ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO R$ 42,00 R$

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1 Diretoria de Gestão Comercial e Marketing Departamento Comercial - DPCOM TABELA DE PROCEDIMENTOS COM COPARTICIPAÇÃO PERCENTUAL 50% Valor Máximo R$ CODIGO NOME TOTAL COPARTICIPAÇÃO CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) R$ 52,00 R$ 26, CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 52,00 R$ 26, ENTREVISTA QUALIFICADA R$ 44,00 R$ 22, CONSULTA SAÚDE OCUPACIONAL R$ 50,00 R$ 25, SESSOES DE FONOAUDIOLOGIA CONSULTA/SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL - 6 POR ANO CONSULTA/SESSAO DE NUTRICAO SESSAO DE PSICOTERAPIA - (PSICOLOGO) CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR R$ 44,00 R$ 22, ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSTICO R$ 42,00 R$ ACONSELHAMENTO GENÉTICO R$ 120,00 R$ 60, ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) R$ 42,00 R$ JUNTA MEDICA - PAGAMENTO DE HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A 3ª OPINIAO, CONFORME RESOLUÇÃO CONSU Nº 8 R$ 240,00 R$ ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO R$ 42,00 R$ ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA R$ R$ 4, AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) R$ 42,00 R$ AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA R$ 42,00 R$ AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 24,63 R$ 12, REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA R$ 50,00 R$ 25, TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR R$ 16,00 R$ HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$ 125,15 R$ 62, HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 170,00 R$ MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) R$ 170,00 R$ TILT TESTE R$ 170,00 R$ ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR R$ 16,00 R$ AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 32,17 R$ 16, AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 31,36 R$ 15, AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 21,41 R$ 10, AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 21,64 R$ 10, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS R$ 19,45 R$ 9, ATAXIAS R$ 26,65 R$ 13, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS R$ 16,00 R$ ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 16,00 R$ ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA R$ 16,00 R$ BIOFEEDBACK COM EMG R$ 54,83 R$ 27, BLOQUEIO FENÓLICO ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA - POR SEGMENTO R$ 142,43 R$ 71, CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) R$ 20,83 R$ 10, CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 96,45 R$ 48, CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 79,25 R$ 39, DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 16,00 R$ DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$ 17,84 R$ 8, DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA R$ 29,18 R$ 14, DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS R$ 28,65 R$ 14, DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO R$ 21,06 R$ 10, EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) R$ R$ 4, EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA R$ 13,06 R$ 6, EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL R$ 21,06 R$ 10, HEMIPARESIA R$ 34,88 R$ 17, HEMIPLEGIA R$ 35,80 R$ 17, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 36,03 R$ 18,02

2 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 20,83 R$ 10, INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MUSCULO) LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$ 69,00 R$ 34,50 R$ 28,60 R$ 14,30 R$ 28,60 R$ 14, MIOPATIAS R$ 28,26 R$ 14, PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA ATENDIDO EM AMBULATÓRIO ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO ATENDIDO EM AMBULATÓRIO ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 28,19 R$ 14,10 R$ 30,21 R$ 15,11 R$ 16,00 R$ R$ 16,00 R$ R$ 16,00 R$ R$ 17,61 R$ 8,81 R$ 36,19 R$ 18, PARALISIA CEREBRAL R$ 38,79 R$ 19, PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO R$ 37,18 R$ 18, PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 31,59 R$ 15, PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 29,98 R$ 14, PARKINSON R$ 34,65 R$ 17, PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 34,01 R$ 17, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 29,41 R$ 14, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 38,90 R$ 19, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 27,11 R$ 13, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA R$ 49,94 R$ 24, PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 31,25 R$ 15, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL R$ 34,35 R$ 17, PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$ 21,29 R$ 10, QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) R$ 27,45 R$ 13, REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE R$ 24,74 R$ 12, REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) R$ 35,50 R$ 17, REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 195,45 R$ RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS R$ 19,91 R$ 9, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO R$ 21,41 R$ 10,71 R$ 24,05 R$ 12, RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 23,13 R$ 11, SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 19,45 R$ 9, SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 33,94 R$ 16, SINUSITES R$ 19,45 R$ 9, REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL R$ 42,00 R$ SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) R$ 277,92 R$ SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL R$ 69,00 R$ 34, SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) R$ 32,00 R$ 16, SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL R$ 50,00 R$ 25, ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (REPETIDA) - EMT R$ 160,95 R$ CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 36,01 R$ 18, CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA R$ R$ 4, POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) R$ 136,99 R$ 68, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS R$ 21,06 R$ 10, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO R$ 19,45 R$ 9, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO HOSPITALIZADO ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA HOSPITALIZADO ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 28,19 R$ 14,10 R$ 28,19 R$ 14, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) R$ 14 R$ 74, BIÓPSIA DE PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO LINFONODO SUPERFICIAL ETC R$ 42,00 R$ FACE - BIÓPSIA R$ 8 R$ 44, BIÓPSIA R$ 42,00 R$ BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 8 R$ 44,00

3 BIÓPSIA R$ 120,00 R$ 60, BIÓPSIA DE CONJUNTIVA R$ 32,00 R$ 16, BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 160,00 R$ BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA R$ 100,00 R$ 50, BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR R$ 132,00 R$ 66, BIÓPSIA DE MÚSCULOS R$ 69,00 R$ 34, BIÓPSIA DE RETINA R$ 132,00 R$ 66, BIÓPSIA R$ 42,00 R$ BIÓPSIA R$ 42,00 R$ BIÓPSIA INCISIONAL R$ 8 R$ 44, PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM R$ 69,00 R$ 34,50 R$ 32,00 R$ 16,00 R$ 32,00 R$ 16, BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA R$ 8 R$ 44, BIÓPSIA DE MÚSCULO R$ 42,00 R$ CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE) TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA R$ 50,00 R$ 25, AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) R$ 160,00 R$ BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA R$ 172,00 R$ CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO R$ 340,00 R$ R$ 40 R$ CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR R$ 160,00 R$ CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO- ABDOMINAIS E/OU MEMBROS R$ 340,00 R$ R$ 36 R$ CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS R$ 160,00 R$ CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL R$ 160,00 R$ ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA CIV PCA CO AO ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS) ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA R$ 340,00 R$ R$ 340,00 R$ R$ 2 R$ ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR R$ 340,00 R$ MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA COM PROVAS IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA R$ 524,00 R$ R$ 160,00 R$ PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR R$ 16,00 R$ BIÓPSIA HEPÁTICA (PERCUTÂNEA/LAPAROSCÓPICA) R$ 100,00 R$ 50, BIÓPSIA ESPLÊNICA TRANSPARIETAL R$ 14 R$ 74, BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL R$ 8 R$ 44, PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA R$ 120,00 R$ 60, BIÓPSIA DE VULVA R$ 42,00 R$ BIÓPSIA DE VAGINA R$ 42,00 R$ BIÓPSIA DO COLO UTERINO R$ 42,00 R$ BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO R$ 42,00 R$ AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO R$ 8 R$ 44,00 55 ACUPUNTURA POR SESSÃO R$ 59,20 R$ 29, ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES R$ 24,63 R$ 12, ECG DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 37,16 R$ 18, TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 134,01 R$ 67, TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 114,34 R$ 57, VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA R$ 29,16 R$ 14, ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA CONSUMO DE O2 PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS ECG OXIMETRIA) R$ 214,50 R$ MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL R$ 281,09 R$ MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO R$ 269,09 R$ MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES R$ 257,09 R$ MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO R$ 294,34 R$ MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO R$ 281,09 R$ MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA R$ 281,09 R$ PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL R$ 281,02 R$ PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS R$ 283,09 R$ PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS R$ 294,13 R$ ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ R$ 67,50 R$ 33,75

