Lucas Rodrigues Nascimento, Esp. Renan Alves Resende, Ft.

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1 Biomecânica da Marcha Humana Lucas Rodrigues Nascimento, Esp. Renan Alves Resende, Ft.

2 Pé Alinhamento estrutural normal entre retro-pé e ante-pé (calcâneo na mesma linha que a tíbia e a 90º com a linha das cabeças dos metatarsos) é raramente encontrado na população. Alterações mais frequentes são os varismos/valgismos de retro-pé e ante-pé.

3 Retro-pé Varismo de retro-pé: adução do calcâneo em relação à tíbia (definido sem descarga de peso com subtalar em neutro) pronação espacial Com descarga de peso ocorre pronação da subtalar para apoiar todo o calcâneo no chão (repercussões ascendentes sobre o MI). Valgismo de retro-pé é a alteração do alinhamento do calcâneo no sentido oposto (abdução).

4 Ante-pé Varismo de ante-pé (cabeça do hálux mais alta que do 5º): alteração do alinhamento das cabeças dos metatarsos em varo em relação ao calcâneo (também favorece à pronação da subtalar) pronação temporal Visão posterior do MID

5 Ante-pé Ante-pé valgo (cabeça do 5º mais alta que do hálux): alteração do alinhamento das cabeças dos metatarsos em valgo em relação ao calcâneo (supinação excessiva caso o primeiro raio seja rígido) Visão posterior do MID

6 Tíbia Alinhamento definido com descarga de peso; É o ângulo formado entre a linha que representa a tíbia e o solo visão posterior; Ângulo > 90º: tíbia vara Ângulo < 90 : tíbia valga (menos frequente)

7 Acoplamento talus tíbia Eixo da subtalar é deslocado 45º no plano horizontal o que permite o acoplamento dos movimentos do pé no plano frontal (eversão do calcâneo) com movimentos no plano transverso do talus e em rotação do membro inferior; Alterações de movimento da subtalar possuem repercussões sobre todo o membro inferior; Supinação: rotação externa de tíbia; Pronação: rotação interna de tíbia.

8 Movimento da subtalar Perry, 1992 supinação pronação A subtalar permanece pronada durante quase toda a fase de apoio (calcâneo everte, tálus aduz e flete plantarmente). No final da fase de apoio a subtalar supina (calcâneo inverte, tálus abduz e flete dorsalmente).

9 Acoplamento talus tíbia Calcâneo/tíbia vara Pronação espacial Rotação interna da tíbia durante a fase de apoio Antepé varo Pronação temporal/tardia

10 Ressupinação Demanda muscular para ressupinar seria muito grande; Idealmente é um processo passivo. Rotação anterior da hemipelve contralateral Rotação interna do quadril do mesmo lado No momento em que o quadril para de rodar o pé começa a ressupinar Fim da rotação é definida pela rigidez dos rotadores externos de quadril

11 Ressupinação Durante a fase de impulsão com o pé supinado, a linha de progressão da marcha é direcionada para frente e levemente para medial; Se o pé encontra-se pronado (antepé varo) nessa fase, a linha de progressão é direcionada para lateral do membro oposto; Calcâneo varo do membro oposto associado a desvio da linha de progressão para lateral favorecem supinação excessiva durante o choque de calcanhar.

12 Influência do Tipo de Tênis nas Variáveis Cinéticas e Cinemáticas da Marcha

13 Otimização do sistema musculoesquelético. Minimização da dissipação de energia. MAIOR EFICIÊNCIA MECÂNICA. Maximização do retorno energético. Nigg et al., 1987.

14 Investigação do retorno energético durante a corrida Construção de superfícies de apoio apropriadas foram bem sucedidas. Limitação da capacidade de retornar energia dos calçados. Enfoque na minimização da dissipação de energia durante a construção de calçados. Shorten, M.R., 1993; Nigg, B.M. & Segesser, B., 1992.

15 Diversos estudos foram realizados na tentativa de desenvolver calçados que propiciem otimização energética e consequentemente melhor performance. Roy et al., Avaliação do gasto energético durante a corrida com diferentes condições de rigidez da entressola. Rigidez do calçado é um parâmetro importante para obter eficiência energética durante a corrida. Cikajlo e Matjacic, 2007; Roy e Stefanyshyn, 2006.

16 Flexores plantares. Geram energia entre 40 e 60% do ciclo da marcha. Produção de 50% do trabalho positivo durante essa fase. Aumento do tamanho do passo, velocidade da marcha e maior eficiência energética. Requiao et al., 2005; Nadeau et al., 1996; Nadeau et al., 1999; Winter, 1983.

