Fernanda Hostim Rabello 1, Jamile Simas Abi-Saab 2, Oscar Cardoso Dimatos 3, Jane Laner Cardoso 4.

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1 /10/39-03/39 Arquivos Catarinenses de Medicina Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de Nutritional profile of children and comparison of growth curves in Florianópolis, SC. Fernanda Hostim Rabello 1, Jamile Simas Abi-Saab 2, Oscar Cardoso Dimatos 3, Jane Laner Cardoso 4. Resumo Objetivo: Analisar o perfil nutricional de crianças e comparar o diagnóstico pela curva da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2006 com a de referência do National Center for Health Statistics (NCHS) Métodos: Estudo transversal com 199 crianças de 1 a 60 meses de idade, atendidas entre 1998 e 2006 no Ambulatório de Referência de Distúrbios Nutricionais da Prefeitura Municipal de Florianópolis/SC. Foram divididas em: grupo A, de 1 a 6 meses de idade; grupo B, de 7 a 23 meses; e grupo C, de 24 a 60 meses. Observou-se o estado nutricional pelos escores z de peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E), e aplicaram-se as curvas de crescimento da OMS e do NCHS. Resultados: Prevalência de baixo peso foi 32,16% (NCHS) e 30,15% (OMS). A curva da OMS mostrou-se mais sensível no diagnóstico dos déficits de peso (P/E) e estatura (E/I) quando comparada com a curva do NCHS. No início da análise, a curva da OMS apresentou diferença significativa no grupo A para todos os critérios (P/E; E/I e P/I) e no grupo B para o critério P/I. No final do acompanhamento, a curva da OMS mostrou diferença estatística apenas no critério P/I do grupo B. Conclusões: As frequências de déficits nutricionais em um ambulatório de referência são superiores às esperadas para população. A curva da OMS apresentou alta sensibilidade no diagnóstico de déficit nutricional para crianças de 1 a 6 meses. Curvas de referência para avaliação nutricional são importantes para acompanhamento do crescimento e necessitam ser continuamente aprimoradas. 1. Estudante do sexto ano do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. 2. Estudante do sexto ano do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. 3. Estudante do sexto ano do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. 4. Professora do curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina, Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina. Descritores: Abstract 1. Criança; 2. Avaliação Nutricional; 3. Desnutrição[epidemiologia]; 4. Saúde da Criança. Objective: To analyze the nutritional profile of children and compare the diagnosis by World Health Organization (WHO 2006) curve with the reference of the National Center for Health Statistics (NCHS 2000). Methods: Cross-sectional study of 199 children from 1 to 60 months of age attended between 1998 and 2006 in the Ambulatory of Reference for Nutritional Disorders of Florianópolis/SC. Were divided into: group A, 1 to 6 months of age, group B, 7 to 23 months and group C, 24 to 60 months. Observed the nutritional status by z scores of weight / age (W/A), height / age (H/A) and weight / height (W/H), and applied to the growth curves of the WHO and NCHS. Results: Prevalence of underweight was 32.16% (NCHS) and 30.15% (WHO). The curve of the WHO was more sensitive in the diagnosis of deficits in weight (W/H) and height (H/A) compared with the NCHS curve. At the beginning of analysis, the curve of the WHO presented significant difference in group A for all criteria (W/H, H/A and W/A) and in group B for W/A. At the end of monitoring, the curve of the WHO showed significance in W/A in group B Conclusions: The frequencies of nutritional deficits in an ambulatory reference are higher than expected for population. The curve of the WHO showed high sensitivity in the diagnosis of nutritional deficiency for children aged 1 to 6 months. Reference curves for nutritional assessment are important to monitor the growth and need to be continuously improved. 39

