Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN X Volume 100, Nº 5, Maio 2013

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1 Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN X Volume 100, Nº 5, Maio 2013 Figura 4 - Histologia de secções de corações de camundongos eutanasiados dois meses após a terapia celular. (A), Animal não infectado. (B), Animal chagásico crônico tratado com DMEM. (C), Animal chagásico crônico tratado com células-tronco derivadas de tecido adiposo (CTTA). Seções coradas com tricrômio de Masson. Aumento: 200 x. Pág. 466 Artigos Especial Racionalidade e Métodos - Estudo BREATHE I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca Artigos Originais Interleucina 1β Correlaciona-se com MIBG e Parâmetros do Exercício, na Insuficiência Cardíaca? Diabetes Subdiagnosticado e Necrose Miocárdica: Preditores de Hiperglicemia no Infarto do Miocárdio Determinantes Prognósticos em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST Relação entre Índice Tornozelo-Braquial e Doença Aterosclerótica Prognóstico da Incompetência Cronotrópica em Idosos Diabéticos à Ecocardiografia Sob Estresse Físico A Distensibilidade da Aorta Prediz o Acidente Vascular Cerebral em Pacientes Idosos Hipertensos Apresentam Menor Desempenho Cognitivo do que Idosos Normotensos Arritmias Ventriculares e Hipertrofia Ventricular Esquerda na Cardiomiopatia Hipertrófica Transplante de Células Mesenquimais de Tecido Adiposo na Cardiopatia Chagásica Crônica Experimental Função Diastólica na Estenose Aórtica. Correlação com NT-Probnp e Remodelamento Pós-Operatório Artigo de Revisão Caquexia Associada à Insuficiência Cardíaca Carta ao Editor Estratificação de Risco Cardiovascular pela Tomografia Computadorizada Cardíaca Continuaremos Ignorando? Desenvolvimento de Redes Regionalizadas de Atenção ao IAM com Supra de ST no Brasil Errata Páginas Eletrônicas Correlação Anatomoclínica Caso 2 Morte Súbita após Cirurgia de Revascularização Miocárdica em Paciente de 49 Anos, Feminina, Diabética, Dislipidêmica, Hipertensa, Obesa Relato de Caso Trombose de Stent Farmacológico Oito Anos após sua Implantação Relato de Caso Implante Valvar Mitral por Cateter pela Via Transapical para Tratamento de Bioprótese Degenerada Ponto de Vista Varfarina em Valvopatia: Antiguidade é ou Não é Posto?

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3 REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Artigos Especial - Special Articles Sumário - Contents Racionalidade e Métodos - Estudo BREATHE I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca Rationale and Design - BREATHE Registry- I Brazilian Registry of Heart Failure Em nome dos Investigadores do BREATHE Sociedade Brasileira de Cardiologia Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC)...página 390 Artigos Originais - Original Articles Cardiologia Nuclear Interleucina 1β Correlaciona-se com MIBG e Parâmetros do Exercício, na Insuficiência Cardíaca? Do Interleukin-1β Levels Correlate with MIBG and Exercise Parameters in Heart Failure? Leandro Rocha Messias, Maria Angela M. de Queiroz Carreira, Sandra Marina Miranda, Jader Cunha de Azevedo, Paula Cardoso Benayon, Ronaldo Campos Rodrigues, Elisabeth Maróstica, Evandro Tinoco Mesquita, Claudio Tinoco Mesquita...página 395 Coronariopatia Aguda Diabetes Subdiagnosticado e Necrose Miocárdica: Preditores de Hiperglicemia no Infarto do Miocárdio Unrecognized Diabetes and Myocardial Necrosis: Predictors of Hyperglycemia in Myocardial Infarction Renata Teixeira Ladeira, Luciano Moreira Baracioli, Tanize Espírito Santo Faulin, Dulcinéia Saes Parra Abdalla, Talita Mattos Seydell, Raul Cavalcante Maranhão, Berenice Bilharinho Mendonça, Célia Cassaro Strunz, Isac de Castro, José Carlos Nicolau...página 404 Determinantes Prognósticos em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST Prognostic Factors in Patients with Acute Coronary Syndrome without ST Segment Elevation Jessica Carolina Matos D Almeida Santos, Mário de Seixas Rocha, Marcos da Silva Araújo...página 412 Duplex-scan/Ultrassonografia Vascular Doppler Relação entre Índice Tornozelo-Braquial e Doença Aterosclerótica Carotídea Association between Ankle-Brachial Index and Carotid Atherosclerotic Disease Augusto Cezar Lacerda Brasileiro, Dinaldo Cavalcanti de Oliveira, Edgar Guimarães Victor, Danielle A. G. Cavalcanti Oliveira, Laecio Leitão Batista...página 422 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 100, Nº 5, Maio 2013

4 Ecocardiografia Adultos Prognóstico da Incompetência Cronotrópica em Idosos Diabéticos à Ecocardiografia Sob Estresse Físico Prognostic Value of Chronotropic Incompetence in Elderly Patients Undergoing Exercise Echocardiography Juliana Silva Santana, José Carlos Sizino Franco Filho, Antônio Arestides de Sá Neto, Enaldo Vieira de Melo, Nathalie Oliveira de Santana, Ana Terra Fonseca Barreto, Luiza Dantas Melo, José Augusto Barreto Filho, Antônio Carlos Sobral Sousa, Joselina Luzia Menezes Oliveira...página 429 Hipertensão Arterial Sistêmica A Distensibilidade da Aorta Prediz o Acidente Vascular Cerebral em Pacientes Hipertensos Aortic Stiffness is an Independent Predictor of Stroke in Hypertensive Patients Telmo Pereira, João Maldonado, Liliana Pereira, Jorge Conde...página 437 Idosos Hipertensos Apresentam Menor Desempenho Cognitivo do que Idosos Normotensos Elderly Hypertensives Show Decreased Cognitive Performance Compared with Elderly Normotensives Juliana Magalhães Duarte Matoso, Wellington Bruno Santos, Irene de Freitas Henriques Moreira, Roberto Alves Lourenço, Marcelo Lima de Gusmão Correia...página 444 Miocardiopatias Arritmias Ventriculares e Hipertrofia Ventricular Esquerda na Cardiomiopatia Hipertrófica Ventricular Arrhythmias and Left Ventricular Hypertrophy in Hypertrophic Cardiomyopathy Beatriz Piva e Mattos, marco Antonio Rodrigues Torres, Valéria Centeno de Freitas, Fernando Luís Scolari, Melina Silva de Loreto...página 452 Terapia Celular Transplante de Células Mesenquimais de Tecido Adiposo na Cardiopatia Chagásica Crônica Experimental Transplantation of Adipose Tissue Mesenchymal Stem Cells in Experimental Chronic Chagasic Cardiopathy Ticiana Ferreira Larocca, Bruno Solano de Freitas Souza, Cristina Aragão Silva, Carla Martins Kaneto, Adriano Costa de Alcantara, Carine Machado Azevedo, Murilo Fagundes Castro, Simone Garcia Macambira, Milena Botelho Pereira Soares, Ricardo Ribeiro-dos-Santos...página 460 Valvopatias Função Diastólica na Estenose Aórtica. Correlação com NT-ProBNP e Remodelamento Pós-Operatório Correlation to NT-ProBNP and Remodeling after Cardiac Surgery Berta Paula Napchan Boer, Marcelo Luiz Campos Vieira, Roney Orismar Sampaio, Henry Abensur, Alessandra Gomes de Oliveira, João Ricardo Fernandes, Max Grinberg...página 469 Artigo de Revisão Review Article Caquexia Associada à Insuficiência Cardíaca Heart Failure-Induced Cachexia Marina Politi Okoshi, Fernando G. Romeiro, Sergio A. R. Paiva, Katashi Okoshi...página 476 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 100, Nº 4, Abril 2013

5 Carta ao Editor Letter to the Editor Estratificação de Risco Cardiovascular pela Tomografia Computadorizada Cardíaca Continuaremos Ignorando? Stratification of Cardiovascular Risk By Cardiac Computerized Tomography Shall We Keep on Ignoring? Marcelo Souto Nacif e Adriana Dias Barranhas...página 483 Desenvolvimento de Redes Regionalizadas de Atenção ao IAM com Supra de ST no Brasil Development of Regionalized STEMI Care Networks in Brazil Davi Jorge Fontoura Solla, Nivaldo Menezes Filgueiras-Filho, Ivan de Mattos Paiva-Filho...página 485 Errata Erratum...página 488 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Páginas eletrônicas Correlação Anatomoclínica - Anatomopathological Session Caso 2/2013 Morte Súbita após Cirurgia de Revascularização Miocárdica em Paciente de 49 Anos, Feminina, Diabética, Dislipidêmica, Hipertensa, Obesa Case 2 Sudden Death After Coronary Artery Bypass Surgery in a 49-year-old female, Diabetic, Dyslipidemic, Hypertensive, Obese Patient George Barreto Miranda e Vera Demarchi Aiello... página e54 Relato de Caso Case Report Trombose de Stent Farmacológico Oito Anos após sua Implantação Relato de Caso Stent Thrombosis Eight Years Past Drug-Eluting Stent Placement A Case Report Ana Baptista, Ana Ferreira, Pedro Mateus, Henrique Carvalho, Ilídio Moreira... página e59 Implante Valvar Mitral por Cateter pela Via Transapical para Tratamento de Bioprótese Degenerada Transapical Mitral Valve Implant for the Treatment of Degenerated Bioprosthesis Guilherme L. M. Bernardi, Paulo R. L. Prates, Alexandre Schaan de Quadros, Paulo A. Salgado Filho, José C. L. Kruse, Rogério Sarmento-Leite... página e62 Ponto de Vista Viewpoint Varfarina em Valvopatia: Antiguidade é ou Não é Posto? Warfarin in Valvulopathy: How Important is Seniority? Max Grinberg... página e65 * Indica artigos somente na versão eletrônica. Para visualizá-los, acesse o site: Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 100, Nº 5, Maio 2013

