PRÉ-NATAL DE QUALIDADE E REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE MATERNA: UMA REVISÃO

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1 1 PRÉ-NATAL DE QUALIDADE E REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE MATERNA: UMA REVISÃO VIANA FILHO, Everaldo, Discente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO BARBOSA, Denise, Docente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO Palavras-chave: Cuidado Pré-Natal; Indicadores Básicos de Saúde; Qualidade da Assistência à Saúde; Indicadores de Morbimortalidade. INTRODUÇÃO A assistência pré-natal reúne estratégias em que um dos objetivos é o de acolher a gestante promovendo a saúde materna, prevenindo riscos através da profilaxia e a detecção precoce das complicações próprias da gestação, reduzindo a morbimortalidade materna. Além do tratamento adequado de doenças pré-existentes, garantindo o suporte nutricional adequado durante a gestação e orientações sobre hábitos saudáveis de vida e as modificações resultantes da gravidez. Bem como o preparo da gestante para o parto e o puerpério; atitudes que certamente alteram e favorecem o prognóstico materno. No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no Sistema Único de Saúde (SUS), partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005 (3). Preconiza-se como ideal a realização de, no mínimo, seis consultas de pre -natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação, constantemente avaliados os riscos e necessidade de transferência para centros mais especializados. Segundo a Classificação Internacional de Doenças CID em sua 10ª revisão a morte materna é considerada qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez no período de até 42 dias após seu final. Municípios nos quais é realizada assistência pré-natal de qualidade apresentam baixos índices mortalidade materno-fetal. Reconhecendo-se a necessidade de estabelecer mecanismos que viabilizassem a melhoria da qualidade do acompanhamento pré-natal, o Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). O PHPN apresenta em sua formulação os objetivos de reduzir as altas taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal, ampliar o acesso ao pré-natal, estabelecer critérios para qualificar as consultas e promover o vínculo entre a assistência ambulatorial e o parto (2, 5).

2 2 Para acompanhar adequadamente as gestantes inseridas no PHPN foi desenvolvido o SISPRENATAL, sistema disponibilizado pelo DATASUS e de uso obrigatório nas unidades de saúde que utiliza indicadores de processo, de resultado e de impacto, para avaliar e monitorar a atenção pré-natal e puerperal. Este software gera subsídios para Municípios, Estados e o Ministério da Saúde obterem informações fundamentais para o planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas. Um acompanhamento pré-natal efetivo tem um grande impacto na redução da morbimortalidade materna desde que as mulheres tenham acesso aos serviços, os quais devem ter qualidade suficiente para identificar precocemente os fatores de riscos para a mulher e controlá-los oportunamente. Dessa forma o atual estudo objetivou avaliar as evidências disponíveis sobre a prevenção da morbimortalidade materna no pré-natal (5). REVISÃO E DISCUSSÃO Para realização desta revisão de literatura foram buscados artigos pelo acesso on-line, foram encontrados um total de 20 artigos na base de dados Latino americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Library (SciELO), onde a amostra final desta revisão foi composta de 10 artigos. A partir da utilização dos referidos descritores já supramencionados, usados isoladamente ou combinados, foram selecionados e lidos artigos pertinentes ao tema de discussão. Estudos atuais comprovam que o número de consultas pré-natal realizadas pela gestante está fortemente correlacionado com a prevenção do óbito materno, visto que durante esse período são identificados os riscos potenciais. A privação desse cuidado pode causar partos prematuros, retardo do crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer e óbitos maternos e infantis por afecções no período peri e pós-natal (6). É aconselhado que a primeira consulta de pré-natal ocorra até a 16ª semana de gestação, onde é realizada a primeira avaliação de risco obstétrico dessa mulher. A Organização Mundial da Saúde, pondera o início precoce do pré-natal como essencial para a apropriada assistência, assim como o número ideal de consultas, advertindo um quantitativo igual ou superior a seis, garantindo o acompanhamento da saúde da mulher e do bebê, bem como orientação sobre o parto, puerpério, cuidados com o recém-nascido e estímulo ao aleitamento materno (7). Na literatura já é comprovado que o número de consultas pré-natal concretizadas está fortemente ligada ao aumento do número de chances da mulher morrer durante a gravidez,

