INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Em um dos leitos sob sua responsabilidade, na enfermaria clínica do hospital em que você trabalha, está internado um serralheiro de 47 anos com insuficiência cardíaca congestiva. Um dos itens incluídos na prescrição médica foi restrição hídrica, conduta melhor indicada quando há: a) hiponatremia b) derrame pleural c) hipo-osmolaridade urinária d) congestão da veia cava inferior (A). Embora a restrição salina seja recomendada em todas as fases da ICC, a restrição hídrica só é necessária quando existe hiponatremia, a qual geralmente ocorre em fases mais tardias da ICC, sendo, inclusive, um critério de mau prognóstico a presença de sódio sérico <133 meq/l. CANCEROLOGIA CLÍNICA Jonas tem 49 anos, tem diagnóstico de diabetes e hipertensão há 10 anos, evoluindo com nictúria, urina espumante e edema facial matutino. Procurou atendimento ambulatorial fora do agendamento, com queixa de dor precordial atípica e cansaço aos esforços. Ao exame físico, o ictus está desviado da linha média e globoso. O quadro de Jonas, neste momento, sugere: (A) insuficiência renal e insuficência cardíaca diastólica (B) insuficiência renal e insuficiência cardíaca sistólica (C) insuficiência cardíaca direita e esquerda (D) diabetes e insuficiência cardíaca (B). O edema é matutino e facial, sugerindo fácies renal e etiologia renal. A presença de urina espumosa sugere proteinúria. Ictus desviado e aumentado de extensão é compatível com dilatação ventricular esquerda e disfunção sistólica de VE. Não há indícios de IVD, pois o paciente não apresenta manifestações de hipertensão veno-capilar sistêmica como TJP, refluxo hepato-jugular, edema de MMII e hepatomegalia congestiva. Com relação ao manejo farmacológico da insuficiência cardíaca, podemos afirmar que: a) Os antagonistas dos canais de cálcio de primeira geração, como verapamil e diltiazen podem ser usados em pacientes com disfunção sistólica quando estes são intolerantes aos betabloqueadores

2 b) Os betabloqueadores são importantes para melhorar a função sistólica e reverter o remodelamento cardíaco, mas deve ser reservado apenas aos pacientes em classe funcional III e IV da New York Heart Association (NYHA) c) O uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) é indicado a todo paciente com insuficiência cardíaca que apresente redução da função sistólica, mesmo e principalmente em pacientes assintomáticos d) O levosimendan foi integrado ao arsenal farmacológico da insuficiência cardíaca crônica compensada e) os agentes bloqueadores do receptor da antiotensina II (BRA) são indicados em pacientes intolerantes ao IECA ou somados a estes em substituição aos agentes betabloqueadores em pacientes com pressão arterial preservada (C). Todos os antagonistas do cálcio não dihidropiridínicos estão contra-indicados na IC sistólica. Dentre as dihidropiridinas, apenas a felodipina e a anlodipina estão liberadas para uso na IC sistólica. Os beta-bloqueadores têm mostrado benefício na sobrevida, morbidade, fração de ejeção, remodelamento, qualidade de vida, taxa de hospitalização e incidência de morte súbita, estando recomendados em todos os pacientes a partir do estágio B: pacientes assintomáticos com alteração estrutural e funcional, como HVE, fibrose, dilatação do VE, hipocontratilidade e doença valvar assintomática. O levosimendan está indicado no manejo da ICC aguda ou crônica descompensada. Os BRAs podem ser usados em substituição aos IECAs, mas o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina com as duas classes de drogas não mostrou benefício. A alternativa C está correta. Os IECAs devem ser usados a partir do estágio B. Um homem de 55 anos, com insuficiência cardíaca congestiva, vem em tratamento com aspirina, enalapril e furosemida. Durante o acompanhamento, nota-se aumento progressivo das escórias nitrogenadas e hipercalemia. Retirado o enalapril, aos poucos a calemia e a creatinina sérica voltam ao normal. Algumas tentativas de reintroduzir tanto inibidores da enzima conversora de angiotensina quanto antagonistas do receptor da angiotensina levaram novamente aos efeitos citados. Visando a aumentar sua expectativa de vida e prevenir aqueles efeitos colaterais, a combinação de drogas que deve ser usada para substituir o enalapril no tratamento deste paciente é: a) nitrato e carvedilol b) hidralazina e nitrato c) carvedilol e espironolactona d) espironalactona e hidralazina (B). Questão clássica da ICC: a combinação hidralazina + nitrato pode ser usada em substituição aos IECAs e BRAs diante da impossibilidade de uso dos mesmos, pois ela também reduz a mortalidade e melhora as manifestações da ICC.