2 40 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de 2010 Keywords: Introdução 1. Child; 2. Nutritional Assessment; 3. Malnutrition[epidemiology]; 4. Child Health. A alimentação e a nutrição constituem requisitos básicos para a promoção e a proteção da saúde, possibilitando o alcance pleno do potencial de crescimento e desenvolvimento humano, com qualidade de vida e cidadania. 1 A análise clínica de fatores bioquímicos, antropométricos, dietéticos e sociais determina o estado nutricional. 2 Dessa forma, a avaliação nutricional constitui um dos principais indicadores da qualidade de vida de uma população. 3 Do ponto de vista epidemiológico, o conhecimento do estado nutricional das crianças de uma região deve anteceder qualquer intervenção. Diante disso, é imprescindível que faça parte da rotina de todo o processo de atenção à saúde da criança. Uma estratégia válida para gerar indicadores sensíveis do estado nutricional compreende a utilização de medidas antropométricas. Apesar das limitações, esse método apresenta-se como o mais prático e de menor custo para análise de indivíduos e populações. 4 É fundamental a transcrição dos dados antropométricos para curvas internacionais de referência, com intuito de acompanhar a evolução do desenvolvimento infantil e possíveis modificações do estado nutricional. As curvas mais utilizadas são do National Center for Health Statistics (NCHS) de , preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), elaboradas a partir de medidas tomadas uma única vez, de uma amostra de crianças de uma comunidade, com alimentação predominantemente artificial. 5 No Brasil, essas curvas foram utilizadas em gráficos, no cartão da criança, e usadas para o monitoramento do crescimento. No ano 2000, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) disponibilizou curvas do NCHS reformuladas, que foram denominadas CDC-NCHS, 6 porém ainda com a mesma metodologia. Após vários anos de uso, verificou-se que as curvas referenciais adotadas, tanto a NCHS-OMS ( ) como a CDC-NCHS (2000), apresentavam distorções e problemas, como a má representação do crescimento na primeira infância e a subestimação da baixa estatura e do excesso de peso que dificultavam o diagnóstico e intervenções. 6,7 A OMS realizou um estudo internacional multicêntrico de curvas de crescimento - Multi-Growth Reference Study (MGRS/OMS) - com a finalidade de gerar gráficos adequados para avaliar o crescimento e desenvolvimento das crianças em todo o mundo. As curvas foram elaboradas a partir de uma amostra internacional de crianças saudáveis que viveram em condições favoráveis para conseguir atingir plenamente o potencial genético de crescimento. Essas curvas são recentes e não apresentam muitos estudos, havendo uma necessidade importante de realizá-los. 8,9 Esta pesquisa tem o objetivo de analisar um banco de dados de avaliação nutricional para estabelecer o perfil nutricional das crianças atendidas no Ambulatório de Referência em Distúrbios Nutricionais de Florianópolis/SC, bem como comparar os diagnósticos nutricionais entre duas curvas de referência, CDC/NCHS 2000 e OMS Métodos Trata-se de um estudo observacional descritivo transversal, de prontuários de crianças atendidas no Ambulatório Municipal de Referência em Distúrbios Nutricionais de Florianópolis/SC, no período de 1998 a O estudo foi organizado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina sob o número 361/2006. A população de estudo foi constituída por 1123 prontuários de crianças atendidas no Ambulatório no período de 1998 a A amostra foi composta por 234 prontuários de crianças entre 1 a 60 meses completos, atendidas no ambulatório, obedecendo aos critérios estabelecidos previamente. Foram incluídos na amostra os prontuários de crianças de ambos os sexos, entre um e 60 meses, e que possuíam no mínimo três consultas registradas. Foram excluídos do estudo os prontuários de crianças com idade menor que um mês e maior que 60 meses, ou prontuários sem registro de idade, peso e estatura inicial e final. A coleta de dados foi realizada com a utilização de uma ficha de coleta de dados no período de cinco meses. Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo; data da primeira consulta; idade do início do acompanhamento (em meses); peso inicial (em gramas); estatura inicial (em centímetros); idade no final do acompanhamento (em meses); peso final (em gramas) e estatura final (em centímetros). Para melhor compreensão dos dados, as crianças foram classificadas em faixas etárias no início do acompanhamento e divididas em três grupos. Os grupos permaneceram os mesmos ao final do acompanhamento, 40

3 independentemente da idade ao término. O primeiro denominou-se grupo A e compreende a faixa etária entre 1 a 6 meses (n=56); o segundo, grupo B, engloba a faixa etária entre 7 a 23 meses (n=114); e o terceiro, grupo C, reúne as idades entre 24 a 60 meses (n=29). A avaliação antropométrica foi realizada através das medidas de peso e estatura. Em seguida, os resultados foram analisados pelos índices Peso/Estatura (P/E), Peso/ Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I). A determinação do escore Z para as curvas CDC/NCHS 2000 foi realizada por meio do programa NutStat contido no pacote programa EpiInfo Versão A determinação do escore z para as curvas OMS 2006 foi realizada por meio do programa WHO Anthro Os dados foram exportados para programa Excel 7.0 (Microsoft), em que se realizou a classificação das crianças de acordo com os diagnósticos nutricionais. Essa classificação foi feita de acordo com recomendações da OMS, em que ficou estabelecido déficit de peso quando P/E <-2 Desvios Padrões; déficit estatural quando E/I <-2 Desvios Padrões; baixo peso quando P/I <-2 Desvios Padrões; sobrepeso ou obesidade quando P/I > +2 Desvios Padrões e eutrofia quando o critério estivesse entre +2 Desvios Padrões e -2 Desvios Padrões; no início e no final do acompanhamento. As variáveis categóricas foram descritas através de suas frequências absolutas (n) e relativas (%). Nos programas SestatNet e STATISTICA, foi feita a associação entre as variáveis por meio do teste estatístico Wilcoxon Matched Pairs, apropriado ao tipo e à escala das variáveis. Foram consideradas significativas as di- 10 Resultados No período proposto pelo estudo, foram pesquisados 1123 prontuários, sendo encontrados 234 prontuários com no mínimo três consultas. Destes, foram analisados 203 que continham o conjunto dos dados que obedecia aos critérios de inclusão. Quatro crianças foram excluídas por apresentarem sobrepeso e isso poderia representar um viés na análise dos dados, totalizando 199 crianças. Em relação ao sexo, 103 crianças (51,76 %) pertenciam ao sexo feminino e 96 (48,24 %) ao masculino. Não foi observada diferença estatística entre os sexos. A avaliação nutricional das 199 crianças do estudo, no início do acompanhamento demonstrou que, pela curva da CDC/NCHS, 22 crianças (11,05%) apresentaram déficit de peso, 50 crianças (25,12%) exibiram déficit estatural e 64 (32,16%) apresentaram baixo peso. De acordo com a curva da OMS, esses números foram de Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de crianças (14,57%) com déficit de peso, 67 (33,66%) com déficit estatural e 60 crianças (30,15%) com baixo peso (Gráfico 1). Houve diferença estatisticamente significativa no grupo A para todos os critérios (P/E, E/I e P/I) (Gráfico 2) e no grupo B apenas para o critério P/I (Gráfico 3). Já no grupo C, não se observaram diferenças estatisticamente relevantes (Gráfico 4). No grupo A, uma criança (1,78%) apresentou déficit de peso pela curva do CDC/NCHS, enquanto na curva da OMS esse número foi de oito crianças (14,28%). Dezenove crianças (33,92%) apresentaram déficit estatural pela curva da CDC/NCHS e 30 crianças (53,57%) pela da OMS. Dezesseis crianças (28,57%) exibiram baixo peso pelo CDC/NCHS e 35 crianças (62,5%) pela OMS (Gráfico 2). No grupo B, 43 crianças (37,71%) apresentaram baixo peso pela curva CDC/NCHS e 23 (20,17%) pela curva da OMS (Gráfico 3). A avaliação nutricional das 199 crianças, ao final do acompanhamento, conforme grupos respectivos do início, mostrou que pela curva da CDC/NCHS 16 crianças (8,04%) apresentaram déficit de peso, 39 crianças (19,59%) exibiram déficit estatural e 38 (19,09%) apresentaram baixo peso (Gráfico 1). De acordo com a curva da OMS, esses números foram de 19 crianças (9,54%) com déficit de peso, 44 (22,11%) com déficit estatural e 28 crianças (14,07%) com baixo peso (Gráfico 1). No grupo A, quatro crianças (7,14%) apresentaram déficit de peso pela curva do CDC/NCHS, enquanto que na curva da OMS esse número foi de oito (14,28%). Treze crianças (23,21%) apresentaram déficit estatural pela curva do CDC/NCHS e 15 crianças (26,78%) pela OMS. Nove crianças (16,07%) exibiram baixo peso pelo CDC/ NCHS e 14 (25%) pela OMS (Gráfico 5). Houve diferença estatística relevante no critério P/I do grupo B (Gráfico 6). Vinte e sete crianças (23,68%) apresentaram baixo peso pela curva do CDC/NCHS, enquanto 12 (10,52%) pela curva da OMS (Gráfico 6). Discussão A utilização de dados secundários traz algumas dificuldades que dizem respeito à qualidade dos mesmos, como a ausência de padronização no preenchimento de prontuários, sendo evidenciada pela perda de 31 casos, que representaram 13,25% da população inicialmente selecionada. Estudos de avaliação de programas de recuperação nutricional de crianças realizados por outros autores, através de dados de prontuários, mostraram perdas de 18,5% 11 e de 19,13% 12, o que confirma as limitações desses estudos

4 42 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de 2010 Ao analisar o estudo, deve-se considerar que as crianças atendidas no ambulatório onde foi desenvolvida a pesquisa são provenientes de encaminhamentos das unidades locais de saúde por apresentarem risco ou distúrbios nutricionais. Portanto, a população em estudo não pode representar uma amostra da população em geral. A análise dos gráficos de avaliação nutricional do início do acompanhamento demonstra que no grupo A o referencial da OMS diagnosticou maior numero de déficit de peso, déficit estatural e baixo peso. O referencial da OMS é, portanto, mais sensível na abordagem de crianças de 1 a 6 meses de idade. Pode-se justificar esse fato, através da metodologia de construção das curvas, em que o referencial da OMS foi baseado em crianças em aleitamento materno exclusivo. Assim, evidencia-se a sua maior sensibilidade para diagnosticar distúrbios nutricionais na faixa etária de 1 a 6 meses de idade em que o único alimento é o leite materno. Ainda considerando o início do acompanhamento, no grupo B, percebe-se que o referencial CDC/NCHS detectou maior número de casos de baixo peso. Com isso, para crianças de 7 a 23 meses, a curva do CDC/NCHS, neste estudo, foi mais sensível no diagnóstico de baixo peso. Observa-se, ao final do acompanhamento, que no grupo A não houve diferença estatística entre os resultados apresentados pelas duas curvas quando se analisam os critérios P/E, E/I e P/I. Isso pode ser explicado pelo aumento da idade das crianças no grupo, as quais deixaram de pertencer à faixa etária de 1 a 6 meses. Ainda nesse período, percebe-se que a curva de referência do CDC/NCHS continua a diagnosticar maior número de crianças com baixo peso. Esse resultado se aproxima um pouco do encontrado por Torres et al. 14, em um estudo que analisou as diferenças entre as prevalências de déficit de crescimento e excesso de peso em crianças de 0 a 60 meses a partir dos referenciais CDC/NCHS e OMS. Esses autores observaram que a prevalência de baixo peso foi maior quando se utilizou o referencial NCHS, excetuando-se a faixa etária de 0 a 6 meses. Deve-se levar em consideração que a curva