NEILTON SANTANA SANTOS

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1 NEILTON SANTANA SANTOS COMPONENTES E ATRIBUTOS QUE CONFIGURAM A QUALIDADE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE TESE FLORIANÓPOLIS 2004

2 Ficha Catalográfica Elaborada pela Bibliotecária Eleonora M. F. Vieira CRB 14/786 S237c Santos, Neilton S. Componentes e atributos que configuram a qualidade na relação médico-paciente / Neilton Santana Santos. Florianópolis, p. Tese (Dr. Eng.) Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós Graduação em Engenharia de Produção 1. Relação médico-paciente. 2. Qualidade. 3. Saúde. Título

3 NEILTON SANTANA SANTOS COMPONENTES E ATRIBUTOS QUE CONFIGURAM A QUALIDADE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Tese apresentada no Curso de Pós-graduação em Engenharia de Produção e Sistemas, da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, como requisito parcial para obtenção do Título de Doutor em Engenharia de Produção. Orientador: Prof. Edvaldo Alves de Santana, Dr. Co-Orientador: Profª Maria de Lourdes de Souza, Dr a. FLORIANÓPOLIS 2004

4 NEILTON SANTANA SANTOS COMPONENTES E ATRIBUTOS QUE CONFIGURAM A QUALIDADE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Esta Tese foi julgada adequada para a obtenção do título de Doutor em Engenharia de Produção, e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção, da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, agosto de Edson Pacheco Paladini, Dr. Coordenador do Programa de Pós-graduação Banca Examinadora Edvaldo Alves de Santana, Dr. Orientador Maria de Lourdes de Souza, Dra. Co-orientadora Marcelo Milano Falcão Vieira, Phd. Membro Glaycon Michels, Dr. Membro Ricardo Roberto Behr, Dr. Membro João Bosco da Mota Alves, Dr. Membro

5 Dedico este trabalho Aos meus pais Narciso(in memorian) e Nolita Aos meus irmãos e sobrinhos, em especial a Sidney(in memorian)

6 Agradecimentos Agradeço ao orientador, Prof. Dr. Edvaldo Alves de Santana, que desde o primeiro momento incentivou e permitiu que a vontade se tornasse realidade. A co-orientadora, Prof. Drª Maria de Lourdes Souza, pelo incentivo e palavras amigas nos momentos mais decisivos desta caminhada. Ao Prof. Dr. Glaycon Michels, membro da banca. Ao Prof. Dr. João Bosco da Mota Alves, membro da banca. Ao Prof. PhD. Marcelo Milano Falcão Vieira, membro da banca e amigo de longa caminhada. Ao Pro. Dr. Ricardo Roberto Bher, membro da banca e companheiro irmão. Aos amigos que compartilharam e conviveram comigo nesta caminhada: Guga, Weimar, Simone, Márison, Cao e Danuza, Silvia, Valdir, Adriana, Lúcia Casate e Ângela Becalli Aos meus incentivadores brasilienses Viviane e Ramon, Beatriz, Zilelbia e Mazé. Aos Professores e Funcionários do Curso de Pós-graduação em Engenharia de Produção e Sistemas da UFSC. A Universidade Federal de Sergipe, na pessoa da sua Gerente de Recursos Humanos Ednalva Freire Caetano. Aos Funcionários da Pós-graduação em Administração da UFSC, Graziella e Graça. Aos queridos amigos sergipanos Luis Eduardo Oliva e Ancelmo Oliveira companheiros de mestrado e de vida

7 O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis. Fernando Pessoa

8 Lista de Siglas AMA American Medical Association CCQ Círculos de Controle de Qualidade CEM Código de Ética Médica CEP Controle Estatístico de Processo JCAHCO Joint Commission on Accreditation Healthcare of Organizations JUSE Union of Japanese Scientists and Engineers PDCA (Plan, Do, Check e Action) Ciclo Deming de Qualidade PIJ Padronização Industrial Japonesa PNJI Japanese Industrial Standards Commitee Z-1 standards Padrões Normativos Z-1