4 POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE) R$ 144,85 R$ 72, AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITAL (BERA) R$ 183,99 R$ AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO R$ 40,97 R$ 20, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TÉCNICA) - PEEP-SHOW R$ 70,18 R$ 35, AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO R$ 26,47 R$ 13, AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE R$ 26,47 R$ 13, AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI SSW) R$ 42,47 R$ 21, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR R$ 63,86 R$ 31, DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO R$ 25,82 R$ 12, EEG DE ROTINA R$ 7 R$ 39, EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO R$ 99,99 R$ 50, EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 157,00 R$ 78, ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) R$ 196,01 R$ ELETRENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGÍLIA ANALÓGICO OU DIGITAL R$ 8 R$ 44, ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR R$ 107,09 R$ 53, ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 107,09 R$ 53, ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL R$ 137,11 R$ 68, ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO R$ 100,00 R$ 50, ELETROGLOTOGRAFIA R$ 60,03 R$ 30, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE R$ 197,55 R$ ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII R$ 242,40 R$ ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS R$ 242,40 R$ ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII R$ 380,80 R$ ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR R$ 83,75 R$ 41, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL R$ 187,20 R$ ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL R$ 365,20 R$ EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) R$ 76,85 R$ 38, EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) R$ 174,05 R$ EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA R$ 44 R$ ESPECTROGRAFIA VOCAL R$ 67,50 R$ 33, GUSTOMETRIA R$ 16,75 R$ 8, IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA R$ 49,94 R$ 24, IMPEDANCIOMETRIA R$ 50,97 R$ 25, MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) R$ 17,05 R$ 8, OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO R$ 58,81 R$ 29, OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES R$ 58,81 R$ 29, PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR R$ 43,21 R$ 21, POTÊNCIAIS EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL R$ 174,75 R$ PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO R$ 17,82 R$ 8, POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) R$ 230,00 R$ POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) R$ 445,00 R$ POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA R$ 48 R$ POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL R$ 511,00 R$ POTENCIAL EVOCADO P300 R$ 174,75 R$ POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL R$ 179,43 R$ POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR HORA) R$ 182,89 R$ POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) R$ 175,98 R$ POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (POR VIA NERVOSA OU NERVO TESTADO) BILATERAL R$ 205,69 R$ POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) R$ 179,43 R$ POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) R$ 179,43 R$ POTENCIAL VISUAL EVOCADO (PEV) R$ 165,09 R$ PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA R$ 17,71 R$ 8, REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR R$ 84,98 R$ 42, RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA R$ 76,16 R$ 38, TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 102,64 R$ 51, TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) R$ 345,00 R$ VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA R$ 125,06 R$ 62, VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT) R$ 135,95 R$ 67, AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO R$ 78,97 R$ 39, CRONAXIMETRIA R$ 19,96 R$ 9, CURVA I/T R$ 21,92 R$ 10, EXAME MUSCULAR R$ 27,50 R$ 13, PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) R$ 50,00 R$ 25, SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA R$ 286,95 R$

5 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS R$ 19,50 R$ 9, DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES R$ 7 R$ 39, DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA R$ 7 R$ 39, MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO R$ 7 R$ 39, MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO R$ R$ 4, MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO R$ 19,50 R$ 9, PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR VENTILATÓRIA R$ 8 R$ 44, RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA R$ 8 R$ 44, RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA R$ 8 R$ 44, AMNIOSCOPIA R$ 16,00 R$ ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA R$ 284,91 R$ BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA ESCOVADO LAVADO BRONCOALVEOLAR E PUNÇÃO R$ 14 R$ 74, BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL R$ 248,91 R$ CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA R$ 119,97 R$ 59, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA R$ 690,95 R$ COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) R$ 370,18 R$ COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO R$ 587,26 R$ ECOENDOSCOPIA ALTA R$ 340,00 R$ ECOENDOSCOPIA BAIXA R$ 340,00 R$ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 264,73 R$ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO R$ 414,81 R$ ENTEROSCOPIA R$ 986,10 R$ HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM BIÓPSIA R$ 151,97 R$ 75, LAPAROSCOPIA R$ 521,72 R$ RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL R$ 134,68 R$ 67, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA R$ 76,50 R$ 38, VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL R$ 147,80 R$ 73, VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA R$ 142,19 R$ 71, VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL R$ 179,80 R$ VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA R$ 142,19 R$ 71, VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL R$ 237,50 R$ VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO R$ 214,50 R$ VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL R$ 220,91 R$ VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO R$ 174,19 R$ URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL R$ 1.374,52 R$ URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL R$ 307,85 R$ AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) R$ 318,27 R$ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA R$ 279,85 R$ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 309,68 R$ BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA R$ 549,72 R$ BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO R$ 300,91 R$ CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO R$ 874,95 R$ COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM R$ 723,26 R$ ECOENDOSCOPIA COM CISTOENTEROSTOMIA R$ 524,00 R$ ECOENDOSCOPIA COM NEURÓLISE DE PLEXO CELÍACO R$ 524,00 R$ ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA R$ 524,00 R$ LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO) R$ 179,97 R$ NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA R$ 101,80 R$ 50, PAPILOTOMIA BIÓPSIA OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREÁTICA R$ 826,95 R$ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBATER PYLORI) R$ 305,21 R$ TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA (EXCETO MATERIAL) R$ 172,00 R$ COLONOSCOPIA C/BIOPSIA E/OU R$ 397,68 R$ COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR R$ 460,20 R$ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIOPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 309,68 R$ METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 38,37 R$ NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,09 R$ 10, ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,09 R$ 10, ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS R$ 21,09 R$ 10, ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 526,19 R$ ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 53,75 R$ 26, ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,43 R$ 6,22

