Função pulmonar após cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea

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1 Artigo Original / Original Article Função ulmonar aós cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorórea Pulmonary function following on and off-um coronary artery byass grafting Letícia Broco 1, Mariana Grazziotin Pasolini 1, Kátia Bilhar Scaini 2, Bárbara Timm 1, Simone Regina Posser 1, Carla Wouters Franco Rockenbach 3, Christiano da Silveira de Barcellos 4, Alexandre Pereira Tognon 5, Camila Pereira Leguisamo 6 1 Graduação em Fisioteraia ela Universidade de Passo Fundo. 2 Esecialista em Fisioteraia Cardiorresiratória ela Universidade Gama Filho. 3 Esecialista em Fisioteraia Cardiorresiratória elo Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos. Professora do curso de Fisioteraia da Universidade de Passo Fundo. 4 Mestre em Ciências Médicas elo Programa de Mestrado Interinstitucional Universidade Federal do Rio Grande do Sul/Universidade de Passo Fundo. Cirurgião cardiovascular do Hosital São Vicente de Paulo de Passo Fundo. 5 Graduação em Medicina ela Universidade de Passo Fundo. 6 Doutora em Ciências da Saúde/Cardiologia ela Fundação Universitária de Cardiologia. Professora do curso de Fisioteraia da Universidade de Passo Fundo. RESUMO Objetivos: avaliar e comarar a função ulmonar de acientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem o uso de circulação extracorórea. Métodos: a amostra foi comosta or 40 acientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, classificados em dois gruos: com circulação extracorórea (gruo CCEC 20 acientes) ou sem circulação extracorórea (gruo SCEC 20 acientes). Registros esirométricos da caacidade vital forçada (CVF) e do volume exiratório forçado no rimeiro segundo (VEF 1 ) foram obtidos no eríodo ré-oeratório (considerado basal) e no rimeiro, terceiro e quinto dias do eríodo ós-oeratório. Resultados: observou-se que no geral os valores de CVF e VEF 1 diminuíram no rimeiro ós-oeratório em relação ao basal (diferença média = 1,8±1,0, <0,001 e 1,3±1,0, <0,001, resectivamente), tendo recueração arcial no terceiro e no quinto ósoeratórios, sem retornar aos valores iniciais (diferença média 1,2±1,1, <0,001 e 0,9±0,9, <0,001, resectivamente). Aós controle ara os valores basais, não foram observadas diferenças significativas entre os gruos CCEC e SCEC quanto à CVF e ao VEF 1 no quinto dia ós-oeratório. Conclusões: a cirurgia de revascularização do miocárdio associou-se a um decréscimo significante na função ulmonar em todos os acientes, havendo recueração arcial da CVF e do VEF 1 no quinto ós-oeratório ara os dois gruos, orém sem retorno aos valores basais. Não se observou associação estatisticamente significativa entre realização de circulação extracorórea e função ulmonar no quinto dia ós-oeratório. Descritores: ulmão/fisiologia; REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA; CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA; ESPIROME- TRIA; MEDIDAS DE VOLUME PULMONAR; TESTES DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA; eríodo ós-oeratório. ABSTRACT Aims: To evaluate and comare the ulmonary function of atients submitted to myocardial revascularization surgery, with and without the use of extracororeal circulation. Methods: The samle comrised 40 atients submitted to myocardial revascularization surgery, classified into two grous, deending on whether extracororeal circulation was used (wecc 20 atients) or not (necc 20 atients). Sirometric recordings of forced vital caacity (FVC) and forced exiratory volume in the first second (FEV 1 ) were obtained during the reoerative eriod (considered baseline) and on the first, third and fifth days ostoeratively. Results: In