MONITORAMENTO DO USO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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1 Artigo de Pesquisa Hinrichsen SL, Vilella TAS, Lira MCC, Moura LCRV MONITORAMENTO DO USO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA SURVEILLANCE OF PRESCRIBED DRUG USAGE IN AN INTENSIVE CARE UNIT VIGILANCIA DEL USO DE MEDICAMENTOS RECETADOS EN UNA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA Sylvia Lemos Hinrichsen I Tatiana de Aguiar Santos Vilella II Maria da Conceição Cavalcanti Lira III Líbia Cristina Rocha Vilela Moura IV RESUMO: O objetivo deste estudo foi analisar o uso de medicamentos prescritos para pacientes hospitalizados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital universitário em Recife, PE. Estudo prospectivo, observacional, durante 12 meses agosto de 2004 a julho de 2005, foi realizado através de visitas diárias à unidade, aplicando-se um questionário para determinar os principais fármacos utilizados. Estiveram expostos a medicamentos, durante a hospitalização, 82 pacientes (47,6% homens e 52,4% mulheres); o diagnóstico mais frequente foram as doenças respiratórias (45,1%); a classe terapêutica mais prescrita foram os antimicrobianos (25,5%), anti-hipertensivos/antiarrítmicos (10,0%) e ansiolíticos/sedativos/hipnóticos (8,6%). Nenhum evento adverso foi observado. Cuidadoso monitoramento de pacientes usando vários medicamentos é necessário para reduzir a incidência de eventos adversos e erros de medicações, especialmente em relação às prescrições de antibióticos em UTIs. Palavras-Chave: Monitoramento; medicamento prescrito; cuidados intensivos; efeitos adversos. ABSTRACT: The aim of the study was to investigate the use of drugs prescribed for patients hospitalized in an intensive care unit (ICU) of a university hospital in Recife, Pernambuco State. A prospective, observational study was carried out for 12 months August 2004 to July 2005 through daily visits to the unit to apply a questionnaire to determine the main drugs used. Eighty-two patients (47.6% male and 52.4% female) were exposed to drugs during hospitalization; the most frequent diagnosis was respiratory diseases (45.1%); the therapeutic classes most prescribed were antimicrobials (25.5%), followed by antihypertensives/antiarrhythmics (10.0%) and anxiolytics/sedatives/hypnotics (8.6%). No adverse event was observed. Careful monitoring of patients using several drugs is necessary to reduce the incidence of adverse drug events and medication errors, particularly as regards prescription of antibiotics in ICUs. Keywords: Monitoring; prescribed drug; intensive care; adverse effects. RESUMEN: Este estudio examinó el uso de medicamentos recetados para pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital universitario en Recife, PE-Brasil. Estudio prospectivo, observacional, durante 12 meses de agosto de 2004 a Julio de 2005, fue cumplido por medio de visitas diarias a la unidad, aplicándose un cuestionario para determinar los principales fármacos utilizados. Fueron expuestos a medicamentos, durante la hospitalización, 82 pacientes (47,6% hombres y 52,4% mujeres); el diagnóstico más frecuente fueron las enfermedades respiratorias (45,1%); la clase terapéutica más prescrita fue los antimicrobianos (25,5%), antihipertensivos/antiarrítmicos (10,0%) y ansiolíticos/sedantes/hipnóticos (8,6%). No se observaron acontecimientos adversos. Vigilancia cuidadosa de pacientes con múltiples medicamentos es necesaria para reducir la incidencia de efectos adversos y errores de medicación, especialmente en relación a las prescripciones de antibióticos en UCIs. Palabras Clave: Monitoreo; medicamentos receptados; cuidados intensivos; efectos adversos. I Médica. Professora Adjunta da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Consultora de Qualidade Acreditação Gerenciamento de Riscos. Recife, Pernambuco, Brasil. sylviahinrichsen@hotmail.com. II Farmacêutica. Biomédica. Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Pernambuco. Pesquisadora Associada do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Brasil. tatifarmaufpe@gmail.com. III Enfermeira. Pesquisadora Associada do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Consultora de Biossegurança e Controle de Infecções - Gerenciamento de Riscos. Brasil. noronhaelira@hotmail.com. IV Médica. Professora Assistente da Universidade Federal de Pernambuco. Assistente de pesquisa do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia (NEPAI) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Brasil. mouralibia@oi.com.br. V Órgão financiador da pesquisa: Projeto Hospitais Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e PIBIC/CNPq da Universidade Federal de Pernambuco. Brasil. VI As autoras agradecem à Drª. Clarice Petramale, coordenadora do Projeto Hospitais Sentinela/Anvisa, ao Dr. Roberto Campello e às enfermeiras Maria da Penha Carlo e Mirella Coutinho da UTI do HC/UFPE, pelo apoio e estímulo ao presente trabalho. Recebido em: Aprovado em: Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2): p.159

