Ação anti-aids examina algumas medidas que devem ser seguidas para melhorar o acesso à assistência.

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1 ASSISTÊNCIA EM HIV/AIDS Uma boa assistência pode melhorar muito a qualidade e a duração da vida das pessoas com HIV. A assistência envolve também apoio emocional, espiritual e prático para as pessoas HIV positivas, assim como para as que cuidam delas, suas famílias e comunidade. O tratamento para os soropositivos também está incluído na questão da assistência. Muitas pessoas afetadas pelo HIV não conseguem ter acesso à assistência necessária. Em comunidades com escassez de recursos, elas podem até ter problemas de acesso a um tratamento adequado. O tratamento inclui medidas preventivas (como o uso de medicamentos para evitar infecções e uma boa nutrição), medidas curativas (por exemplo, o diagnóstico e o tratamento da tuberculose) e medidas paliativas (por exemplo, o controle da dor e outros sintomas para aqueles que estão gravemente doentes). O tratamento pode ser feito por sistemas modernos de assistência médica, por sistemas complementares de assistência, como no caso da fisioterapia e massagens, e por sistemas tradicionais de assistência, como o uso de fitoterapia e medicamentos caseiros ou acupuntura. Este número de Ação anti-aids sugere modelos que as pessoas envolvidas com o planejamento em programas de saúde e HIV podem seguir para melhorar o acesso à assistência. Examina estratégias para melhorar o acesso à assistência: tornar os serviços de saúde mais baratos e lutar por uma lista atualilizada de remédios essenciais. A maioria das pessoas não tem acesso à terapia anti-retroviral, mas gostaria de saber mais a respeito. Mais adiante apresentaremos uma introdução esse tema. PRINCÍPIOS DA BOA ASSISTÊNCIA Ação anti-aids examina algumas medidas que devem ser seguidas para melhorar o acesso à assistência. Uma boa assistência pode variar dependendo das necessidades e recursos locais. As pessoas com HIV ou as que fazem parte de grupos de risco deveriam ter acesso a um pacote básico de assistência, incluindo: serviços de aconselhamento e teste voluntário; uma boa dieta, composta de alimentos fáceis de obter e a preços acessíveis; serviços de saúde acessíveis, com assistência comunitária ou em casa, um sistema eficiente de encaminhamento para consultas entre um serviço e outro e o hospital regional; medicamentos essenciais para tratamento de infecções associadas ao HIV e alívio da dor; informações sobre os tipos existentes de serviços de assistência para o HIV.

2 Este pacote básico de assistência deveria estar disponível a pessoas em todos os estágios do HIV, inclusive àquelas que ainda não foram infectadas, mas pertencem a grupos de risco. Indivíduos, grupos de apoio ou organizações que trabalham com HIV talvez tenham que lutar para disponibilizar esse pacote. A luta inclui persuadir os detentores do poder, quer dizer governo ou empresas comerciais, a mudar sua política ou prática para atender às necessidades de um determinado grupo. Princípios Fundamentais Os itens a seguir podem ajudar no planeiamento da área de saúde, garantindo que as pessoas tenham acesso a um pacote básico de assistência. Priorizar serviços de saúde Significa envolver soropositivos e profissionais de saúde na definição das necessidades e recursos locais, das necessidades mais importantes e da melhor maneira de atendê-las. Isso inclui examinar os custos e benefícios a longo prazo dos diferentes tipos de assistência, inclusive atividades de prevenção e tratamentos para o HIV e doenças relacionadas. Pode envolver também a luta em níveis nacional, regional e local. Promover uma assistência médica de boa qualidade Significa garantir que os serviços de saúde tenham material e medicamentos básicos, como antibióticos simples e eficientes, inclusive para a tuberculoses antifúngicos, anti-sépticos, analgésicos, luvas e seringas descartáveis, além de material básico para diagnóstico. Inclui também uma equipe treinada. O custo é uma questão importante e por isso é interessante desenvolver sistemas de administração de custos, como farmácias subsidiadas. A assistência médica de boa qualidade exige também sistemas eficientes de estoque e distribuição de medicamentos e material, de acompanhamento e de encaminhamento a outras unidades. O desenvolvimento de diretrizes nacionais para gerenciamento de doenças associadas ao HIV pode ajudar a promover uma assistência médica de boa qualidade. Um exemplo é a definição de protocolos de tratamento que possam ser implementados em todos os níveis, do hospital à comunidade. Promover a cooperação entre diferentes grupos de assistência A colaboração entre centros de saúde e hospitais, sistemas tradicionais de saúde, organizações comunitárias e grupos de apoio a pessoas com HIV ajudam a assegurar uma assistência continua, o que significa que a pessoa será assistida em todos os estágios do HIV, da prevenção ao tratamento paliativo, em níveis local, estadual e nacional. Promover teste e aconselhamento voluntários Se a pessoa souber que é HIV positivo tão logo possível e for orientada de forma adequada, pode sentir-se encorajada a procurar uma boa assistência, associando-se a um grupo de apoio, mantendo uma alimentação saudável e conseguindo tratamento assim que qualquer doença se manifeste. A pessoa com resultado negativo, ao receber uma boa orientação, pode ter mais chance de reduzir seu comportamento de risco e continuar negativa. Envolver as pessoas com HIV no planejamento de seu tratamento Quanto mais a pessoa sente que pode fazer escolhas informadas sobre sua própria assistência médica, mais probabilidade tem de continuar saudável. As pessoas precisam ser encorajadas a expressar seus medos e preocupações sobre o tratamento e a partilhar as decisões sobre a assistência de que precisa. 0 envolvimento entre os soropositivos e as pessoas que lhes prestam assistência é essencial quando se luta por mais acesso a tratamentos.

