SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Curso: Ciências Atuariais. Minicurso: Noções do Mercado de Saúde

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1 SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL Universidade Federal do Rio Grande do Norte Curso: Ciências Atuariais Minicurso: Noções do Mercado de Saúde Suplementar Beatriz Resende Rios da Mata Atuária MIBA 1474 Outubro/2011 Constituição de 1988 Art. 196: A saúde é um direito de todos e dever do Estado... ESTADO BRASILEIRO MARCO LEGAL: SUS População de baixa renda INICIATIVA PRIVADA - Lei 9.656/98 de 03 de junho de 1998 e suas posteriores alterações; - Lei nº de 28 de janeiro de 2000 População com maior poder aquisitivo Instituído um sistema regular de saúde suplementar NOÇÕES DO MERCADO Conceitos importantes definidos na Lei 9.656/99: I Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; II Operadora de Plano de Assistência à Saúde Operadoras / OPS: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; NOÇÕES DO MERCADO Operadoras Classificação Autogestão: Entidade que por intermédio de seu depto de RH ou órgão assemelhado, opera plano de saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários; Cooperativa médica: Sociedades sem fins lucrativos que opera planos de saúde, constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764/71; Filantropia: Entidades sem fins lucrativos que opera planos de saúde e tenham certificado filantropia junto ao CNAS; Medicina de grupo: Empresas ou entidades que operam planos de saúde, excetuando-se as demais; Seguradora: Não é uma operadora, seguradora que oferta seguro saúde; Cooperativa odontológica: Semelhante a cooperativa médica, porém opera exclusivamente plano odontológico; Odontologia de grupo: Semelhante medicina de grupo, porém opera exclusivamente plano odontológico; Administradora de Benefícios: Sociedade que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes.

2 CRIAÇÃO DA ANS LEI 9.961/00 NÚMEROS DO MERCADO SAÚDE SUPLEMENTAR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo mercado de planos de saúde no Brasil. Órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde A ANS define as diretrizes, políticas e procedimentos com vistas à maior eficiência no cumprimento dos objetivos sociais das Operadoras de Saúde e do sistema de saúde suplementar como todo. Busca promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, inclusive regular as Operadoras quanto às suas relações com prestadores e consumidores. NÚMEROS DO MERCADO SAÚDE SUPLEMENTAR CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS TIPOS DE CONTRATAÇÃO DOS PRODUTOS Individual/Familiar Coletivo por Adesão sem vínculo empregatício Coletivo Empresarial com vínculo empregatício TIPOS DE COBERTURAS ASSISTENCIAIS Segmentação Ambulatorial Segmentação Hospitalar Segmentação Obstétrica Segmentação Odontológica PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO Coletiva (Enfermaria) Individual (Apartamento)

3 CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a Operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. Municipal Grupo de Municípios Estadual Grupo de Estados Nacional REGIÃO DE ATUAÇÃO: municípios e/ou estados da abrangência geográfica. O QUE O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR? A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde, e é atualizada de 2 em 2 anos. A Operadora deverá garantir prestadores para os serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos, no município onde o beneficiário o demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência definida no contrato firmado com o beneficiário. CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS AONDE POSSO UTILIZAR O PLANO DE SAÚDE? Rede Credenciada: Conjunto de prestadores de serviços credenciados à Operadora e à disposição dos beneficiários dos planos, onde serão atendidos quando precisarem de assistência médica; Reembolso: Restituição paga ao beneficiário, referente às despesas cobertas pelo contrato e efetuadas por ele, quando realizada fora da rede credenciada, seja em casos de urgência ou emergência dentro da área geográfica de abrangência dos planos ou se produto for de livre escolha, e dentro dos limites monetários máximos indenizáveis previstos contratualmente, para cada uma das coberturas contratadas. SUS: Caso o beneficiário utilize a rede do SUS, o Ministério da Saúde comunica a ANS, analisando o cadastro do beneficiário. A ANS, por sua vez, faz a cobrança à OP de forma a ressarcir os gastos ao SUS. CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO FINANCEIRA Coparticipação: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento. Pode ser estabelecida em valores monetários ou em %. Franquia: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora. É estabelecida somente em valores monetários. Eficácia: Os beneficiários participam financeiramente quando utilizam algum serviço da Operadora, o que inibe a utilização desnecessária.

