DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA. 450 mil mortes nos EUA em 2004; 13 milhões de indivíduos; Custo anual ao sistema de saúde de US$ 15 bilhões.

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1 ELABORANDO PROGRAMAS DE EXERCÍCIOS PARA CARDIOPATAS DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 450 mil mortes nos EUA em 2004; 13 milhões de indivíduos; Ricardo Brandão de Oliveira Custo anual ao sistema de saúde de US$ 15 bilhões. CDC/NCHS, 2000 Coronary heart-disease and Physical activity of work Jemery Morris et al. May 6, 1910 Oct 28, 2009 Circulation, 2008 Lancet, 1953 Ralph Paffenbarger Steven Blair Jonathan Myers Lancet, 1995 JAMA, 1989 New Eng J Med,

2 melhor preditor de mortalidade 12% de redução de mortalidade para cada MET aumentato Jonathan Myers Jonathan Myers 70% 43% New Eng J Med, 2002 New Eng J Med, 2002 Med Sci Sports Exerc, 2009 CONCLUÍMOS CONCLUÍMOS RISCO RELATIVO PARA EVENTOS CORONARIANOS? PROGNÓSTICO EM 10 A 15 ANOS PARA HOMENS DE MEIA-IDADE HIPERTENSÃO DISLIPDEMIA 2X CAPAZ DE CORRER CONTÍNUAMENTE >20 MIN Sobrevida > 70% mesmo com DAC TABAGISMO CONDIÇÃO AERÓBIA BAIXA 5X INCAPAZ DE CORRER > 400 METROS Provavelmente terá falecido mesmo se saudável hoje Med Sci Sports Exerc, Internação mínima de 6-8 semanas Acamado com restrições de movimento Atividade física liberada após 6 meses Mortalidade alta: 30 a 40% 1960 Reabilitação Cardíaca: 4 a 6 meses pós-iam Início dos Programas de Reabilitação Cardíaca com ênfase no EXERCÍCIO O exercício físico na reabilitação poderia estimular a circulação colateral (demonstrado em modelos animais) Curr Control Trials Cardiovasc Med, 2001 J Sports Med Phys Fitness,

3 Response to exercise after bed rest and after training Saltin B - Blomqvist G - Mitchell JH Johnson RL Jr - Wildenthal K - Chapman CB. Response to exercise after bed rest and after training Saltin B - Blomqvist G - Mitchell JH Johnson RL Jr - Wildenthal K - Chapman CB Circulation, Circulation, Retirada precoce do leito com retorno a atividades diárias Maior elegibilidade de pacientes Diminuição da taxa de mortalidade 25% 1980/90 Aumento do espectro de pacientes elegíveis Objetivos centrados na Qualidade de Vida Introdução Treinamento de Força Muscular dinâmica (Circuit Training) Educação e aconselhamento Processo pelo qual o indivíduo com doença cardiovascular, recupera e mantém um ótimo nível fisiológico, psicológico, social, vocacional e emocional (AACVPR, 1991). Qual o risco de ocorrer um evento clínico com meu aluno coronariopata? O exercício é seguro? 3

4 1 evento (IAM ou RCP) a cada pacientes-hora realizando exercício supervisionado. 2 óbitos a cada 1.5 milhões pacientes-hora realizando exercício supervisionado. Em 95 pacientes treinando 3 x por semana 1 óbito a cada 4 anos 26 Maratonas em 30 anos (1975 e 2004) corredores. 26 mortes súbitas. 0.8 óbitos a cada corredores. Análise retrospectiva entre 1994 e pacientes em 10 anos de seguimento pacientes-hora. NENHUM óbito associado ao PES. Chest, 1998; Cardiology, 2005; Circulation, 2007 BMJ, 2007 Rev SOCERJ, 2006 Vigoroso > 6 METs ou >60% VO2 máximo MAS AINDA ASSIM EXISTE RISCO? O QUE FAZER PARA MINIMIZA-LO? ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO Baixo VO2max > 24.5 ml.kg-1.min-1 ou 7 METs Sem isquemia miocárdica em repouso e esforço acima de 6 METs Fração de ejeção do VE > 50% Resposta da PA adequada ao esforço Moderado Presença de isquemia miocárdica Depressão do segmento ST 2mm Fração de ejeção entre 35 e 49% Resposta da PA adequada ao esforço (sem queda). Alto VO2max = 17.5 ml.kg-1.min-1 ou 5 METs limitado por angina, Infra ST ou da PA Angina com depressão do segmento ST após 24h à admissão hospitalar Fração de ejeção < 35% Angina durante o esforço, infra de ST ou comportamento inadequado da PA Recomendações do ACSM Exame Médico Periódico e Teste de Supervisão Médica do Teste de Pré-Participação RISCO Baixo Moderado Alto Intensidade do <6Mets/60% VO2max Não obrigatório Não obrigatório Recomendado >6Mets/60% VO2max Não obrigatório Recomendado Recomendado Chest, 1998; Cardiology, 2005; Circulation, 2007 Arq Bras Cardiol, 2005 Adaptado de ACSM Guidelines 6th edition 2000 QUESTÃO TERMINOLÓGICA Expressões Considerações Teste de esforço Uma das expressões mais comumente usadas e relativamente apropriada. Prova de esforço Menos utilizada, provavelmente derivada do espanhol prueba de esfuerzo. Teste de Teste ergométrico Expressão inapropriada que significa literalmente teste de medida do trabalho, atualmente em desuso no MEDLINE. Prova ergométrica Expressão bastante inapropriada. Teste de estresse Terminologia mais freqüentemente usada para procedimentos relacionados à radioisótopos ou ainda em psicologia. Ergometria É uma questão técnica e não clínica de medida de trabalho em qualquer contexto. Eletrocardiograma de esforço Possui uma conotação bastante restritiva, limitando a interpretação clínica do procedimento à análise do ECG. Ergoespirometria Derivado da escola alemã é pouco explicativo e não possui a conotação dinâmica desejada. Termo pouco freqüente no MEDLINE. Teste de esforço com análise de gases expirados É uma expressão cada vez mais freqüente no idioma inglês, sendo, não obstante, um tanto quanto inespecífica e longa. Teste de esforço com medida direta de consumo de O2 Com os problemas do item anterior, com o adendo que restringe a parte respiratória a medida do consumo de oxigênio, quando outras variáveis são importantes. Teste de esforço cardiopulmonar Teste de exercício Teste cardiopulmonar de exercício É uma tradução literal do inglês e dá uma conotação dúbia de que o esforço é cardiopulmonar, como se em alguma vez também não o fosse. Expressão mais apropriada. Expressão a ser utilizada quando houver medida e análise de gases expirados. QUAIS INFORMAÇÕES PODEMOS OBTER? 4