2 Monitoramento de medicamentos prescritos em UTI INTRODUÇÃO De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a farmacovigilância é uma ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos 1. Possui enfoque específico dentro da vigilância epidemiológica voltada para o acompanhamento da ocorrência e o controle das reações adversas aos medicamentos, estando dessa forma situada no campo da farmacoepidemiologia 2,3. A farmacovigilância poderá ser feita a partir das notificações voluntárias de reações adversas a medicamentos (RAM), através da rede de hospitais e gerências de risco dos hospitais sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), com equipe multidisciplinar, como também pela elaboração de protocolos para o uso racional de medicamentos; investigação de sinais de alertas; monitoramento de recolhimento de fármacos (nacionalmente e/ ou internacionalmente); revisão do mercado (medicamentos proibidos); monitoramento da legislação (bula, registro, reavaliação) e descentralização das ações 3-5. Considerando-se a importância do uso racional de medicamentos no contexto do risco sanitário hospitalar, hoje uma prioridade da ANVISA 6,7, torna-se necessária a notificação de toda suspeita de reação adversa a medicamentos, queixas técnicas ou da possibilidade de desvio de qualidade. Dessa forma, objetivou-se, com o presente trabalho VI, identificar os principais fármacos prescritos em uma UTI geral de um hospital universitário. MARCO REFERENCIAL Artigo de Pesquisa A OMS define evento adverso como qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação casual com esse tratamento 1. Por outro lado, os erros de medicação são definidos como incidentes evitáveis, com possibilidades de gerar danos ao paciente ou aqueles causados por utilização inadequada de medicamentos sob responsabilidade de profissionais de saúde ou do paciente consumidor. Esses incidentes podem estar relacionados com o exercício profissional, com os procedimentos ou com os sistemas, abrangendo falhas na prescrição, comunicação, etiquetação, envasamento, denominação, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, seguimento e utilização 8. Assim, sob a perspectiva da ocorrência, as reações adversas e os erros de medicação podem ser considerados eventos adversos a medicamentos 9. A prescrição médica adequada deve compreender a escolha certa da droga, a disponibilidade da mesma nos serviços de saúde, o tempo de uso, a prescrição das doses adequadas e a eficácia comprovada. A prevenção dos problemas relacionados a medicamentos é que leva à tomada de decisões terapêuticas, de forma sistemática, racional e detalhada, especialmente para os pacientes em estados graves. Na prática clínica, é comum a ocorrência de interações entre os fármacos, cuja incidência é proporcional à quantidade dos medicamentos administrados simultaneamente. Conforme se estima, a frequência de interações medicamentosas significativas varia entre 3 e 5% dos pacientes em uso de um número menor de medicações, porém aumenta para 10% a 20% naqueles pacientes em uso de 10 a 20 drogas 10. O uso desnecessário, assim como a utilização de fármacos em situações contra-indicadas, expõem os pacientes a riscos de RAM e intoxicações medicamentosas, constituindo-se, portanto, em causa de morbidade e inclusive de mortalidade, muito significante 11,12. Os pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) quase sempre se encontram em estado grave e requerem, com mais frequência, um maior número de medicamentos, os quais têm indicações que variam desde a manutenção das funções vitais como tratamento de infecções adquiridas dentro ou fora da unidade 13,14. Com o uso frequente de um grande número de medicações simultâneas, sobretudo os antimicrobianos, em um mesmo paciente, é possível que haja interações entre os fármacos, ocasionando o aparecimento de reações adversas, assim como a indução de resistência bacteriana, especialmente quando usados inadequadamente 13. METODOLOGIA Realizou-se um estudo descritivo, prospectivo, observacional, que