3 "Ser informado dá mais poder. Ajudou-me a administrar a vida com o vírus. Sei como cuidar de mim mesma. Conheço meu corpos, compreendo como funciona. Sei onde buscar opoio, se precisar Sei de que tipo de opoio preciso. Tenho coragem de fazer perguntas. E até mesmo de protestar Sei que opções eu tenho. E sou capaz de pensar cuidadosamente a respeito antes de tomar qualquer decisão. Tudo isso não teria acontecido, ou levaria um tempo enorme para acontecer se eu não fosse informado." Suzana Murni, Echidna, n. 19, Dar um treinamento contínuo aos profissionais de saúde O treinamento deve incluir o diagnóstico precoce das doenças associadas ao HIV, seu tratamento e a decisão sobre quando encaminhar as pessoas aos serviços especializados. Garantir que os serviços de saúde sejam amigáveis e fisicamente acessíveis Existe mais probabilidade da pessoa utilizar os serviços de saúde se a equipe for gentil e comunicar-se com facilidade. O treinamento para desenvolver técnicas de comunicação, usando dramatização, por exemplo, pode ser útil. O estabelecimento de saúde deve ficar próximo, para facilitar a ida da pessoa sempre que precisar. Isso significa ter postos de saúde especializados para pessoas com necessidades especiais, por exemplo serviços para tratar e prevenir doenças sexualmente transmissíveis próximos aos locais onde trabalham profissionais do sexo. Reduzir o preconceito e a discriminação contra as pessoas com HIV Em muitos lugares, quando uma pessoa é suspeita de ser soropositiva, ela é temida e discriminada. O preconceito pode ser tão forte que até aqueles que trabalham em organizações de prevenção do HIV e apoio a soropositivos não contam aos colegas que são HIV positivos. Algumas pessoas já foram mortas por terem declarado publicamente que têm o HIV. Uma forma de reduzir o preconceito é através da educação. Quando as pessoas entendem o que é o HIV e como é transmitido, têm menos probabilidade de discriminar. Informar Algumas pessoas chamam a informação de "a forma mais barata de terapia". Profissionais de saúde e pessoas afetadas pelo HIV necessitam de informações atualizadas e relevantes sobre uma variedade de questões. Por exemplo, as pessoas que prestam assistência precisam de informações que as ajudem a entender a progressão do HIV e como orientar os pacientes; as pessoas com HIV precisam de informação para buscar logo tratamento para doenças comuns, como tuberculoses Os responsáveis pelo planejamento na área de saúde e os grupos comunitários devem pensar sobre que tipo de informação é necessária, onde buscá-la e que lacunas precisam ser preenchidas. Dr. Elly T. Katabira, Department of Medicine, Mulago Hospital, Makerere University Medical School, Kampala, Uganda. DESENVOLVENDO DIRETRIZES NACIONAIS SOBRE A ASSISTÊNCIA AO HIV Muitos ministérios da saúde desenvolvem diretrizes nacionais que orientam sobre o gerenciamento do HIV, bem como sobre maneiras de tornar eficientes os sistemas de tratamento clínico e encaminhamento e como integrar as atividades de assistência ao HIV a programas comunitários de saúde já existentes. As diretrizes nacionais incluem todos os profissionais de saúde, mesmo as pessoas que praticam a medicina tradicional e, em especial, aqueles que trabalham em estabelecimentos de saúde onde pessoas com HIV são atendidas, a comunidade e instituições de treinamento. São também para pessoas HIV positivas e grupos de apoio.

4 As diretrizes nacionais devem cobrir: gerenciamento clínico de pessoas com HIV, por exemplo, diretrizes sobre diagnóstico e tratamento de infecções associadas ao HIV; necessidades de acesso, custos e laboratório, seqüência e acompanhamento de terapia antiretroviral; outras terapias, como fisioterapia, e seu papel no gerenciamento das pessoas com HIV As diretrizes também devem incluir orientação sobre: como aconselhar a pessoa com HIV, sua família e quem lhe presta assistência; tratamento em casa - como envolver a família e a comunidade usando voluntários e serviço já existentes; sistemas de encaminhamento entre serviços de saúde e outros serviços. ATIVIDADES Atividades para promoção de assistência Objetivo: Fazer planos de ação para melhorar o acesso à assistência, com base em necessidades e recursos locais. Duração: Meio dia ou um dia inteiro. Participantes: Pessoas com HIV, pessoas ligadas a estabelecimentos de saúde, pessoas que dão assistência à saúde, educadores sanitários, líderes comunitários. 1. Reuna as pessoas em pequenos grupos informais e peça que discutam: quais as principais necessidades de assistência na comunidade? quais são as necessidades de assistência de diferentes grupos, como crianças e órfãos o que ajudaria as pessoas a ter acesso a assistência para atender a essas necessidades? quais as principals barreiras para atender e essas necessidades? 2. Peça a cada grupo para escrever ou desenhar o que julga serem as necessidades mais importantes de assistência, usando folhas grandes de papel ou quadro-negro. 3. Peça aos grupos para se reunirem e discutirem os resultados e então elegerem as necessidades de assistência consideradas mais importantes. 4. Peça ao grupo maior para discutir: quais são as principais barreiras para atender às necessidades prioritárias? como podem ser superadas? que recursos são necessários? que recursos estão disponíveis em nível local? o que pode ser feito para obter mais recursos? 5. Finalmente, peça aos participantes para definir: o que precise ser feito; o que pode ser feito agora; quem vai fazer; quando; o que fazer em seguida.