17 Diminuição da rigidez da parte anterior da entressola. Predisposição à ocorrência de lesões por sobrecarga. Maior deformação durante a fase final de apoio. Alterações compensatórias nas articulações dos membros inferiores. Maior dissipação da energia gerada pela musculatura flexora plantar. Requiao et al., 2005.

18 Extensão da metatarsofalangeana durante toda a fase de apoio. Parte anterior da entressola menos rígida. Menor eficiência energética. Dissipação de energia. Maior dissipação de energia. Stefanyshyn e Nigg, 1997

19 Pronação durante a fase de apoio médio. Ausência de ressupinação associada à pronação temporal. Diminuição da rigidez anterior. Fatores associados a inúmeras lesões dos membros inferiores. Aumento da rotação interna de joelho e quadril. Stergiou e Bates, 1997.

20 Roy e Stefanyshyn (2006) investigaram a influência do aumento da rigidez da entressola no consumo de oxigênio e na absorção e geração de energia durante a corrida; Menor consumo de oxigênio e maior absorção de energia no tornozelo com o aumento da rigidez; ausência de diferença estatisticamente significativa nas outras articulações; Cálculo do poder do estudo baseado somente no consumo de oxigênio. Roy e Stefanyshyn, 2006.

21 Stefanyshyn e Nigg (1997) investigaram a influência do aumento da rigidez da entressola sobre a potência articular durante a corrida e o salto; Menor dissipação de energia na articulação MF com o tênis de maior rigidez; ausência de diferenças estatisticamente significativas nas outras articulações; Limitação do tamanho da amostra e não realização do cálculo do poder do estudo; Tendência para diferença entre grupos no tornozelo. Stefanyshyn e Nigg, 1997.

22 A entressola deve ter características de rigidez distintas ao longo do seu trajeto para propiciar melhor eficiência energética; Maior parte dos estudos utilizaram uma densidade única de entressola, que foi definida como rígida ou macia; Difere dos tipos de tênis fabricados atualmente, que utilizam entressolas com características anisotrópicas (densidades múltiplas). Rubin et al., 2009.

23 Algum mecanismo de absorção na parte posterior. Contato inicial com o calcanhar. Absorção de impacto. Possível justificativa para estudos que encontraram maior habilidade para diminuir a potência do impacto no calcâneo com o uso de entressola com menor rigidez Parte anterior mais rígida Potencializar a função do pé como alavanca rígida. Arndt et al., 2003.; Dixon et al., 2003.

24 Rigidez mecânica da parte anterior dos tênis comerciais vendidos para a prática de atividade física com mecanismo amortecedor da parte anterior; Tendência dos fabricantes em direção a tênis menos rígidos na região anterior; aspectos relacionados ao conforto do indivíduo e não necessariamente pela melhora da performance; Stefanyshyn e Nigg, 1997.

25 Avaliação da marcha

26 Avaliação da marcha Importante para observar se existem alterações do padrão normal; Permite formulação posterior de hipóteses sobre a influência das possíveis compensações nos distúrbios do sistema musculoesquelético; Não pode ser utilizada para afirmar suposições testes específicos devem ser realizados posteriormente.

27 Contato inicial No contato do calcanhar a força de reação do solo empreendida na borda lateral do calcâneo irá favorecer a pronação e a rotação interna do membro de apoio; Eixos da articulação transversa do tarso entram em paralelismo acomodação do pé em diferentes terrenos.

28 Contato inicial Pronação da subtalar tem efeito direto e indireto na redução do impacto redução do comprimento funcional do membro e rotação interna da tíbia que permite flexão do joelho; No final do contato inicial o calcâneo sofre uma eversão de 4º a 6º.

29 Contato inicial Pé: deve ocorrer pronação e rotação interna do membro em resposta à força de reação do solo absorção; Possíveis alterações: Pronação angular ou espacial evidenciada pela alta velocidade da pronação - retropé e/ou tíbia vara; Supinação no contato inicial desvio da linha de progressão da marcha (alteração de alinhamento do lado oposto, instabilidade do tornozelo ou varismo do calcâneo do mesmo lado.

30 Contato inicial Joelho: deve ocorrer pequena flexão e rotação interna auxílio na absorção da força de reação do solo; Possíveis alterações: Joelho totalmente estendido ausência de absorção do impacto no joelho e consequente transmissão para articulações proximais.

31 Contato inicial Quadril: Deve ocorrer rotação interna do lado oposto devido à rotação anterior da hemipelve ipsilateral; Possíveis alterações: Redução da rotação interna do quadril contralateral (retroversão do colo do fêmur) sobrecarga sobre sacroilíaca, púbis ou coluna.