do CDC/ NCHS foi elaborada a partir de crianças alimentadas artificialmente - e essas tinham maior peso para idade, quando comparadas com crianças em leite materno exclusivo. Quando se utiliza o referencial CDC/NCHS para estudar crianças que usaram aleitamento materno, tem-se que se considerar a possibilidade de terem baixo peso na referência CDC/NCHS e, ao mesmo tempo, serem eutróficas, conforme a curva OMS. Os resultados encontrados para déficit de estatura são compatíveis com o estudo multicêntrico de referência para o crescimento da OMS (Multicentre Growth Reference Study - MGRS/OMS). Ambos encontraram que o diagnóstico de déficit estatural é feito mais precocemente quando se utiliza o referencial da OMS. 15 A frequência de déficit de estatura observada no CDC/ NCHS foi de 25,12% e aproxima-se da encontrada por outros autores que utilizaram o mesmo referencial. Estudo realizado por Post et al 16, em Pelotas, encontraram 25,9% de déficit de estatura em uma população de 6 a 59 meses de idade e de baixa renda. Cuervo et al 13 verificaram uma prevalência de 33,53% de déficit de estatura em crianças atendidas em Unidades Básicas de Saúde de um distrito do sul do Brasil. Entretanto, outros estudos mostraram uma prevalência mais baixa. Soares et al 17 observaram 10% de crianças com baixa estatura para idade, Saldiva et al 18 obtiveram uma prevalência de 5,2% entre crianças de 0 a 5 anos em cinco municípios do estado de São Paulo. A frequência obtida ao final do acompanhamento, após intervenção nutricional, foi, para déficit estatural, de 19,59%, e aproxima-se daquela encontrada em outras pesquisas. Tonete et al 19 avaliaram o estado nutricional de crianças carentes após suplementação alimentar e observaram 12,7% de crianças com déficit estatural. Contudo, Lessa et al 20, em um estudo que comparou a situação nutricional de crianças de baixa renda antes e após um programa de atenção primária, encontraram 9,8% de desnutrição, segundo o indicador estatura/idade. A frequência de déficit de peso no referencial CDC/ NCHS foi de 11,05%, o que se assemelha com a pesquisa de Soares et al 17, que verificaram uma frequência de 8,6%. Entretanto, Post et al 21, em um estudo em Pelotas, com 386 crianças de 6 a 59 meses sobre déficit de peso, encontraram uma frequência de 3,5% para critério P/E. No presente estudo, após a intervenção nutricional, o índice passou de 11,05% para 8,04%. Essa queda de 3,01% mostra-se distante dos resultados encontrados por Lessa et al 20, que mostraram uma redução de 3,6% para 1,8%. Neste estudo, o resultado obtido na curva CDC/NCHS foi de 32,16% de baixo peso. A pesquisa que mais se aproxima dos resultados encontrados é a de Post et al 21, que relataram 14% de baixo peso para idade em crianças de Pelotas. Castro et al 22 realizaram um estudo com crianças de 0 a 60 meses de um assentamento de reforma agrária e observou 7,57 % de baixo peso. Venancio et al 23, através das informações geradas por um sistema de Vigilância Nutricional/SP em crianças menores que cinco anos, encontraram prevalência de baixo peso entre 3,11% a 4,23%. No final do acompanhamento, a frequência de baixo peso diminuiu de 32,16% para 19,09%. A redução de 42

5 13,07% foi semelhante à encontrada por Lessa et al 20, que observaram uma queda na frequência de desnutrição, segundo o indicador peso/idade, de 12,3 % para 0%. Independentemente do referencial adotado, é importante correlacionar o exame clínico à análise da curva para adequada conduta na atenção à saúde da criança. Além disso, é necessário o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento através de medidas antropométricas seriadas. Dependendo do déficit nutricional e da idade tomados para análise, as curvas da OMS e do CDC/NCHS oscilam no número dos diagnósticos encontrados, visto que os critérios para elaboração das duas curvas são distintos. A elaboração de políticas, planejamento de serviços públicos, integração