Análises de modelos: uma revisão da literatura

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1 Revisão de Literatura Análises de modelos: uma revisão da literatura Raul Couto Leal*, Leila Nilce Tanque*, Stella Angélica de Souza Gouveia**, Elvira Gomes Carmadella*** Resumo As análises de modelos são utilizadas rotineiramente nos processos de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico, o objetivo deste trabalho é fazer uma avaliação das análises mais utilizadas através de uma revisão da literatura publicada sobre as mesmas. São descritos métodos que relacionam o tamanho dentário com o tamanho das estruturas de suporte, como Índice de Pont, Korkhaus, Linder-Hart, Schwarz e Howes; métodos que relacionam o tamanho dos dentes e o espaço disponível durante a dentadura mista (análises da dentadura mista), como análise de Moyers, Tanaka e Johnston, Nance, Tweed, Huckaba e Watson e métodos que relacionam o tamanho das estruturas dentárias entre si como a análise de Bolton. Houve uma preferência pela literatura publicada sobre pesquisas realizadas em populações diferentes daquelas que originaram os métodos descritos. Concluiu-se que os índices de Pont-Korkhaus devem ser considerados com reservas para utilização em pacientes brasileiros. Há uma carência de estudos sobre a análise de Howes em amostras brasileiras. Os métodos de Moyers e Tanaka e Johnston mostraram, em geral, discrepâncias para populações com características raciais diversas. A análise de Bolton demonstrou eficácia, havendo uma discussão sobre o real impacto das discrepâncias de tamanho dentário na oclusão e sobre as diferenças de proporção entre os diversos grupos raciais. Palavras-chave: Análises de modelos. Índice de Pont. Análises da dentadura mista. Análise de Bolton. * Especialistas em Ortodontia e Ortopedia facial da ABOM/RJ. ** Professora do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia facial da ABOM. *** Ortodontista. Membro titular da Academia Brasileira de Odontologia, Fellow of the International College of Dentists. 64 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

2 Raul Couto Leal, Leila Nilce Tanque, Stella Angélica de Souza Gouveia, Elvira Gomes Carmadella IntRodução Os modelos das arcadas dentárias são indispensáveis no diagnóstico e planejamento ortodôntico, sendo utilizados também para a avaliação do tratamento, controle de contenção e controle pós-contenção. Medindo-se as estruturas reproduzidas, mudanças contínuas no comprimento, largura e curvatura das arcadas podem ser avaliadas e quantificadas 24,33. Através destas medidas podemos também relacionar o tamanho dentário com o tamanho das estruturas de suporte, relacionar o tamanho dos dentes e o espaço disponível durante a dentadura mista (análise da dentadura mista), relacionar o tamanho de grupos dentários entre si e avaliar o tamanho e a forma dos dentes individualmente. Estas análises são usualmente denominadas análises de modelos e devem constar em uma ficha inclusa na documentação de cada caso. Os modelos, normalmente confeccionados em gesso, devem reproduzir além de todos os dentes, todas as bases apicais, a sutura palatina mediana e as inserções musculares. Devem ser obtidos com a observação cuidadosa dos preceitos da técnica, principalmente no quesito armazenagem dos moldes, na maioria das vezes feitos em alginato, material sujeito a grandes alterações dimensionais se o molde não for preenchido imediatamente. Devem também possuir um acabamento que lhes confira um padrão estético e durabilidade. Recebem também uma conformação geométrica em suas bases, que permite a avaliação em três planos de referência posicionados em uma angulação padrão. O plano da rafe média palatina (sagital) permite a avaliação das discrepâncias transversais, o plano da tuberosidade (parafrontal) é usado como referência para a análise das más posições dentárias ântero-posteriores e o plano oclusal (horizontal) permite a avaliação das más posições verticais 3,9,13,50. Diversos pesquisadores contribuíram para o desenvolvimento de inúmeras análises de modelos. A discussão de todas as análises existentes ultrapassaria os limites do presente trabalho, optamos então por selecionar algumas entre as mais utilizadas para serem descritas e