seguimento Avaliação e Exame Físico a cada 6 meses até completar 5 anos. Anual, após 5 anos. Mamografia Anual. Ultrassom das Mamas, de acordo com as queixas clínicas, achados físicos e mamográficos. Exame ginecológico anual. Status das margens em CDIS Controvérsia substancial existe com respeito à definição de margem patológica negativa no CDIS, em decorrência da heterogeneidade da doença, da dificuldade em se distinguir o espectro das condições hiperplásicas, das considerações anatômicas da localização das margens e de dados prospectivos inadequados acerca dos fatores prognósticos no CDIS. Margens maiores que 10 mm são largamente aceitas como negativas (mas poder ser excessivas, levando a um resultado cosmético pobre). Margens menores que 1 mm são consideradas inadequadas. Com margens patológicas entre 1-10 mm, as maiores estão geralmente associadas a taxas de recorrência mais baixas. Entretanto, margens cirúrgicas estreitas (<1 mm) junto à parede torácica ou pele não obrigam à reexcisão, mas podem ser uma indicação para um maior boost de irradiação no sítio da ressecção segmentar. 26

27 Tratamento do Carcinoma Ductal Invasivo (CDI) Estádio I Estádio IIA Estádio IIB Estádio IIIA TI N0 M0 T0,N1,M0 T2,N1,M0 T3,N1,M0 T1,N1,M0 T3,N0,M0 T2,N0,M0 TRATAMENTO LOCO-REGIONAL 1. Ressecção Segmentar com Estadiamento Axilar Cirúrgico f g h 4 linfonodos positivos i Radioterapia em toda a mama com ou sem boost no leito tumoral, região infra e supra-clavicular. Considerar Rxt na cadeia mamária interna. Radioterapia deve seguir a Quimioterapia, quando esta for indicada. 1-3 linfonodos axilares positivos Radioterapia em toda a mama com ou sem boost no leito tumoral, seguido de Quimioterapia, quando esta for indicada. Considerar fortemente Rxt nas regiões infraclaviculares e supraclaviculares. Considerar Rxt na cadeia mamária interna. Linfonodos axilares negativos j Radioterapia em toda a mama com ou sem boost no leito tumoral. Radioterapia deve seguir a Quimioterapia, quando esta for indicada. f Ver Estadiamento Axilar Cirúrgico no final desta sessão. g Ver Estadiamento dos Linfonodos Axilares no final desta sessão. h Ver Considerações Especiais para Cirurgia Conservadora + Radioterapia, no final dessa sessão. i Radioterapia deve ser administrada nos linfonodos mamários internos se forem clínica ou patologicamente positivos, caso contrário a opção de tratar deverá ser do radioterapeuta. Tomografia Computadorizada deve ser parte do planejamento terapêutico em todos os casos com indicação de Rxt na cadeia mamária interna. j Radioterapia pode ser omitida em pacientes com 70 anos com RE+, T1 com axila clinicamente negativa. 27

28 ou 2. Mastectomia Total com Estadiamento Axilar Cirúrgico ± Reconstrução k 4 linfonodos positivos Radioterapia pós-quimioterapia, na parede torácica + região supraclavicular. Considerar Rxt na cadeia mamária interna. 1-3 linfonodos axilares positivos Considerar fortemente Radioterapia pós-qt na parede torácica + região supraclavicular. Se Rxt for indicada, considerar irradiar a cadeia mamária interna. Linfonodos axilares negativos e tumor > 5 cm ou Margens positivas Considerar Radioterapia pós-qt na parede torácica ± nódulos supraclaviculares. Considerar irradiação da cadeia mamária interna. Linfonodos axilares negativos e tumor 5 cm e Margens < 1 mm Radioterapia pós-quimioterapia, na parede torácica. Linfonodos axilares negativos e tumor 5 cm e Margens 1 mm Não indicar Radioterapia ou 3. Se T2 ou T3 e preenche os critérios para cirurgia conservadora exceto pelo tamanho do tumor Considerar Quimioterapia Neo-Adjuvante. k Ver Princípios de Reconstrução Mamária, no final dessa sessão. 28

