AUDITORIA DE SEGUROS DE SAÚDE EM ATENDIMENTO DOMICILIÁRIO INTRODUÇÃO

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1 Carneiro CV, Dantas RA, Pagliuca LMF AUDITORIA DE SEGUROS DE SAÚDE EM ATENDIMENTO DOMICILIÁRIO HEALTH INSURANCE IN-HOME AUDIT AUDITORÍA DE SEGURO DE SALUD EN ATENDIMIENTO DOMICILIARIO Cláudia Vieira Carneiro I Rosane Arruda Dantas II Lorita Marlena Feitag Pagliuca III RESUMO: Os seguros de saúde acompanham o serviço de assistência domiciliária por meio de auditorias. Objetiva-se caracterizar o perfil dos auditores de seguros de saúde que atuam na área da assistência domiciliária e descrever o processo de auditoria por eles realizado. Estudo exploratório-descritivo desenvolvido em 2005 mediante entrevista com sete auditores, em Fortaleza CE. As atividades envolveram visitas domiciliares, análise de contas, projeto de inclusão, monitoramento de pacientes, atividades educativas, uso de material de alto custo e auditoria analítica. No domicílio, são avaliados energia elétrica, limpeza, equipamentos, medicações, equipe de profissionais, condições psicológicas e socioeconômicas do paciente, prontuário, satisfação dos familiares, necessidade da assistente social, desmame para alta. Na assistência domiciliária, o auditor, devidamente qualificado, transmite segurança à família e ao paciente, além de ser o elo entre o seguro de saúde e a empresa. Palavras-chave: Auditoria; assistência domiciliária; seguro de saúde; administração. ABSTRACT: Health insurances follow home assistance services by means of auditing. We aim both at characterizing the profile of health insurance in-home auditors and at describing the audit conducted. This is an exploratory-descriptive study developed in 2005 by means of interviews with seven auditors, in Fortaleza-CE, Brazil. Activities involved home visits, accounts analysis, inclusion projects, patients monitoring, educational activities, use of high coast material, and analytical audit. At patients residences, evaluation comprised the following items: home energy, cleanliness, equipment, medications, patients psychological and socioeconomic status, patients records, family satisfaction, social assistant needs, weaning expectations for discharge. On in-home assistance, the duly qualified auditor conveys assurance to the patient and to his/her family in addition to being the link between the health insurance and the company. Keywords: Audit; in-home assistance; health insurance; administration. RESUMEN: Los seguros de salud acompañan el servicio de asistencia domiciliario a través de auditorías. El objetivo es caracterizar el perfil de los auditores de seguro de salud con actuación en el área de asistencia domiciliaria y describir el proceso realizado por los mismos. Estudio exploratorio-descriptivo desarrollado en 2005 mediante entrevista con siete auditores, en Fortaleza CE Brasil. Las actividades constaban de visitas domiciliarias, análisis de cuentas, proyecto de inclusión vigilancia de pacientes, actividades educativas, uso de material de coste elevado y auditoría analítica. En el domicilio, se analizan la electricidad, limpieza, equipamientos, medicaciones, equipo de profesionales, condiciones psicológicas y socioeconómicas del paciente, satisfacción de los familiares, prontuario, necesidad del asistente social, destete para alta del paciente. En la asistencia domiciliaria, el auditor, debidamente calificado, transmite seguridad a la familia y al paciente, además de ser un eslabón entre el seguro de salud y la empresa. Palabras Clave: Auditoría; asistencia domiciliaria; seguro de salud; administración. INTRODUÇÃO A transição epidemiológica, ocorrida pela diminuição da mortalidade decorrente da queda das patologias infecto-contagiosas, deu lugar às doenças crônico-degenerativas. Tal situação, em conformidade com o aumento do número de idosos em condição de dependência, cuja demanda de hospitalização costuma ser prolongada, onera o sistema de saúde vigente e exige novas estratégias de atuação dos serviços de saúde. Como observado, o aumento do número de anciãos tem criado vários desafios sociais, políticos e econômicos. Isto significa maiores custos e gastos I Administradora, especialista em auditoria em saúde. Endereço: Rua Ana Bilhar, 491 Apto Bairro: Meireles. Fortaleza-Ce CEP: II Doutora em enfermagem, especialista em Administração Hospitalar e Gestão de Qualidade em Sistemas de Saúde, professora adjunta da Universidade Federal do Acre. Endereço: Rua Buriti, 287 Jardim de Alah Bairro: Estrada Dias Martins. Rio Branco AC CEP: III Doutora em enfermagem, professora titular da Universidade Federal do Ceará Endereço: Avenida Trajano de Medeiros, 2840 Bairro: Dunas. Fortaleza-Ce CEP: R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3): p.343