5 BAIXANDO CUSTOS DA ASSISTÊNCIA Uma organização na Índia explica como reduz o custo da assistência para os que não podem pagar o preço integral. "Sangeta acabou de ter um menino. Estava muito feliz. Mas quando seu marido veio vê-lo, o médico lhe disse que o resultado do teste de HIV de Sangeta havia sido positive. Ela não recebeu aconselhomento. Não sabia nada sobre o HIV nem que o teste seria feito. Depois do diagnóstico, seu marido não queria que ela tocasse no filho, e a equipe médica deixou a sozinha." Esta é uma história bastante comum. Muitas vezes a situação é agravada por falta de acesso a uma assistência adequada que a pessoa possa pagar. YRG CARE (Centre for AIDS Research and Education) em Chennai, Índia, está enfrentando este problema. O Centro tem um programa integrado de assistência que inclui o aconselhamento e o teste voluntários, além de serviços de assistência hospitalar e em casa. YRG CARE desenvolveu diversas estratégias para garantir que todos os que precisam tenham condições de pagar pela assistência médica. São elas: Dois preços diferentes do teste de HIV. As pessoas de maior renda pagam 100 rupias (dois dólares e cinqüenta centavos) por um teste de HIV Aos que podem também se pedem donativos. Esses pagamentos ajudam o centro a subsidiar o custo do teste para as pessoas de baixa renda, que pagam 50 rupias (um dólar e quinze centavos). As pessoas com resultado negativo são estimuladas a manter seu envolvimento com YRG CARE e doar seu tempo ou dinheiro para o trabalho de assistência. Serviço grátis de aconselhamento YRG CARE oferece aconselhamento gratuito antes e depois do teste. Preços diferenciados para outros serviços de assistência Os preços são baseados na renda.as pessoas muito pobres não pagam. As demais pagam um quarto, metade ou o custo integral do serviço. YRG CARE recebe donativos em dinheiro ou espécie de organizações, grupos e indivíduos, que ajudam a subsidiar o custo dos serviços para os que não podem pagar. Farmácias subsidiadas YRG CARE reduz o preço dos remédios na farmácia: comprando medicamentos diretamente dos fabricantes e atacadistas; conseguindo amostras grátis com os fabricantes de medicamentos através de seus projetos de pesquisa clínica e com hospitais no exterior; conseguindo medicamentos que não foram utilizados pelo hospital de YRG CARE e por outros pacientes na comunidade. As pessoas com renda mais alta pagam o preço integral dos remédios. A renda obtida, assim como o dinheiro conseguido com empresas, são usados para subsidiar preços reduzidos para os demais usuários. A farmácia não vende medicamentos anti-retrovirais porque são muito caros. Refeições subsidiadas YRG CARE tem um centro de nutrição que fornece alimentos nutritivos. A equipe e a maioria dos familiares pagam o custo integral por suas refeições e essa renda é usada para subsidiar o custo das refeições para as demais pessoas. YRG CARE recebe também donativos de hotéis e empresas, sob forma de alimentos, em troca de treinamento para conscientização sobre o HIV. Dr. Suniti Solomon, Diretor, e A. K. Ganesh, Gerente de Projeto YRG CARE, No. 1, Raman Street, T. Nagar, Chennai , Índia.

6 ENCARTE BRASIL EXPERIÊNCIAS COM ADESÃO AOS ANTI-RETROVIRAIS NO BRASIL A epidemia de HIV/AIDS no Brasil evoluiu rapidamente nas duas ú1timas décadas. Estimativas atuais apontam para, aproximadamente, 580 mil pessoas infectadas com HIV (site da CN DST e AIDS/MS, Nos anos 80, a infecção pelo HIV no Brasil, como em outras partes da América Latina e dos Estados Unidos, concentrou-se entre homossexuais e bissexuais do sexo masculino, os quais ainda hoje representam uma proporção significativa de todas as infecções pelo HIV em muitas áreas urbanas. Nos últimos anos, a combinação de terapias antivirais trouxe uma melhora surpreendente para a qualidade de vida das pessoas com HIV/AIDS. Entretanto, a falta de adesão ao fazer uso da medicação pode resultar no desenvolvimento de vírus resistentes aos remédios, apresentando um sério problema tanto para o individuo como para a comunidade. Algumas pesquisas começam a identificar alguns dos fatores-chave que levam a um tratamento bem-sucedido, tais como apoio social, uma crença firme nas necessidades e benefícios do tratamento, a compreensão de seus objetivos e a auto-eficiência de sua adesão. Recentemente, foi publicado pela CN DST e Aids o relatório final da "Pesquisa de adesão ao tratamento por anti-retrovirais" em usuários do Sistema Público de Saúde de assistência à AIDS no Estado de São Paulo (site da CN DST e AIDS/MS: que aponta de forma geral algumas dessas questões. Mas ainda são poucos os estudos em países em desenvolvimento, e até hoje a maioria se concentra nos países desenvolvidos. Aliás, não se sabe se as lições aprendidas são aplicáveis nos países em desenvolvimento, dadas as substanciais diferenças estruturais existentes entre essas realidades. Terapias No Brasil, desde 1996, as terapias anti-retrovirais combinadas de ú1tima geração são distribuídas gratuitamente e de forma universal pelo Sistema Clínico de Saúde (SUS), razão pela qual o pais oferece uma oportunidade ímpar para a identificação de problemas potenciais em relação a questões sobre administração e adesão às terapias combinadas nos países em desenvolvimento. Dessa forma, estudar a experiência brasileira pode ajudar no desenvolvimento de sistemas e intervenções modelo de tratamento que possam ser aplicadas em outros países. Com esse objetivo, a Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) está desenvolvendo, em parceria com o HIV Center for Clinical and Behavioral Studies, da Universidade de Columbia, Nova York, o projeto "Terapias combinadas em países em desenvolvimento: experiências com adesão aos anti-retrovirais no Brasil". Trata-se de uma pesquisa de adesão à terapia combinada em pessoas HIV+, recrutada a partir de hospitais de referência, ONGs/AIDS, grupos de auto-ajuda e grupos de adesão na cidade do Rio de Janeiro. Com duração de um ano, este projeto tem como objetivos medir a adesão às terapias combinadas, identificar os fatores associados a adesão, examinar a relação entre terapias combinadas e comportamentos sexuais mais seguros e descrever o impacto das terapias combinadas nas vidas das pessoas vivendo com HIV/AIDS. Para tanto, serão utilizadas técnicas de investigação quantitativa e qualitativa. Juan Carlos de la Concepción Raxach e Ivia Maksud - Assessores de Projetos da ABIA

