Atividade física num protocolo conduta fisioterapêutica para a precocidade da alta hospitalar

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1 doi: /fpj p EISSN Atividade física num protocolo conduta fisioterapêutica para a precocidade da alta hospitalar Artigo Original Cláudia Valéria Lacerda Mestrado em Ciência da Motricidade Humana/PROCIM/Universidade Castelo Branco(UCB-RJ); Marcelo de Albuquerque Vianna Mestrado em Ciência da Motricidade Humana/PROCIM/Universidade Castelo Branco(UCB-RJ); Universidade Estácio de Sá (UNESA-RJ)-Brasil Universidade Castelo Branco (UCB-RJ)-Brasil. Estélio H. M. Dantas Centro de Capacitação física do Exército(CCFEx-RJ)-Brasil; Bolsista de Produtividade em Pesquisa B CNPq; LACERDA, C.V., VIANNA, M.A., DANTAS, E.H.M. Atividade física num protocolo conduta fi sioterapêutica para a precocidade da alta hospitalar. Fitness & Performance Journal, v.2, n.5, , RESUMO: O presente estudo teve como objetivo defi nir e aplicar um protocolo de conduta fi sioterapêutica precoce (PCFP) em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca; para otimizar a recuperação a recuperação do mesmo, diminuindo assim tanto otempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) como hospitalar. Esta investigação inseriu-se na área temática de atividade motora relacionada à saúde e ao desempenho físico, na linha de pesquisa de aptidão relacionada à saúde e à qualidade de vida, no projeto de pesquisa de aspectos profi láticos e terapêuticos de programa de promoção de saúde, do mestrado em Ciência da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco. Foram apresentados para este estudo pacientes portadores de doença arterial coronariana ( DAC ) que foram submetidos a cirurgia cardíaca para uma alta hospitalar precoce na UTI e enfermaria. Foram pesquisados 60 pacientes entre homens e mulheres divididos em dois grupos: G1 grupo controle ( n = 30 ) e G2 grupo experimental ( n = 30 ) com idade entre 40 e 88 anos. Realizou-se cinesioterapia Respiratória sem uso dos membros superiores enfatizando-se bases pulmonares, os pacientes não foram colocados em decúbito lateral direito e esquerdo e já no primeiro dia da enfermaria deambularam. Para o tratamento dos dados colhidos utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA ), Teste de Wilcoxon, Teste T de Student e o Qui-Quadrado. Realizou-se posteriormente, uma verifi cação post Hoc sob ANOVA, Teste de Turkey. Palavras-chave: Conduta Fisioterapêutica, Cirurgia Cardiaca e Alta Hospitalar. Endereço para correspondência: Rua São Simão, 3 Magalhães Bastos RJ CEP Data de Recebimento: outubro / 2003 Data de Aprovação: novembro / 2003 Copyright 2003 por Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte. 298 Fit Perf J Rio de Janeiro set/out 2003

2 ABSTRACT Physical activity on physiotherapy conduct protocol for hospital discharge precocity The present study aimed at defining and applying a precocity physiotheraphist conduct protocol (PPCP) to pacients who went through a cardiac surgery; in order to help the recovery of the pacient, through an appropriate semiology, thus, decreasing a lot the time of internment at an intensive therapy unit (ITU) and at the hospital as well. This inquiry was inserted in the thematic area of motor activity related to the health and the phisical permormance, in the string of research of prophylactic and therapeutic aspects of programs of promotion of health, mastership in the Science of the Human Motor Activity of the University Castelo Branco. This study was presented about patients who were affected by coronary artery disease (CAD) and who went through a cardiac surgery for a precocity of hospital discharge both at the intensive therapy unit and ward. Sixty patients among men and women were researched and divided in two groups. G1 Control Group ( n=30 ) and G2 Experimental Group ( n=30 ) aging from forty to eighty eight years.a respiratory