4 CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO DE ACESSO MECANISMOS DE REGULAÇÃO DE ACESSO Outro mecanismo de redução de despesas é a regulação do acesso do beneficiário aos serviços; Existem várias formas de regular o acesso do beneficiário à rede, as principais são: Porta de Entrada; Direcionamento; Autorização Prévia. Porta de Entrada: o beneficiário tem de passar por um médico avaliador que irá ou não autorizar a realização de um determinado procedimento, antes de dirigir-se a um especialista; Consequência: essa situação reduz consultas indevidas, feitas repetidas vezes pelo usuário, somente para avaliar segunda e terceira opiniões de médicos. Além disso, a redução de consultas terá reflexo em todos os demais procedimentos que partem da consulta inicial; Não se deve esquecer de que toda e qualquer despesa assistencial se origina de uma consulta. CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO DE ACESSO MECANISMOS DE REGULAÇÃO DE ACESSO Direcionamento: indicar ao beneficiário o local em que ele deverá realizar os procedimentos; é importante que esse direcionamento seja realizado logo no momento de solicitação de atendimento pelo beneficiário; Com o direcionamento, a Operadora poderá ter maior controle sobre suas despesas, indicando ao beneficiário um prestador eficiente, fidelizado e que possua menor custo, ou seja, ao beneficiário será indicado um bom especialista mas que, por ter convênio com a Operadora, cobrará menor preço (Melhor Custo Benefício). Autorização Prévia: Quando a Operadora institui a necessidade de autorização prévia para a realização de determinados procedimentos, ela passa a inibir a solicitação de procedimentos desnecessários; Além de filtrar os procedimentos desnecessários, com o auxílio de um Além de filtrar os procedimentos desnecessários, com o auxílio de um bom sistema de gestão e controle da autorização, a Operadora conseguirá inibir também utilizações indevidas solicitadas pelos beneficiários.

5 O ATUÁRIO FORMAÇÃO DO PREÇO A figura do atuário passa a ser obrigatória na saúde suplementar em 2000, com a instituição da NTRP Nota Técnica de Registro de Produto - através da RDC nº 28/00, alterada pelas IN-DIPRO n 08/02 e 18/08 e RN nº 183/08. Pós-Estabelecido: Quando o valor da contraprestação é calculado após a realização das despesas com as coberturas contratadas. Apenas PJ. Não exige cálculo atuarial Pré-Estabelecido: Quando o valor da contraprestação é calculado antes da utilização das coberturas contratadas. É Exigido cálculo atuarial modelo financiamento Repartição Simples (mutualismo) Nota Técnica de Registro de Produto - NTRP Objetivo: justificar a formação dos preços dos Planos Privados de Assistência à Saúde, demonstrando os critérios técnicos, variáveis e parâmetros adotados, respeitadas as condições pactuadas nos respectivos contratos de prestação de serviço de assistência à saúde; A NTRP deverá ser atestada por atuário registrado no Instituto Brasileiro de Atuária IBA; A NTRP deverá ser atualizada quando ocorrer alteração nas premissas epidemiológicas, atuariais ou de custos, que modifiquem o Valor Comercial da Mensalidade. No entanto, o cálculo atuarial deve ser revisto anualmente, conforme própria orientação do IBA. Ao registrar um produto, a OP envia o aplicativo RPS com as características principais, bem como a NTRP, rede credenciada de prestadores de serviços e os instrumentos jurídicos (contrato). O ATUÁRIO NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR É importante a participação do atuário no desenvolvimento dos seguintes trabalhos, dentre outros: Formatação de preços de produtos de assistência à saúde; Desenho de novos produtos que possam atender às necessidades das OPS; Avaliação atuarial da carteira de planos a fim de verificar o seu equilíbrio financeiro-atuarial; Cálculo de provisões técnicas para garantia de gestão do serviço prestado de assistência á saúde. Ex. PEONA (IBNR)/Provisão Remissão;

6 O ATUÁRIO NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR COMPOSIÇÃO DO PREÇO O que é uma precificação atuarial? É um estudo técnico no qual o atuário estima as mensalidades necessárias para o custeio do plano de assistência à saúde. Ajustes Carregamentos Margem de Segurança Estatística Custo Assistencial Preço Mínimo Atuarial Valor Comercial FAIXAS ETÁRIAS As faixas etárias definidas na RN n 63/03 são: 1ª faixa etária: 0 a 18 anos 2ª faixa etária: 19 a 23 anos 3ª faixa etária: 24 a 28 anos 4ª faixa etária: 29 a 33 anos 5ª faixa etária: 34 a 38 anos 6ª faixa etária: 39 a 43 anos 7ª faixa etária: 44 a 48 anos 8ª faixa etária: 49 a 53 anos 9ª faixa etária: 54 a 58 anos 10ª faixa etária: 59 ou mais - Para cada evento e para cada faixa etária, são calculadas as mensalidades estatística, pura e comercial. COMPOSIÇÃO DO PREÇO Custo Assistencial = Mensalidade estatística (É o custo médio por usuário do plano) Estimativa Frequência média de utilização Custo médio - Poderia ser dado também pela divisão da despesa assistencial pela quantidade de expostos. Entretanto, a ANS solicita o preenchimento das planilhas não só com as despesas por evento, como também da quantidade realizada. Período de análise: múltiplo de 12 meses Eliminar o efeito da sazonalidade

