Resumo A atividade física está associada a diversos benefícios para a saúde física

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1 Revisão sistematizada Repercussões agudas do exercício físico materno sobre os parâmetros hemodinâmicos útero-placentários e fetais Impact of acute maternal exercise on uteroplacental and fetal hemodynamics patterns Marcos Masaru Okido 1 Francisco Akinaga Magario 1 Aderson Tadeu Berezowski 2 Silvana Maria Quintana 2 Geraldo Duarte 2 Ricardo de Carvalho Cavalli 2 Palavras-chave Gravidez Exercício físico Feto Ultrassonografia Doppler Keywords Pregnancy Exercise Fetus Ultrasonography, Doppler Resumo A atividade física está associada a diversos benefícios para a saúde física e mental. Entre as gestantes, a prática de exercícios físicos ganhou maior ênfase nas últimas décadas, porém, ainda persistem controvérsias quanto à possibilidade da ocorrência de potenciais efeitos lesivos ao feto. Esta revisão avaliou os estudos existentes que investigaram os efeitos agudos dos exercícios físicos maternos sobre os parâmetros hemodinâmicos útero-placentários e fetais. Verifica-se que ocorrem variados graus de desvio do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética solicitada durante o exercício. Esse efeito é acompanhado de vasoconstrição visceral e provável redução do fluxo uterino. Entretanto, em gestações normais, mecanismos compensatórios atuam no leito vascular útero-placentário e no feto, garantindo a homeostase das trocas gasosas e impedindo efeitos deletérios da hipóxia fetal. A análise dos estudos desta revisão permite concluir que os exercícios considerados de moderada intensidade em gestações não complicadas parecem ser seguros e podem ser recomendados. Abstract Physical activity is associated with several benefits to physical and mental health. Among pregnant women, the practice of physical exercises has gained more emphasis over the last few decades, but controversy still persists regarding the possible occurrence of potential damaging effects on the fetus. The present systematic review evaluated existing studies that investigated the acute effects of maternal physical exercise on the hemodynamic uteroplacental and fetal parameters. The occurrence of varied degrees of blood flow deviation to the skeletal muscle involved in exercise was detected. This effect is accompanied by visceral vasoconstriction and by a probable reduction of uterine flow. However, in normal pregnancies, compensatory mechanisms may act on the uteroplacental vascular bed and on the fetus, in order to guarantee the homeostasis of gas exchanges and prevent deleterious effects of fetal hypoxia. Analysis of the studies reviewed in this survey permits us to conclude that exercises of moderate intensity in uncomplicated pregnancies seem to be safe and can be recommended. 1 Médico Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP Ribeirão Preto (SP), Brasil. 2 Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP Ribeirão Preto (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Marcos Masaru Okido Avenida dos Bandeirantes, CEP: Monte Alegre Ribeirão Preto (SP), Brasil

2 Okido MM, Magario FA, Berezowski AT, Quintana SM, Duarte G, Cavalli RC Introdução A atividade física tem sido considerada importante componente de um estilo de vida saudável devido à sua associação com diversos benefícios para a saúde física e mental 1,2 (A). Nas últimas décadas, a prática de exercícios físicos entre as mulheres ganhou ênfase e, embora persistam controvérsias quanto à sua realização durante o período gestacional, essa prática vem crescendo nesse grupo. Em décadas passadas, as gestantes eram aconselhadas a reduzirem, ou até mesmo a interromperem, as suas atividades ocupacionais, acreditando-se que isso poderia melhorar os desfechos perinatais 3 (D). Alguns benefícios maternos, como o controle do peso e o auxílio na prevenção de diabetes gestacional, têm sido apontados como secundários à realização de atividade física pela gestante 4,5 (B). Entretanto, no âmbito fetal, postula-se que possa existir algum risco durante a prática de atividade física na gestação. As respostas fisiológicas do organismo materno ao exercício, incluindo a estimulação da contratilidade uterina, a