2 Auditoria em seguros de saúde médico-sociais, necessidade de suporte familiar e comunitário, probabilidade de cuidados de longa duração em face da prevalência de doenças crônico-degenerativas, com conseqüentes incapacidades. Conforme se nota, a velhice não se reduz à assistência médica, mas abarca também medidas de amparo social e econômico 1. Nos últimos anos, por exigência dessa clientela, o atendimento domiciliário vem crescendo, como boa estratégia para manutenção da saúde com custos razoáveis e bem-estar para o cliente. Muitos seguros de saúde têm contratado empresas especializadas nesse atendimento. Tais empresas costumam ter pacientes de vários seguros, os quais acompanham o serviço contratado mediante auditorias e, a partir delas, avaliam principalmente os custos, o atendimento prestado e a satisfação do cliente. Apesar de necessários, são poucos os casos de visitas de auditores dos seguros de saúde aos domicílios de pacientes, sobretudo em virtude do tempo e do custo. Quando ocorrem, segundo a vivência das autoras, costumam ser realizadas por auditores médicos e enfermeiros e ter caráter clínico. De modo geral, são rápidas, enfocam principalmente a satisfação do cliente e a sutil verificação sobre a oferta do serviço contratado. Além disso, inexistem regulamentações que definam a atuação do auditor na assistência domiciliária. Conforme é de conhecimento das autoras, o auditor, ao avaliar o serviço prestado a um paciente em domicílio, deve estar atento à apresentação do serviço e à satisfação da família. Deve também relacionar o estado do paciente com o que foi orçado, com base em justificativas que demonstrem a necessidade do suporte oferecido e confirmar se o previsto no contrato está sendo oferecido. Quanto à auditoria presencial, é realizada nos hospitais e demonstra ser eficaz no domicílio, pois existe proximidade com o paciente e seus familiares, os quais acompanham diariamente a assistência. Isto contribui para a diminuição de fraudes, garante a satisfação do cliente e possibilita a comunicação efetiva entre o seguro de saúde, a família e a empresa. Ao mesmo tempo propicia conhecimento ao auditor para possibilitar-lhe argumentar com os profissionais da assistência sobre os tratamentos necessários ao paciente e o custo desses tratamentos, ou seja, favorece a definição de parâmetros e instrumentos adequados de avaliação. Tal definição contribui para dinamizar o tempo e o custo da visita, aumentar a produtividade dos auditores e subsidiar a sistematização da auditoria presencial pelos profissionais dos seguros de saúde, dinamizando custo e tempo. Pelas razões ora aduzidas, tem-se como objetivos caracterizar o perfil dos auditores de seguros de saúde que atuam na área da assistência domiciliária e descrever o processo de auditoria por eles realizado. METODOLOGIA Estudo exploratório-descritivo, realizado no primeiro semestre de 2005, tendo como população os auditores de sete seguros de saúde que contratam empresas de assistência domiciliária em Fortaleza - Ceará. A amostra foi determinada pelos auditores dos três seguros de saúde que primeiro autorizassem a execução da pesquisa. Como critério de inclusão desses profissionais exigiu-se deles a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. De acordo com o recomendado, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Ceará, conforme os termos da Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde 2. A coleta de dados aconteceu por meio de cinco visitas para conhecer a estrutura do setor de auditoria e entrevistar os profissionais. O tempo de conversa foi de pelo menos 40 minutos com cada um, com a possibilidade de retorno