cinesiotherapy was crried out without the use of the superior limbs, emphasizing lungs basis, the patients were not put in right or left lateral decubitus and on the first day of ward they walked. In order to deal with time, variance analysis ( ANOVA ) was used, Wilcoxon test, test T of Student and the Qui-square. Afterwards, a post hoc verification was undertaken, via a Turkey-Test, under ANOVA. Keywords: Physiotherapist Conduct, Cardiac Surgery and Precocity of discharge. RESUMEN Actividad física en un protocolo conducta fisioterapéutica para la precocidad del alta hospitalario El presente estudio tuvo como objetivo definir y aplicar un protocolo de conducta fisioterapéutica precoz (PCFP) en pacientes sometidos a la operación cardiaca; para optimizar la recuperación la recuperación del mismo, disminuyendo así tanto el tiempo de ingreso en la unidad de terapia intensiva (UVI) como hospitalario. Esta investigación se insertó en el área temática de actividad motora relacionada a la salud y al desempeño físico, en la línea de pesquisa de aptitud relacionada a la salud y a la calidad de vida, en el proyecto de investigación de aspectos profilácticos y terapéuticos de programa de promoción de salud, de la tesina en Ciencia de la Motricidad Humana de la Universidade Castelo Branco. Habían sido presentados para este estudio pacientes portadores de enfermedad arterial coronariana (DAC) que habían sido sometidos la operación cardiaca para un alza hospitalario precoz en la UVI y enfermería. Habían sido investigados 60 pacientes entre hombres y mujeres divididos en dos grupos: G1 grupo control (n = 30) y G2 grupo experimental (n = 30) con edad entre 40 y 88 años. Se realizó quinesioterapia Respiratoria sin uso de los miembros superiores se enfatizando bases pulmonares, los pacientes no habían sido puestos en decúbito lateral derecho e izquierdo y ya en el primer día de la enfermería deambularon. Para el tratamiento de los datos cosechados se utilizó el Análisis de Variancia (ANOVA ), Test de Wilcoxon, Test T de Student y el Jue-Cuadrado. Se realizó posteriormente, una verificación post-hoc bajo ANOVA, Test de Turkey. Palabras clave: Conducta Fisioterapéutica, Operación Cardiaca y Alta Hospitalario. INTRODUÇÃO A doença arterial coronariana (DAC) é segundo a OMS ( organização mundial de saúde), a segunda maior causadora de mortes no mundo atual, perdendo somente para os acidentes vasculares encefálicos (AVE). Os agentes etiológicos, mais comuns, desta patologia hoje em dia são: obesidade, estresse, tabagismo, hipertensão arterial e principalmente o sedentarismo. As gorduras saturadas( frituras e gorduras animais) por nós ingeridas vão pouco a pouco se depositando e aderindo as paredes arteriais juntamente com a deposição de fi brinogênio que se transforma posteriormente em fi brina, o seu acúmulo se dá em forma de placas chamadas Aplacas de obstrução, quando nas artérias coronárias, diminuem o fl uxo sanguíneo destinado ao miocárdio para o seu suprimento, fazendo com que este músculo trabalhe com taxas reduzidas de O2, glicose, dentre outros levando à um quadro chamado ANGINA PECTÓRIS, caracterizada por dor precordial podendo melhorar ao repouso (angina estável) ou não (angina instável) além de alterações do segmento ST do eletrocadiograma (ECG),DAVID Pacientes deste Quilate são avaliados e possivelmente eleitos (pelo estágio patológico) à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, as chamadas pontes safena ou mamaria. O procedimento cirúrgico se caracteriza pela utilização da veia safena como BY PASS na coronária lesionada normalizando o fl uxo sanguíneo naquele local. A revascularização do miocárdio se caracteriza pela abertura da caixa torácica após o médico serrar o osso esterno e expor os pulmões e o coração ao meio externo, além da cardioplegia( parada cardíaca imposta pela infusão de cloreto de potássio direta no coração), a