9 Resumo SANTOS, N.S. Componentes e atributos que configuram a qualidade na relação médico-paciente p. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção. UFSC. Florianópolis SC. A relação médico-paciente configura-se como uma das mais complexas e intrigantes atitudes existentes nas relações humanas, em razão da fragilidade do paciente, no processo de adoecer, que se sente inferiorizado frente aos médicos e age de forma passiva quando não estimulado a interagir. Os estudos sobre a qualidade em saúde são recentes e, na maioria das vezes, levam em consideração a percepção dos pacientes, os quais não se sentem habilitados a realizar uma avaliação técnica e optam por se utilizar de outras que não a técnica, para efetuar a sua avaliação. Os estudos sobre a qualidade em saúde, ao desconsiderar um dos enfoques de avaliação propostos, como a visão de qualidade dos prestadores de serviços de saúde, criam uma lacuna a ser preenchida, nesta área de pesquisa, qual seja, a percepção dos médicos sobre a importância da interação entre eles e o paciente. Neste sentido, tal pesquisa tem como objetivo central identificar e descrever os componentes e atributos daquela relação, percebidos pelos fornecedores dos serviços de atenção à saúde, no caso, os médicos. O caminho metodológico traçado foi a pesquisa qualitativa, onde se utilizou de entrevistas semiestruturadas e da análise de conteúdo. A perspectiva da investigação é sincrônica e foi desenvolvida como um estudo descritivo, com suporte da mencionada análise. A amostra foi selecionada de forma intencional, e é constituída de médicos que atuam no segmento público do Departamento de Arequipa, no Peru. Nos resultados da pesquisa são apresentados: na percepção dos entrevistados, o conceito e a caracterização da relação médico-paciente; a responsabilidade pelo estabelecimento, manutenção e condução da interação; o motivo que leva os pacientes a retornarem para novas consultas; o respeito às preferências terapêuticas dos pacientes e a importância da relação médico-paciente. Dentro da percepção dos entrevistados concluiu-se, ainda, quais os componentes e atributos da qualidade na relação médico-paciente. Palavras-chave: relação médico-paciente; qualidade; saúde;

10 ABSTRACT SANTOS, N. S. Components and attributes which feature quality in the relation between physicians and patients p. Thesis (Doctorate in Production Engineering) Pós-graduate Program of Production Engineering, UFSC, Florianópolis. The relation between physicians and patients represents one of the most complex and intriguing attitudes among human relations in view of the patients fragility facing the process of illness when they feel inferior to the physicians and act in a passive way unless they are stimulated to interact. The studies about quality in health care are recent and generally consider the perception of the patients who don t feel themselves able to undertake a technical evaluation and choose other means to undertake their evaluation. When the studies about quality in health care don t consider one of the approachments of proposed evaluation, like the view of quality of the suppliers of health care services, that means, the physicians perception of the importance of the interaction between them and the patients, they create a gap to be filled. In this sense, this inquiry has the central aim to identify and describe the components and attributes of that relation, as perceived by the furnishers of health care services, in this case, the physicians. The chosen methodological approach has been a qualitative inquiry using semistructured interviews and analysis of content. The perspective is synchronic and has been developed as a descriptive study supported by the mentioned analysis. The sample was choosen intentionally and consists of physicians who work in the public health care system of the Department of Arequipa in Peru. As the outcome of the research are presented the conceipt and the characterization of the relation between physicians and patients from the interviewees point of view, the responsability for building up, maintaining and conducting the interaction; the motive which makes the patients keep new appointments; the respect for the therapeutic preferences of the patients and the importance of the relation between physicians and patients. Adopting the interviewees perception, it was possible to conclude which are the components and attributes of quality in this relation. Keywords: Relation between physicians and patients; quality; health care.

11 SUMÁRIO LISTA DE SIGLAS RESUMO ABSTRACT VII VIII IX CAPÍTULO I CONSIDERAÇÕES INICIAIS Tema e Problema de Pesquisa Objetivos da Pesquisa Objetivo Geral Objetivos Específicos Relevância e Contribuições Estrutura do Trabalho 20 CAPÍTULO II FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO EMPÍRICA A Gestão da Qualidade e os Serviços de Saúde Qualidade Total Breve Histórico Qualidade Total em Saúde Breve História da Profissão Médica e suas Concepções O Conceito de Profissão O Desenvolvimento Histórico da Profissão Médica 35 a) Conceitos e Tipos de Sistemas Médicos 36