6 REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Diretor Científico Luiz Alberto Piva e Mattos Editor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira Editores Associados Cardiologia Clínica José Augusto Barreto-Filho Cardiologia Cirúrgica Paulo Roberto B. Evora Cardiologia Intervencionista Pedro A. Lemos Cardiologia Pediátrica/Congênitas Antonio Augusto Lopes Arritmias/Marcapasso Mauricio Scanavacca Métodos Diagnósticos Não-Invasivos Carlos E. Rochitte Pesquisa Básica ou Experimental Leonardo A. M. Zornoff Epidemiologia/Estatística Lucia Campos Pellanda Hipertensão Arterial Paulo Cesar B. V. Jardim Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardíaca Ricardo Stein Primeiro Editor ( ) Jairo Ramos Brasil Adib D. Jatene (SP) Alexandre A. C. Abizaid (SP) Alfredo José Mansur (SP) Álvaro Avezum (SP) Amanda G. M. R. Sousa (SP) André Labrunie (PR) Andrei Sposito (DF) Angelo A. V. de Paola (SP) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Antônio Carlos Palandri Chagas (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cláudio L. Nóbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Ari Timerman (SP) Armênio Costa Guimarães (BA) Ayrton Klier Péres (DF) Ayrton Pires Brandão (RJ) Barbara M. Ianni (SP) Beatriz Matsubara (SP) Braulio Luna Filho (SP) Brivaldo Markman Filho (PE) Bruce B. Duncan (RS) Bruno Caramelli (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Alberto Pastore (SP) Carlos Eduardo Negrão (SP) Carlos Eduardo Rochitte (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Júnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Dalton Valentim Vassallo (ES) Décio Mion Jr (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Dikran Armaganijan (SP) Djair Brindeiro Filho (PE) Domingo M. Braile (SP) Edmar Atik (SP) Edson Stefanini (SP) Elias Knobel (SP) Eliudem Galvão Lima (ES) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Enio Buffolo (SP) Conselho Editorial Eulógio E. Martinez Fº (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fábio Sândoli de Brito Jr. (SP) Fábio Vilas-Boas (BA) Fernando A. P. Morcerf (RJ) Fernando Bacal (SP) Flávio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Francisco Laurindo (SP) Francisco Manes Albanesi Fº (RJ) Gilmar Reis (MG) Gilson Soares Feitosa (BA) Ínes Lessa (BA) Iran Castro (RS) Ivan G. Maia (RJ) Ivo Nesralla (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) João Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimarães (RS) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José A. Marin-Neto (SP) José Antonio Franchini Ramires (SP) José Augusto Soares Barreto Filho (SE) José Carlos Nicolau (SP) José Geraldo de Castro Amino (RJ) José Lázaro de Andrade (SP) José Péricles Esteves (BA) José Teles Mendonça (SE) Leopoldo Soares Piegas (SP) Luís Eduardo Rohde (RS) Luiz A. Machado César (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Lurildo Saraiva (PE) Marcelo C. Bertolami (SP) Marcia Melo Barbosa (MG) Marco Antônio Mota Gomes (AL) Marcus V. Bolívar Malachias (MG) Maria Cecilia Solimene (SP) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Maurício I. Scanavacca (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Max Grinberg (SP) Michel Batlouni (SP) Nabil Ghorayeb (SP) Nadine O. Clausell (RS) Nelson Souza e Silva (RJ) Orlando Campos Filho (SP) Otávio Rizzi Coelho (SP) Otoni Moreira Gomes (MG) Paulo A. Lotufo (SP) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo J. Moffa (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo R. F. Rossi (PR) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Paulo Zielinsky (RS) Protásio Lemos da Luz (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Roberto A. Franken (SP) Roberto Bassan (RJ) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR) Sandra da Silva Mattos (PE) Sergio Almeida de Oliveira (SP) Sérgio Emanuel Kaiser (RJ) Sergio G. Rassi (GO) Sérgio Salles Xavier (RJ) Sergio Timerman (SP) Silvia H. G. Lage (SP) Valmir Fontes (SP) Vera D. Aiello (SP) Walkiria S. Avila (SP) William Azem Chalela (SP) Wilson A. Oliveira Jr (PE) Wilson Mathias Jr (SP) Exterior Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P. Maggioni (Itália) Cândida Fonseca (Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) João A. Lima (Estados Unidos) John G. F. Cleland (Inglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro Brugada (Bélgica) Peter A. McCullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (Itália)

7 Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidente Jadelson Pinheiro de Andrade Vice-Presidente Dalton Bertolim Précoma Presidente-Eleito Angelo Amato Vincenzo de Paola Diretor Administrativo Marcelo Souza Hadlich Diretora Financeira Eduardo Nagib Gaui Diretor de Relações Governamentais Daniel França Vasconcelos Diretor de Comunicação Carlos Eduardo Suaide Silva Diretor de Qualidade Assistencial José Xavier de Melo Filho Diretor Científico Luiz Alberto Piva e Mattos Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular - SBC/Funcor Carlos Alberto Machado Diretor de Relações Estaduais e Regionais Marco Antonio de Mattos Diretor de Departamentos Especializados Gilberto Venossi Barbosa Diretor de Tecnologia da Informação Carlos Eduardo Suaide Silva Diretor de Pesquisa Fernando Bacal Editor-Chefe Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira Editor do Jornal SBC Fábio Vilas-Boas Pinto Coordenador do Conselho de Projeto Epidemiológico David de Pádua Brasil Coordenadores do Conselho de Ações Sociais Alvaro Avezum Junior Ari Timerman Coordenadora do Conselho de Novos Projetos Glaucia Maria Moraes Oliveira Coordenador do Conselho de Aplicação de Novas Tecnologias Washington Andrade Maciel Coordenador do Conselho de Inserção do Jovem Cardiologista Fernando Augusto Alves da Costa Coordenador do Conselho de Avaliação da Qualidade da Prática Clínica e Segurança do Paciente Evandro Tinoco Mesquita Coordenador do Conselho de Normatizações e Diretrizes Harry Correa Filho Coordenador do Conselho de Educação Continuada Antonio Carlos de Camargo Carvalho Comitê de Atendimento de Emergência e Morte Súbita Manoel Fernandes Canesin Nabil Ghorayeb Sergio Timerman Comitê de Prevenção Cardiovascular Antonio Delduque de Araujo Travessa Sergio Baiocchi Carneiro Regina Coeli Marques de Carvalho Comitê de Planejamento Estratégico Fabio Sândoli de Brito José Carlos Moura Jorge Walter José Gomes Comitê de Assistência ao Associado Maria Fatima de Azevedo Mauro José Oliveira Gonçalves Ricardo Ryoshim Kuniyoshi Comitê de Relações Internacionais Antonio Felipe Simão João Vicente Vitola Oscar Pereira Dutra Presidentes das Estaduais e Regionais da SBC SBC/AL - Alfredo Aurelio Marinho Rosa SBC/AM - Jaime Giovany Arnez Maldonado SBC/BA - Augusto José Gonçalves de Almeida SBC/CE - Eduardo Arrais Rocha SBC/CO - Hernando Eduardo Nazzetta (GO) SBC/DF - Renault Mattos Ribeiro Junior SBC/ES - Antonio Carlos Avanza Junior SBC/GO - Luiz Antonio Batista de Sá SBC/MA - Magda Luciene de Souza Carvalho SBC/MG - Maria da Consolação Vieira Moreira SBC/MS - Sandra Helena Gonsalves de Andrade SBC/MT - José Silveira Lage SBC/NNE - Aristoteles Comte de Alencar Filho (AM) SBC/PA - Claudine Maria Alves Feio SBC/PB - Alexandre Jorge de Andrade Negri SBC/PE - Silvia Marinho Martins SBC/PI - Ricardo Lobo Furtado SBC/PR - Álvaro Vieira Moura SBC/RJ - Glaucia Maria Moraes Oliveira SBC/RN - Carlos Alberto de Faria SBC/RS - Justo Antero Sayão Lobato Leivas SBC/SC - Conrado Roberto Hoffmann Filho SBC/SE - Eduardo José Pereira Ferreira SBC/SP - Carlos Costa Magalhães SBC/TO - Adalgele Rodrigues Blois Presidentes dos Departamentos Especializados e Grupos de Estudos SBC/DA - Hermes Toros Xavier (SP) SBC/DCC - Evandro Tinoco Mesquita (RJ) SBC/DCM - Orlando Otavio de Medeiros (PE) SBC/DCC/CP - Estela Suzana Kleiman Horowitz (RS) SBC/DECAGE - Abrahão Afiune Neto (GO) SBC/DEIC - João David de Souza Neto (CE) SBC/DERC - Pedro Ferreira de Albuquerque (AL) SBC/DFCVR - José Carlos Dorsa Vieira Pontes (MS) SBC/DHA - Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza (GO) SBC/DIC - Jorge Eduardo Assef (SP) SBC/SBCCV - Walter José Gomes (SP) SBC/SBHCI - Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes (PB) SBC/SOBRAC - Adalberto Menezes Lorga Filho (SP) SBC/DCC/GAPO - Daniela Calderaro (SP) SBC/DCC/GECETI - João Fernando Monteiro Ferreira (SP) SBC/DCC/GEECABE - Luis Claudio Lemos Correia (BA) SBC/DCC/GEECG - Carlos Alberto Pastore (SP) SBC/DCP/GECIP - Angela Maria Pontes Bandeira de Oliveira (PE) SBC/DERC/GECESP - Daniel Jogaib Daher (SP) SBC/DERC/GECN - José Roberto Nolasco de Araújo (AL)

