TEIAS E TRAMAS: RELAÇÕES PÚBLICO-PRIVADAS NO SETOR SAÚDE BRASILEIRO DOS ANOS 90

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL TEIAS E TRAMAS: RELAÇÕES PÚBLICO-PRIVADAS NO SETOR SAÚDE BRASILEIRO DOS ANOS 90 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI ORIENTADOR: GEOGE EDWARD MACHADO KORNIS Tese apresentada como requisito parcial para a obtenção do grau de Doutor em Saúde Coletiva Área de Concentração em Políticas, Planejamento e Administração em Saúde do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. RIO DE JANEIRO

2 RESUMO TEIAS E TRAMAS: RELAÇÕES PÚBLICO PRIVADAS NO SETOR SAÚDE BRASILEIRO DOS ANOS 90 O trabalho busca identificar as principais mudanças ocorridas no setor privado de saúde no Brasil, dentro da conjuntura de reformas do modelo econômico e do Estado, iniciada, no país, nos anos 90. Seu objetivo foi contribuir para a rediscussão das relações público-privadas, ainda permeadas por uma contradição, de caráter geral, entre o público e o privado. Propõe que a heterogeneidade do setor privado de saúde, em seus componentes de seguro e serviços, ficaria mais bem entendida, caso se incorpore os mecanismos de acumulação de capital nas análises sobre a Economia e as políticas do setor. Contrapõe, como isso, às análises convencionais da Economia da Saúde, uma outra forma de abordagem ao funcionamento dos mercados de seguros e serviços privados de saúde, essencialmente heterodoxa e contando com a contribuição teórica de diversas correntes. Ela está baseada numa inter-relação de elementos da reprodução da sociedade capitalista a financeirização e a crescente importância dos serviços para a produção e daqueles internos ao setor a natureza dos produtos e das mudanças técnicas mediados pelos mecanismos de competição entre os agentes. Os principais achados foram a redução importante da velocidade de crescimento da demanda por seguros privados de saúde nos anos 90, em relação aos precedentes. E estaria consoante com as tendências mais gerais da sociedade: a demanda decrescente, a reestruturação produtiva e suas conseqüências sobre a renda e o emprego, que ocorrem no país, neste período. A oferta foi analisada dentro dos mercados definidos no estudo: seguros e serviços. Quanto aos seguros, o acirramento da competição, num ambiente mais regulado pelo Estado, aponta tendências a maior concentração, que são discutidas quanto a seus determinantes tecnológicos, competitivos e financeiros, ressaltando-se as principais vantagens e desvantagens de cada modalidade. A análise dos serviços mostra indícios de transformações importantes quanto à formação de cadeias de estabelecimentos hospitalares, a reestruturação produtiva dos hospitais, através de um intenso processo de terceirização e as transformações capitalistas em alguns sub-mercados, como os laboratórios de análises clínicas, que se concentraram e internacionalizaram. O mercado de serviços lucrativos passa a atrair fundos de investimento tanto internacionais quanto nacionais. A integração com os seguros também é notada em vários exemplos. A despeito das mudanças terem apontado para uma maior heterogeneidade dentro do setor privado e para a consolidação de um segmento de grande capital, a conjuntura geral recessiva é um elemento de incerteza acerca de seus rumos. Palavras-chave Brasil: reformas em saúde. Atenção privada à saúde Serviços privados de saúde Seguros privados de saúde Relações público-privadas Número de páginas 345 Número de páginas dos anexos

3 SUMMARY THE SPIDERWEBS AND THE WOOFS: THE PRIVATE AND THE PUBLIC RELATIONSHIP PATTERN INSIDE THE BRAZILIAN HEALTH SECTOR DURING THE 90 S. During the 90 s occurred, in Brazil, an extensive reform process that included a state reform and a health system reform. A new health system SUS emerged from the Brazilian Constitution approved in 1988 and, specially, from the laws and the operational rules fixed during the 90 s. Together with this new shape of the state s health system it took place a new relationship pattern between the public and private health providers. This thesis focus on the dynamics of those heterogeneous health providers, taking in account not only the complex structure of the supply but also the moving of the demand for health care services. Our analysis aimed to integrate both sides of this health system dynamics seeking to identify trends for the near future. Keywords: 1) Brazil health system reform ) Brazil private health care. 3) Brazil private health insurance 4) Public and private relationship pattern in health. RESUMÉ LES TOÎLES D ARAIGNÉE ET LES TISSAGES DE LA TRAME: LES RAPPORTS ENTRE L ESPHÉRE PUBLIQUE ET PRIVÉE A L INTERIEUR DU SYSTÉME BRÉSILIEN DE SANTÉ PENDANT LES ANNÉES 90. Le Brésil a connu pendant les années 90 un large processus de reforme a l interieur du quel il y a eu une reforme de l État e du système de santé. Le noveau systéme de santé brésilien le SUS a eté fixé par la nouvelle Constituition de 1988 et surtout par les lois et les normes operationeles qui ont eté mis en place pendant les années 90. La nouvelle forme du système da santé brésilien a menée a un nouveau rapport entre le secteur publique et le secteur privée d assistance médicale. La presente thèse a commu axe centrale l analyse de la dinamique établie entre les diferent agents et instituitions qui actuent dans le secteur santé. Cette analyse a comme but integret soit l ensemble des aspects de l offre soit ceux du coté de la demande pour esayer de identifiquer les tendences pour l avenir prochain. Mot-clés 1) Brésil Reforme du système de santé ) Brésil Assistence médicales privées. 3) Brésil Assurance médicales privées. 4) Rapports entre l esphère publique et privée dy systéme de santé. 3

