1 - Testes de Gravidez - I

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1 De~artment of Medical and Public Affairs. The George Washington University Medical Center H Street, NW, Washington, D C USA Testes de Gravidez - O Estado Atual RESUMO O diagnóstico preciso da gravidez logo após a concepção oferece a mulher que não quer ter a criança a alternativa de interromper a gestação mediante procedimentos simples, seguros, efetivos e baratos. Permite também o início precoce do cuidado materno pré-natal, como o tratamento da gravidez ectópica, a ameaça de aborto e outros distúrbios da gravidez, e elimina as dúvidas das mulheres incertas quanto ao seu estado. Tradicionalmente, o diagnóstico da gravidez baseia-se na falta de periodos menstruais, em sensações de enjôo e na observação dos sinais visíveis e sintomas da gravidez. O teste científico complementa esse diagnóstico e 6 especialmente importante no próprio início da gravidez, quando os indícios clínicos Sao frequentemente ambíguos. Mas a disponibilidade de técnicas de experimentação científica anida não é geral em países desenvolvimento e, especialmente, em áreas carentes de serviços de saúde e de planejamento da família. Para que o uso de testes de gravidez se generalize em países em desenvolvimento, é necessário dispor de um teste simples, barato, capaz de fornecer um diagnóstico precoce e próprio para a utilização de campo por pessoal relativamente não especializado ou pela própria mulher. Um bom teste de gravidez que satisfaça esses critérios em muito contribuirá para os serviços gerais de saúde e de planejamento da família, ao: possibilitar que a mulher saiba e se certifique de seu estado, confirmando ou não a gravidez; permitir a terminação precoce e segura, se indicada, e evitar procedimentos desnecessários de terminação; realizar a triagem de pacientes antes de se prescreverem contraceptivos orais, inserção de DU, vacinação contra a rubéola e o uso de drogas que possam produzir efeitos colaterais em pacientes grávidas ou aumentar os riscos de malformações congênitas nos fetos em desenvolvimento; detectar precocemente a gravidez ectópica, ameaças de aborto, tumores trofoblásticos e outras complicações da gravidez, possibilitando assim o pronto tratamento. Dos testes de gravidez atualmente disponíveis, nenhum é ideal. Aqueles que fornecem um diagnóstico precoce O presente boletim, preparado por William Burr Hunt, baseia-se em trabalhos publicados e inéditos, entrevistas pessoais e correspondência. Agradecemos a assistência prestada pelos seguintes revisores: Gabriel Bialy, Elizabeth Connell, C. A. Horowitz, Elton Kessel, H. Lorrin Lau, Robert Landesman, Malcolm Potts, R. T. Ravenholt, Brij Saxena, J. Joseph Speidel, Melvin Taymor, D. Vengadasalam e Andrew Wiley. Editora Executiva: Frances G. Conn. Receberemos de bom grado quaisquer comentários e materiais de atualização. mais preciso-as bioanálises e os testes imunológicos em provetas-são caros, de realização e processamento demorados, e geralmente impróprios para uso de campo em áreas rurais. Requerem laboratórios ou consultórios dotados de refrigeração e outros equipamentos d-ispendiosos. Materialmente menos volumosos e mais fáceis de transportar, os testes imunológicos laminares produzem resultados rápidos e, embora relativamente baratos e mais fáceis de realizar, por outro lado não podem fornecer um diagnóstico tão precoce como o dos testes em provetas. Em geral, sua fidedignidade só começa duas ou mais semanas após a amenorréia. A essa altura, se existir, a gravidez não mais poderá ser terminada por regulação menstrual (aspiração a vácuo do conteúdo uterino com cânula flexível, sem dilatação cervical, realizada dentro de seis semanas após a última menstruação). Passado esse período, deve-se proceder a terminação mediante processos mais complicados, perigosos e dispendiosos (v. Population Reports F-2, F-4). NDCE História... J-118 Eficácia... J-120 Bioanálises... J-122 Testes de Supressão Hormonal... J-122 munorreações... J-124 Radioi munorreações... J-128 Autotestes... J-130 Pesquisas... J-131 Bibliografia... J-132