para esclarecimento de informações. Utilizou-se um formulário semiestruturado constante de dados de identificação e do processo de auditoria na instituição, o qual foi respondido manualmente pela autora segundo as falas dos auditores. Antes de iniciar a coleta, foi realizado um teste piloto com um profissional de saúde auditor que o avaliou e concordou com os questionamentos existentes no formulário. Durante a entrevista, utilizou-se o método de observação não estruturada para contextualizar os aspectos descritos na entrevista. O observador foi guiado pelas indagações da pesquisa, com liberdade para observar as classes de fenômenos ou o surgimento de determinados tipos de comportamentos 3. A análise dos dados envolveu o agrupamento das respostas conforme a seqüência do processo de auditoria dos seguros de saúde e a categorização dos principais assuntos, utilizando-se de literatura sobre atendimento domiciliar e auditoria para argumentação e embasamento. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram entrevistados sete profissionais em três seguros de saúde. Todos eram do sexo feminino, com idade entre 30 e 52 anos. Em relação à formação, quatro eram enfermeiras, duas assistentes sociais e p.344 R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3):343-8.

3 Carneiro CV, Dantas RA, Pagliuca LMF uma médica, das quais seis apresentavam como maior titulação uma especialização. No primeiro seguro, a equipe foi formada por três profissionais: enfermeira, médica e assistente social. No segundo, existiam duas enfermeiras e uma assistente social. Já no terceiro, houve a participação de apenas uma enfermeira. É importante enfatizar que existiam outros auditores na equipe, entretanto eles não concordaram em participar do estudo. O tempo de experiência em auditoria ficou entre um mês e 18 anos. Nos extremos, encontrava-se a médica, com maior tempo de experiência, e uma assistente social, com menor tempo de serviço. As quatro enfermeiras tinham entre dois e cinco anos de experiência e a outra assistente social, cinco anos. Para análise das falas, determinaram-se três categorias, conforme o assunto principal: atividades do seguro de saúde em relação à assistência domiciliária; critérios avaliados pelo auditor na visita domiciliar; conhecimento necessário para atuar na área da auditoria domiciliar. Atividades do Seguro de Saúde em Relação à Assistência Domiciliária As atividades de auditoria no seguro de saúde envolveram a avaliação do serviço com base nos contratos estabelecidos com as empresas prestadoras do serviço, como descrito sobre as atividades das enfermeiras, a seguir: Auditoria de Home Care, visitas domiciliares, auditoria de faturas em contas. Avaliamos se o projeto de inclusão está sendo seguido, se tem 24 horas de suporte para atendimento, transporte de ambulância para possível emergência, corpo clínico qualificado. (Enfermeira 1) Auditoria externa e interna buscando a internação domiciliar. A empresa faz avaliação da proposta de custo domiciliar, em relação aos serviços executados, satisfação do cliente, avaliação de recursos humanos. As auxiliares de enfermagem são avaliadas até o 3º dia útil de internação do paciente. (Enfermeira 3) O contrato efetuado entre a empresa e o seguro de saúde costuma ser chamado de projeto de inclusão e a proposta de custo domiciliar é parte integrante desse projeto. Como mencionado na literatura, o acesso a determinada modalidade de atendimento do seguro de saúde, como a de procedimentos que envolvam a incorporação de novas tecnologias, pode ser restringido ou ampliado conforme as modalidades de pagamentos dos usuários e/ou de reembolso dos serviços 4. Segundo se observa, as atividades dos auditores no seguro de saúde envolvem verificação do que está sendo ofertado no contrato, mediante auditoria interna e externa, analisando principalmente a presença do serviço de emergência e corpo clínico qualificado, além da disponibilidade de profissionais durante 24 horas. Para cumprir suas atividades, os profissionais de nível superior de empresas de assistência domiciliária revezam-se em visitas domiciliares durante a semana, mas apenas os técnicos de enfermagem permanecem no domicílio 24 horas 5. No