Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2009/1/10 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: Espécie: canina Raça: Cocker americano Idade: 6 anos Sexo: fêmea Peso: 10 kg Alunos(as): Daiana Rauber, Daniele Andreazza, Gabriel Esnaola e Nathalia Bidone Ano/semestre: 2009/1 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Luciana Scherch ANAMNESE Dia 28/05/2009 A proprietária relatou que há seis dias a paciente apresentou desmaio e fraqueza, o que se repetiu no dia seguinte; neste dia foi levada a um veterinário que diagnosticou anemia hemolítica. O mesmo prescreveu prednisona 0,87 mg/kg (corticóide de ação imunossupressora) duas vezes ao dia, enrofloxacina 6,5 mg/kg (antimicrobiano de amplo espectro), duas vezes ao dia e furosemida 1,75 mg (diurético). A paciente evoluiu positivamente com o tratamento, mas estava se alimentando pouco, não querendo comer ração, somente arroz com carne; a proprietária relatou que a paciente estava apresentando cansaço, estava ofegante e com tosse (o que melhorou após administração de furosemida). Cianose não foi observada; as fezes e a urina não apresentavam alterações. EXAME CLÍNICO Temperatura retal de 38 C (37,5-39,2 C), mucosas oral e ocular pálidas (figura 6), frequência cardíaca de 108 bpm ( bpm), frequência respiratória de 44 mpm (10-40 mpm), na auscuta cardio-pulmonar (ACP) foi observado sopro de grau 3 na válvula mitral, abdômen tenso à palpação, reação à palpação (dor), linfonodos poplíteos aumentados. Obs: obesidade. EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia Torácica (realizada em 25/05/2009): aumento da silhueta cardíaca. Infiltração peribronquial moderada e aumento da densidade bronquial. Eletrocardiograma (realizado em 25/05/2009): os parâmetros avaliados são compatíveis com sobrecarga atrial e ventricular esquerda, hipóxia do miocárdio e/ou distúrbio eletrolítico. Ecografia abdominal (realizada em 28/05/2009): sem alterações. URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo claro fluida límpido 1,010 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 6, n.d. - + Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 0 Tipo: escamosas (0-2) e de transição (0-1) Hemácias: Cilindros: Tipo: Leucócitos: Outros: Tipo: Bacteriúria: leve n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 69,2 g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) ALP: 248 U/L (0-156) Albumina: 24,1 g/l (26-33) Colesterol total: mg/dl ( ) ALT: 65 U/L (0-102) Globulinas: 45,1 g/l (27-44) Uréia: 31 mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-125) BT: 0,83 mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 0,5 mg/dl (0,5-1,5) AST: 59,4 U/L (0--66) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Potássio: 2,98 mmol/l (3,5-5,1) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)

2 Caso clínico 2009/1/10 página 2 HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: /μL ( ) Quantidade: 1,69 milhões/μl (5,5-8,5) Tipo Quantidade/μL % Hematócrito: 22,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 5,7 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 130 fl (60-77) Bastonados (0-300) 6 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 25,9 % (32-36) Segmentados ( ) 74 (60-77) Morfologia: esferócitos (1+).Hipocromasia Basófilos 0 (0) 0 (0) (1+). Policromasia (2+). Anisocitose (3+). Eosinófilos 0 ( ) 0 (2-10) Monócitos ( ) 18 (3-10) Obs.: contagem de reticulócitos corrigida (%):19,7 (0-1,5) Linfócitos ( ) 2 (12-30) Plaquetas Plasmócitos (0) (0) Quantidade: /μl ( ) Morfologia: Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO O tratamento incluiu: Prednisona (2 mg/kg, BID, VO) e Doxiciclina (5 mg/kg, BID, VO) e Glicopan (0,5 ml/kg, BID, VO). A Prednisona é um antiinflamatório corticóide de ação imunossupressora. Glicopan é um suplemento vitamínico e aminoácido. A Doxiciclina é um antimicrobiano bacteriostático, do grupo das tetraciclinas, eficaz contra riquétsias e clamídias. Foi empregado devido ao fato de não estar descartada a presença de hemocitozoário. Novos hemogramas foram realizados nos dias 30/05, 02/06, 9/06, 16/06 para acompanhamento da evolução do quadro clínico. Houve um progressivo aumento da eritrocitometria, aproximando-se dos valores de referência. A hemoglobina e o hematócrito retornaram aos valores de referência; o VCM e o CHCM seguiram alterados, mas com visível melhora; não foram encontrados eritroblastos. Policromasia e anisocitose continuaram presentes (1+); no leucograma, a leucocitose, a neutrofilia sem DNNE e a monocitose ainda estavam presentes, porém em menor intensidade. No dia 02/07/2009 foi realizado novo hemograma onde todos os valores encontrados no eritrograma estão dentro dos valores de referência, como pode se observar na tabela anexa. Não foram mais encontradas policromasia e anisocitose. No leucograma a leucocitose, a neutrofilia, a monocitose e a eosinopenia continuavam, provavelmente, pelo uso prolongado da prednisona e ao estresse do animal. 30/05 02/06 09/06 16/06 02/07 Eritrócitos (x 10 6 / µl) (5,5 8,5) 2,31 2,78 5,15 5,38 6,01 Hemoglobina (g/dl) (12 18) 6,6 7,0 12,4 13,3 15,1 Hematócrito (%) (37 55) VCM (fl) (60 77) 116,9 100,7 87,4 85,5 76,5 CHCM (%) (32 36) 24,4 25,0 27,5 28,9 32,3 NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO HEMOGRAMA Eritrograma As alterações encontradas no eritrograma são compatíveis com anemia. O VCM estava acima dos valores de referência e o CHCM abaixo dos valores de referência, indicando uma anemia do tipo macrocítica e hipocrômica que pode ocorrer devido à hemólise ou hemorragia aguda. Além disso, houve a presença de eritroblastos. Como o plasma estava levemente ictérico, provavelmente estava ocorrendo hemólise, o que indica anemia hemolítica. As principais anemias hemolíticas dos animais domésticos podem ser de origem parasitária, causadas por distúrbios imunológicos e outras, como as causadas por intoxicações. (GARCIA- NAVARRO, 2005). No esfregaço sanguíneo foram encontrados esferócitos (1+) (figura 3), hipocromasia (1+) (figura 4), anisocitose (3+) (figura 1) e policromasia (2+) (figura 2). Não foram encontrados hemoparasitos. Foi