2 Estes boletins de popufacão são publicados bimestralmente pelo Programa de nformações sobre População (Science Communication Division, Department of Medical and Public Affairs of the George Washington University Medical Center), situado no seguinte endereço: 1343 H Street, NW, Washington, D.C. EUA. Diretor do Projeto: Werner Fornos. A pesquisa recente em países desenvolvidos tem-se concentrado principalmente em radioimunorreações (RR), capazes de fornecer um diagnóstico bastante precoce da gravidez após a falta de um periodo. Outro processo, a análise radiorreceptora (ARR), aperfeiçoado por Brij Saxena e Robert Landesman no Centro Médico da Universidade Cornell, será lançada no comércio dos E.U.A. em princípios de Na Grã Bretanha já existe outro processo, que custa cerca de US$10 por teste. Acredita-se que a RR diagnostica precisamente a gravidez na época ou por volta da época em que faltar um período. Atualmente, a RR só pode ser processada em centros de pesquisa e laboratórios dotados de equipamento relativamente caro e do necessário pessoal especializado. Realizam-se em Cornell pesquisas para aperfeiçoar uma ARR que dispense facilidades e pessoal especializado. Sob o patrocínio da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento nternacional (USAD), o Dr. Lorrin Lau desenvolveu, na Universidade Johns Hopkins (EUA), uma nova imunorreação com o emprego de tubo capilar. Em experiências prelim'inares, informa-se que o teste revelou precisão de diagnóstico precoce da gravidez maior do que a de qualquer outro teste de gravidez atualmente disponível no comércio. Pelas vantagens de transporte, armazenamento e custo aos consumidores que parece oferecer, o teste capilar seria de uso particularmente indicado em programas de planejamento da família nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Esse novo teste está sendo submetido a extensas provas de laboratório e de campo. De meio século para cá, a realização de testes de gravidez evoluiu de um demorado e complicado procedimento dejaboratório que se valia de animais, para uma técnica rápida e conveniente, de uso geral em consultórios. Até recentemente, a tendência histórica era no sentido do desenvolvimento de testes de gravidez mais simples, menos dispendiosos e mais fáceis de realizar, mas não no sentido do desenvolvimento de testes com capacidade de diaqnóstico - mais precoce e preciso. Diagnóstico Precoce da Gravidez Remonta a séculos o interesse pelo diagnóstico da gravidez. Registros do Antigo Egito descrevem um teste de gravidez em que a mulher bebia uma mistura de melancia moída e de leite de mulher que dera a luz um filho homem. Se vomitasse, presumia-se que a paciente estava grávida. De acordo com as escrituras hebraicas, conside- rava-se grávida a mulher que afundasse muito os pés em terreno macio. Até o sécklo XX o diagnóstico da gravidez-destinado antes de tudo a satisfazer curiosidades -baseava-se na falta de períodos e em observações pessoais de critérios como a turgidez das veias dos seios e o aumento do prazer durante o ato sexual (29). Faz somente 50 anos que os cientistas começaram a desenvolver testes objetivos que detectem alterações fisiológicas associadas a gravidez. Base Cientifica 0s indicios e sintomas familiares da gravidez-amenorreía, enjôo matinal, aumento de peso e elevação da temperatura do corpo-refletem numerosos ajustamentos e adaptações fisiológicas, a maioria dos quais protegem e nutrem o feto em desenvolvimento. Embora deva ainda ser estabelecida a natureza exata de numerosas alterações fisiológicas, identificou-se e se documentou sua existência e seus padrões gerais (39). Por exemplo, um dos padrões mais conhecidos-e a base da maioria dos testes de gravidez-envolve as flutuações da gonadotropina coriônica humana (GCH) durante a gravidez. Produzido pela placenta durante a gravidez, o hormônio pode ser encontrado em amostras de sangue e urina de mulheres grávidas (15, 19,55,77). A detecção de GCH pela observação dos efeitos de injeções do sangue ou urina de uma mulher grávida em cobaias marcou o início do diagnóstico mais preciso da