avaliadas por meio de uma revisão da literatura. RevIsão da literatura Relacionando o tamanho dentário com o tamanho das estruturas de suporte Para uma correta adequação dos dentes nas bases apicais é necessária uma relação favorável entre o tamanho das mesmas e o tamanho dentário. Van der Linden 34 afirmou que a área apical varia de acordo com a fase do desenvolvimento do indivíduo. Na dentadura decídua ela é formada pela região onde se localizam os ápices dos dentes decíduos e as partes dos permanentes em formação. Na dentadura mista, consiste da região onde se situam as raízes dos dentes decíduos e permanentes e as partes em formação dos dentes não erupcionados. Na fase adulta é a região onde estão os ápices dos dentes totalmente formados. O tamanho desta área tem conseqüências importantes para a posição dos dentes nos maxilares enquanto os mesmos ainda não emergiram, para o processo de transição entre decíduos e permanentes e para a situação final após o complemento e desenvolvimento da dentição. Autores como Davis, Begole 15 e De La Cruz et al. 16 descrevem as alterações nas dimensões transversais e nas formas dos arcos dentários como causas de instabilidade dos resultados obtidos pelo tratamento ortodôntico. Litle, Riedel e Artum 35, no entanto, afirmam que a preservação da largura interarcos original não é garantia de estabilidade. De acordo com McNamara Jr. 37, quando se proporciona um mecanismo de expansão das bases apicais, aumentando a largura e o perímetro do arco, pode-se obter um aumento do espaço para o alinhamento da dentição permanente. É claro que esta expansão dos arcos não pode ser feita arbitrariamente, como tem sido demonstrado por muitos estudos publicados a respeito. Tendo em vista que a expansão do arco dentário é apenas uma das opções terapêuticas para os problemas de discrepância entre perímetro do arco e tamanho dentário, nenhum tratamento deve ser planejado antes de se fazer uma análise completa dos modelos, do traçado cefalométrico e de um exame clínico minucioso Diversos cálculos e tabelas têm sido formulados tentando relacionar o tamanho dos dentes com um tamanho ideal de arco alveolar, visando possibilitar um melhor planejamento das expansões. ÍndIce de Pont Pont (1909, apud STIFTER 57, 1958), através de estudos antropométricos em arcos dentais de uma amostra de indivíduos bascos do sul da França, idealizou um método para determinar uma largura ideal de arco, baseado na soma dos diâmetros mesiodistais das coroas dos incisivos superiores. Afirmou que a medida apenas dos quatro incisivos simplificava o método e permitia utilizar os princípios de predição da largura dos arcos antes da erupção dos caninos permanentes. Os maiores diâmetros mesiodistais dos incisivos eram obtidos com um paquímetro ou compasso de ponta seca e transferidos para uma linha desenhada em uma ficha, depois somados em milímetros e anotados. As larguras inter-pré-molares no arco superior eram medidas no ponto mais central do sulco oclusal dos primeiros pré-molares e no arco inferior no ponto de contato mais vestibular entre primeiro e segundo pré-molares. As larguras inter-molares no arco superior eram medidas nas fossas centrais dos primeiros molares (Fig. 1) e no arco inferior na parte mais alta das cúspides médio-vestibulares dos primeiros molares (Fig. 2). Ao dividir a média combinada dos diâmetros mesiodistais dos incisivos superiores pela média da largura inter-pré-molares encontrou uma proporção constante de 80 e ao fazer o mesmo cálculo para a largura intermolares encontrou a proporção de 64 para um arco dentário ideal. Foram elaboradas fórmulas, a partir destas R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar

3 Análises de modelos: uma revisão da literatura LO DIM DIP DIP DIM FiGuRA 1 - Valores utilizados no Índice de Pont- Korkhaus para o arco superior. FiGuRA 2 - Valores utilizados no Índice de Pont- Korkhaus para o arco inferior. medidas, que buscavam prever a largura ideal do arco dentário superior: seria multiplicada a soma dos diâmetros mesiodistais dos incisivos (SI) por 100 e o resultado dividido por 80 para se obter a largura inter-pré-molares e por 64 para a largura inter-molares. A partir dessas duas fórmulas foi construída uma tabela de valores que ficou conhecida como índice de Pont. Os valores desta tabela são acrescidos de 1 ou 2mm visando compensar as recidivas que ocorrem após o tratamento ortodôntico. Pont frisou que sua pesquisa era feita exclusivamente em indivíduos franceses e que seria de grande valia se colegas seus verificassem a aplicação do índice em outras raças. Korkhaus (apud MARTINS, LIMA 39,1997) e Linder-Hart (apud SCHWARZ 54, 1965) sugeriram modificações para adaptar a tabela aos indivíduos com padrões mesofaciais, propondo valores de 84 e 65 onde os valores de Pont eram 80 e 64 em um estudo realizado com uma amostra de indivíduos romenos (Tab. 1). Também incluiram a medida LO ou comprimento do arco anterior. Schwarz 54 também contestou a validade da tabela afirmando que a mesma não levava em consideração o tipo facial, uma vez que a amostra estudada por Pont era de indivíduos com faces largas e padrão braquifacial e corrigiu a tabela no intuito de adequála ao padrão facial do paciente (Tab. 2). Chateau 12 concorda com os valores estabelecidos por Pont para o tratamento ortodôntico, confirmando o aumento de 2mm nas distâncias inter-pré-molares e inter-molares visando as adaptações após o período de contenção. Realizou também medidas relacionando o perímetro dentário dos 14 dentes (PD) acrescidos dos terceiros molares, quando existentes (espaço requerido total), perímetro dentário final, com o perímetro ósseo habitável final PHF ou PO (espaço disponível final) acrescido do crescimento na superfície alveolar na tuberosidade distal. Stifter 57 realizou um estudo em 48 modelos de arcadas com oclusão ideal e normal de indivíduos americanos. Foi encontrada uma correlação maior entre o diâmetro dos dentes anteriores e a largura dos arcos nos modelos com oclusão ideal. Os modelos de oclusão normal não apresentaram correlação com os valores da tabela, levando à conclusão de que não se deve presumir que todo caso deve ser guiado pelos valores encontrados no índice de Pont para se obter sucesso, entretanto os valores poderiam ser um objetivo quando se estiver trabalhando próximo ao ideal. Foi observado ainda que os pontos utilizados para medir-se a largura inter-pré-molares na maxila eram mais difíceis de se localizar que aqueles na mandíbula e que estas duas medidas não foram iguais, como era de se esperar. Bimler 5 utilizou os valores de Pont e Korkhaus para montar uma análise em gráfico do desenvolvimento das alterações dimensionais das arcadas durante o tratamento. Os valores são descritos em milímetros e se observa uma curva de reação individual ao tratamento, a qual deverá se aproximar das medidas ideais. Afirma também que os valores dos índices de Pont e Korkhaus representam apenas referências para comparação com as medidas apresentadas pelos pacientes e não objetivos a serem alcançados. Joondeph, Riedel e Moore 30 aplicaram o índice de Pont em 20 indivíduos tratados ortodonticamente sem extração e com 10 anos pós contenção. As medidas foram feitas nos modelos pré-tratamento, pós-tratamento e com dez anos após a remoção da contenção. Foi encontrada uma correlação pobre entre a soma dos diâmetros dos incisivos e as larguras finais inter-pré-molares e inter-molares. Uma melhor correlação foi encontrada entre a largura maxilar original e a largura do arco 10 anos pós-contenção. Alta correlação foi encontrada entre as medidas pós-tratamento e as de 10 anos pós-contenção. Concluíram que a relação entre as medidas dos incisivos e as larguras inter-pré-molares e inter-molares não tem valor para determinar a largura final do arco nestas áreas. A largura do arco mandibular e a largura intercaninos, como se apresentam na má oclusão original, são guias de tratamento mais racionais para a largura final dos arcos maxilar e mandibular em comparação com o índice de Pont. Oliveira, Negra e Aguiar 46 realizaram medidas em 111 modelos de indíviduos brasileiros brancos, negros e mulatos; com oclusão normal e ausência de tratamento ortodôntico. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os valores da tabela 66 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