investigou as prescrições médicas de fármacos de 82 pacientes, sendo 43 mulheres e 39 homens, com idades variando entre 15 e 86 anos, internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) geral de um hospital universitário, de alta complexidade, com oito leitos, da rede Sentinela/ANVISA, localizado em Recife PE, no período consecutivo de 12 meses, compreendido entre agosto de 2004 e julho de Foram incluídos na amostra todos os indivíduos que se apresentaram para a internação na unidade durante o período do estudo. Para a análise, utilizaram-se informações obtidas através dos registros das visitas diárias à unidade, monitorando-os durante o período de hospitalização, ou seja, da admissão até a sua saída ou óbito. Esse monitoramento foi realizado por meio de um protocolo com dados preestabelecidos, contendo informações acerca das características sociodemográficas, diagnóstico principal da internação segundo os capítulos da Classificação Internacional de Doenças (CID 10) 15, medicações prescritas e queixas técnicas, descritas a seguir: p.160 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):

3 Artigo de Pesquisa - Características sociodemográficas sexo (masculino ou feminino) e idade. - Diagnóstico principal da internação (CID-10 3 dígitos) - consolidado em nove grupos: Grupo 1- doenças neurológicas; Grupo 2- doenças do aparelho respiratório; Grupo 3- demência; Grupo 4- sequela de acidente vascular cerebral e hemiplegia; Grupo 5- outras doenças do aparelho circulatório; Grupo 6- vasculopatias; Grupo 7- doenças do sistema osteomuscular; Grupo 8- causas externas e traumatismos; e Grupo 9- pós-operatório imediato. - Medicações prescritas - consolidadas em 23 grupos: Grupo 1 antimicrobianos; Grupo 2 antihipertensivos/antiarrítmicos; Grupo 3 antiácidos; Grupo 4 ansiolíticos/sedativos/hipnóticos; Grupo 5 analgésicos/antitérmicos; Grupo 6 antieméticos; Grupo 7 anticoagulantes/antiagregantes plaquetários; Grupo 8 corticosteróides; Grupo 9 drogas vasoativas; Grupo 10 diuréticos; Grupo 11 vitaminas; Grupo 12 broncodilatadores; Grupo 13 anticonvulsivantes; Grupo 14 antianêmicos; Grupo 15 antidepressivos; Grupo 16 cardiotônicos; Grupo 17 imunossupressores; Grupo 18 antiespasmódicos; Grupo 19 estatinas; Grupo 20 antiparkinsonianos; Grupo 21 colírios; Grupo 22 tireoidianos/antitireoidianos e Grupo 23 outros. - Queixas técnicas, falha terapêutica, interações medicamentosas e reações adversas - consolidadas em 4 grupos: Grupo 1 queixas técnicas (alterações físicoquímicas, adulteração, falsificações, problemas com rótulos); Grupo 2 falha terapêutica (efeito não esperado ou resistência); Grupo 3 interações medicamentosas (toxicidade); e Grupo 4 reações adversas (qualquer reação nociva e não desejada que se apresente após a administração de um fármaco, nas doses normalmente utilizadas na espécie humana para profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças ou para modificação de uma função fisiológica). O presente estudo teve a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) (Nº processo: 105/2004). Os dados obtidos foram processados no software Epi-Info, versão 3.3.2, 2005, e analisados, posteriormente, mediante estatística descritiva. RESULTADOS Analisaram-se os prontuários de 82 pacientes internados no período do estudo, dos quais 27 (32,9%) evoluíram para óbito. Do total de pacientes estudados, 52,4% eram mulheres e 47,6% homens, com idades variando entre 15 e 86 anos (média=47,6 anos) e tempo de internamento entre um a 80 dias (média=12 dias). Hinrichsen SL, Vilella TAS, Lira MCC, Moura LCRV A distribuição dos diagnósticos principais que justificaram a admissão dos pacientes na UTI é apresentada na Tabela 1. Destacam-se as doenças do aparelho respiratório (45,1%) como diagnóstico clínico predominante. Não foram identificados pacientes com diagnóstico clínico dos grupos 3 (demência), 6 (vasculopatias) e 7 (doenças do sistema osteomuscular). TABELA 1: Distribuição do diagnóstico principal que justificou a admissão dos pacientes na unidade de terapia intensiva. Recife, Diagnóstico principal f % Doenças do aparelho respiratório 37 45,1 Pós-operatório imediato 25 30,5 Outras doenças do aparelho circulatório 10 12,2 Doenças neurológicas 4 4,9 Sequelas de acidente vascular cerebral 4 4,9 e hemiplegia Causas externas e traumatismos 2 2,4 TOT OTAL ,0 Os fármacos mais utilizados pelos pacientes estudados foram os antimicrobianos (25,2%), seguidos pelos anti-hipertensivos/antiarrítmicos (10%), antiácidos (9,9%) e pelos ansiolíticos/sedativos/hipnóticos (8,6%), conforme os resultados