gravidez mediante a bioanálise. Aparentemente, a função da GCH é preservar o corpo uteo em desenvolvimento, assim mantendo a gravidez ao evitar a perda menstrual. Na gravidez normal, a produção de GCH começa dentro de 48 horas após a nidificação, chega ao auge entre 50 e 90 dias após o primeiro dia do último periodo menstrual (UPM), decai para nível muito mais baixo, que é mantido durante a gravidez, e cessa de 3 a 10 dias após o parto (39, 55, 60) (v. Fig. 1). Mas a gravidez não é a única condição que desencadeia a produção de GCH. Assim, tumores placentários (trofoblásticos) como a mole hidatiforme, secretam volumes particularmente grandes de GCH (v. Fig. 2). Por outro lado, a gravidez ectópica (extra-uterina) e as ameaças de aborto estão associadas a níveis anormalmente baixos de GCH (v. Figs. 3 e 4). Bioanálises A primeira bioanálise (teste biológico) foi introduzida em 1928 pelos ginecologistas alemães Selmar Aschheim e Bernhardt Zondek, que observaram que a urina de mu- heres grávidas injetada na fêmea imatura do camundongo causava maturação prematura dos foliculos ovarianos, seguida de inchação, congestão e hemorragias do ovário. Após repetidas injeções, as cobaias eram sacrificadas 4 ou 5 dias mais tarde, examinando-se a evidência da atividade de GCH (15, 19, 78). Em 1932, Friedman e Lapham informaram que, da mesma forma que os camundongos, os coelhos eram sensíveis a GCH urinário de mulheres grávidas. njeçoes de urina com GCH em coelhas brancas produziam hemorragias ovarianas. Por requerer menos tempo-as coelhas eram sacrificadas e examinadas 48 horas após a injeção-o teste de gravidez de Friedman substituiu o teste de Aschheim-Zondek (15, 19). Porém, continuou-se a procurar

3 r LT roa- : PROVAVEL MOLA OU Limites m6xlm0 D minimo do normal - c"<- tipica dos de estrogeno e progestogeno durante o período de três a cinco dias levavam o corpo a simular as flutuações hormonais normais que precedem o ciclo menstrual, em que aumentam os níveis de estrogeno e progesterona. A supressão dos hormônios causa um decréscimo, como no ciclo normal, que pode resultar em hemorragia menstrual na paciente não grávida. Mas se a paciente estiver grávida, o corpo úteo continuará a fornecer progesterona e estrogeno, mantendo assim os hormônios em nível que impedirá a hemorragia, apesar da supressão do preparado sintético (26, 55, 78). Fig. 1. Na gravidez normal, a secreção de GCH começa logo após a implantação, atinge um máximo entre o 50 e o 90' dia e a seguir decresce para nível muito mais baixo. A secreção de GCH cessa logo depois do parto. Os tumores trofoblásticos que secretam GCH provocam nlveis anormalmente altos, ao passo que a gravidez ectópica e a ameaça de aborto espontâneo se associam a baixos nlveis de GCH. (Fonte: Organon, nc., West Orange, N.J., EUA.) outro animal de laboratório, já que a manutenção de uma grande colônia de coelhos era cara e difícil. Nas décadas de 1940 e 1950, duas outras bioanálises que se revelaram fidedignas e relativamente fáceis de realizar-o teste hiperêmico em ratos e o teste em machos de sapo-adquiriram aceitação geral. No teste em ratos, descrito pela primeira vez por Frank e Berman em 1941, utilizam-se fêmeas brancas imaturas injetadas com urina ou sangue, que são então sacrificadas e examinadas de 16 a 24 horas depois. Ovários hiperêmicos (congestionados de sangue) das ratas, causados pela presença de GCH na amostra de urina ou sangue da mulher, constituem um teste positivo de gravidez (15, 19). O teste com machos de sapos utiliza as espécies Bufo arenarum, de acordo com a descrição de Galli-Mainini, em 1947, ou Rana pipiens, de acordo com a descrição de Wiltberger e Miller, em njeções de sangue com GCH ocasionam o aparecimento de esperma na urina do sapo, o que indica gravidez. O teste com sapos machos reduziu de vários dias para uma a cinco horas o perído de informação do resultado e possibilitou a sucessiva reutilização dos mesmos animais porque a análise dispensava a dissecção (15, 60, 78, 81, 91). Testes de Supressão Hormonal O uso de regimes de supressão hormonal como testes de gravidez baseia-se no