3 ARRITMIAS Há alguns anos, você vem tratando um homem de 68 anos com ICC por cardiomiopatia dilatada. Ele se mantém compensado, apesar da fração de ejeção de 30% e do aumento global do coração. Está em uso de diurético e captopril, mas não tolerou o betabloqueador que você tentou aditar à terapia por diversas vezes. Ele adentra a emergência hospitalar com palpitação e dispnéia, iniciadas poucos minutos antes. O ECG mostra fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Após cardioversão elétrica bem-sucedida, a droga mais indicada para a manutenção do ritmo sinusal será: a) propafenona b) amiodarona c) digoxina d) sotalol (B). As principais drogas usadas para manutenção do ritmo sinusal após reversão da FA e disponíveis no nosso meio são propafenona, amiodarona e sotalol. Outras opções seriam a dofetilida, a moricizina, a disopiramida, a procainamida, a quinidina e a flecainida. A propafenona é preferida quando não há e amiodarona quando há cardiopatia estrutural. O sotalol não está aprovado para uso em disfunção sistólica de VE. Paciente de 60 anos, diabético, portador de estenose aórtica, desenvolve quadro de fibrilação atrial. Ecocardiograma mostra boa função ventricular esquerda, com átrio esquerdo de 4,2cm. Neste paciente, o fator de risco para acidente vascular encefálico é: a) idade b) diabetes c) estenose aórtica d) tamanho do átrio esquerdo (B). Os principais fatores de risco para fenômenos trombo-embólicos no portador de FA são idade > 65/75 anos, HAS, DM, estenose mitral, AVE ou AIT prévios, ICC, disfunção de VE, AE > 5,0 cm e remora ao ecocardiograma (contraste ecocardiográfico espontâneo) Paciente branco, masculino, 64 anos e natural da Bahia. Há cinco anos em tratamento regular para hipertensão artéria sistêmica e diabetes melito. Há 3 horas iniciou quadro de palpitação associada a sudorese fria. Ao exame físico: lúcido e orientado, PA: 150x90 mmhg e ritmo cardíaco irregular. O eletrocardiograma demonstrou o seguinte traçado:

4 Qual o diagnóstico? a) Extrassístoles atriais freqüentes b) Fibrilação atrial c) Arritimia sinusal respiratória d) Bradicardia sinusal e) Ritmo atrial multifocal (B). Observa-se no traçado a presença de taquicardia de QRS estreito, intervalo R-R irregular e ausência de onda P nítida/presença de ondas f. Compatível com FA. DOENÇAS DO PERICÁRDIO Ao examinar um torneiro mecânico de 69 anos, que procurou atendimento hospitalar devido a dispnéia, você observou uma queda de 16mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração profunda. A partir desse dado semiótico, você deve incluir no diagnóstico diferencial: a) hipovolemia e broncospasmo grave b) DPOC agudizada e insuficiência renal aguda c) IAM anterior extenso e tromboembolismo pulmonar d) tamponamento cardíaco e hipertensão arterial acelerada (A). O pulso paradoxal é a queda exagerada na PA sistólica (> 10 mmhg) após a inspiração profunda. A denominação é errônea, pois na realidade é uma exacerbação de um fenômeno normal (queda da pressão com a inspiração). As causas principais são tamponamento

5 cardíaco, pericardite constrictiva, asma severa ou DPOC grave, hipovolemia, embolia pulmonar, IAM de VD e pneumotórax hipertensivo. O mecanismo deste fenômeno é a compressão do VE e redução de seu enchimento, decorrentes da elevação da pressão de VD pelo aumento do retorno venoso durante a inspiração profunda. Homem de 55 anos é levado a um Serviço de Emergência devido à intensa dispnéia. Ao chegar, é logo observado turgência jugular patológica. Na avaliação dos sinais vitais, foi registrada uma pressão arterial sistólica de 102 mmhg na expiração e de 88 mmhg na inspiração. Este quadro é mais comumente observado no(a): a) tamponamento