8 Arquivos Brasileiros de Cardiologia Volume 100, Nº 5, Maio 2013 Indexação: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM), SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed Av. Marechal Câmara, 160-3º andar - Sala Centro Rio de Janeiro, RJ Brasil Tel.: (21) SciELO: Filiada à Associação Médica Brasileira Departamento Comercial Telefone: (11) Produção Editorial SBC - Núcleo Interno de Publicações Produção Gráfica e Diagramação SBC - Núcleo Interno de Design Impressão Prol Editora Gráfica Tiragem exemplares APOIO Os anúncios veiculados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinião da SBC. Material de distribuição exclusiva à classe médica. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia não se responsabilizam pelo acesso indevido a seu conteúdo e que contrarie a determinação em atendimento à Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 96/08 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atualiza o regulamento técnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoção e informação de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insígnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescrição deve ser restrita, única e exclusivamente, aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)". Garantindo o acesso universal, o conteúdo científico do periódico continua disponível para acesso gratuito e integral a todos os interessados no endereço:

9 Artigo Especial Racionalidade e Métodos - Estudo BREATHE I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca Rationale and Design - BREATHE Registry- I Brazilian Registry of Heart Failure Em nome dos Investigadores do BREATHE Sociedade Brasileira de Cardiologia Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) Resumo Fundamento: Diversos registros locais buscam de forma isolada retratar características clínicas de pacientes internados com Insuficiência Cardíaca (IC) em hospitais e comunidades brasileiras. De forma geral, a análise desses dados sugere que existam diferenças importantes na etiologia, nos fatores de descompensação, no tratamento e no prognóstico de pacientes com IC nas diferentes regiões brasileiras. Objetivos: Avaliar as características demográficas, clínicas, prognósticas de pacientes admitidos com diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca descompensada em um grupo de 60 hospitais representativos das diferentes regiões brasileiras. Métodos: Estudo observacional transversal (registro) com seguimento longitudinal de doze meses (visitas de admissão, alta hospitalar, três meses, seis meses e doze meses após inclusão), em que pacientes admitidos em hospitais da rede pública e privada com quadro clínico primariamente de IC definida serão estudados. Resultados: Os resultados serão apresentados logo após o término da coleta, avaliação da qualidade e análise estatística dos dados. Conclusões: A análise dos resultados deste registro multicêntrico permitirá um planejamento mais adequado do aporte de recursos financeiros, pessoais e tecnológicos para a área da saúde, bem como o planejamento de medidas preventivas mais eficazes na IC descompensada (Arq Bras Cardiol. 2013;100(5): ). Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Registros Médicos, Pacientes Internados, Brasil. Abstract Background: Several local registries have sought to individually depict clinical characteristics of patients hospitalized with heart failure (HF) in Brazilian hospitals and communities. Overall, the analysis of these data suggests that there are important differences in etiology, decompensation factors, treatment and prognosis of patients with HF in different Brazilian regions. Objectives: To evaluate the demographic, clinical and prognostic characteristics of 1,200 patients admitted with a clinical diagnosis of decompensated HF in a group of 60 hospitals representative of the different Brazilian regions. Methods: Transversal observational study (registry) with a longitudinal twelve-month follow-up (admission consultations, hospital discharge, three months, six months and twelve months after inclusion), in which patients admitted to public and private hospitals clinical with a primarily defined HF diagnosis will be studied. Results: The results will be shown soon after data collection completion, quality assessment and statistical analysis. Conclusions: The results of this multicenter registry will allow for a more appropriate planning of financial, technological and personal resource supply for the health care area, as well as the planning of more effective preventive measures in decompensated HF (Arq Bras Cardiol. 2013;100(5): ). Keywords: Heart Failure; Medical Records; Inpatients; Brazil. Full texts in English - Correspondência: Denilson Albuquerque Rua Voluntários da Pátria 445 Sala 1402, Botafogo. CEP , Rio de Janeiro - RJ - Brasil Artigo recebido em 01/03/13; revisado em 06/03/13; aceito em 28/03/13. DOI: /abc

10 Racionalidade e métodos - estudo BREATHE Artigo Especial Introdução A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica 1,2. A IC é uma das principais causas de mortalidade no Brasil e é responsável por um elevado número de admissões hospitalares anuais (Dados do SUS, 2003). Nos Estados Unidos, IC afeta mais de cinco milhões de pessoas e surgem cerca de 550 mil novos casos anualmente 3, sendo estimado que sua incidência atinja 10/1.000 pessoas após os 65 anos de idade. No Brasil e no resto do mundo, são consistentes as evidências sobre a elevada taxa de admissões hospitalares e visitas à emergência por intercorrências clínicas associadas à doença. Entre os pacientes com mais de 70 anos admitidos por IC, 60% são readmitidos em 90 dias 4-6. O retrato mais abrangente da situação das internações por IC no Brasil pode ser obtido através das análises dos registros do DataSus, com as limitações inerentes de um banco de dados de caráter administrativo 6. Dados referentes ao ano de 1997 demonstram que IC era uma causa muito frequente de internação hospitalar (3,6% de todas as admissões e 37% das internações do aparelho circulatório); além de acarretar altas taxas de mortalidade intra-hospitalar (6,4% em 1997). Naquele ano, os gastos despendidos exclusivamente com as internações por IC representavam 4,7% (ou aproximadamente 150 milhões de reais) do dinheiro gasto com admissões hospitalares no SUS. Dados do DataSus referentes ao ano de 2007 apresentam redução do número de internações hospitalares nos últimos dez anos, independentemente da faixa etária com elevação da taxa de mortalidade 5,6. Diversos registros locais buscam de forma isolada retratar características clínicas de pacientes internados com IC em hospitais e comunidades brasileiras. De forma geral, a análise desses dados sugere que existam diferenças importantes na etiologia, nos fatores de descompensação, no tratamento e no prognóstico de pacientes com IC nas diferentes regiões brasileiras 7-9. Métodos O Registro representa um projeto de documentação da prática clínica atual do atendimento a insuficiência cardíaca descompensada no Brasil, para identificar a incorporação de evidências na prática clínica do tratamento dessa afecção, envolvendo hospitais públicos e privados. Adicionalmente, será realizado seguimento longitudinal desses pacientes até sua alta hospitalar e mortalidade em até 90, 180 e 365 dias. Delineamento Estudo observacional transversal (registro) com seguimento longitudinal. Seleção dos hospitais Os hospitais da rede pública e privada que participarão do Registro de Insuficiência Cardíaca Descompensada do DEIC serão escolhidos pela comissão de investigadores respeitando regras definidas a priori. Para cada uma das cinco regiões do país será alocado um número fixo de pacientes que participarão do Registro. Cada hospital selecionado terá um coordenador institucional que se comprometerá a registrar em até 12 meses pacientes consecutivamente com diagnóstico clínico de IC. Critérios de inclusão e exclusão Pacientes admitidos em hospitais da rede pública e privada com quadro clínico primariamente de IC definida serão estudados. Os critérios utilizados para diagnosticar IC foram descritos previamente, validados e aplicados no nosso meio em estudos semelhantes no passado (Tabela 1) 10. Para inclusão no estudo os pacientes deverão ter um escore > 7, fechando o diagnóstico de IC definitiva. Serão excluídos aqueles pacientes que foram submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio (angioplastia ou cirurgia) no último mês e pacientes que apresentam sinais de IC secundária a um quadro de sepse. Tabela 1 - Critérios de Boston para IC Critério Pontuação I. História Dispneia em repouso 4 Ortopneia 4 Dispneia paroxística noturna 3 Dispneia ao deambular 2 Dispneia ao subir escadas 1 II. Exame Físico Alteração na frequência cardíaca bpm= 1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O 2 > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia 3 Crepitantes pulmonares Basais 1 > basais 2 Sibilos 3 Galope B3 3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar 4 Edema intersticial alveolar 3 Derrame pleural bilateral 3 Índice cardiotorácico > Linhas B de Kerley 2 IC: insuficiência cardíaca. 391 Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