trabalho de Zondek, que em 1942 informou que injeções de preparados de estrogeno e progestogeno podiam induzir a hemorragia ut&ina em mulheres com amenorréia funcional (ausência de menstruação), muitas das quais não menstruavam por vários meses e até anos (92). Essa descoberta levou ao aperfeiçoamento de testes que se valem de hormônios sintéticos, injetáveis ou orais, buscando confirmar ou não a gravidez em mulheres com períodos menstruais em atraso. O atraso de períodos menstruais pode ser ou não devido a gravidez. Pensava-se que repetidas doses de prepara- Ao contrário do que se supunha anteriormente, os novos dados sugerem que a administração de hormônios não precipita e poderá até retardar o início da hemorragia menstrual (88). Juntamente com certa evidência do aumento da incidência de malformações congênitas associadas a administração de hormônios durante o começo da gravidez, essa ineficácia sugere a conveniência de abandonar os testes de supressão hormonal (17, 83, 88). munorreações 0s testes imunológicos (com o emprego de anticorpos que reagem a outra substância) para a detecção de GCH da gravidez têm merecido aceitação geral como substitutos convenientes das bioanálises no seu diagnóstico. A disponibilidade inicial de testes imunológicos da gravidez data de 1960, ano em que Wide e Gemzell, McKean, e Brody e Carlstrom informaram independentemente que testes in vitro podiam detectar GCH em amostras de sangue e urina de gestantes (7,20). As imunorreações (testes imunológicos) baseiam-se na capacidade da GCH de estimular a produção de anticorpos. Extraída do sangue ou da urina de mulheres grávidas e injetada em cobaias, a GCH causa a produção de anticorpos. Esses anticorpos de GCH podem então ser extraídos do sangue do animal e têm a propriedade de neutralizar a GCH em amostras de sangue e urina de gestantes. Assim como as bioanálises, as imunorreações indicam a gravidez ao detectarem a presença de GCH em amostras de sangue ou urina. Mas ao invés de se injetar o sangue ou a urina da mulher em cobaias, a amostra é analisada in vitro. Demonstra-se a presença ou a ausência de GCH na urina da mulher pela reação da amostra GCH '. 000 Mola Hidatiforme... : 500 "4. i i nqmg. W lm 1 O0 Fig. 2. As doenças trofoblásticas caracterizam-se pela secreção de GCH em quantidades anormalmente grandes, como se observa no diagrama, que mostra a ativade de GCH em 57 amostras de urina matinal colhidas de duas pacientes de mola hidatiforme. Numa delas, removeu-se a mola por curetagem (a) e, na outra, a mola foi espontaneamente eliminada (b). A área sombreada representa os limites de variação (P = 0.5) da atividade imunológica de GCH em amostras de urina matinal colhidas de mulheres com gravidez nor-. mal. (Fonte: Organon, nc., West Orange, N.J., EUA.)

4 depende de inibição da aglutinação. Em uma lâmina mistura-se a urina com soro anti-gch. Mas ao invés de glóbulos vermelhos, adicionam-se então partículas de átex recobertas de GCH. Como nos testes em provetas, a aglutinação indica a ausência de GCH na urina e, inversamente, a inibição da aglutinação indica a presença de GCH, sugerindo assim a gravidez (7, 62) (v. Fig.,7). Radioimunorreação Data de fins da década de 1960 o desenvolvimento da radioimunorreação (RR), capaz de detectar os níveis extremamente baixos de GCH que existem nos estágios mais precoces da gravidez. A RR baseia-se no mesmo princípio das imunorreações: a GCH da urina ou sangue da mulher reagirá imunologicamente com anticorpos para GCH. Mas ao invés de empregar partículas de átex ou glóbulos vermelhos recobertos de GCH, o método de RR se utiliza de preparados purificados de GCH marcados com radioisótopos de iodo. DAS APÓS O ÚLTMO PERÍODO MENSTRUAL Fig. 3. A gravidez ectópica (extra-uterina) produz níveis anormalmente baixos de GCH. Os círculos vermelhos representam valores de GCH na gravidez ectópica. Os pontos em negro representam níveis de GCH quando a gravidez evolui normalmente, e a linha sólida representa o limite mínimo de GCH numa gravidez de evolução normal. (Adaptação de Kosasa e col. (461.1 com os anticorpos de GCH. A