6 ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 408,50 R$ ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) R$ 350,66 R$ ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 522,98 R$ ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 13,54 R$ ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 38,37 R$ AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ AMINOÁCIDOS FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO R$ 236,00 R$ AMIODARONA R$ 156,73 R$ 78, AMITRIPTILINA NORTRIPTILINA (CADA) R$ 38,37 R$ AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA R$ 38,37 R$ APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,37 R$ 10, APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,37 R$ 10, BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22,75 R$ 11, BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,43 R$ 6, CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3, CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3, CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,17 R$ 28, CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO R$ 12,43 R$ 6, CLEARANCE DE CREATININA R$ 12,43 R$ 6, CLEARANCE DE FOSFATO R$ 12,43 R$ 6, CLEARANCE DE URÉIA R$ 12,43 R$ 6, CLEARANCE OSMOLAR R$ 12,43 R$ 6, CLOMIPRAMINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 134,55 R$ 67, COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3, COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,43 R$ 6, CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA R$ 21,09 R$ 10, DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ ELETROFERESE DE PROTEÍNAS R$ 21,09 R$ 10, ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS R$ 21,09 R$ 10, ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS R$ 21,09 R$ 10, ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,17 R$ 28, ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,19 R$ 6, FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3, FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$

7 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA -PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3, FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ FÓSFORO PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR R$ 8,36 R$ FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) R$ 212,79 R$ GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,09 R$ 10, GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO) R$ 24,92 R$ GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,53 R$ 3, GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15,61 R$ 7, HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ HEMOGLOBINA GLICOSILADA R$ 21,09 R$ 10, HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,43 R$ 6, HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 324,37 R$ HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ IMIPRAMINA - DESIPRAMINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ ISONIAZIDA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ LACTOSE TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 24,92 R$ LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ LIDOCAINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3, MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,19 R$ 6, OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 103,48 R$ 51, PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,25 R$ 12, POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ PROCAINAMIDA R$ 38,37 R$ PROPANOLOL R$ 38,37 R$ PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3, QUINIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 24,92 R$ SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) R$ 333,47 R$ SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,25 R$ 12, TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 183,26 R$ TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS) R$ 32,12 R$ 16, TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,33 R$ 8, TRIAZOLAM R$ 57,17 R$ 28, TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,29 R$ 3,15

8 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) PESQUISA E OU DOSAGEM R$ 16,33 R$ 8, TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 103,48 R$ 51, XILOSE TESTE DE ABSORÇÃO À R$ 24,92 R$ LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,15 R$ 4, MALTOSE TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 24,92 R$ MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,09 R$ 10, MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,09 R$ 10, COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,36 R$ TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS R$ 18,12 R$ 9, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 38,37 R$ IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO R$ 38,37 R$ HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ LAMOTRIGINA R$ 324,37 R$ PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 109,49 R$ 54, PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 93,85 R$ 46, VITAMINA "D" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) R$ 20,73 R$ 10, ALFA -1-ANTITRIPSINA (FEZES), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,33 R$ 8, ANAL SWAB PESQUISA DE OXIÚRUS R$ 5,18 R$ 2, COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES PH DIGESTIBILIDADE AMÔNIA ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) R$ 18,54 R$ 9, EOSINÓFILOS PESQUISA NAS FEZES R$ 5,18 R$ 2, GORDURA FECAL DOSAGEM R$ 31,68 R$ 15, HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS NAS FEZES R$ 7,88 R$ 3, IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES R$ 5,18 R$ 2, LARVAS (FEZES) PESQUISA R$ 7,88 R$ 3, LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS PESQUISA NAS FEZES R$ 5,18 R$ 2, LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES R$ 5,18 R$ 2, PARASITOLÓGICO NAS FEZES R$ 10,98 R$ 5, PARASITOLÓGICO COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE NAS FEZES R$ 10,98 R$ 5, SANGUE OCULTO, PESQUISA NAS FEZES R$ 10,98 R$ 5, SHISTOSSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL R$ 10,98 R$ 5, SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES, PESQUISA R$ 5,18 R$ 2, TRIPSINA PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) R$ 5,18 R$ 2, ESTEATÓCRITO TRIAGEM PARA GORDURA FECAL R$ 31,68 R$ 15, ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL DOSAGEM R$ 5,18 R$ 2, ANTICOAGULANTE LÚPICO PESQUISA R$ 21,64 R$ 10, ANTICORPO ANTI A E B, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15,61 R$ 7, ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS CITOMETRIA DE FLUXO R$ 48,02 R$ 24, ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,65 R$ 18, ANTICORPOS IRREGULARES PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) R$ 9,95 R$ 4, ANTITROMBINA III DOSAGEM R$ 42,34 R$ 21, ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 173,53 R$ CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 86,29 R$ 43, CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE FOSFATASE LEUCOCITÁRIA PAS PEROXIDASE OU SB ETC - CADA R$ 16,33 R$ 8, COOMBS DIRETO R$ 7,33 R$ 3, ENZIMAS ERITROCITÁRIAS (ADENILATOQUINASE DESIDROGENASE LÁCTICA FOSFOFRUCTOQUINASE FOSFOGLICERATO QUINASE GLICERALDEÍDO 3 - FOSFATODESIDROGENASE GLICOSE FOSFATO ISOMERASE GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE GLUTATION PEROXIDASE GLUTATION R$ 16,33 R$ 8, ERITROGRAMA (ERITRÓCITOS HEMOGLOBINA HEMATÓCRITO) R$ 7,33 R$ 3, FALCIZAÇÃO TESTE DE R$ 4,77 R$ 2, FATOR 4 PLAQUETÁRIO DOSAGENS R$ 58,35 R$ 29, FATOR II DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, FATOR IX DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, FATOR V DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, FATOR VIII DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, FATOR VIII DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND) R$ 131,73 R$ 65, FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 131,73 R$ 65, FATOR X DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, FATOR XI DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, FATOR XII DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29,18

