O Valor das Farmácias Rede de Saúde de Proximidade Benefícios económicos da campanha Controlar a diabetes está na sua mão. Um Case Study.

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1 BANCO ESPIRITO SANTO Research Sectorial CENTRO DE ESTUDOS E AVALIAÇÃO EM SAÚDE O Valor das Farmácias Rede de Saúde de Proximidade Benefícios económicos da campanha Controlar a diabetes está na sua mão. Um Case Study. Convenção Expofarma de Outubro de 2009

2 A Rede de Farmácias Portuguesas A Campanha Controlar a diabetes está na sua mão Uma Rede de Saúde de Proximidade 1

3 A Rede de Farmácias Portuguesas Proximidade Disponibilidade Acessibilidade Conhecimento Farmácias Confiança Competência Serviços Farmacêuticos 2

4 A Rede de Farmácias Portuguesas A Campanha Controlar a Diabetes está na sua Mão Uma Rede de Saúde 3

5 Campanha Diabetes nas Farmácias Diabetes: problema de saúde grave com mortalidade e morbilidade elevadas; 246 milhões de diabéticos no Mundo; 2025: aumento previsto para 380 milhões; Prevalência da Diabetes em Portugal: cerca de 6% (INS, 2006); Custos ADO, Insulinas e Dispositivos Autovigilância: 156 M (2007); Campanha ANF Controlar a diabetes está na sua mão! Nov. 2007; Parceria com Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) e Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM); Materiais promocionais e de apoio à intervenção profissional; 3 palestras para Farmácias de suporte à realização da Campanha 4

6 Objectivos da Campanha Contribuir para o controlo da glicemia nas pessoas com Diabetes 5

7 Público-alvo: Doentes a tomar pelo menos um medicamento para a Diabetes (antidiabético oral e/ou insulina) Intervenção farmacêutica: Medição da glicemia Reforço da adesão à terapêutica Promoção da autovigilância Referenciação (se necessário) à consulta médica. Dados registados na matriz com envio de duplicado à ANF Análise estatística pelo CEFAR 6

8 Resultados da Campanha (1) 1763 (65,9%) farmácias aderentes, 723 (41,0%) enviaram registos; doentes avaliados (média de 13 doentes/ farmácia): 57,2% sexo feminino idade média 66 anos (59,2% 65 anos) 91,2% não fumadores 36,2% IMC 30 kg/m 2 (mg/dl) ,3% sob terapêutica com ADO 100 7,6% com insulina 50 5,1% sob terapêutica combinada 0 Jejum Pós-Prandial 7

9 Resultados da Campanha (2) Grau de cumprimento dos objectivos terapêuticos 13.0% 2.5% 3.2% 31.2% 50.1% De acordo: Acima I: Acima II: Acima III: jj entre mg/dl ou pp < 180 mg/dl jj >130 e 200 mg/dl ou pp entre mg/dl jj > 200 e 250 mg/dl ou pp entre 251 e 400 mg/dl jj > 250 mg/dl ou pp > 400 mg/dl De acordo Acima I Acima II Acima III Outro Foram reportados ao médico doentes (23,9%) 72,7% apresentavam valores de glicemia acima dos objectivos terapêuticos 8

10 Que benefícios? Identificação nas Farmácias de indivíduos diabéticos não controlados para reforçar a adesão à terapêutica e promover a autovigilância, com referenciação ao médico para eventual ajuste da terapêutica Melhoria dos resultados em saúde (controlo dos doentes diabéticos) na sequência da intervenção articulada entre farmacêuticos, médicos e doentes É fundamental estimar os ganhos em saúde e as poupanças para o doente e a sociedade decorrentes da intervenção das Farmácias enquanto rede de Saúde de proximidade... 9

11 A Rede de Farmácias Portuguesas A Campanha Controlar a Diabetes está na sua Mão Uma Rede de Saúde de Proximidade 10

12 Uma Rede de Saúde de Proximidade A - A dimensão económica da diabetes O contexto português B - O seguimento dos objectivos terapêuticos B.1. Os drivers da adesão B.2. O papel das farmácias C - O potencial económico da intervenção das farmácias portuguesas C.1. O controlo da glicemia. A campanha Controlar a diabetes está na sua mão C.2. Uma rede de saúde de proximidade D - Anexos 11