12 b) O Médico e a Medicina Arcaica 38 c) O Médico e a Falsa Medicina ou Folkmedicina 39 d) O Médico e a Medicina Cientifica 40 e) O Médico e a Medicina na Grécia e em Roma 41 f) O Médico e a Medicina na Idade Média 42 g) O Médico e a Medicina na Idade Moderna 44 h) O Médico e a Medicina na Idade Contemporânea A Profissão Médica nos Tempos Atuais O Médico e o Paciente Ética, Bioética e Medicina A Relação Médico-Paciente 55 CAPÍTULO III PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Design e Perspectiva da Pesquisa O Contexto da Pesquisa Delimitação da Pesquisa Perguntas da Pesquisa Participantes da Pesquisa Coleta, Tratamento e Análise dos Dados 71 a) Fontes Secundárias 71 b) Fontes Primárias 71 c) Tratamento e Análise de Dados Definição de Termos 73

13 3.5 Limitações da Pesquisa 74 CAPÍTULO IV ANÁLISE DE DADOS 76 CAPÍTULO V CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Conclusões Recomendações 112 REFERÊNCIAS 113 APÊNDICE I FICHA DE COLETA DE INFORMAÇÕES 120 APÊNDICE II ROTEIRO DE ENTREVISTA 121

14 14 CAPÍTULO I 1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS Neste início de século, prossegue o fluxo das grandes transformações originadas no século passado, que de modo diverso atingem toda a população mundial. As mais importantes mudanças são oriundas de dois pontos fundamentais, tais como a descoberta e utilização de novos materiais combinados com o uso intensivo de tecnologia e a desconcentração da produção e novas modalidades de gestão do trabalho. No decorrer do tempo, a política de produção em massa, resultante do processo de industrialização mundial, afetou, de forma significativa, a produção material. A partir da Revolução Industrial até a primeira metade do século passado, o setor industrial, dentro da economia como um todo, foi o que mais se desenvolveu, concorrendo de forma significativa para a produção da riqueza mundial, em face de sua importância em termos econômicos, foi o setor mais estudado pelos meios acadêmicos. Em contrapartida, a partir do início do século XX o setor serviços vem crescendo de forma exponencial, dentro da economia mundial, tornando-se responsável, nos dias atuais, em países como o Brasil, por mais de 57% dos postos de trabalho (IBGE, 2001). Em parte pela diminuição da oferta de postos de trabalho no setor primário da economia e, de outro lado, em razão da estagnação do setor industrial no mundo. Apesar de possuir características próprias, o setor serviços não deixa de sofrer influências do atual paradigma econômico, principalmente pelo uso intensivo da tecnologia, pelas novas modalidades de organização e gestão do trabalho e, naturalmente, pela lógica vigente de acumulação de capital (PIRES, 1998). Considerando o setor da saúde parte integrante do setor de serviços, mesmo possuindo características específicas para a produção dos seus serviços, este possui, também, características do processo de produção do setor terciário da economia (BERWICK et al, 1994). Mesmo tendo reconhecida a importância e a especificidade do processo produtivo, os estudos realizados sobre o tema são relativamente pequenos, no que se refere à questão do

15 15 trabalho em saúde. No que se refere às investigações direcionadas a etiologia das doenças e à produção de conhecimento teórico, no campo da saúde coletiva, existe uma produção de grande monta. (PIRES, 1998). Porém, como não poderiam deixar de ser, as mudanças originadas da produção industrial e dos serviços estão influenciando o setor da saúde, tendo como fator principal de mudança o uso intensivo da tecnologia de ponta (BOTSARIS, 2001) e o processo de terceirização que vem ocorrendo de forma intensa nos hospitais, que em tempos modernos passaram a ser geridos como uma atividade econômica, igual às demais existentes no mundo. Por outro lado, nos tempos atuais a sociedade vem exigindo dos seus fornecedores uma melhor qualidade dos serviços e produtos que adquirem, não importando que os mesmos sejam públicos ou privados. Desta forma, procurar perceber qual a visão dos fornecedores dos serviços de saúde, quanto à questão da qualidade da atenção médica, pode ser importante, tanto para os atores que já atuam na área de saúde, bem como para o próprio ensino da medicina e da atenção dispensada, aos pacientes, visando uma nova prática profissional. Dentro desta perspectiva, esta pesquisa busca desvendar o conceito de qualidade na relação médico-paciente na perspectiva dos atores envolvidos no processo de prestação de serviços, ou seja, os médicos. Os estudos realizados sobre a qualidade de produtos e serviços têm como princípio básico conhecer as expectativas da clientela uma vez que este é o princípio fundamental da qualidade. Porém estes mesmos estudos, pouco se referem à percepção dos médicos acerca do mesmo tema e se, por acaso, eles concordam com as opiniões emitidas pelos clientes. E ainda, como conseguir que as expectativas da clientela sejam atendidas, visto que os profissionais de saúde não recebem as orientações necessárias, durante seus cursos, formais ou mesmo informais, para que possam entender e atender, também, a estas expectativas. Pelas pesquisas consultadas (ISMAEL, 2002; BOTSARIS, 2001; RAMÍREZ- SÁNCHEZ, 2001; CAMPOS, 1998; LEMME et al, 1991) pode-se dizer que estes estudos têm como objetivo único a análise dos componentes da qualidade percebidos pelos clientes/pacientes e não levam em conta a opinião dos fornecedores, mesmo em áreas altamente especializadas, como no campo da saúde.