da Tabela 2. TABELA 2: Distribuição das medicações prescritas para pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Recife, Categorias dos fármacos f % Antimicrobianos (Antibióticos/ ,2 Antifúngicos/Antivirais) Anti-hipertensivos/Antiarrítmicos 80 10,0 Antiácidos 79 9,9 Ansiolíticos/Sedativos/Hipnóticos 69 8,6 Analgésicos/Antitérmicos 66 8,2 Antieméticos 66 8,2 Anticoagulantes/Antiagregantes 60 7,4 plaquetários Corticosteróides 34 4,2 Drogas vasoativas 24 3,0 Diuréticos 22 2,7 Vitaminas 17 2,1 Broncodilatadores 13 1,6 Anticonvulsivantes 9 1,1 Antianêmicos 6 0,7 Antidepressivos 5 0,6 Cardiotônicos 5 0,6 Imunossupressores 4 0,5 Anti-espasmódicos 3 0,4 Estatinas 3 0,4 Antiparkinsonianos 3 0,3 Colírios 2 0,2 Tireoidianos/Antitireoidianos 2 0,2 Outros 31 3,9 TOT OTAL ,0 Recebido em: Aprovado em: Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2): p.161

4 Monitoramento de medicamentos prescritos em UTI Dos pacientes analisados, 84,1% utilizaram pelo menos um antibiótico enquanto estiveram na UTI. Ver Tabela 3. Não houve, durante o estudo, nenhuma notificação de queixas técnicas, falha terapêutica, interações medicamentosas ou reações adversas aos fármacos prescritos na unidade, nos pacientes estudados. TABELA 3: Distribuição dos antibióticos utilizados pelos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. Recife, Antibióticos f % Vancomicina 27 14,1 Imipenem/Cilastatina 24 12,5 Ciprofloxacina 22 11,4 Ceftriaxona 17 8,9 Meropenem 15 7,8 Amicacina 13 6,8 Metronidazol 12 6,3 Oxacilina 9 4,7 Aztreonam 8 4,1 Cefepime 7 3,7 Outros (*) 38 19,7 TOT OTAL ,00 (*) Clindamicina = 8; Polimixina = 6; Gentamicina = 4; Sulfametoxazoltrimetoprim = 3; Ceftazidima = 2; Rifampicina = 2; Cefalotina = 2; Levofloxacina = 2; Linezolida = 2; Piperacilina-Tazobactam = 2; Claritromicina = 1; Cefazolina = 1; Neomicina = 1; Azitromicina = 1; Ampicilina-Sulbactam = 1. DISCUSSÃO É importante observar que os dados obtidos na presente casuística reforçam que a prescrição médica é um documento de grande importância na prática diária. Ela é a instrução dos prescritores para os dispensadores e pacientes. Sumariza a atitude médica e a expectativa da terapêutica medicamentosa. A análise de uma prescrição promove a base para sua revisão e desenvolve medidas para o uso racional dos fármacos, prevenindo problemas relacionados aos mesmos. Com o início do uso clínico dos antibióticos no final da década de 40, estes passaram a ter uma participação cada vez maior na prescrição médica. Aproximadamente 25% a 35% dos pacientes hospitalizados recebem antibióticos, o que corresponde a 1/3 dos gastos com medicamentos, e respondem pelo consumo de 20% a 50% da receita hospitalar 16. Como consequência dessa prática, identificam-se o aumento de custos, aumento da indução da pressão seletiva de patógenos resistentes e efeitos adversos. No Brasil, a incidência de infecção nosocomial em unidades de terapia intensiva varia entre 5% e 10% 13,14,16. Entre as categorias dos fármacos mais utilizados nos pacientes estudados, destacaram-se os antibióticos (25,2%) que foram prescritos na unidade devido à Artigo de Pesquisa significativa proporção de infecções nos pacientes internados, principalmente pelas doenças do aparelho respiratório (45,1%). O fato de os antibióticos de amplo espectro serem utilizados com mais frequência nas UTIs está relacionado à maior gravidade das infecções, considerando o estado crítico dos pacientes internados e a maior realização de procedimentos invasivos (cateteres, sondas, respiradores, entre outros) e uma maior incidência de bactérias resistentes. Em um estudo multicêntrico realizado com 561 pacientes internados em UTIs da cidade de Bueno Aires, constatou-se que 25,5% deles utilizaram antibióticos de amplo espectro para o tratamento de 143 episódios de infecção, em que 45% das prescrições se basearam em diagnósticos bacteriológicos 17. Medicamentos como os anti-hipertensivos, antiácidos, analgésicos e antitérmicos também foram bastante prescritos na unidade, já que são necessários para a manutenção das funções vitais dos pacientes. Os ansiolíticos, sedativos e hipnóticos são usados em grande número em UTI para proporcionar uma adequada analgesia para os doentes, que se submetem, com frequência, a certos procedimentos invasivos, como respiração mecânica, drenagens e tratamentos dialíticos 13. Segundo uma análise de prescrições dispensadas em farmácias numa cidade do nordeste do Brasil, verificou-se que os grupos farmacológicos mais prescritos foram os antibióticos de uso sistêmico (36,7%), seguidos pelos