cardíaco b) IAM de ventrículo direito c) cardiomiopatia restritiva d) pericardite constrictiva (A). Paciente com hipertensão venosa sistêmica e pulso paradoxal (hipotensão arterial). Faltou apenas hipofonese de bulhas para a tríade de Beck ou tríade do tamponamento cardíaco. DOENÇA CARDÍACA VALVAR A primeira consulta, no ambulatório vespertino da Clínica Médica, colocou á sua frente uma comerciária de 35 anos que iria ser submetida a procedimento urológico sob anestesia geral. Ela dizia ter um problema no coração, definido por um ecocardiograma como sendo uma insuficiência mitral pura. Ao auscultar seu precórdio, você identificou um terceiro ruído cardíaco (B3), achado que, nesses pacientes, expressa: a) insuficiência ventricular com sobrecarga volumétrica b) hipertensão arterial sistêmica associada a déficit da função diastólica c) movimento de acomodação do septo interventricular para dentro do ventrículo direito durante a diástole d) enchimento rápido do ventrículo esquerdo com súbita tensão de musculatura papilar e cordoalha. (D). Questão ardilosa de semiologia cardiovascular. A terceira bulha ocorre na fase de enchimento ventricular rápido, acreditando-se que o fenômeno se deva à súbita limitação do movimento de expansão da parede ventricular, estando isso geralmente associado à sobrecarga de volume e à disfunção sistólica ventricular. Entretanto, a B3 também pode ocorrer em outras condições não necessariamente associadas à disfunção sistólica ventricular, porém acompanhadas de aumento no fluxo de sangue pelas valvas atrioventriculares, tais como insuficiência mitral, febre, anemia e tireotoxicose. Assim, como o ecocardiograma mostrou apenas IM sem disfunção de VE, a letra A está incorreta.

6 Sua paciente de 38 anos, portadora de estenose mitral, refere aumento da dispnéia agora aos pequenos esforços. Na ausculta cardíaca, você percebe uma piora da valvopatia por ter dectado: a) ruflar diastólico mais audível no decúbito lateral esquerdo b) estalido de abertura da valva mitral mais próximo de B2 c) acentuação pré-sistólica do sopro diastólico d) sopro sistólico mais audível no ápice (B). O estalido de abertura mitral ocorre por vibração do aparelho valvar devido ao gradiente de pressão entre AE e VE. Quando mais precoce, isto é, próximo de B2 significa avanço da estenose com dificuldade de passagem do sangue pela mitral já presente desde o início da diástole. Isto ocorre na estenose mitral grave, com área < 1 cm2 e havendo concomitantemente piora da dispnéia, DPN e aumento da duração do ruflar diastólico. Durante uma conversa informal, uma jovem deixa escapar que tem episódios freqüentes de palpitação. Mais como curioso, você ausculta o precórdio da moça e se surpreende com um sopro telessistólico. Entre as hipóteses diagnósticas, você pensa inicialmente em: a) pequena comunicação interventricular b) prolapso da valva mitral c) regurgitação tricúspide d) valva aórtica bicúspide (B). O PVM é uma condição bastante heterogênea. Os quadros clássicos ocorrem tipicamente em mulheres jovens, magras e com diâmetro ântero-posterior do tórax reduzido. As manifestações mais comuns são a palpitação, o click mesossistólico e sopro mitral telessistólico que pode aumentar com a manobra de Valsalva. DOENÇAS DO MIOCÁRDIO Homem, 38 anos, com sopro sistólico ejetivo em foco aórtico acessório que se acentua com manobra de Valsalva; pulso carotídeo com dois picos sistólicos. O eletrocardiograma revela hipertrofia ventricular esquerda. O quadro é compatível com: a) estenose aórtica valvar grave b) cardiomiopatia hipertrófica c) dupla lesão aórtica com predomínio de insuficiência d) insuficiência aórtica com sopro de hiperfluxo.

