DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS EM DUAS REGIÕES DE MINAS GERAIS, BRASIL

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1 DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS EM DUAS REGIÕES DE MINAS GERAIS, BRASIL Guerra Jr, A.A. 1 ; Gomes, C.A.P. 2 ; Miralles, M. 3 ; Girardi, S.N. 4 ; Carvalho, C.L. 4 ; Werneck, G.A.F. 4, Acúrcio 4,5 1 Curso de Farmácia Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde - Centro Universitário Newton Paiva. 2 Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica Secretaria de Políticas de Saúde Ministério da Saúde 3 Management Sciences for Health 4 Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Faculdade de Medicina UFMG 5 Departamento de Farmácia Social - Faculdade de Farmácia - UFMG Resumo A gestão dos serviços públicos de saúde e da assistência farmacêutica foi descentralizada para os municípios, no Brasil. Mas o cenário de globalização é adverso e compromete o acesso, a despeito da Política Nacional de Medicamentos. O objetivo deste trabalho foi avaliar a disponibilidade de medicamentos essenciais (ME) em localidades com baixo índice de desenvolvimento humano. Metodologia: realizou-se um inquérito em 93 instituições de saúde públicas e privadas, em 19 municípios de Minas Gerais. Baseando-se no método de Estimativa Rápida, foram entrevistados gestores públicos e profissionais de saúde, além da coleta de dados em fontes secundárias. ME s traçadores e um conjunto de indicadores foram definidos. Estatísticas descritivas foram utilizadas para a análise dos dados. Constatou-se que a disponibilidade de ME s nos almoxarifados municipais foi: 52,0%; nas unidades públicas de saúde, 46,9%; unidades ambulatoriais filantrópicas e privadas 41,0% e 38,1%, respectivamente. Nas farmácias privadas alcançou 81,2%. Concluiu-se haver baixa disponibilidade e descontinuidade na oferta de ME s no setor público, penalizando indivíduos vulneráveis. A principal fonte de ME s são as farmácias privadas. Os resultados apontam a necessidade de estratégias para divulgar e implementar o conceito de essencialidade no país. Palavras-chave: Medicamentos Essenciais; Acesso; Disponibilidade; Política de medicamentos. 1

2 ESSENTIAL MEDICINES A STUDY ABOUT AVAILABILITY IN TWO REGIONS OF MINAS GERAIS STATE IN BRAZIL Abstract In Brazil, the public health services and pharmaceutical assistance were decentralized to municipal authorities. But, the scenario of globalization is an adverse factor that implies on access, despite the recent Brazilian National Drug Policy. The objective was to assess the availability of essential drugs (ED) to community areas with low human development indicators. Methodology: a survey was performed on a sample with 93 public and private health institutions, located in 19 cities of the Brazilian state of Minas Gerais. The measuring instruments were scripts for interviews with health professionals and public health service (SUS) managers. Besides, forms were used to collect secondary data. To achieve the objectives, a medicine tracer list was defined and were built indicators. Results were low availability of ED in municipal drug storages (52.0%); public health service unities (46.9%); private and ONG s health services (41.0% and 38.1%). A major availability (81.2%) was found at private pharmacies. In conclusion, there was low availability and shortages of ED in the public health sector (sample) afflicting vulnerable people. The availability of ED was higher in private pharmacies. Results are indicative of a need of strategies for the diffusion and implementation of the ED concept in both public and private sectors in Brazil. Key Words: Essential Drugs; Access; Availability; Drug Policy 2