4 APRESENTAÇÃO Este trabalho integra uma trajetória de preocupações conceituais e empíricas referidas ao papel do setor privado em saúde no Brasil que, de certa forma confunde-se com a minha própria trajetória profissional. Não é possível negar que o antigo seguro social brasileiro (o Instituto de Assistência Médica da Previdência Social) e os desafios que impunha, com a sua grandiosidade de população coberta e sua intrincada rede de prestadores públicos e privados e, portanto, de interesses, tenha deixado marcas em quem passasse um período, curto que seja, em sua administração. Não é demais lembrar que a atual proposta de separação entre financiamento e prestação de serviços ou modelo de contratualização no setor saúde, bastante divulgada internacional e nacionalmente pareceria, nos anos 80, bastante demodée. Estes anos também deixaram marcas em quem nele viveu, particularmente na geração de sanitaristas que se viu, muito nova ainda, envolvida nas tarefas de mudança das instituições estatais de saúde. Isto poderia explicar uma certa tranqüilidade em admitir que não se busca aqui tomar as correntes mais fáceis de análise do problema, tanto do pensamento crítico quanto do mais ortodoxo, por parecerem pouco adaptadas à complexidade do objeto. Propus-me, então, como conclusão do Doutorado de Saúde Coletiva do Instituto de Medicina Social da UERJ, a dar continuidade a uma linha de pesquisa inaugurada com a Tese de Mestrado de 1991 O seguro saúde privado no Brasil defendida junto a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, sob a orientação da Profa. Cristina Possas. A principal conclusão deste trabalho de 1991 foi de que o sistema privado de saúde no Brasil estaria trilhando caminhos já previstos por Hésio Cordeiro, em 1984: nos interstícios da crise econômica e dos ajustes fiscais do Estado, que passam a se tornar companheiras constantes das diferentes conjunturas do país desde então, com poucas exceções, crescem alternativas de financiamento privado de saúde através de seguros, em diversas formas e modalidades. E este mercado já apresentava indícios de ser de interesse do grande capital. Excluídas de relações contratuais com o seguro social, em 1983, através dos convênios-empresa, que deram um impulso inicial importante à expansão das empresas médicas, as operadoras de 4

5 planos e seguros de saúde não viram seu mercado reduzido. Pois a contradição principal desta modalidade de enfrentamento dos riscos de assistência à saúde de uma parcela da população de melhor renda ou emprego, com o Estado, já estaria no financiamento, na gestão de fundos financeiros destinados à saúde. Principalmente num contexto nacional inflacionário, na sua maior parte, e em que o aspecto financeiro da acumulação do capital já era dominante, internacionalmente. Nos anos 70 e 80, o pensamento crítico hegemônico da Saúde Coletiva, que se materializava no movimento sanitário, via a relação público-privada permeada, principalmente, pela predação do Estado (via seguro social) pelos interesses do pequeno e médio empresariado médico (hospitais privados lucrativos). Isto se manifestava no acesso privilegiado aos recursos públicos para investimento e para custeio da rede de serviços privados de saúde. O que impediria os prestadores públicos de se desenvolverem e causaria impacto negativo sobre a qualidade da atenção à saúde da população. Os estudos admitiam que seus interesses eram consoantes aos da indústria produtora de bens para o setor saúde, na incorporação de tecnologia médica descolada das necessidades de saúde. O modelo de pré-pagamento às empresas médicas, embora interpretado a luz do interesse dos empregadores em controlar a forçade-trabalho, era até apresentado como moderno pois, embora surgindo no seio do Estado, crescera, pretensamente, à sua margem (ou por cima dele). Não é preciso muita teoria política para perceber que a escola da escolha pública1 pode ser aqui aplicada com êxito: a predação do Estado, que se resolvia com a estatização progressiva, foi a tônica majoritária das análises do período. Para o movimento médico, que não esteve num campo idêntico ao movimento sanitário, a luta contra a exploração do trabalho conformou a agenda mais combativa do período. Isto se materializou na luta sindical contra os prestadores de saúde privados e, também, diga-se, dos públicos. E na defesa da manutenção da tradicional atividade liberal, na forma do apoio ao 1 Trata-se de corrente da Ciência Política, que se tornou em voga, internacionalmente, pari-passu ao retorno à moda da teoria econômica neoclássica, nos anos 70, que desbancou a hegemonia keynesiana anterior (Hall, 1994). Também centrada no indivíduo, transpõe o chamado homo economicus indivíduo racional, que busca a maximização da sua utilidade, para o campo político. Assim, os indivíduos, na sua relação com o Estado, também buscariam sua renda (comportamento rent-seeking). Para os burocratas ou políticos, esta busca suplantaria o interesse público, tendo como resultante que o Estado sempre acabaria predado pelos interesses destes agentes. A conseqüência principal seria de que, como na teoria econômica neoclássica, a resolução das necessidades dos homens através das trocas (o mercado) seria sempre melhor promotora do bem-estar social do que através da coerção (o Estado) (Buchanan, 1989). 5