fabricação comercial de anti-gch (produzido mediante a injeção em coelhos de GCH purificada extraída da urina de gestantes) eliminou a necessidade de manter colônias de animais em cada laboratório e centro de testes. Combina-se o sangue da mulher com uma quantidade predeterminada de anti-gch; a seguir, adiciona-se a GCH marcada. Não havendo GCH no sangue, o anticorpo sem reação pode ser combinado com GCH radioativa. Afere-se a quantidade de GCH marcada, com ou sem reação, procedendo-se a contagem dos raios gama emitidos pela GCH radioativa, que indica a quantidade de anticorpos neutralizados por GCH na amostra de sangue (14, 52, 84). Em 1960, Wide e Gemzell introduziram o primeiro teste de gravidez em provetas mediante a inibição da hemaglutinação. Numa proveta, misturam-se algumas gotas de urina com anticorpos de GCH. Se estiver presente, sugerindo gravidez, a GCH urinária neutralizará os anticorpos para GCH. Adicionam-se então glóbulos vermelhos de ovelhas, sensibilizados com GCH. Se esta neutralizou o anticorpo, não haverá reação. Em outras palavras, as células não se aglutinarão porque o anticorpo já foi "inibido" pela GCH da urina da mulher. Se não foi neutralizado, devido a ausência ou insuficiência de GCH na urina, o anti-gch reagirá com os glóbulos vermelhos recobertos de GCH, provocando a sua aglutinação (7,62) (v. Fig. 5). As células aglutinadas-implicando a ausência de GCH e, portanto, a inexistência de gravidez-permanecem em suspensão (v. Fig. 6). Por não formarem grumo, as células não aglutinadas descerão pelos lados da proveta até se imobilizarem na curvatura do fundo hemisférico e produzirem um padrão "anular" prontamente identificável (v. Fig. 6). Esse anel constitui um. teste positivo de gravidez. Em 1962, Robbins e associados descreveram pela primeira vez o teste laminar de gravidez, que também O teste ideal de gravidez possibilitaria o diagnóstico precoce e preciso, capacitando assim a futura mãe a HCG U/1.... ; O L AMEACA DE ABORTO _ i 6. : M U) Y W Y DAS APOS O ULTMO PERCO00 MENSTRUAL Fig. 4. As ameaças de aborto espontâneo (pontos vermelhos) estão geralmente associadas a níveis anormalmente baixos de secreção de GCH, como o ilustra o diagrama da atividade de GCH em 229 amostras de urina matinal colhidas de 72 mulheres hospitalizadas por ameaça de aborto. Desse total, 33 mulheres abortaram espontaneamente (os pontos vermelhos representam os resultados). Nas outras 39 mulheres, a gravidez evoluiu normalmente (os pontos em negro representam os resultados). As linhas pontilhadas representam os limites fiduciários de erro (P = 0.05) da atividade imunológica de GCH em amostras de urina matinal colhidas de mulheres em estado normal de gravidez. (Fonte: Organon, nc., West Orange, N.J.,

5 mulher grávida GCH grávida GCH sem GCH vermelhos anti-gch vermelhos \ cp; / \ com / \ 0 ausência de - TESTE COM TESTE COM aqluti. - RESULTADOS - RESULTADOS naçáo POSTVOS NEGATVOS Fig. 5. Em sua maioria, as imunorreações dependem de métodos de inibição de aglutinação. Se o nivel de GCH urinário for suficientemente alto para ser detectado pelo teste, o reativo anti-gch é neutralizado e não ocorrerá aglutinação ao se adicionarem glóbulos vermelhos recobertos com GCH. Se não houver GCH ou se a sua presença for inferior ao nlvel capaz de ser detectado pelo teste, o anti-gch não é neutralizado e aglutinará os glóbulos vermelhos recobertos com GCH. recorrer a orientação médica e tratamento pré-natal. Também daria margem a intervenção num momento de risco mínimo se a terminação fosse indicada, e permitiria a pronta identificação e o tratamento precoce da gravidez ectópica, de tumores trofoblásticos, de ameaças de aborto espontâneo e ate de malignidade testicular em homens. Funções O diagnóstico positivo da gravidez serve para: confirmar a gravidez em mulheres que a desejem e que pretendam estabelecer um plano de tratamento pré-natal; assinalar a necessidade de intervenção, se for indicada a terminação da gravidez; alertar o médico da necessidade de adotar medidas especiais de precaução para manter a gravidez de mulheres com história de abortamento; dirigir