função cardiopulmonar é substituída por uma máquina chamada circulação extra corpórea (CEC) situada ao lado da maca de cirurgia, onde esta atua bombeando o sangue e oxigenando o mesmo com pressão e temperatura ideais para continuar o metabolismo corporal. Ao término do procedimento operatório, o paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI) onde receberá todo o suporte clínico e fi sioterapêutico sem contar os cuidados do corpo de enfermagem. Neste setor ele será retirado da prótese ventilatória, realizará exercícios respiratórios e musculoesqueléticos ( locomotores ) passando para o quarto particular ou enfermaria e posteriormente alta para sua residência. A partir da sua chegada à UTI que iniciaremos o protocolo de conduta fi sioterapêutica precoce(pcfp) com o objetivo de diminuir o tempo de internação e evitar problemas com atelecatsia, pneumonia, derrame pleural e etc. Objetivos do estudo Defi nir e aplicar um protocolo de conduta fi sioterapêutica precoce (PCFP) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio visando otimizar a recuperação do mesmo, através de semiologia adequada, diminuindo assim tanto o tempo de internação na UTI quanto a hospitalar. Justificativa do estudo Pela carência de trabalhos anteriores, tendo em vista a continuidade de complicações pulmonares tais como atelectasias, derrame pleural, pneumotórax, Acidentes vasculares cerebrais Fit Perf J, Rio de Janeiro, 2, 5, 299, set/out

3 (AVC) e ao tempo prolongado de internação que pode além de tudo acarretar problemas de ordem psicológica neste paciente. METODOLOGIA Foram estudados dois grupos, um de controle realizando o tratamento tradicional e outro experimental submetido ao protocolo de conduta fi sioterapêutica precoce, ambos randomizados exigindo a realização de pré e pós - teste. O estudo foi realizado na cidade do Rio de Janeiro no Hospital de Clínicas de Jacarepaguá - Taquara, em homens e mulheres portadores de DAC ( doença das artérias coronárias) submetidas a revascularização do miocárdio(rm) no período de Janeiro a Maio de 1999, foram excluídos do estudo pacientes submetidos à RM de emergência, pacientes com patologias pulmonares, e os que se recusaram de passar pelo experimento, sendo assim estudados somente os operados eletivamente. Todos os integrantes da amostra foram informados do experimento e assinaram termo de participação de acordo com o conselho nacional de saúde. Os grupos foram divididos aleatoriamente em G1 sendo o grupo controle (n=30) e G2 grupo experimental (n=30). Foram utilizados para este estudo os seguintes instrumentos: Ventilador Bird 6400 (USA) Trifl ow II (incentivador respiratório) - Sherwoor Medical (USA) Oxímetro de Pulso - Vital Line am B (USA) Válvula de PEEP - Vital Sings (USA) Máscara de CPAP - Vital Sings (USA) Monitor cardíaco (FC / SatO2) Vital Line (USA) Estetoscópio Biauricular - Littemann Quality (Alemanha) O PCFP iniciou-se com a explanação do programa ao paciente na fase pré - operatória. Após a cirurgia (na UTI) realizou-se a monitorização ventilatória no Bird 6400 com os seguintes parâmetros: Volume Corrente (VC) : 8-10 ml/kg de peso FiO2 = 100% Freqüência respiratória : irpm PEEP : 3-5 cmh2o Após a monitorização e acompanhamento médico, iniciou-se a cinesioterapia respiratória no leito sem uso de MMSS enfatizando manobras para bases pulmonares, em especial a base pulmonar esquerda. Para o desmame e extubação o paciente deveria apresentar os seguintes parâmetros como requesitos básicos : Acordado e cooperativo; PaO2 > ou = 70 mmhg com FiO2 < ou = 50 % ; PaCO2 < ou = 50 mmhg ; Freqüência respiratória < ou = 30 irpm ; PH entre 7,35-7,45; Volume corrente > ou = 5 ml / Kg de peso. Nas primeiras 2 horas colocado em Fowler de 45 1 à 601 mesmo com presença de drenos de mediastino e torácico. Após a retirada do dreno do mediastino usou-se fowler 901. Não foram usados decúbitos laterais, pois estes podem