6 desenvolvimento das cooperativas médicas, como alternativa a consolidação da empresa lucrativa, no campo do pré-pagamento. Já nos anos 90, as posições tornaram-se, antes de tudo, pragmáticas. Por um lado, que poderíamos denominar oficioso, pois seria o discurso oficial atualizado com as posições mais críticas anteriores2, mesmo que algo fora do contexto original, o estímulo ao crescimento das modernas formas do setor privado, o seguro saúde em suas diversas modalidades que, aparentemente, não mais predavam o Estado ( o público para o público e o privado para o privado ). E, para o qual, os ajustes nos recursos do Sistema Único de Saúde, inclusive para a compra de serviços ao setor privado prestador de serviços, jogaram o seu papel. Por outro lado, a regulação dos aspectos mais aberrantes (e menos populares) deste modelo, na forma competitiva que tomou no país. Para o movimento sindical, a luta por uma melhor remuneração do fator trabalho, no seu relacionamento com as operadoras de planos privados de saúde, ganha corpo, por cima da luta pela hegemonia do mercado de prépagamento, através das cooperativas médicas, ao menos nas grandes metrópoles. Pode-se considerar até tais movimentos como indícios que, de forma similar a outros campos da vida social, o setor saúde consolida-se, a partir dos anos 90, econômica, política e ideologicamente, como uma esfera legítima, antes de tudo, de desenvolvimento capitalista, de responsabilidade individual e de políticas públicas residuais. De forma similar a mundialização financeira, cabe a todos, no que lhes diz respeito, curvarem-se aos seus ditames e encontrarem seu devido lugar neste novo sol. Não mais estatização progressiva mas regulação, como panacéia a todos os males do modelo. Só que esta nova ordem cria e aprofunda novas e antigas contradições. E, para aqueles não tão bem aquinhoados por ela, não muda sem que se procure desvendá-las. Este campo de interesses, aberto com a tese de Mestrado, passou, ainda, por trabalhos junto a OPAS, ao lado de César Vieira e Eugênio Mendes, onde 2 Como a defesa do SUS por parte da direção do Ministério da Saúde porém reformado na sua atuação, agora voltada a um discurso de priorização dos pobres, através de Programas, como a Saúde da Família, sendo o discurso da universalidade apenas uma retórica. 6

7 pude conhecer experiências distintas de articulação público-privada em saúde, em países onde o livre-mercado era entendido como a melhor forma de organizála e em outros, onde o privado era residual. No Doutorado, entendi que o aprofundamento do tema destas relações entre o público e o privado, passaria, necessariamente, por uma compreensão mais refinada dos processos econômicos que se dão no interior do setor saúde. A busca, então, de orientação nesta linha, não foi casual. Assim como não foi o programa de leituras, e a procura de disciplinas que contribuíssem para o objeto do estudo por parte do orientador, Prof. George Kornis. Entenderia, assim, que diferentes configurações de mercado se desdobram em distintos poderes de regulação por parte do Estado e dos próprios cidadãos. A heterogeneidade, que no Brasil, tem sido, desde, ao menos, os anos 80, quiçá antes, a marca do setor privado de seguros e serviços de saúde, torna mais complexas as estratégias possíveis de serem seguidas, se o alcance dos ditames da Constituição de 1988 for o norte. Propus-me, então, a analisar as transformações do setor saúde privado brasileiro dos anos 90, a partir dos padrões de competição existentes. As incursões que, eventualmente, se faz, pela literatura internacional sobre privatização em saúde, algumas incorporadas no bojo da discussão sobre os aspectos fiscais das políticas sociais, através de disciplina coordenada pela Profa. Sulamis Dain, no IMS, tem apenas o objetivo de aclarar ou exemplificar argumentos voltados às questões nacionais. Pois, estender o foco de análise não seria uma tarefa possível no momento e talvez, desnecessária para os objetivos do trabalho. Trata-se, portanto, de uma tese de políticas de saúde, fortemente baseada no método da Economia Política. Interpretam-se os dados quantitativos mais recentes sobre o setor e seleciona-se e traz-se à tona informações factuais, à luz do método. Pensa-se que sua contribuição esteja, principalmente, neste campo: teórico-conceitual, do método de abordagem e da contribuição para a formulação das políticas. No campo teórico-conceitual, se procura refutar, a partir das limitações inerentes a minha formação profissional, alguns postulados entranhados nas análises mais recentes do setor saúde, que têm origem na chamada Economia da Saúde. É inegável que a Economia da Saúde tem se tornado um campo cada vez 7

8 mais próprio dentro da Saúde Coletiva, sendo um fenômeno nacional e internacional. Sem contar a sua difusão no meio médico e de administração de serviços de saúde. Como todo campo disciplinar, há uma disputa pela hegemonia, no terreno da teoria, pelos corações e mentes dos pesquisadores (e por objetivos menos nobres). Os métodos de luta podem ser variados e incluem, via de regra, a desqualificação das outras formas de explicar o mundo (e influenciar na sua condução). Tal tem sido a relação desta disciplina com a teoria neoclássica em Economia. Neste sentido, um dos principais benefícios do Doutorado em questão, que tiveram uma influência decisiva neste trabalho, foi a disciplina de Microeconomia, que assisti como ouvinte no Instituto de Economia da UFRJ, ministrada pelo Prof. Mário Possas. Pondo de lado aquilo para o qual era necessária uma formação mais sólida em Economia, basicamente no que toca a Matemática, beneficiei-me da desmistificação de muito do que se aprende como verdade na análise dos mercados em geral, acriticamente transplantados para o setor saúde. Percebi que muito pouco se conhece ou divulga do intenso debate que é travado no campo da Teoria Econômica, ou seja, servem-se suposições como verdades absolutas e inquestionáveis. Infelizmente, digeridas como tais por aqueles que, se admite estarem afinados a outras correntes epistemológicas, mas acabam, aqui, bebendo nas fontes do positivismo. Não apenas com a Microeconomia, se beneficiaria a Economia da Saúde para o entendimento mais real do setor. Como dos autores regulacionistas franceses, aos quais fui apresentada pelo Prof. George Kornis nas suas disciplinas do IMS. De fato, suas contribuições para a análise das características mais recentes do desenvolvimento capitalista são notáveis. Destaca-se, para a discussão presente, a análise dos serviços e da financeirização do capital. O que não significa que estejamos adeptas de qualquer de um determinismo econômico que subestime o papel dos sujeitos nas transformações da base material. Apenas não julgamos que isto esteja descolado das suas condições reais de vida. As próprias análises empíricas de mercados podem ser vistas sob diferentes ângulos, como percebi na disciplina de Economia Industrial, coordenada pelo Prof. David Kupfer, também no Instituto de Economia da UFRJ. Grande parte da análise aqui realizada foi beneficiada pela sua capacidade de 8