a atenção do médico a possível existência de tumores trofoblásticos secretores de GCH e para a prestação de ajuda no tratamento e seguimento. Os testes negativos servem para: assegurar a inexistência de gravidez da mulher que não a deseja e que tenha perdido o seu período; fazer a triagem de pacientes antes do início do uso de contraceptivos orais, da inserção de DU, da vacinação contra a rubéola, da radioterapia ou de testes de raios-x, ou da quimioterapia que possa prejudicar um feto em desenvolvimento; se continuar a amenorréia, dirigir a atenção do medico para a possível existência de gravidez ectópica ou ameaça de aborto. Nenhum teste é 100% preciso. Ocasionalmente, todos produzem resultados falsos. Raros são os testes com resultados pseudopositivos, que diagnosticam incorretamente a gravidez em mulheres não grávidas. Os resultados pseudonegativos, que indicam incorretamente a ausência de gravidez em mulheres grávidas, são relativamente comuns em muitos testes, e mais ainda, no pri- meiro estágio da gravidez. Tanto os testes pseudonegativos como os pseudopositivos têm sérias implicações. Os testes pseudopositivos podem resultar em tratamento desnecessário de condições inexistentes. 0 s pseudonegativos, que mais tarde se poderão tornar verdadeiramente positivos, podem resultar na falta de recurso a tratamento precoce ou, se indicado ou desejado, ao aborto. Sendo incorretamente informada de que está grávida, a. mulher poderá submeter-se a um procedimento desnecessário de aborto ou deixar de usar anticoncepcionais e, em conseqüência, engravidar. ncorretamente informada de que não está grávida, a mulher nesse estado poderá expor desnecessariamente o feto a possíveis perigos representados por drogas contra-indicadas, vacinação contra a rubéola, ou raios-x. Na verdade, os testes pseudonegativos podem ser perigosos e até ameaçar a vida, se resultam na falta de tratamento da gravidez ectópica antes da ruptura. Para programas de planejamento da família, é particularmente Útil eliminar os testes pseudonegativos que resultam em perda da oportunidade de procedimentos simples e precoces de terminação. Comparada a aspiração ou dilatação uterina e a curetagem em estágios mais tardios da gravidez, a regulação menstrual (MR! é um método menos dispendioso e menos complicado de terminação. Para eficácia e segurança máximas, a RM deveria ser realizada dentro das duas semanas posteriores a falta do período (v. Population Reports, F-2, F-4) (12, 66, 79, 85, 88). Dado que, com os testes atualmente encontrados no comércio, as possibilidades de um resultado pseudonegativo são maiores durante as duas primeiras semanas que se seguem a falta de um período, geralmente se procede a RM sejam quais forem os resultados do teste. Estudos indicam que nada menos de 25% a 50% das mulheres com uma semana de atraso nas regras submetem-se desnecessariamente a RM, devido a alta incidência de resultados pseudonegativos dos testes comuns (63, 79, 85, 88). Um teste preciso de gravidez no período crucial eliminaria esses procedimentos desnecessários. Mas em certos países a prova de gravidez poderia expor o médico a processo judicial por violação de leis que proíbam o aborto, ao passo que, não havendo evidência de gravidez, se o mesmo médico esvaziasse o útero, seu ato provavelmente seria considerado legal (58). POSTVO NEGATVO ANEL ATPCO (DEFORMADO) Fig. 6. Por serem capazes de detectar nlveis mais baixos de GCH, os testes de inibição de aglutinação em provetas são mais precisos do que os testes laminares no diagnóstico precoce da gravidez. Se o GCH urinário neutralizar o anticorpo de GCH, ao se adicionarem glóbulos vermelhos recobertos de GCH não ocorrerá aglutinação, o que indica um teste posit&o de gravidez. Os glóbulos não aglutinados descem livremente pelos lados da proveta e assentam no fundo, formando um padrão "anular". Os glóbulos aglutinados permanecem em suspensão e indicam um teste negativo. Se a proveta for agitada durante o perlodo de duas horas de incubação, as vibrações poderão levar a resultados inconclusivos, caracterizados por "anéis" atlpicos.