general, the values of FVC and FEV 1 diminished on the first day ostoeratively comared to the baseline (mean difference = 1.8±1.0, <0.001 and 1.3±1.0, <0.001, resectively), with artial recovery on the third and fifth day ostoeratively, with no return to the initial values (mean difference = 1.2±1.1, <0.001 and 0.9±0.9, <0.001, resectively). After controlling for baseline values, no significant differences were observed between the wecc and necc grous as to FVC and FEV 1 on the 5th day ostoeratively. Conclusions: Myocardial revascularization surgery was associated to a significant decrease in ulmonary function in all atients, with artial recovery of FVC and FEV1 on the fifth day ostoeratively for all grous, with no return to baseline values. No statistically significant association was found between extracororeal circulation and ulmonary function on the fifth day ostoeratively. Keywords: LUNG/hysiology; MYOCARDIAL REVASCULARIZATION; EXTRACORPOREAL CIRCULATION; SPIROMETRY; LUNG VOLUME MEASUREMENTS; RESPIRATORY FUNCTION TESTS; ostoerative eriod. Endereço ara corresondência/corresonding Author: Camila Pereira Leguisamo Rua Caitão Eleutério 69/304 Centro CEP , Passo Fundo, RS, Brasil Telefone: (54) camila@uf.br Scientia Medica (Porto Alegre) 2010; volume 20, número 2,

2 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares constituem o rincial roblema de saúde ública no Brasil, liderando as causas de internação e de óbito, corresondendo a 32,6% dos óbitos com causa determinada. 1 Dessa forma, a frequência dos rocedimentos cirúrgicos aumentou rogressivamente nas últimas décadas 2 e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tornou-se um rocedimento frequente, sendo altamente efetivo ara o tratamento de doença arterial coronariana, com definida melhora da sobrevida em gruos selecionados. 3,4 Aesar dos avanços tecnológicos, a alteração ulmonar no ós-oeratório da CRM ainda é comum, uma vez que se trata de uma cirurgia de grande orte. A ocorrência de comlicações ulmonares no ósoeratório ode estar ligada a diversos fatores, tais como o local da incisão cirúrgica, o tio e o temo de anestesia e de ventilação mecânica, 5 a resença de drenos leurais, 6 o grau de função ulmonar no réoeratório, além do temo de circulação extracorórea (CEC). 7,8 A utilização da CEC na CRM tem demonstrado otencializar a lesão ulmonar e o retardo na recueração da função resiratória, roduzindo aumento da ermeabilidade endotelial e lesão arenquimatosa ulmonar, contribuindo ara o surgimento de atelectasias, aumento do shunt e redução da comlacência ulmonar e da troca gasosa. 9,10 Dois mecanismos, a resosta inflamatória sistêmica e a lesão isquêmica normotérmica, têm sido resonsabilizados elas alterações da função ulmonar aós uso da CEC. 11 Na década de 1990 iniciou-se o interesse na realização da CRM sem o uso da CEC, a fim de simlificar os rocedimentos e diminuir os custos no eríodo hositalar. 12,13 Além disso, estudos relatam exeriências com cirurgias sem o uso da CEC com resultados favoráveis em relação às comlicações resiratórias, relatando melhor reservação da função ulmonar no ós-oeratório 12,7 e redução das taxas de mortalidade e morbidade. 14 Assim, avaliar e comarar a função ulmonar em acientes submetidos à CRM com e sem o uso da CEC foi o objetivo geral deste estudo. Os objetivos esecíficos comreenderam mensurar e comarar, entre acientes com ou sem CEC, o volume exiratório forçado no rimeiro segundo (VEF 1 ) e a caacidade vital forçada (CVF) no ré-oeratório e no rimeiro, terceiro e quinto dia de ós-oeratório; a temeratura de hiotermia; o temo de sala cirúrgica; a ermanência em ventilação mecânica (VM); e o temo de internação hositalar. Buscou-se, ainda, identificar ossíveis reditores da função ulmonar no