QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO SOCIAL QIS
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- Arthur Castelhano Molinari
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1 QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO SOCIAL QIS ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO: LEIA COM ATENÇÃO PREENCHER COM LETRA DE FORMA LEGÍVEL Este formulário tem caráter RESERVADO e se destina, exclusivamente, ao uso da Secretaria de Estado da Justiça e Cidadania. Por se tratar de assunto de seu próprio interesse. Preste todas as informações solicitadas neste questionário com a máxima fidedignidade. Na página seguinte, deverá ser desenhado o croqui do local onde reside atualmente, conforme endereço preenchido declarado (dê pontos de referências); Responda todas as questões. Não deixe questões em branco. Se houver questões que não lhe dizem respeito, trace uma linha no espaço a ser anulado. Todas as páginas deste QIS deverão ser preenchidas à caneta e rubricadas. Depois de concluído o preenchimento este QIS deverá ser assinado e devolvido. DECLARAÇÕES FALSAS OU OMISSÕES ACARRETARÃO NA POSSIBILIDADE DE ELIMINAÇÃO DO CANDIDATO. OBS: TODAS AS DECLARAÇÕES PRESTADAS NESTE QIS FICARÃO RESTRITAS À DIVISÃO DE CONTRAINTELIGÊNCIA DA DINF. Página 1 de 18
2 CROQUI DO ATUAL DA SUA RESIDÊNCIA Página 2 de 18
3 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO NOME APELIDO / NOME DE GUERRA DATA DE NASCIMENTO FOTO 5X7 COLAR AQUI NATURALIDADE NACIONALIDADE NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE CEP UF TEMPO QUE RESIDE NESTE LOCAL S TELEFONE FIXO TELEFONE CELULAR TELEFONE CELULAR TELEFONE CELULAR PAI MÃE DOS PAIS(1) NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE UF TELEFONE DOS PAIS (2) NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE UF TELEFONE Listar endereços de REDES SOCIAS (FACEBOOK, TWITTER, etc) Página 3 de 18
4 2. DOCUMENTOS CÉLULA DE IDENTIDADE (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF CPF PIS/PASEP Nº. TÍTULO ELEITORAL SEÇÃO ZONA MUNICÍPIO UF NÚMERO CARTEIRA PROFISSIONAL SÉRIE Caso tenha sido dispensado por excesso do contingente, preencher apenas o número do certificado, a força armada que se alistou, a cidade que se apresentou. No período, colocar o motivo pela dispensa. Nº. CERTIFICADO DE RESERVISTA NUMERO CATEGORIA ÓRGÃO EXPEDIDOR FORÇA ARMADA UNIDADE CIA CIDADE ESTADO PERÍODO/ Motivo dispensa 3. DADOS REFERENCIAIS 3.1 PARTICULARES (NÃO PODEM SER DA FAMÍLIA) NOME COMPLETO TELEFONE CIDADE ESTADO DE TRABALHO TELEFONE NOME COMPLETO TELEFONE CIDADE ESTADO DE TRABALHO TELEFONE Página 4 de 18
5 3.2 PROFISSIONAIS (Citar local de trabalho atual e os que já trabalhou) Autorizo as Empresas abaixo, citadas por mim, a prestarem informações sobre minha conduta PROFISSIONAL, à Secretaria de Justiça e Cidadania, isentando as pessoas e as empresas, que prestarem informações, de qualquer responsabilidade, caso não se processe a minha inclusão ou venha ser desligado(a) do Sistema de Inteligência Penitenciária e Socioeducativa (SIPES),de de. Assinatura do(a) Candidato(a) EMPRESA BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE CARGO OCUPADO DATA DE ADMISSÃO DATA DISPENSA ELETRÔNICO DA EMPRESA (WEBSITE) MOTIVO DA DISPENSA EMPRESA BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE CARGO OCUPADO DATA DE ADMISSÃO DATA DISPENSA ELETRÔNICO DA EMPRESA (WEBSITE) MOTIVO DA DISPENSA Página 5 de 18