29 ESTADIAMENTO AXILAR CIRÚRGICO ESTÁDIO I, IIA, IIB e IIIA T3, N1, M0 LN Clinicamente Positivos ao diagnóstico¹ PAAF ou Biopsia Core positiva Dissecção Axilar Nível I/II PAAF ou Biopsia LNS negativo³ Sem cirurgia adicional Core negativa Dissecção Axilar nível I/II Ver Estadiamento dos Gânglios Axilares Considerar nenhum tratamento adicional Com todos os critérios abaixo: -Tumor T1 ou T2 Sim para todos LN Clinicamente Mapeamento e -1 ou 2 LNSs positivos Negativos ao Incisão do LN LNS positivo³ -Cirurgia Conservadora Diagnóstico Sentinela ² ³ -RXT planejada -Sem QT neoadjuvante Não LNS não Identificado Dissecção Axilar nível I/II Ver Estadiamento dos Linfonodos Axilares 1 Considerar confirmação patológica de malignidade em linfonodos clinicamente positivos através de PAAF guiada por ultrassom ou biopsia core para determinar se a paciente necessita submeter-se a linfadenectomia axilar. 2 As injeções para o mapeamento do Linfonodo Sentinela podem ser peritumorais, subareolares ou subdérmicas. Entretanto, somente injeções peritumorais podem mapear os gânglios da cadeia mamária interna. 3 O envolvimento do Linfonodo Sentinela é definido através do estudo de múltiplos cortes do gânglio, corado pela H&E. A imunohistoquímica pode ser usada nos casos duvidosos após a análise pela H&E. A IHQ para definir envolvimento nodal não é recomendada como estudo de rotina na tomada de decisões clínicas. 29

30 ESTADIAMENTO DOS LINFONODOS AXILARES Na ausência de dados definitivos demonstrando uma maior sobrevida nas mulheres submetidas a esvaziamento axilar, este procedimento pode ser considerado opcional para as pacientes com tumores particularmente favoráveis, para as quais a indicação de quimioterapia adjuvante sistêmica já foi decidida, para as idosas ou para aquelas com condições co-mórbidas sérias. O esvaziamento axilar somente deve ser estendido para incluir o nível III se houver comprometimento macroscópico evidente nos linfonodos do nível II. A biopsia do linfonodo sentinela é o método de eleição para o estadiamento axilar sempre que houver uma equipe experiente e que a paciente seja uma candidata apropriada para o procedimento. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA CIRURGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA Contraindicações para Tratamento Conservador com Radioterapia Pós-Operatória incluem: Absolutas: Irradiação prévia na mama ou parede torácica Gravidez Microcalcificações suspeitas difusas Doença cuja extensão não permita ressecção com margens negativas e bom resultado cosmético através de uma única incisão Margem patológica positiva Relativas: Doença do tecido conjuntivo ativa envolvendo a pele (especialmente esclerodermia e lúpus) Tumores > 5 cm Margens positivas focalmente Probabilidade elevada de um resultado cosmético ruim Mulheres 35 anos ou pré-menopausadas com mutação BRCA 1/2 conhecida Podem ter um risco aumentado de recorrência ipsilateral e contralateral com o tratamento conservador Mastectomia Bilateral Profilática pode ser considerada OBS: Baseado no NCCN Guidelines Versão

31 PRINCÍPIOS DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA (Dr. Elvis Lopes Barbosa) O Setor de Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) desempenha um papel fundamental no tratamento dos tumores da mama, cujo objetivo final é a satisfação das pacientes com melhoramento na qualidade de vida. Os tumores de mama são tratados com uma abordagem multidisciplinar. Em alguns casos, principalmente iniciais, a mama pode ser conservada. O tumor deve ser removido junto com uma quantidade adequada de tecido mamário sadio circunjacente (ao redor dele). Existem situações, no momento da cirurgia conservadora, onde há necessidade de um remodelamento daquela mama e simetrização da mama oposta (correção plástica da mama sadia), para que se alcance um melhor resultado estético final. A simetrização da mama oposta é ainda uma oportunidade para se fazer uma exploração do outro lado e retirar áreas suspeitas para exame histológico de controle. Nos casos de cirurgia conservadora, o cirurgião e sua equipe devem escolher a melhor incisão e o melhor remodelamento para cada paciente e discutir