7 COMPOSIÇÃO DO PREÇO COMPOSIÇÃO DO PREÇO Frequência de Utilização Utilização por grupo de procedimentos. Formulação: Despesa Média Gasto médio por grupo de procedimentos*. Formulação: Freq. Utilização = de eventos de expostos * Desp. Média = das despesas de eventos ocorrências * Médico: Consultas, Exames, Terapias, Outros Atendimentos, Internações, Demais Atendimentos; * Beneficiários fora do período de carência, sem restrições para utilizar o plano de saúde; * Odontológico: Consultas, Exames, Prevenção, Periodontia e Dentística, Cirurgia Odontológica, Exodontia e Endodontia. COMPOSIÇÃO DO PREÇO COMPOSIÇÃO DO PREÇO Exemplo (se o plano cobrir só consultas): Margem de Segurança Estatística - Frequência de utilização: 5 consultas por usuário ao ano - Custo médio da consulta : R$ 42,00 ME = (5 x R$ 42,00) / 12 meses = R$ 17,50 Busca suportar eventuais oscilações na estimação do Custo Assistencial. calculado com base em estatísticas - metodologia definida pelo atuário Mensalidade Pura: é a mensalidade estatística acrescida da margem de segurança estatística, da seguinte forma: MP = ME x (1+θ), onde θ é o percentual de margem de segurança.

8 COMPOSIÇÃO DO PREÇO Seguindo o exemplo (se o plano cobrir só consultas): - Mensalidade estatística = R$ 17,50 - Margem de Segurança (θ) = 10% MP = R$ 17,50 x (1+10%) = R$ 19,25 Como calcular a Margem de Segurança Estatística? - A metodologia a ser adotada deve ser definida pelo atuário e podemos citar como exemplo a Teoria do Risco Coletivo. Descrição do Modelo: S = X 1 + X X N Onde: COMPOSIÇÃO DO PREÇO - S é a variável aleatória que representa o valor total das despesas da carteira em um ano, sendo uma soma das variáveis aleatórias X i e N o n de termos da soma também aleatório; - N é a variável aleatória que representa o n de eventos ocorridos na carteira em um ano; - X i é a variável aleatória que representa a despesa correspondente ao i-ésimo evento ocorrido na carteira em um ano. z1 Var( S ) θ = α E a margem será: E( S ) COMPOSIÇÃO DO PREÇO COMPOSIÇÃO DO PREÇO Carregamentos: custo não assistencial Administração + Impostos Mensalidade Comercial: é a mensalidade pura devidamente carregada para a cobertura das despesas não assistenciais. É dada por: MC = MP / (1-β) onde β é o percentual de carregamento para a cobertura das despesas não assistenciais. Corretagem Carregamentos Lucro - Os carregamentos são determinados com base nas informações contábeis prestadas pelas OPS, e é essencial no seu equilíbrio econômico-financeiro. Assim sendo, é fundamental que a contabilização dessas despesas sejam feitas corretamente, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS. Comercialização

9 COMPOSIÇÃO DO PREÇO COMPOSIÇÃO DO PREÇO Seguindo o exemplo (se o plano cobrir só consultas): - Mensalidade pura = R$ 19,25 - Carregamentos (β) = 30%, sendo 15% administrativo, 5% comercial e 10% de lucro IMPORTANTE: - A mensalidade comercial deve ser sempre = MP / (1-β) - Não é MP x (1+β) como muitos pensam. MC = R$ 19,25 / (1-30%) = R$ 27,50 VEJAM: MC = R$ 19,25 x (1+30%) = R$ 25,025 Verifica-se que: - Despesa administrativa é 15% de R$ 27,50 = R$ 4,125 - Despesa comercial é 5% de R$ 27,50 = R$ 1,375 - Lucro é 10% de R$ 27,50 = R$ 2,75 - Mensalidade pura é 70% de R$ 27,50 = R$ 19,25 Verifica-se que: -Despesa não assistencial seria 30% de R$ 25,025 = R$ 7, Mensalidade pura seria 70% de R$ 25,025 = R$ 17,5175, quando na verdade sabemos que é R$ 19,25. Nota Técnica de Registro de Produto - NTRP Os anexos da NTRP deverão ser encaminhados à ANS em conformidade com o Anexo II - A e Anexo II - B da RDC nº 28/00 alterada pela IN-DIPRO 08. Nesses anexos são informados a quantidade de eventos e valores das despesas por cada tipo de evento (consulta, exame, terapia, outros atendimentos ambulatoriais, odontologia e internação), bem como a quantidade de expostos, devendo ser pelas 10 faixas etárias definidas pela ANS, e período de 12 meses de análise. ANÁLISE DE DADOS PARA PRECIFICAÇÃO Objetivo: conhecer a realidade da OP para fazer as adequações necessárias na precificação, bem como detectar possíveis problemas e auxiliar na adoção de medidas para solucionar estes problemas (extraprecificação); Base de dados: Informações periódicas para a ANS: SIP, DIOPS e SIB; Banco de dados da OP; Relatórios internos da OP; Tabelas de remuneração dos prestadores; Pareceres contábeis; Dados do mercado de saúde suplementar.