4 Raul Couto Leal, Leila Nilce Tanque, Stella Angélica de Souza Gouveia, Elvira Gomes Carmadella TAbELA 1 - Valores de Korkhaus e Linder-Hart ,5 27,5 32,5 42, ,5 33,5 43, ,5 29,5 34,7 45, , , , ,5 47,5 31, , , ,5 38, ,5 39,5 51, ,5 34,5 40, , , , ,5 55,5 TAbELA 2 - Valores modificados por Schwarz 54 de acordo com os tipos faciais meso 4-4 braqui 6-6 meso 6-6 braqui ,5 27,5 33,5 34,5 41, ,5 28,5 34, ,5 44, ,5 43,5 45,5 29,5 35, ,5 36,5 38,5 45,5 47, ,5 48,5 31,5 37,5 39,5 47,5 49, ,5 38, ,5 50, , ,5 33,5 39, , ,5 50, ,5 40, ,5 41,5 44, ,5 56,5 de Pont e os da amostra. Foram encontradas diferenças nas larguras inter-pré-molares e inter-molares para a mesma soma de diâmetros de incisivos, provavelmente originadas da variação dos tipos faciais. Foi encontrada diferença estatisticamente significante quando se comparou os valores dos índices de indivíduos masculinos e femininos, sendo os destes mais elevados. A média do índice foi 82,7 ± 1,20 para a largura inter-pré-molares e 63,8 ± 1,42 para a largura inter-molares. Moyers 40 afirmou que o índice de Pont é de pouca valia se empregado isoladamente e de maneira indiscriminada; sendo, na melhor das hipóteses, um guia muito rudimentar de pouco uso num plano de tratamento racional. Oliveira 45 avaliou 79 indivíduos brasileiros, leucodermas, na faixa etária de 12 a 17 anos, de ambos os gêneros, que apresentavam ausência de apinhamento, oclusão normal e nunca haviam se submetido a tratamento ortodôntico. Concluiu que os valores obtidos através da correlação entre os diâmetros inter-molares e inter-prémolares superiores e inferiores foram 0,90 e 0,89 indicando uma correlação alta. Através da aplicação de médias aritméticas obtevese o índice de 67 e 87 para os índices de molares e pré-molares. Encontrou-se valores semelhantes aos de Pont para os comprimentos das arcadas e a largura relativamente mais estreita Martins e Lima 39 relacionaram as medidas do índice de Pont com os tipos faciais em 66 indivíduos brasileiros, leucodermas, portadores de oclusão normal e não tratados ortodonticamente. Utilizaram os traçados cefalométricos de Ricketts (índice VERT) e McNamara para avaliar o tipo facial da amostra. Também confrontaram os resultados com as modificações propostas por Korkhaus, Linder-Hart e Schwarz. Concluíram que não houve correlação significante entre o índice de Pont e os valores obtidos pelas mensurações feitas. Comparando os mesmos valores com os das correções efetuadas no índice de Pont por Korkhaus, Linder-Hart e Schwarz, também não foram detectadas correlações estatisticamente significantes. Não se considerou válida a aplicação deste índice ou de suas correções para pacientes brasileiros, desde que apresentem características semelhantes às da amostra avaliada no estudo (padrão mesofacial), e foi proposta a correção das proporções constantes para 85,8 no cálculo da largura inter-pré-molares e 67 no cálculo da largura inter-molares superiores, para o arco ideal, na amostra objeto do estudo. Kanashiro e Vigorito 31 compararam os padrões médios das medidas transversais das arcadas dentárias superior e inferior nos diversos tipos faciais em 90 modelos de indivíduos brasileiros, de ambos os gêneros, leucodermas, com má oclusão Classe II, divisão 1 de Angle, com idades de 11 anos e 4 meses a 17 anos. Os tipos faciais foram definidos segundo a análise cefalométrica de Ricketts (índice VERT). Praticamente não se encontrou diferença estatisticamente significante entre os tipos facias, com exceção das medidas inter-segundos molares na arcada superior e inter-primeiros molares na arcada inferior, que se mostraram maiores no tipo braquifacial em relação ao tipo dolicofacial. O grupo mesofacial e do- R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar

5 Análises de modelos: uma revisão da literatura licofacial masculino apresentou medidas maiores que o feminino. Não houve dimorfismo sexual entre o grupo braquifacial. Carmadella 10 fez cópias eletrônicas milimetradas dos modelos, com imagem de 1:1 onde analisou as arcadas dentárias nos três planos: o plano médio sagital, no meio da rafe palatina, utilizando os pontos anatômicos nos incisivos, primeiros pré-molares e primeiros molares na dentição permanente e pontos nos primeiros molares decíduos na dentição mista, o plano da tuberosidade distal para o estudo ântero-posterior e o plano oclusal para o estudo do plano da maxila e da mandíbula