entre os profissionais, educação e treinamento da equipe de saúde são fundamentais para garantir que as informações sejam compartilhadas e para uniformizar os bancos de dados. Outros estudos precisam ser realizados sobre a prevalência de déficits nutricionais segundo o referencial da OMS e compará-los com os referenciais do CDC/ NCHS. Dessa maneira, conseguir-se-á uma análise mais fidedigna das diferenças das curvas, com o intuito de aperfeiçoar a avaliação prática nutricional e os indicadores de qualidade de vida da população. Agradecimentos Agradecemos a Bruno Andrades, Carlos Eduardo de Souza, Jayme Quirino Caon Nobre e a Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, pela participação, colaboração e contribuição em nosso estudo. Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de alimentação e nutrição. Secretaria de Políticas de Saúde. 2. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, Mello ED. The meaning of nutritional status assessment. J Pediatr. 2002;78(5): Giugliani ERJ, Lopez FA. An update on infant nutrition. J Pediatr. 2000;76 (Supl.3): S227-S8. 4. Conde WL, Monteiro CA. Body mass index cutoff points for evaluation of nutritional status in Brazilian children and adolescents. J Pediatr. 2006;82(4): Zeferino AM, Filho AAB, Bettiol H, Barbieri MA. Monitoring growth. J Pediatr. 2003;79 (Supl.1): S23-S Monteiro R. Antecedentes e Perspectivas Institucionais sobre as Novas Referências de Crescimento Propostas Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de pela OMS, in Boletim SISVAN. Ministério da Saúde de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Garza Cutberto, Yang H. Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference: implications for child health programmes. Public Health Nutr. 2006;9(7): World Health Organization; UNICEF; UN System Standing Committee on Nutrition. Proceedings of the WHO, UNICEF, and SCN Informal Consultation on Community-Based Management of Severe Malnutrition in Children. Food Nutr Bull. 2006;27(3): World Health Organization. Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl. 2006; 450: Kirkwood B. The Essentials of Medical Statistics. Blackwell Scientific Publications Puccini RF, Goihman S, Nóbrega FJ. Avaliação do programa de recuperação de desnutridos do município do Embu, na região metropolitana de São Paulo. J Pediatr. 1996;72: Gutierrez MR, Bettiol H, Barbieri MA. Avaliação de um programa de suplementação alimentar. Rev Panam Salud Publica. 1998;4: Cuervo MR, Aerts DR, Halpern R. Vigilância do estado nutricional das crianças de um distrito de saúde no Sul do Brasil. J Pediatr. 2005;81: Torres AAL, Furumoto RAV, Alves ED. Avaliação Antropométrica de pré-escolares comparação entre os referenciais: NCHS 2000 e OMS Revista Eletrônica de Enfermagem. 2007;9(1): de Onis M, Garza C, Victora CG, Onyango AW, Frongillo EA, Martines J. The WHO Multicentre Growth Reference Study: planning, study design, and methodology. Food and Nutrition Bulletin, 2004;25(1):S15 S Post CLA, Victora CG, Barros AJD. Understanding the low prevalence of weight-forheight deficit in lower-income Brazilian children: correlations among anthropometric indices. Cad. Saúde Pública. 2000;16(1): Soares NT, Guimarães ARP, Sampaio HAC, Almeida PC, Coelho RR. Nutritional status of infants in slum areas of Fortaleza, Brazil. Rev. Nutr. 2000;13(2): Saldiva SRDM, Escuder MML, Venâncio SI, Benicio MHDA. Prevalence of obesity in preschool children from five towns in São Paulo State, Brazil. Cad. Saúde Pública. 2004;20(6): Tonete VLP, Carvalhares MABL, Trezza EMC. Nutritional progress of needy children attended by a supplementary feeding program. J Pediatr. 2003;25(3): Lessa AC, Devincenzi MU, Sigulem DM. Comparison of nutritional status of low-income children in the second year of life before and after primary health care intervention. Cad. Saúde Pública. 2003;19(2):

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