32 Contato inicial Coluna: Não deve haver movimentação da coluna lombar sacroilíaca nivelada; forças restantes devem ser absorvidas na torácica; Possíveis alterações: Observar se a força de reação do solo está sendo transmitida para essa região ou se já foi dissipada em articulações distais; Observar se ocorrem flexões e rotações da coluna lombar evidenciando quedas pélvicas mal alinhamento dos pés, diferença de comprimento dos membros, anteversão ou retroversão do colo do fêmur, fraqueza de glúteo máximo.

33 Apoio médio Membro inferior inicia a rotação externa e a supinação da articulação subtalar eixos da articulação do tarso convergem e o pé passa de uma estrutura flexível para um braço rígido para propulsão (aumento da rigidez do pé); Calcâneo se move de eversão para inversão de aproximadamente 2º e as 5 cabeças dos metatarsos devem estar em um plano perpendicular à bissecção do calcâneo.

34 Apoio médio Pé: Deve começar a ocorrer a ressupinação do pé e uma rotação externa do membro o peso corporal é transferido e suportado nesse membro; Possíveis alterações: Pronação temporal devido a uma mal alinhamento do retro e/ou antepé; Extensão dos dedos (flexão dos raios) na tentativa de conter a pronação excessiva; Ausência de ressupinação possível fraqueza de glúteo máximo.

35 Apoio médio Joelho: Início da rotação tibial externa e da extensão do joelho receber o peso corporal para a progressão do passo; Possíveis alterações: Continuação da rotação interna enquanto o joelho estende evidenciando a pronação excessiva; Observar os deslocamentos da patela o que pode evidenciar as rotações impostas ao membro.

36 Apoio médio Quadril/Pelve: Devido à fase de balanço da perna contra-lateral, há uma queda pélvica para o lado contra-lateral; Possíveis alterações: Queda pélvica acentuada, evidenciando fraqueza de glúteo médio do lado em apoio ou diferença no comprimento dos membros; Lateralização do quadril evidenciando desvio da linha de progressão da marcha.

37 Apoio médio Coluna: deve ocorrer pequena flexão lateral da coluna lombar para o lado em apoio e rotação para o lado oposto; Possíveis alterações: Grandes movimentações na coluna lombar ou ausência de movimento o que pode acarretar uma absorção desses movimentos na coluna torácica.

38 Fase de impulsão O peso corporal é transferido para a região anterior do pé, com flexão das metatarsofalangeanas, rotação externa do membro inferior, supinação da subtalar e convergência dos eixos articulares transtarsais; calcâneo já sofreu inversão de 4 a 6º.

39 Fase de impulsão Pé: Deve ocorrer a ressupinação do pé e uma rotação externa do membro; Possíveis alterações: Pronação temporal devido a possível mal alinhamento de retro e/ou antepé; Ausência de ressupinação devido a possível fraqueza de glúteo máximo do mesmo lado; Retirada precoce do calcanhar devido a possível encurtamento de tríceps sural.

40 Fase de impulsão Joelho - possíveis alterações: Continuação da rotação interna enquanto o joelho estende devido à pronação excessiva ou ausência de ressupinação.

41 Fase de impulsão Quadril e coluna: Quadril deve estar nivelado e a coluna lombar sem movimentação; Possíveis alterações: Queda pélvica ou lateralizações acentuadas devido à diferença no comprimento de membros, desalinhamentos do pé, anteversão do colo do fêmur.

42 Fase de balanço Membro inferior inicia rotação interna (sai de rotação externa para neutro) e o pé sofre leve supinação durante a metade final da fase com uma inversão de 2º do calcâneo no choque de calcanhar.

43 Fase de balanço Pé: Deve-se observar se o calcâneo está muito ou pouco invertido podendo predispor à supinação no choque ou um contato rápido respectivamente; Quadril: Deve ocorrer leve rotação interna na perna em oscilação (menor rigidez) na qual serão dissipadas as rotações sacroilíacas;

44 Fase de balanço Pelve: Observar se ocorre queda pélvica do lado do membro em oscilação devido a possível fraqueza dos abdutores de quadril do lado oposto; Possível desvio lateral da pelve - ocorre para centralizar o peso na perna de apoio, porém se for excessivo pode predispor a bursites ou lombalgias.

45 Fase de balanço Coluna: Flexões laterais e rotações excessivas da coluna podem ocorrer devido à queda pélvica o que pode predispor à lombalgia; Observar se ocorre dissociação de cinturas, importante para regular o equilíbrio e a velocidade.