16 16 Como já se disse anteriormente, o setor da saúde, apesar de estar inserido no setor de serviços, possui características específicas e completamente diferenciadas dos outros serviços, isso devido à natureza de sua atividade intrinsecamente ligada à vida humana. Neste sentido, os estudos sobre a qualidade dos serviços de saúde (ISMAEL, 2002; BOTSARIS, 2001; RAMÍREZ-SÁNCHEZ, 2001; CAMPOS, 1998; LEMME et al, 1991) têm contemplado com freqüência o estudo das expectativas dos clientes em aspectos relacionados ao atendimento em geral, todavia pouco direcionados à atenção médica em especial. Ademais, quando os estudos tratam do médico, especificamente, os pesquisadores esquecem que em tempos passados a profissão médica era vinculada à atividade religiosa ou divina e que, mesmo com a profissionalização da medicina, o mesmo tratamento dispensado aos curadores passaram a ser dedicados aos médicos, tratamento esse, presente ainda hoje, em muitas sociedades. Há fatores que devem ser levados em conta e que podem ter pertinência neste caso é que devido à alta especialização presente, que praticamente desvincula o ser humano do seu corpo, é o fato de especialistas serem detentores de um conhecimento limitado a um órgão do corpo humano, não alcançando o conhecimento do homem por inteiro; o atual estágio da sociedade contemporânea em que o conhecimento pode ser compartilhado com muito mais facilidade, mas que ao mesmo tempo produz uma série de inseguranças; o emprego, cada vez mais intensivo da tecnologia, que assusta sobremaneira o ser humano e a possibilidade de que estes clientes não sejam capazes de definir de maneira pertinente o que seja qualidade da atenção médica. Como já dito anteriormente, os estudos sobre qualidade, fundamentalmente, procuram pesquisar a percepção do que seja qualidade na visão dos clientes, sem ter a preocupação, em estudar, o mesmo conceito na percepção dos produtores ou fornecedores do serviço. Os médicos, neste caso específico, em virtude da responsabilidade e muitas vezes da possibilidade de decisão entre a vida e a morte de um ser humano, em especial em hospitais de emergência, por todos os aspectos intrínsecos à profissão que lida, diariamente, com a doença e a saúde, e em conseqüência, com o ser humano enfermo, naquele momento fragilizado, em decorrência da sua doença. Fica o questionamento como os médicos percebem esse mesmo conceito, e no caso específico, quais são os componentes e atributos da qualidade da atenção médica em sua percepção. Porém, esta postura desconsidera um dos enfoques de avaliação propostos por Donabedian (1990), que é a visão de qualidade, dos prestadores de

17 17 serviços de saúde corroborado por Vieira e Carvalho (1999) quando defendem que seria interessante para a área a investigação da percepção do que seja qualidade, para determinados grupos com fortes culturas corporativas. Isto fica bem caracterizado no grupo profissional de médicos. Conduzindo o leitor ao pensamento expresso por Falk e Carvalho (1999), de que a avaliação da qualidade dos serviços de saúde acontece em relação à qualidade técnica do tratamento e não da inter-relação pessoal (relação médico-paciente) dispensada pelo médico no processo de atender. Ao mesmo tempo, Zenke e Chaaf (1991) dizem que os pacientes baseiam suas percepções nos pontos que sentem mais qualificados para julgar. O que é consistente, segundo Lim e Zallocco (apud FALK; CARVALHO, 1999), com o comportamento de consumidores os quais se encontram em posição inferior para avaliar produtos ou serviços que sejam tecnicamente complexos, optando por utilizar outras dimensões que não as técnicas para efetuar a sua avaliação. No caso da relação médico-paciente, a assimetria existente ocorre em virtude da força e do poder do médico, e, no caso da doença, pela fragilidade do paciente, tornando a relação desproporcional (SILVA, 1997), os pacientes então, de acordo com Lim e Zallocco (apud FALK; CARVALHO, 1999) tenderiam a avaliar esta relação por outras dimensões que não as técnicas. Para finalizar, fica o questionamento feito por Donabedian (1992), quando interroga o pouco que se sabe a respeito de como os médicos definem a qualidade. Isto também acontece pela falta de conhecimento da relação existente entre o exercício profissional do médico e sua própria definição de qualidade. O autor destaca a importância desse campo de pesquisa, sobre as dimensões e valores que predominam em determinados grupos, e considera que no caso específico, a pesquisa nessa área tem relevância tanto para a educação médica, como para a qualidade. Assim, o presente estudo se constitui num esforço para aprofundar os conhecimentos sobre a qualidade em saúde, em especial da relação médico-paciente, enfatizando a identificação e a análise dos componentes e atributos que a configuram.