quinto dia ós-oeratório. MÉTODOS Um estudo de coorte avaliou a função ulmonar no eríodo ré-oeratório e nos dias rimeiro, terceiro e quinto de ós-oeratório, através da esirometria simles. Foram incluídos consecutivamente todos os acientes internados no Hosital São Vicente de Paulo, na cidade de Passo Fundo/RS, que foram submetidos à CRM eletiva e sem outros rocedimentos cirúrgicos associados, no eríodo de fevereiro a agosto de Os acientes foram divididos em dois gruos: gruo com CEC (CCEC) e gruo sem CEC (SCEC). Os critérios ara utilizar ou não a CEC foram clínicos, determinados ela equie médica, levando-se em conta a caacidade de realizar a revascularização coronariana comleta com ou sem CEC. Foram considerados como critérios de exclusão o déficit neurológico ou cognitivo que imossibilitasse a realização da esirometria e a negativa em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, sendo que nenhum aciente reencheu esses critérios. Não foram excluídos acientes com doença ulmonar révia. Todos os acientes incluídos concluíram todas as etaas do estudo. O estudo foi conduzido de acordo com a Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde e arovado elo Comitê de Ética e Pesquisa do Hosital São Vicente de Paulo e elo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo. Foi reenchida uma ficha de avaliação detalhada no ré-oeratório. No eríodo ós-oeratório verificou-se temeratura de hiotermia, temo de sala cirúrgica, temo em VM e temo de internação hositalar. Foram considerados obesos os acientes com índice de massa corórea (IMC) acima de 30 kg/m 2, conforme a Organização Mundial da Saúde. 15 Consideraram-se como tabagistas os acientes com história de tabagismo révio ou atual e como não tabagistas os que negaram uso de cigarro em qualquer éoca da vida. Foram considerados acientes com idade avançada aqueles com idade suerior a 65 anos. A função ulmonar foi avaliada através da esirometria, utilizando o esirômetro simles digital Clement Clarke VM1, Escala ATS (Clement Clarke Int. Ltd., Columbus, Estados Unidos) e bucais individualizados e descartáveis com 3 cm de diâmetro. Os índices verificados foram o VEF 1 e CVF. 16 Os registros foram coletados no ré oeratório e no rimeiro, terceiro e quinto dia de ósoeratório, or dois avaliadores reviamente treinados, sendo que estes não tinham conhecimento sobre o gruo (CCEC ou SCEC) ao qual o aciente ertencia. O método usado ara a alicação da esirometria seguiu os adrões da American Thoracic Society e da Euroean Resiratory Society Sci Med. 2010;20(2):

3 Durante o eríodo intraoeratório, a CRM foi realizada aós esternotomia mediana, com uso de enxerto de artéria torácica interna esquerda e leurotomia esquerda, comlementada com ontes adicionais de veia safena. A técnica anestésica emregada seguiu a rotina dos serviços. Todos os acientes foram ventilados com volume corrente de 8 a 10 ml/kg, com ressão ositiva exiratória final (PEEP) e fração insirada de oxigênio de 100%. A CEC foi instalada com canulação de aorta ascendente e drenagem venosa através da cava atrial, aós hearinização sistêmica com 4 mg/kg, reetida de acordo com o temo de coagulação ativado, com objetivo de mantê-lo acima de 450 segundos. Em todos os casos foi usado oxigenador de membrana. A roteção miocárdica foi realizada ela cardiolegia sanguínea hiotérmica anterógrada intermitente, associada à hiotermia leve (aroximadamente 34ºC). Nos acientes oerados sem CEC, foi seguida a técnica do serviço, com hearinização sistêmica, sendo que a oclusão da artéria coronária foi obtida com garrote roximal com fios elásticos. Posteriormente, deendendo do enxerto, foi realizado inçamento lateral da aorta ascendente ara confecção da anastomose roximal. O estabilizador de sucção Octous 3 (Medtronic, Inc., Minneaolis, Estados Unidos) foi utilizado em todos os casos. O esaço leural esquerdo foi drenado com dreno tubular reto de PVC inserido e exteriorizado na intersecção do sexto esaço intercostal esquerdo com a linha axilar média. Em todos os acientes foi deixado também um dreno tubular mediastinal exteriorizado or via subxifóide, ou leural direito. Aós o término da cirurgia, os acientes foram conduzidos ao centro de teraia intensiva cardiológica, sob intubação orotraqueal. Foram ventilados inicialmente com FiO 2 de 100%, volume corrente de 8 a 10 ml/kg e PEEP de 5 cmh 2 O, e extubados de acordo com o rotocolo da unidade. Na análise dos dados, as variáveis contínuas foram descritas como média±desvio adrão e comaradas entre os gruos CCEC e SCEC utilizando teste t de Student quando aresentavam distribuição normal. Aquelas que aresentavam violação da normalidade foram comaradas entre os gruos CCEC e SCEC através do teste de Mann-Whitney e, entre si, através do teste de Wilcoxon. As variáveis categóricas foram descritas como frequência absoluta e frequência relativa e comaradas através do Qui Quadrado de Pearson com correção de continuidade, dada a equena dimensão da amostra. Para avaliar o efeito da circulação extracorórea quanto à função ulmonar no quinto dia ós-oeratório realizou-se análise de covariância (ANCOVA) com: (1) CVF no quinto dia ós-oeratório como variável deendente, CEC como fator em estudo e CVF no ré-oeratório como covariável; e (2) VEF 1 no quinto dia ós-oeratório como variável deendente, CEC como fator em estudo e VEF 1 no ré-oeratório como covariável. Foram considerados significativos os testes com valor de <0,05. RESULTADOS Foram incluídos no estudo 40 acientes, sendo 20 no gruo CCEC e 20 no gruo SCEC. Não se observou diferença estatisticamente significativa entre os gruos quanto às variáveis demográficas e aos fatores de risco (Tabela 1). Tabela 1. Características demográficas e fatores de risco em acientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem o uso de circulação extracorórea Variável Gruo com CEC Gruo sem CEC Idade (anos) 63,65±7,8 61,25±15,0 0,53 Altura (m) 1,62±0,07 1,66±0,09 0,13 Peso (kg) 73,9±12,37 75,10±14,14 0,77 IMC (kg/m 2 ) 27,71±3,32 26,85±4,07 0,47 Sexo masculino 11 (47,8%) 12 (52,2%) 1,00 Idade avançada 10 (50%) 10 (50%) 1,00 Obesidade 5 (55,6%) 4 (44,4%) 1,00 Tabagismo 14 (63,6%) 8 (36,4%) 0,11 CEC: circulação extracorórea; IMC: índice de massa cororal. Valores exressam média±desvio adrão ou frequência absoluta e relativa. Os dados referentes à temeratura média de hiotermia, temo de sala cirúrgica, temo médio de VM e temo de internação hositalar estão reresentados na Tabela 2. No gruo CCEC observou-se menor temeratura de hiotermia (=0,002) e maior temo de sala cirúrgica (=0,009). Tabela 2. Variáveis transoeratórias e temo de internação hositalar em acientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem o uso de circulação extracorórea Variável Gruo com CEC Gruo sem CEC Temeratura de hiotermia (ºC) 34,1±0,224 34,55±0,605 0,002 Temo de sala cirúrgica 5h17min±1h13min 4h16min±1h5min 0,009 Temo de ventilação mecânica 15h17min±10h42min 10h31min±5h56min 0,104 Temo de Internação (dias) 10,4±4,93 9,5±4,32 0,471 CEC: circulação extracorórea. Valores exressam média±desvio adrão. Sci Med. 2010;20(2):