46 Patologias e Suas Relações Com a Marcha Lucas Rodrigues Nascimento, Esp. Renan Alves Resende, Ft.

47 Conceitos Dor química? Dor mecânica? Reatividade? Tipos de colágeno? Alongamento? Fortalecimento na posição alongada? Músculos tônicos? Fásicos? Como diferenciar problemas articulares de musculares? Estabilidade mecânica? Estabilidade funcional?

48 Metatarsalgia Possíveis causas? Tratamento?

49 Metatarsalgia Causas - 1 metatarso: Limitação de dorsiflexão Antepé valgo com primeiro raio flexível Aumento da carga sobre o 1º metatarso precocemente Carga precoce e duradoura sobre o 1º metatarso Antepé valgo com primeiro raio rígido: metatarsalgia do 5 metatarso.

50 Metatarsalgia Causas 5º metatarso: Valgismo de antepé associado a 1º raio rígido Supinação precoce e excessiva durante o apoio Indivíduos com metatarsalgia do 1º podem começar a ressupinar excessivamente para evitar a dor e desenvolvem metatarsalgia do 5º metatarso.

51 Síndromes compartimentais Tipos? Causas? Tratamento?

52 Síndromes compartimentais Perna é a região mais atingida pois a região do corpo onde os tecidos conectivos são mais rígidos; Muitas vezes o tratamento é médico, porém só faz cirurgia após medir a pressão intracompartimental; Compartimento anterior e posterior são os mais frequentemente acometidos.

53 Síndromes compartimentais Causas: Compartimento anterior e posterior profundo Dificuldade em ressupinar Aumento do volume dentro do compartimento Necessidade de recrutar tibial posterior, flexor longo dos dedos e hálux

54 Síndromes Compartimentais Palmilha para antepé varo e tentar fortalecer glúteo máximo para favorecer a ressupinação; Fortalecimento excêntrico pode auxiliar por favorecer a capacidade de absorver e utilizar força elástica.

55 Shin Splints canelites Possíveis causas? Tratamento?

56 Shin Splints canelites Ocorre devido à demanda aumentada sobre a musculatura (grande parte acoplada ao osso); Força muscular propaga para o periósteo (muito invervado e irrigado) que inflama mais facilmente.

57 Shin splint póstero-medial Sóleo se insere na tíbia em sua parte pósteromedial porém a queixa é de dor na perna toda; tibial posterior também pode ser a causa; Dor à palpação intensa na inserção do sóleo; Pé pronado durante a fase de impulsão diminui o braço de alavanca do sóleo o que faz com que o músculo seja demandado excessivamente durante o momento da impulsão o que leva à lesão.

58 Fraturas por Stress Causas? Tratamento?

59 Fraturas por Stress Toda atividade física causa microtraumas com reposição de colágeno o que é benéfico pois aumenta a massa óssea; Ocorrem como consequência de Stress duradouro sem repouso suficiente associado às alterações biomecânicas; Micro-fraturas ósseas não vistas ao Raio X porém apresentam dor e processo inflamatório;

60 Fraturas por Stress Realização de atividades físicas duradouras em superfícies duras (excesso de forças reativas) favorecem o surgimento; Indivíduos que supinam no momento do choque de calcanhar também aumentam as forças reativas;

61 Fraturas por Stress Calcâneo varo do membro acometido associado a desvio da linha de progressão da marcha consequente à pronação temporal do membro oposto correção com palmilha e fortalecimento excêntrico para melhorar absorção de energia. Duração do stress é o principal fator causal e não a intensidade não permite a reposição do colágeno nos ossos; Mudança do local de treino.

62 Tendinopatias Definições? Causas? Sintomas? Tratamento?

63 Tendinopatias Tendinose: degeneração do tendão; Paratendinite: inflamação do envoltório do tendão; Tendinite: termo incorreto; tendão não possui irrigação suficiente para inflamar, ele degenera quando microtraumas superam a de produção de colágeno; Tendão responde lentamente a traumas e por isso está mais sujeito à degeneração duração do estresse é o problema e não a intensidade.

64 Tendinose Degeneração pode ser assintomática quando a necrose tecidual é mais lenta; primeiro sintoma pode ser a ruptura do tendão; Pode ser dolorosa quando em resposta ao processo necrótico ocorre a produção de glutamato; Se for em indivíduo jovem tem que ter história de overuse, indivíduos mais velhos podem desenvolver sem uso excessivo déficit metabólico.