6 Fig. 7. Os testes laminares de inibição de aglutinação do átex são populares por sua facilidade de realização e por produzirem resultados dentro de minutos. Se o anticorpo for neutralizado pelo GCH urinário de uma mulher grávida, ao se adicionarem partlculas de átex recobertas de GCH não ocorrerá aglutinação. A aglutinação indica um resultado negativo. Gravidez Anormal Testes seguros de gravidez podem contribuir para o diagnóstico de gravidez ectópica e de ameaça de aborto espontâneo, ambas associadas a produção de níveis anormalmente baixos de GCH (v. Figs. 3 e 4). O diagnóstico precoce da gravidez ectópica possibilita a intervenção cirúgica antes da ruptura e da severa hemorragia intra-abdominal que se segue, reduzindo assim o perigo a que se expõe a mulher. O diagnóstico precoce da gravidez em mulheres com história de abortamentos possibilita a instituição de medidas de manutenção da gravidez (4, 28, 89). Tumores Trofoblásticos Os testes de gravidez também podem ser valiosos para a identificação e tratamento de tumores que produzem GCH. Doenças trofoblásticas como a mola hidatiforme e o coriocarcinoma frequentemente produzem níveis anormalmente altos de GCH (v. Fig. 2). Testes de gravidez e análises quantitativas de GCH podem ser úteis no diagnóstico da doença trofoblástica, no controle da resposta dos tumores a quimioterapia durante determinado período e, após o esvaziamento cirúrgico, como seguimento para assegurar que a remoção tenha sido completa e que não haja recorrência (45, 55, 84). Malignidade Testicular Podem-se utilizar testes de gravidez baseados em níveis de GCH para detectar malignidade testicular em homens. Em 1965, Hobson deu conta da possibilidade de utilizar testes com fêmeas de sapos como cobaias para identificar tumores testiculares que excretam GCH, como o seminoma e o coriocarcinoma, e para controlar a eficácia da quimioterapia e do tratamento por raios-x (33). Há necessidade de continuar com as pesquisas referentes ao uso de testes de gravidez.para a triagem de câncer masculino (55). Capacidade de Diagnóstico A precisão do diagnóstico da gravidez por padrões bioanaliticos-os testes de Friedman, em coelhos, e os testes com ratos e machos de sapos-é reconhecida (15). Os testes com coelhos e ratos são sensíveis (capazes de detectar) a quantidades mínimas como 1 Unidade nternacional (U) de GCH por mililitro de urina. Sua maior fidedignidade ocorre a partir de 14 dias após a falta do período, embora possam detectar a gravidez antes desse prazo (15, 81) (v. Quadro 1). nformou-se que o teste de ~elfs,'bioanálise que se utiliza de ratos para medir níveis de GCH no sangue, e não o GCH na urina, é sensível a 0,4 U de GCH/ml (55). Embora menos sensíveis, os testes com machos de sapos e rãs podem detectar de 1 a 5 U de GCH/ml. nformou-se que, a partir de duas a quatro semanas após a falta do período, a precisão das análises era de 92% a 95% (9, 60, 78, 81, 91). Os testes em ratos e coelhos são especialmente úteis para a identificação e o tratamento da mola hidatiforme, do corioadenoma, do coriocarcinoma e de outras condições patológicas associadas a níveis anormalmente altos de GCH, porque podem proporcionar estimativas quantitativas da atividade de GCH. Mas as bioanálises são geralmente sensíveis a apenas 1 a 2 U de GCH/ml, podendo assim deixar de indicar a gravidez ectópica ou a ameaça de aborto associadas a níveis anormalmente baixos de GCH. Conveniência e Custo Para uso geral, as bioanálises apresentam diversas desvantagens: são demoradas: o teste con rãs requer de 1 a 5 horas; o teste com ratos, de 16 a 24 horas; e o teste de Friedman com coelhos, 48 horas, até que se possam analisar os resultados; as bionálises requerem a manutenção de umacolônia de animais e pessoal especializado em sua criação, já que a sensibilidade do animal a GCH varia de acordo com a estação do ano, com os períodos de procriação e com as variações de temperatura (15, 60, 77, 91); as bioanálises mais sensíveis-os testes em ratos e coelhos-exigem técnicos experientes e facilidades especiais para o preparo de injeções, o sacrifício dos. animais e a análise dos ovários; os testes são relativamente caros devido a constante necessidade de substituir animais e por se requererem facilidades especiais, equipamento dispendioso e pessoal especialmente treinado. TESTES DE SUPRESSÃO HORMONAL ' Embora sejam precisos, os testes biológicos de gravidez são demorados, complicados e caros. Por essa razão, em quase todos os lugares, foram substituídos pelas imunorreações como método fundamental de testar a gravidez.. - Tem-se questionado frequentemente a capacidade e a segurança de diagnóstico dos testes de supressão de.a hormônio, sugerindo as evidências que, além de não serem fidedignos, esses testes possivelmente não são seguros. Por essas razões, já não é amplo o seu uso em paises desenvolvidos que dispõem de outros testes de gravidez, como as imunorreações. Os testes de supressão hormonal continuam a ser amplamente usados em paises em desenvolvimento, pelo menos em áreas urba-