7 SICLOM DISTRIBUIÇÃO INFORMATIZADA DE MEDICAMENTOS PARA HIV/AIDS No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza medicamentos anti-retrovirais para as pessoas vivendo com HIV e AIDS através da rede pública de Saúde. O procedimento é o seguinte: os medicamentos são enviados às secretarias estaduais de saúde, que por sua vez os distribuem para as secretarias municipais de saúde e para as unidades dispensadoras de medicamentos. Devido ao alto volume de recursos investidos anualmente para a compra desses medicamentos (em 1999 foram gastos R$ 615 milhões), ao grande número de pacientes que atualmente recebem terapia anti-retroviral ( em todo o país) e à grande quantidade de unidades dispensadoras (424 distribuídas pelo país), foi necessário o desenvolvimento de um sistema informatizado para facilitar o controle logístico dos processes de cadastramento de pacientes, bem como o planejamento de aquisição, distribuição, controle de estoques e dispensação dos medicamentos anti-retrovirais e de alguns para o tratamento das infecções oportunistas. Dessa forma foi dado início ao desenvolvimento do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom), uma ferramenta de gestão que controla o processo de distribuição de medicamentos anti-retrovirais aos pacientes infectados pelo HIV que recebem seus medicamentos na rede pública de saúde. O controle da distribuição é executado de forma a manter equilibrados os estoques de medicamentos nas unidades dispensadoras e, assim, precisar qual a quantidade e quais tipos de medicamentos deverão ser distribuídos aos estados. Além disso, a Coordenação Nacional de DST/AIDS necessita ter dados sobre os pacientes atendidos em todas as unidades dispensadoras, bem como quais tratamentos estão sendo prescritos para cada paciente. Através do sistema é possível, inclusive, controlar o estoque pessoal de medicamentos de cada paciente. Metas O Siclom foi projetado para oferecer diversas funcionalidades: registro completo de pacientes; manutenção do histórico de medicamentos utilizados pelo paciente, bem como informações sobre cargo viral e CD4; dispensação relacionada a acidentes ocupacionais e a ações cautelares; registro de óbito; processo de autorização excepcional; lançamento no estoque de perdas de medicamento do dispensador ou do paciente; verificação de interação medicamentosa a com anti-retrovirais e alguns medicamentos para infecções oportunistas, dentre outras. O sistema possibilita a geração de diferentes estatísticas e relatórios detalhados a qualquer momento, inclusive relatório de quantas gestantes infectadas pelo HIV que receberam o esquema complete de quimioprofilaxia anti-retroviral para reduzir a transmissão vertical. No entanto, uma das funcionalidades que talvez seja a mais importante no monitoramento dos tratamentos dos pacientes está relacionada com o fato de toda dispensa de medicamentos realizada através do Siclom ser submetida a uma crítica para verificar se a combinação dos medicamentos e a prescrição para pacientes em determinadas circunstâncias (gestantes, recém-nascidos, uso concomitante com determinadas drogas, casos não notificados etc.) estão sendo realizadas seguindo as regras do Consenso Brasileiro para Terapia Anti-retroviral, evitando a dispensa de terapias potencialmente

8 danosas para o paciente. Além disso, o sistema permite a emissão de relatórios com o número de pacientes que não pegaram seus medicamentos por mais de 90 dias, para que possam ser verificadas as razões e possíveis soluções na busca da adesão ao tratamento por parte do paciente. O Siclom está sendo desenvolvido atualmente pela CN-DST/AIDS, em parceria com a Fundação Universidade de Brasília. Desde o inicio, o desenvolvimento do sistema conta com permanente assessoria da Unidade de Assistência da CN-DST/AIDS, pelo fato desta ser responsável pelo controle e acompanhamento das atividades ligadas a distribuição e ao monitoramento dos tratamentos dispensados a cada paciente. O Siclom contribui para o uso racional dos medicamentos e auxilia as tarefas de gerenciamento desenvolvidas pela CN-DST/AIDS, pelas secretarias estaduais e municipais de saúde e pelas unidades dispensadoras, caracterizando um sistema composto por três níveis, que obedecem uma hierarquia no que se refere ao acesso às informações. A atualização e comunicação dos dados entre as unidades dispensadoras e o banco de dados central da CN- DST/AIDS é feita diariamente através de transmissão automática via modem, utilizando uma linha de chamada gratuita (0800). Através de seu cadastramento de paciente único e centralizado, o Siclom torna a dispensa de medicamentos menos vulnerável a fraudes, racionalizando os custos. Projeto piloto Em 1998, teve início a implantação do sistema de cadastramento de pacientes do Siclom. Foram instalados computadores com o sistema de cadastramento do Siclom em 1O1 unidades dispensadoras. As demais unidades enviaram formulários para serem cadastradas na CN-DST/AIDS. Atualmente, 90% dos pacientes já foram inseridos no sistema. No mês de maio de 1999 começou o primeiro projeto piloto do Siclom complete, incluindo dispensação de medicamentos e replicação de dados, que é a transferência dos dados entre as unidades dispensadoras e a CN- DST/AIDS. Para o sistema piloto foram escolhidas as unidades que já possuíam o sistema de cadastramento no computador e, com isso, foi inicialmente instalado em cinco unidades dispensadoras do Distrito Federal que, por proximidade geográfica, facilitou o acompanhamento da implantação. Em seguida, após o treinamento dos usuários em agosto de 1999, foi instalado em mais 20 unidades dispensadoras dos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo. Essas 25 unidades que operam com o sistema piloto cobrem aproximadamente 30% dos pacientes que recebem terapia anti-retroviral no Brasil. Todos os computadores que fazem parte do sistema são fornecidos pela CN-DST/AIDS. Cada paciente recebe um cartão magnético (atualmente mais de 11 mil pacientes já possuem o cartão) com sua identificação cadastral, o que torna mais ágil todo o processo de dispensa de medicamento. O sigilo em relação aos dados dos pacientes é preservado. O projeto piloto trouxe vários resultados positivos, uma vez que foi possível levantar necessidades e problemas advindos de unidades dispensadoras com mais de mil pacientes, além de ter possibilitado a execução de diversos testes de replicação de dados. Um resultado significativo extraído do projeto piloto se refere às falhas nas prescrições. No período de observação entre novembro de 1999 e janeiro de 2000, 9% das prescrições foram rejeitadas por estarem fora do consenso, sendo 0,5% relacionada à monoterapia com AZT (excluídos os casos de gestantes infectadas pelo HIV e de recém-nascidos). De todas as prescrições rejeitadas, 5,1 % dos casos poderiam ter comprometido a saúde do paciente, caso não tivessem passado pelo Siclom. A cada prescrição errada, é gerado um relatório com a justificativa da rejeição e encaminhado ao médico responsável pelo atendimento do paciente.