3 Caso clínico 2009/1/10 página 3 solicitado também reticulocitometria (figura 5) na qual foi encontrado acima dos valores de referência, indicando regeneração medular. Estes achados são característicos de Anemia Hemolítica Imunomediada (AHIM). A Anemia Hemolítica Imunomediada é uma consequência do aumento da destruição das hemácias como resultado da ação de anticorpos contra hemácias ou da adesão de complexos imunes a elas, sem causa específica (THRALL, 2006). Geralmente a AHIM exibe regeneração marcante com alto grau de policromasia (reticulocitose) e presença de eritrócitos nucleados (eritroblastos) na circulação (GARCIA-NAVARRO, 2005) como foi evidenciado no hemograma. A alteração morfológica caracterísica na AHIM é o surgimento de esferócitos na circulação periférica, que são eritrócitos com uma forma esférica devido à ação dos anticorpos sobre a membrana (REBAR, 2003). Os esferócitos têm aparência pequena, embora seu volume seja normal; como são esféricos, perdem a palidez central e parecem densos (THRALL, 2006). O índice de reticulócitos é elevado e a anisocitose (variação do tamanho dos eritrócitos) é evidente (GARCIA-NAVARRO, 2005). Anemia Hemolítica Imunomediada é, relativamente, frequente em cães da raça Cocker Spaniel, Poodle e Collie, sendo a prevalência maior em fêmeas. Os sinais clínicos das anemias, geralmente, estão relacionados com uma menor oxigenação dos tecidos ou com os mecanismos compensatórios a ela associados; é possível notar palidez de membranas mucosas, letargia, menor tolerância ao exercício, aumento da frequência respiratória ou dispnéia, aumento da frequência cardíaca e sopros induzidos pela maior turbulência do sangue (THRALL, 2006). Leucograma O leucograma apresentou leucocitose com neutrofilia e desvio nuclear neutrofílico à esquerda (DNNE) regenerativo, provavelmente em razão da inflamação e do aumento da taxa de regeneração medular (GARCIA-NAVARRO, 2005). Esta resposta inflamatória decorre da liberação de fatores estimulantes de colônias pelos macrófagos ativados provocando também uma monocitose (THRALL, 2006). A eosinopenia encontrada no hemograma se deve à administração de corticosteróide utilizado no tratamento (GARCIA- NAVARRO, 2005). EXAMES BIOQUÍMICOS Houve um aumento na concentração sérica de bilirrubina total devido à hemólise. Isso explica a leve icterícia do soro. A Anemia Hemolítica Imunomediada pode apresentar hemólise intravascular ou extravascular. Na hemólise intravascular os eritrócitos são destruídos dentro dos vasos com liberação de hemoglobina livre para fora dos eritrócitos, no plasma, provocando hemoglobinemia, que resulta em hemoglobinúria. A hemólise extravascular é o principal mecanismo patogênico incriminado no desenvolvimento de anemia hemolítica em cães e gatos, e várias são as anormalidades que podem levar à retirada prematura dos eritrócitos da circulação (FIGHERA, 2007). Como os eritrócitos apresentam alterações na superfície da membrana de origem imunológica, são fagocitados, sobretudo no baço, pelas células do sistema monocítico fagocitário resultando num aumento da taxa de bilirrubina circulante (GARCIA-NAVARRO, 2005). Em casos de hemólise extravascular, a destruição dos eritrócitos causa liberação de hemoglobina nestes tecidos. A hemoglobina liberada será degradada em bilirrubina, antes de retornar ao sangue. O aumento de bilirrubina se deve principalmente pelo acúmulo de bilirrubina livre (indireta) (FIGHERA, 2007), que não pode ser processada pelo fígado na mesma velocidade com que é produzida. Entretanto, essa bilirrubina livre não pode passar pela barreira renal, explicando o fato de não haver alterações na urinálise. A atividade da FA estava aumentada, o que pode ser explicado pela utilização de corticóide no tratamento. A presença de hipocalemia pode ser explicada pelo uso de furosemida, um diurético de alça. O uso concomitante de furosemida com corticosteróides, corticotropinas ou anfotericina B pode aumentar a chance de ocorrer hipocalemia (PLUMB, 2005). A concentração sérica de proteínas totais estava dentro dos valores de referência, porém, a concentração de globulinas estava aumentada, o que pode ocorrer por estimulação antigênica crônica decorrente de doenças imunomediadas (THRALL, 2006). URINÁLISE A densidade da urina estava abaixo dos valores de referência. A urina coletada não era a primeira urina do dia e a paciente estava utilizando furosemida, o que poderia provocar essa alteração. A bacteriúria leve encontrada e a presença de células escamosas e de transição estão relacionadas com o método da coleta, por micção natural. RADIOGRAFIA E ELETROCARDIOGRAMA O aumento da silhueta cardíaca encontrado na radiografia está relacionado com a sobrecarga atrial e ventricular esquerda encontrada no eletrocardiograma, indicando um sopro cardíaco funcional, que é uma vibração audível prolongada no coração ou nos grandes vasos, porém não relacionada à doença cardíaca