3 Introdução A Constituição Federal Brasileira (BRASIL, 1988) em seu artigo 196 estabelece que cabe ao Estado garantir, através de políticas, o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. A Lei Orgânica da Saúde (BRASIL, 1990) explicitou a importância do acesso aos medicamentos, ao estabelecer no artigo 6o que cabe ao Sistema Único de Saúde (SUS) a execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. Observa-se que, apesar do direito já estabelecido, muito ainda falta a ser feito para se garantir o efetivo acesso de todos os brasileiros à assistência farmacêutica. A mudança no modelo de atenção à saúde a partir da implantação do SUS e a conseqüente descentralização da gestão dos serviços de saúde para os municípios trouxe à tona o cenário da desarticulação da assistência farmacêutica nos serviços de saúde (COSENDEY et al, 2000). Observa-se, então, a não adoção de uma seleção de produtos padronizados como os constantes da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (BRASIL, 1998), além da quase inexistência de boas práticas de armazenamento e dispensação de medicamentos, tanto no âmbito público como no privado. Esta situação diminui, em grande parte, a eficácia das ações governamentais no setor saúde (BRASIL, 1998). Dados da OMS estimam que um terço da população mundial não tem acesso regular aos medicamentos essenciais e nas áreas mais pobres da África e Ásia os medicamentos estão inacessíveis para mais de 50% da população (WHO, 2000). Mesmo quando disponíveis, as fracas regulamentações existentes podem significar a presença de medicamentos de baixa qualidade e falsificados, ao invés de seguros e efetivos. O seu uso irracional por pacientes e profissionais de saúde é também um grande problema de saúde pública. E, num processo cíclico, os gastos inapropriados com medicamentos são, com freqüência, uma das fontes de empobrecimento para populações já pouco favorecidas. Entretanto, medicamentos essenciais se constituem num dos elementos mais custo - efetivos na atenção à saúde, sendo seu impacto potencial notável. A OMS estimava que apenas no ano 2000, ocorreriam mais de 40 milhões de mortes em países em desenvolvimento, um terço entre crianças abaixo dos cinco anos de idade, sendo dez milhões devido às infecções respiratórias agudas, diarréias, tuberculose e malária (WHO, 2000). Para todas estas doenças existem medicamentos essenciais seguros, baratos e que poderiam salvar vidas. Nos últimos anos vem sendo discutida a reformulação no conceito de Medicamento Essencial, em face do aparecimento de novas doenças, como a Aids, e do alto custo dos medicamentos utilizados na terapêutica. A OMS expressa esta reformulação ao adicionar ao conceito original a questão relativa ao custo dos produtos: Medicamentos Essenciais são aqueles que satisfazem as necessidades de saúde da maioria da população, devem estar disponíveis, a todos os momentos, em quantidades adequadas e em dosagens apropriadas, a um preço que os indivíduos e as comunidades possam arcar (WHO, 2001). Dentre as estratégias adotadas pela OMS e revisadas para o período , a melhoria do acesso aos medicamentos essenciais é apresentada como fundamental e prioritária (WHO, 2000a). Verifica-se uma preocupação maior com a capacidade dos indivíduos e da sociedade em arcar com o custo dos produtos farmacêuticos, principalmente ao considerar-se o novo contexto internacional. A acentuada globalização dos mercados, em especial, o fortalecimento de grandes conglomerados farmacêuticos e o abuso do direito à propriedade 3

4 industrial tem acarretado conseqüências nefastas para o acesso de populações menos favorecidas aos produtos, tecnologias e serviços de saúde (Weerasuriya & Brudon, 1998). Do ponto de vista do indivíduo, três dimensões apresentam particular importância, quando se discute o acesso a medicamentos: acessibilidade geográfica, disponibilidade e acessibilidade econômica. Em outras palavras, ter acesso aos medicamentos significa, sobretudo, que os produtos possam ser obtidos dentro de uma distância razoável (geograficamente acessível), que estejam prontamente disponíveis (disponibilidade contínua) nos serviços de saúde e que sejam economicamente acessíveis (capacidade de pagamento) (WHO, 2000). Este trabalho enfocou a disponibilidade ou acessibilidade funcional enquanto dimensão específica do acesso. A disponibilidade pode ser entendida apenas como a presença dos recursos e produtos necessários à atenção médica. No entanto, uma concepção mais ampliada de disponibilidade ou acessibilidade funcional refere-se à presença dos serviços e produtos, estabelecidos de acordo com as necessidades de saúde da população, de forma contínua, e ainda com o volume adequado à demanda (WHO, 1978; Penchansky e Thomas, 1981). Metodologia Um inquérito em instituições de saúde públicas, privadas e filantrópicas localizadas em 19 municípios do estado de Minas Gerais (MG), Brasil, foi realizado utilizando-se metodologia originalmente desenhada para o desenvolvimento de estudos sobre acesso a medicamentos em países previamente selecionados, dentre os quais se incluía o Brasil (MSH, 2001). O estudo ocorreu em duas regiões do estado, o Norte de Minas Gerais e o Vale do Rio Jequitinhonha, que eram subdivididas em microrregiões, abrigavam aproximadamente 12% da população estadual ( habitantes) e apresentavam precárias condições sócioeconômicas (Minas Gerais, 2000). A seleção dos municípios participantes baseou-se nos seguintes critérios: 1)O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (PNUD/IPEA/FJP/IBGE, 1998) da microrregião onde se localiza o município deveria ser inferior a 0,699, valor do IDH para o estado de MG em 1991; 2) O município deveria ser sede da microrregião selecionada e/ou; 3) Deveria possuir pelo menos dois estabelecimentos elegíveis e em atividade no período do inquérito. Para a realização do inquérito coletou-se, inicialmente, informações cadastrais oficiais sobre a presença, na região selecionada para o estudo, de unidades ambulatoriais de saúde onde deveriam estar disponíveis medicamentos essenciais para a população residente. A seguir, procedeu-se a uma pesquisa telefônica para verificação das informações e elaboração de uma listagem completa dos estabelecimentos elegíveis por município. Esta listagem orientou a seleção dos estabelecimentos participantes. Quando havia mais de dois estabelecimentos de um determinado setor (público, privado ou filantrópico) em funcionamento no município, a escolha foi aleatória. Nem todos os municípios selecionados possuíam unidades privadas ou filantrópicas. A amostra foi então constituída por 91 estabelecimentos relacionados com os objetivos da pesquisa, a saber: 15 almoxarifados municipais, 21 unidades ambulatoriais públicas, 16 unidades privadas, 18 unidades filantrópicas e 21 farmácias comerciais. O estudo, baseado no método da Estimativa Rápida, entrevistou gestores públicos, profissionais de saúde das diversas instituições e pacientes atendidos no sistema público, 4