hipoglicemia fetal consequente ao incremento do aporte muscular materno, a hipertermia induzida pelo exercício e a redução do fluxo sanguíneo útero-placentário secundário ao desvio aos músculos esqueléticos poderiam ser lesivos ao feto 6-9 (B). Alguns estudos observaram redistribuição do fluxo sanguíneo durante o exercício favorecendo a musculatura esquelética em atividade e consequente redução do fluxo no território esplâncnico 9,10 (B). Em estudo realizado em gestantes antes e após exercício em bicicleta ergométrica, observou-se alteração no padrão dopplervelocimétrico da artéria femoral de bifásico no repouso para contínuo após o exercício, mostrando uma redução significativa da resistência vascular, favorecendo o fluxo sanguíneo nessa artéria (membro inferior) 9 (B). Após dança aeróbica em gestantes, observou-se aumento de 130% no pico de velocidade sistólica e redução de 80% no índice de pulsatilidade da artéria femoral 10 (B). Ao considerarmos resultados perinatais, como peso e idade gestacional ao nascimento, os estudos atuais não demonstraram resultados significativos que pudessem inferir riscos ou benefícios para o recém-nascido de mulheres que tenham se exercitado durante a gravidez (A). Assim, a prática da atividade física segura pode acrescentar prováveis benefícios à saúde de alguns grupos de gestantes. Esta revisão tem o objetivo de avaliar os estudos existentes que investigaram os efeitos agudos dos exercícios físicos maternos sobre os parâmetros hemodinâmicos úteroplacentários e fetais. Metodologia Realizou-se uma pesquisa bibliográfica utilizando como estratégia de busca as bases de dados SciELO-Lilacs, MedLine- PubMed, Biblioteca Cochrane e Google Scholar nos últimos 20 anos. A busca foi efetuada entre 8 de Fevereiro e 3 de Março de Foram empregadas as seguintes palavras-chave: [maternal, exercises, fetal, Doppler]; [pregnancy, exercises, fetal, Doppler]; [maternal, exercises, fetal, effects]; [maternal, exercises, fetal, umbilical artery]; [maternal, exercises, fetal, cerebral artery]; [maternal, exercises, uterine artery, Doppler]; e [maternal, exercises, fetal, heart rate]. Foram encontrados 177 estudos e, pela leitura dos títulos, foram selecionados para revisão sistemática somente os artigos que abordavam as variáveis a serem utilizadas: frequência cardíaca fetal (FCF), estudo dopplervelocimétrico da artéria uterina (AUT), artéria umbilical (AU) e artéria cerebral média (ACM) fetal antes e após exercícios em gestantes. Após a leitura dos resumos, foram incluídos apenas estudos experimentais ou quase-experimentais, totalizando 20 estudos (Tabela 1). Revisões narrativas, metanálises prévias, editoriais e outros artigos relacionados foram utilizados apenas como embasamento científico para aprimorar o conhecimento sobre o tema. Resultados Os estudos encontrados para esta revisão possuem, em geral, número reduzido de pacientes e, com exceção de um, todos são ensaios clínicos não randomizados (nível de evidência B). Além disso, não houve grande homogeneidade entre os estudos em relação aos pacientes, tipo de exercício e sua intensidade. Houve predomínio de trabalhos realizados no terceiro trimestre gestacional e exercícios com duração máxima de até 30 minutos, executados apenas uma vez sem repetições (Tabelas 1 e 2). Frequência cardíaca fetal A variável mais estudada foi a frequência cardíaca fetal (FCF), sendo avaliada em 17 estudos (Tabela 3) 10, Houve aumento significativo da FCF após exercício materno em 10 estudos 10,1 4,15,18,20,22,23,27,29,30 (B). Um aumento da resistência vascular uterina, levando a uma discreta redução na oferta de oxigênio suporta esses achados 18,29 (B). O aumento da FCF também pode ser devido à passagem de hormônios vasoativos maternos não metabolizados na placenta, ou à estimulação direta fetal pelos movimentos maternos durante o exercício e a um discreto aumento da temperatura 23 (B). 608 FEMINA Novembro 2010 vol 38 nº 11