10 ANÁLISE DE DADOS PARA PRECIFICAÇÃO ANÁLISE DE DADOS PARA PRECIFICAÇÃO Principais análises: Frequências de utilização; Despesas médias; Sinistralidade; Despesas não assistenciais; Garantias financeiras (constituição e vinculação de ativos); Situação regulatória/financeira; Evolução e distribuição da massa de beneficiários; Reajustes das remunerações dos prestadores; Inclusão de novas coberturas. Limitações do SIP Não há informações desagregadas por: Planos novos e antigos; Mecanismos de regulação (co-participação, franquia, direcionamento); Área de abrangência; Tipo de rede; Segmentação assistencial; Acomodação; Formação do pagamento. Problemas com a classificação dos eventos. ANÁLISE DE DADOS PARA PRECIFICAÇÃO COMPOSIÇÃO DO PREÇO Sinistralidade Relação das despesas assistenciais (eventos indenizáveis líquidos) perante as receitas assistenciais (contraprestações líquidas). Formulação: Sinistralidade = despesas assistenciais receitas assistenciais Ajustes Carregamentos Margem de Segurança Estatística Custo Assistencial Preço Mínimo Atuarial Valor Comercial

11 COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL - Entretanto, a RN n 63/03 determina que os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão observar as seguintes condições: a) O valor da 10ª faixa etária não poderá ser superior a 6 vezes o valor da 1ª; b) A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª fx não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª fx. De forma simples: 10ª faixa etária 1ª faixa etária <= 6,00 10ª faixa etária 7ª faixa etária <= 7ª faixa etária 1ª faixa etária - Assim, para contemplar essas regras são necessários os ajustes para mais ou para menos em cada mensalidade comercial calculada por faixa etária, que não podem ser superiores à soma dos carregamentos, chegando-se finalmente ao valor da mensalidade a ser comercializada pela OP. COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL - Exemplo de mensalidades por faixa etária, estatística, pura e comercial, para um plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, com 38% de despesas não assistenciais + lucro: A B C D E F Mensalidade Despesas Mensalidade Faixa Mensalidade Margem de Não Comercial Pura = Etária Estatística Segurança Assistenciais Inicial B*(1+C) = 38% (F-D) = D / (1-38%) 0-18 R$ 30,81 12,50% R$ 34,66 R$ 21,24 R$ 55, R$ 39,14 12,15% R$ 43,90 R$ 26,91 R$ 70, R$ 49,03 7,96% R$ 52,94 R$ 32,45 R$ 85, R$ 56,66 9,53% R$ 62,06 R$ 38,04 R$ 100, R$ 71,80 13,29% R$ 81,34 R$ 49,85 R$ 131, R$ 69,30 11,76% R$ 77,45 R$ 47,47 R$ 124, R$ 86,64 9,91% R$ 95,22 R$ 58,36 R$ 153, R$ 99,41 13,52% R$ 112,84 R$ 69,16 R$ 182, R$ 114,95 11,38% R$ 128,04 R$ 78,47 R$ 206,51 59 e + R$ 205,41 15,85% R$ 237,97 R$ 145,85 R$ 383,82 Verificação RN n 63/03: COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL Faixa Etária Mensalidade Comercial Inicial 0-18 R$ 55, , , , , , , , ,51 59 e + 383,82 Variação Percentual R$ 26,7% R$ 20,6% R$ 17,2% R$ 31,1% R$ -4,8% R$ 23,0% R$ 18,5% R$ 13,5% R$ 85,9% relação 1ª a 10ª: R$ 383,82 / R$ 55,90 = 6,87 (não pode pois é > 6 vezes) relação 1ª a 7ª: R$ 153,59 / R$ 55,90 = 2,75 (ok, pois é maior do que 7ª a 10ª) relação 7ª a 10ª: R$ 383,82 / R$ 153,59 = 2,50 (ok, pois é menor do que 1ª a 7ª) COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL A B C D E Faixa Etária Mensalidade Comercial Inicial Ajustes (D-B) Mensalidade Comercial Final Variação Percentual Contrato 0-18 R$ 55,90 R$ 7,02 R$ 62, R$ 70,80 R$ 3,44 R$ 74,25 18% R$ 85,38 R$ - R$ 85,38 15% R$ 100,10 R$ (3,62) R$ 96,48 13% R$ 131,20 R$ (20,24) R$ 110,96 15% R$ 124,91 R$ 2,69 R$ 127,60 15% R$ 153,59 R$ 0,81 R$ 154,40 21% R$ 182,01 R$ 6,36 R$ 188,36 22% R$ 206,51 R$ 47,78 R$ 254,29 35% 59 e + R$ 383,82 R$ (7,47) R$ 376,35 48% Nova mensalidade comercial: relação 1ª a 10ª: 5,98; 1ª a 7ª: 2,45; 7ª a 10ª: 2,44: OK O valor de R$ 74,25 = R$ 85,38 / (1-15%) e R$ 62,92 = R$ 74,25 / (1-18%) O valor de R$ 96,48 = R$ 85,38 * (1+13%); R$ 110,96 = R$ 96,48 * (1+15%), etc.