5 além de coletar dados de fontes secundárias (documentos e registros institucionais). A Estimativa Rápida, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (Annett & Rifkin, 1988), é um modo de se obter informações sobre um conjunto de problemas em curto espaço de tempo e sem grandes gastos. O termo rápida refere-se ao tempo gasto para a coleta e análise dos dados. Os dados levantados por esse método são coletados em três fontes principais: nos registros escritos existentes; em entrevistas com informantes-chaves, utilizando roteiros ou questionários estruturados e; na observação ativa da área e instituições investigadas (Acurcio, Santos & Ferreira,1998). Para caracterizar a disponibilidade momentânea e contínua dos medicamentos essenciais, foram realizadas entrevistas com os responsáveis pelas unidades de saúde, bem como a verificação de estoque e análise de documentos destinados aos registros de controle de estoque nos estabelecimentos visitados. Os dados secundários foram coletados em formulários previamente elaborados. Todos os pesquisadores foram previamente treinados na aplicação dos instrumentos a serem utilizados em campo, previamente testados. Algumas medidas de caráter ético foram adotadas para garantir o respeito aos indivíduos entrevistados e a confiabilidade das informações. Assim os entrevistados foram esclarecidos a respeito dos objetivos da pesquisa. Só foram aplicados os instrumentos de coleta de dados em estabelecimentos nos quais os entrevistados concordaram com a pesquisa. No início da entrevista foi explicitado que as informações possuíam caráter confidencial e que todos os dados obtidos só seriam apresentados de forma agregada e sem a identificação do entrevistado e do estabelecimento. Uma lista de 21 medicamentos essenciais traçadores foi definida como parâmetro para as medidas de disponibilidade. Estes medicamentos foram selecionados a partir de classes terapêuticas distintas, dentre aqueles mais utilizados no Programa Farmácia Básica do Estado de Minas Gerais (Tabela 1) Para cada medicamento traçador foi verificada a disponibilidade no momento da visita (maio de 2001) e ao longo de um período de doze meses (maio de 2000 a abril de 2001) imediatamente anteriores à pesquisa de campo. Não foi prevista, neste estudo, a avaliação de disponibilidade contínua (ao longo de 12 meses) em farmácias comerciais. Para cada tipo de estabelecimento pesquisado, foi calculado o percentual de unidades que possuíam cada medicamento traçador em estoque, além do número médio de medicamentos essenciais traçadores disponíveis no momento da visita. Não foi possível calcular o indicador originalmente proposto para avaliar a disponibilidade continua, ou seja, a proporção de dias sem estoque dos medicamentos essenciais traçadores nos últimos 12 meses, pois na maior parte dos serviços estudados não havia registros de estoques de medicamentos para o período proposto. Alternativamente, para descrever esta situação, optou-se pela construção de outro indicador, o percentual mediano de estabelecimentos sem registro de estoques, calculado da seguinte forma: 1o) obteve-se o percentual de estabelecimentos que não possuíam registros de estoque para cada medicamento traçador e para cada mês do período pesquisado; 2o) calculou-se mês a mês a mediana dos percentuais obtidos, considerando o conjunto dos medicamentos traçadores. Os dados quantitativos obtidos nos inquéritos foram organizados em tabelas de distribuições de freqüências e gráficos. Os softwares utilizados para viabilizar a análise foram o EPIINFO versão 2000 e o Microsoft Excel