9 Integração com Siscel Atualmente, após diversas correções e adaptações de algumas retinas do sistema, estão sendo implementadas novas funcionalidades, como por exemplo, transferência de pacientes entre unidades dispensadoras, dispensa para paciente em trânsito e dispensa em frascos fracionados. Além disso, o Siclom está sendo integrado a um outro sistema informatizado que está sendo desenvolvido pela CN- DST/AIDS para o gerenciamento dos exames laboratoriais (CD4 e carga viral), denominado Siscel. Problemas envolvendo a sincronização com o banco de dados central geraram atrasos na entrega dos cartões magnéticos e na identificação de duplicidade de registro de pacientes. Atualmente esse problema está sendo estudado para que seja solucionado o mais breve possível e possamos, iniciar a instalação e treinamento nas outras unidades dispensadoras do país. Uma das grandes dificuldades encontradas na implementação de sistemas como o Siclom, e mesmo o Siscel, é a reduzida equipe de suporte aos equipamentos instalados e aos usuários do sistema, principalmente considerando o fato desses sistemas cobrirem uma rede de serviços muito grande e geograficamente dispersa. Uma outra grande dificuldade constatada é a resistência por parte das unidades dispensadoras na implantação do sistema. Por razões culturais específicas do sistema de saúde pública brasileiro, os profissionais de saúde, particularmente os médicos, não estão acostumados com este nível de controle e automação das ações. Implementar um sistema do porte do Siclom constitui realmente um grande desafio em todos os níveis do sistema público de saúde. Ao mesmo tempo, este é um sistema único no mundo e com certeza trará muitos benefícios ao controle e racionalização do uso de medicamentos, bem como para o tratamento das pessoas vivendo com HIV e AIDS no Brasil. Ronaldo Mussauer de Lima e Valdiléia G. Veloso dos Santos Assessor responsável pela Unidade de Informática e assessora responsável pela Unidade de Assistência da Coordenação Nacional de DST/AIDS - MS

10 REVISÃO DA DECLARAÇÃO DE HELSINKI A discussão da ética na pesquisa parece tão distante de nossa realidade, mas olhe ao seu redor e pergunte quem já participou de ensaio clínico. Vai achar muitos mais dos que imaginou. Vários companheiros de ONGs/AIDS e de outros movimentos de saúde participam de Comitês de ética em Pesquisa no Brasil Você já pensou em participar também? Declaração de Helsinki é um documento elaborado pela Associação Médica Mundial, cuja primeira versão data de Sua finalidade é fornecer diretrizes para a pesquisa clínica em seres humanos. Mais especificamente fornece diretrizes de proteção dos participantes de ensaios clínicos. O documento internacional anterior é o Código de Nuremberg de 1947, realizado após o conhecimento dos abusos de pesquisadores em seres humanos, tanto na Alemanha como na Manchúria ocupada pelo Japão. Nos anos da Guerra Fria, os EUA realizaram ensaios injetando plutônio e urânio em alguns soldados para observar os efeitos, procurando ter dados que protegessem a sociedade norteamericana em caso de conflito nuclear, levando à morte. Ficou estabelecido o princípio de autonomia (o paciente tem que consentir livremente em participar de um ensaio clínico). O princípio de não maleficência (não fazer o mal ao seu paciente) deve ser observado também por qualquer médico, diretamente devido ao juramento de Hipócrates, isto é, o compromisso afirmado por todos os médicos no momento de sua graduação. Reforma Esta declaração passou por várias reformas, sendo a última de 1996, mas sempre no sentido de aperfeiçoamento dos direitos dos voluntários de ensaios. Em outubro deste ano provavelmente teremos uma novo documento. Atualmente, apesar de não ter poder normativo, a declaração é amplamente respeitada internacionalmente. Por que uma reforma tão perto da outra? Realmente ela deveria ter sido realizada em 1999, mas a controvérsia entre as associações de médicos e outras organizações é tão grande que esta revisão foi adiada em um ano. Qual é a controvérsia? O objeto de maior ataque é o parágrafo 11.3: "Em qualquer ensaio clínico deverá ser fornecido a todos os voluntários, inclusive ao grupo de controle se houver, o melhor método de diagnóstico e tratamento científico comprovados". A versão preliminar proposta no ano passado eliminava este parágrafo. Diretamente colocava que só deveria se oferecido o que houvesse no país, quebrando assim a igualdade entre os participantes de ensaios clínicos em diversos países. Esta é sustentada por pesquisadores norteamericanos. Várias associações se opuseram a isto, entre as quais alemã, australiana, brasileira, britânica, holandesa, norueguesa, tailandesa etc. A Associação Médica Brasileira, o Conselho Nacional de Saúde através da Resolução 300 do Ministério de Saúde se pronunciaram pelo apoio ao A nova versão preliminar (maio de 2000), melhora a respeito da versão de Estabelece o parágrafo 11.3 tirando a palavra MELHOR, ficando somente "um tratamento comprovado". O grupo de controle porém deve receber sempre o melhor método cientificamente comprovado.

11 O contexto desta controvérsia é importante: lembremos do escândalo dos ensaios de um mês de AZT para as mulheres grávidas com HIV.Alguns autores norte-americanos já afirmam que o avanço da ciência e a pressa na pesquisa produzida pela necessidade de lucros e a competição entre companhias farmacêuticas, produzem uma avidez de voluntários, com menores restrições no recrutamento. Os EUA admitem além do ressarcimento até o pagamento aos voluntários. Ou seja temos a relação médico-paciente, pesquisador-voluntário e patrão empregado entre o mesmo par de pessoas. Difícil compatibilizar os interesses! O descrédito da proteção aos voluntários nos EUA foi tanto que recentemente umas 300 universidades e organizações de pesquisa publicaram um documento de compromisso público com as diretrizes de proteção aos pacientes em vigor. Por essas razões o recrutamento se volta para os países em desenvolvimento, que apresentariam menores restrições éticas e cujos pacientes teriam menor consciência dos direitos que lhes assistem, segundo alguns autores. Um padrão internacional igual de cuidados aos pacientes na pesquisa clínica já amplamente estabelecido, deveria ser fortalecido pela assim chamada globalização. De outro modo a desigualdade e a não equidade seriam erigidas como princípios reguladores de direitos, na contramão da história humana desde Neste sentido, é importante nos posicionarmos enquanto cidadãos, vivendo com AIDS ou não, nos fóruns nacionais e internacionais para que todos os sujeitos de pesquisa sejam iguais e universalmente protegidos por um mesmo padrão ético de excelência. Jorge Beloqui Vice-Presidente do Grupo de Incentivo à Vida (GIV) e membro do Conselho de Curadores da ABIA. Para ler a Declaração de Helsink na íntegra, entre em contato com a Associação Médica Mundial (The World Medical Association, Inc): Internet: Endereço: PO BOX Ferney-Voltaire Cedex - França