11 Racionalidade e métodos - estudo BREATHE Artigo Especial Identificação dos pacientes em cada hospital Cada coordenador institucional se comprometerá a registrar pacientes no período máximo de 12 meses. É fundamental que os pacientes registrados representem de forma fidedigna a população que é atendida em cada instituição. Dessa forma, os pacientes devem ser registrados, na medida da possibilidade logística local, de forma consecutiva, com busca ativa nos diferentes setores do Hospital (Sala de Emergência, Equipes de Medicina Interna e de Cardiologia e Unidades de Tratamento Intensivo). Uma instituição que, por exemplo, registrar apenas pacientes de Equipes de Cardiologia estará ilustrando de forma tendenciosa as características daquela amostra. Após a identificação, conforme os critérios de inclusão acima definidos, os pacientes serão convidados a participar do estudo e assinarão o termo de consentimento informado. Os investigadores locais então preencherão a Ficha de Registro Individual que estará disponível em endereço eletrônico, acessado através da página eletrônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Dúvidas no preenchimento poderão ser sanadas com o uso do dicionário de preenchimento ou por via eletrônica através da intranet. Serão coletados do prontuário dados demográficos, características da IC, outras doenças associadas e fármacos utilizados no manejo dos pacientes durante a internação. Sugere-se que os médicos que atendem os pacientes rotineiramente sejam informados em cada instituição, através de uma carta, dos objetivos do estudo, critérios de inclusão e exclusão e de como os pacientes serão arrolados. Deve ficar claro que o objetivo deste registro é exclusivamente descritivo, que não será influenciado, em hipótese alguma, o atendimento dos seus pacientes, e que as informações coletadas serão utilizadas de forma confidencial, apenas para fins de pesquisa. Seguimento dos pacientes Os pacientes serão reavaliados por consulta médica e, no caso da impossibilidade de presença, contatados por telefone após 90, 180 e 365 dias da avaliação inicial para determinação da ocorrência de desfechos clínicos e readmissões hospitalares. Tamanho amostral Na primeira fase está prevista a avaliação de internações realizadas na rede pública e privada. A definição desse tamanho amostral permitirá identificar o objetivo primário descritivo mortalidade hospitalar (demonstrar taxa de eventos), além de respeitar o arrolamento de outros registros internacionais. Como é o caso de outros registros da SBC, existe planejamento para que o Estudo BREATHE seja continuado após 12 meses, arrolando um número maior de pacientes, o que permitirá análises futuras e inferências sobre preditores independentes de eventos clínicos maiores. Desfechos de Interesse Desfecho Primário: Mortalidade total. Desfechos Secundários: É a proporção de pacientes que recebem intervenções com benefício comprovado demonstrado por diferentes indicadores de qualidade assistencial (por exemplo, uso de inibidores da ECA em dose alvo, uso de betabloqueadores em dose alvo), reinternações por IC, tempo de internação, mortalidade cardiovascular, morte súbita, qualidade de vida. Detalhamento das visitas clínicas Visita Baseline: aferição da etiologia da IC, causa da descompensação, exame físico e clínico, perfil hemodinâmico, fatores de riscos, exames laboratoriais, exames de imagem, medicações em uso domiciliar e intra-hospitalar. Visita de alta hospitalar: mensuração de indicadores de tratamento do paciente com IC, procedimentos cardiológicos intra-hospitalar, medicações em uso e exames de imagem. Visita de seguimento de 90 dias: aferição dos eventos cardiovasculares maiores e medicações em uso, exames laboratoriais e de imagem. Visita de seguimento de 180 dias: aferição dos eventos cardiovasculares maiores e medicações em uso, procedimentos cardiológicos, exames laboratoriais e de imagem. Visita de seguimento de 365 dias: aferição dos eventos cardiovasculares maiores, medicações em uso, procedimentos cardiológicos, exames laboratoriais e de imagem. Análise estatística prevista Variáveis quantitativas serão descritas por média e desvio padrão na presença de distribuição normal ou mediana e amplitude interquartil na presença de distribuição assimétrica. As variáveis qualitativas serão apresentadas por frequências absolutas (número de pacientes) e relativas (percentuais). Os desfechos, primários e secundários, serão descritos por percentual global considerando todos os centros e pelo percentual prescrito em cada centro, e serão expressos por meio de proporções e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Caso haja grande variabilidade na prescrição, uma média ponderada pela variância em cada centro será gerada. Para os modelos de regressão, vamos relatar os Odds Ratios probabilidade [RP] (para regressão logística) ou a relação de risco [RR] (para a regressão de risco proporcional de Cox), o erro padrão correspondente, os intervalos de confiança de 95% e os valores-p associados. Vamos relatar os valores-p até três casas decimais com valores-p inferiores a 0,001 relatados como p < 0,001. Em todos os testes, usaremos o nível de significância alfa bicaudal = 0,05. O exame de resíduos fornecerá uma avaliação das suposições de modelo para as análises de regressão. O teste Goodness of fit (teste de ajuste) dos modelos será realizado utilizando testes Hosmer-Lemeshov apropriados. Vamos realizar todas as análises usando Stata versão 10.0 (StataCorp College Station, TX: StataCorp LP). Financiamento Este Registro é de propriedade do Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia, utilizando recursos financeiros dedicados a essa finalidade para a sua execução. O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração de São Paulo (IEP-HCor) foi contratado para operacionalizar a execução deste registro, sob a coordenação do DEIC. Os comitês diretivos deste registro estão descritos ao final deste artigo. Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

12 Racionalidade e métodos - estudo BREATHE Artigo Especial Controle de qualidade dos dados Todos os centros receberão treinamento do protocolo e do sistema eletrônico presencial ou por telefone, estando a equipe de coordenação disponível para solucionar dúvidas. O controle de qualidade dos dados do estudo se dará por variadas estratégias, como CRF eletrônico, checagem central de dados, monitoria dos cinco centros com maior número de pacientes recrutados. Aspectos éticos O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital do Coração de São Paulo, SP (HCor) em 1º de fevereiro de 2011, sob o número de registro 144/2011, e na sequência, cada centro participante também teve sua aprovação no seu CEP local. Todos os pacientes assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o estudo clínico será conduzido de acordo com os princípios da revisão atual da Declaração de Helsinki e das Diretrizes de Boas Práticas Clínicas, em sua versão mais recente, e da Resolução 196/96. Adicionalmente, obedecerá às exigências legais locais e regulatórias do Brasil. Política de publicação Todas as apresentações do estudo e/ou publicações de resultados terão como base dados objetivos, verificados e validados previamente, visando garantir a precisão dos resultados. A publicação das principais conclusões da presente pesquisa terá sua autoria com base nas contribuições dos centros participantes. Todos os participantes do registro (investigadores e membros dos comitês) fizeram uma delegação de autoridade antecipada para apresentação e/ou publicação dos principais resultados ao DEIC/SBC. Qualquer apresentação ou publicação por qualquer participante do ensaio deverá mencionar o estudo e ter a aprovação do DEIC/SBC. Organização O estudo será conduzido e coordenado pelo DEIC/ Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração (IEP-HCor). Propriedade Intelectual: DEIC/Sociedade Brasileira de Cardiologia. Centros investigadores participantes Hospital de Clínicas de Porto Alegre/UFRGS, Porto Alegre/ RS: Dr. Luis Eduardo Paim Rohde; Hospital São Lucas/PUCRS, Porto Alegre/RS: Dr. Luiz Claudio Danzmann; Hospital Universitário de Londrina/UEL, Londrina/PR: Dr. Manoel Fernandes Canesin; Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville/SC: Dr. Conrado Roberto Hoffmann Filho; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo/SP: Dr. Abilio Augusto Fragata Filho; Total Cor, São Paulo/SP: Dr. Antonio Baruzzi; Hospital Auxiliar de Cotoxó/InCor/HCFMUSP, São Paulo/SP: Dr. Antonio Carlos Pereira-Barretto; Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp, Botucatu/SP: Dra. Beatriz Bojikian Matsubara; Unidade de Miocardiopatia e Doenças da Aorta InCor/HCFMUSP, São Paulo/SP: Dr. Charles Mady; Hospital Copa D Or, Rio de Janeiro/RJ: Dr. Denilson Campos de Albuquerque; Unidade de Insuficiência Cardíaca InCor/HCFMUSP, São Paulo/ SP: Dr. Edimar Alcides Bocchi; Hospital Rios D Or, Rio de Janeiro/RJ: Dr. Elias Pimentel Gouvea; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo/SP: Dra. Elizabete Silva dos Santos; Hospital Lifecenter, Belo Horizonte/MG: Dr. Estevão Lanna Figueiredo; Hospital Escola Alvaro Alvim, Campos dos Goytacazes/RJ: Dr. Felipe Montes Pena; Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte/MG: Dr. Fernando Carvalho Neuenschwander; Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro/RJ: Dr. Gustavo Luiz Gouvea de Almeida Jr.; Hospital Universitário Antônio Pedro UFF, Rio de Janeiro/RJ: Dr. Humberto Villacorta Jr.; Hospital Quinta D Or, Rio de Janeiro/RJ: Dra. Jacqueline Sampaio; São Bernardo Apart Hospital, Colatina/ ES: Dr. João Miguel de Malta Dantas; Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro/RJ: Dr. Marcelo Imbroinise Bittencourt; Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/ UFRJ, Rio de Janeiro/RJ: Dr. Marcelo Iorio Garcia; Santa Casa de Votuporanga, Votuporanga/SP: Dr. Mauro Esteves Hernandes; Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto/ USP- FMRP, Ribeirão Preto/SP: Dr Marcus Vinícius Simões; Instituto do Coração/HCFMUSP, São Paulo/SP: Dr. Mucio Tavares de Oliveira Filho; Hospital Santa Paula, São Paulo/SP: Dr. Otávio Gebara; Hospital de Base/Famerp, São José do Rio Preto/ SP: Dr. Paulo Roberto Nogueira; Santa Casa de São Paulo, São Paulo/SP: Dr. Renato Jorge Alves; Centro de Pesquisa da Clínica Médica e Cardiologia da Unifesp, São Paulo/SP: Dr. Renato Delascio Lopes; Hospital Barra D Or, Rio de Janeiro/ RJ: Dr. Ricardo Gusmão; Hospital Universitário Pedro Ernesto/ UERJ, Rio de Janeiro/RJ: Dr. Ricardo Mourilhe Rocha; Hospital do Coração, São Paulo/SP: Dr. Ricardo Pavanello; Hospital do Coração de Goiás, Goiânia/GO: Dr. Aguinaldo Freitas Júnior; Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte/MG: Dra. Maria da Consolação Vieira Moreira; Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte/MG: Dr. Roberto Luiz Marino; Hospital das Clínicas UFG, Goiânia/GO: Dr. Salvador Rassi; Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília/DF: Dr. Carlos V. Nascimento; Hospital Universitário São José/FCMMG, Belo Horizonte/MG: Dr. Sidney Araújo São José; Fundação Bahiana de Cardiologia, Salvador/BA: Dr. Alvaro Rabelo; São Lucas Médico Hospitalar, Aracaju/SE: Dr. Antonio Carlos Sobral Sousa; Instituto Cardiopulmonar, Salvador/BA: Dr. Eduardo Darzé; Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia/Hospital do Coração, Aracaju/SE: Dr. Fabio Serra Silveira; Hospital Santa Izabel, Salvador/BA: Dr. Gilson Soares Feitosa; Hospital Espanhol, Salvador/BA: Dr. Fabio Villas-Boas; Hospital de Messejana, Fortaleza/CE: Dr. João David de Souza Neto; Hospital Universitário Presidente Dutra/UFMA, São Luís/MA: Dr. José Albuquerque de Figueiredo Neto; Hospital da Cidade, Salvador/BA: Dr. Marcelo Silveira Teixeira; Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco, Recife/PE: Dra. Silvia Marinho Martins; Hospital Universitário Professor Alberto Antunes HUPAA, Maceió/AL: Dra. Maria Alayde Mendonça da Silva; Hospital Universitário João de Barros Barreto UFPA, Belém/PA: Dr. Eduardo Costa; Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém/PA: Dr. Helder José Lima Reis. 393 Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