13 A diabetes é uma desordem metabólica caracterizada pela hiperglicemia crónica, com distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas, resultante de deficiências na secreção e/ou acção da insulina. Esta perturbação assume várias formas distintas: Tipo 1, Tipo 2 (95 % dos casos diagnosticados) 1, gestacional e outras formas mais raras. A Assembleia Geral das Nações Unidas reconheceu na sua resolução de 20 de Dezembro de : A diabetes é uma doença crónica, debilitante e dispendiosa, associada a graves complicações, o que representa grandes riscos para as famílias, para os Estados-Membros e para o mundo inteiro e cria grandes dificuldades para o cumprimento dos objectivos de desenvolvimento internacionais, incluídos os Objectivos do Milénio A natureza crónica da doença requer assistência médica continuada, educação, autovigilância e auto controlo dos doentes para o aprimoramento da sua compreensão sobre a doença e uma consecutiva melhor coexistência com a mesma. 1 No trabalho Estudo da prevalência da diabetes e das suas complicações numa coorte de diabéticos portugueses: um estudo na Rede Médicos Sentinela (Falcão et al, 2008) foi observada uma taxa de incidência de diabetes tipo II de 95.3%. 2 Resolução 61/225 Dia Mundial da Diabetes. 12

14 Ao longo das últimas décadas, o mundo assistiu a um crescimento demográfico sem paralelo em toda a história da humanidade, situação que se manterá, até meados do século XXI, segundo as mais recentes projecções. Este fenómeno é acompanhado de uma intensa urbanização, crescimento económico e alteração de hábitos alimentares. População mundial (Milhões de habitantes) Urbanização (Nº de mega cidades 1 ) No espaço de duas gerações, a população mundial triplicou em relação àquela que existia em Em 2007, pela primeira vez, a população urbana ultrapassou a população rural a nível mundial. 1 Cidades com mais de cinco milhões de habitantes. Fonte: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2008 Revision. 13

15 Em Portugal tem-se assistido a um crescente envelhecimento da população. As projecções para os próximos trinta anos indicam a manutenção desta tendência, em 2050 a população maior de 65 anos poderá atingir cerca de 30% da população total. Envelhecimento da população portuguesa (População com mais de 65 anos por cada 100 habitantes) O envelhecimento é um fenómeno social com profundas implicações médicas, nomeadamente na área da diabetes. A nossa sociedade futura dependerá em larga medida da interacção que se estabeleça entre o envelhecimento, os estilos de vida e a doença. Fontes: Instituto Nacional de Estatística, ES Research - Research Sectorial. 14

16 Este fenómeno é tanto mais significativo quanto é conhecida a maior prevalência da diabetes nos grupos etários mais idosos. Prevalência da diabetes em Portugal por escalões etários (2008) Prevalência da diabetes em Portugal (2010 e 2030, milhares) % % 26.3% % 16.2% % 1.1% 6.7% 6.5% Diagnosticada Não Diagnosticada Pré diabetes A diabetes torna-se mais comum com o envelhecimento das populações, o peso das despesas de saúde com a diabetes segue esse padrão. O escalão etário acima dos 60 anos é tipicamente responsável por mais de 50% da despesa. Fontes: Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal (PNPCD, SPD, APDP, IHMS-FMC, DGS), International Diabetes Federation. 15

17 Peso da diabetes em Portugal Outras Diabetes Doenças crónicas em Portugal (2006, percentagem) 32.6% 6.5% 8.3% Depressão 20.0% 16.3% Doença reumática Hipertensão arterial 16.3% Dor crónica Percentagem de complicações da diabetes e de intervenções terapêuticas identificadas nos diabéticos de tipo 2 (Percentagem) Complicações Retinopatia Acidente Vascular Cerebral (AVC) Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) % de diabéticos Diminuição grave da acuidade visual, não corrigível (<1/10 no melhor olho) 1.9 Pelo menos uma amputação, 0.9 a qualquer nível Amputações Dos dedos ou pés 0.5 Da perna 0.3 Cegueira total Da coxa Intervenções terapêuticas Angioplastia ou bypass coronário Bypass arterial periférico Hemodiálise Transplante renal A taxa de mortalidade da diabetes em Portugal, em 2005, foi de / (4.2 % das mortes registadas) Fontes: Direcção Geral da Saúde, World Health Organization Mortality Data Base, Estudo da Prevalência da diabetes e das suas complicações numa coorte de diabéticos portugueses: um estudo na Rede Médicos Sentinela. 16