12 COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL MAS QUAL O MELHOR AJUSTE? COMO DEFINIR A FAIXA ETÁRIA DA MENSALIDADE COMERCIAL INICIAL QUE SERÁ MANTIDA PARA PROCEDER COM OS AJUSTES DA VARIAÇÃO DE PERCENTUAL DE FAIXA ETÁRIA DEFINIDA EM CONTRATO? - Inicialmente, deve-se estabelecer a necessidade de receita para o plano, com base nos custos per capita por faixa etária apurados nos cálculos da mensalidade comercial inicial e a distribuição etária dos beneficiários do plano. A B C D Mensalidade Quantidade de Necessidade de Faixa Etária Comercial Inicial Beneficiários Receita (B*C) 0-18 R$ 55, R$ , R$ 70, R$ , R$ 85, R$ , R$ 100, R$ , R$ 131, R$ , R$ 124, R$ , R$ 153, R$ , R$ 182, R$ , R$ 206, R$ ,66 59 e + R$ 383, R$ ,75 TOTAL: R$ ,88 COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL - Assim, para cada faixa etária que for fixada, aplicam-se os percentuais de reajuste por mudança de faixa etária para obter os demais valores por faixa da mensalidade comercial final; - E faz o teste se a receita a ser arrecadada com a nova mensalidade comercial é compatível com a mensalidade comercial inicial. COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL A B C D E Faixa Etária Mensalidade Mensalidade Mensalidade Mensalidade Comercial Final - Comercial Final - Comercial Final - Comercial Inicial fixando a 3ª fx fixando a 1ª fx fixando a 5ª fx 0-18 R$ 55,90 R$ 62,92 R$ 55,90 R$ 74, R$ 70,80 R$ 74,25 R$ 65,96 R$ 87, R$ 85,38 R$ 85,38 R$ 75,86 R$ 100, R$ 100,10 R$ 96,48 R$ 85,72 R$ 114, R$ 131,20 R$ 110,96 R$ 98,58 R$ 131, R$ 124,91 R$ 127,60 R$ 113,36 R$ 150, R$ 153,59 R$ 154,40 R$ 137,17 R$ 182, R$ 182,01 R$ 188,36 R$ 167,34 R$ 222, R$ 206,51 R$ 254,29 R$ 225,91 R$ 300,68 59 e + R$ 383,82 R$ 376,35 R$ 334,35 R$ 445,00 TOTAL RECEITA: R$ ,88 R$ ,46 R$ ,05 R$ ,64 1,64% -9,70% 20,18%

13 COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL - No exemplo, foi fixada a 3ª faixa etária a qual gerou uma receita de R$ ,46, ou seja, 1,64% superior a receita necessária. - Caso fosse a 1ª faixa, teria uma receita de R$ ,05, -9,70% da necessidade, então essa faixa não pode ser utilizada como ajuste; - Caso fosse a 5ª teria uma receita de R$ ,64, 20,18% da necessidade. Seria um exagero considerar essa faixa, pois geraria um lucro muito superior ao esperado e a OP pode não conseguir ser competitiva no mercado com suas altas tabelas de venda. COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO - Embora inicialmente possa ser feita análise da receita necessária com a distribuição etária dos beneficiários, seja total ou por produto, talvez o melhor seja analisar como está a distribuição etária das novas vendas (o que nem sempre é fácil de se obter), já que o preço é calculado para as vendas do próximo ano. - Mas há que se analisar se a OP pode estar atraindo um público mais idoso e necessitar atrair um público mais jovem. Assim, não adiantará definir altos valores de mensalidade, caso contrário continuará nesse círculo vicioso. - O ideal é chegar ao equilíbrio tarifário: PREÇO BAIXO PREÇO JUSTO PREÇO ALTO NÃO ABSORÇÃO DOS CUSTOS ANTI-SELEÇÃO INSOLVÊNCIA COMPOSIÇÃO FINAL DO PREÇO OS AJUSTES SOBRE A MENSALIDADE COMERCIAL A B C D E Faixa Etária Mensalidade Comercial Inicial Ajustes (D-B) Mensalidade Comercial Final Variação Percentual Contrato 0-18 R$ 55,90 R$ 7,02 R$ 62, R$ 70,80 R$ 3,44 R$ 74,25 18% R$ 85,38 R$ - R$ 85,38 15% R$ 100,10 R$ (3,62) R$ 96,48 13% R$ 131,20 R$ (20,24) R$ 110,96 15% R$ 124,91 R$ 2,69 R$ 127,60 15% R$ 153,59 R$ 0,81 R$ 154,40 21% R$ 182,01 R$ 6,36 R$ 188,36 22% R$ 206,51 R$ 47,78 R$ 254,29 35% 59 e + R$ 383,82 R$ (7,47) R$ 376,35 48% - Definiu-se a melhor faixa etária que gera a receita próxima à necessária, mas verificando que não prejudicou muito a OP em reduzir demais os valores das idades mais elevadas e fazer induzir a compra por esse grupo. Nota Técnica Registro de Produtos - NTRP INDIVIDUAIS COLETIVOS POR ADESÃO Possuem obrigatoriedade de envio de NTRP 1) Tabelas de vendas devem estar dentro dos Limites Mínimos e Máximos. 2) Tabelas de vendas devem seguir os percentuais de reajuste por mudança de faixa etária que por sua vez devem seguir as regras da RN nº 63/03. COLETIVOS EMPRESARIAIS NÃO possuem obrigatoriedade de envio de NTRP 1) Tabelas de vendas devem seguir regras da RN nº 63/03