13 Racionalidade e métodos - estudo BREATHE Artigo Especial Comitê Diretivo BREATHE: Denilson Campos de Albuquerque, João David de Souza Neto, Fernando Bacal, Otávio Berwanger, Hélio Penna Guimarães. Equipe do Centro Coordenador Nacional: Hélio Penna Guimarães, Karina Normilio da Silva, Katia Cristina Leite, Juliana Trench Ciampone, Sabrina Bernardez Pereira, Matheus de Oliveira Abreu. Comitê Diretivo SBC: Fernando Bacal, Otávio Berwanger, Luiz Alberto Piva de Matos, Jadelson Andrade. Propriedade Intelectual: DEIC/Sociedade Brasileira de Cardiologia. Referências 1. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1): Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica Arq Bras Cardiol. 2012;98(1 supl. 1): American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistical update. [Accessed on 2004 Feb 02]. Available from: americanheart.org/statistics 4. Krumholz HM, Parent EM, Tu N, Vaccarino V, Wang Y, Radford MJ, et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries. Arch Intern Med. 1997;157(1): Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca aguda. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.3): Albanesi Filho FA. Insuficiência cardíaca no Brasil. Arq Bras Cardiol. 1998;71(4): Stewart S, Blue L, Capewell S, Horowitz JD, McMurray JJ. Poles apart, but are they the same? A comparative study of Australia and Scottish patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3(2): Tavares LR, Victer H, Linhares JM, de Barros CM, Oliveira MV, Pacheco LC, et al. Epidemiologia da insuficiência cardíaca avançada em Niterói- Projeto EPICA Niterói. Arq Bras Cardiol. 2004;82(2):125-8, Tavares L, Silva GP, Pereira SB, Souza G, Pozam R, Victer H, et al. Comorbidades e fatores de descompensação dos pacientes internados por insuficiência cardíaca descompesada na cidade de Niterói. In: 57 Congresso Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, set.; Arq Bras Cardiol. 2002;78(supl 4):35, Marantz PR, Tobin JN, Wassertheil-Smoller S, Steingart RM, Wexler JP, Budner N, et al. The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria. Circulation. 1988;77(3): Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

14 Interleucina 1β Correlaciona-se com MIBG e Parâmetros do Exercício, na Insuficiência Cardíaca? Do Interleukin-1β Levels Correlate with MIBG and Exercise Parameters in Heart Failure? Leandro Rocha Messias, Maria Angela M. de Queiroz Carreira, Sandra Marina Miranda, Jader Cunha de Azevedo, Paula Cardoso Benayon, Ronaldo Campos Rodrigues, Elisabeth Maróstica, Evandro Tinoco Mesquita, Claudio Tinoco Mesquita Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ Brasil Resumo Fundamento: Na insuficiência cardíaca, níveis de interleucina 1β (IL 1β) se associam com prognóstico. A atividade adrenérgica cardíaca avaliada através da cintilografia com metiodobenzilguanidina (I 123 MIBG) e parâmetros do exercício são importantes preditores de prognóstico. A relação entre essas variáveis não está bem definida. Objetivo: Avaliar associação entre níveis de IL 1β com parâmetros do exercício e do I 123 MIBG. Métodos: Estudo observacional transversal, com avaliação de 25 pacientes consecutivos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção menor que 45%, através de: dosagem de IL 1β; parâmetros do I 123 MIBG [relação coração/mediastino precoce e tardia, taxa de washout (WO)]; e teste ergométrico em esteira pelo protocolo de Rampa. Resultados: Separados em dois grupos pelos níveis de IL 1β (normal vs. elevado), o grupo com níveis aumentados apresentava menor reserva de duplo produto (RDP), menor capacidade funcional (CF) e recuperação mais lenta da frequência cardíaca no 1º (RFC 1º) e 2º minuto (RFC 2º), e maior WO. Na análise univariada, todas as variáveis se correlacionaram com a IL 1β; RDP: r = 0,203, p = 0,024; CF: r = 0,181, p = 0,034; RFC 1º: r = 0,182, p = 0,034; RFC 2º: r = 0,204, p = 0,023; WO: r = 0,263, p = 0,009. Na multivariada, apenas a WO permaneceu com correlação significativa (r 2 = 0,263, p = 0,009). Conclusão: A hipertonia adrenérgica foi o principal determinante dos níveis de IL 1β, demonstrando que a atividade simpática excessiva influencia a atividade inflamatória sistêmica. As variáveis do teste ergométrico não foram capazes de identificar pacientes com níveis elevados de IL 1β. (Arq Bras Cardiol. 2013;100(5): ) Palavras-chave: Interleucina-1beta, Insuficiência Cardíaca, Teste Ergométrico, MIBG. Abstract Background: Interleukin 1β (IL 1β) levels are associated with prognosis in heart failure. The cardiac adrenergic activity as assessed by metaiodobenzylguanidine (I 123 MIBG) scintigraphy along with exercise parameters are important predictors of prognosis. The relationship between these variables is not fully established. Objective: To evaluate the association of IL 1β levels with exercise and I 123 MIBG parameters. Methods: Evaluating 25 consecutive patients with heart failure and ejection fraction lower than 45% by means of: determination of IL 1β levels; I 123 MIBG parameters [early and late heart/mediastinum ratio, washout rate (WR)]; and treadmill exercise test using the ramp protocol. Results: The patients were divided into two groups according to their IL 1β levels (normal vs. increased). The group with increased levels showed lower reserve double product (RDP); lower functional capacity (FC); slower heart rate recovery at the first (HRR 1º) and second minute (HRR 2º); and higher WR. In the univariate analysis, all variables correlated with IL 1β; RDP: r = 0.203, p = 0.024; FC: r = 0.181, p = 0.034; HRR 1º: r = 0.182, p = 0.034; HRR 2º: r = 0.204, p = 0.023; WR: r = 0.263, p = In the multivariate analysis, only WR maintained a significant correlation (r 2 = 0.263, p = 0.009). Conclusion: Adrenergic overactivity was the main determinant of IL 1β levels, thus demonstrating that an excessive sympathetic activity influences the systemic inflammatory response. Exercise test variables were not able to identify patients with high IL 1β levels. (Arq Bras Cardiol. 2013;100(5): ) Keywords: Interleukin, Heart Failure; Exercise testing; MIBG. Full texts in English - Correspondência: Leandro Rocha Messias Rua Noronha Torrezão, 46 - Apto 805, Santa Rosa, CEP , Niterói, RJ Brasil Artigo recebido em 12/04/12, revisado em 06/10/12, aceito em 27/11/12. DOI: /abc