fazer a creptação do esterno levando a um intenso quadro álgico. O paciente sentou fora do leito mesmo na UTI. Após a extubação foram utilizadas inspirações profundas e sustentação máxima inspiratória ( Trifl ow) de 1 / 1 hora com o objetivo de otimizar a insufl ação pulmonar, tosse, força muscular e melhorar a performance clínica do paciente. O EPAP ( pressão positiva expiratória na via aérea) foi utilizado de 2 / 2 horas para prevenção de atelectasias devido ao aumento da pressão intra - alveolar ao fi nal da expiração e o mesmo na CRF ( capacidade residual funcional). Critérios para alta da UTI : PaO2 > 89 mmhg PaCO2 < 51 mmhg FR < 22 irpm VC > 7 ml / Kg de peso Peak fl ow > 9 % do VC FC > 64 bpm < 101 bpm Raio x podendo apresentar discretas condensações em bases SaO2 95 % A coleta de dados obedeceu os seguintes passos : a) contato inicial para a explanação do estudo; b) monitorização da mecânica respiratória;c) aplicação da metodologia diariamente; d) registro diário dos critérios de alta. Gráfico 2 Tempo de internação na enfermaria Gráfico 1 Tempo de internação na UTI 300 Fit Perf J, Rio de Janeiro, 2, 5, 300, set/out 2003

4 Gráfico 3 Tempo de desmame da ventilação mecânica Gráfico 4 Tempo de internação hospitalar Gráfico 5 Frequência respiratória pós operatório Gráfico 6 Volume corrente pós operatório O nível de signifi cância estatística foi de P <0,05, foram utilizadas técnicas estatísticas de várias modalidades como T de students, ANOVA one way foi avaliado intra-grupo e inter-grupos. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS A faixa etária pesquisada do grupo experimental variou de 40 a 88 anos com média etária de 59 anos e um desvio padrão de 9.1 e a do grupo controle de 59.5 anos de desvio igual a O gráfi co 1 demonstra a diferença no tempo de internação na UTI dos pacientes do grupo controle, com média de 3.1 dias e desvio padrão de 1.0, e do grupo experimental tendo 2.2 dias e desvio padrão de 0.8. Em relação ao tempo de internação na enfermaria a média de tempo para o grupo experimental foi de 2.6 dias com desvio igual a 1.0 e a do grupo controle com média de 4.8 dias e um desvio padrão de 2.5 demonstrada no gráfi co 2. Foi também estudado o tempo de desmame destes pacientes, onde o grupo experimental apresentou média de 4.7 horas com desvio padrão igual a 1.0 a e do grupo controle com média de 12.7 horas e um desvio padrão de 7.5 ( gráfi co 3 ). Finalmente, no tocante à média de tempo total de internação hospitalar, o grupo experimental apresentou-se como em todas as outras uma grande margem de liderança de 4.8 dias com desvio padrão de 0.8 contra 7.9 dias do grupo controle com 2.5 de desvio padrão (gráfi co 4). Com relação aos parâmetros fi siológicos como volume corrente e freqüência respiratória o grupo experimental também apresentou diferença positiva comparando ao grupo controle como demonstram os gráfi cos 5 e 6 sendo que o volume corrente apresentou P=0,8763 portanto sem signifi cância estatística. Importante lembrarmos que todos os outros (menos no tocante a idade e volume corrente) obtiveram P <0,05 portanto com signifi cância estatística. CONCLUSÕES Verifi ca-se através dos resultados obtidos dos procedimentos estatísticos, que os dois grupos em estudo foram tomados aleatoriamente de um mesmo universo de pacientes, pois não apresentavam diferenças signifi cativas entre si antes da cirurgia. Conseguimos observar com clareza a superioridade dos resultados dos pacientes submetidos ao PCFP dos que os tratados com Fit Perf J, Rio de Janeiro, 2, 5, 301, set/out