18 Os custos económicos de uma doença como a diabetes (financeiros, tempo, equipamentos e materiais, qualidade de vida e longevidade) afectam entidades diversas (Estado, doentes, sociedade) de modo distinto. Podem considerar-se três grandes categorias de custos: Custos directos CD Internamentos, consultas, medicamentos (ADO 1 e Insulinas), dispositivos médicos (agulhas, seringas, lancetas e tiras teste), meios complementares de diagnóstico e terapêutica, custos directos fora do âmbito estrito do sistema de saúde (sistemas de apoio social aos doentes, custos de transporte); Custos indirectos CI Perda de produção relacionada com o absentismo acrescido, as perdas de produtividade e a incapacidade. Nestes custos devem ser considerados os custos suportados pelos familiares e acompanhantes dos doentes; Custos intangíveis CIT Custos de bem estar devidos à dor física e psicológica. Os custos psicológicos e sociais para os doentes e respectivas famílias podem ser consideráveis. Impacto na qualidade de vida. CT (custo total) = CD + CI + CIT 1 ADO Anti-diabéticos Orais 17

19 A diferente natureza dos custos impostos pela diabetes exigem abordagens de quantificação específicas, com dificuldades acrescidas, na medida em que se procure alargar o âmbito de análise dos impactos presentes. Portugal 2010 E Custos Directos CD ( R ) as 1 ( R 1 ) P as D = C α as EUR milhões s = 1 a = 1 P as as 1 1 Custos Indirectos CI Estimativas Internacionais: EUA (53%), Alemanha (51%), Espanha (61%), América Latina e África (>100%). Estimativa conservadora para Portugal, 50% dos Custos Directos. EUR milhões Custos Intangíveis CIT Não existem estudos de avaliação contingente dos custos intangíveis. Os estudos existentes referem-se ao impacto desses custos sobre a qualidade de vida, Reino Unido (-23%), Itália (-10%). CIT > CI + CD 2 E Estimativa. 1 Anexo 1. 2 Clarke, P.A. Gray, and R. Holman. Medical Decision Making 22 (4). Sassi, F. LSE. Fontes: World Health Organization (WHO), ADA, BMC International Medical and Human Rights, International Diabetes Federation, ES Research - Research Sectorial. 18

20 Uma Rede de Saúde de Proximidade A - A dimensão económica da diabetes O contexto português B - O seguimento dos objectivos terapêuticos B.1. Os drivers da adesão B.2. O papel das farmácias C - O potencial económico da intervenção das farmácias portuguesas C.1. O controlo da glicemia. A campanha Controlar a diabetes está na sua mão C.2. Uma rede de saúde de proximidade D - Anexos 19

21 Os drivers da adesão O seguimento dos objectivos terapêuticos (autovigilância, monitorização da glicemia e da terapêutica, vigilância nutricional, actividade física, prevenção e rastreio do pé diabético) é um elemento central do controlo da diabetes e da prevenção das respectivas complicações de longo prazo. As principais variáveis que se relacionam com a adesão dos doentes ao seguimento dos objectivos terapêuticos podem ser organizadas em quatro grupos em função dos factores particulares de cada situação: Grupo1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Características específicas da doença e do tratamento. Envolve aspectos relacionados com a duração e complexidade do tratamento da doença e o contexto em que é efectuado o acompanhamento em termos de cuidados de saúde. Factores intra-pessoais. Em relação a sete importantes variáveis tem sido recolhida evidência quanto ao seu relacionamento com a adesão dos doentes às terapêuticas: idade, género, auto estima, stress, depressão, alcoolismo e confiança na eficácia. Factores inter-pessoais. A qualidade do relacionamento entre o doente e aqueles que lhe prestam cuidados de saúde e apoio social. A boa comunicação entre o doente e o prestador de cuidados é um elemento chave da adesão. Factores de contexto. Factores tão diversos como a urbanização, a mobilidade, a alteração das cadeias alimentares, sistemas políticos e económicos. 20