65 Paratendinite Durante a marcha, se o indivíduo não tem impulsão adequada, gastrocnêmio e sóleo podem ficar sobrecarregados favorecendo o surgimento da tendinose do Tendão de Aquiles; Paratendão resiste bem às forças longitudinais mas não às transversais; Indivíduos que pronam no momento da impulsão impõem forças transversais sobre o paratendão do Tendão de Aquiles o que leva à paratendinite;

66 Paratendinite/Tendinose Pronação diminui braço de alavanca de tríceps sural o que sobrecarrega a musculatura; Correção com o uso de palmilha e fortalecimento de quadril para favorecer a ressupinação; Em casos em que forem identificadas aderências no trajeto do tendão, deve ser realizada fricção transversa para liberação do mesmo; orientar deposição de colágeno e fibrina;

67 Paratendinite/Tendinose Anti-inflamatórios alteram metabolismo enfraquecendo a cartilagem e o tendão. Se tiver paratendinite associada à tendinose trata inicialmente a paratendinite; Protocolo de fortalecimento excêntrico por 12 semanas sem estresse duradouro Carga excêntrico alta; 12 a 15 repetições 2 vezes ao dia; intervalo grande Paciente deve relatar incômodo durante a realização do exercício sem relato de dor após a realização do mesmo.

68 Tendinose Pode ser realizada cirurgia para debridar a região necrótica. Indivíduo se torna assintomático com poucas semanas; cautela e conscientização do paciente; Osteófito está associado à tendinose (quando localizado na inserção do Tendão de Aquiles) ou à fasceíte plantar (quando localizado na inserção proximal da fáscia); Osteófito pode contribuir para a perpetuação do processo patológico.

69 Torção de tornozelo Mecanismo de lesão mais frequente é em inversão do calcâneo e flexão plantar; Flexão plantar é a posição de ajuste frouxo do tornozelo o que leva a menor estabilidade intrínseca da articulação; associado a isso, a alavanca rígida da supinação aumenta a quantidade de energia que chega na articulação; Capacidade da musculatura é importante para evitar a torção pois auxilia na dissipação de energia.

70 Torção de tornozelo PRICE proteção, repouso, gelo, compressão, elevação Primeiro objetivo é reduzir edema; gelo não reduz edema já formado, evita nova formação de edema; Manutenção da amplitude de movimento enquanto fortalecimento não for tolerado; movimento acessório deve ser avaliado; O grande problema é a instabilidade residual; Dar condições estruturais pro indivíduo para depois entrar com o treino funcional; Pode desenvolver fraqueza de glúteo por evitar ressupinar durante a fase de apoio da marcha.

71 Sesamoidite Causas? Tratamento?

72 Sesamoidite Normalmente os sesamóides não são tão sobrecarregados, no entanto se ocorre pronação temporal a carga é deslocada precocemente para os sesamóides e permanece sobre os mesmos por um maior período de tempo; Impulsão passa a ocorrer sobre os sesamóides o que aumenta a carga sobre os mesmos; Palmilha pode ter buraco na região dos sesamóides até que os mesmos cicatrizem.

73 Hálux valgo Pronação excessiva faz com que flexores do hálux devido à força de reação mecânica passem a atuar também como adutores; Hálux normalmente + desviado em torno 10 > 10 = hálux valgo deformidades graves > 40 + comum em mulheres

74 Hálux valgo Cirurgia conserta a deformidade mas não a causa biomecânica grande chance de recidiva; Quando são retirados os sesamóides durante a cirurgia (continham os flexores do hálux) os flexores são ainda mais deslocados e passam a aduzir ainda mais o hálux efeito negativo.

75 Fasceíte plantar Possíveis causas? Sintomas? Tratamento?

76 Fasceíte plantar Quando o pé encontra-se supinado ou neutro: é sustentado por estrutura osteoligamentar (força de reação do solo no momento da impulsão é transmitida pela estrutura óssea; Pé pronado durante a fase de impulsão faz com que a força de reação do solo seja transmitida através da fáscia; 1 raio hipermóvel é prejudicial pois alonga ainda mais a fáscia; carga excessiva sobre tecido tensionado.

77 Fasceíte plantar Dor pontual na inserção distal da fáscia característica inflamatória; Dor na inserção proximal da fáscia característica degenerativa; Fraqueza da musculatura intrínseca do pé na maioria das vezes é consequência da dor e não causa; Gelo; orientações; correção dos possíveis desalinhamentos; fortalecimento local ou de quadril se necessário. Até 10º de varismo de antepé é possível corrigir com fortalecimento de quadril.