6 Resultados e discussão O inquérito foi efetivamente realizado em 69 dos 91 estabelecimentos inicialmente selecionados. Todos os estabelecimentos selecionados foram visitados durante o trabalho de campo, no entanto 22 desses não foram pesquisados pelos seguintes motivos: a) em nove unidades não havia, de fato, a prática de dispensação ambulatorial de medicamentos, apesar da pesquisa telefônica ter obtido informação de que o estabelecimento o fazia; b) em oito unidades não foi possível obter as informações solicitadas porque a pessoa responsável pelos dados requeridos não foi encontrada ou porque não havia registros suficientes, no local, para serem coletados; c) cinco unidades selecionadas não se enquadravam no perfil previamente estabelecido, como, por exemplo, unidades localizadas em hospitais que atendiam apenas retornos de pacientes anteriormente internados naquele serviço. Disponibilidade dos medicamentos essenciais traçadores A Tabela 1 apresenta os indicadores de disponibilidade dos medicamentos essenciais traçadores no momento da entrevista, segundo o tipo de unidade pesquisada. O menor número médio de medicamentos essenciais traçadores foi encontrado nas unidades privadas, com 8,0 itens disponíveis. As farmácias comerciais apresentaram a maior disponibilidade, com 17,0 itens disponíveis. A disponibilidade observada para o conjunto de traçadores é próxima ou inferior a 50%, exceto nas farmácias comerciais privadas. Para as unidades do setor privado e filantrópicas este resultado não surpreende, pois a maioria de seus ambulatórios fornece somente a prescrição médica sem dispensação, encaminhando os pacientes às farmácias privadas e/ou públicas para obter os medicamentos prescritos. Entretanto a baixa disponibilidade dos medicamentos essenciais no setor público é preocupante. A disponibilidade média percentual nos Almoxarifados Públicos Municipais foi de 52,0% do conjunto de medicamentos traçadores e nas Unidades Públicas de Saúde (UPS) foi de 46,9%. 6

7 Tabela 1 Disponibilidade de medicamentos essenciais nas unidades no momento da pesquisa Almoxarifado Unidade Unidade Unidade Farmácia Público Pública Filantrópica Privada Comercial Medicamentos traçadores % (n=14) % (n=14) % (n=13) % (n=7) % (n=21) AAS comp. 100mg 50,0 42,9 69,2 71,4 100,0 Amoxicilina caps. 500mg 14,3 35,7 38,5 42,9 100,0 Amoxicilina susp. 50mg/ml ,7 61,5 14,3 100,0 Benzilpenicilina benzatina f/a UI 57,1 42,9 69,2 71,4 90,5 Captopril comp. 25mg 64,3 57,1 53,9 71,4 95,2 Cimetidina comp. 200mg 71,4 57,1 46,2 57,1 100,0 Diazepan comp.10mg 78,6 50,0 53,9 100,0 90,5 Eritromicina comp. 500mg 35,7 42,9 15,4 14,3 100,0 Eritromicina susp.oral 25mg/ml 78,6 57,1 15,4 0,0 76,2 Glibenclamida comp. 5mg 28,6 21,4 46,2 28,6 80,9 Hidroclorotiazida comp. 50mg ,1 53,9 71,4 100,0 Isoniazida + Rifampicina caps mg 21,4 28,6 0,0 0,0 4,8 Mebendazol susp. oral 20mg/ml ,0 30,8 14,3 95,2 Metronidazol comp. 250mg 42,9 50,0 15,4 14,3 23,8 Paracetamol sol. oral 100mg/ml 28,6 35,7 23,1 57,1 85,7 Preservativos masculinos unidade 28,6 21,4 15,4 0,0 90,5 Propranolol comp. 40mg 64,3 50,0 53,9 57,1 100,0 Sais de reidratação oral envelope 92,9 71,4 53,9 14,3 90,5 Salbutamol sol. Oral 2mg/5ml 85,7 71,4 61,5 42,9 90,5 Sulfametoxazol+Trimetoprima comp mg 85,7 71,4 69,2 57,1 90,5 Vacina anti sarampo 21,4 35,7 15,4 0,0 0,0 Número médio de traçadores disponíveis 10,9 9,9 8,6 8,0 17,0 Percentual médio de disponibilidade do conjunto de traçadores 52,0% 46,9% 41,0% 38,1% 81,2% A maior concentração de medicamentos essenciais observada nos almoxarifados municipais pode ser devida ao fato de que em muitos municípios eles funcionam como centros de dispensação de medicamentos. Mas também pode ser o resultado de um sistema de distribuição ineficiente, ou seja, não estaria ocorrendo o suprimento de medicamentos às unidades de saúde, em quantidades, em freqüência e em tempo oportuno, em virtude da ausência de sistemas eficientes de registro e controle (Dupim, 1999; Nunes & Silva, 2001). Esta situação pode estar contribuindo para a redução do acesso aos medicamentos essenciais, uma vez que limitaria a acessibilidade geográfica aos produtos, em função da necessidade de deslocamento dos indivíduos para outros locais diferentes daqueles onde obtêm a atenção médica. 7