14 EXEMPLO Faixa Etária Preço Mínimo Sugestão Técnica para Comercialização Limite Mínimo Limite Máximo Tabela de Venda OP % de reajuste entre faixas etárias 00 a 18 R$ 30,76 R$ 48,22 R$ 39,92 R$ 62,69 R$ 47,99 19 a 23 R$ 39,64 R$ 58,34 R$ 48,30 R$ 75,84 R$ 58,07 21,00% 24 a 28 R$ 45,90 R$ 62,43 R$ 51,68 R$ 81,16 R$ 62,13 7,00% 29 a 33 R$ 54,83 R$ 68,67 R$ 56,85 R$ 89,27 R$ 68,35 10,00% 34 a 38 R$ 63,67 R$ 76,91 R$ 63,67 R$ 99,98 R$ 76,55 12,00% 39 a 43 R$ 67,93 R$ 93,06 R$ 77,04 R$ 120,98 R$ 92,63 21,00% 44 a 48 R$ 82,40 R$ 119,12 R$ 98,61 R$ 154,86 R$ 118,56 28,00% 49 a 53 R$ 97,16 R$ 143,54 R$ 118,83 R$ 186,60 R$ 142,86 20,50% 54 a 58 R$ 112,37 R$ 194,06 R$ 160,66 R$ 252,28 R$ 193,15 35,20% 59 e + R$ 193,33 R$ 288,18 R$ 238,58 R$ 374,63 R$ 286,83 48,50% Tabela de venda está dentro dos Limites Mínimos e Máximos definidos na NTRP; Tabela de venda obedece os percentuais de variação por mudança de faixa etária definidos na NTRP que por sua vez seguem as regras da RN nº 63/03. Principais Pontos - Reajuste de Planos Planos Não Regulamentados Os reajustes anuais em planos anteriores a Lei nº 9.656/98 devem seguir o acordado entre as partes no contrato, exceto quando as cláusulas não indicarem expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes e/ou serem omissas quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste. Para esses casos, deverá ser adotado percentual limitado ao reajuste estipulado pela ANS para os planos Individuais. Planos Individuais Depende de prévia autorização da ANS; As Operadoras podem aplicar apenas o Índice de Reajuste Máximo definido pela ANS; Índice de Reajuste Anual - ANS Ano Reajuste ,42% ,71% ,69% ,27% ,75% ,69% ,89% ,76% ,48% ,76% ,73% ,69%

15 Planos Individuais Foi unificado os períodos de reajustes para maio de um ano a abril do ano subseqüente; Os requisitos para solicitação e autorização de reajuste são: I - Estar regular quanto à última informação devida no SIB, SIP e DIOPS; II - Enviar solicitação de autorização para reajuste; III - Recolher a Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária (TRC), através da Guia de Recolhimento da União (GRU); e IV não estar com registro de operadora cancelado. Planos Coletivos A ANS, não estipula nenhum parâmetro para reajuste de planos coletivos; Os reajustes devem estar em acordo com o previsto no contrato celebrado entre as partes (Operadora e empresa contratante), podendo ocorrer a livre negociação entre as pessoas jurídicas envolvidas; A ANS apenas monitora os reajustes aplicados aos planos contratados por pessoas jurídicas, uma vez que determina que as Operadoras informem o percentual de reajuste em até 30 dias após a sua cobrança, no aplicativo RPC. Planos Coletivos Análise Reajuste Para apuração do percentual de reajuste necessário nas mensalidades dos beneficiários, suficientes para cobrir as despesas, de forma a manter o equilíbrio do contrato para os próximos 12 meses, é necessário termos informações que nos permitem fazer as seguintes análises: Despesas assistenciais; Padrão de Utilização; Despesas administrativas; Recuperação de despesas; Receitas com mensalidades; Composição da massa. Planos Coletivos Análise Reajuste SINISTRALIDADE A análise de sinistralidade não deve ocorrer em períodos inferiores a 12 meses. Isso porque: I - Embora os pagamentos (contraprestações) de um contrato de plano de saúde sejam mensais, os riscos são previstos anualmente, ou seja, a utilização estimada atuarialmente e a consequente despesa ocorrerão em até um ano. Isto pela incerteza de quando ocorrerá a utilização, característica de contrato de plano de saúde como qualquer seguro II - Sazonalidade de utilização: períodos de férias, estação do ano, etc. Portanto, quando adota-se períodos inferiores há um ano para analisar o resultado de um contrato, corre o risco de fazer uma interpretação equivocada de superávit ou déficit, já que esperamos a utilização, despesas e resultado em 1 ano.