com a curva de Spee; utilizando cópias digitais dos modelos, que segundo a autora permitem menos erros do operador. Na análise da simetria das arcadas dentárias, comparou um hemiarco com o outro, tendo como meta a igualdade, isto é, que a área do lado direito dividida pela do lado esquerdo fosse igual a um; quando o objetivo não é atingido, verifica-se o grau de distorção em percentual. Depois do tratamento dento-maxilo-facial a operação é repetida para avaliação dos resultados. Ursi et al. 61 avaliaram os tamanhos dentários e as dimensões dos arcos dentários, relativos ao índice de Pont em uma amostra de 119 modelos de pacientes brasileiros, dos gêneros feminino e masculino, leucodermas, com más oclusões Classe I e II de Angle e com apinhamento inferior a 3mm. Concluíram que o diâmetro das coroas dos incisivos superiores no grupo de Classe II são maiores no gênero masculino do que no feminino. Já no grupo de Classe I não foram encontradas diferenças significativas em relação ao gênero. No gênero masculino a largura do arco também foi maior, para ambas as relações molares (pré-molares e molares). Os valores reais foram sistematicamente maiores do que os previstos por Pont. Não se recomendando a utilização do Índice de Pont como método soberano para a identificação de padrões de normalidade ou não, nas dimensões transversais de um arco dentário, em pacientes apresentando más oclusões de Classe I e II. análise de Howes Howes (1960, apud MOYERS 40, 1991) desenvolveu sua análise das bases apicais postulando que, numa dentição normal, a largura da maxila na área de primeiros pré-molares deveria ser 43% da soma dos diâmetros mésio-distais de todos os dentes do arco a partir dos primeiros molares superiores, incluindo estes. Esta soma seria o material dentário (MD). A largura do osso basal apical deveria ser 44% do valor do material dentário. A largura do arco medida na região de primeiros pré-molares foi chamada de diâmetro pré-molar (DPM) e medida a partir da ponta das cúspides vestibulares dos primeiros pré-molares. A largura do arco basal pré-molar (LABPM) é medida na região dos ápices dos primeiros pré-molares distalmente à bossa canina e corresponde à região onde há a junção do corpo da maxila com o processo alveolar (Fig. 3). O comprimento do arco basal (CAB) é medido na linha média a partir dos limites anteriores estimados da base apical (ponto A projetado), até uma perpendicular tangente às faces distais dos primeiros molares (Fig. 4). As proporções são obtidas dividindo-se os valores encontrados para DPM, LABPM e CAB pela soma do material dentário MD. Quando LABPM/MD for 44% significa que a base apical é suficiente. Quando LABPM/MD estiver entre 44% e 37% a adequação da base apical é questionável podendo haver dificuldades para finalizar-se o caso. Quando LABPM/MD for 37% ou menos há forte indício de que serão necessárias extrações para se efetuar o tratamento. Se LABPM for maior que DPM é sinal de que a expansão do arco poderá ser feita com sucesso. Stiffter 57, em seu estudo com 48 modelos de oclusão normal e ideal, encontrou 29 casos com a medida LABPM/MD menor que 44%, 25 casos com a medida maior que 44% e nenhum caso menor que 37%. A média encontrada foi 43,43% com um desvio de 2,74. Não havendo diferença entre os modelos de oclusão ideal e normal. Moyers 40 afirmou que a análise de Howes é útil no tratamento de pacientes com suspeitas de deficiências na base apical e na decisão entre extração de dentes, expansão do arco dentário ou expansão rápida da maxila. LABPM DPM CAB DPM FiGuRA 3 - Valores utilizados na análise de Howes. FiGuRA 4 - Valores da análise de Howes, o ponto posterior aos incisivos corresponde ao ponto A estimado. 68 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