7 (B). A CMPH se caracteriza por hipertrofia miocárdica com aumento na espessura das paredes sem dilatação ventricular, na AUSÊNCIA de HAS, valvopatias e de doenças congênitas ou sistêmicas que possam causar hipertrofia miocárdica. Ela é hereditária e a principal causa de morte súbita em atletas. As manifestações da CMPH decorrem da presença de disfunção diastólica pela hipertrofia (dispnéia e B4), isquemia miocárdica pelo aumento no consumo de O2 e redução no fluxo miocárdico pela HVE, arritmias com palpitação, síncope e morte súbita e estenose aórtica dinâmica subvalvar, que provoca sopro sistólico no bordo esternal esquerdo que aumenta com Valsalva e pulso digitiforme. A HVE é assimétrica, sendo predominantemente septal. Uma relação septo/parede posterior de VE 1,5 no ecocardiograma corrobora para o diagnóstico. Mulher de 55 anos procura atendimento de urgência devido a desconforto precordial súbito iniciado há cerca de três horas. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior, com ondas T invertidas e profundas. Há discreto aumento da troponina. A arteriografia das coronárias realizada de urgência não revelou lesões obstrutivas na macrocirculação epicárdica. O ecocardiograma revelou disfunção predominantemente apical do ventrículo esquerdo. Não havia história de cardiopatia prévia. Sabia ser diabética há cinco anos e estava em uso de sitagliptina (nibidor da dipeptidil peptidase-4) e dieta. Familiares relatam que a paciente havia tido sério desentendimento com uma filha na manhã daquele dia. Tratada sintomaticamente, seu quadro clínico e laboratorial retornou ao normal em poucos dias. Este quadro é indicativo de: a) intoxicação pela sitagliptina b) cardiomiopatia de Tako-Tsubo c) miocárdio-pericardite aguda por Coxsackie B d) doença obstrutiva da microcirculação coronária secundaria ao diabetes (B). A cardiomiopatia de Tako-Tsubo ou de estresse é uma síndrome recentemente descrita caracterizada pela presença de precordialgia, alterações eletrocardiográficas semelhantes às do IAM CSST de parede anterior, podendo inclusive apresentar positividade dos marcadores de necrose miocárdica. A avaliação anatômica das coronárias, entretanto, é normal. A morfologia cardíaca na ventriculografia é típica, com acinesia apical-anterior e aspecto de ampulheta ou de balonamento apical, daí o nome Tako Tsubo, que é uma espécie de cesto que os japoneses usam para capturar os polvos. Acredita-se que a síndrome decorra de atordoamento miocárdico intenso por vasoespasmo multiarterial decorrentes de estresse catecolaminérgico, com casos ocorrendo após estresse emocional, acidente vascular encefálico, sangramento gastro-intestinal, asma aguda, cirurgias, abdômen agudo e associados a feocromocitoma. A síndrome é bem mais comum em mulheres, sobretudo na pós-menopausa. Na vasta maioria das vezes as alterações morfológicas são reversíveis, sem conseqüências graves para os pacientes.