16 Planos Coletivos Análise Reajuste Planos Coletivos Análise Reajuste BENEFICIÁRIOS CUSTOS E UTILIZAÇÕES Verificar se o contrato apresentou um padrão de utilização e custo médio equilibrada e aceitável ao compararmos com os padrões definidos na Atualização da NTRP, como também, dados do mercado de planos de saúde. Qualidade da massa de beneficiários A Operadora deverá observar a distribuição por faixa etária (comparar proporção de idosos e jovens), sexo e titularidade. Quantidade de beneficiários Em contratos com pequeno número de vidas, a realização de um procedimento, como exemplo, internação, pode ser suficiente para eliminar o seu resultado. Usuários com enfermidade preexistente e/ou crônicos Um usuário que demanda tratamentos contínuos, de alto custo ou não, pode tornar o contrato deficitário, sendo que o restante da massa dá resultados satisfatórios Planos Coletivos Análise Reajuste OUTRAS ANÁLISES Procedimentos especiais Em um dado ano do contrato, pode acontecer de a Operadora ter que fornecer atendimentos de alto custo, mas esporádicos, como exemplo, um transplante, sendo pequena a possibilidade de acontecer novamente; Massa não tratada Se a massa não é tratada, definida como aquela que não possuía ou passou um longo período sem assistência à saúde, tende a utilização do contrato assumir patamares acima da média, porém é um fato normal e equilibra-se com o passar dos períodos. REGRAS ANS QUE INFLUENCIAM O EQUILÍBRIO FINANCEIRO: TRANSFERÊNCIA INTERGERACIONAL: subsídio dos mais jovens (baixo risco) aos mais idosos (alto risco) na estrutura de precificação já que há limitação do valor a ser cobrado do idoso em relação ao jovem; CONTRATO DE CURTO PRAZO MAS COM REGRAS FUTURAS DE TARIFAÇÃO: podem ser renovados, mas mensalidades não são reavaliadas tecnicamente, permanecendo as variações de mudança de faixa etária estabelecidas inicialmente; LIMITAÇÃO DE REAJUSTE FINANCEIRO ANUAL: autorizado pela ANS para os planos individuais já contratados (base: planos coletivos). Não é permitida revisão técnica-atuarial.

17 REGRAS ANS QUE INFLUENCIAM O EQUILÍBRIO FINANCEIRO: POSSÍVEL DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO COM ENVELHECIMENTO: custos se elevam e nem sempre há recuperação dos gastos com os aumentos das mensalidades, somente para novas adesões; OU SELEÇÃO DE RISCO: OP procura vender planos para os mais jovens, de forma a tornar a carteira com uma estrutura etária ideal (o que nem sempre é viável), mas existe seleção adversa (idosos, com maior risco de utilização, procuram mais plano de saúde) DESAFIOS E TENDÊNCIAS - Idoso e envelhecimento da população x programas de promoção à saúde e prevenção de doenças; - O comportamento de cada indivíduo representa 50% do que determinará a sua saúde, daí a importância de uma vida saudável; - A importância dos programas e da prevenção: Redução das despesas e utilização dos planos Melhoria da qualidade de vida dos beneficiários Operadora como gestora de saúde DESAFIOS E TENDÊNCIAS -Regulação crescente da ANS e inclusão de novos procedimentos no rol mínimo; -ANS deveria analisar outro regime de financiamento ou mudança no modelo de reajuste; Principais Pontos Garantias Financeiras -Evolução da medicina com aumento de custos pela tecnologia.

18 LEGISLAÇÃO VIGENTE RN nº 209/09, alterada pela RN nº 227/10 e RN nº 243/10: Dispõe sobre as garantias financeiras; RN nº 159//07, alterada pela RN nº 206/09 e RN nº 208/09: Dispõe sobre os ativos garantidores; RN nº 227//10: Ativos garantidores das provisões técnicas, especialmente da Provisão de Eventos a Liquidar; RN nº 75/04, alterada pela RN nº104/05 e RN nº148/07: Dispõe sobre a provisão técnica para garantia de Remissão; IN-DIOPE nº 38/09: Ajustes por efeitos econômicos no patrimônio, a ser considerado para fins da Margem de Solvência e Patrimônio Mínimo Ajustado; IN-DIOPE nº 32/09: Regulamenta o procedimento contábil Provisão de Eventos a Liquidar; IN-DIOPE nº 45/09: Dispõe sobre o Relatório de Procedimentos Previamente Acordados. GARANTIAS FINANCEIRAS As garantias financeiras são um conjunto de exigências definidas pela ANS a serem observadas pelas Operadoras de planos de saúde para manutenção do seu equilíbrio econômico-financeiro, minimizando os riscos de insolvência. As seguintes garantias financeiras são atualmente definidas pela ANS: Patrimônio Mínimo Ajustado PMA Margem de Solvência Provisão para Eventos/Sinistros a Liquidar Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados PEONA Provisão de Remissão (somente Operadoras que oferecem ou já ofereceram esse benefício) GARANTIAS FINANCEIRAS Patrimônio Mínimo Ajustado PMA Recursos Próprios Mínimos Patrimônio Mínimo Ajustado Margem de Solvência Provisões Técnicas Provisão de Eventos a Liquidar PEONA Provisão de Remissão O PMA representa o valor mínimo que uma OP deverá apresentar em seu Patrimônio Liquido ou Social, conforme o caso, portanto, não é necessário manter ativos garantidores para o PMA; O valor do PMA é obtido através da multiplicação de um capital base por um fator K diferenciado pela modalidade, segmentação e região de comercialização da OP; Patrimônio Líquido Ativos Garantidores e Vinculação De acordo com a RN n 160/07 o capital base era de R$ ,00 devendo ser ajustado anualmente, no mês de julho, pelo IPCA. A RN n 209/09 não alterou seu valor, apenas inseriu na resolução o valor ajustado até o ano de 2009, R$ ,69.