4 O valor médio da CVF obtido ela esirometria no ré-oeratório foi significativamente menor no gruo CCEC (=0,006) e não aresentou diferenças estatisticamente significativas entre os gruos no rimeiro, terceiro e quinto dias de ós-oeratório. O valor médio de VEF 1 obtido no ré-oeratório não diferiu significativamente entre os gruos. Já no rimeiro e no terceiro ós-oeratório, foi significativamente menor no gruo CCEC (=0,042; =0,028, resectivamente). No quinto dia de ós-oeratório não houve diferença significativa entre os gruos (Figura 1). A Tabela 3 mostra a evolução das medidas esirométricas ao longo do temo. Os gruos CCEC e SCEC mostraram-se heterogêneos na linha de base em relação à CVF. Observa-se que os valores diminuíram no rimeiro ós-oeratório em relação ao basal, tendo recueração arcial no terceiro e no quinto ós-oeratório, mas sem retornar aos valores iniciais. O efeito da CEC sobre a CVF e o VEF 1 no quinto dia ós-oeratório, controlado ara a CVF e o VEF 1 basais, foi avaliado através de ANCOVA, não se observando associação estatisticamente significativa entre realização de CEC e CVF no quinto dia ós-oeratório (=0,491) ou VEF 1 no quinto dia ós-oeratório (=0,785). Tabela 3. Progressão das variáveis esirométricas em acientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem o uso de circulação extracorórea CVF Global VEF 1 Global Variável Diferença Diferença média média Pré 1º PO 1,8±1,0 <0,001 1,3±1,0 <0,001 Pré 3º PO 1,4±1,1 <0,001 0,99±0,9 <0,001 Pré 5º PO 1,2±1,1 <0,001 0,89±1,0 <0,001 3º PO 1º PO 0,4±0,7 0,001 0,3±0,5 <0,001 5º PO 1º PO 0,6±0,8 <0,001 0,4±0,7 <0,001 5º PO 3º PO 0,2±0,6 0,006 0,1±0,6 0,116 CVF: caacidade vital forçada; VEF 1 : Volume exiratório forçado em 1 s; PO: dia(s) ós-oeratório(s). Figura 1. Volume exiratório forçado em 1 segundo (VEF1) e caacidade vital forçada (CVF) no ré-oeratório e no rimeiro, terceiro e quinto dia ós-oeratório (PO). 152 Sci Med. 2010;20(2):

5 DISCUSSÃO No estudo de Guizilini et al., 9 indeendente do uso ou não da CEC, ocorreu diminuição da função ulmonar no ós-oeratório de CRM. No resente estudo observouse que, no geral, os valores de CVF e VEF 1 diminuíram no rimeiro ós-oeratório em relação ao basal, tendo recueração arcial no terceiro e no quinto dias de ós-oeratório, sem retornar aos valores iniciais. Em estudo révio realizado or nós (Leguisamo et al. 7 ), assim como em outro estudo de Guizilini et al., 18 a redução dos volumes ulmonares ôde ser observada, rincialmente, do ré ara o rimeiro ós-oeratório, com aumento, mas não retorno aos valores basais, no quinto ós-oeratório. Estudos realizados or Guizilini et al. 9 e Tschernko et al. 19 demonstraram que houve maior alteração da função ulmonar em acientes que realizaram CRM com utilização de CEC. Neste estudo, quando comarados os gruos, os valores médios do VEF 1 no rimeiro e no terceiro ós-oeratório foram significantemente menores no gruo CCEC. No entanto, ara os demais valores analisados não foram encontradas diferenças significativas. Resultado semelhante foi observado or Çimen et al., 20 onde a CVF não aresentou diferença significativa entre os gruos no ós-oeratório, e o VEF 1 mostrou-se menor no gruo com CEC no rimeiro ós-oeratório. Montes et al. 21 avaliaram a função ulmonar de acientes oerados com e sem CEC, 72 horas aós a cirurgia, e da mesma forma que em nosso estudo, verificaram que houve redução da função ulmonar em ambos os gruos do ré ara o ósoeratório, não sendo observada diferença significativa entre os gruos. 21 Staton et al. 22 avaliaram os valores esirométricos aós quatro a seis semanas de ósoeratório e demonstraram diminuição significativa dos valores, indeendentemente do uso de CEC. No entanto, quando comarados entre si, os gruos com e sem CEC não aresentaram diferença significativa. Ainda, em nosso estudo, conforme a análise multivariada, a CVF ré-cirurgia foi o único reditor de função ulmonar no quinto dia ós-oeratório, e não a CEC roriamente dita. Neste estudo, o temo médio de sala cirúrgica foi de aroximadamente cinco horas ara o gruo CCEC e de aroximadamente quatro horas ara o gruo SCEC (=0,009). Da mesma forma, Girardi et al., 23 Kobayashi et al. 24 e Rukosujew et al. 25 observaram que o temo