a reconstrução previamente com a paciente. Quando for necessária a mastectomia (retirada de toda a mama), na maioria dos casos a reconstrução pode ser proposta ao mesmo tempo desse intervento (ato cirúrgico). São disponíveis muitas técnicas de reconstrução mamária e o cirurgião irá avaliar o método ideal, com base na morfologia da paciente e suas expectativas. Na maioria dos casos a reconstrução pode ser feita com prótese de silicone, mas em outras situações podem-se utilizar tecidos da própria paciente, retirando-os da região abdominal ou do dorso, com ou sem emprego associado da prótese de silicone. Em caso de mastectomia, atualmente podemos tentar salvar a aréola e mamilo graças a uma técnica mais sofisticada; dessa maneira prevenimos o trauma da mutilação, o que é muito importante do ponto de vista psicológico. Se não for possível preservar o mamilo e aréola, esses podem ser reconstruídos em outro tempo, após a avaliação da simetria final. Muitos fatores contribuem para a decisão do tipo e método de reconstrução. Por vezes temos mais de uma opção, por isso cirurgião e paciente devem discutir amplamente até chegarem a uma decisão final. Existem vantagens e desvantagens para cada tipo de reconstrução. Se a paciente não está segura da decisão é melhor adiar a reconstrução, mas o tratamento oncológico deve ser realizado no momento certo. Há casos em que é aconselhável adiar a reconstrução para após o fim da terapia adjuvante, principalmente se for necessária a radioterapia pós-operatória. A Cirurgia Oncoplástica Oncoplástica é intervento cirúrgico que associa o tratamento conservador para o câncer de mama com técnicas clássicas de cirurgia plástica. Nesse procedimento fazemos ressecção do tumor com tecido sadio circunjacente (ao redor) que chamamos de margem oncológica (margem de segurança). Essas margens chegam a ser maiores que as margens das cirurgias conservadoras clássicas (quadrantectomias). Em seguida realizamos o remodelamento desta mama e se necessário, a correção da mama contralateral para obter a simetrização entre elas. Essa técnica permite uma ampla excisão do tumor e melhor resultado estético. Quando necessário a simetrização da mama oposta, temos a oportunidade de rastreá-la, isto é, detectar possíveis tumores que não foram identificados em mamografia, ultrassom e exame clínico do especialista. Nesse momento poderemos retirar áreas 31

32 suspeitas para exame histológico (biopsia) de controle. A oncoplástica aumenta a chance de conservação da mama com margens mais amplas e melhor resultado estético, comparada à quadrantectomia clássica. A Prótese Mamária de Silicone As próteses atualmente disponíveis têm um invólucro externo de silicone e seu conteúdo é de silicone gel. Não há correlação entre essas próteses e o câncer de mama ou doença autoimune. Quando a prótese é introduzida no corpo, cria-se uma cicatriz interna em torno dela que chamamos de cápsula. Se uma bactéria contamina a prótese no momento ou depois da cirurgia, pode se desenvolver uma infecção e em tal caso a prótese deverá ser removida e associar com antibiótico com intuito de tratar a infecção. O risco de infecção é baixo e inferior a 2% dos interventos cirúrgicos. Ao se instalar uma infecção, observa-se uma área vermelha, quente, febre e sinais de abscesso (supuração). Os cirurgiões usam técnicas padronizadas de antissepsia e profilaxia antibiótica antes da indução anestésica para a cirurgia. O que define rejeição da prótese é um espessamento da cápsula formada em torno dela. A cápsula pode permanecer sutil ou espessar-se provocando uma forma dura (contratura) da mama. Este espessamento tende a estreitar a base da prótese e resulta em uma forma muito arredondada da mama e às vezes muito alta. Certo grau de contratura capsular pode ocorrer em 40% dos pacientes submetidos à reconstrução com prótese, mas apenas em 10% dos casos a contratura é severa a ponto de causar