19 Margem de Solvência MS Margem de Solvência MS De acordo com a ANS, a Margem de Solvência MS é uma regra financeira prudencial com foco na capitalização da Operadora, que consiste em uma garantia adicional às Provisões Técnicas, para suportar oscilações das suas operações. CÁLCULO: Maior dos seguintes valores: 20% x a soma dos últimos 12 meses de: 100% das CPL em pré-pgt e de 50% da CPL em pós-pgt ; Conforme descrito no PMA, não é necessário a constituição de ativos garantidores para a MS, uma vez que ela representa o montante mínimo que a Operadora deverá observar em seu Patrimônio Líquido ou Social, conforme o caso; A Operadora deverá observar o maior valor entre o PMA e a MS em seu patrimônio. 33% x média anual dos últimos 36 meses de: 100% dos EIL em prépgt e de 50% dos EIL em pós-pgt Provisão de Eventos a Liquidar PEL Provisão de Eventos a Liquidar PEL A Provisão de Eventos a Liquidar PEL foi instituída pela RN n 209/09, portanto deverá ser constituída a partir de janeiro de 2010; O objetivo da PEL é fazer frente aos valores a pagar, de responsabilidade da OP, por eventos/sinistros avisados até a data base do cálculo da provisão; As OPS deverão seguir os seguintes critérios para apuração da PSE: O registro contábil dos eventos a liquidar deverá ser realizado pelo valor integral cobrado pelo prestador ou beneficiário, no primeiro momento de identificação da despesa médica, independente da existência de qualquer mecanismo ou análise preliminar das despesas; A identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário e a própria operadora, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas à operadora, que evidencie a realização de procedimento assistencial de beneficiário da OP. Embora a PEL esteja no grupo das provisões técnicas, cabe lembrar que sua constituição é contábil e não atuarial, pois não há previsão na RN n 209/09 sobre envio de metodologia própria atuarial; Também não prevê se as OPS terão um prazo para constituição integral ou se poderão constituir essa provisão proporcionalmente; Conforme será tratado no tópico a seguir, a PEL equivale ao registro contábil Eventos a Liquidar previsto até dezembro de 2009.

20 PEONA - Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados Trata-se de uma provisão estimada atuarialmente para fazer frente ao pgt dos eventos (despesas assistenciais) que já tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à OPS; Refere-se a riscos decorridos; Também conhecida por IBNR; Explicita um passivo oculto nos demonstrativos contábeis da saúde suplementar; Seu valor depende fundamentalmente de tempo entre ocorrência e aviso dos eventos (relacionados aos efeitos de repasses de riscos, formas de remuneração dos prestadores, administração de rede de atendimento); A metodologia de cálculo será responsabilidade do atuário, podendo a ANS determinar mudança da metodologia caso os valores estimados apresentem constantes disparidades em relação aos eventos efetivamente observados Teste de Consistência; PEONA - Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados DEFINIÇÕES IMPORTANTES Evento avisado: evento de conhecimento da operadora, ou seja, o evento reconhecido contabilmente pela operadora. Evento ocorrido: evento realizado pelo beneficiário, ou seja, utilização pelo beneficiário dos serviços de assistência à saúde previstos no contrato. METODOLOGIA ATUARIAL DE CÁLCULO Para a determinação da PEONA, será utilizado a metodologia do Triângulo de Run-Off. Esse método parte do pressuposto de que os avisos relativos a eventos ocorridos em um dado período de tempo irão se desenvolver de forma semelhante àquela observada em períodos anteriores. A metodologia do Triângulo de Run-Off, pela sua característica, é aplicável somente àquelas operadoras que possuem histórico de eventos ocorridos e não avisados. PEONA - Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados - Até que a metodologia atuarial seja aprovada, a Operadora deverá observar o maior dos seguintes valores: 9,5% x soma dos últimos 12 meses das CPL em pré-pgt, exceto as referentes a contraprestações odontológicas; 12% x soma dos últimos 12 meses do total de EI conhecidos em pré-pgt, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas. PEONA - Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados FORMATO DE EXTRAÇÃO DOS DADOS NECESSÁRIOS PARA METODOLOGIA Para que seja possível o envio à ANS de metodologia própria atuarial para cálculo da PEONA, é necessário que a Operadora nos envie os valores totais de despesas assistenciais (eventos indenizáveis), alocados de acordo com a data de ocorrência do evento e aviso deste evento à Operadora pelo prestador de serviço. Data de Data de Aviso Ocorrência jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 out/09 nov/09 dez/09 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 out/09 nov/09 dez/09

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