entanto, segundo algumas empresas preconizam, os celulares desses profissionais devem permanecer ligados ininterruptamente, sobretudo o do médico e o do enfermeiro, o que é avaliado pelos auditores conforme observado pela autora. As enfermeiras destacam a avaliação do corpo clínico e se direcionam, em particular, para os profissionais de nível médio, os técnicos de enfermagem. Conforme evidenciado, um dos principais problemas das empresas de assistência domiciliar envolve a falta de profissionalismo e o despreparo desses profissionais, sobretudo no referente a aspectos culturais e relacionamento com o cliente 5. Nesse caso, a qualificação em destaque se resume à qualidade percebida, resultante da comparação entre a qualidade esperada e a experimentada pelo cliente. A qualidade percebida é boa quando a experimentada ultrapassa ou alcança as expectativas do cliente, ou seja, a qualidade esperada 6. Os técnicos de enfermagem desenvolvem no domicílio ações que otimizam os recursos da empresa para o atendimento da clientela e, tão importante quanto o sistema técnico, ou mais ainda, é o sistema social referente aos mesmos 7. Com o intuito de ir além da qualidade percebida, seria interessante para os auditores buscar contratos com empresas que se preocupem com a qualificação dos técnicos de enfermagem. Outras atribuições são observadas, como mostra a fala das enfermeiras entrevistadas. Acompanhamento e monitoramento de pacientes em assistência domiciliar. Atividades educativas, eventos, ciclos e debates. (Enfermeira 2) Autorização de internação e material de alto custo. As visitas de auditoria em Home Care são realizadas mensalmente ou quando solicitadas em intervalo menor. Não há visitas na empresa como rotina, o que ocorre são avaliações de proposta. (Enfermeira 4) Uma das maiores dificuldades nesse tipo de serviço é a forma de avaliar os custos, muitas vezes realizada com base nos prontuários entregues pela R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3): p.345

4 Auditoria em seguros de saúde empresa ao seguro de saúde, o que pode ser considerado um risco, pois o auditor está confiando plenamente no descrito pela empresa e abre margem para fraudes e falhas. No entanto, o auditor deve partir do princípio de que os prestadores são honestos. Conforme afirma a literatura, a principal ferramenta de auditoria é a ética, base de qualquer relacionamento, seja comercial e pessoal. Porém, infelizmente, com certa freqüência, o auditor estará na zona de conflito entre a ética médica e a ética econômica 8. Outro aspecto é o fato de o prontuário ser do paciente. Portanto, deve permanecer no local da assistência. Em alguns casos ele realmente permanece e apenas uma cópia é enviada às empresas, preenchida com o uso da folha de carbono. O auditor tem o direito de acessar, in locu, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição. Contudo, caso seja exigido, pode examinar o paciente, desde que devidamente autorizado por este ou sua família 8. No caso das assistentes sociais, conforme a fala de uma delas, as atividades foram comuns entre ambas, apesar de exercerem suas funções em seguros de saúde diferentes. Acompanhamento, monitoramento e treinamentos. Participação na admissão de pacientes acima de 60 anos, e encaminhamento de outros setores da instituição, e livre demanda (atendimento através de ligações telefônicas). Encaminhamento de custo médico e avaliação do domicílio. São realizadas duas visitas, uma de acompanhamento e outra de avaliação. Se for internamento de longa permanência, visitas semanais no domicílio. São avaliados o atendimento profissional e o levantamento da expectativa da família. (Assistente Social 1) Ao observar as atribuições das assistentes sociais, percebe-se que elas formam a comissão de frente do plano, em alguns casos, juntamente com a enfermeira, chegando a desenvolver atividades similares, embora diferenciadas na forma de avaliação. Este é um ponto importante, pois a correta apresentação da proposta do serviço de assistência domiciliária à família, deixando claros seus direitos e deveres, é um elemento decisivo para a escolha dessa modalidade de tratamento, já que evita conflitos durante a assistência 5. À semelhança