9 síntese e organização da extensa bibliografia existente. E também foi calcada na monografia final para obtenção do crédito. A outra contribuição estaria no campo da regulação. Aqui a teoria neoclássica casa-se, diga-se a verdade, com algumas contradições, com o neoinstitucionalismo, também aprofundado num programa de estudos no IMS, coordenado pelo Prof. Cid Manso, para tecer um corpo normativo poderoso, que tem influenciado muito do establishment das Agências Regulatórias brasileiras e dos órgãos de defesa da concorrência. Até pela sua visão fácil (e elegante, segundo gostam de qualificar os economistas) do mundo e suas prescrições de alcance universal. Abandona-se, assim, qualquer possibilidade da existência de uma teoria positiva de regulação, a semelhança do que vinha apontando Luiz Carlos Bresser Pereira para a reforma do Estado no Brasil. Esta passa a ser vista a luz da política das estruturas de mercado, das análises de interesses materiais e organização dos agentes. Tal dívida intelectual acerca das vertentes atuais da teoria do Estado e sua reforma, atribuímos à Profa. Antonieta Leopoldi, também materializada em monografia final de disciplina junto ao Programa de Pós-Graduação em Ciência Política da UFF, também aqui aproveitada para compor a tese. Abandona-se, ainda, qualquer pretensão de fazer recomendações a partir de um outro modelo estudado. Pretende-se explicitar contradições como um impulso para que amadureçam as condições de resolvê-las, na subjetividade dos agentes das mudanças. Esta tese é organizada em cinco capítulos. O primeiro é uma discussão do objeto e do método de análise, onde se explicitam os objetivos e as hipóteses de trabalho. Apresentam-se, também, os procedimentos metodológicos que dizem respeito ao material empírico examinado. Da análise do debate sobre relações público-privadas em saúde, identifica-se um dos elementos que pode ter sido responsável, ao nosso ver, pela insuficiência em melhor se perceber os conflitos e contradições acerca do setor privado em saúde no Brasil: a incorporação das tendências de acumulação de capital no setor. Sem ela, o setor é homogêneo ou permeado por valores que surgem da alma dos sujeitos. A estatização total ou a curvatura ao mercantilismo selvagem são, portanto, os dois lados de uma mesma moeda. O capítulo 2 expõe os elementos do entorno econômico, político e das políticas sociais que influenciam e são influenciados pelas mudanças que ocorrem 9

10 nas relações público-privadas no Brasil dos anos 90. Estamos, aqui, falando da era keynesiana e sua crise. Discute-se a crise econômica internacional enquanto um elemento estrutural que permeia o cenário internacional e nacional a partir dos anos 70, seus desdobramentos para o Estado nas questões fiscais e das políticas sociais. Examina-se, ainda, a formação do que os regulacionistas chamam de novo regime de acumulação o toyotismo e suas repercussões sobre a relação salarial. Discute-se a crise e retomada da hegemonia norte-americana, no contexto da identificação de distintas concepções atribuídas aos termos globalização ou mundialização financeira. Finalmente, o papel do setor serviços na reprodução da sociedade capitalista atual, de onde se extrai o conceito de complexos indústria-serviços como uma nova estrutura produtiva, cabendo aos últimos procurarem garantir o escoamento do produtos da primeira. Discussão útil para o entendimento da constituição do chamado complexo médico-industrial. Em seguida, apresenta-se a implementação destas mudanças no Brasil, de uma forma tardia, no nosso período de análise, os anos 90. No terceiro capítulo é analisada a demanda para seguros e serviços de saúde, no Brasil. Discute-se seus determinantes a partir da crítica aos postulados prevalentes. Posiciona-se acerca das vertentes dominantes de análise do crescimento dos seguros privados no Brasil. Analisa-se esta evolução em conjunturas pré-definidas, a partir de dados quantitativos extraídos de trabalhos de consultoras para o próprio mercado e de pesquisas oficiais de base populacional, em particular da PNAD/IBGE 98, que não os refuta sobremaneira. São, também, examinadas algumas poucas pesquisas qualitativas. O capítulo 4 trata da oferta, tanto de serviços quanto de seguros de saúde. Dois conjuntos de problemas aqui são tratados: o primeiro, mais teórico, trata dos processos de acumulação de capital existentes no setor, vistos de uma perspectiva mais teórica e o segundo baseia-se numa análise empírica dos mercados, com os dados existentes das consultoras, das Pesquisas Assistência Médico-Sanitária (AMS) do IBGE, particularmente a do ano de 1999, do Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, das próprias empresas e da literatura especializada e não especializada (dados de imprensa). Analisam-se, com esses dados, como vem se dando, no Brasil, esses processos. O quinto capítulo, recuperando os condicionantes da conjuntura geral, analisa o setor saúde de uma forma mais integral, demanda e oferta. Responde 10