18 Tema e Problema de Pesquisa O problema de pesquisa caracterizado verificou a seguinte questão: Quais os componentes e os atributos, na perspectiva médica, que configuram a qualidade na relação médico-paciente? 1.2 Objetivos da Pesquisa Os objetivos da pesquisa estão divididos em objetivo geral e objetivos específicos, como segue Objetivo Geral Descrever os componentes e atributos da qualidade da relação médico-paciente percebidos pelos fornecedores dos serviços de atenção a saúde, no caso os médicos Objetivos Específicos Esclarecer o conceito de qualidade da atenção médica, na perspectiva médica; Detalhar o conceito de qualidade da relação médico-paciente percebido pelos médicos; Identificar os componentes da qualidade da relação médico-paciente, presentes no discurso desses profissionais; e Descrever o conjunto de atributos dos componentes da qualidade relação médico-paciente identificados.

19 Relevância e Contribuições Ao procurar perceber, a partir da visão dos fornecedores dos serviços de saúde, no caso específico os médicos, quais são os componentes e atributos da qualidade da atenção médica, esta pesquisa permite que se chegue a um resultado ainda não verificado nesta área de estudo. Isto porque, na revisão bibliográfica realizada percebeu-se a existência de um consistente acervo de pesquisas dedicadas a capturar o conceito de qualidade e seus atributos na área de saúde, sempre na visão dos pacientes, o mesmo não acontecendo no que diz respeito à visão dos próprios médicos e demais profissionais de saúde. A pesquisa acadêmica na área de saúde tem crescido nos últimos anos de forma consistente. Os pesquisadores têm se dedicado a desenvolver pesquisas na área de qualidade em saúde, sempre preocupados com a percepção dos clientes ou no desenvolvimento de novos protocolos de atenção, que visam a aprimorar a qualidade do processo de atenção à saúde. No entanto existe uma lacuna a ser preenchida nesta área de pesquisa, qual seja, a percepção dos médicos sobre a importância da relação médico-paciente e quais os principais componentes e atributos desta interação. Por outro lado relevância da investigação, também pode ser corroborada por Vieira e Carvalho (1999) ao defenderem ser necessária a investigação da percepção do que seja qualidade para determinados grupos com fortes culturas corporativas. Como podem ser considerados os médicos. A boa relação médico-paciente permite, ao médico, o acesso a várias facetas da experiência e vida do paciente, que são essenciais para a definição do diagnóstico e a prescrição de um tratamento eficaz. Uma vez que somente quando há boa relação médicopaciente é que se torna possível garantir uma aderência ao tratamento e uma avaliação adequada dos resultados, haja vista que somente o dono do próprio corpo sabe se ele reage positiva ou negativamente ao tratamento. Portanto, o estudo dos componentes e atributos da relação médico-paciente, na percepção médica, contribui para a compreensão e o aprofundamento do que seja qualidade nesta relação. E os seus resultados possibilitam que os médicos observem se a sua percepção, caminha na mesma direção do que é expresso pelos pacientes quando da busca por um médico. Ou seja, o quanto ele se aproxima ou distancia da