78 Neuromas Possíveis causas? Tratamento?

79 Neuromas Pronação temporal associada a 1º raio flexível leva à movimentação excessiva entre 1º e 2º raios; Movimentação excessiva entre os raios acarreta estresse sobre o tecido conectivo entre eles o que lesa terminações nervosas que passam a ter formação desorganizada (neuroma) devido ao estresse repetitivo.

80 Quadril/pelve Pelve possui 8 eixos: 3 em cada quadril e 2 na sacroilíaca; Anteversão: joelhos hiperextendidos, quadris fletidos e hiperlordose Antepulsão: joelhos hiperextendidos, quadris estendidos hiperlordose de lombar baixa e retificação de lombar alta Retroversão: joelhos levemente fletidos, quadris estendidos e retificação da lombar. Anteversão e retroversão ocorrem sobre os dois quadris ao mesmo tempo (mesmo eixo da flexo/extensão).

81 Quadril/pelve Rotação anterior e posterior da pelve ocorrem sobre os eixos de rotação interna e externa dos quadris; Elevação e depressão da pelve ocorrem sobre os eixos de abd/adução dos quadris; Postura definida por uma competição de rigidez.

82 Pelve plano frontal Diferença de comprimento de membros Possíveis varismos de antepé, retropé e/ou tíbia levam à pronação da subtalar Elevação do lado de maior comprimento Diminuição do comprimento funcional do membro Depressão do lado de menor comprimento

83 Pelve plano frontal Elevadores da hemipelve ipsilateral: quadrado lombar e oblíquo interno. Elevadores da hemipelve contra-lateral lateral: oblíquo externo e grande dorsal Depressores da hemipelve abdutores e extensores de quadril ipsilateral: Depressores da hemipelve contra-lateral lateral: adutores de quadril

84 Pelve plano frontal Quadrado lombar D Quadrado lombar E Abdutores D Abdutores E Elevação do lado E Elevação do lado D

85 Pelve plano sagital Abdominais e extensores de quadril X Grande dorsal e flexores de quadril. Possíveis varismos de antepé, retropé e/ou tíbia levam à pronação da subtalar Rotação interna de tíbia Rotação interna de fêmur Anteversão

86 Pelve plano sagital Flexores de quadril Extensores de quadril Anteversão Retroversão

87 Pelve Plano transverso: oblíquos internos e externos (X anterior), grande dorsal e glúteo máximo (X posterior). Visão lateral E Obliquo ext. D + int. E Grande dorsal D + glúteo D Rotação anterior E Rotação posterior E

88 Pelve plano transverso A maior parte das alterações de alinhamento nesse plano não são devido a torções da sacro-ilíaca (articulação feita pra ser estável). As combinações de movimentos sobre os diferentes eixos do quadril na maioria das vezes leva à alteração.

89 Pelve Plano transverso: oblíquos internos externos, grande dorsal e glúteo máximo. e Alinhamento alinhamento ombros. da da pelve influencia o coluna vertebral e dos

90 Importante Alinhamento dos pés influencia o alinhamento da pelve, que por sua vez influencia o alinhamento da coluna vertebral e dos ombros. A pelve é o alicerce da coluna vertebral.

91 Quadril/Pelve Nutação é a posição de ajuste máximo da sacroilíaca. Contra nutação é a posição de ajuste frouxo

92 Coluna vertebral Pelve com alterações de alinhamento no plano frontal Escoliose Pelve com alterações de alinhamento no plano transverso Rotação do tronco Pelve com alterações de alinhamento no plano sagital Hiperlordose, retificação e hipercifose

93 Quadril/pelve oscilação final Flexão de quadril durante a fase de oscilação tende a levar o íleo em retroversão; O membro em apoio devido à extensão de quadril tende a levar o íleo em anteversão; Torção na sacroilíaca é, no entanto, pequena (em torno de 4º) rotação pélvica sobre o quadril supre isso;

94 Quadril/pelve oscilação final Em casos de restrição da rotação interna de quadril do membro em apoio pode haver instabilidade da sacroilíaca por sobrecarga da mesma.

95 Quadril/pelve contato inicial Diferença de comprimento de membros Posição instável da coluna para absorver a força de reação do solo Depressão pélvica no momento do contato inicial Flexão lateral da coluna para o lado oposto

96 Quadril/pelve contato inicial Antepé varo do membro esquerdo Sobrecarga pélvica Redução da Pronação temporal com absorção do consequente desvio da Calcâneo varo do impacto no pé linha de progressão membro direito Supinação no contato inicial

97 Quadril/pelve apoio médio Músculos da perna em oscilação estão com pouca tensão; Devido à flexão de quadril do membro em oscilação, íleo esquerdo move em retroversão (devido à baixa rigidez da articulação nesse momento) e sacro faz nutação relativa (ajuste máximo) o que prepara a articulação para o próximo contato inicial.