6 EMPRESA BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE CARGO OCUPADO DATA DE ADMISSÃO DATA DISPENSA ELETRÔNICO DA EMPRESA (WEBSITE) MOTIVO DA DISPENSA EMPRESA BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE CARGO OCUPADO DATA DE ADMISSÃO DATA DISPENSA ELETRÔNICO DA EMPRESA (WEBSITE) MOTIVO DA DISPENSA EMPRESA BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE CARGO OCUPADO DATA DE ADMISSÃO DATA DISPENSA ELETRÔNICO DA EMPRESA (WEBSITE) MOTIVO DA DISPENSA NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZE-LO NA ÚLTIMA PÁGINA NO CAMPO OBS. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES. Página 6 de 18
7 3.3 RESIDENCIAIS (LUGARES ONDE RESIDIU POR MAIS DE SESSENTA DIAS). Autorizo as pessoas procuradas nos endereços abaixo, citados por mim, a prestarem informações sobre minha conduta PESSOAL, à Secretaria de Justiça e Cidadania isentando as pessoas, que prestarem informações, de qualquer responsabilidade, caso não se processe a minha inclusão ou venha ser desligado(a) do Sistema de Inteligência Penitenciária e Socioeducativa (SIPES),de de. Assinatura do(a) Candidato(a) PERÍODO EM QUE MOROU NO LOCAL (DATA INICIAL E FINAL) BAIRRO CIDADE ESTADO COM QUEM RESIDIU NOME DE UMA PESSOA VIZINNHA QUE POSSA DAR INFORMAÇÕES SOBRE VOCÊ PERÍODO EM QUE MOROU NO LOCAL (DATA INICIAL E FINAL) BAIRRO CIDADE ESTADO COM QUEM RESIDIU NOME DE UMA PESSOA VIZINNHA QUE POSSA DAR INFORMAÇÕES SOBRE VOCÊ Página 7 de 18
8 PERÍODO EM QUE MOROU NO LOCAL (DATA INICIAL E FINAL) BAIRRO CIDADE ESTADO COM QUEM RESIDIU NOME DE UMA PESSOA VIZINNHA QUE POSSA DAR INFORMAÇÕES SOBRE VOCÊ PERÍODO EM QUE MOROU NO LOCAL (DATA INICIAL E FINAL) BAIRRO CIDADE ESTADO COM QUEM RESIDIU NOME DE UMA PESSOA VIZINNHA QUE POSSA DAR INFORMAÇÕES SOBRE VOCÊ PERÍODO EM QUE MOROU NO LOCAL (DATA INICIAL E FINAL) BAIRRO CIDADE ESTADO COM QUEM RESIDIU NOME DE UMA PESSOA VIZINNHA QUE POSSA DAR INFORMAÇÕES SOBRE VOCÊ Página 8 de 18
9 PERÍODO EM QUE MOROU NO LOCAL (DATA INICIAL E FINAL) BAIRRO CIDADE ESTADO COM QUEM RESIDIU NOME DE UMA PESSOA VIZINNHA QUE POSSA DAR INFORMAÇÕES SOBRE VOCÊ Página 9 de 18
10 3.4 ESCOLARES Autorizo os Estabelecimentos de Ensino abaixo, citados por mim, a prestarem informações sobre minha conduta ESCOLAR, à Secretaria de Justiça e Cidadania, isentando as pessoas e Estabelecimentos de Ensino, que prestarem informações, de qualquer responsabilidade, caso não se processe a minha inclusão ou venha ser desligado(a) do (Sistema de Inteligência Penitenciária e Socioeducativa).,de de 20. Assinatura do(a) Candidato(a) ENSINO MÉDIO - ESTABELECIMENTO CIDADE ESTADO PERÍODO ENSINO SUPERIOR - ESTABELECIMENTO CIDADE ESTADO PERÍODO CURSO COMPLETO INCOMPLETO ENSINO SUPERIOR - ESTABELECIMENTO CIDADE ESTADO PERÍODO CURSO COMPLETO INCOMPLETO ENSINO SUPERIOR - ESTABELECIMENTO CIDADE ESTADO PERÍODO CURSO COMPLETO INCOMPLETO Página 10 de 18
11 3.5 CURSOS / CAPACITAÇÕES Página 11 de 18
12 4. DADOS PESSOAIS 4.1 INFORMAÇÕES DE RELACIONAMENTO. - SOLTEIRO (A), - SEPARADO (A), - DIVORCIADO (A), - VIÚVO (A), - AMASIADO (A), - OUTROS DADOS DE EX CONJUGUE NOME DATA DE NASCIMENTO BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE FIXO: TELEFONE CELULAR: NOME DATA DE NASCIMENTO BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE FIXO: TELEFONE CELULAR: NOME DATA DE NASCIMENTO BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONE FIXO: TELEFONE CELULAR: Página 12 de 18