22 A rede de farmácias, em cooperação próxima com os outros profissionais de saúde, são um recurso fundamental para o seguimento dos objectivos terapêuticos. A intervenção das farmácias percorre de forma transversal, embora diversa, os diferentes grupos de variáveis determinantes da adesão. Áreas de intervenção farmacêutica Informação e aconselhamento sobre a diabetes, a terapêutica e a autovigilância; Monitorização contínua da glicemia, de outros parâmetros e da terapêutica do doente; Detecção e prevenção de possíveis interacções e de reacções adversas; Acompanhamento da capacidade do doente para seguir as práticas terapêuticas que lhe foram indicadas (particularmente relevante em doentes mais idosos); Aconselhar o doente em relação a estilos de vida no sentido da optimização dos efeitos terapêuticos da medicação prescrita; Ensino da técnica correcta de administração da insulina e da técnica correcta de utilização dos dispositivos de autovigilância; Promover / avaliar a adesão à terapêutica; Avaliar se os medicamentos estão a ser efectivos e seguros. As farmácias portuguesas estão particularmente bem posicionadas para desempenharem um papel de grande relevância na melhoria da adesão a terapias de longo prazo dado constituírem a mais acessível rede de profissionais de saúde. Fontes: WHO, ES Research - Research Sectorial 21

23 PNPCD Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes A nível nacional o Programa Nacional de Controlo da Diabetes existe desde a década de setenta sendo sucessivamente actualizado e revisto em 1992, 1995, 1998 e No âmbito do Programa Nacional do Prevenção e Controlo da Diabetes tem-se assistido ao reforço das estratégias de actuação preventiva apelando à congregação de esforços intersectoriais. Neste sentido foram sucessivamente celebrados Protocolos de colaboração no âmbito da diabetes envolvendo o Ministério da Saúde, a população com diabetes, a comunidade científica, a indústria farmacêutica, os distribuidores de produtos farmacêuticos e as farmácias. 1º Protocolo (1998) Aumenta a acessibilidade aos produtos de autovigilância através da sua comparticipação pelo SNS (as farmácias prescindem das margens nestes produtos). Reconhece a importância da intervenção farmacêutica, em articulação com o médico, no domínio do aconselhamento com vista à autovigilância e ao auto controlo da pessoa com diabetes. 2º Protocolo (2003) Inova através da inclusão da prática de cuidados farmacêuticos remunerados nos termos do Protocolo. 3º Protocolo (2008) Reforça a parceria iniciada em 2003, procurando melhorar a acessibilidade dos diabéticos aos dispositivos médicos integrando-os no circuito do medicamento. 22

24 Programa de Cuidados Farmacêuticos Como previsto no 2º Protocolo, subscrito pelo Ministério da Saúde, a Ordem dos Farmacêuticos, a ANF e a AFP, a intervenção farmacêutica à pessoa com diabetes ocorre a dois níveis: Serviço Essencial Abrange o aconselhamento farmacêutico no domínio da autovigilância e a identificação de diabéticos não controlados e de pessoa suspeita de diabetes com referenciação a consulta médica. Serviço Diferenciado Abrange o seguimento, pelo farmacêutico, de pessoas com diabetes, no intervalo entre consultas médicas, em estreita articulação com o médico, para identificação de problemas relacionados com medicamentos e com reporte ao médico sempre que necessário. Promove a adesão e optimização da terapêutica farmacológica não só através do aconselhamento, como também da prestação do conjunto de cuidados farmacêuticos previstos no nº 2 da cláusula II do Protocolo (Anexo 2). 23

25 Uma Rede de Saúde de Proximidade A - A Dimensão económica da diabetes O contexto português B - O seguimento dos objectivos terapêuticos B.1. Os drivers da adesão B.2. O papel das farmácias C - O potencial económico da intervenção das farmácias portuguesas C.1. O controlo da glicemia. A campanha Controlar a diabetes está na sua mão C.2. Uma rede de saúde de proximidade D - Anexos 24