9 FATOR XIII PESQUISA R$ 54,00 R$ 27, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) R$ 37,65 R$ 18, FIBRINOGÊNIO TESTE FUNCIONAL DOSAGEM R$ 6,60 R$ 3, FILÁRIA PESQUISA R$ 4,77 R$ 2, GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA, DETERMINAÇÃO R$ 9,40 R$ 4, GRUPO SANGUÍNEO ABO E FATOR RHO (INCLUI DU), DETERMINAÇÃO R$ 7,33 R$ 3, HAM TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) R$ 7,33 R$ 3, HEINZ CORPÚSCULOS PESQUISA R$ 4,77 R$ 2, HEMÁCIAS FETAIS PESQUISA R$ 4,77 R$ 2, HEMATÓCRITO DETERMINAÇÃO DO R$ 7,33 R$ 3, HEMOGLOBINA DOSAGEM R$ 7,33 R$ 3, HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS R$ 10,09 R$ 5, HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,53 R$ HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,49 R$ 6, HEPARINA DOSAGEM R$ 37,65 R$ 18, INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 149,89 R$ 74, LEUCÓCITOS CONTAGEM R$ 7,33 R$ 3, LEUCOGRAMA R$ 7,33 R$ 3, META-HEMOGLOBINA DETERMINAÇÃO DA R$ 9,71 R$ 4, PLAQUETAS CONTAGEM R$ 7,33 R$ 3, PLAQUETAS TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE) CADA R$ 64,56 R$ 32, PLASMINOGÊNIO DOSAGEM R$ 93,85 R$ 46, PLASMÓDIO PESQUISA R$ 4,77 R$ 2, MEDULA ÓSSEA ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLÓGICO R$ 103,11 R$ 51, PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 64,56 R$ 32, PROTEÍNA S TESTE FUNCIONAL R$ 93,85 R$ 46, PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, PROVA DO LAÇO R$ 3,19 R$ 1, RESISTÊNCIA GLOBULAR CURVA DE R$ 6,60 R$ 3, RETICULÓCITOS CONTAGEM R$ 6,60 R$ 3, RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA R$ 3,19 R$ 1, RISTOCETINA CO-FATOR TESTE FUNCIONAL DOSAGEM R$ 10 R$ 54, TEMPO DE COAGULAÇÃO, DETERMINAÇÃO R$ 3,19 R$ 1, TEMPO DE PROTROMBINA, DETERMINAÇÃO R$ 6,60 R$ 3, TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO R$ 9,40 R$ 4, TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY, DETERMINAÇÃO R$ 23,28 R$ 11, TEMPO DE TROMBINA, DETERMINAÇÃO R$ 9,40 R$ 4, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA, DETERMINAÇÃO R$ 6,60 R$ 3, TRIPANOSSOMA PESQUISA R$ 4,77 R$ 2, TROMBOELASTOGRAMA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 93,85 R$ 46, ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 176,33 R$ FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 58,35 R$ 29, FATOR XIII DOSAGEM TESTE FUNCIONAL R$ 58,35 R$ 29, IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*) R$ 282,76 R$ IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA (*) R$ 248,67 R$ IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLÁSICA (*) R$ 563,66 R$ IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*) R$ 180,78 R$ FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 134,93 R$ 67, INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA TRIAGEM R$ 133,38 R$ 66, PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 64,56 R$ 32, PROTEÍNA S LIVRE DOSAGEM R$ 173,53 R$ CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,78 R$ 6, CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15,61 R$ 7, ENZIMAS ERITROCITÁRIAS RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA R$ 11,99 R$ 6, ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) R$ 40,75 R$ 20, HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB. HEMOGLOB. FETAL. RETICULÓCITOS CORPOS DE H T. FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS RESIST. OSMÓTICA TERMO ESTABILIDADE) R$ 33,00 R$ 16, SULFO-HEMOGLOBINA DETERMINAÇÃO DA R$ 5,69 R$ 2, COOMBS INDIRETO R$ 21,64 R$ 10, MIELOGRAMA R$ 58,35 R$ 29, DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) R$ 93,85 R$ 46, TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE), DETERMINAÇÃO R$ 3,19 R$ 1, COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,65 R$ 14, BACO, EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO R$ 103,11 R$ 51,56

10 LINFONODO, EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO R$ 103,11 R$ 51, ,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, CETOGÊNICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,53 R$ 9, CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,12 R$ 13, CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,12 R$ 13, CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,53 R$ 9, CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,53 R$ 9, HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 127,19 R$ 63, ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO DOSAGEM NA URINA R$ 27,12 R$ 13, ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,12 R$ 13, AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,60 R$ 13, CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 26,88 R$ 13, CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 34,80 R$ 17, CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 134,39 R$ 67, DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO R$ 219,17 R$ ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78,59 R$ 39, GLUCAGON DOSAGEM R$ 46,80 R$ 23, HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,80 R$ 23, IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE") - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, N-TELOPEPTÍDEO, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78,59 R$ 39, PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78,59 R$ 39, PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,53 R$ 9, PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,53 R$ 9, PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) R$ 61,21 R$ 30, PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) R$ 61,21 R$ 30, PROVA DO TRH-HPR DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) R$ 61,21 R$ 30, PROVA DO TRH-TSH DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) R$ 60,06 R$ 30, PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) R$ 78,59 R$ 39, ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ IODO PROTÉICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,55 R$ 11, LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3 T4 ÍNDICES E TSH) R$ 70,49 R$ 35, SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 70,93 R$ 35, HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG), PESQUISA R$ 19,29 R$ 9, HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG), DOSAGEM R$ 23,55 R$ 11, MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 80,50 R$ 40, HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 70,93 R$ 35, ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ AMEBÍASE R$ 25,47 R$ ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,38 R$ 29, ANTI-DNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,57 R$ 8, ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,51 R$ 16, ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,78 R$ 6, ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,51 R$ 16, ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS PESQUISAS R$ 15,85 R$ 7, ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS TITULAGEM R$ 15,85 R$ 7, ANTICORTEX SUPRA-RENAL, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 47,38 R$ 23,69

11 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,57 R$ 8, ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 36,32 R$ 18, ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,78 R$ 6, ASPERGILUS R$ 25,47 R$ AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉLOA, EB E OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) R$ 38,68 R$ BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, BLASTOMICOSE R$ 21,02 R$ BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ BRUCELA PROVA RÁPIDA R$ 8,36 R$ C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,97 R$ 27, CA PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,97 R$ 27, CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,97 R$ 27, CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,38 R$ 29, CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,51 R$ 16, CISTICERCOSE AC, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,78 R$ 10, CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,23 R$ 12, CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,33 R$ 8, COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,33 R$ 8, COMPLEMENTO CH-100, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,57 R$ 8, COMPLEMENTO CH-50, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ CRIO-AGLUTININA GLOBULINA DOSAGEM CADA R$ 13,78 R$ 6, CRIO-AGLUTININA GLOBULINA PESQUISA CADA R$ 8,36 R$ CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) R$ 72,93 R$ 36, CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED R$ 57,17 R$ 28, DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,51 R$ 16, ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA R$ 88,22 R$ 44, EQUINOCOCOSE R$ 13,54 R$ EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,60 R$ 4, ESPOROTRICOSE R$ 13,54 R$ ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,60 R$ 4, FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,78 R$ 6, FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ FILARIA SOROLOGIA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA R$ 419,99 R$ GIARDIA R$ 21,02 R$ HELICOBACTER PYLORI - IGA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 146,80 R$ 73, HELICOBACTER PYLORI - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,51 R$ 16, HELICOBACTER PYLORI - IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ HEPATITE A - HAV - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ HEPATITE A - HAV - IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$

