RDE nº Código CVM nº CVM Code nº. (Limited Company) CPF

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2 Dados Cadastrais/ Assessor Data de Constituição Date of RDE nº Código CVM nº CVM Code nº Business Activity Form of Organization S.A LTDA OUTROS: (Stock Corporation) (Limited Company) (Other) Diretores, Administradores e Procuradores/ Directors, Managers and Representative Nome/ Name CPF Cargo Position Departamento Departament Algum sócio/acionista, diretor, administrador, representante legal ou procurador é considerado Pessoa Politicamente Exposta? SIM NÃO Any shareholder, manager, director,legal representative can be considered as Politically Exposed Person? YES NO * P e s s o a P o l i t i c a m e n t e E x p o s t a - d e s e m p e n h a o u d e s e m p e n h o u, n o s ú l t i m o s 5 ( c i n c o ) a n o s, c a r g o s, e m p r e g o s o u funções publicas relevantes, no Brasil ou em outros países, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Ocupa ou ocupou cargo, emprego ou função pública relevante exercido por chefe de estado e de governo, político de alto nível, altos servidores dos poderes públicos, magistrados ou militares de alto nível, dirigentes de empresas públicas ou dirigentes de partidos políticos; e familiares de pessoas politicamente expostas, seus parentes, na linha direta, até o primeiro grau, assim como cônjuge, companheiro ou enteado. * Politically Exposed Person - as defined in Circular nº 3.461/2000 of the Central Bank of Brazil and Instruction nº. 463 of the Brazilian Securities Comission (CVM). Se SIM, favor especificar: (If yes, specify): Nome: Órgão Cargo Nome: Órgão Cargo

3 Composição Acionária/ Shareholders Nome/ Name Nacionalidade/ Nationality % Capital CPF/ CNPJ/ ID nº Participações em Outras Empresas/ Participation in Other Companies Nome/ Name Nacionalidade/ Nationality % Capital Identificação do Beneficiário Final/ Indentification of Beneficial Owner Cliente companhia aberta ou entidade sem fins lucrativos? SIM/ YES NÃO/ NO Is the client a stock corporation or a nonproft entity? Caso tenha marcado ``NÃO enviar a GBM Brasil organograma que evidencie sua cadeia de participação societária, até alcançar a(s) pessoa(s) caracterizada(s) como beneficiária final. If ``NO,please send to GBM Brasil an organizaional chart that shows the equity structure links up to the individual identification below as the ultimate beneficial owner. Nome/ Name Nacionalidade/ Nationality CPF/ ID nº Indicar o(s) Nome(s) da(s) Pessoa(s) Autorizada(s) a Transmitir Ordens/ Inform the Name(s) of Person(s) authorized to Transmit orders. Nome/ Name Cargo/ Position CPF/ ID nº

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5 15 - O cliente declara que o relacionamento que manterá com a GBM Brasil refere-se exclusivamente a investimentos, operações financeiras e/ou serviços financeiros The client declares that his/her relationship with GBM Brasil referes exclusively to investments, financial operations and/or financial services.

6 Código Cartão de assinaturas/ Signature Card Representante 1/ Representative 1 Representante 2/ Representative 2 Representante 3/ Representative 3 Representante 4/ Representative 4 Representante 5/ Representative 5 Local/ Place / /

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