desconforto e requerer outra intervenção para sua correção. Às vezes é aconselhável uma correção da mama contralateral de modo a obter uma melhor simetria. O exemplo disso é a paciente que deseja uma mama maior em volume que antes; neste caso se deve inserir uma prótese atrás da mama contralateral a fim de simetrizar as duas mamas. A Cirurgia Mastoplástica aditiva também é necessária, às vezes, com finalidade estética. Em ambos os casos de mastoplástica aditiva, seja para simetrização contralateral ou para promover a estética bilateral, a técnica cirúrgica é a mesma, com inserção da prótese submuscular ou subglandular, a depender do caso. A introdução da prótese pode ser feita por uma incisão periareolar ou no sulco inframamário ou ainda pela axila. As pacientes submetidas a uma mastoplástica aditiva devem ser controladas com ultrassom uma vez por ano. As próteses não são eternas e deverão ser controladas sempre, devido ao risco de rotura espontânea por desgaste depois de um tempo variável, geralmente superior aos 10 anos. Expansor Funciona como um balão que fica posicionado abaixo do músculo peitoral maior, como uma prótese de silicone. É progressivamente preenchido com soro fisiológico de modo a distender os tecidos gradativamente. O preenchimento (expansão) é realizado através de uma válvula integrada ao expansor e facilmente identificável no subcutâneo. Esta expansão requer alguns meses. Uma vez estabelecido o volume pretendido, é necessário um novo intervento de substituição do expansor pela prótese definitiva. O expansor pode ficar na sua sede por todo o tratamento adjuvante. Os riscos associados aos expansores são iguais aos das próteses de silicone. 32

33 Reconstrução Mamária com Retalho Muscular Trata-se do emprego de parte dos tecidos da paciente que vem transferidos habitualmente da região abdominal ou do dorso, para a região da mama operada. No que diz respeito ao abdome, o excesso de gordura, presente em quase todas as pessoas, abaixo do umbigo pode ser utilizado para reconstruir a mama; esta técnica apresenta a vantagem de haver bastante tecido para reconstruir uma mama similar à contralateral sem emprego de prótese. É possível reconstruir uma mama grande, com textura próxima à natural. A sensibilidade poderá ser parcialmente recuperada e ainda variar de peso ao longo dos anos, como a mama sadia. Esse tipo de reconstrução se chama TRAM (Retalho Transverso do Músculo Reto Abdominal). Parte do músculo reto abdominal ou sua totalidade é utilizada. A vascularização do retalho é preservada. Habitualmente utilizamos apenas um reto abdominal (temos dois), raramente se utilizando o segundo. No lugar do músculo se sobrepõe uma tela de modo a formar uma parede forte e evitar herniações. Permanecerá uma cicatriz abdominal como em uma abdominoplastia, outra em torno do umbigo e uma outra na mama reconstruída. O TRAM é mais natural, frequentemente se transforma junto com o físico da paciente, sem necessidade de controle ou substituição da prótese; pode-se recuperar a sensibilidade e permite ainda todos os controles com mamografia, ultrassom e ressonância magnética. A duração da cirurgia é de 4 a 5 horas, um mês para recuperação e risco de complicações elevado, especialmente em obesas e fumantes. Em 5 a 10% dos casos necessita de transfusão no pós-operatório. Não há limites de idade. Não há contraindicações a uma futura gravidez e é preciso um atento seguimento. Na paciente com mamas muito volumosas, permanece a reconstrução mais indicada assim como naquelas que vão receber radioterapia e nas com alta possibilidade de rejeição da prótese de silicone. Nos casos em que não se pode utilizar tecido abdominal e especialmente em pacientes com mama contralateral pequena em que não é necessário grande volume, pode ser utilizado o músculo Grande Dorsal (Latissimus Dorsi) para reconstrução. Nesse caso permanecerá uma cicatriz no dorso da paciente e uma