8 A associação isoniazida+rifampicina apresentava-se muito pouco disponível nas unidades ambulatoriais públicas (28,6%) e nos almoxarifados municipais (21,4%), sendo indisponível nas unidades privadas e filantrópicas. O sistema de distribuição deste produto é de responsabilidade estadual, sendo relevante observar que a completa descentralização da gestão deste e de outros programas para os municípios visitados não ocorre provavelmente devido à quase inexistente infraestrutura e capacidade técnica local para executar as etapas do ciclo logístico da assistência farmacêutica. Ademais, a etapa de dispensação dos medicamentos de programas especiais é prejudicada pela circunstância de ser realizada, em grande parte, nos próprios almoxarifados regionais e sem a participação de profissionais farmacêuticos, restringindo-se apenas ao fornecimento dos medicamentos aos pacientes cadastrados. A baixa disponibilidade do medicamento glibenclamida verificada em unidades públicas de saúde (21,4%) aponta para a necessidade premente de reavaliação do programa de combate ao diabetes organizado pelo Ministério da Saúde, responsável pela aquisição e distribuição deste produto diretamente às secretarias estaduais de saúde. Estas, por sua vez, são responsáveis pela programação e distribuição aos municípios, mas como a maioria dos serviços estudados não mantém registros adequados sobre demanda atendida, não atendida e controle de estoques, a programação resulta inadequada, tendo como conseqüência a redução da efetividade desse programa de saúde. Também é preocupante nas UPS a baixa disponibilidade de produtos essenciais como, preservativos (21,4%), vacina anti-sarampo (35,7%), amoxicilina cápsulas (35,7%), amoxicilina suspensão oral (35,7%) e paracetamol solução oral (35,7%). Tais produtos, com exceção da vacina, estão plenamente disponíveis nas farmácias comerciais privadas da região, para aqueles indivíduos que possuam recursos financeiros para adquiri-los. Enfim, a baixa disponibilidade de medicamentos essenciais nas unidades públicas de saúde penaliza predominantemente os indivíduos mais vulneráveis, os de menor renda, que geralmente dependem da obtenção gratuita de medicamentos pelo setor público, como única alternativa de tratamento. Vogel e Stephens (1989), analisando a disponibilidade de produtos farmacêuticos na África Sub-Saariana e, os papéis dos setores público, privado e filantrópico, afirmam que as missões religiosas, incluindo as ONG s, e o setor privado são mais bem sucedidos que o setor público em obter e distribuir os medicamentos, uma vez que este setor operaria sob restrições, bloqueado pela burocracia. Apesar de ter sido confirmada uma maior disponibilidade média de medicamentos em farmácias privadas (81,2%), os dados obtidos neste estudo, indicam que o setor filantrópico contribui para o acesso aos medicamentos essenciais para a população residente na região, mas com uma participação menos relevante que a do setor público, pois a disponibilidade média de medicamentos essenciais no setor filantrópico foi mais baixa (41,0%) que a encontrada no setor público. Nas unidades ambulatoriais privadas a disponibilidade média de medicamentos traçadores foi ainda menor (38,1%). Isto pode estar relacionado ao fato de que nestes locais não é rotineira a prática de dispensação de medicamentos no âmbito ambulatorial, o que também pode ser verificado em várias unidades filantrópicas. O mais comum é que o paciente, de posse da prescrição médica, procure obter seus medicamentos em farmácias privadas. Chama a 8