12 MEDICAMENTOS ACESSÍVEIS Na África Ocidental, uma organização comunitária luta para incluir os medicamentos para doenças comuns associadas ao HIV na lista nacional de medicamentos essenciais. La Bergerie - Foi, Univers Compassion (La Bergerie - FUC) é uma organização cristã sediada em Uagadugu, Burkina Faso. Tem uma seção de saúde cuja equipe é composta por voluntários (enfermeiras, pastores, parteira, assistente de farmácia e médico). Os voluntários preocupavam-se com as experiências de soropositivos no hospital: "Muitas pessoas estavam vendendo tudo que possuíam para pagar o tratamento. Vendiam até mesmo suas casas. Outros foram abandonados pela família" A maioria desses pacientes já estava morrendo. Freqüentemente sentiam dores, mas como não podiam pagar pelos medicamentos, os médicos pouco podiam fazer por eles e acabavam por mandálos para casa. Assim La Bergerie FUC criou um centro de atendimento para soropositivos e começou a fazer visitas em casa. Os voluntários deram apoio emocional e espiritual às pessoas com HIV e a suas famílias, além de tratar infecções associadas ao HIV. Usaram medicamentos fornecidos a La Bergerie FUC por um grupo religioso francês e sais para reidratação oral dados pelo Ministério da Saúde. Usaram dinheiro de donativos para comprar mais medicamentos de um distribuidor nacional, a preços reduzidos. No entanto, a organização não conseguiu remédios suficientes para atender às necessidades de todos os pacientes. La Bergerie - FUC adotou duas estratégias para melhorar seu suprimento de remédios. A primeira consistia em obter dinheiro para comprar medicamentos. Solicitaram a uma ONG local de apoio (IPC - Initiative Privée et Communautaire de Lutte contre le SIDA) ajuda para comprar medicamentos. A princípio a ONG recusou por achar que o dinheiro seria melhor utilizado em atividades de prevenção. Entretanto, La Bergerie - FUC conseguiu convencer IPC que um programa de HIV que não pode oferecer tratamento não consegue o apoio da comunidade e, portanto, não obtém resultados. No final, IPC concordou em financiar os medicamentos a título de projeto piloto. A segunda estratégia adotada foi verificar as maneiras de reduzir os custo dos medicamentos. Os voluntários levantavam as doenças e sintomas mais comuns associados ao HIV em sua área e perguntavam às pessoas com HIV que remédios eram mais eficazes. O resultado foi uma lista de medicamentos essenciais para infecções associadas ao HIV. IPC decidiu desenvolver a lista feita por La Bergerie - FUC para usar com outras instituições. Um médico responsável pela Comissão de Assistência e Apoio do Programa Nacional de AIDS aprovou a lista que IPC distribuiu entre organizações comunitárias que prestavam aconselhamento e assistência paliativa. Essas organizações criaram uma rede nacional para melhorar os serviços comunitários de assistência e apoio em Burkina Faso. Recentemente, o Programa Nacional de AIDS pediu a essa rede para ajudar a modificar a lista de medicamentos essenciais para incluir os que servem para tratar infecções comuns associadas ao HIV. Association La Bergerie FUC, o4 BP 8346 Ouagadougou 04, Burkina Faso. Agradecemos a Christophe Cornu, International HIV/AIDS Alliance, Reino Unido.

13 DEFINIÇÕES Medicamentos essenciais são remédios seguros, baratos e eficazes que atendem às necessidades de assistência médica da maioria da população. A maioria dos países possui listas de medicamentos essenciais, que incluem remédios para doenças comuns no local. As listas de medicamentos essenciais relacionam em geral o nome genérico do medicamento, que é o seu nome oficial. A maior parte dos remédios tem um nome comercial (marca) que é escolhido pelo fabricante ou pelo distribuidor. Os medicamentos vendidos pelo nome genérico são geralmente mais baratos que aqueles com marca. Muitos países precisam atualizar suas listas de medicamentos essenciais para incluir remédios para infecções comuns associadas ao HIV. O QUE É TERAPIA ANTI-RETROVIRAL? Muitas pessoas querem conhecer a terapia, outras têm acesso a ela, mas nem todos sabem do que se trata. A terapia anti-retroviral é o tratamento com medicamentos chamados anti-retrovirais (ARVs), que combatem o HIV. A terapia pode ajudar as pessoas soropositivas a permanecerem saudáveis. No momento, os ARVs precisam ser usados para salvar a vida e são caros, freqüentemente difíceis de tomar e podem causar efeitos colaterais sérios. Esses medicamentos estão se tornando cada vez mais acessíveis em muitos países, embora algumas pessoas ainda não saibam usá-los corretamente. Isso é perigoso porque a resistência pode desenvolver-se rapidamente e os efeitos colaterais se tornarem freqüentes. Monoterapia (tratamento com apenas um ARV) é usada para reduzir o risco da transmissão do HIV, por exemplo, em ferimentos com agulhas de injeção, ou de mãe para filho. A monoterapia não é utilizada para tratar pessoas soropositivas porque a resistência se desenvolve logo. Terapia associada (tratamento com dois ou mais anti-retrovirais) é usada para tratar pessoas com HIV. O motivo é que os medicamentos combatem o HIV de maneiras diferentes e são, portanto, mais eficazes quando usados em conjunto. Também é mais difícil para o HIV desenvolver resistência aos ARVs quando são combinados. Três tipos principais de medicamentos são usados atualmente em terapia associada: nucleosídios análogos, não nucleosídios inibidores da transcriptase reversa, e inibidores da protease. Há muitas associações possíveis de ARVS, mas algumas não devem ser usadas devido a interações medicamentosas. A terapia para crianças também parece ser eficaz, porém as dosagens variam para cada criança e é preciso obter mais informação sobre os seus efeitos colaterais.