26 O resultado clínico e económico da intervenção farmacêutica no longo prazo, em articulação com o médico, é um elemento indispensável para estimar a relevância de promover o alargamento deste tipo de colaboração. Para países desenvolvidos (Asheville Project, EUA) são referenciadas poupanças nos gastos de saúde com a população diabética de aproximadamente 20% decorrentes da intervenção farmacêutica. Despesas em saúde da população diabética (Índice, Ano base = 100) Poupança decorrente da intervenção farmacêutica (Percentagem) Ano 1 Ano Ano Ano Ano Ano base Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Média Média ponderada pelo número de observações válidas no ano n. Fontes: Cranor C, et al., Asheville Project ( Programa de referência da intervenção farmacêutica na área da diabetes), ES Research - Research Sectorial. 25

27 A Campanha Controlar a diabetes está na sua mão Apesar de se tratar de intervenção continuada no tempo, a recolha de informação diz respeito a uma intervenção num horizonte temporal concreto e limitado (6 dias); Não pode ser associada em termos de resultado ao tipo de resultados medidos em projectos de longa duração em articulação com os outros stakeholders envolvidos; Contudo, há valores que são captados através de uma campanha desta natureza e que têm a sua maior expressão nos 23.9% de doentes diabéticos referenciados para consulta médica. Sensibilização da população diabética para a vigilância continuada da correcta adesão à terapêutica prescrita e eventual necessidade de ajuste da terapêutica pelo médico. 26

28 A continuidade da adesão às terapêuticas prescritas, ou o ajuste da terapêutica pelo médico, é o factor principal para a captura dos ganhos potenciais em termos da saúde futura do doente diabético e da sociedade como um todo. Desta forma, será possível a redução dos custos directos, dos custos indirectos e dos custos intangíveis associados. Redução do risco de complicações por 1pp 1 de diminuição do nível de HbA1c 2 (%) Amputação/morte por DVP 3-43 Complicações microvasculares (ex: Retinopatia) AVC EAM Mortes associadas à diabetes Todas as causas de morte Correlação entre a HbA1c e a média glicemia Média da glicemia nos últimos 3 meses A1c (%) mg/dl mmol/l pp A1c 29 mg/dl 1.6 mmol/l 1 Ponto percentual, 2 Hemoglobina Glicosilada é uma forma de hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos humanos que é útil na identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados. 3 DVP - Doença Vascular Periférica. Fontes: UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study, American Diabetes Association, ES Research - Research Sectorial. 27

29 Markov Chain 1 Com uma detecção mais antecipada e controlo dos níveis críticos dos diversos parâmetros, que permitem prever um aumento das incidências das complicações, poder-se-á reduzir o ritmo de progressão nas respectivas trajectórias. Pretende-se, assim, evitar/retardar que o doente diabético atinja as fases mais gravosas da doença, no limite a morte. 1 As setas representam transições entre estados: ESRD - End Stage Renal Disease; Micro - Microalbuminaria; LEA - Lower Extremity Amputation; CHD - Coronary Heart Disease; CA/MI - Cardiac Arrest/Myocardial Infraction. Fontes: American Medical Association, ES Research - Research Sectorial. 28

30 Impacto económico da campanha Controlar a Diabetes está na sua Mão e da intervenção farmacêutica continuada junto de doentes diabéticos diagnosticados (sob terapêutica) Tipo de custo Custos directos 1 (CD) Custo Total (EUR Milhões) Redução Nº de diabéticos Poupança (EUR Milhões) (Total diabetes diagnosticada) % (Diabéticos da Campanha 2.7 "Controlar a diabetes está na sua mão") Principal beneficiário Sistema de saúde Custos indirectos (CI) % (Total diabetes diagnosticada) (Diabéticos da Campanha "Controlar a diabetes está na sua mão") Economia e doente diabético Custos Intangíveis (CIT) Total diabetes diagnosticada Doente diabético e todos os participantes no seu relacionamento social TOTAIS CIT Total diabetes diagnosticada CIT TOTAIS Diabéticos da Campanha "Controlar a diabetes está na sua mão" CIT 1 Internamentos, consultas, medicamentos, dispositivos médicos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Fontes: WHO, Ashville Project, ANF, ES Research - Research Sectorial. 29