12 HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO 'E'), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ HEPATITE B - HBSAG (AU ANTÍGENO AUSTRÁLIA), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30,22 R$ 15, HEPATITE C - ANTI-HCV, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ HEPATITE C - ANTI-HCV, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ HEPATITE C - IMUNOBLOT R$ 181,50 R$ HEPATITE DELTA ANTICORPO IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 47,38 R$ 23, HEPATITE DELTA ANTICORPO IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,34 R$ 23, HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ HERPES ZOSTER - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ HERPES ZOSTER - IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER ) CANDIDINA CAXUMBA ESTREPTOQUINASE-DORNASE PPD TRICOFITINA VÍRUS VACINAL OUTRO(S) CADA R$ 8,60 R$ 4, HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 81,28 R$ 40, HISTOPLASMOSE R$ 21,02 R$ HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,17 R$ 28, HIV1 OU HIV2 PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 33,51 R$ 16, HIV1+ HIV2 (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 38,68 R$ HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 253,30 R$ HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 272,55 R$ HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) R$ 47,38 R$ 23, IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ IGA NA SALIVA R$ 16,57 R$ 8, IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ IGE, POR ALÉRGENO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,55 R$ 11, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,17 R$ 28, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 143,93 R$ 71, INIBIDOR DE C1 ESTERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,29 R$ 4, ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,60 R$ 4, KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,60 R$ 4, LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,38 R$ 29, LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ LEPTOSPIROSE AGLUTINAÇÃO, PESQUISA R$ 21,02 R$ LINFÓCITOS T HELPER CONTAGEM DE (IF COM OKT-4)(CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO R$ 42,20 R$ 21, LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO R$ 42,20 R$ 21, LISTERIOSE R$ 21,02 R$ LYME - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ LYME - IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ MALÁRIA - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ MALÁRIA - IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ MANTOUX IDER R$ 8,60 R$ 4, MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 47,38 R$ 23, MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,17 R$ 28, MITSUDA IDER R$ 8,60 R$ 4, MONONUCLEOSE R$ 13,78 R$ 6, MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ MONONUCLEOSE ANTI-VCA (EBV) IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ MONONUCLEOSE ANTI-VCA (EBV) IGM R$ 28,89 R$ MONTENEGRO IDER R$ 8,60 R$ 4, OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA) R$ 78,35 R$ 39, PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 66,17 R$ 33, PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO DOSAGEM R$ 454,05 R$ PPD (TUBERCULINA) IDER R$ 8,60 R$ 4, PROTEÍNA C TESTE IMUNOLÓGICO R$ 248,36 R$ PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 136,31 R$ 68, PSITACOSE R$ 59,38 R$ 29, REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE NEUTRALIZAÇÃO IGG R$ 81,28 R$ 40, RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,78 R$ 10,39

13 RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,23 R$ 12, SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,54 R$ SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,57 R$ 8, SÍFILIS - FTA-ABS-IGG, PESQUISA R$ 13,54 R$ SÍFILIS - FTA-ABS-IGM, PESQUISA R$ 16,57 R$ 8, SÍFILIS - TPHA, PESQUISA R$ 13,54 R$ SÍFILIS - VDRL R$ 8,60 R$ 4, TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (PARA CADA ANTÍGENO) R$ 37,65 R$ 18, TOXOCARA CANNIS - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ TOXOCARA CANNIS - IGM, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,78 R$ 10, TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,23 R$ 12, UREASE TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI R$ 8,29 R$ 4, VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 47,38 R$ 23, WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,60 R$ 4, WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 183,26 R$ WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 183,26 R$ WIDAL REAÇÃO DE R$ 8,60 R$ 4, ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 746,00 R$ ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ ANTI-HIALURONIDASE DETERMINAÇÃO DA R$ 70,00 R$ 35, ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 98,44 R$ 49, ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 APLICAÇÃO) R$ 17,49 R$ 8, CHAGAS, HEMOAGLUTINACAO R$ 46,17 R$ 23, CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) R$ 21,02 R$ COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,58 R$ 16, CRIOGLOBULINAS CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE R$ 21,02 R$ DNCB - TESTE DE CONTATO R$ 38,37 R$ FATOR REUMATÓIDE TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVA), PESQUISA R$ 13,54 R$ FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,60 R$ 4, GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) R$ 25,47 R$ HEPATITE C - ANTÍGENO HCV - PCR R$ 346,66 R$ HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ NBT ESTIMULADO R$ 37,89 R$ 18, SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,47 R$ VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,97 R$ 27, VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,38 R$ 29, VÍRUS (SINCICIAL RESPIRATÓRIO) PESQUISA DIRETA R$ 47,38 R$ 23, WEIL FELIX (RICKETSIOSE) REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO R$ 8,60 R$ 4, SÍFILIS ANTICORPO TOTAL R$ 20,78 R$ 10, SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30,26 R$ 15, AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,02 R$ GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA R$ 21,02 R$ PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,38 R$ 29, PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 75,44 R$ 37, PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA R$ 13,54 R$ PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,23 R$ 12, ASLO, QUANTITATIVO R$ 25,23 R$ 12, PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 65,00 R$ 32, AMEBA, PESQUISA R$ 3,36 R$ 1, ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCOS R$ 161,88 R$ ANTITRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA R$ 59,37 R$ 29, ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR R$ 419,56 R$ ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 53,75 R$ 26, BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS CÉLULAS PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA), PESQUISA EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 13,78 R$ 6,89 R$ 9,08 R$ 4,54 R$ 40,75 R$ 20,38 R$ 21,02 R$ R$ 26,20 R$ 13,10