das outras profissionais, a médica verifica os serviços realizados por prestadores, se existe transporte para paciente de urgência e emergência, faz avaliação dos atendimentos e procedimentos, conforme a fala a seguir. Análise de atendimento de procedimentos, de contas, de serviços realizados por prestadores, da avaliação do serviço e do transporte de paciente em urgência e emergência. Auditoria analítica. Admissão de pacientes em internamento hospitalar com o quadro clínico estabilizado, mas que necessitam ainda de assistência de saúde (profissionais). Visitas são realizadas uma vez por semana em domicílio por médico e/ou enfermeira. Avaliamos se está sendo realizado o que está proposto: curativos, fisioterapia, psicólogo, alimentação parenteral. (Médica) A atuação da médica difere pelo direcionamento da sua análise, voltada para as atribuições dos profissionais desta área e suas prescrições. A auditoria do ato médico é um mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços 8. De maneira geral, todas as profissionais desenvolveram atividades de auditoria operacional. Nessas atribuições, destacam-se na auditoria interna as seguintes: a análise de custos, a autorização de internação, a avaliação do prontuário e o uso de material de alto custo. Como observado, apenas a médica demonstra claramente desenvolver, entre outras funções, auditoria analítica. Todas as outras avaliações envolveram auditoria externa em que os profissionais dos planos em discussão avaliam as empresas de assistência domiciliária. Todas as atividades descritas fazem parte da função de auditor, as quais envolvem: verificar se as normas externas estão sendo seguidas; efetuar auditoria das diversas áreas das demonstrações contábeis e em áreas operacionais; emitir um parecer ou opinião sobre as visitas domiciliares, no sentido de verificar se estas refletem adequadamente a posição financeira e a satisfação do cliente; estabelecer programa de treinamento para manter alto nível de competência e profissionalismo do pessoal de auditoria 9. Critérios Avaliados pelo Auditor na Visita Domiciliar As auditoras, conforme citado no item anterior, realizam visitas domiciliares no desenvolvimento de suas atividades na auditoria. Durante sua estada na casa do paciente, elas devem avaliar vários detalhes, descritos nas falas a seguir. Condição de energia elétrica, ambiente limpo, fácil acesso, locação dos equipamentos, local das medicações (se estão bem condicionadas), materiais descartáveis, material estéril, se auxiliares atendem às exigências de conduta e avaliação técnica de equipe de profissionais. p.346 R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3):343-8.

5 Carneiro CV, Dantas RA, Pagliuca LMF Condições do paciente, medicação utilizada e se a qualidade do serviço prestado está satisfatório. (Enfermeira 1) Condições do ambiente e higienização. Disponibilidade da família, necessidade da assistente social, condições psicológicas e socioeconômicas. (Enfermeira 2) Desmame para alta. Condições de equipamentos, satisfação da família, avaliação do paciente e da família, qualidade (auxiliar de enfermagem). (Enfermeira 3) De acordo com a fala, apenas uma enfermeira citou observar desmame para alta. Este se refere aos procedimentos de orientação da família e do cuidador, preparando-os para a alta domiciliar do paciente, momento em que a família assumirá os cuidados. Quando o paciente encontra-se estável, com possibilidade para alta, a família necessita ser instruída pelos profissionais da empresa de assistência domiciliar. No entanto, durante todo o internamento, a família deve participar dos cuidados básicos ao doente. Conforme a experiência das autoras, a qualidade no processo de assistência domiciliar está em proporcionar condições para se poder alcançar resultado eficaz, ou seja, melhoria e estabilidade clínica do paciente para o desmame (alta), diminuição do sofrimento nos casos terminais, treinamento efetivo de cuidadores, otimizar recursos e racionalização de custos 10. Ao se referir à visita, as assistentes sociais a descrevem praticamente da mesma forma que as enfermeiras. Voltam-se, entre outras questões, para o atendimento das necessidades do paciente e do aprendizado