3 Repercussões agudas do exercício físico materno sobre os parâmetros hemodinâmicos útero-placentários e fetais Tabela 1 Características dos estudos selecionados Estudo n Características dos pacientes Trimestre Desenho do estudo Asakura et al Gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado Barakat et al /26 26 gestantes sedentárias Terceiro Ensaio clínico randomizado 26 gestantes treinadas Asai et al Gestações normais Segundo e terceiro Ensaio não randomizado Bonnin et al Gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado Chaddha et al gestações com IP AUT>1,45 Segundo Ensaio não randomizado 23 gestações normais Erkkola et al Gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado Ertan et al gestações normais, 10 gestações com RCIU Terceiro Ensaio não randomizado Hackett et al gestações normais, 14 hipertensas com Doppler normal, 8 hipertensas com Doppler anormal Terceiro Ensaio não randomizado Kennelly et al Primigestas, não tabagistas Terceiro Ensaio não randomizado Kennelly et al Gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado Manders et al Gestações normais, não atletas Terceiro Ensaio não randomizado McMurray et al Gestações normais Segundo Ensaio não randomizado Nabeshima et al gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado 7 gestações com RCIU Rafla et al gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado 44 gestações de alto risco (diabetes, hipertensão e RCIU) Rafla gestações com RCIU Terceiro Ensaio na randomizado Ruissen et al Gestações normais Variável Ensaio não randomizado Sasaki et al Gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado Spinnewijn et al Gestações normais Terceiro Ensaio não randomizado Watson et al Gestações normais, gestantes não treinadas Segundo (25 semanas) e terceiro (30 semanas) Ensaio não randomizado Webb et al gestantes treinadas Segundo e terceiro Ensaio não randomizado 16 gestantes sedentárias IP: índice de pulsatilidade; AUT: artéria uterina; RCIU: restrição de crescimento intrauterino. Tabela 2 Características dos exercícios executados em cada estudo Autor Tipo de exercício Intensidade Repetições Duração do exercício (minutos) Asai et al. 15 Bicicleta ergométrica Submáximo aumento da FC Asakura et al. 10 Aeróbico (dança) 65% de máxima FC Barakat et al /26 60% de máxima FC Bonnin et al. 16 Não obtido Moderada 1 Não obtido Chaddha et al. 17 Bicicleta Variável Erkkola et al. 18 Bicicleta ergométrica Extenuante Ertan et al. 19 Bicicleta ergométrica Moderada Hackett et al. 9 Bicicleta Não obtido 1 Não obtido Kennelly et al. 20 Bicicleta ergométrica Até limite anaeróbico Kennelly et al. 21 Bicicleta ergométrica Variável Manders et al. 22 Bicicleta ergométrica Submáximo aumento da FC McMurray et al. 23 Dança aeróbica Moderado 1 40 Nabeshima et al. 24 Caminhada Esteira Máximo de 150 bpm da FC materna Rafla et al. 25 Bicicleta ergométrica 70% de máxima FC 1 5 Rafla 31 Bicicleta ergométrica 65% de máxima FC 1 5 Ruissen et al. 26 Série de flexão de joelhos Não obtido 1 Não obtido Sasaki et al. 28 Nado Variável Spinnewijn et al. 29 Bicicleta ergométrica Moderado 1 20 Watson et al. 29 Bicicleta e nado Esforço máximo Webb et al. 30 Bicicleta ergométrica Máximo de 145 bpm da FC materna 3x/semana 25 FC: frequência cardíaca; bpm: batimentos por minuto. FEMINA Novembro 2010 vol 38 nº

4 Okido MM, Magario FA, Berezowski AT, Quintana SM, Duarte G, Cavalli RC Tabela 3 Estudos que avaliaram a frequência cardíaca fetal antes e após exercício físico em gestantes Autor n Frequência cardíaca fetal (pré versus pós exercício) Valor estatístico Asai et al Aumento Significativo Asakura et al Aumento Significativo Barakat et al /26 Aumento nos dois grupos Comparação entre os grupos: não significativo* Bonnin et al Não houve alteração Chaddha et al Não houve alteração Erkkola et al Aumento Significativo Ertan et al Avaliado nos dois grupos Não significativo Kennelly et al Aumento imediatamente após exercício Significativo Kennelly et al Aumento Não significativo Manders et al Aumento por 30 minutos após exercício Significativo McMurray et al Aumento Significativo Rafla et al Não houve alteração Ruissen et al Não houve alteração Sasaki et al Aumento Significativo Spinnewijn et al Não houve alteração Watson et al Ligeira bradicardia imediatamente após exercício (com bicicleta). Significativo Aumento após minutos de exercício (com bicicleta e nado). Significativo Webb et al Aumento nos dois grupos Significativo *Aumento em cada grupo foi significativo. A bradicardia fetal foi observada em apenas