de ermanência em sala cirúrgica foi maior nos acientes que utilizaram a CEC. De acordo com Fanelli e Sofia, 26 as alterações ulmonares causadas ela CEC rovavelmente interferem ara que os acientes submetidos à cirurgia com tal aarato aresentem maior deendência de VM. Tal citação vem ao encontro dos resultados obtidos or Al-Ruzzeh et al. 27 e or Palmer et al., 28 que verificaram que a cirurgia com CEC está associada à ventilação mecânica rolongada (temo de VM maior do que 24 horas). No entanto, no resente estudo, o temo médio de ermanência em VM não foi significativamente diferente no gruo CCEC quando comarado ao gruo sem SCEC. Em acordo com nossos achados, Légaré et al. 29 não observaram diferença na média de temo ara extubação entre acientes oerados com e sem CEC. Já Uffman e Berry 30 demonstraram que mais acientes oerados sem CEC necessitaram de ventilação mecânica rolongada. No resente estudo a temeratura média de hiotermia foi um ouco maior ara o gruo SCEC (=0,002). Para Calvin et al. 31 o imacto da temeratura durante a CRM sobre a função ulmonar têm sido controverso. Birdi et al. 32 observaram redução dos valores de função ulmonar no gruo hiotérmico, indicando que a normotermia ode reservar a função ulmonar aós a CRM. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os gruos quanto ao temo de internação, embora tenha havido uma tendência a ser maior no gruo CCEC. Diferentemente dos nossos achados, vários estudos 28,33-35 constataram que a cirurgia sem CEC associouse com redução do temo de ermanência hositalar. No entanto, resultados semelhantes aos obtidos em nosso estudo foram observados or Lund et al., 36 Légaré et al. 29 e Çimen et al., 20 que não verificaram diferença significativa no temo de internação hositalar entre os gruos. Quando avaliados os fatores de risco cirúrgico, observou-se que entre as variáveis sexo, idade avançada, obesidade e tabagismo, não houve diferença estatisticamente significativa quando comarados os gruos CCEC e SCEC. Em concordância com nossos resultados, Puskas et al., 37 em estudo retrosectivo e comarativo entre acientes oerados com e sem CEC, não encontraram diferença estatística entre os gruos em relação aos fatores de risco cirúrgicos. Os acientes articiantes de ambos os gruos receberam atendimento fisioteraêutico ela equie de rofissionais do hosital, cabendo aos mesmos intervir livremente. Não houve acomanhamento do número de atendimentos fisioteraêuticos realizados ela equie de fisioteraia durante o temo de internação. Portanto, o atendimento fisioteraêutico no ós-oeratório não foi controlado, odendo ter interferido nos resultados esirométricos. A resença de dor no ós-oeratório também não foi avaliada. A inclusão de acientes com doença ulmonar associada oderia exlicar a Sci Med. 2010;20(2):

6 heterogeneidade entre os gruos CCEC e SCEC em relação à linha de base da CVF. Concluímos que todos os acientes aresentaram comrometimento da função ulmonar no ós-oeratório; contudo, no rimeiro e terceiro ós-oeratórios houve maior redução do VEF 1 no gruo CCEC quando comarado ao gruo SCEC. Aós controle ara os valores basais, não foram observadas diferenças significativas entre os gruos CCEC e SCEC quanto à CVF e o VEF 1 no quinto dia ós-oeratório. Os volumes ulmonares diminuíram do eríodo ré-oeratório ara o rimeiro ós-oeratório, com aumento de CVF e VEF 1 no terceiro e quinto ós-oeratório, orém sem retorno aos valores iniciais. A temeratura média de hiotermia foi um ouco menor e o temo de sala cirúrgica foi maior no gruo CCEC. O temo médio de ventilação mecânica e o temo de internação hositalar não aresentaram diferenças entre os gruos CCEC e SCEC. REFERÊNCIAS 1. Almeida FF, Barreto SM, Couto BR, et al. 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