5 a metodologia tradicional. Comparando a literatura YAZBEK & BATTISTELA ( 1994), GUZMAN(1991), constatou-se que a mobilização precoce é essencial após uma cirurgia cardíaca, e que mesmo com o paciente internado na UTI já podemos utilizar o protocolo sem os membros superiores. É importante ressaltar a importância de um esclarecimento prévio ao paciente do ato cirúrgico e das etapas a serem cumpridas no pós operatório. A prática do exercício físico, bem como seu estilo de vida, proporcionam ao organismo humano uma série de adaptações metabólicas, cardiorrespiratórias e músculo-esqueléticas que produzem benefícios ao bom funcionamento geral dos sintomas, proporcionando saúde e principalmente boa qualidade de vida. O conhecimento sobre as respostas e alterações fi siológicas contribuem consideravelmente para a atuação do fi sioterapeuta para que possa estabelecer o programa de tratamento melhor adequado à cada paciente. REFERÊNCIAS AMERICAN HEART ASSOCIATION. Exercise testing and training of individuals with disease or high risk for its development: a handbook for physicians. Dallas, Heart Facts. Dallas: American Herat Association, APPEY, M.H.; COFER, C.N. Psicología de la motivación. México: Trillas, AUSUBEL, D.P.; NOVAK, J.D.; HANESIAN, H. Psicología educacional. 2 ed. Rio de Janeiro: Interamericana, AZEREDO, C.A.C.; SULUTZKY, L.C. Fisioterapia respiratória Moderna. Manole, AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia respiratória durante a ventilação mecânica na Sara. Rio de Janeiro: Fisiograph, BAKE, B.; DEMPSEY, J. ; GRIMBY, G. Effects of shape changes of the chest wall on distribution of inspired gas. Am Ver. Resp. Dis. n.114, p , CAMP, S.P.; PETERSON, R.A. Identification of hight risk cardiac rehabilition patient. J. Cardiopulm. Rehabil. n. 9, p , CANTARELLI, E.L. In Atheros, v. 4, n. 4, GORDON, J.S. et al. The singapore youth coronary risk and physical activity study. American Coleege of Sports Medicine, GRADY, D.J. Laboratory Exercises in cardirespiratória. Rio de Janeiro. Revinter, IMLE, C.P. Percussão e vibração. In: Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. N. Panamericana, IRWIN, S. Fisioterapia cardiopulmonar. 2. ed. São Paulo: Manole, JIMENEZ, H.A. Fisioterapia respiratória na cirurgia cardíaca. Santiago: Edusuam, JOHNSON, D. Respiratory function after cardiac surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia.v.10, n.5, JOSHI; KERVOKIAN, G. Reabilitation after cardiac transplantation. American Journal of Physical Medicine and Reabilitation, KUNTZLEMAN, C.T. Rating the exercises. New Cork. William Morrow & company MELLEROWICZ, H.; MELLER, W. Bases fisiológicas do treinamento físico. São Paulo: Springery: EDUSP, MIER, A. Tracheobronquial clearence in patients with bilateral diafhragmatic weakness, Am Ver. Resp. Dis, MURPHY, E. A. The normal. Amer. J. Epiderm., n. 98, p ,1993. OBERWALD ENER, B.; EVANS, J.C.; ZACH, M. S. Forced expiration against a variable resistance: A new chest physiotherapy method in cystic fibrosis. Pediatr. pulmonol: PAILING, L. J. Pulmonar rehabilitation- Physical modalities, Clinicin chest medicine POLLOCK, M. L. Prescrição de exercícios para a reabilitação do paciente cardiopata. In: POLLOCK, M. L.; WILMORE, J. H.; FOX III, S. M. Exercício na saúde e na doença. Rio de Janeiro:, Medsi, SCHWARTZ, C.J. et al.the patogenesis atherscrelosi: An overview Clin. Cardiol. n. 14, p , 1991.Supplement. SHAPIRO, et al. Clinica application of respiratory care. 4 ed SKINER, J.S. Exercise testing and exercise prescription for special cases. Philadelphia THRONARD, A.A. Compêndio de história de fisiologia. Tournai TFRZCIENIECKA, GREEN & STETOE The effects os stress management on the quality of life of patients following acute myocardial infaction or coronary bypass surgery. University of london, jan WALD, G A origem da vida. In: A base molecular da vida: textos do scientific american. São Paulo. Ed. Polígono e Ed. Universidade, WEST, J.B. Mecânica da respiração. In. Fisiologia Respiratória Moderna. 3 ed. Rio de Janeiro. Editora Manole WYLE, C. M. The definition and measurement of health and disease. Publ. Hlth. Rep., n. 85, p Fit Perf J, Rio de Janeiro, 2, 5, 302, set/out 2003

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