14 DEFINIÇÕES Contagem de CD4 é o número de células CD4 em um milímetro cúbico de sangue. As células CD4, que ajudam a proteger a pessoa de infecções, são atacadas e destruídas pelo HIV. A contagem de CD4 em um adulto saudável, HIV-negativo, é geralmente células por milímetro cúbico de sangue. Já na maioria das pessoas HIV positivas essa contagem cai com o passar do tempo. Se o número de células CD4 diminui para menos de 200 células por milímetro cúbico de sangue, existe um risco elevado de infecções graves. Carga viral é a quantidade de HIV que pode ser medido no sangue. Se a pessoa ainda não apresenta sintomas, uma cargo viral acima de por milímetro de plasma (a parte fluida do sangue) é considerada alta e abaixo de é considerada baixa. Uma carga viral não detectada significa que é baixa demais para que o exame possa medi-la usando técnicas padrão. Resistência a um ARV significa que o HIV no organismo mudou de tal maneira que o medicamento não faz mais efeito sobre ele. As pessoas freqüentemente desenvolvem resistência a esses medicamentos porque param de usá-los, não os usam regularmente ou na dosagem correta. Resistência cruzada significa que o HIV esta resistente a mais de um ARV, podendo incluir algum tipo que a pessoa não tenha usado. Por exemplo, se alguém desenvolve resistência ao indinavir, também terá resistência ao ritonavir. Iniciando a terapia A terapia só deve ser administrada a pessoas com teste positive para o HIV Alguns médicos preferem que a pessoa comece o tratamento cedo, quando o sistema imunológico ainda não foi muito afetado e a carga viral ainda é relativamente baixa. Embora possa ser muito elevada imediatamente após a infecção pelo HIV, a carga viral geralmente diminui depois de algumas semanas. Outros médicos preferem começar o tratamento mais tarde devido ao custo dos ARVs e também porque quanto mais tempo uma pessoa toma os medicamentos, maior a probabilidade da resistência aparecer. Uso da terapia anti-retroviral Seguir as instruções dos medicamentos corretamente é o que se chama de adesão ou aquiescência. Os anti-retrovirais devem ser tomados de acordo com instruções precisas, que podem ser difíceis de serem obedecidas. Várias pílulas diferentes devem ser ingeridas todo dia, em horários diversos, com tipos diferentes de alimentos ou bebidas, mas podendo causar efeitos colaterais desagradáveis. Os ARVs são caros (três medicamentos associados podem custar entre 8 e 20 mil dólares por ano) e muitas pessoas não podem pagar por eles permanentemente, ou não conseguem um estoque regular, de modo que precisam interromper o tratamento enquanto aguardam mais medicamentos. Às vezes as pessoas dão seus medicamentos a familiares ou amigos porque acham que estão precisando mais do que elas. Em grande parte devido à não adesão um tipo de HIV resistente a multi-medicamentos já está aparecendo. A experiência da tuberculoses por exemplo, destacou a necessidade de um apoio comunitário para as pessoas que precisam fazer um tratamento a longo prazo. Uma abordagem semelhante poderia ajudar a melhorar a adesão das pessoas que fazem terapias ARVs, embora isto seja mais complexo. Efeitos colaterais Muitas pessoas experimentam efeitos colaterais desagradáveis quando iniciam uma terapia anti-retroviral, tais como vômitos, diarréia e febre. Alguns desses efeitos, como diabetes e pancreatite, podem trazer risco de vida. As pessoas que apresentam esses problemas precisam trocar os medicamentos na associação que estão usando. lnterações com outros medicamentos Alguns anti-retrovirais interagem com outros

15 medicamentos e impedem que façam efeito. Por exemplo, inibidores de protease interagem com a rifampicina, medicamento para tuberculose. Acompanhamento de perto A terapia anti-retroviral precisa ser acompanhada de perto para se ter certeza de que continua eficaz e de que o HIV no organismo não está desenvolvendo resistência aos medicamentos na associação. A melhor maneira de fazer isso é pedir contagens de CD4 e carga viral pelo menos a cada 3-6 meses. Esses exames são caros e não estão disponíveis em todos os lugares. Mudança de terapia A terapia deve ser trocada se a pessoa apresentar efeitos colaterais sérios com um ou mais medicamentos. Se a reação for apenas a um dos remédios, deve-se trocar apenas esse. A terapia também deve ser mudada se a contagem de CD4 cair ou/e a carga viral não estiver diminuendo ou mantendo-se estável. Neste caso, todos os medicamentos na associação devem ser substituídos, se possível. A informação sobre os ARVs, efeitos a longo prazo, efeitos negativos e interações medicamentosas está sendo atualizada e alterada o tempo todo, e novos medicamentos estão sendo desenvolvidos. ANTI-RETROVIRAIS Publicamos a relação dos principais anti-retrovirais utilizados para o tratamento de HIV/AIDS no Brasil. INIBIDORES TRASNCRIPTASE REVERSA (Nucleosídieos Análogos) Nome Comercial Nome Genérico Fabricante Retrovir (AZT) Zidovudina Glaxo-Wellcome Videx (ddi) Didanosina Bristol-Myers Squibb Hivid (ddc) Zalcitabina Hoffman-La Roche Zerit (d4t) Stavudina Bristol-Myers Squibb Epivir (3TC) Lamivudina Glaxo-Wellcome INIBIDORES TRASNCRIPTASE REVERSA (Não-Nucleosídieos Análogos) Nome Comercial Nome Genérico Fabricante Rescriptor Nevirapina Pharmacia & Upjohn Viramune Efavirenz Boehringer-Ingelheim/Roxane Sustiva Dupont INIBIDORES TRASNCRIPTASE REVERSA (Nucleosídieos Análogos) Nome Comercial Nome Genérico Fabricante Invirase Saquinavir Hoffman-La Roche Norvir Ritonavir Abbot Crixivan Indinavir Merck Viracept Nelfinavir Agouron