15 Messias e cols. Interleucina, MIBG e exercício correlacionam-se? Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome neuroendócrina inflamatória associada à piora da capacidade funcional, à diminuição da qualidade de vida e ao aumento da morbimortalidade 1,2. Nessa síndrome, há uma ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e hiperestimulação adrenérgica, configurando um desequilíbrio neuro-humoral 2 que está diretamente relacionado à disfunção ventricular esquerda, independentemente da classe funcional 3, correlacionando-se com um pior prognóstico 4. A atividade e a inervação simpática cardíaca podem ser avaliadas pela cintilografia com metaiodobenzilguanidina marcada com iodo 123 (I 123 MIBG) 5,6. A imagem precoce representa a integridade dos terminais nervosos pré-sinápticos, e a densidade dos betarreceptores. A captação neuronal pré-sináptica contribui para a imagem tardia, combinando informações da função neural, incluindo captação, liberação e estocagem da noradrenalina nas vesículas pré-sinápticas. A taxa de washout é um parâmetro que avalia o grau de atividade simpática 6. Pacientes com IC podem apresentar: reduzida captação do radiotraçador devido à perda de neurônios simpáticos e/ou distúrbios na captação primária de noradrenalina; e aumento da taxa de washout, refletindo o transbordamento de noradrenalina para a corrente sanguínea 5,7. Na IC, os níveis intracardíacos e periféricos das citocinas inflamatórias estão aumentados, e o aumento dos seus níveis séricos é proporcional à piora clínica e à gravidade da doença, contribuindo também para a disfunção endotelial, estresse oxidativo, indução da anemia, edema pulmonar e perda de massa muscular Dentre as citocinas elevadas na IC, está a interleucina 1β (IL 1β), que deprime a contratibilidade cardíaca e está envolvida na apoptose miocárdica, hipertrofia e arritmogênese 9,11. Dentre as indicações do teste ergométrico na IC, estão: avaliar presença de sintomas e a terapêutica; detectar a presença de isquemia; e determinar a capacidade funcional 12. A capacidade funcional e a frequência cardíaca de recuperação (RFC) no pós-esforço são alguns dos parâmetros avaliados reconhecidos como preditores de prognóstico 13,14. Até o momento, não está claro se a IL 1β correlaciona se com parâmetros da inervação adrenérgica e/ou com parâmetros do exercício. Portanto, o objetivo do nosso estudo é avaliar a associação entre os níveis de IL 1β com parâmetros do teste ergométrico e da cintilografia com I 123 MIBG em pacientes com IC e fração de ejeção reduzida. Métodos Foi realizado um estudo observacional, transversal, selecionando 25 pacientes consecutivos atendidos no ambulatório especializado em IC. Os pacientes selecionados apresentavam fração de ejeção ventricular esquerda menor ou igual a 45% mensurada através da ecocardiografia pela técnica de Simpson. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam: fibrilação atrial, diabetes, dispositivo de estimulação ventricular, endocrinopatias, doença de Parkinson, estado gripal e com doenças inflamatórias crônicas; além de mulheres grávidas ou em período de amamentação. Pacientes com classe funcional da New York Heart Association (NYHA) I e II foram selecionados para observar qual o perfil inflamatório e adrenérgico nesse grupo e, consequentemente, verificar se tais parâmetros influenciariam nas variáveis do exercício. Todos se encontravam em tratamento com doses otimizadas dos medicamentos padrão para IC, e não foi suspensa nenhuma medicação para realização do estudo. Os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido concordando em fazer parte do estudo. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Instituição, sob o número 011/09. Para classificação etiológica da IC, utilizamos os seguintes critérios: isquêmica (história de infarto agudo do miocárdio, presença de zona inativa no eletrocardiograma, ou cineangiocoronariografia evidenciando lesão de troco de coronária esquerda maior ou igual a 50%, ou lesão maior ou igual a 70% em um dos três sistemas principais descendente anterior, circunflexa e coronária direita) 15, hipertensiva (história de hipertensão e ausência de critérios para etiologia isquêmica) e outras (pacientes que não foram classificados nem como etiologia isquêmica, nem como hipertensiva, por exemplo: miocardiopatia dilatada idiopática, pós-miocardite, peripartum). Para a realização da cintilografia miocárdica com I¹²³ MIBG, foi necessário submeter o paciente a um preparo prévio para proteção da tireoide com 10 ml de xarope iodeto de potássio, administrado 48 h antes do exame. No dia da cintilografia, os pacientes foram orientados a não fazer uso de bebidas contendo cafeína (café, chá preto, refrigerantes, chocolate), e a realizar um jejum de duas horas. As imagens planares foram realizadas utilizando-se uma dose de 5 mci de MIBG marcada com I¹²³. A medida semiquantitativa de captação miocárdica do I¹²³ MIBG foi obtida pelo cálculo da relação coração/mediastino (C/M), para as imagens precoces (30 minutos após injeção do radiotraçador), tardias (4 horas após injeção), além do cálculo da taxa de washout através da fórmula {[(C/M precoce - C/M tardia) / (C/M precoce)] x 100} 5. Todos os exames foram realizados em câmara de cintilação tipo Anger tomográfica digital (Single Photon Emission Computed Tomography) da marca Siemens, modelo E-Cam de detector duplo, com colimador de baixa energia e alta resolução. Não foram suspensas medicações utilizadas para o tratamento da insuficiência cardíaca e nenhum paciente do estudo fazia uso de outras medicações que poderiam influenciar nos resultados do I 123 MIBG, como antidepressivos tricíclicos, reserpina, guanetidina, fenilefedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, antipsicótico e bloqueadores dos canais de cálcio. Os pacientes foram orientados no dia do teste ergométrico a não fazer uso de bebidas contendo cafeína, não fumar, fazer uma refeição leve no máximo três horas antes (não comparecer em jejum), não praticar exercícios físicos extenuantes, nem ingerir bebida alcoólica no dia e na véspera do exame, além de manter o uso regular de suas medicações. Foram realizados dois testes. O teste ergométrico foi sintoma-limitado (software ErgoPC 13 versão 2.2), em esteira da marca Imbramed, devidamente calibrada conforme orientações do fabricante. O primeiro foi realizado com protocolo de Naughton, para treinar o paciente e melhor adaptá-lo à esteira. Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

16 Messias e cols. Interleucina, MIBG e exercício correlacionam-se? Após um intervalo de 7 a 10 dias, foi marcado o segundo exame utilizando protocolo individualizado de RAMPA, iniciando com a velocidade de 1,6 Km/h, sem inclinação. A velocidade e a inclinação foram programadas para atingir o VO 2 estimado do primeiro exame em 10 minutos no segundo exame. Nenhum paciente realizou o exame em menos de 8 minutos de exercício. As variáveis estudadas foram obtidas no segundo exame. Foram avaliados o comportamento da pressão arterial durante o esforço, da frequência cardíaca durante o esforço e na recuperação, e a capacidade funcional estimada. A medida da frequência cardíaca foi feita através do intervalo RR do traçado do ECG através do próprio software. A medida da pressão arterial foi realizada por método indireto com utilização de esfignomanômetro com coluna de mercúrio, devidamente calibrado, aferido no braço esquerdo do pacientes em posição ortostática. A capacidade funcional foi estimada pelo próprio software através do número de METs atingido. Para determinação da exaustão máxima, utilizamos a escala de BORG modificado 16, e só participaram do estudo os pacientes que terminaram o exame por exaustão máxima (BORG 10). O protocolo de recuperação foi uniforme a todos os pacientes: 2 minutos em recuperação ativa (velocidade 1,6 km/h; sem inclinação) e 4 minutos em recuperação passiva, em posição ortostática na esteira. O valor da frequência cardíaca de recuperação (RFC) foi determinado subtraindo o valor absoluto da frequência cardíaca no pico do esforço pelo valor absoluto da frequência cardíaca no primeiro e no segundo minuto da recuperação. Antes da realização do teste ergométrico, foi colhida uma amostra de sangue através de punção de veia antecubital à direita após garroteamento do braço direito. Após assepsia adequada do sítio de punção com álcool a 70%, foram colhidos 10 ml de sangue utilizando uma seringa de 20 ml e agulha 25x8 e distribuídos em dois frascos contendo EDTA. A mostra foi centrifugada a 100 rpm, e o plasma foi separado das células para então realizar a dosagem plasmática da IL 1β. Foi utilizado o kit Quantikine Immunoassay R&D Systems, Inc, Minneapolis, USA, que consiste em um ELISA, em fase sólida de duração de 3,5 4,5 h. Esse ensaio emprega uma técnica quantitativa de imunoensaio sandwich e as dosagens foram feitas conforme orientação do fabricante. O valor de referência utilizado como normal foi menor que 4,0 pg/ml. Para análise estatística foi utilizado o software SPSS versão 15. Os valores foram expressos em percentual, mediana e amplitude interquartil. Para avaliação das variáveis qualitativas foi utilizado o teste qui-quadrado. Para avaliação das variáveis quantitativas foi utilizado o teste U de Mann-Whitney devido à distribuição não paramétrica dos dados. Foram utilizadas análise univariada e multivariada para avaliar a correlação entre as variáveis analisadas, com a IL 1β. Foi considerado com significância estatística o valor de p < 0,05. Resultados Os pacientes foram avaliados pelo grau de atividade inflamatória, dividindo nossa mostra em dois grupos: Grupo 1 (G1): IL 1β < 4,0 pg/ml (não inflamado); e Grupo 2 (G2): IL 1β 4,0 pg/ml (inflamado). As características gerais dos grupos estão demonstradas na Tabela 1. Não houve diferenças significativas na idade, sexo, índice de massa corporal, presença de hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo e na fração de ejeção ventricular. A etiologia hipertensiva foi a mais prevalente (Grupo 1: 7 (70%) pacientes apresentavam etiologia hipertensiva, e Grupo 2; 10 (66,7%) pacientes). O restante do Grupo 1 apresentava a seguinte etiologia: um (10%) paciente era isquêmico e dois (20%) classificados como não isquêmicos e não hipertensivos, sendo um periparto e uma idiopática. No Grupo 2; dois (13,3%) eram isquêmicos, enquanto três (20%) apresentavam outra etiologia (um periparto e dois idiopáticas). Não houve também diferenças significativas na etiologia da insuficiência cardíaca, assim como nas medicações utilizadas e na classe funcional do NYHA. Nos parâmetros da cintilografia, não houve diferença significativa na relação coração/mediastino (C/M) precoce (G1: 1,76 (1,48 1,96) vs. G2 : 1,76 (1,64 1,99), p = 0,579) e na C/M tardia (G1: 1,76 (1,48 1,96) vs. G2 : 1,65 (1,5 1,83), p = 0,437). Porém, houve diferença significativa na taxa de washout (G1: 20,5 (12 26,1)% vs. G2 : 31 (23,5 36,3)%, p = 0,003), demonstrando que o grupo de pacientes com pior perfil inflamatório também apresentava estado de hipertonia adrenérgica em repouso. Durante o teste ergométrico, o grupo 2 apresentou uma menor variação da pressão arterial sistólica intraesforço, menor reserva de duplo produto, menor capacidade funcional e uma recuperação mais lenta da RFC no 1º e no 2º minutos, conforme a Tabela 2. Como se supôs que outras variáveis poderiam influenciar nos resultados, foi realizada uma análise uni e multivariada para determinar quais variáveis eram mais correlacionadas com a IL 1β (variável dependente). Na Tabela 3, observa se: na análise univariada, a taxa de washout do I 123 MIBG, reserva de duplo produto, capacidade funcional e o RFC no 1º e no 2º minuto foram as variáveis que se associaram com a IL 1β; na análise multivariada, apenas a taxa de washout do I 123 MIBG foi a variável que realmente se correlacionou com os níveis séricos de IL 1β. O Gráfico 1 ilustra a correlação entre a IL 1β com a taxa de washout do I 123 MIBG. Discussão Em nosso estudo, após análise multivariada, foi observado que a IL 1β correlacionou-se com taxa de washout do I 123 MIBG (marcador de hipertonia adrenérgica). Pode-se supor que a atividade adrenérgica em repouso influenciou nos níveis séricos desse marcador. Dessa forma, a cintilografia miocárdica com I 123 MIBG foi superior ao teste ergométrico convencional para detectar pacientes com IC e pior perfil inflamatório. Existem várias hipóteses para explicar o mecanismo fisiopatológico do aumento das citocinas na IC. A hipótese do mecanismo central propõe que um evento, seja ele agudo ou crônico, como isquemia miocárdica, resultando em uma queda do débito cardíaco e/ou aumentando as pressões de enchimento, ocasionaria um aumento do estresse da parede ventricular, ativando barorreceptores intraventriculares e 397 Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