14 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA)- PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR ÍNDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS CITOLOGIA ONCÓTICA PROTEÍNA GLICOSE CLORO ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO IGG REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) REAÇÕES PARA NEUR LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS) LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS) PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO R$ 26,20 R$ 13,10 R$ 26,20 R$ 13,10 R$ 26,20 R$ 13,10 R$ 101,98 R$ 50,99 R$ 134,69 R$ 67,35 R$ 101,98 R$ 50,99 R$ 186,68 R$ R$ 101,98 R$ 50,99 R$ 94,39 R$ 47, PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO R$ 86,39 R$ 43, NONNE-APPLE; REAÇÃO R$ 5,99 R$ 3, TAKATA-ARA REACAO R$ 5,99 R$ 3, AMINOACIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO R$ 1.144,80 R$ ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 25,47 R$ ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS PH FLUDIFICAÇÃO MOTILIDADE VITALIDADE CONTAGEM E MORFOLOGIA) ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO 'IN VITRO', VELOCIDADE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO R$ 37,34 R$ 18,67 R$ 37,34 R$ 18, CLEMENTS TESTE R$ 4,53 R$ ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO R$ 4,53 R$ FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 16,88 R$ 8, MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 38,37 R$ ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO ESPECTROFOTOMETRIA CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) R$ 24,92 R$ CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 9,64 R$ 4, RAGÓCITOS PESQUISA R$ 4,77 R$ 2, ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS CITOLOGIA PROTEÍNAS ÁCIDO ÚRICO LÁTEX P/ F.R. BACT. R$ 24,92 R$ A FRESCO EXAME R$ 8,29 R$ 4, ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) POR BACTÉRIA R$ 29,37 R$ 14, ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS R$ 37,34 R$ 18, ANTÍGENOS FÚNGICOS PESQUISA R$ 29,37 R$ 14, B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA PESQUISA DIRETA E APÓS HOMOGENEIZAÇÃO), PESQUISA R$ 8,29 R$ 4, BACTERIOSCOPIA (GRAM ZIEHL ALBERT ETC) POR LÂMINA R$ 8,29 R$ 4, CHLAMYDIA CULTURA R$ 37,34 R$ 18, CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) R$ 46,96 R$ 23, CORPÚSCULOS DE DONOVANI PESQUISA DIRETA DE R$ 8,29 R$ 4, CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA) PESQUISA DE R$ 8,29 R$ 4, CRIPTOSPORIDIUM PESQUISA R$ 8,29 R$ 4, CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) R$ 26,26 R$ 13, CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS R$ 37,34 R$ 18, CULTURA PARA FUNGOS R$ 24,70 R$ 12, CULTURA PARA MYCOBACTERIUM R$ 24,70 R$ 12, CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A. CULTURA FEZES: SALMONELA SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGÊNICAS ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO- HEMORRÁGICA CULTURA FEZES: SALMONELLA SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA) R$ 37,34 R$ 18,67 R$ 38,68 R$ R$ 37,34 R$ 18, CULTURA HERPESVÍRUS OU OUTRO R$ 67,52 R$ 33, CULTURA MICOPLASMA OU UREAPLASMA R$ 37,34 R$ 18, CULTURA URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS R$ 21,02 R$ ESTREPTOCOCOS - A TESTE RÁPIDO R$ 21,02 R$ FUNGOS PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL TINTA DA CHINA) R$ 8,29 R$ 4, HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) R$ 26,26 R$ 13, HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) R$ 37,34 R$ 18, HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) R$ 37,34 R$ 18, HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS, PESQUISA R$ 59,38 R$ 29, HANSEN PESQUISA DE (POR MATERIAL) R$ 8,29 R$ 4, LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA R$ 8,29 R$ 4,15

15 MYCOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC POR DROGA TESTADA R$ 67,52 R$ 33, PARACOCCIDIOIDES PESQUISA DE R$ 8,29 R$ 4, PNEUMOCYSTI CARINII PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL R$ 21,02 R$ ROTAVÍRUS PESQUISA ELISA R$ 21,02 R$ TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA R$ 8,29 R$ 4, VACINA AUTÓGENA R$ 46,82 R$ 23, CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL, PESQUISA R$ 424,83 R$ MICROSPORÍDIA PESQUISA NAS FEZES R$ 8,29 R$ 4, SARCOPTES SCABEI PESQUISA R$ 5,18 R$ 2, CHLAMYDIA - PCR AMPLIFICAÇÃO DE DNA R$ 346,66 R$ CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA R$ 58,04 R$ 29, ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS), POR BACTERIA - NÃO AUTOMATIZADO R$ 29,37 R$ 14, ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO R$ 46,96 R$ 23, LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA R$ 60,06 R$ 30, PESQUISA DE ANTIGENOS BACTERIANOS R$ 25,92 R$ 12, TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTERIAS R$ 25,44 R$ 12, ANTIFUNGIGRAMA R$ 68,40 R$ 34, ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 24,92 R$ ÁCIDO HOMOGENTÍSICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 12,43 R$ 6, ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 7,01 R$ 3, CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE R$ 16,88 R$ 8, CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA EPINEFRINA NOREPINEFRINA (CADA), PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 24,92 R$ CISTINÚRIA PESQUISA R$ 9,64 R$ 4, COPROPORFIRINA III, PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 16,88 R$ 8, CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA NA URINA R$ 5,26 R$ 2, CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES NA URINA R$ 33,44 R$ 16, DISMORFISMO ERITROCITÁRIO PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) NA URINA R$ 9,64 R$ 4, ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES) R$ 56,23 R$ 28, FRUTOSÚRIA PESQUISA R$ 7,01 R$ 3, GALACTOSÚRIA PESQUISA R$ 7,01 R$ 3, LIPÓIDES, PESQUISA NA URINA R$ 5,50 R$ 2, MELANINA, PESQUISA NA URNIA R$ 7,01 R$ 3, METANEFRINAS URINÁRIAS DOSAGEM R$ 38,37 R$ MICROALBUMINÚRIA R$ 21,09 R$ 10, PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO R$ 5,50 R$ 2, PORFIBILINOGÊNIO, PESQUISA NA URINA R$ 5,50 R$ 2, PROTEÍNAS DE BENCE JONES PESQUISA NA URINA R$ 9,64 R$ 4, ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) R$ 9,64 R$ 4, UROPORFIRINAS, DOSAGEM R$ 5,26 R$ 2, HEXANODIONA DOSAGEM NA URINA R$ 24,92 R$ CISTINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 38,37 R$ PORFOBILINOGÊNIO, URINA R$ 24,92 R$ BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA,PESQUISA - NA URINA R$ 5,79 R$ 2, CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS R$ 10,50 R$ 5, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS COM CONCENTRAÇÃO R$ 26,20 R$ 13, FENILCETONÚRIA PESQUISA R$ 5,79 R$ 2, HISTIDINA, PESQUISA NA URINA R$ 5,63 R$ 2, INCLUSÃO CITOMEGÁLICA PESQUISA DE CÉLULAS COM, NA URINA R$ 40,75 R$ 20, MIOGLOBINA PESQUISA NA URINA R$ 38,37 R$ OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO NA URINA R$ 12,16 R$ 6, PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD), NA URINA R$ 5,63 R$ 2, PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA R$ 5,79 R$ 2, SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA R$ 6,60 R$ 3, TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA R$ 5,63 R$ 2, TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP R$ 16,08 R$ 8, PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA R$ 38,50 R$ 19, CRISTALIZAÇÃO DO MUCO CERVICAL, PEQUISA R$ 8,29 R$ 4, CROMATINA SEXUAL PESQUISA R$ 9,32 R$ 4, IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR COM DOSAGEM DE CLORO R$ 38,37 R$ MUCO-NASAL PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS R$ 9,32 R$ 4, PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA P AU CR) URINA: (CA AU P CITR PESQ. CISTINA) AMP-CÍCLICO GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60 E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE R$ 78,35 R$ 39,18 R$ 33,81 R$ 16, HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE R$ 34,73 R$ 17, PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL TESTE R$ 32,89 R$ 16, ROTINA DA BILES A B C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM) R$ 35,19 R$ 17,60