9 atenção, porém, a alta disponibilidade de alguns medicamentos como diazepam (100%); captopril (71,4%); hidroclorotiazida (71,4%); cimetidina (57,1%) em oposição à baixa disponibilidade de outros medicamentos também importantes para doenças prevalentes na região: mebendazol (14,29%) e sais de reidratação (14,29%). A constatação não deve surpreender, na medida em que os dois últimos produtos estariam relacionados a doenças características de classes sociais menos favorecidas, que não pertencem ao escopo de ação do setor privado. Já os medicamentos com maior disponibilidade se inserem na terapêutica de doenças prevalentes em todas as classes sociais, estando, portanto, relacionados com as necessidades de saúde do público alvo do setor privado. Os resultados obtidos evidenciaram que a principal fonte dos medicamentos essenciais traçadores para a população da região estudada são as farmácias comunitárias privadas (81,2%). Inquéritos similares realizados em outros locais (Cambodja, Tanzânia, Senegal, India, Ghana e El Salvador), no ano de 2001, obtiveram resultados semelhantes em quatro dos países avaliados, ou seja, uma maior disponibilidade de medicamentos essenciais nas farmácias privadas. Nos outros dois países, a disponibilidade nesses estabelecimentos era similar à observada no setor público (MSH, 2001). Constata-se o papel fundamental exercido pelo setor privado, no que concerne à distribuição, por meio da extensa rede de farmácias privadas, dos medicamentos para a população. Porém, praticamente inexiste articulação e qualificação dos serviços prestados pela rede de distribuição/dispensação privada para os pacientes do SUS. A OMS (WHO, 2000a) estimou que, em países em desenvolvimento, de 50 a 90% dos medicamentos utilizados pelos pacientes são adquiridos diretamente nos serviços privados. O desafio, apontado pela própria organização é o de reduzir a ampla prescrição, dispensação e consumo irracional de medicamentos, que ocorrem especialmente no setor privado, dado o interesse financeiro que recai sobre as vendas de medicamentos. Para a análise da disponibilidade contínua dos medicamentos essenciais foram verificados os registros de estoque sobre consumo histórico e faltas de medicamentos. Constatou-se inadequação, tanto no setor público quanto no privado, da etapa de programação no ciclo da assistência farmacêutica, dado os altos percentuais de ausência de registros nos estabelecimentos visitados, conforme se observa na Figura 1. Duas hipóteses podem ser levantadas para problema detectado. A primeira seria que alguns dos serviços pesquisados não teriam liberado efetivamente os registros solicitados, mesmo após a apresentação de todas as credenciais dos pesquisadores. A segunda hipótese, mais provável, refere-se à precariedade do sistema de informações para alimentar o processo gerencial de suprimento de medicamentos. Assim, a programação estaria sendo realizada apenas com dados do perfil epidemiológico da população. Utilizado isoladamente, este método apresenta como desvantagem uma baixa eficiência do sistema de programação de estoques de medicamentos. Este problema decorre, muitas vezes, da...confiabilidade duvidosa dos registros epidemiológicos.(nunes e Silva, 2001) Dupim (1999) relata que a ausência de programação gerará como reflexo imediato a indisponibilidade de alguns produtos e o excesso de outros. A baixa disponibilidade de muitos itens essenciais nos serviços estudados pode ser indicativa dessa ausência, incipiência e/ou inadequação da atividade de programação. 9

10 Ao se analisar o gráfico apresentado na Figura 1, verifica-se uma melhoria nos registros de estocagem para as UPS e almoxarifados municipais a partir do mês de janeiro/2001. Este fato pode estar associado à mudança de gestão devido às eleições municipais. A posse dos novos administradores naquele mês encerrou a descontinuidade administrativa decorrente no processo de transição eleitoral, o que explica, em parte, uma queda tão acentuada no indicador a partir de então. Esta hipótese é reforçada ao se analisar os dados do setor privado e filantrópico, onde não se constatam alterações tão significativas como as observadas no setor público. Figura 1 - Comparativo entre a ausência de registros de estocagem para medicamentos essenciais nos serviços pesquisados - período de maio/2000 a abril/ % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% May- 00 Jun- 00 Jul-00 Aug- 00 Sep- 00 Oct-00 Nov- 00 Dec- 00 Jan- 01 Feb- 01 Mar- 01 Apr-01 % mediano de Almoxarifados Municipais sem registros de estoques % mediano de UPS sem registros de estoques % mediano de UAF sem registros de estoques % mediano de UAP sem registros de estoques Chama ainda a atenção o alto percentual de ausência de registros em unidades ambulatoriais privadas (oscilando em torno de 80%) ou mesmo nas filantrópicas (oscilando em torno de 50%), o que contraria a expectativa de eficiência do setor privado (Vogel & Stephens, 1989). Nestas condições não se pode prever que faltem produtos ou evitar que sejam realizadas compras superestimadas, com o desperdício de recursos financeiros importantes e perda de eficiência nestes estabelecimentos. Com o propósito de assegurar a disponibilidade de medicamentos, observa-se em muitos países, a existência de articulação entre serviços farmacêuticos prestados pelo setor privado e os sistemas públicos de saúde, segundo diferentes modelos (OMS, 1997). Um dos fatores críticos apontados nas estratégias revisadas para medicamentos da OMS (Medicines Strategy 2000/2003) é, justamente, o desenvolvimento de sistemas confiáveis de distribuição. A estratégia prevê a necessidade de incorporação de um mix de serviços de distribuição públicos e privados, visando assegurar o fornecimento de medicamentos essenciais de qualidade nas unidades de saúde e para aqueles que desses necessitam (WHO, 2000). 10