98 Quadril/pelve apoio médio Membro em apoio deve ser estável, caso contrário, após a estabilização do membro em oscilação, pode haver uma contranutação relativa da hemipelve em apoio (ajuste frouxo) o que pode levar à sobrecarga da mesma;

99 Quadril/pelve apoio médio No membro em oscilação a extensão do joelho aumenta a tensão sobre o ligamento sacrotuberal (conexão direta com os isquiossurais; Aumento da tensão favorece o aumento da rigidez pélvica do lado em oscilação o que também prepara a pelve para a próxima fase de apoio; Diminuição da rigidez passiva de isquiossurais contribuem para a sobrecarga pélvica.

100 Quadril/pelve apoio médio Piriforme é o único músculo que realmente cruza a articulação sacroilíaca; Possui conexão com todos os ligamentos da sacroilíaca (distribuição de tensão); Piriforme, no entanto, possui área de secção transversa muito pequena; se a distribuição de tensão dos outros grupos musculares e tecidos conectivos não estiver adequada ele fica sobrecarregado.

101 Síndrome do piriforme O que é? Possíveis causas? Tratamento?

102 Síndrome do piriforme Em 15% da população o nervo ciático passa dentro do piriforme (Síndrome do Piriforme Verdadeira); Piriforme entra em espasmo e comprime o ciático ciatalgia, alteração do fluxo axoplasmático; Pressão interna do nervo é dada pelo fluxo axoplasmático. A compressão em um ponto do nervo diminui o fluxo o que faz com que o nervo esteja mais sujeito a novas compressões ocorrem alterações na mobilidade do nervo.

103 Síndrome do piriforme Compressão altera a mecânica e a química do nervo; A diminuição da mobilidade do nervo o torna facilmente estressável (aumento da tensão - dor; Pode ter processo inflamatório do tecido conectivo ao redor do nervo o que pode levar à formação de aderências o que também diminui a mobilidade do nervo.

104 Síndrome do piriforme Na maior parte dos casos não existe compressão nervosa ciático não passa dentro do piriforme; Dor consequente a espasmo do piriforme e dores referidas associadas; Avaliar ADM de rotação interna de quadril testar energia muscular; Excesso de rotação interna de fêmur durante a fase de apoio da marcha diminuição da rigidez de rotadores externos;

105 Síndrome do piriforme Avaliar força de rotadores externos, grande dorsal, glúteo máximo; Avaliar movimentação do pé e quadril durante a marcha; Inibição local do espasmo muscular; energia muscular, fortalecimento das musculaturas fracas, correção de possíveis desalinhamentos.

106 Bursites Bursa pectínea: localiza-se entre ileopsoas e cápsula anterior do quadril; Paciente apresenta queixa anterior no quadril; processo mais friccional que compressivo; Ileopsoas (ilíaco) encurtado leva a marcha tipo pato em rotação externa (músculo é rotador externo frouxo nessa posição); Anteversão pélvica era esperada porém não é o mais comum já que o gasto energético seria muito alto.

107 Bursite pectínea Durante a marcha alterna entre rotação externa e interna de quadril o que leva à fricção sobre a bursa pectínea; Rotação interna associada com a extensão de quadril agrava ainda mais o quadro; Rotação interna aumentada devido à pronação excessiva e/ou diminuição da rigidez de rotadores externos também agrava o quadro.

108 Bursites Bursite trocantérica: normalmente a causa está associada a um desequilíbrio de forças entre tensor da fáscia lata e glúteo máximo; Tensor da fáscia lata normalmente é mais forte que glúteo máximo (principalmente em mulheres); Rotação interna excessiva do fêmur durante a fase de apoio associada à queda pélvica durante apoio médio força o trocânter lateralmente com o tensor da fáscia lata anteriorizado.

109 Bursite trocantérica Supinação de retropé durante o contato inicial requer força excêntrica de abdutores de quadril para controlar a lateralização pélvica (adução de quadril) o que associado ao desequilíbrio muscular causa fricção sobre a bursa; Glúteo médio pode estar fraco, porém não tem conexão direta com a fáscia que comprime a bursa;

110 Bursite trocantérica Pelve larga e desvio da linha de progressão da marcha também são fatores associados. Andar em esteira enquanto não são corrigidos os desalinhamentos é prejudicial pois ela obriga o paciente a conter os desvios constantemente, o que pode lesar a bursa;

111 Osteíte/Sinfisite/Dor na virilha Ocorre devido a trauma ou microtraumas na região da virilha; Sempre decorrente de movimentos translatórios (vertical ou horizontal); Diminuição da absorção de impacto pelos membros inferiores leva à sobrecarga; Joelho estendido durante a fase de recepção da carga e supinação do retropé durante o contato inicial.