31 Impacto económico E potencial da intervenção farmacêutica continuada junto de doentes diabéticos diagnosticados, 2010 Poupança em Custos Directos EUR 274 milhões Percentagem dos gastos do Estado com a saúde 2.3 % Poupança em Custos Directos e Indirectos Poupança mensal por 1 doente diabético EUR 411 milhões EUR 43 E Estimado. 1 Não contabilizando a redução dos custos intangíveis. Fontes: WHO, Ashville Project, ANF, ES Research - Research Sectorial. 30

32 Uma rede de saúde de proximidade A - A dimensão económica da diabetes O contexto português B - O seguimento dos objectivos terapêuticos B.1. Os drivers da adesão B.2. O papel das farmácias C - O potencial económico da intervenção das farmácias portuguesas C.1. O controlo da glicemia. A campanha Controlar a diabetes está na sua mão C.2. Uma rede de saúde de proximidade D - Anexos 31

33 Ganhos totais na saúde Outras áreas de intervenção das Farmácias além da Diabetes... GTS = i G i G i Ganho associado à doença crónica i Gestão da terapêutica / Gestão da doença: Asma / Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) Hipertensão Arterial Dislipidemia Idosos Doentes polimedicados 32

34 As farmácias portuguesas podem constituir-se num veículo privilegiado de concertação e aproximação entre os objectivos de uma política de saúde e a moldura económica em que esta necessariamente se insere. Diabetes Proximidade Doentes Cardiovascular Médicos e Outros Profissionais de Saúde Asma / DPOC Idosos Vacinação Farmácias Rede de Portuguesas Saúde Cuidados de Saúde Primários Cuidados de Saúde Diferenciados Gestão da terapêutica Embora a saúde não seja um processo linear de conversão de inputs em outputs, as variações de desempenho dos sistemas de saúde entre os países são em larga medida explicáveis pela capacidade de mobilização e concertação dos diferentes agentes. Cuidados de Saúde Continuados Eficácia 33

35 Anexo 1 Conceito da fracção atribuível O conceito de fracção atribuível permite estimar os custos atribuíveis a um factor de risco. Para o efeito as estimativas da WHO consideram para diferentes escalões etários (a) e géneros (s) : - A prevalência da diabetes (P as ); - O share de população correspondente (α as ); - O rácio das despesas médicas com as pessoas diabéticas face às pessoas sem diabetes (R as ); C D 6 [ α + (1 ) ] as Pas R as d α as Pas d = 2 s = 1 a = 1 6 [ α ( 1 )] as Pas d R as = 2 s = 1 a = 1 C Gastos médicos anuais no país. D - Gastos médicos anuais relativos à diabetes. d - Gastos médicos anuais com uma pessoa não diabética. Fonte: WHO. 34

36 Anexo 2 Cláusula II 2. Entendem-se por cuidados farmacêuticos, no âmbito do presente Protocolo, os seguintes: a) Identificação do perfil terapêutico e determinação da glicemia capilar, com referenciação a consulta médica, a pessoas com suspeita de diabetes ou com diabetes com valores fora dos normalizados pela DGS no âmbito do PNPCD. b) Promoção da autovigilância da pessoa com diabetes e do auto controlo da diabetes. c) Ensino de técnicas de utilização de dispositivos de determinação de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria. d) Ensino de condições adequadas de transporte e conservação de dispositivos de determinação da glicemia capilar, glicosúria e cetonúria. e) Ensino de condições adequadas de recolha de resíduos de dispositivos de determinação da glicemia capilar, glicosúria e cetonúria. f) Promoção da adesão à terapêutica farmacológica prescrita pelo médico a pessoas com diabetes. g) Vigilância de sinais sugestivos de complicações imediatas e tardias da diabetes. h) Identificação de problemas relacionados com a medicação instituída e o respectivo encaminhamento para consulta médica. i) Regras básicas de alimentação saudável, higiene e actividade física. j) Monitorização da intervenção farmacêutica. Fonte: Protocolo de Colaboração entre o Ministério da Saúde, a Ordem dos Farmacêuticos, a ANF e a AFP (Abril, 2008) 35