um estudo como episódio transitório imediatamente após exercício descrito como de máximo esforço 29 (B). Artéria uterina Os estudos que avaliaram as alterações de fluxo sanguíneo na artéria uterina mostram resultados conflitantes (Tabela 4). Em quatro estudos 9,18,20,29, observou-se aumento significativo da impedância ao fluxo, não sendo comprovado em outros três 10,16,19. As diferenças dos resultados podem ser decorrentes das variações metodológicas empregadas em cada investigação, principalmente em relação aos diferentes níveis de intensidade dos exercícios executados 20 (B). Uma vasoconstrição visceral generalizada decorrente do incremento na circulação de catecolaminas explicaria a hipótese de aumento da resistência ao fluxo na artéria uterina 9 (B). Mecanismos compensatórios, como a redistribuição do fluxo ao espaço interviloso em detrimento do miométrio e a hemoconcentração, são citados para aumentar a captação de oxigênio e evitar a hipóxia fetal 18 (B). Em relação ao tipo de exercício, no estudo de Watson et al. 30 verificou-se aumento da relação sístole/diástole (S/D) no estudo dopplervelocimétrico das artérias uterinas, sendo este mais acentuado após exercício em bicicleta comparado com o grupo que realizou atividade aquática. Essa diferença pode estar associada aos efeitos hidrostáticos que levariam à menor contração do volume plasmático 29 (B). Artéria umbilical Os resultados obtidos entre os 11 estudos que avaliaram as alterações de fluxo na artéria umbilical decorrentes do exercício físico são controversos (Tabela 5). Seis estudos não mostraram mudanças significativas nessa artéria 18-20,24,26,29 (B). Três investigações realizadas no terceiro trimestre com gestações não complicadas mostraram redução da impedância nessa artéria após exercício 10,14,16 (B). Entre os estudos que demonstraram aumento da resistência, destaca-se o de Chadda et al. 17, realizado com 35 gestantes entre a 22ª a 26ª semanas de gestação, 12 caracterizadas por insuficiência vascular útero-placentária, com índice de pulsatilidade (IP) da artéria uterina maior que 1,45, e 23 gestações normais. Observou-se aumento do IP da artéria umbilical em resposta ao exercício nas gestantes do primeiro grupo. Esse grupo apresentou maior frequência de pré-eclampsia e piores resultados perinatais, como restrição de crescimento intrauterino (RCIU) 17 (B). O estudo de Rafla 26, realizado com 18 gestantes apresentando RCIU no terceiro trimestre, também demonstrou aumento do IP após execução do exercício físico. Uma explicação citada é que haveria desvio sanguíneo com redução do fluxo úteroplacentário, levando a uma vasoconstrição induzida pela hipóxia e ao aumento da resistência ao fluxo 31 (B). Artéria cerebral média A artéria cerebral média foi avaliada em três estudos (Tabela 6) 14,16,19. Houve redução significativa dos índices de resistência 610 FEMINA Novembro 2010 vol 38 nº 11

5 Repercussões agudas do exercício físico materno sobre os parâmetros hemodinâmicos útero-placentários e fetais Tabela 4 Estudos que avaliaram o fluxo sanguíneo da artéria uterina pela doplervelocimetria antes e após exercício físico em gestantes Estudo n Artéria uterina (pré versus pós exercício) Valor estatístico Asakura et al Avaliado PVS e IP. Não houve alteração Bonnin et al Avaliado IR. Não houve alteração Erkkola et al Aumento da relação S/D nos primeiros 3 minutos Significativo Ertan et al Avaliado IR dos dois grupos. Não significativo Hackett et al Avaliado IR. Aumento nos primeiros 30 segundos. Aumento mais significativo nas gestações complicadas Significativo Kennelly et al Avaliado IP. Aumento da AUD em 2 minutos após exercício (p=0,039) Significativo Watson et al Relação S/D. Aumento. Maior após bicicleta versus nado Significativo PVS: pico de velocidade sistólica, IP: índice de pulsatilidade, IR: índice de resistência, Relação S/D: relação sístole/diástole, AUD: artéria uterina direita. Tabela 5 Estudos que avaliaram o fluxo sanguíneo da artéria umbilical pela doplervelocimetria antes e após exercício físico em gestantes Estudo n Artéria umbilical (pré versus pós exercício) Valor estatístico Asakura et al Avaliado IP. Redução Significativo Barakat et al /26 Avaliado IP. Redução no grupo treinado. Aumento no