6 Raul Couto Leal, Leila Nilce Tanque, Stella Angélica de Souza Gouveia, Elvira Gomes Carmadella RelacIonando o tamanho dos dentes e o espaço disponível durante a dentadura mista (análise da dentadura mista) A fase da dentadura mista é extremamente dinâmica e sujeita a perturbações no seu desenvolvimento normal, tais como perdas precoces de dentes decíduos e/ou perdas de estrutura dentária por cárie, resultando em diminuição do perímetro do arco e diminuição do espaço para o correto alinhamento dos dentes permanentes. As análises da dentadura mista são auxiliares valiosos nos tratamentos ortodônticos preventivos e interceptivos. Através delas podemos predizer qual será o diâmetro mesiodistal de caninos e pré-molares permanentes antes de sua irrupção e avaliar se, após a exfoliação dos dentes decíduos, haverá ou não espaço suficiente no arco para acomodação destes dentes, a partir dos espaços providos naturalmente (espaços primatas, diastemas e espaço livre de Nance e do espaço gerado através do crescimento dos arcos e por mudanças nas inclinações dos dentes permanentes. Tornando-se possível o planejamento das estratégias de tratamento mais adequadas para cada caso, visando minimizar problemas posteriores como apinhamentos ou desvios na erupção dos dentes permanentes 1,19,20,22,38. Relacionam-se os seguintes elementos passíveis de avaliação: - Espaço presente: é o valor da medida do espaço ósseo em milímetros, sobre a crista alveolar a partir da mesial dos primeiros molares inferiores permanentes. - Espaço requerido: é o valor em milímetros que resulta da soma dos diâmetros mesiodistais dos elementos dentários permanentes situados entre as mesiais dos primeiros molares inferiores permanentes. - Discrepância de modelo: é a diferença algébrica entre os valores do espaço presente e do espaço requerido, que poderá ser positiva, nula ou negativa 42,48,54. Diversos materiais (Fig. 5) e métodos são utilizados para a obtenção do espaço presente tais como: - Através de um fio de latão estendido da mesial do primeiro molar permanente direito até a mesial do molar permanente esquerdo passando sobre as cúspides vestibulares dos dentes posteriores e pela borda incisal dos dentes anteriores, o fio é retificado e a medida feita em milímetros (Fig. 6). - Com uma régua milimetrada! exível contornada na forma do arco e colocada da mesma maneira que o fio de latão (Fig. 7). - Usando um paquímetro ou compasso de ponta seca pode-se medir da face mesial do molar permanente até a mesial do canino decíduo e depois da face distal do incisivo lateral até a face mesial do incisivo central. O procedimento é feito nos dois lados do arco e os valores somados 14,20,36 (Fig. 8A, B). O diâmetro mesiodistal dos dentes é medido com um paquímetro ou um compasso de ponta seca para calcular-se o espaço requerido 26. As análises mais utilizadas dividem-se em dois grupos: aquelas que utilizam tabelas e aquelas que utilizam radiografias para avaliar o tamanho dos dentes não erupcionados. O uso de tabelas torna o procedimento mais simples e rápido e a utilização de radiografias apesar de ser mais trabalhosa fornece resultados mais acurados 30,40. utilizando tabelas análise de moyers Moyers 40 forneceu uma tabela de proporções para a avaliação do tamanho dentário derivada do tamanho de alguns dentes permanentes já erupcionados, justificando seu método afirmando que o mesmo possui um erro sistemático mínimo e que a variação desses erros é conhecida, pode ser feito com segurança tanto pelo iniciante quanto pelo especialista, não exige muito tempo, pode ser feito tanto em modelos quanto na boca e pode ser utilizado em ambos os arcos dentários. Os incisivos inferiores foram escolhidos como padrão para as medidas dos dentes inferiores e superiores porque irrompem mais cedo na dentadura mista e apresentam menos variações de tamanho e forma que os incisivos superiores. Mede-se com um paquímetro o diâmetro mésiodistal dos quatro incisivos inferiores e anota-se em uma ficha (Quadro 1), transfere-se a soma dos incisivos central e lateral direitos para o modelo colocando-se o paquímetro na linha média e marcando-se FiGuRA 5 - Material utilizado na análise da dentadura mista. FiGuRA 6 - Espaço presente medido com um fio de latão. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar

7 Análises de modelos: uma revisão da literatura FiGuRA 7 - Espaço presente medido com uma régua flexível. A FiGuRA 8 - A) Espaço presente posterior medido com um compasso de ponta seca. b) Espaço presente anterior medido com o compasso de ponta seca. b dente largura mesiodistal largura total (SI) inf. Arco inferior Arco superior Espaço disponível direito esquerdo direito esquerdo após o alinhamento dos incisivos Espaço requerido Diferença Discrepância/arco quadro 1 - Ficha para análises da dentadura mista utilizando-se tabelas 50. o espaço que os dentes alinhados ocuparão no arco, o mesmo deve ser feito para o lado esquerdo (Fig. 9). A distância deste ponto em ambos os lados até a superfície mesial do primeiro molar permanente é o espaço disponível (positivo ou negativo) para o canino e os dois pré-molares e para qualquer ajuste do molar após os incisivos terem sido alinhados. Repete-se o procedimento para o arco superior 40,50. Para se prever o tamanho de caninos e pré-molares e verificar se o espaço será suficiente, utiliza-se uma tabela de probabilidades em que a soma dos incisivos fornece valores num índice de confiabilidade de 5% a 95%. Aconselha-se, para clínicos experientes, a utilização da predição de 50% e para aqueles com pouca experiência a predição de 75%. Para o arco superior o procedimento é o mesmo utilizando-se outra tabela e deve ser considerada a correção da sobressaliência quando medir-se o espaço ocupado pelos incisivos alinhados (Tab. 3). Galvão et al. 18 aplicaram o método de Moyers em 301 crianças entre 7 e 12 anos, de ambos os gêneros, e encontraram maior falta de espaço nos quadrantes e arcos superiores, provavelmente devido à perda de estrutura dentária por cárie ou perda precoce de dentes decíduos. Não houve dimorfismo sexual significativo. Paula e Almeida 47, em uma pesquisa com uma amostra de 45 indivíduos brasileiros de ambos os gêneros, média de idade de 8 anos e 5 meses e sem distinção de raça, não encontraram diferença estatisticamente significante entre os gêneros. Concluíram que o método de Moyers tende a fazer uma sobreestimativa quando comparado com outros métodos de avaliação e com medidas obtidas através de radiografias cefalométricas de 45. Oliveira, Pinzan e Henriques 43 aplicaram a análise de Moyers em 38 pares de modelos de indivíduos brasileiros leucodermas com idade variando de 11 anos e 2 meses a 16 anos e 8 meses. Os jovens apresentavam todos os dentes permanentes irrompidos e ausência de cáries, restaurações ou qualquer anomalia de forma dentária, também não apresentavam discrepância de tamanho dentário de Bolton. Concluiu-se que a tabela de Moyers pode ser utilizada com a predição de 75%, com certa tolerância em brasileiros, ou seja, com este nível de probabilidade obtem-se uma previsão do tamanho de pré-molares e caninos com uma margem de segurança. Jaroonthan e Godfrey 28 realizaram um estudo com 430 jovens tailandeses de ambos os gêneros, com idade média de 15 anos e encontraram dimorfismo sexual para as medidas de tamanho dentário nesta população, com o gênero masculino apresentando medidas maiores. Os valores obtidos para diâmetros de caninos e pré-molares desaconselham o uso das tabelas de Moyers para indivíduos desta etnia (Fig. 9). Cecílio e Vigorito 11 avaliaram 188 modelos de indivíduos brasileiros leucodermas com idade variando entre 11 e 18 anos. A amostra apresentava dentes permanentes totalmente erupcionados, ausência de cáries, fraturas, restaurações, elementos protéticos, desgastes incluídos no tratamento e ausência de anomalias dentárias. Utilizaram a predição de 75%. Concluíram que houve diferença estatisticamente significante em todos os níveis de probabilidade, entre as predições da somatória de caninos e pré-molares superiores e inferiores para o grupo masculino e feminino da análise de Moyers e os encontrados nesta pesquisa, observaram dimorfismo sexual para o 70 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

8 Raul Couto Leal, Leila Nilce Tanque, Stella Angélica de Souza Gouveia, Elvira Gomes Carmadella espaço p/ 3,4 e 5 espaço p/ 1 e 2 FiGuRA 9 - Espaço disponível segundo Moyers. tamanho dentário na amostra estudada, sendo os valores masculinos maiores que os femininos para todos os dentes e que com vistas a um diagnóstico preciso, torna-se precária a validade do emprego da análise de Moyers na predição das dimensões de caninos e prémolares para pacientes leucodermas brasileiros. análise de tanaka e Johnston Tanaka e Johnston 58 analisaram 506 modelos de pacientes ortodônticos americanos, leucodermas e com idade inferior a 20 anos e elaboraram um método para a predição do tamanho de caninos e pré-molares. Somam-se os diâmetros mesiodistais dos incisivos inferiores e divide-se o resultado por dois. Ao valor obtido somam-se 10,5mm para predizer o tamanho de caninos e pré-molares inferiores e 11mm para predizer o tamanho de caninos e pré-molares superiores. O nível de confiabilidade da predição é de 75%. Berthold et al. 4 avaliaram 52 modelos de pacientes brasileiros, leucodermas, com idade variando de 17 a 22 anos, de ambos os gêneros. Encontraram maior variação das medidas no gênero feminino. Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores reais e os previstos, com exceção da arcada inferior do gênero feminino, que apresentou o valor real menor que o valor previsto, o que segundo o autor não deve acarretar nenhum prejuízo clínico. Lee-Chan et al. 32 aplicaram o método em 201 modelos de indivíduos americanos de ascendência asiática, com idade máxima de 21 anos e que apresentavam dentes permanentes totalmente erupcionados, ausência de cáries, fraturas, restaurações e anomalias dentárias. Foram encontradas diferenças estatísticamente significantes entre os resultados obtidos e os previstos pelo método de Tanaka e Johnston para dentes superiores e inferiores, indicando que o mesmo não é confiável quando aplicado em populações de origem asiática. Propõe-se uma correção do método para aplicação em pacientes desta origem em que a equação para os dentes superiores seria: Y = 8,2 + 0,6. (X) e para dentes inferiores: Y = 7,5 + 0,6. (X), sendo X a soma dos quatro incisivos inferiores, valor multiplicado por 0,6 e Y a medida estimada para canino e pré-molares em um quadrante. Camacho, Piquero e Isasi 8 realizaram um estudo comparando a tabela de Moyers ao nível de 50% nas medidas compreendidas entre 19mm e 26,5mm, por considerar estas mais freqüentes em pacientes, com os valores preconizados por Tanaka e Johnston. Ao comparar os dois métodos, foi observado que não há diferença significativa entre ambos, no entanto, consideraram o método de Tanaka e Johnston mais apropriado por utilizar valores físicos e não necessitar de tabelas. Jaroonthan e Godfrey 28, em seu estudo com 430 jovens tailandeses, encontraram as seguintes equações: Y = 11,87 + 0,47. (X) para dentes superiores e Y = 10,30 + 0,50. (X), havendo correlação entre as medidas obtidas e as equações de Tanaka e Johnston, mas sugerindo que a diversidade de etnias da amostra estudada pode limitar a eficácia das predições. utilizando RadIogRafIas Nance (apudmcnamara JR. 37 ) preconizou que o espaço requerido deve ser obtido através da soma da medida real dos quatro incisivos já irrompidos com a medida dos caninos e pré-molares inferiores obtidas através de uma radiografia. O espaço presente no arco é calculado medindo-se os dentes com o compasso de ponta seca ou utilizando-se o método do fio de latão. Subtrai-se 3,4mm desta medida, espaço perdido durante a migração mesial dos primeiros molares permanentes ou Lee-way space, que segundo Oliveira e Patrício 44 deve ser obtido individualmente por apresentar grande variação. Comparando-se estes dois valores pode-se verificar se a discrepância de modelo é nula, positiva ou negativa. Tweed 60 também propôs que o cálculo da discrepância de modelo seja feito medindo o diâmetro mesiodistal de caninos e pré-molares não irrompidos diretamente nas radiografias periapicais. Para corrigir a ampliação da imagem, sugeriu medir o diâmetro mesiodistal dos molares decíduos na imagem radiográfica e compará-los com aqueles obtidos diretamente dos dentes do paciente. Se a ampliação for desprezível, pode-se assumir que as medidas feitas para caninos e pré-molares serão confiáveis. Atualmente a Fundação Charles H. Tweed preconiza a análise total de espaço, onde são avaliadas as áreas anterior (incisivos e caninos), média (pré-molares e 1 os molares) e posterior (2 os e 3 os molares), calculando-se a discrepância para cada área e avaliando-se também a curva de Spee 2. Huckaba 27 e Watson 62 preconizam a utilização de radiografias periapicais para avaliar o tamanho dos dentes permanentes em casos limítrofes onde se necessita de um resultado mais acurado. Propõem um método simples e eficiente para anular o efeito da R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar

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