20 20 expectativa da clientela, respondendo ou não ao mercado, porque afinal ele presta um serviço a uma clientela que deve ser considerada na perspectiva profissional. O presente trabalho também atende às expectativas das propostas de mudanças no ensino médico, uma vez que nas Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduação em Medicina (CNE/CES, 2001), é preconizada a competência capacidade de comunicação para o futuro médico. Isto porque, sendo a comunicação um dos principais componentes da relação médico-paciente, o desenvolvimento da capacidade de comunicação, segundo Rees e Seard (2002), trás como conseqüência o desenvolvimento da percepção diagnóstica e a melhoria da relação médico-paciente. Por isto, o conhecimento dos componentes e atributos da qualidade na relação médico-paciente, pode direcionar o desenvolvimento da capacidade de comunicação, permitindo que o médico faça diagnósticos mais detalhados e precisos e tenha maior predisposição para o desenvolvimento de uma relação empática e de confiança com o paciente, incrementando a adesão do paciente ao plano diagnóstico e terapêutico. Os resultados da pesquisa também podem ser úteis para as atividades de docência e assistência, principalmente para uma nova prática profissional haja vista que a prestação do serviço só tem sentido se obtiver resultado para a clientela. 1.4 Estrutura do Trabalho No que se refere à organização, o texto encontra-se dividido em cinco capítulos. No primeiro capítulo, procura-se contextualizar o setor saúde como parte integrante da economia, e também suscitar a discussão da visão unilateral dos estudos sobre qualidade e qualidade em saúde, chegando-se à definição do problema, bem como à apresentação dos objetivos da pesquisa e o ineditismo, relevância e contribuições. O segundo capítulo trata da base teórico-empírica, subdividas em cinco itens, sendo o primeiro dedicado à gestão da qualidade e aos serviços de saúde, os de número dois a quatro referem-se ao desenvolvimento histórico da profissão médica, conceitos e tipos de sistemas médicos. O quinto e último item trata da questão vinculada à relação médicopaciente, nos dias atuais e a tecnificação da medicina.

21 21 O terceiro capítulo é dedicado à metodologia da pesquisa. Apresenta-se, neste tópico, a caracterização da pesquisa, a definição dos termos, as técnicas de coleta, o tratamento e a análise dos dados. No quarto capítulo são analisados os dados colhidos, momento em que os conteúdos dos discursos dos depoentes são cotejados com as referências bibliográficas. No quinto capítulo são apresentadas as respostas ao questionamento inicial da pesquisa e a cada uma das perguntas definidas nos procedimentos metodológicos.

22 22 CAPÍTULO II 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA EMPÍRICA Neste capítulo apresentamos os principais conceitos, tendências, tipos e abordagens sobre qualidade em serviços de saúde, fundamentados na literatura especializada disponível sobre o tema, bem como o desenvolvimento e contextualização histórica da profissão médica no decorrer do tempo. Serão abordados, também, alguns pontos congruentes à relação médico-paciente, relatados por pesquisadores da área, da mesma forma em que serão apresentados e comentados resultados de pesquisas, com vistas a ilustrar e fortalecer os argumentos desenvolvidos pelos vários autores e que servirão de base para esta pesquisa. 2.1 A Gestão da Qualidade e os Serviços de Saúde Este tópico encontra-se divido em dois subitens, o primeiro trata do desenvolvimento histórico da qualidade no mundo, quando era direcionado especificamente para a indústria, e o segundo está mais direcionado para a área da saúde, onde são apresentados vários autores que tratam sobre o tema, bem como a evolução do conceito de qualidade em serviços de saúde, além das várias formas de avaliação da qualidade da atenção médica Qualidade Total Breve Histórico O processo de evolução do controle de qualidade teve inicio com a Revolução Industrial e a produção em massa de produtos manufaturados. Até então, os artesãos detinham o controle direto de sua produção ou da produção de seus aprendizes. O processo de mudança originou-se do crescimento das oficinas e da padronização da produção, tornando impraticável a supervisão direta (BERWICK et al, 1994). Os estudos de Frederick Taylor e a linha de montagem de Henri Ford proporcionaram o surgimento dos Inspetores de Fábrica, cuja função consistia em supervisionar a fase final do processo fabril. Tínhamos então a Era da Inspeção, realizada