5 TESTE DE EXERCÍCIO: Convencional Cardiopulmonar Capacidade Funcional Medida Medida Potência Aeróbica Máxima Estimada Medida Limiar Anaeróbico Indeterminado Determinado Relação Ve/Q Não avaliada Avaliada Resposta Inotrópica Avaliação limitada Avaliação excelente Transientes Indeterminados Determinados Eficiência mecânica Presumida Medida Protocolo Mais dependente Menos dependente Máximo real Presumido Provavel/ identificado Etiologia de Dispnéia Não identificada Provavel/ identificada Diagnóstico Prescrição de Prognóstico Diagnóstico Prescrição de Prognóstico 5

6 Pulso de Oxigênio (ml/bpm) 03/10/2011 Equação de Fick PaO2 Fatores musculares Concentração de Hgb Densidade capilar SaO2 VO2max FCmax PULSO DE = OXIGÊNIO = VSmax x (C(a-v)O2) Fatores genéticos Normal ECG de esforço VO2 + Pulso de O2 Idade Drogas (ex.: βbloqueador) Tamanho do coração Fatores condicionados Contratilidade Pré-carga/Pós-carga Suspeita Anormal 64/140 identificados 122/140 identificados Peso corporal Doenças Função ventricular Doença valvar Intensidade do (% max) Baixa sensibilidade especificidade Alta sensibilidade especificidade Eur Heart J, 2003 Exercise Oxygen Pulse during Cardiopulmonary Exercise Test: New Insights RICARDO BRANDÃO OLIVEIRA 1 CLAUDIO GIL SOARES DE ARAÚJO 1,2 QUAIS VARIÁVEIS PODEMOS USAR? PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO REPOUSO LA L. ISQ MÁXIMO VO2 X X X FC X X X X PAS X PAD X Diagnóstico Prescrição de Prognóstico CARGA X X X BORG X X X Clinics, 2011 Author Population Survival Benefit Per MET Blair et al. JAMA ,777 men completing 2 health evaluations 5±4 years apart Comment 16% Survival in subjects who improved exercise capacity with serial testing Dorn et al. Circulation 1999 Goraya et al. Ann Int Med post-mi men randomized to a 6-month exercise program Elderly (514) vs. younger (2,593) subjects referred for exercise testing 8 to 14% Increase in exercise capacity during cardiac rehabilitation had sustained benefits up to 19 years 14 and 18% 14 and 18% survival benefit per MET for younger and elderly subjects, respectively Myers et al. New Engl J Med ,213 clinically-referred subjects 12% Exercise capacity most powerful predictor of mortality Gulati el al. Circulation ,721 asymptomatic women in the St. James Women Take Heart Project 17% Exercise capacity an independent predictor of mortality in women, higher than previously established in men Mora et al. JAMA ,994 asymptomatic women from the Lipid Research Clinics Prevalence Study 20% Fitness-related variables more strongly associated with survival than other exercise test variables Kavanagh et al. J Am Coll Cardiol ,300 women referred for rehabilitation; followed for >6 years 35% Peak VO2 increase during cardiac rehabilitation Diagnóstico Prescrição de Prognóstico Balady et al. Circulation 2004 Myers et al. Am J Med ,043 asymptomatic men and women from the Framingham offspring study 6,213 clinically referred subjects for exercise testing; subgroup of 842 assessed for physical activity patterns 13% Reduction in risk of events per MET among high risk men in Framingham Offspring Study 20% 1-MET increment in exercise capacity roughly equivalent to 1,000 kcal/week adulthood activity Kokkinos et al. Circulation ,660 clinically referred subjects 13% Moderately fit had 50% lower mortality vs. low fit. Int J Sports Med,