11 às hipóteses formuladas, procurando entender a dinâmica setorial dos anos 90, a partir dos processos de competição e como estes moldam os interesses e comportamentos dos agentes dos mercados. O epílogo é um exercício de prospecção e de identificação de lacunas que possam preencher um processo permanente de investigações sobre o tema. Finalmente, julga-se interessante explicitar quem, principalmente, povoou mais continuadamente os pensamentos autorais, influenciando as opções de inclusão ou exclusão de temas, fatos, abordagens. Estes foram: os médicos e os proprietários de serviços de saúde de pequeno e médio capital, ou os não lucrativos. O conceito econômico bastante asséptico e de algum modo desconhecido de integração vertical vem a significar, para os prestadores, a extensão de direitos de propriedade, e, por conseguinte, a perda da autonomia de controle de seu próprio negócio, numa via preferencial, que parte das seguradoras, dada a atual concentração de poder econômico. Ou melhor, suas formas mais sofisticadas de dominação, através de relações de terceirização. É o que uma pesquisadora norte-americana, em 1994, Betty Leyerle, denominou de regulação privada. A quem consome serviços de saúde, ou seja, ao conjunto da população, a delegação de fatos extremamente importante para a vida e a morte nas mãos de poucos, de olhos voltados para o Dow Jones ou para o Nasdaq. CAPÍTULO I - A ARTICULAÇÃO PÚBLICO PRIVADA EM SAÚDE. 11

12 Este capítulo contém duas ordens de questões. A primeira seção diz respeito ao objeto. São apresentados o problema e a estratégia de abordagem que se pretende seja incorporada na análise sobre as relações entre o público e o privado em saúde. A discussão do Método, efetuada na seção seguinte, é, fundamentalmente, uma tentativa de estabelecer as mediações necessárias entre as relações público-privadas em saúde e o seu contexto mais geral. Pela pouca familiaridade das categorias de análise utilizadas nesta seção, dentro da área da Saúde Coletiva, fez-se necessária sua apresentação com algum detalhe. As mudanças que vêm ocorrendo no Brasil e no mundo, no setor saúde e na sociedade capitalista no final do século XX, ilustram e justificam a escolha do objeto em questão. Mas, a sua discussão mais detalhada é remetida para o capítulo seguinte. I - DO OBJETO DO ESTUDO. Este trabalho se propôs a estudar as transformações recentes da relação entre o público e o privado no setor saúde brasileiro. Para isso, se assentou em dois pilares. O primeiro se referiu ao que estamos aqui entendendo por mudanças na reprodução do capitalismo do final do século XX. Pois se entendeu indispensável identificar quais seriam os elementos de caráter geral que pudessem estar causando impactos sobre o setor saúde brasileiro, capazes de alterar o balanço anterior entre o público e o privado. O segundo, o desvendamento das relações internas ao financiamento e a prestação de serviços de saúde, através da verificação empírica daquilo que estava se passando. No nosso período de análise, que vai privilegiar, por motivos que veremos a seguir, a década de 90, a existência de mercados privados, ou seja,... demanda por um grupo de mercadorias que são substitutivas próximas entre si 12

13 ... 3, já estava, há muito, consolidada no país para essas duas funções: financiamento e provisão. Quanto a primeira, também entendida como intermediação financeira para o consumo de serviços de saúde, os anos 90 foram aqueles de maior visibilidade daquilo que se autodenomina Sistema Supletivo ou Suplementar (Mendes, 1993, 1996; Almeida, 1998) 4, termo que aponta uma característica ainda parcial, deste mercado. Esta se refere à demanda, de alguma maneira usuária de assistência à saúde privada, que necessita de formas coletivas de financiamento ao largo do sistema público. Este segmento vem se autoclassificando em cinco modalidades: seguro saúde, medicina de grupo, cooperativa médica, auto-gestão e planos de administração (Towers, Perrin, Forster and Crosby apud Andreazzi, 1991). Porém, para melhor se entender o conjunto dos problemas econômicos que se dão no seu interior, optou-se, também por razões que serão detalhadas em momento oportuno, por considerá-lo seguro. Os serviços de saúde, por sua vez, compõem distintos mercados. Subdivididos em hospitais e serviços ambulatoriais e médicos apresentam uma peculiaridade distinta do mercado de seguros: a enormidade de ofertantes e uma diferenciação de produtos grande, principalmente no seio dos serviços ambulatoriais, criando nichos muito distintos de mercado. O setor saúde como um todo pode ser considerado um componente expressivo para a definição das condições de reprodução da população 5 - da cesta de consumo das famílias, de despesas das empresas e dos orçamentos públicos. Os agentes econômicos 6 dos mercados que o compõem, sendo contribuintes importantes para a conformação do produto interno, seria algo raro se passassem ilesos das transformações mais gerais ocorridas. E que estas não refletissem sobre as condições de funcionamento do Estado e dos mercados de saúde. 3 Guimarães (1981), p Denominação corroborada pela Lei 9656/98. 5 Trata-se aqui da renovação constante de um dos elementos da sociedade, a força-de-trabalho, na economia capitalista. Isto pela existência de um fundo de consumo destinado a cobrir as necessidades dos trabalhadores, enquanto tal, como a alimentação, habitação, saúde, transportes, que fazem parte dos custos de reprodução, (ver Diccionário de Economia Política, Editorial Progresso, 1984). 6 Os agentes econômicos seriam as unidades de decisão que se confrontam nos processos de produção e troca de bens e serviços. Para Ferguson (1974), são de três tipos: consumidores, empresários e proprietários de recursos. 13