17 Messias e cols. Interleucina, MIBG e exercício correlacionam-se? Tabela 1- Comparação dos grupos separados pelos valores da IL 1β Variável G1 (normal) IL 1β < 4,0 pg/ml G2 (inflamado) IL 1β 4,0 pg/ml N Idade (anos) 52,5 (44 58,75) 60 (45 66) 0,255 Sexo (F/M) 5/5 4/11 0,243 IMC (Kg/m 2 ) 26 (24,05 28,97) 27,47 (23,6 32,8) 0,739 HAS 80% 80% 0,996 Dislipidemia 50% 60% 0,629 Tabagismo 30% 20% 0,574 Etiologia 0,886 Isquêmica 10% 13,3% Hipertensiva 70% 66,7% Outras 20% 20% FEVE (%) 34 (29,75 44,25) 36 (29 39) 0,358 Betabloqueador 100% 100% 1 IECA/ARA II 60% 73,3% 0,667 Espironolactona 100% 93,3% 0,414 Diurético 90% 93,3% 0,768 Digital 50% 46,7% 0,873 Hidralazina 20% 0 0,077 Nitrato 20% 6,7% 0,325 AAS 20% 26,7% 0,708 Estatina 50% 60% 0,629 NYHA 0,607 I 70% 66,7% II 30% 33,3% IL 1β 0,87 (0,72 3,57) 4,64 (4,35 5,14) 0,0001 As variáveis numéricas estão expressas em mediana e amplitude interquartil; as categóricas, em número ou percentual. G1: grupo 1; G2: grupo 2; IL 1β: interleucina 1 beta; pg/ml: picogramas por mililitros; N: número; F: sexo feminino; M: sexo masculino; IMC: índice de massa corporal; Kg/m²: quilograma por metro quadrado; HAS: hipertensão arterial sistêmica; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerdo; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina II; ARA II; antagonista do receptor de angiotensina II; AAS: ácido acetilsalicílico; NYHA: classe funcional da New York Heart Association. p estimulando a atividade simpática 17. Essa atividade simpática cardíaca aumentada, associada à lesão miocárdica, seria o fator deflagrador para produção miocárdica das citocinas 18. Uma vez produzida, essas citocinas irão ativar macrófagos e monócitos locais deflagrando o processo inflamatório local. Posteriormente, as citocinas são liberadas na corrente sanguínea, ativando macrófagos e monócitos periféricos e aumentando a produção sistêmica destas substâncias. Esse aumento sistêmico, além de novamente estimular a produção cardíaca de citocinas, também deprime a função miocárdica. E por mecanismo direto (atuando na base de controle central), ou indireto (depressão miocárdica), irá perpetuar o estado hiperadrenérgico característico da insuficiência cardíaca, que também é um fator estimulante para a resposta inflamatória, gerando um ciclo vicioso de retroalimentação positiva 19. Acreditamos que esse seja o mecanismo fisiopatológico responsável pela correlação entre taxa de washout do I 123 MIBG com a IL 1β, demonstrada em nosso estudo. Outra hipótese para explicar a atividade inflamatória na IC é o mecanismo periférico, na qual o músculo hipoperfundido em consequência ao baixo débito cardíaco ativa a produção de citocinas por monócitos periféricos, ocasionando mais depressão da função ventricular, piorando ainda mais a perfusão periférica 19. E por último, a hipótese do mecanismo intestinal: a hipóxina mesentérica associada ao edema de alça intestinal ocasionaria translocação de bactérias e/ou de suas endotoxinas do intestino para a corrente sanguínea, ativando e perpetuando a resposta inflamatória sistêmica 20. No coração, a IL 1β deprime a contratibilidade miocárdica dose dependente e está envolvida na apoptose miocárdica, hipertrofia de miócitos e arritmogênese 9,18. Após o episódio de infarto agudo do miocárdio, a IL 1β regula a resposta inflamatória sendo um dos fatores responsáveis pelo remodelamento ventricular 21. Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

18 Messias e cols. Interleucina, MIBG e exercício correlacionam-se? Tabela 2 - Comparação dos grupos durante o teste de esforço, separados pelos valores da IL 1β Variável G1 (normal) IL 1β < 4,0 pg/ml G2 (inflamado) IL 1β 4,0 pg/ml PAS IN (mmhg) 114 (103,5 131,5) 122 (96-132) 0,637 PAD IN (mmhg) 79 (72 90,5) 78 (70 82) 0,241 FC IN (bpm) 73 (70 75,75) 76 (68 83) 0,636 PAS P (mmhg) 172 ( ) 160 ( ) 0,202 FC P (bpm) 135 (122,5 150) 122 ( ) 0,149 PAS PIN (mmhg) 61 (43,5 71) 42 (32 58) 0,04 IRC (%) 62,4 (55,57 80,67) 56,38 (45,45 73,86) 0,12 DP máx (mmhg.bpm) ( ) ( ) 0,096 RDP (mmhg.bpm) ( ) ( ) 0,015 CF (METs) 8,23 (5,85 9,53) 5,95 (3,32 7,55) 0,035 RFC 1 min (bpm) 21,5 (17 28,5) 11 (7 19) 0,019 RFC 2 min (bpm) 31 (28,5 37,75) 21 (12 35) 0,028 PAS IN: pressão arterial sistólica antes de iniciar o exame; mmhg: milímetros de mercúrio; PAD IN: pressão arterial diastólica antes de iniciar o exame; FC IN: frequência cardíaca antes de iniciar o exame; bpm: batimentos por minuto; PAS P: pressão arterial sistólica no pico do esforço; FC P: frequência cardíaca no pico do esforço; IRC: índice de reserva cronotrópico; DP: duplo produto; máx: máximo; RDP: reserva de duplo produto; CF: capacidade funcional; RFC 1: variação da frequência cardíaca no primeiro minuto da recuperação comparado com o pico do esforço; min: minuto; RFC 2: variação da frequência cardíaca no segundo minuto da recuperação comparado com o pico do esforço; PAS PIN = variação da pressão arterial sistólica durante o esforço. p Tabela 3 - Análises uni e multivariada das variáveis analisados tendo a IL 1β como variável dependente Análise Univariada r p Multivariada r 2 : 0,263 Idade 0,033 0,384 0,201 Sexo 0,057 0,252 0,227 IMC 0,023 0,469 0,094 Dislipidemia 0,01 0,639 0,36 Tabagismo 0,013 0,585 0,277 Etiologia 0,001 0,890 0,311 FEVE 0,045 0,311 0,83 IECA/ARA II 0,02 0,504 0,255 Espironolactona 0,028 0,426 0,199 AAS 0,006 0,716 0,288 Estatina 0,021 0,488 0,223 C/M precoce 0,013 0,593 0,564 C/M tardia 0,032 0,39 0,843 WO 0,263 0,009 0,009 PAS PIN 0,139 0,066 0,562 Reserva de DP 0,203 0,024 0,212 CF 0,181 0,034 0,335 RFC 1 min 0,182 0,034 0,228 RFC 2 min 0,204 0,023 0,211 IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerdo; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina II; ARA II; antagonista do receptor de angiotensina II; AAS: ácido acetilsalicílico; C/M: relação coração mediastino; WO: taxa de washout; DP: duplo produto; CF: capacidade funcional; RFC 1: variação da frequência cardíaca no primeiro minuto da recuperação comparado com o pico do esforço; min: minuto; RFC 2: variação da frequência cardíaca no segundo minuto da recuperação comparado com o pico do esforço; PAS PIN = variação da pressão arterial sistólica durante o esforço. p 399 Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