11 Nesta perspectiva, é útil destacar, sinteticamente, o modelo de distribuição de medicamentos adotado pela Noruega e citado em publicação da OMS (1997), para subsidiar o debate sobre o assunto: (...) A partir de 1994 houve a liberalização do mercado farmacêutico norueguês, o qual era até então, monopolizado pelo estado (importação e distribuição de medicamentos). Atualmente a distribuição dos medicamentos sofre a competição de dois grandes distribuidores: um operado por uma associação de indústrias farmacêuticas e farmácias e o outro pela companhia farmacêutica estatal sueca. A competição fez com que a companhia estatal norueguesa de distribuição de medicamentos tivesse de reduzir custos e margens para continuar no mercado. No nível do varejo, existe uma rede de farmácias privadas que são consideradas concessões de serviços públicos. Estas somente podem ser de propriedade de farmacêuticos, sendo que sua localização geográfica é definida por um plano nacional que é revisto a cada cinco anos. Nas localidades distantes e menos favorecidas do país, onde existe pouco interesse comercial, existe um sistema de estímulo aos farmacêuticos que contam com redução de impostos e subsídios cruzados (valor cobrado no preço dos medicamentos vendidos em áreas mais favorecidas) para garantir a equidade e disponibilidade no acesso aos medicamentos (...). Existem muitas diferenças entre países em desenvolvimento e desenvolvidos, no que concerne ao acesso aos produtos e serviços de saúde. Muitos destes países adotam modelos mais eficientes de distribuição de medicamentos e, em alguns casos similares ao norueguês. A despeito das diferenças, pode-se afirmar que a adaptação e implementação de muitos dos pontos apresentados no modelo norueguês teriam forte impacto sobre a disponibilidade e acessibilidade econômica dos medicamentos no Brasil. Especificamente: 1) a criação de um sistema de subsídios cruzados para regiões periféricas e zonas com baixo interesse comercial; 2) a redução significativa das alíquotas de impostos sobre produtos farmacêuticos; 3) a qualificação das farmácias privadas como estabelecimentos de saúde com rígido controle sanitário e sobre o número de estabelecimentos em funcionamento; 4) a propriedade exclusiva de farmácias para farmacêuticos com a exigência de boas práticas de dispensação e integração de cadastros de pacientes com o SUS. Uma outra estratégia poderia ser a criação de farmácias comunitárias distritais públicas, especificamente desenhadas para atender às demandas do SUS, com vistas a suprir medicamentos essenciais e drogas órfãs utilizadas para doenças raras; promover o uso e prescrição racional dentro do sistema público de saúde; além de subsidiar estudos de farmacovigilância, farmacoepidemiologia e farmacoeconomia, para aprimorar os critérios de seleção das Relações de Medicamentos Essenciais (RME) utilizadas nestes serviços. Conclusão Apesar de terem sido encontrados medicamentos essenciais nas unidades do SUS pesquisadas, pôde-se constatar que o acesso a esses recursos terapêuticos foi prejudicado, em virtude da baixa disponibilidade e descontinuidade da oferta destes produtos. De acordo com a expectativa, a disponibilidade foi maior nas farmácias privadas para todos os medicamentos 11

12 traçadores, com exceção daqueles que vem sendo tradicionalmente distribuídos pelo setor público, como vacinas e outros medicamentos de programas especiais, como o da tuberculose. O Brasil foi pioneiro em relação a criação de políticas públicas para medicamentos essenciais. Contudo, os resultados deste trabalho apontam para a necessidade da adoção de estratégias que visem não só divulgar o conceito de medicamento essencial e de essencialidade, mas implementá-lo de forma efetiva, em todo o país, a fim de que se possa racionalizar os recursos públicos e garantir a disponibilidade de um maior número de medicamentos essenciais para população. Em contraposição aos problemas detectados, pode-se concluir que existem programas e políticas bem-sucedidas, a exemplo dos programas imunização, programa especial de combate à tuberculose, dentre outros. Constatou-se que quando o Estado é eficaz na distribuição de medicamentos, o setor privado tende a não disponibilizá-los. Essa exclusividade de distribuição pelo setor público pode ser preocupante em situação de desabastecimento, uma vez que não há alternativa de aquisição no setor privado, mesmo para os que disponham de recursos financeiros para isto. Pode-se verificar que a implantação do SUS e a conseqüente municipalização da assistência farmacêutica não foram acompanhadas de articulação, entre os diversos níveis de gestão do sistema. O que se observou, em termos gerais, foi a desorganização dos serviços públicos, filantrópicos e privados, no que se refere à implementação do ciclo logístico da assistência farmacêutica. Acima de tudo, deve-se compreender que garantir acesso significa pensar em todas as suas dimensões, o que vale dizer que não basta haver, apenas, a disponibilidade de alguns produtos, esses precisam refletir a melhor escolha para as reais necessidades da população. Precisam ser prescritos e utilizados de forma racional, precisam estar economicamente acessíveis, mas com o padrão de qualidade requerido. Finalmente, é imperativo haver fontes confiáveis de financiamento e a um custo que a sociedade possa arcar. Deixados à sua sorte, será muito difícil para os municípios, desenvolverem ações para melhoria efetiva do acesso aos medicamentos essenciais. As políticas públicas, em especial, a política nacional de medicamentos, bem como todas as ações e estratégias decorrentes dessas devem buscar a articulação e o aperfeiçoamento das instituições públicas e privadas envolvidas com o acesso aos medicamentos. Não se pode, também, perder de vista a necessidade premente de formulação de normas legais e a adequação da legislação vigente de forma a transformar o ato de comercialização e consumo de medicamentos em práticas efetivamente integradas ao contexto serviços de saúde e não apenas em mercantilização pura e simples de produtos. Referências Bibliográficas ACURCIO, FRANCISCO A., SANTOS, M.A., FERREIRA, S.M.G., A aplicação da técnica da estimativa rápida no processo de planejamento local. In: MENDES, E.V. (Org.). A organização da saúde no nível local. São Paulo: Hucitec, p