7 Relative risk Relative risk 03/10/2011 A B p < 0.05 reference group p < 0.05 reference group 60% 57% 77% 77% Cardiac mortality Major events Cardiac mortality Major events Peak VO Months Ambos VO 2 e Pulso de O 2 normais Apenas uma resposta anormal Ambos anormais Peak VO 2 > 10.1 <14.3 e Pulso O 2 85 % Peak VO 2 > 10.1 <14.3 e Pulso O 2 < 85 % Peak VO Am J Cardiol, 2009 Circulation, 1991 Am J Cardiol, 2009 Qual é o significado clínico da FC máxima? Minha FC subiu muito no teste de exercício! Isso é um problema? JAMA, 1999 Incompetência Cronotrópica Indivíduos que não conseguem atingir 85% da FC máxima prevista para a idade têm o risco de mortalidade aumentado! Qual é o significado clínico da FC de recuperação ou pósesforço? JAMA, 1999 New Eng J Med,

8 Frequência Cardíaca O critério de corte de normalidade para o descenso pós-esforço [primeiro minuto] na recuperação passiva na posição supina é > 23 bpm RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA A PRESCRIÇÃO deve ser adaptada ao paciente, e não o paciente à prescrição Se constitui ao mesmo tempo, uma ciência e uma arte. New Eng J Med, 1999 Am J Cardiol, 2006 Iniciar treinamento 1 a 2 semanas após IAM Frequência semanal: 5 a 7 dias Duração: 30 a 60 minutos contínuos ou fracionados (10 a 15 minutos em pacientes com baixa condição aeróbia) Intensidade: 70% a 85% da FC máxima medida Modalidade: contínuo e intervalado ATENÇÃO DEVE SER DADA AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A FC de treinamento deve situar-se cerca de 10 bpm abaixo da FC associada as seguintes alterações: Início da angina ou outros sintomas de insuficiência cardiovascular Platô ou queda da PA sistólica PA sistólica > 240 mmhg e PA diastólica > 110 mmhg Infradesnível de ST > 1 mm, horizontal ou descendente Aumento da frequência ou complexidade das arritmias Outros sinais ou sintomas de intolerância ao esforço Circulation, 2007 Circulation, 2007 Circulation, 2007 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS LIMITAÇÕES DO USO DA FC FC máxima estimada pela idade: várias equações; todas desenvolvidas em populações estrangeira e adulta; erro de estimativa é muito alto (desvio padrão de 10 a 12 bpm); não leva em consideração medicação cronotrópica negativa FC máxima medida: varia com o tipo de esforço; com o ergômetro utilizado; com o protocolo do teste; com as condições climáticas Especificidade do treinamento: percepção de cansaço pode variar muito para a mesma FC em diferentes ergômetros Circulation, 2007 Arq Bras Cardiol, 2005 Circulation,

9 Circulation, 2007 J Strength Cond Res, 2003 J Strength Cond Res, 2003 J Strength Cond Res, 2003 ALGUMAS PRECAUÇÕES Deve ser evitada no cenário agudo (primeiras 2 semanas) Deve ser iniciada apenas 3 meses após RVM. Evitar cargas elevadas em pacientes com retinopatia Pressão arterial < 180/100 mmhg QUANDO MEU ALUNO PODERÁ REALIZAR EXERCÍCIOS NÃO SUPERVISIONADOS? Capacidade funcional > 8 Mets ou o dobro da capacidade funcional requerida nas atividade ocupacionais Resposta hemodinâmica apropriada ao esforço e no pós esforço Respostas ECG apropriadas no pico do esforço e na recuperação - arritmias benignas e estáveis, respostas isquemicas não diagnósticas (infra ST < 1 mm), condução AV e ventricular normal e sem alterações com o esforço Sintomas cardíacos estáveis ou ausentes Adequado controle dos fatores de risco Capacidade de auto-monitorização do exercício Demonstrar conhecimento da doença, de sinais ou sintomas de anormalidade, do uso da medicação e dos efeitos colaterais QUAL A POSTURA DO PROFESSOR NA ACADEMIA? Certificar-se do quadro clínico do cliente Realizar anamnese diária sobre sinais ou sintomas Verificar se o uso da medicação foi feita Verificar se valores de FC está dentro dos valores previstos Ajustar a prescrição diariamente Conhecer as interações entre a condição clínica do cliente e respostas do exercício OBRIGADO! Ricardo Brandão - e Hipertensão 9