4 Caso clínico 2009/1/10 página 4 estrutural. Entre outras causas, a anemia pode provocar este sopro funcional (BIRCHARD, 2008). Na anemia, para manter os níveis adequados de oxigênio aos tecidos, ocorre uma compensação cardíaca, sobrecarregando o coração e explicando as alterações encontradas nos exames. EVOLUÇÃO DO CASO O emprego de glicocorticosteróides reduz a produção de anticorpos, a atividade das células T e a ação dos macrófagos (THRALL, 2006). No último exame bioquímico realizado a concentração sérica de proteínas totais, albumina e globulinas estavam diminuídas. A concentração de globulinas encontrava-se aumentada no início do tratamento sendo esperada uma redução com o uso da prednisona. Da mesma forma, o uso de corticóides provoca retenção de líquidos, que explica a redução dos valores de proteínas totais e albumina e também o aumento de peso corporal observado na última consulta (12,5 kg). Neste dia também foi realizada nova ecografia abdominal, onde foi constatada discreta hepatomegalia, atribuída também ao uso do corticóide. Durante a evolução do quadro, a paciente passou a apresentar uma discreta hipercalemia, que pode significar um retorno aos parâmetros normais desta paciente. Animais com AHIM precisam ser monitorados frequentemente. Se o hematócrito não estiver diminuído (ou se houver aumentado) o animal está clinicamente estável ou houve melhora, e a dose é reduzida, podendose utilizar a terapia de manutenção. Terapia de manutenção: os fármacos usados para terapia de manutenção incluem prednisona (1mg/kg VO a cada 48h) e azatioprina (50 mg/m VO a cada 24 48h) usadas isoladamente ou em combinação. A redução da dose será necessária se ocorrer mielossupressão ou hepatotoxicidade. Em geral os cães com AHIM requerem prolongado (muitas vezes por toda vida) tratamento imunossupressor. Doses decrescentes são administradas por 2 ou 3 semanas, período após o qual o paciente é reavaliado (NELSON, 2006). CONCLUSÕES De acordo com a análise do hemograma e devido à presença de esferócitos no esfregaço sanguíneo pode-se concluir que a paciente é portadora de Anemia Hemolítica Imunomediada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS THRALL, M. A et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, p. BIRCHARD, S. J. Manual Saunders clínica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, p. REBAR, A. H. Guia de hematologia para cães e gatos. São Paulo: Roca, p. GARCIA-NAVARRO, C.E.K. Manual de hematologia veterinaria. 2. ed. São Paulo: Varela, p. NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Manual de medicina interna de pequenos animais. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsiever, 2006 FIGHERA, R. A. Anemia hemolítica em cães e gatos. Acta Scientiae Veterinariae. 35: s264-s266, PLUMB, D. C. Plumb s Veterinary Drug Handbook. 5. ed. Blackwell Scientific Pub Professional, p.

5 Caso clínico 2009/1/10 página 5 FIGURAS Figura 1. Esfregaço sanguíneo. Anisocitose, decorrente da presença de células macrocíticas e esferócitos x. HE. Figura 2. Esfregaço sanguíneo. Esferócito, menor e sem halo de palidez central (seta amarela) e policromatófilo, maior tamanho e citoplasma acinzentado.(seta azul) 1000 x. HE. Figura 3. Esfregaço sanguíneo. Esferócito (seta amarela) x. HE. Figura 4. Esfregaço sanguíneo. Hipocromasia, hemácias com grande área de palidez central x. HE.

6 Caso clínico 2009/1/10 página 6 Figura 5. Esfregaço sanguíneo. Reticulócitos, células com precipitados basofílicos de RNA. 1000x. HE. Figura 6. Observação da mucosa ocular. Palidez da mucosa.