analgésicos (18,1%), antiinflamatórios/ anti-reumáticos (11,7%), antieméticos (10%) e vitaminas (7,7%) 18. Vários são os estudos que relatam eventos adversos preveníveis relacionados a medicamentos, especialmente em unidades de terapia intensiva, assim como em outros setores assistenciais, especialmente quando há o uso de várias drogas simultâneas Assim, no sentido de minimizar os possíveis eventos relacionados ao uso de medicamentos, a ANVISA, a partir de 2001/2002, implantou, em todo o Brasil, o projeto hospitais-sentinelas com objetivo de alimentar a busca ativa de eventos adversos e de queixas técnicas relacionadas a produtos de saúde, priorizando quatro áreas dentro de uma gerência de risco sanitário hospitalar: tecnovigilância, farmacovigilância, hemovigilância e controle de infecções hospitalares / saneantes 6,7. A partir de 2002, o Hospital Universitário do presente estudo passou a ser um hospital da Rede Sentinela/ANVISA e, dentro do seu plano de melhorias, foi escolhida a UTI para a introdução do conceito do risco sanitário hospitalar e as suas áreas de atuação. Vários treinamentos de conscientização foram realizados no sentido de se estar mais atento para a qualidade dos produtos utilizados no setor, em especial na aquisição de medicamentos e artigos médico-hospitalares e para as boas práticas de fabricação, armazenamento e de transporte 7. p.162 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):

5 Artigo de Pesquisa É possível, portanto, que as medidas previamente implantadas no setor tenham contribuído para a ausência de queixas técnicas, falhas terapêuticas, interações medicamentosas e reações adversas durante o período de estudo, uma vez que já havia uma conscientização dos profissionais da unidade para os problemas relacionados às prescrições de fármacos e queixas técnicas. Um outro aspecto a ser discutido, observado na presente casuística, foi a ausência de sinais ou sintomas que pudessem estar relacionados à possibilidade de reações adversas, interações medicamentosas e queixas técnicas, o que pode ser atribuído talvez à falta de um protocolo mais específico para cada medicamento prescrito (uma lista detalhada dos eventos adversos esperados para cada fármaco usado). Sabe-se que em pacientes graves submetidos às várias drogas simultâneas, muitas vezes com doenças de base associadas e complexas é dificílimo determinar possíveis eventos adversos relacionados aos fármacos utilizados, assim como as interações medicamentosas. Por isso, sugere se estudos em que sejam especificadas as possíveis interações medicamentosas e/ou reações adversas de cada medicamento prescrito, para que se possa monitorar melhor essas alterações. Esse é um ponto de extrema importância que deverá ser acompanhado com maior detalhe, face às dificuldades da sistematização de uma farmacovigilância quando se assiste pacientes submetidos a diversos procedimentos e em uso de múltiplas drogas, por conta das suas gravidades clínicas. É importante determinar na prática diária quais as estratégias a serem adotadas para se monitorar o que está sendo administrado; como determinar uma reação que possa ou não vir a ser atribuída a um medicamento e, como escolher melhor os fármacos para cada indivíduo e cada doença, priorizandose a sua boa qualidade quando comprados pelos estabelecimentos de saúde. Acontecendo um evento adverso e/ou queixa técnica/desvio de qualidade, essas instituições deverão ser notificadas, lembrando que só se deverá prescrever o que realmente for necessário. CONCLUSÕES Os resultados obtidos são, portanto, úteis no planejamento das políticas de assistência farmacêutica de unidades, especialmente em UTI; na regulação sanitária (registro e fiscalização); no monitoramento dos efeitos indesejáveis dos fármacos que deverão ser testados em estudos de coorte e de casos-controle, necessários para uma melhor determinação entre causa e efeito e para ajudar também na diminuição da resistência aos antimicrobianos, hoje um grande problema para a saúde dos pacientes assistidos, especialmente em UTI, consequente ao uso não racional desses fármacos. REFERÊNCIAS Hinrichsen SL, Vilella TAS, Lira MCC, Moura LCRV 1.World Health Organization.WHO Collaborating Center for International Drug Monitoring. The importance of pharmacovigilance: safety monitoring of medicinal products. Uppsala, Genebra(Swd): WHO; Coelho HL, Arrais PSD, Gomes AP. Sistema de farmacovigilância do Ceará: um ano de experiência. Cad Saúde Pública. 1999; 15(3): Magalhães SM, Carvalho WS. 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