14 Pois mudanças de fundo ocorrem no Brasil, nos anos 90. Nestes anos, se consolidam no país os elementos do novo ciclo de reprodução da sociedade capitalista, caracterizado pela reversão dos padrões de crescimento do pós II Guerra e pela intensa financeirização das atividades produtivas. Tais processos se dão com um retardo de, ao menos, uma década vis-à-vis o que ocorreu com uma parcela importante dos países centrais e periféricos, o que não impediu que repercutissem sobre todas as áreas da vida social. As transformações por que passaram os outros países, particularmente as ocorridas nos periféricos, têm sido atribuídas às políticas desenvolvidas, nos anos 80, por organismos financeiros internacionais. Em resposta a crise econômica do capitalismo central e a crise da dívida dos países periféricos, as medidas mais importantes preconizadas foram o ajuste fiscal e a reforma do Estado, incluindose as privatizações de empresas públicas. Elas se constituem num elemento chave para o entendimento de uma nova articulação entre o financiamento e prestação pública e privada no setor saúde na América Latina (Almeida, 1998; Laurell, 1995, 1998; Ocké, 1995; Eibenschutz, 1995; Ugá, 1997; Werneck Vianna, 1998). Se em outras situações, o peso do vetor internacional, na forma da aplicação de receitas de reformas setoriais, possa ter sido determinante, no Brasil, a história mais recente das políticas de enfrentamento da crise, incluindose as sociais e de saúde, introduzem uma complexidade ao tema. Pois estas receitas foram concomitantes com uma ampliação de direitos sociais e responsabilidades públicas que tomaram corpo na Constituição de Tornamse, aqui, mais explícitas as limitações de uma abordagem que apenas se apóie nas determinações externas para explicar as transformações no papel do público e do privado, sem entender como estas vem se articulando na trajetória de desenvolvimento interno do setor saúde. 1.1 Mudanças recentes na articulação público-privada em saúde O período teve no crescente financiamento provindo do seguro social, em vários países industrializados e em industrialização, inclusive no Brasil, o principal elemento propulsor da dinâmica de desenvolvimento dos prestadores privados de serviços de saúde (Mesa-Lago, 1989). A partir daí, ao contrário, a 14

15 retração do financiamento público, política implícita de privatização, e o crescimento paralelo dos seguros privados de saúde, dotam o início do novo milênio de desafios singulares. Os mecanismos que se dariam no interior do próprio mercado, ou seja, os processos de produção e troca, passariam a ser indispensáveis para o entendimento global do setor e para a formulação das políticas públicas. Nos países centrais, rupturas de padrões prévios da articulação públicoprivada no setor saúde, já nos anos 80, aparecem na literatura européia, sobretudo britânica, ligada a uma discussão sobre privatização do welfare state (Le Grand e Robinson, 1984). As reformas que ocorreram no Reino Unido nos anos 80, tiveram duas características importantes (Harrison, 1997): a) A desregulamentação do controle sobre a construção de serviços de saúde, com o desenvolvimento de um setor lucrativo, com a participação importante do capital externo, através das cadeias hospitalares norteamericanas. Há, ainda, um desenvolvimento paralelo de seguros privados de saúde financiados por empresas; b) A introdução de mecanismos de mercado no interior do sistema público através da denominada competição administrada (managed competition), em que os antigos mecanismos de financiamento de hospitais por orçamentação global são substituídos pela compra de serviços através das autoridades locais e médicos generalistas, estes sim, com orçamento fixo. Nos Estados Unidos, análises dos anos 90, como a de Leyerle (1994), ressaltam mudanças relativas à presença mais marcante de interesses privados lucrativos na regulação do sistema de saúde. Pelo caráter paradigmático de um sistema em que a dinâmica do mercado é extremamente importante, faz-se necessário se deter brevemente sobre as sua transformações mais recentes. Lá, o financiamento através de seguro privado tinha, inicialmente um caráter nãolucrativo, através da Blue Cross e da Blue Shield 7. No final dos anos 50, as companhias de seguro comerciais, no seu conjunto, dominam o mercado. No entanto, a prestação de serviços mantém-se, fundamentalmente, artesanal (médicos liberais) e não-lucrativa (hospitais comunitários e pertencentes a 7 São planos de pré-pagamento de caráter não-lucrativo, organizados por associações de hospitais e de médicos, tendo surgido durante a Depressão norte-americana (anos 30) para viabilizar o consumo de atenção médica, em bases de tarifas comunitárias, ou seja, disseminando o risco por toda a base de população definida, sem diferenciações pelos atributos individuais dos segurados, como idade ou patologia (Sommers e Sommers, 1961 apud Andreazzi, 1991). 15