Grupo Controle Comparação entre os grupos: significativo Bonnin et al Avaliado IR. Redução Significativo Chaddha et al Avaliado IP. Aumento no grupo com IP>1,45. Significativo Erkkola et al Avaliado relação S/D. Não houve alteração Ertan et al Avaliado IR nos dois grupos Não significativo Kennelly et al Redução imediatamente após exercício Não significativo Nabeshima et al Avaliado relação S/D Não significativo Rafla Avaliado IP. Aumento Significativo Ruissen et al Avaliado IP. Não houve alteração Watson et al Avaliado relação S/D. Aumento imediatamente após exercício associado à redução da FCF Não significativo IP: índice de pulsatilidade, IR: índice de resistência, Relação S/D: relação sístole/diástole, FCF: frequência cardíaca fetal. Tabela 6 Estudos que avaliaram o fluxo sanguíneo da artéria cerebral média fetal pela dopplervelocimetria antes e após exercício físico em gestantes Estudo n Artéria cerebral média (pré versus pós exercício) Valor estatístico Barakat et al /26 Avaliado IP. Redução nos dois grupos Comparação entre os grupos: significativo Bonnin et al Aumento da velocidade média. Redução do IR Significativo Ertan et al IR dos dois grupos. Redução. Significativo IP: índice de pulsatilidade, IR: índice de resistência. e pulsatilidade avaliados. Os resultados sugerem uma vasodilatação reflexa da circulação cerebral fetal com o exercício resultante de uma dessaturação da hemoglobina fetal 16,19 (B). O fenômeno da vasodilatação, nesse caso, pode traduzir apenas um efeito protetor fisiológico do encéfalo fetal durante a atividade física materna 16,19 (B). Considerações finais A avaliação dos estudos desta revisão permite inferir que o desvio do fluxo sanguíneo para a musculatura em atividade durante o exercício físico implica em uma provável redução do fluxo na artéria uterina. Entretanto, em gestações normais, prováveis mecanismos compensatórios atuariam no leito vascular útero-placentário, permitindo a homeostase das trocas gasosas e impedindo efeitos deletérios da hipóxia fetal. O feto também possuiria respostas compensatórias manifestadas com o aumento da frequência cardíaca e a vasodilatação cerebral. A questão é até que ponto esses mecanismos compensatórios conseguiriam manter o equilíbrio das trocas placentárias sem que houvesse prejuízo. O nível de intensidade de esforço físico em curto e longo prazos considerados seguros durante a gestação ainda não é conhecido. A análise dos estudos desta revisão permite concluir que os exercícios considerados de moderada intensidade em gestações não complicadas parecem ser seguros. Mais estudos randomizados devem ser realizados, com metodologias passíveis de comparação e casuísticas maiores, para que adequados níveis de evidência sejam alcançados. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), em 2002, recomendou para as gestantes na ausência de complicações clínicas ou obstétricas a realização de 30 minutos de atividade física moderada diariamente. As contraindicações absolutas citadas são: doença cardíaca, doença pulmonar restritiva, incompetência istmo cervical, gestação múltipla com risco de trabalho de parto prematuro, sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestre, placenta prévia após a 26ª semana, trabalho de parto pré-termo, ruptura de membranas e pré-eclâmpsia 32 (D). Considerando-se os potenciais benefícios que a atividade física pode proporcionar, é razoável seguir as orientações do ACOG até que novas evidências sejam publicadas. FEMINA Novembro 2010 vol 38 nº

6 Okido MM, Magario FA, Berezowski AT, Quintana SM, Duarte G, Cavalli RC Leituras suplementares 1. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Center for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA.1995;273(5): Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8): Artal R, Gardin SK. Perspectiva histórica. In: Artal R, Wiswell AR, Drinkwater LR, editors. O exercício na gravidez. São Paulo: Manole; p Dye TD, Knox KL, Artal R, Aubry RH, Wojtowycz MA. Physical activity, obesity, and diabetes in pregnancy. Am J Epidemiol. 1997;146(11): Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Exercise and the nutritional management of diabetes during pregnancy. 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