13 4.2 INFORMAÇÕES PSICOSSOCIAIS HÁ OU HOUVE ALGUM CASO DE DISTÚRBIOS NERVOSOS OU PSIQUIÁTRICOS COM VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA? SE SIM, FORNEÇA DETALHES DO ACONTECIMENTO. VOCÊ TOMA OU JÁ TOMOU ALGUM MEDICAMENTO DE RECEITA CONTROLADA? SE SIM, FORNEÇA DETALHES. COMO NOME DO REMÉDIO E PERÍODO QUE FEZ USO E QUALQUER OUTRO DETALHE PERTINENTE. ALGUMA VEZ VOCÊ JÁ FEZ DISPARO DE ARMA DE FOGO EM VIA PÚBLICA? SE SIM, EXPLIQUE: VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA FAZ USO DE DROGAS ILÍCITAS? CASO POSITIVO FORNEÇA DETALHES. ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA É ALCOOLISTA/ALCOOLATRA? CASO POSITIVO FORNEÇA DETALHES. VOCÊ COSTUMA INGERIR BEBIDA ALCOOLICA? SIM NÃO SE SIM, COM QUE FREQUÊNCIA, DIARIAMENTE, QUASE QUE DIARIAMENTE, SEMANALMENTE, EVENTUALMENTE Página 13 de 18
14 4.3 INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO SISTEMA PRISIONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO E PROCON POSSUI PARENTE(S) E/OU CONHECIDOS QUE TRABALHAM NA SJC? CASO POSITIVO FORNEÇA O(S) NOME(S) COMPLETO(S), CARGO, FUNÇÃO E LOCAL DE TRABALHO ANTES DE SER SERVIDOR DA SJC, JÁ TENTOU INGRESSAR OU INGRESSOU NO SISTEMA PRISONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO (CONCURSADO, TERCEIRIZADO, CARGO COMISSIONADO, ETC)? CASO POSITIVO FORNEÇA DETALHES E JUSTIFIQUE JÁ TENTOU INGRESSAR NA PM, PC, PF, PRF EM SC OU QUALQUER OUTRO ESTADO? SE POSITIVO PARA QUAL CARGO, PERÍODO E LOCAL? JÁ ESTEVE RECOLHIDO NO SISTEMA PRISONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO? CASO POSITIVO FORNEÇA DETALHES. (UNIDADE DE RECOLHIMENTO E MOTIVO) Página 14 de 18
15 POSSUE PARENTES QUE ESTÃO E/OU JÁ ESTIVERAM RECOLHIDOS NO SISTEMA PRISONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO? CASO POSITIVO FORNEÇA DETALHES (NOME, UNIDADE DE RECOLHIMENTO E MOTIVO) 4.4 INFORMAÇÕES GERAIS VOCÊ É AFILIADO OU JÁ FOI AFILIADO A ALGUMA DAS INSTITUIÇÃO ABAIXO RELACIONADAS? CASO SIM FORNEÇA DETALHES, COMO TEMPO DE FILIAÇÃO E FUNÇÃO EXERCIDA DENTRO DA INSTITUIÇÃO. SIM NÃO NOME LOCAL PERÍODO MOVIMENTO SOCIAL SINDICATO ASSOCIAÇÃO ORDEM FILOSÓFICA CLUBE OUTRAS VOCÊ POSSUI RELIGIÃO? SIM NÃO SE SIM VOCÊ FREQUENTA COM QUAL FREQUENCIA? VOCÊ SE CONSIDERA: RELIGIOSO ATEU AGNÓSTICO OUTRO POSSUI CHEQUE DEVOLVIDO, TÍTULOS PROTESTADOS OU NOME NO SPC/SERASA? CASO POSITIVO FORNEÇA DETALHES DO DÉBITO. Página 15 de 18
16 POSSUI PARENTE(S) E/OU AMIGO(S) NA SECRETARIA DE SEGURANÇA PÚBLICA (SSP)? CASO POSITIVO CITE NOME(S) COMPLETO(S), FUNÇÕES E LOCAL DE TRABALHO. JÁ TEVE OU TEM ENVOLVIMENTO COMO PARTE EM PROCESSOS (PENAIS, CIVIS OU CRIMINAIS) OU INQUÉRITOS? CASO POSITIVO RELATE MOTIVO, LOCAL, PERÍODO E COMARCA DO FATO. Página 16 de 18
17 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES. Página 17 de 18
18 5. DECLARAÇÕES: 5.1 DECLARAÇÃO: Declaro que li e respondi pessoalmente todas as questões no presente Formulário, e autorizo ser procedida qualquer averiguação sobre minha conduta pessoal, profissional e escolar, isentando as pessoas, empresas e estabelecimentos de ensino que prestarem informações à Secretaria de Estado da Justiça e Cidadania de qualquer responsabilidade, caso não se processe a minha inclusão ou venha ser desligado(a) do Sistema de Inteligência Penitenciária e Socioeducativa (SIPES/SJC) Assinatura do(a) Candidato(a) 5.2 DECLARAÇÃO: Declaro, finalmente, que assumo total responsabilidade pelas declarações e informações ora prestadas, estando inteiramente ciente de que qualquer informação falsa, omissão, ou não preenchimento de requisitos ou fraude na documentação apresentada, implicará nas penalidades previstas no edital. Local: de de. Assinatura do(a) Candidato(a) Página 18 de 18
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