3 3 parto e puerpério. Essa relação é possível devido ao cruzamento de dados da distribuição dos óbitos maternos segundo o número de consultas pré-natal realizadas pela falecida, sendo que o maior número de mortes incidiram no grupo de mulheres que não fizeram nenhuma consulta pré-natal ou menos que quatro (8). Além das recomendações do número de consultas mínimas na realização do pré-natal, a OMS preconiza a realização de exame clínico e obstétrico, com uma especial atenção à presença de anemia e avaliação da idade gestacional, altura uterina e batimentos cardíacos fetais; aferição dos níveis pressóricos; estimular a suplementação de ferro e ácido fólico para garantir uma qualidade da assistência como investigar os riscos obstétricos da gestante. Em um estudo realizado em duas unidades de saúde em Curitiba mostrou que entre as comorbidades mais comuns no pré-natal incluem a Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), o Diabetes mellitus gestacional, Trabalho de Parto Prematuro e Infecção do Trato Urinário (ITU) em ordem crescente de incidência (9). Como já mencionado anteriormente e recomendado pela OMS não só o aumento dos números de consultas no prénatal não é capaz de prevenir ou reduzir a mortalidade materna por si. A qualidade na atenção pré-natal é fundamental para prevenir esses agravos. Tais condições podem trazer grande prejuízo para a saúde materna e fetal durante a gestação, parto e puerpério. Dessa forma deficiências durante a assistência pré-natal podem culminar em aumento da morbimortalidade materna. Um pré-natal adequado, com qualidade, é essencial para a redução da mortalidade, seja por causas diretas, como indiretas (8). A qualidade do pré-natal, segundo a literatura analisada, está em cheque quando não há cumprimento das normas e rotinas por parte dos profissionais e ao não preenchimento de registros de dados coletados na anamnese, no exame físico e dos resultados de exames complementares. Sem as informações devidamente registradas no prontuário e no cartão da gestante é impossível conhecer se a assistência pré-natal está sendo devidamente conduzida. Em contrapartida o cumprimento das normas e regras da adequada assistência pré-natal pode melhorar a qualidade da atenção, pois orientam os responsáveis pela assistência sobre o cumprimento de determinadas práticas, que se incorporadas deverão garantir o melhor resultado possível (9, 10). Outro ponto relevante para a qualidade do pré-natal é a qualificação dos profissionais responsáveis pela realização do mesmo e é medida fundamental para a não ocorrência do óbito materno. A literatura analisada mostra que uma equipe habilitada é capaz de identificar precocemente os sinais/sintomas de complicações obstétricas e interferir em tempo mais oportuno possível em prol de um melhor prognóstico para a gestante (9, 11).