16 Fundações de caridade) (Starr, 1982; Staples, 1989; Skocpol, 1996, Andreazzi, 1991; Noronha e Ugá, 1995) 8. A reforma do Estado deste país, promovida por Reagan, foi no sentido da desregulamentação sobre o crescimento e incorporação tecnológica das organizações médicas e o estímulo ao desenvolvimento de instituições médicas de pré-pagamento (Health Maintenance Organizations/HMOs) 9 como alternativa ao tradicional seguro de livre-escolha (Noronha e Ugá, 1995). A característica atual mais marcante do setor saúde em relação aos anos anteriores é o crescimento de diferenciados prestadores de serviços com objetivos lucrativos e a crescente concentração de capital. Formaram-se cadeias de empresas hospitalares e de HMOs, o fechamento ou a venda de instituições não-lucrativas e públicas e a mudança de comportamento destas últimas, como decorrência de sua necessidade de sobrevivência num outro ambiente competitivo (Mooney, 1994; Salmon, 1995). Os principais exemplos deste processo, segundo Salmon (1995) são: Em 1997, o faturamento das 4 maiores cadeias de hospitais excedia a venda das indústrias farmacêuticas líderes; A tradicional prática médica liberal de consultório está sendo progressivamente substituída por relações de credenciamento ou assalariamento em: HMOs, ¾ dos quais controlados por corporações, PPOs 10 e MD chains 11 ; Desenvolvem-se redes lucrativas de distribuição de medicamentos, algumas resultantes da integração vertical de indústrias de medicamentos com planos de saúde administrados (managed care); 8 Navarro (1989) considera que o motivo pelo qual nos Estados Unidos, não houve o desenvolvimento de uma política universal de saúde financiada pelo Estado, como na Europa ocidental pós II Guerra, foram fatores políticos: características da luta de classes naquele país, com organizações da classe operária, fracas e divididas, ausência de fortes partidos de esquerda. Argumentos parecidos sobre as características do movimento operário, embora sob uma outra perspectiva teórica podem se encontrados em Abel-Smith (1976). 9 As HMOs foram uma modalidade assistencial que se contrapôs ao tradicional seguro de indenização (reembolso) de despesas médicas consoante aos ditames da prática liberal, nos EUA. Existindo desde os anos 50, estabelecendo relações de assalariamento ou credenciamento com médicos liberais, e introduzindo controles na utilização dos serviços de saúde, é a partir de meados dos anos 70 que recebe, por parte do Governo Federal, um estímulo para o seu crescimento. Pois foi considerada potencialmente capaz de reduzir custos em comparação com o modelo prevalente de indenização (Salmon, 1995). 10 Trata-se de grupos de médicos que se associam e estabelecem contratos de referência preferencial com as seguradoras, mais baratos para estas e que garantem demanda mais estável para os primeiros, ao invés de sua tradicional prática liberal de consultório (Salmon, 1995) 11 Estas, ao contrário das PPOs, onde há uma associação de profissionais liberais que se mantém formalmente independentes, são firmas lucrativas de terceirização do trabalho médico que fazem contratos com as seguradoras. Os médicos podem ser assalariados ou estabelecer contratos de longa duração com as MD chains. Salmon (1995) afirmava que esta modalidade, em meados dos 90, crescia a uma taxa bastante elevada. 16

17 As companhias de seguro saúde privado passam por fusões e aquisições, com a conseqüente maior concentração do mercado. Relman (1980), então editor do conceituado New England Journal of Medicine denominou esta nova configuração do mercado de novo complexo médico-industrial. O tema do mix público-privado vem encontrando, assim, o crescente interesse dos organismos internacionais (PAHO, 1992), em contraste com um otimismo anterior sobre um progressivo rumo em direção à estatização do financiamento e prestação de serviços de saúde (Terris, 1980). No Brasil, há uma literatura especializada em reformas dos sistemas de saúde nos anos 90 bastante extensa (Labra, 1995; Mendes, 1996; Giovanella e Fleury, 1995; Costa e Ribeiro, 1996; Ugá, 1997; Werneck Vianna, 1998). Podem ser identificadas as seguintes transformações: inicialmente, uma profunda crise fiscal do setor público de saúde, que é concomitante a uma importante reforma das políticas e do aparelho do Estado que se dá com a implantação do Sistema Único de Saúde/SUS (Mendes, 1996). O gasto privado com saúde, ao contrário da década de 80, onde é menor que o gasto público (OPS, 1990) tende a igualarse com este, ambos em torno de 16 bilhões de reais, em 1996 (Gazeta Mercantil, 1996). Francamente adversa, nacional e internacionalmente, foi a conjuntura política em que os preceitos constitucionais de universalização com eficácia deveriam ser concretizados. A importância do SUS para o financiamento da rede hospitalar se torna decrescente em relação ao financiamento privado através de planos e seguros de saúde (Vianna et al., 1987; Buss,1993) Ao lado desta mudança nas bases de financiamento, dados desagregados nos informam estar havendo modificações no comportamento dos hospitais e das empresas de seguro saúde que nos apontam elementos sobre a dinâmica atual do setor prestador de serviços de saúde: As cooperativas médicas e muitas empresas de seguro saúde compram hospitais, refletindo um movimento de verticalização cujos determinantes tanto podem estar na necessidade de contenção de custos hospitalares ou na manutenção de uma reserva estratégica de leitos. 17

18 Os hospitais filantrópicos, tradicionais parceiros da previdência social e atualmente do SUS, com o estrangulamento de suas bases financeiras, buscam outras fontes de custeio, através das seguradoras e organizam planos de pré-pagamento próprios (Confederação das Misericórdias do Brasil, 1992). Para o investimento, terceirizam a oferta de inovações tecnológicas (Cotta et al., 1998). Muitos hospitais privados contratados descredenciam leitos no SUS (Medici, 1992 Apud Ocké, 1995). Aqueles que se mantém no sistema são freqüentemente apontados por seus gestores 12 como de baixa qualidade. Alguns municípios com modelos de gestão com maior autonomia de utilização de recursos federais complementam a tabela do SUS por alguns serviços do setor privado 13. Um dos desafios que advém destas transformações é o fortalecimento da regulação das práticas de saúde. Esta é apontada pelos organismos internacionais como uma das funções básicas do novo Estado reformado, que aí deve concentrar a sua intervenção, ao invés do financiamento e provisão (Banco Mundial, 1993). No entanto, apesar do esforço em explicitar os elementos que devam norteá-la (Almeida, 1998), estes não estão ainda suficientemente esclarecidos de modo a dotar o Estado e os atores envolvidos de informações e guias para a ação 14. Um dos problemas, ao nosso ver, está nas limitações da teoria neoclássica (em especial, o equilíbrio entre oferta e demanda e a racionalidade ilimitada dos agentes econômicos), bastante consolidada na literatura internacional e nacional em Economia da Saúde 15 para o entendimento do funcionamento dos mercados em saúde. Mesmo autores clássicos da regulação de mercados, no geral (Kahn, 1988), partindo de uma abordagem econômica tradicional, da análise das chamadas falhas de mercado ou imperfeições do processo competitivo (perfeito), questionam o funcionamento "natural" do mercado. Consideram-no, sim, historicamente imposto como ideal, 12 Comunicação pessoal de dirigente da Representação do Ministério da Saúde no Rio de Janeiro, Comunicação pessoal com Secretário Municipal de Saúde do interior do Estado do Rio de Janeiro, Um exemplo é o afã regulador que tomou conta, desde 1998, no setor de Saúde Suplementar, que contava, em 2000, com 26 Medidas Provisórias, 21 Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar, 18 Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, algumas contradizendo as anteriores (Ramos, 2000). Em julho de 2001, foi promulgada a 43 a Medida Provisória. 15 Ver, por exemplo, Musgrove (1996), Piola e Vianna (1995) e Mendes (1996). 18