23 23 exclusivamente sobre os produtos acabados, que tinha como foco principal os produtos defeituosos, os quais refletiam diretamente na intensidade da inspeção. O período denominado de Era do Controle Estatístico surge com a produção em massa, introduzindo técnicas de amostragem e outros procedimentos estatísticos. Mesmo adicionando custos, a inspeção era considerada necessária para o descarte ou reprocessamento do produto, não existindo a preocupação com falhas porventura existentes nas diversas etapas do processo produtivo (REBELO, 1995). Walter Shewhart, em meados da década de 1920, como pesquisador da Bell Laboratories da AT&T, desenvolveu um sistema estatístico de mensuração da variabilidade na produção de bens e serviços, denominado de Controle Estatístico de Processo CEP. Criou também o Ciclo PDCA (Plan, Do, Check e Action), conhecido como Ciclo Deming de Qualidade. Com o lançamento do seu livro The Economic Control of the Quality of Manufactured Product, em 1931, Walter Shewhart muda a filosofia de controle até então vigente e indica que o foco do controle está nos processos de trabalho e não nos produtos. Segundo o autor, o controle focado nos processos de produção seria mais eficiente do que a inspeção dos produtos já manufaturados (BERWICK et al, 1994). Com o advento da 2ª Grande Guerra Mundial surgiu a necessidade de redirecionamento da produção para o suprimento da indústria bélica americana. Coube a Willian Deming disseminar o método de Controle Estatístico da Qualidade junto às empresas americanas envolvidas com o esforço de guerra (REBELO, 1995). Os padrões adotados e publicados naquela época tornaram-se conhecidos como Padrões Normativos Z-1 (Z-1 standards) (ISHIKAWA, 1993). Outro país que desenvolveu precocemente o controle da qualidade foi a Inglaterra, berço da estatística moderna, com a adoção dos Padrões Normativos Britânicos 600 (British Standards 600), em 1935, cuja base se encontra no trabalho estatístico de E. S. Pearson. Posteriormente, os Padrões dos Estados Unidos foram adotados, na sua totalidade, como Padrões Normativos Britânicos 1008 (British Standards 1008) (ISHIKAWA, 1993). Por outro lado, o Japão já tinha conhecimento dos Padrões Normativos Britânicos e os traduziu durante o período da guerra. As tentativas de criação de padrões próprios foram frustradas devido ao uso excessivo da linguagem matemática (ISHIKAWA, 1993).

24 24 Os métodos de controle de qualidade, seguindo a teoria de Shewhart, foram aplicados de forma intensiva na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos durante a 2ª Guerra Mundial. A introdução do método no Japão ocorreu por intermédio das forças de ocupação americanas preocupadas com as falhas do sistema telefônico, que além de apresentar problemas devido à guerra, mas que também apresentava falhas em função dos equipamentos de má qualidade. Segundo Ishikawa (1993), o mês de maio de 1946 marca inicio do controle de qualidade estatístico no Japão. A implantação na indústria japonesa originou-se a partir do método americano, mas não sofreu adaptações para a cultura do país, o que criou alguns problemas, sem contudo deixar de apresentar validade, levando-a expandir-se para além do setor de telecomunicações (ISHIKAWA, 1993). Em 1945, foi criada a Associação Japonesa de Padrões Normativos (Japanese Standards Association), seguida do Comitê de Padrões Normativos Japoneses para a Indústria (Japanese Industrial Standards Commitee) PNJI, em Em 1949, entrou em vigor a Lei de Padronização Industrial (Industrial Standardization Law) e, em 1950 foi promulgada a Lei de Padrões Normativos Japoneses para a Agricultura (Japanese Agricultural Standards Law). No mesmo ano, em que foi criado o sistema de marcação do PNJI com base na Lei de Padronização Industrial. Segundo Ishikawa: (...) o sistema de marcação do PIJ permite que certas mercadorias levem a marca do PIJ, se tiverem sido feitas nas fábricas que produzem itens especificados de acordo com os padrões normativos do PIJ para controle estatístico de qualidade e garantia de qualidade (ISHIKAWA, 1993, p.15). A introdução deste sistema foi fundamental para a implantação e a popularização do controle de qualidade estatístico na indústria japonesa. Em 1947, Deming foi convocado, pelo Comando Supremo das Forças Aliadas, para ajudar na elaboração do Censo de 1951 que tinha como um de seus objetivos conhecer o nível de devastação do país. Em 1949, Deming foi convidado a proferir palestras sobre Qualidade, para membros da indústria japonesa, como parte do programa de reconstrução do país, e, em 1950, ministrou o primeiro Seminário sobre Controle de Qualidade, a convite da Union of Japanese Scientists and Engineers (JUSE) (ISHIKAWA, 1993). Deming retorna ao Japão em 1952 e divulga a filosofia do fornecimento de produtos em função da necessidade do consumidor que tinha como base:

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