4 4 Muitos autores sugerem que os serviços de saúde promovam educação permanente dos profissionais de saúde, principalmente com relação as habilidades de comunicação com as pacientes, criando vínculos e esclarecendo dúvidas, além do correto preenchimento do cartão pré-natal, frisando a importância desse instrumento no ciclo gravídico-puerperal para identificação precoce dos riscos (3, 8, 12). Por outro lado, a literatura tem demonstrado que no Brasil, as mulheres não morrem exclusivamente pela carência de qualidade na assistência oferecida durante o ciclo gravídicopuerperal, porém também pela falta de acesso aos serviços de planejamento reprodutivo. Os artigos incluem o despreparo por parte dos profissionais de saúde no pré-natal, parto, nos momentos críticos de emergência obstétrica, puerpério e, ainda, a deficiência de infraestrutura básica, como a carência de leitos suficientes para atender a demanda, de equipamentos mínimos necessários e até mesmo de transportes para realizar transferências para gestantes que carecem de uma atenção mais complexa (8, 13). Dessa forma, causas institucionais podem ser incluídas no determinismo de mortes maternas, não tendo relação direta com a qualidade das assistência pré-natal e sim com o que diz respeito a infraestrutura dos serviços responsáveis pelo atendimento às gestantes de baixorisco e de alto-risco. Estudos atuais enumeram as causas institucionais como a falta de captação precoce e ativa da mulher; falta de sangue, de hemoderivados ou medicamentos; carência de leitos obstétricos e inexistência de sistema de referência e contra-referência nas urgências e emergências. Dessa maneira, a garantia de estruturas físicas suficientes para atender essas mulheres adequadamente também é capaz de diminuir a morbimortalidade materna (2, 12). CONCLUSÕES A realização de um pré-natal de maneira inadequada pode acarretar em complicações e eventualidades que provocam prejuízos para a saúde da gestante e do bebê e consequentemente maiores gastos de recursos públicos. A assistência pré-natal pode não evitar as principais complicações do parto e puerpério, causas importantes da mortalidade materna, contudo uma atenção pré-natal de qualidade neste momento poderá modificar e favorecer o prognóstico materno prevenindo tais causas e evitando prováveis complicações. Investir na melhoria da qualidade da assistência pré-natal prestada, na qualificação dos profissionais responsáveis pelo atendimento da mulher, bem como a melhora das estruturas físicas dos estabelecimentos de saúde podem reduzir a morbimortalidade materna.

5 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Serruya SJ, Lago T, Cecatti JG. Avaliação preliminar do programa de humanização no pré-natal e nascimento no Brasil. RBGO. 2004;26(7): Martinelli KG. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. CEP. 2014;29040: BRASIL, Ministério da Saúde. Manual técnico pré-natal e puerpério atenção qualificada e humanizada. 3 ed. Brasília (DF): Departamento de ações programáticas estratégicas; OMS, Organização Mundial da Saúde. CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças com disquete Vol. 1: Edusp; Nascimento ERd, Paiva MS, Rodrigues QP. Avaliação da cobertura e indicadores do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no município de Salvador, Bahia, Brasil. Rev bras saúde matern infant. 2007;7(2): da Rosa CQ, da Silveira DS, da Costa JSD. Fatores associados à não realização de prénatal em município de grande porte. Revista de Saúde Pública. 2014;48(6): Vieira Neta FA, Crisóstomo VL, Castro RCMB, Pessoa SMF, Aragão MMS, Calou CGP. Avaliação do perfil e dos cuidados no pré-natal de mulheres com diabetes mellitus gestacional. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste-Rev Rene. 2014;15(5). 8. Carvalho ML, Almeida CAL, Marques AKL, Lima FF, de Amorim LMM, Souza JML. Prevenção da mortalidade materna no pré-natal: uma revisão integrativa. Revista Interdisciplinar. 2015;8(2): Uchimura LYT, Uchimura NS, Santana RG, Felchner PCZ, Uchimura TT. Adequabilidade da assistência ao pré-natal em duas Unidades de Saúde em Curitiba, Paraná DOI: /cienccuidsaude. v13i Ciência, Cuidado e Saúde. 2014;13(2): Neumann NA, Tanaka OY, Victora CG, Cesar JA. Qualidade e equidade da atenção ao pré-natal e ao parto em Criciúma, Santa Catarina, Sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2003;6(4): BRASIL, Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. 3 ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; Martins MdFdS. O programa de assistência pré-natal nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal uma reflexão. Revista Brasileira de Enfermagem. 2014;67(6): Trevisan MdR, De Lorenzi DRS, Araújo NMd, Ésber K. Perfil da assistência pré-natal entre usuárias do Sistema Único de Saúde em Caxias do Sul. Rev bras ginecol obstet. 2002;24(5):293-9.