7 nas, em que outros testes são dispendiosos e difíceis de obter. Em muitas áreas, as mulheres supõem e os médicos dão a entender que os testes de supressão de hormônio são abortíferos. Essa crença, aliada ao fato de que os testes são baratos e fáceis de realizar, talvez explique a sua popularidade ( ). Capacidade de Diagnostico A natureza dos testes de gravidez por supressão de hormônio impediu a pesquisa científica de sua eficácia. Dado que o/resultado negativo é indicado pelo fluxo menstrual dentro de um periodo de vários dias a duas semanas após o uso e a supressão dos preparados de hormônio, é difícil estabelecer que o fluxo tenha sido realmente induzido pelo teste, ao invés de se tratar de simples regras atrasadas que teriam ocorrido de qualquer maneira. Na verdade, no primeiro e até agora único estudo de controles, Vengadasalam e colaboradores verificaram, em Cingapura, que o fluxo menstrual em mulheres com atraso de menos de 14 dias de periodo ocorria, entre as que não haviam recebido injeções de hormônio, antes do que as que o haviam. No estudo, se a amenorréia persistisse uma semana após as injeções, procedia-se a regulação menstrual, examinando-se o conteúdo do útero em busca de evidência de gravidez. Com base nesses exames, associou-se a utilização do teste um índice pseudopositivo de cerca de 19%; em outras palavras, as injeções deixaram de induzir o fluxo em 19 de 95 mulheres que, como se verificou posteriormente, não estavam grávidas (88). A possibilidade de induzir o fluxo menstrual pela administração de hormônios exógenos a uma mulher grávida levou a cogitação de que os "testes" hormonais talvez ajam como abortíferos (13, 26, 30, 72). Em estudo realizado em 1972 sobre casos de aborto espontâneo na área de Londres, Brotherton e Craft verificaram que 7,6% das mulheres que abortaram se haviam submetido a testes de Quadro -Estudos Selecionados de Testes Biológicos de Gravidez ( )* Autor e Data No. de Ref. Animal '??+O no Teste Metpdologia Tempo de Realização (horas) sensibilidade (Ul de GCHlml) Capacidade de DiagnOstiqo Requisitos,Especiais Cabrera 1969 Driscoll 1971 Cabrgra, 1969 Tietz, 1965 Mayo, 1965 Tietz, Ratas brancas imaturas Ratos imaturos Coelhas brancas (teste de Friedman) Rã macho ( Rana pipiens) njeta se urina ou sangue (filtrados) em ratas, qye são sacrif icacfas horas depois. Ovários hiperêmicos indicam presença de GCH. njeta-se urina em ratos, que são sacrificados 24 horas depois. Pesam-se as glândulas prostáticas ventrais para aferir aumentos devidos à GCH. njeta-se urina ou sangue (filtrados) em coelhas, que são sacrificadas 48 horas depois. Corpos hemorrágicos nos ovários indicam presença de GCH. nleção de sangue no saco linfático dorsal. 4,pr,esençê de esperma no fluído aspirado da cloaca indica GCH na amostra ,5-2.0 N,R NR de duas semanas apbs a falta do período. de duas semanas após a falta do período. de duas semanas após a falta do período. Alta precisão de 3 a 4 semanas após a falta do per lodo. Todos requerem: e instalações de laboratório para sua realização, incluído o biotério para a manutenção de colõnias de animais;.a especialização di animais, devido à variação de sua sensibilidade de acordo com a estqçqo do ano e a espécie; a facilidades especiais, conhecimento e experiência para a preparação da an;iostra (f iltragem, centrifugação), realização íinjeç$o, sacrif lcio e dissecção de animais, quando apropriaçlo), e 9nál~se (microscópios, balanças). Barnett, 1963 Spqdoni, 1964 Yahia, Sapo macho (Bufo marinus) njeção de urina (filtrada ou centrifugada) nos sacos linfáticos dorsais de dois sapos. A presença de esperma no fluído aspirado da cloaca indica GCH na amostra. 3-5 NR de duas semanas após a falta do período. NR = Não respondeu. 'Diagnostica-se a gravidez pelo método de bioanálise mediante a observação e análise dos efeitos de injeções de urina ou sangue em animais de teste. 4s amostras,de mulheres grávidas, que contêm GCH, causam nos animais diversas v?rigções que se têm cla.ysifiwdo.como indimtivas de gravidez, embora não se saiba a natureza exata dessa relação causal.

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