16 TUBAGEM DUODENAL R$ 17,49 R$ 8, PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO ELETROFORESE DE PROTEÍNAS FAN VHS PROVA DO LÁTEX P/F. R W. ROSE) R$ 87,64 R$ 43, PH - TORNASSOL - PESQUISA R$ 12,16 R$ 6, PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO ELETROFORESE DE PROTEÍNAS MUCO- PROTEÍNAS E PROTEÍNA C REATIVA) PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS. FA TGO TGP E GAMA-PGT) TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) R$ 73,70 R$ 36,85 R$ 58,66 R$ 29,33 R$ 58,62 R$ 29, TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) R$ 109,33 R$ 54, LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,43 R$ 6, ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 19,74 R$ 9, ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,74 R$ 9, ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,74 R$ 9, ÁCIDO SALICÍLICO R$ 24,92 R$ AZIDA SÓDICA TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) R$ 12,43 R$ 6, CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10,67 R$ 5, CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,16 R$ 16, COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10,67 R$ 5, COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO), PESQUISA E/OU DOSAGENS R$ 16,88 R$ 8, ETANOL, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ FENOL (PARA BENZENO FENOL), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,74 R$ 9, FLÚOR (PARA FLUORETOS), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, FORMOLDEÍDO, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10,67 R$ 5, METAIS AL AS CD CR MN HG NI ZN CO OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,16 R$ 16, METANOL, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,74 R$ 9, P-AMINOFENOL (PARA ANILINA), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,26 R$ 9, P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO), PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,88 R$ 8, SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS PESQUISA (CADA) R$ 8,60 R$ 4, TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,92 R$ TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO TRICLOROETANO TRICLOROETILENO) R$ 19,74 R$ 9, ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 348,59 R$ CROMO R$ 38,37 R$ ZINCO, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ SALICILATOS PESQUISA R$ 12,04 R$ 6, METIL ETIL CETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,16 R$ 16, CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO POR PCR, PESQUISA R$ 208,79 R$ CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA R$ 292,32 R$ CROMOSSOMO PHILADELFIA, PESQUISA R$ 346,66 R$ FATOR V DE LAYDEN POR PCR, PESQUISA R$ 295,01 R$ FIBROSE CÍSTICA PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO R$ 208,79 R$ HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA R$ 125,06 R$ 62, HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR, PESQUISA R$ 295,01 R$ HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR, PESQUISA R$ 125,06 R$ 62, HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA R$ 346,66 R$ HEPATITE C - GENOTIPAGEM, PESQUISA R$ 641,66 R$ HIV - CARGA VIRAL PCR, PESQUISA R$ 346,66 R$ HIV - QUALITATIVO POR PCR, PESQUISA R$ 125,06 R$ 62, HIV GENOTIPAGEM, PESQUISA R$ 693,31 R$ HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO PCR, PESQUISA R$ 383,12 R$ HTLV I / II POR PCR (CADA), PESQUISA R$ 346,66 R$ MYCOBACTÉRIA PCR, PESQUISA R$ 125,06 R$ 62, SÍFILIS POR PCR - PESQUISA R$ 253,30 R$ X FRÁGIL POR PCR, PESQUISA R$ 363,15 R$ CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR, PESQUISA R$ 253,30 R$ CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA R$ 363,15 R$ AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES) R$ 125,06 R$ 62, PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 125,06 R$ 62,53

17 PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR R$ 125,06 R$ 62, RESISTÊNCIA A AGENTES ANTIVIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) - PESQUISA R$ 363,15 R$ QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 346,66 R$ EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR R$ 184,46 R$ HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) R$ 12 R$ 64, CHLAMYDIA - PCR, AMPLIAÇÃO DE DNA R$ 346,66 R$ ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 34,58 R$ 17, ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,80 R$ 23, ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,60 R$ 13, ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 69,32 R$ 34, ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45,17 R$ 22, ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,03 R$ 16, ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,43 R$ 27, ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78,59 R$ 39, ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,89 R$ ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45,17 R$ 22, ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG), PESQUISA R$ 30,22 R$ 15, ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 36,66 R$ 18, ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,27 R$ 14, ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 36,32 R$ 18, CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 80,50 R$ 40, CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,34 R$ 11, COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,80 R$ 23, CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 34,93 R$ 17, CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 26,88 R$ 13, DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45,17 R$ 22, DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,43 R$ 27, DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,37 R$ ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 34,93 R$ 17, ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45,17 R$ 22, ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45,17 R$ 22, FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,20 R$ 12, FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,04 R$ 12, GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45,17 R$ 22, GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,80 R$ 23, GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) R$ 19,29 R$ 9, HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,04 R$ 12, IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,79 R$ 11, ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,44 R$ 14, INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,04 R$ 12, MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,68 R$ OSTEOCALCINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,12 R$ 13, PROGESTERONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 26,88 R$ 13, PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,08 R$ 16, PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78,59 R$ 39, RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,11 R$ 31, SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,10 R$ 31, SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 34,82 R$ 17, T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 26,88 R$ 13, T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,55 R$ 11, T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 80,50 R$ 40, T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,44 R$ 14, TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,80 R$ 23, TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 34,93 R$ 17, TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,55 R$ 11, TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45,17 R$ 22, TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,55 R$ 11, TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,55 R$ 11, VASOPRESSINA (ADH) R$ 46,80 R$ 23, VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,37 R$ 10, GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX R$ 9,60 R$ 4, INSULINA LIVRE R$ 13,20 R$ 6, INSULINA TOTAL E LIVRE R$ 13,20 R$ 6,60

18 FATOR X ATIVADO R$ 12,72 R$ 6, HEMÁCIAS, CONTAGEM R$ 2,40 R$ 1, HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM R$ 3,36 R$ 1, HEMÓLISE R$ 4,80 R$ 2, MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE R$ 3,12 R$ 1, TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA R$ 119,00 R$ 59, TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS R$ 2,40 R$ 1, ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND R$ 433,87 R$ PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 199,19 R$ PENICILINA, DOSAGEM R$ 2,40 R$ 1, ACETICOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR R$ 419,56 R$ ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR R$ 515,15 R$ HEPATITE E - IGM / IGG R$ 946,13 R$ PESQUISA DE ADENOVIRUS R$ 16,08 R$ 8, ANTICORPOS ANTIDIFTERIA R$ 586,71 R$ ANTICORPOS ANTITÉTANO R$ 79,56 R$ 39, TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE R$ 54,97 R$ 27, ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM R$ 19,09 R$ 9, COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 493,95 R$ DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 188,50 R$ DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 229,79 R$ ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 7,47 R$ 3, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 10,23 R$ 5, FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO R$ 21,73 R$ 10, FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO - GEL TESTE R$ 34,38 R$ 17, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D C E C E C) GEL TESTE R$ 24,26 R$ 12, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D C E C E) R$ 20,81 R$ 10, GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH R$ 11,50 R$ 5, GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE R$ 22,65 R$ 11, IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR ENZIMAS IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS GEL LISS R$ 56,46 R$ 28,23 R$ 49,10 R$ 24,55 R$ 45,77 R$ 22,89 R$ 53,70 R$ 26,85 R$ 49,10 R$ 24, IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 192,87 R$ IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 573,75 R$ PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE R$ 11,73 R$ 5, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS ANTI-A E/OU ANTI/B R$ 5,52 R$ 2, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS R$ 16,90 R$ 8, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE R$ 18,05 R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO R$ 20,70 R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO R$ 10,00 R$ 5, PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL TESTE R$ 28,40 R$ 14, PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE R$ 40,25 R$ 20, PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA R$ 11,96 R$ 5, PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE R$ 15,75 R$ 7, S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 35,42 R$ 17, S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 50,25 R$ 25, S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,90 R$ 8, S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,80 R$ 11, S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,44 R$ 8, S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,15 R$ 12, S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 36,11 R$ 18, S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 51,17 R$ 25, S. HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,58 R$ 16, S. HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 42,20 R$ 21, S. MALÁRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 9,31 R$ 4, S. MALÁRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 18,05 R$ 9, S. SÍFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17,02 R$ 8, S. SÍFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,92 R$ 11, S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14,49 R$ 7, S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,35 R$ 10, S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11,27 R$ 5,64