19 Messias e cols. Interleucina, MIBG e exercício correlacionam-se? 80 WO 50 r = 0,263 p = 0, ,00 IL 1β 4,00 6,00 Gráfico 1: Gráfico da correlação entre interleucina 1β com a taxa de washout do I 123 MIBG. IL 1: interleucina 1β; WO: taxa de washout. Em um estudo recentemente completado utilizando pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, Abbate e cols. 22 observaram efeitos favoráveis do bloqueio do receptor da IL 1β com anakinra, administrada por 14 dias, sobre o remodelamento ventricular observado aos 90 dias pós-infarto. Van Tassel e cols. 23 demonstraram que níveis aumentados de IL 1β em pacientes com IC contribuem para uma pior tolerância ao exercício, e o bloqueio do seu receptor, utilizando anakinra, melhorou o consumo máximo de oxigênio (VO 2 máximo) com melhor eficiência ventilatória, avaliada pelo VE/VCO 2 slope. Em nosso estudo, podemos observar que pacientes com níveis elevados de IL 1β também apresentavam pior capacidade funcional. A taxa de washout é considerada um marcador de atividade simpática, de forma que uma hiperatividade simpática é caracterizada por washout alto e baixa captação miocárdica de I 123 MIBG 24, podendo refletir de forma mais acurada a cinética das catecolaminas atribuídas à atividade adrenérgica, porque é independente da quantidade de neurônios adrenérgicos, medindo a capacidade miocárdica de recaptar MIBG 25. Ogita e cols. 26 estudaram o poder prognóstico da taxa de washout para predizer morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. O valor de 27% foi bom preditor de prognóstico, pois o grupo de pacientes com valor acima deste corte apresentou maiores taxas de mortalidade, maior índice de readmissão hospitalar e piora clínica da IC. Carrio I e cols. 27 também demonstraram que pacientes com taxa de washout maior que 27% apresentaram maiores índices de morte súbita. Em nosso estudo, verificamos que pacientes do grupo inflamado apresentavam taxa de washout maior que 27%, ou seja, em concordância com os achados descritos 26,27 ; este grupo tem maior probabilidade de ocorrência de eventos adversos. No estudo ADMIRE-HF 28, a taxa de washout também foi associada a risco aumentado de eventos cardíacos, porém não foi superior à relação coração/mediastino (C/M) tardia. Segundo o estudo de Patrianakos e cols. 29, níveis de citocinas inflamatórias, incluindo a IL 1β, encontravam-se aumentados em pacientes com miocardiopatia dilatada e disfunção diastólica (padrão restritivo), sendo associado com decréscimo da capacidade funcional. Concluíram que a disfunção diastólica pode contribuir para o aumento dos níveis de citocinas e na redução da capacidade funcional. Em nosso estudo, não avaliamos a função diastólica, porém o grupo de pacientes com pior perfil inflamatório também foi o grupo que obteve pior capacidade funcional estimada. Parthenakis e cols. 30, estudando pacientes com IC, demonstraram que o aumento dos níveis séricos de citocinas inflamatórias está relacionado com redução da inervação simpática cardíaca. Demonstraram que existia uma relação entre captação miocárdica de I 123 MIBG, fator de necrose tumoral α (TNF-α), IL 1β, parâmetros da função do ventrículo esquerdo e o VO 2 máximo. Concluíram que alterações da inervação simpática cardíaca têm correlação significativa com os níveis de citocinas, suportando a hipótese de que uma atividade adrenérgica cardíaca alterada e suas consequências cardiovasculares levam a uma perda do efeito inibitório sobre a produção de citocinas inflamatórias, o que contribui para a elevação dos seus níveis plasmáticos. Turpeinen e cols. 5, estudando outra coorte de IC, avaliaram a correlação entre alterações da inervação simpática cardíaca, inflamação e atividade neuro-humoral. Concluíram que alterações na inervação adrenérgica cardíaca ocasionariam um aumento dos níveis de citocinas, e estes níveis aumentados, por sua vez, contribuiriam para perpetuar a disfunção autonômica cardíaca. Em nosso estudo, demonstramos que há uma associação entre taxa de washout e IL 1β (análise multivariada), IL 1β e frequência cardíaca de recuperação (RFC) no 1º e no Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

20 Messias e cols. Interleucina, MIBG e exercício correlacionam-se? 2º minutos pós-esforço (univariada), o que nos faz presumir que a hiperatividade adrenérgica em repouso foi o fator contribuinte para a disfunção parassimpática no pós-esforço, conforme já demonstramos em outro estudo 31. Nosso grupo de pesquisa 32 avaliou a relação entre taxa de washout e as variáveis do teste ergométrico convencional, em pacientes com IC e fração de ejeção reduzida, e demonstrou que o grupo de pacientes com taxa de washout aumentada apresentava uma menor resposta inotrópica e cronotrópica durante o esforço, e uma menor capacidade funcional. Por regressão linear, a pressão arterial sistólica no pico do esforço e a capacidade funcional em METs foram as variáveis que melhor se correlacionaram com a taxa de washout. Essa mesma associação entre atividade adrenérgica e inflamação foi descrita em outras doenças, conforme demonstrado no estudo de Diakakis e cols. 33, que avaliaram pacientes com intolerância à glicose, demonstrando que uma inervação simpática cardíaca alterada e uma atividade adrenérgica aumentada estão correlacionadas com um pior perfil inflamatório, podendo ser consideradas como um marcador precoce de aterosclerose. Avaliando pacientes diabéticos, Shinohara e cols. 34 descreveram a associação entre níveis elevados de IL 6 com prejuízo na relação coração/mediastino tardia e aumento na taxa de washout do I 123 MIBG. Os autores referem que o mecanismo responsável pela hiperatividade adrenérgica relacionada ao aumento dos níveis de IL6 é a estimulação β 2 -adrenérgica, e o aumento da resistência insulínica. A resistência insulínica é um dos fatores responsáveis pela neuropatia autonômica no diabetes tipo 2. Assim sendo, a estimulação β 2 -adrenérgica levaria à hiperatividade simpática, elevando os níveis de IL6, e, por sua vez, a elevação desta citocina pioraria a resistência insulínica, ocasionando mais disfunção autonômica cardíaca 34. As variáveis estudadas durante o teste ergométrico não foram capazes de identificar nossa coorte de insuficiência cardíaca com pior perfil inflamatório. Após realizarmos análise multivariada, verificamos que o grande fator que influenciou nossos achados foi a taxa de washout do I 123 MIBG. A reserva de duplo produto, capacidade funcional estimada e a RFC no 1º e no 2º minutos da recuperação foram associadas a IL 1β, porém já demonstramos em estudos anteriores 31,32 que a taxa de washout se correlaciona com estas variáveis. A variável que não avaliamos foi a variabilidade RR intraesforço, variável que avalia a ação de ambos os componentes do sistema nervoso autonômico sobre o nodo sinusal 35. Porém, já foi descrito que existe correlação entre taxa de washout e variabilidade RR 36. Acreditamos que a IC é uma síndrome grave, complexa, e que o aprofundamento no entendimento da sua fisiopatologia é fundamental para uma melhor estratégia terapêutica. Na busca por marcadores de risco, desponta em nosso meio a cintilografia miocárdica com I 123 MIBG, um método relativamente novo, pouco usado, porém bastante útil na estratificação de risco desses pacientes. A associação de seus parâmetros com marcadores inflamatórios e parâmetros do exercício demonstra a importância do sistema nervoso autonômico na fisiopatologia da IC. Limitações do estudo A principal limitação do estudo foi o número reduzido de pacientes. Porém, através de um estudo-piloto com 16 pacientes, foi realizado um cálculo amostral e o número de total de 10 pacientes por grupo seria necessário para identificar 33,8% de diferença entre as médias da taxa de washout, para um erro α de 5% e um erro β de 80%. Outra limitação foi a impossibilidade de realizarmos teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) para aferir que os pacientes realizaram teste máximo, entretanto, conforme descrito anteriormente, só participaram do estudo os pacientes que terminaram o teste por exaustão (nota 10 na escala de percepção de cansaço de BORG modificado). Sabemos que a capacidade funcional estimada tem uma alta margem de erro, ainda assim, acreditamos que seja um parâmetro importante na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca, porque se correlaciona diretamente com o VO 2 máximo 37 e com parâmetros do I 123 MIBG 31. Não foi realizado o TCPE, pois não dispúnhamos deste equipamento em nossa instituição, na época da realização do presente estudo. Entretanto, a avaliação da pressão arterial e da frequência cardíaca pode ser feito com o teste ergométrico convencional e não requer complexas metodologias para análise. Conclusão O estado de hipertonia adrenérgica, diagnosticado através da taxa de washout do I 123 MIBG, foi o principal determinante dos níveis de IL 1β, demonstrando que a atividade simpática excessiva tem influência na atividade inflamatória sistêmica, e a inflamação também exerce efeito na disfunção autonômica cardíaca. As variáveis do teste ergométrico não foram capazes de identificar os pacientes com níveis elevados de IL 1β. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Messias LR, Carreira MAMQ, Mesquita ET, Mesquita CT; Obtenção de dados: Messias LR, Carreira MAMQ, Miranda SM, Azevedo JC, Benayon PC, Rodrigues RC, Mesquita CT; Análise e interpretação dos dados: Messias LR, Carreira MAMQ, Azevedo JC, Maróstica E, Mesquita ET, Mesquita CT; Análise estatística, Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito: Messias LR, Mesquita CT. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPERJ e CNPq. Vinculação Acadêmica Este artigo é parte de tese de Doutorado de Leandro Rocha Messias pela Universidade Federal Fluminense. 401 Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):

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