13 ANNETT, H. & RIFKIN, S., Guidelines for rapid participatory appraisals to assess community health needs. A focus on health improvements for low-income urban and rural areas. Geneva: WHO/SHS/DHS/95.8. BRASIL, Constituição Federal de Diário Oficial da União - Anexos, Brasília, 5 out. p.1, col.1. BRASIL, Lei no (Lei Orgânica da Saúde), de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização dos serviços correspondentes, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 20 set. p.18055, col.1. BRASIL, Portaria no de 30 de outubro de 1998 do Ministério da Saúde. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da União, Brasília, out. COSENDEY, Maria A. E., BERMUDEZ, Jorge A. Z., REIS, André L. A. et al., Assistência farmacêutica na atenção básica de saúde: a experiência de três estados brasileiros. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.16, n.1, p , jan./mar. DUPIM, JOSÉ A. A., Assistência Farmacêutica: um modelo de organização. Belo Horizonte: Editora Segrac, 79p. MINAS GERAIS, Secretaria de Estado do Planejamento e Coordenação Geral. Superintendência Central de Planejamento Institucional. Divisões Territoriais adotadas pela Administração Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, 118 p. MINAYO, MARIA C.S., O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, p MSH, 2001 MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH. Targeting Improved Access. SEAM Conference Washington (DC): MSH. Disponível na internet na página: <http://www.msh.org/seam/conference/index.html> NUNES, JARBAS T. & SILVA, LUCIENE A., Assistência Farmacêutica: instruções técnicas para sua organização. Brasília: Ministério da Saúde, 114p. OMS. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SAUD. Funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico Consecuencias para el acceso equitativo y el uso racional de los medicamentos. Serie Economia de la Salud y Medicamentos EDM No. 5. Geneva: WHO/DAP/97.12, edição en espanhol, traduzida do original em inglês, p. PENCHANSKY, R. & THOMAS, J. W., The concept of access: Definition and relationship to consumer satisfaction. Medical Care, v.19, n.2, p PEREIRA, Maurício G., Epidemiologia Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 596p. PNUD / IPEA / FJP / IBGE., Desenvolvimento humano e condições de vida: indicadores brasileiros. PNUD, Brasília, 140p. 13

14 VOGEL, R. J. & STEPHENS, B., Availability of pharmaceuticals in sub-saharan Africa: roles of the public, private and church mission sectors. Social Sciences and Medicine. Great Britain, v.29, n.4, p WEERASURIYA, K. & BRUDON, P., Essential drugs concept needs better implementation. Essential Drugs Monitor. Geneva, Switzerland: WHO. Double Issue n. 25 & 26. WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION), Primary health care. Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma Ata, 6 12 September Geneva: WHO, Health for all Series, n.1, 79p. WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION), WHO Medicines Strategy: Framework for Action in Essential Drugs and Medicines Policy Geneva: WHO, 70p. WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION). 2000a. The Rationale of Essential Drugs: Access, Quality and Rational Use of Medicines and Essential Drugs. Geneva: WHO. Disponível na internet na página oficial da Organização Mundial de Saúde: <http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/infedlmain.htm>. WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION), WHO Essential Drugs and Medicines Policy. Geneva: WHO. Disponível na internet na página principal do Programa de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde: <http://www.who.int/medicines/default.shtml>. Agradecimentos Os autores agradecem a efetiva colaboração de todos os profissionais envolvidos no trabalho de campo e das seguintes instituições: Management Sciences for Health, Fundação Gates, Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais e Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da UFMG. 14

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