112 Osteíte/Sinfisite/Dor na virilha Instabilidade da articulação sacroilíaca frequentemente está associada; Rotação anterior da pelve durante a fase de oscilação é o que diminui a necessidade de movimento na sacroilíaca; Limitação da rotação interna de quadril (retroversão do colo do fêmur) do membro em apoio impede que ocorra a rotação anterior da pelve o que faz com que a rotação ocorra na sacroilíaca.

113 Joelho Alinhamento patelar dinâmico é definido pela competição de tensão dos retináculos que cercam a patela; Alterações durante a marcha podem influenciar na quantidade de tensão exercida pelos retináculos; Supinação no contato inicial requer estabilização contínua da banda ileotibial que possui conexão direta com retináculo lateral superior.

114 Joelho tendinose patelar Tendinose patelar: está associada à sobrecarga sobre o tendão patelar; Em 90% dos casos está associada à alteração do alinhamento patelar; Alteração com rotação superior da patela é a mais frequente, o que pode estar associado ao aumento da tensão na banda ileotibial.

115 Joelho tendinose patelar Vasto medial oblíquo é importante estabilizador da patela medialmente por dois motivos: puxa a patela longitudinalmente e empurra o retináculo medial para cima devido à sua localização; Qualquer formação de edema no joelho inibe mais a ativação de VMO pois ele se localiza sobre a bursa patelar; perda de massa muscular é mais prejudicial para o VMO pois parte da sua estabilização é dada simpesmente pelo seu trofismo; Não existe fortalecimento exclusivo para o VMO, mas deve ser garantida a participação dele durante o exercício músculo tônico.

116 Joelho tendinopatia/bursite da pata de ganso Músculos da pata de ganso atuam excentricamente para controlar a rotação externa da tíbia em relação ao fêmur; Pronação excessiva durante a fase de apoio leva à rotação interna de tíbia, que se ocorrer com o joelho estendido faz com que o fêmur tenha que rodar internamente em relação à tíbia (rotação externa relativa da tíbia) o que demanda ação dos músculos da pata de ganso.

117 Joelho tendinopatia/bursite da pata de ganso Valgismo dinâmico durante a fase de apoio da marcha associado à contração excêntrica causam atrito no momento da contração excêntrica; Indivíduos com dor patelo-femoral podem parar de fletir o joelho devido à dor e desenvolver tendinopatia da pata de ganso por sobrecarga do sartório absorção do impacto com joelho estendido.

118 Joelho Glúteo médio é importante pois estabiliza a pelve sem grande transmissão de tensão para a banda ileotibial;

119 Osteoartrite de Joelho Introdução O compartimento da articulação do joelho mais acometido é o tibiofemoral medial Maior distribuição da carga corporal no compartimento medial do que no lateral durante a marcha. Hurwitz et al., 1998; Chang et al., 2005

120 A carga no compartimento medial do joelho pode ser estimada pelo cálculo do Momento de Força Externo Adutor Hurwitz et al., 1998; Chang et al., 2005 Introdução Momento de Força Ext. Adutor Sobrecarga sobre a articulação Aumento de 1% do momento de força externo adutor aumenta em 6,46 vezes o risco de progressão da OA. Miyazaki et al. (2002)

121 Redução do Momento de Força Externo Adutor do Joelho Introdução Diminuir a dor Prevenir ou retardar a progressão da OA Chang et al., 2007.

122 Estratégias para redução do Momento de Força Externo Adutor do Joelho durante a marcha: Introdução - Aumento do ângulo de rotação externa do pé (toe out); - Inclinação lateral do tronco para o lado do membro em apoio; - Aumento do momento de força interno abdutor do quadril no membro em apoio. Hunt et al., 2008; Rutherford et al., 2008; Hubley-Kozey et al., 2006; Mündermann et al., 2004; Chang et al., 2005

123 Introdução (A) FRS e momento de força externo adutor joelho. (B) Aumento da rotação externa do pé. (C) Aumento da inclinação lateral do tronco para o membro em apoio. Hunt et al., 2008;

124 Introdução Fraqueza dos abdutores de quadril leva à queda pélvica em direção ao membro em oscilação o que aumenta a sobrecarga sobre o compartimento medial do joelho. Chang et al., 2005

125 Contatos: Prof. Lucas Nascimento Prof. Renan Resende

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