diário da família. Instalação do paciente de modo geral. É um relatório muito minucioso, tem que conter as condições de materiais, equipamentos e atendimento do profissional. (Assistente Social 1) Se o ambiente é favorável para a recuperação do paciente, se a empresa que está prestando serviço atende às necessidades, se a família está tendo o cuidado de aprender. (Assistente Social 2) Insatisfação do usuário, solicitação da própria família. Identificação das condições de ambientes, das condições clínicas, dos serviços realizados e da proposta de mudança. (Médica) Por sua vez, a médica, além das questões já citadas, avalia as condições clínicas, com liberdade para propor mudanças no tratamento. Segundo observouse, apesar da complexa abordagem relatada pelas profissionais, elas não possuem instrumento predefinido para avaliação do domicílio. Isto pode contribuir para a omissão de detalhes e a falta de objetividade nos relatórios enviados ao plano. Apenas uma assistente social afirma utilizar um instrumento de análise, o qual deixa dúvida se é padronizado pelo plano, já que é usado por uma única pessoa. CONCLUSÃO As principais atividades das auditoras envolveram os seguintes aspectos: visitas domiciliares e análise de contas; avaliação do seguimento do projeto de inclusão; acompanhamento e monitoramento da assistência prestada; atividades educativas, eventos, ciclos e debates; participação na autorização de internação domiciliar e auditoria analítica. No domicílio do cliente, são avaliadas as condições de energia elétrica, necessidade da permanência dos aparelhos, o ambiente, o acesso ao paciente, a locação e as condições dos equipamentos, a localização das medicações, materiais descartáveis e/ou estéreis, a avaliação da equipe profissional, as condições do paciente, o prontuário, a satisfação dos familiares, a disponibilidade da família para participar nos cuidados ao seu ente, a necessidade da assistente social, as condições psicológicas e socioeconômicas e o desmame para alta. A avaliação da auditoria diz respeito ao atendimento global do cliente em assistência domiciliária. No referente ao custo, fundamento básico da auditoria, pouco se comentou, mas, conforme se observou, a médica e as enfermeiras atuam nesse contexto. Em qualquer instituição, a auditoria é uma ferramenta indispensável. Na assistência domiciliária o auditor é um elo entre o plano de saúde e a empresa, e sua atuação é de fundamental importância. Devidamente qualificado, o auditor transmite segurança à família e ao paciente. Desse modo, exerce papel decisivo no relacionamento entre empresa e paciente. REFERÊNCIAS 1. Marin MJS, Caetano FB, Palasson RR. Avaliação da satisfação dos usuários do programa interdisciplinar de internação domiciliar. Espaço para a saúde. [citado em 04 nov 2004]. Disponível em espaçoparasaude. 2. Conselho Nacional de Saúde (Br). Resolução nº196/ 96. Normas de pesquisa envolvendo seres humanos. Bioética. 1996; 4(2): Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. Porto Alegre (RS): Artes Médicas; Correia JF. Atendimento domiciliar: novo enfoque R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3): p.347

6 Auditoria em seguros de saúde na satisfação dos usuários vinculados à Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Unidade Ceará [monografia de especialização]. Fortaleza (CE): Universidade Estadual do Ceará; Dantas RA. Satisfação dos clientes em atendimento domiciliário de uma empresa em Fortaleza [monografia de especialização]. Fortaleza (CE): Universidade Estadual do Ceará; Urdan AT. A qualidade de serviços médicos na perspectiva do cliente. Rev Adm Empresas. 2001; 41(4): Nascimento IJ, Leitão RER, Vargens OMC. A qualidade nos serviços de saúde pública segundo enfermeiros que gerenciam Unidades Básicas de Saúde. R Enferm UERJ. 2006; 14: Gurgel Filho N. Ferramentas de auditoria. Fortaleza (CE): Gráfica Sena Ltda; Attie W. Auditoria: conceitos e aplicações. São Paulo: Atlas; Ribeiro CA. A qualidade no processo da assistência domiciliar. Rev Bras Home Care. 1999; 55(5):36-7. Recebido em: Aprovado em: p.348 R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jul/set; 15(3):343-8.

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