19 S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17,25 R$ 8, S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3,33 R$ 1, S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,55 R$ 3, S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,85 R$ 4, S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11,96 R$ 5, S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,11 R$ 6, S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17,94 R$ 8, S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15,29 R$ 7,65 R$ 21,62 R$ 10, TESTE DE COOMBS DIRETO R$ 10,00 R$ 5, TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE R$ 6,90 R$ 3, TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG IGA C3 C3D POLIV. - AGH) - GEL TESTE R$ 40,71 R$ 20, TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG IGA C3 C3D POLIV. - AGH) - GEL TESTE R$ 40,71 R$ 20, TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS R$ 557,40 R$ TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR R$ 264,15 R$ TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO R$ 82,91 R$ 41, TMO - DETERMINAÇÃO DE HLATRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO) R$ 718,40 R$ TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI A E B R$ 332,00 R$ TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS R$ 132,02 R$ 66, TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA R$ 44,50 R$ 22, TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 ANOS) TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS P/ CONGELAMENTO R$ 230,80 R$ R$ 217,92 R$ TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO NA COLETA R$ 217,92 R$ TMO - TRATAMENTO 'IN VITRO' DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING) (4) TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM RECEM-NASCIDOS: TIPIFICACAO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH (D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA IMUNO-HEMATOLOGICOS: TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS INVESTIGACAO DA PRESENCA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM METODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULINICA TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATE 4 MESES DE IDADE) R$ 16,00 R$ R$ 6,67 R$ 3,34 R$ 9,54 R$ 4,77 R$ 7,22 R$ 3,61 R$ 21,50 R$ 10,75 R$ 74,16 R$ 37,08 R$ 25,76 R$ 12,88 R$ 7,22 R$ 3, AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL R$ 160,00 R$ ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS TRANSPLANTE R$ 292,32 R$ AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ TRANSPLANTE R$ 718,40 R$ AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ TRANSPLANTE R$ 718,40 R$ AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS TRANSPLANTE R$ 718,40 R$ COLETA DE LINFÓCITOS DE SANGUE PERIFÉRICO POR AFÉRESE PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH) ALOGÊNICO R$ 1.321,50 R$ CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO R$ 37,34 R$ 18, CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS NO TCTH ALOGÊNICO R$ 37,34 R$ 18, DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MENOR R$ 160,00 R$ PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE ADENOVÍRUS R$ 292,32 R$ PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS TRANSPLANTE R$ 292,32 R$ PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS TRANSPLANTE R$ 292,32 R$ PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS TRANSPLANTE R$ 292,32 R$ PCR EM TEMPO REAL PARA OS VÍRUS PARA INFLUENZA E INFLUENZA R$ 292,32 R$ PCR EM TEMPO REAL PARA VÍRUS RESPIRATÓRIO SINCICIAL R$ 292,32 R$ QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD19 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓCITOS PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD4 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD8 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 188,50 R$ R$ 188,50 R$ R$ 188,50 R$ R$ 188,50 R$ R$ 188,50 R$ R$ 188,50 R$ R$ 7,33 R$ 3, QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO R$ 7,33 R$ 3,66

20 SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCITOS PERIFÉRICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO R$ 160,00 R$ R$ 188,50 R$ R$ 188,50 R$ R$ 188,50 R$ CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR E DEMAIS TECIDOS R$ 773,40 R$ CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS R$ 508,76 R$ CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 660,91 R$ CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 534,52 R$ CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 395,03 R$ CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL R$ 450,83 R$ CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS R$ 527,39 R$ CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X R$ 521,87 R$ CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) R$ 735,91 R$ CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA R$ 534,52 R$ CROMATINA X OU Y R$ 70,33 R$ 35, CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO R$ 755,40 R$ CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA R$ 671,11 R$ DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR FISH POR SONDA R$ 287,99 R$ FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO POR SONDA R$ 262,11 R$ LÍQUIDO AMNIÓTICO CARIÓTIPO COM BANDAS R$ 735,91 R$ LÍQUIDO AMNIÓTICO SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (ÚNICA) R$ 512,75 R$ SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS (ADICIONAL) R$ 512,75 R$ ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔNICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) R$ 262,11 R$ PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A R$ 244,11 R$ CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA R$ 363,15 R$ MARCADORES BIOQUÍMICOS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA) R$ 111,50 R$ 55, BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS TESTES) R$ 58,23 R$ 29, DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL COM ELABORAÇÃO DE LAUDO R$ 103,80 R$ 51, DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NUMA AMOSTRA) DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA AMOSTRA) DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 444,50 R$ R$ 1.479,50 R$ R$ 1.000,30 R$ R$ 343,46 R$ ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS ERITRÓCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS R$ 1.479,50 R$ R$ 1.287,80 R$ R$ 1.287,80 R$ R$ 487,21 R$ R$ 487,21 R$ R$ 583,00 R$ TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 199,71 R$ DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM R$ 2.403,80 R$ ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA UTILIZADA POR AMOSTRA R$ 223,18 R$ ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ FOI FEITO O PCR E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO) R$ 155,48 R$ 77, ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS POR AMOSTRA R$ 324,94 R$ ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA POR AMOSTRA R$ 79,75 R$ 39, ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS POR AMOSTRA R$ 279,94 R$ ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS POR AMOSTRA R$ 279,94 R$ EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA R$ 480,14 R$ EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE URINA LÍQUIDO AMINIÓTICO VILO TROFOBLÁSTICO ETC.) POR AMOSTRA IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÃO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100 PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA R$ 40,38 R$ 20,19 R$ 124,00 R$ 62, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 166,70 R$ PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA R$ 135,70 R$ 67,85