elipse de pele do dorso será levada ao nível da mama para recriar a pele e glândula que faltam. Nesse caso não é necessário tela na região doadora. Deixa-se um dreno na região dorsal por aproximadamente 15 dias e pode formar seroma (acúmulo de plasma que necessita punções para esvaziamento) por um mês. Sobretudo nos casos de grande dorsal, pode ser necessário o uso concomitante de prótese para integrar o volume da mama a ser reconstruída. Reconstrução com Retalho Livre Nesta técnica, um tecido do corpo contendo pele, gordura e músculo é totalmente removida e levada para preencher o vazio deixado pela mastectomia. Uma artéria e uma veia deste tecido são anastomosadas (emendadas), através de uma microcirurgia, para restabelecer a circulação do sangue naquele tecido. Desse modo podemos utilizar o tecido abdominal com pouco ou nenhum tecido muscular do abdome. Outra sede de onde se pode retirar o retalho é da região glútea, mas com a desvantagem de criar uma assimetria naquela área e às vezes uma cicatriz dolorosa. Podemos citar também o retalho do músculo grácil. A reconstrução microcirúrgica pode durar seis ou mais horas e tudo isto deve ser adequadamente discutido previamente com a paciente. 33

34 Mastoplastia Redutora e Mastopexia São intervenções cirúrgicas que podem ser propostas, seja por motivos estéticos ou por simetrização da mama contralateral a despeito da reconstrução. Em cada caso o cirurgião avaliará a mamografia, assim poderá utilizar este intervento, para explorar a mama e consequentemente obter informações acuradas sobre tecido glandular. A paciente, uma vez ao ano, fará uma mamografia que mostrará pequenos sinais radiológicos de cicatrizes internas da cirurgia anterior. As cicatrizes externas serão periareolares e verticais. A sensibilidade do mamilo será conservada bem como a funcionalidade do aleitamento. A diferença entre mastopexia e cirurgia redutora consiste no fato em que na primeira a mama é somente elevada e na segunda será reduzido o seu volume. Mastectomia Redutora de Risco com Reconstrução Imediata A indicação de mastectomia redutora de risco bilateral é excepcional. É considerada somente em casos de familiaridade importante (dois ou três) parentes próximos de primeiro grau ou a presença de teste genético positivo. A decisão final deve ser definida após extensa discussão com a equipe médicacirúrgica, psicólogo e possivelmente com outras pacientes que já se submeteram a esse tipo de tratamento. Lipofilling Trata-se de uma nova técnica que permite corrigir defeitos mamários de pequena e média dimensão, seja após cirurgia conservadora ou mastectomia. Consiste em liposucção (aspiração) de tecido gorduroso de diversas regiões de corpo (abdominal, região lateral da coxa, face interna dos joelhos, etc.); em seguida essa gordura é centrifugada, separada do óleo e do sangue e após essa purificação é injetada nas áreas defeituosas para preenchimento e modelação, minimizando dessa forma o defeito existente. Com isso se obtém melhoramento do resultado estético final. A Reconstrução do Complexo Areólo-Mamilar Descrevemos anteriormente que quando possível preservamos o mamilo e aréola em casos selecionados de mastectomia. Mas em outras situações quando não podemos preservá-los, devemos reconstruí-los para a complementação da reconstrução mamária. Vale lembrar que como a mama reconstruída, este complexo aréolo-mamilar não terá sensibilidade. A aréola pode ser reconstruída com técnica de tatuagem ou enxerto de pele extraído da região da virilha. O mamilo pode ser reconstruído com tecido local (da pele do retalho da mastectomia) ou ainda com pele do retalho grande dorsal usado na reconstrução da mama. * Sempre que possível a reconstrução deve ser oferecida à paciente, por ser um direito assegurado por lei e por outro lado a mama representa a sua feminilidade, sexualidade, imagem corporal e é um componente importante da sua autoestima. 34