19 com o desenvolvimento do capitalismo mercantil e industrial. Kahn (1988) chama, ainda, a atenção para os limites do modelo neoclássico para tomar decisões, na medida em que seu funcionamento é restrito à existência de condições constantes, dificilmente vistas em conjunto nas situações concretas. Em geral, respaldada na teoria microeconômica convencional, este autor considera-a incapaz de responder a uma outra ordem de problemas: como, e por que arranjos institucionais, resultados ideais podem ser alcançados. O tema da privatização é recorrente nas análises sobre a configuração das políticas de saúde no Brasil, principalmente após os anos 60, mas centrados, principalmente, nas relações entre hospitais privados e Previdência Social. Muitas mudanças ocorreram desde então, mas o conceito continua sendo aplicado amplamente a processos distintos. O que não tem impedido que houvesse esforços, na década de 90, no sentido da melhor caracterização descritiva de segmentos do setor privado, como os hospitais privados (França, 1997; Cotta et al., 1998) planos e seguros de saúde (Andreazzi, 1991; Almeida, 1998; Bahia, 1999) e cooperativas médicas (Duarte, 2001). Na literatura latino-americana especializada de Saúde Coletiva, podemos encontrar dissensos mais explícitos a uma uniformização na abordagem do setor privado em saúde, como os casos de Laurell (1995) e Dias (1995). A primeira autora expõe a necessidade de hierarquizar os processos de privatização do continente, identificando que o núcleo central do processo atual é diferente dos anteriores. Já o último chama a atenção para a heterogeneidade do setor privado, com interesses e possibilidades de articulação distintos relativos às políticas públicas. Assim, não é de todo dispensável a explicitação inicial da abordagem do que entendemos por privatização no setor saúde, para não dar margem a uma compreensão distorcida dos argumentos a serem apresentados. 1.2 Concepções sobre o público e o privado em saúde. A análise das políticas prescinde da identificação das forças sociais apoiadoras e antagônicas, o que é válido no campo da reforma sanitária brasileira, no que tange à articulação público-privada em saúde. E essa identificação é função direta de como estas forças formulam as suas estratégias, 19

20 a partir de seus interesses materiais concretos. Diz a tradição oriental em estratégia 16, comentando fatos concretos da vida da China, que certas lutas ocorridas teriam atingido escassos resultados, fundamentalmente porque os contendores teriam sido incapazes de unir seus verdadeiros amigos para atacar os verdadeiros inimigos. Caberia, por isso, fazer uma breve revisão dos conceitos de público, privado, articulação público-privada e privatização, no caso específico do setor saúde, para elucidar como se interpretará, neste trabalho, as diversas contradições em jogo Contribuições da História, da Economia e da Política. Um conceito bastante difundido de privatização (Hanke, 1994) é de transferência de ativos ou funções da propriedade ou controle público para o privado. Direitos de propriedade são direitos de disposição sobre recursos, ou ativos. Esta disposição pode não estar sempre subjugada a um livre-arbítrio por parte do proprietário: podem existir relações contratuais entre entes privados ou não, que impõem restrições ao uso da propriedade; ao proprietário caberão direitos residuais sobre os recursos que estão fora da relação. A ele cabe também, em última análise, a alienação dos ativos, caso contrário estariam minados os pilares fundamentais da sociedade de classes: a posse privada de meios de produção, colocados em funcionamento, no capitalismo, através da compra de força-de-trabalho. Os significados que tomam os conceitos de privado e público, no entanto, não são universais. São históricos. Para Sennett (2001), as primeiras ocorrências da palavra público, na língua inglesa, a identificam como o bem comum na sociedade; privado uma região protegida da vida, definida pela família e pelos amigos. A análise das mudanças dos significados, realizada por este autor, a partir do fim da sociedade feudal na Europa e em diferentes estágios da nova sociedade capitalista, corrobora a sua historicidade, sua dependência das diferentes formas como os homens apropriam-se da natureza e relacionam-se entre si; reproduzem-se e reproduzem seus modos de vida material e suas relações sociais. A religião, por exemplo, que é, hoje, um assunto, na maioria dos 16 Que tem raízes antigas, como o clássico Sun Tzu. A Arte da Guerra (tradução de James Clavell. Rio de Janeiro, São Paulo, Editora Record, 1990), livro situado entre os mais vendidos, hoje, no Rio de Janeiro.. 20

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