16 * LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE * Antes de receitar a terapia anti-retroviral: Verifique a política nacional de medicamentos. Assegure-se de que suas informações sobre ARVs estão atualizadas, pois elas mudam com freqüência. Certifique-se de que o teste do paciente foi positive para o HIV Assegure-se de que o paciente vai ter acesso a um estoque para longo prazo dos remédios na associação receitada. Discuta com o paciente como irá pagar pela terapia ARV. Ele pode arcar com os custos?vai ter dinheiro suficiente para comida para outros membros da família? Outros membros da família têm o HIV e precisam de medicamentos? Discuta detalhadamente com o paciente as várias associações disponíveis. Que associações deverão usar se desenvolverem resistência à primeira associação de medicamentos? Explique claramente a importância da adesão. Discuta alguns dos problemas que as pessoas têm com a adesão. Passe o tempo que for necessário com o paciente para ajudá-lo a decidir qual a melhor hora para tomar os comprimidos. Escreva ou desenhe um quadro de remédios e dieta mostrando quando e como tomar os remédios, alimentos e bebidas. Peça ao paciente para treinar o uso do quadro antes de começar de fato o tratamento com ARVS. Converse com o paciente sobre os efeitos colaterais associados aos medicamentos. Discuta sobre como tornar mais fácil o inicio do tratamento, como por exemplo tirar licença por alguns dias, para o caso de aparecerem efeitos colaterais. Discuta a necessidade de uma dieta nutritiva. Administrando a terapia anti-retroviral Acompanhe regularmente os pacientes para verificar o aparecimento de efeitos colaterais e a resistência aos anti-retrovirais, usando de preferência contagens de CD4 e carga viral. Mude a combinação se os efeitos colaterais forem sérios ou se a contagem de CD4 ou carga viral indicar que está aparecendo resistência.

17 Não acrescente um medicamento anti-retroviral a um tratamento que está falhando. É preferível mudar pelo menos dois dos medicamentos. Trate com presteza infecções associadas ao HIV. Estimule os pacientes a fazer perguntas e dizer como estão se sentindo. Informe-os sobre grupos de apoio e outras formas de apoio disponíveis. Fonte: Towards the healthy women counsellin guide, UNDP/WHO TÁ DIFÍCIL DE ENGOLIR? Organizado por Vera Paiva, Paulo Teixeira e Emi Shimma, o livro relata experiências paulistas em adesão ao tratamento anti-retroviral. Inclui depoimentos de pacientes, profissionais de equipes multidisciplinares e voluntários de organizações não-governamentais, apresentando os desafios e esperanças quanto à aderência ao tratamento. O objetivo é auxiliar no dia-a-dia de quem trabalha com portadores de HIV/AIDS, bem como facilitar o cotidiano dos usuários da terapia anti-retroviral. A publicação é editada pelo Núcleo de Estudos para Prevenção do AIDS (Nepaids) - Universidade de São Paulo, telefax. (111) , e Programa Estadual DST/AIDS-SP Centro de Referência e Tratamento DST/A/DS-SP, tel: (11) / 43. Boletim de vacinas anti-hiv/aids n 5 informa sobre novidades na área de vacinas contra o HIV, enfocando o estágio das pesquisas e os principais desafios. Grupo de Incentiva à Vida (GIV), telefax: (11) Acesso a tratamento para HIV/AIDS: questões políticas e econômicas aborda a situação global sobre o acesso a tratamentos. ABIA, tel: (21) e GIV, telefax. (11) Guia de tratamento de infecções oportunistas é um livreto prático, para ser consultado em caso de dúvidas a respeito de doses para adultos, efeitos colaterais e interações medicamentosas. Programa Estadual de DST/AI DS, Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, tel: (21) , Guia de tratamento clinico da infec4pio pelo HIV em adultos e adolescentes orienta condutas para o tratamento anti-retroviral e dirige-se a profissionais de saúde que acompanham pacientes com HIV/AIDS. Ministério do Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Coordenação Nacional de DST e Aids, Disque Saúde: / 997. Inibidores da protease: uma nova família de drogas para o tratamento da infecção pelo HIV esclarece o que são esses medicamentos, como funcionam e quando usá-los. Associação Internacional de Médicos para AIDS (IAPAC), 225 West Washington Suite 2200, Chicago, Illinois 60606, EUA.

18 Trégua Ameaçada alerta para os riscos da irregularidade no uso das combinações de anti-retrovirais. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, tel: (11) * Esta edição brasileira foi financiada pela Coordenação Nacional de DST e AIDS SPS/Ministério da Saúde e UNESCO. A ABIA está realizando uma pesquisa sobre adesão ao tratamento anti-retroviral. Se você for soropositivo, estiver tomando medicamentos e tiver interesse em participar, entre em contato com Ivia ou Juan Carlos, na ABIA, pelo telefone (21) ou pelo Ação Anti-AIDS é um veículo para a troca de informações a respeito de assistência e prevenção da AIDS, HIV e doenças sexualmente transmissíveis. Uma edição eletrônica esta disponível em alguns países em desenvolvimento através da rede de computadores da SatelLife, HealthNet. Para contatos: Editores associados Inglês, Ásia e Pacífico: HAIN, Filipinas Inglês, África Ocidental: Kanko, Quênia Inglês, sul da África: SANASO, Zimbábue Francês: ENDA, Senegal Português: ABIA, Brasil Português África: Universidade Eduardo Mondlane, Moçambique Espanhol: Calandria, Peru Editor-chefe Siân Long Editor-executivo Célia Till Programa visual e produção Ingrid Emsden Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS ABIA - Rua da Candelária, 79/10º andar Centro Rio de Janeiro RJ - Tel: (21) Fax: (21) Internet: Editores Responsáveis: Bia Salgueiro, Fernando Sá, Richard Parker e Veriano Terto Jr. Conselho Editorial: Artur Kalichman (Prog.Est.DST-AIDS/SP), Áurea Celeste Abbade (GAPA/SP), Celso Ferreira Ramos Filho (HUCFF/UFRJ), Dirce Bonfim de Lima (HUPE/UERJ), Fernando Seffner (GAPA/RS), José Araújo Lima Filho (GIV/SP), Mario Scheffer (Grupo Pela VIDDA/SP) e Rogério Costa Gondim (GAPA/CE). Jornalista Responsável: Jacinto Corrêa MT Coordenação Editorial: Marta Torres Tradução: Anamaria Monteiro Adaptação gráfica, fotolitos e produção: A 4 Mãos Ltda Impressão: Gráfica Lidador Tiragem: exemplares

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