8 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Em uma escola pública da rede estadual de ensino, você participa de uma campanha do Dia Nacional da Hipertensão. Entre alunos e professores, você identifica cerca de 10% da amostra com PA elevada. Você encaminha estas pessoas para seu ambulatório, visando confirmar o diagnóstico de hipertensão. Para iniciar o tratamento com monoterapia, é correto afirmar que os indivíduos: a) de cor branca são mais resistentes aos inibidores da ECA e bloqueadores de receptor da angiotensina b) com renina baixa são mais responsivos aos diuréticos e antagonistas de cálcio c) acima de 55 anos são mais responsivos aos diuréticos e betabloqueadores. d) afrodescendentes são mais sensíveis aos betabloqueadores (B). O subgrupo de hipertensos com renina baixa se caracteriza por volemia aumentada e sensibilidade ao sal, respondendo bem aos diuréticos e menos aos IECAs e ARA-II. É o caso dos afrodescendentes e idosos. Paciente de 42 anos descobriu ser hipertenso há uma semana em consulta de rotina, sendo-lhe prescrito pelo cardiologista maleato de enalapril. Em consulta de revisão após três semanas, apresentava-se normotenso, porém sua medicação foi alterada para losartan potássico. Dos paraefeitos abaixo, aquele não condizente com esta conduta é: a) tosse seca b) angiodema c) rash cutâneo d) hiperpotassemia (D). Tosse seca, angioedema são efeitos colaterais que ocorrem com os IECAs e não com os ARA-II, pois dependem da elevação na bradicinina provocada pela inbição da ECA que também é uma cininase. Já o rash seria idiossincrásico para aquele IECA. Agora hipercalemia é um efeito colateral das duas classes, pois depende da redução na aldosterona que ocorre com ambos IECAs e ARA-II. CANCEROLOGIA CLÍNICA Você acompanha Amélio, de 54 anos, sabidamente diabético e hipertenso, que retorna regularmente à consulta mantendo níveis pressóricos não controlados. Ele informa atividade física regular, dieta conforme orientação e boa adesão às medicações prescritas (enalapril, losartan e anlodipina), todos em doses máximas. A classificação de Amélio quanto à hipertensão e sua justificativa são, respectivamente: (A) de difícil controle / uso de doses máximas de 3 classes de antihipertensivos

9 e medidas higienodietéticas (B) não é de difícil controle / associação com diabetes dificulta a resposta medicamentosa (C) será considerada de difícil controle / se utilizar mais uma droga sem resposta adequada (D) não é de difícil controle / nenhum dos medicamentos em uso é diurético (B). Questão mal elaborada. O que seria uma hipertensão de difícil controle? De uma maneira geral, a síndrome hipertensiva pode ser considera de difícil controle, uma vez que a maioria dos pacientes necessitará de 2 ou mais classes de anti-hipertensivos para atingir o alvo terapêutico. Dessa forma, mesmo em países desenvolvidos e na melhor das situações, apenas cerca de 30% dos hipertensos estão bem controlados. Se o autor quis se reportar ao conceito de HAS resistentes ou refratária, esta condição é definida quando a despeito do uso de 3 ou mais classes de hipotensores, sendo um deles um diurético, não se atinge o alvo terapêutico. Seu Amélio, então, não seria um portador de HAS refratária ou resistente, já que não está em uso de diurético e na realidade, está com uma combinação não adequada de drogas, usando IECA em combinação de ARA-II. Sem dúvida, a presença de DM dificulta o controle da PA, visto os múltiplos mecanismos hipertensivos presentes na síndrome de resistência insulínica. O gabarito foi letra B. Questão passível de recurso. CANCEROLOGIA CLÍNICA José é hipertenso grau III, há muitos anos, sem controle medicamentoso adequado. Ele procura o ambulatório de referência onde é observada PA = 200x120 mmhg. José é medicado no ambulatório até alcançar PA = 120x80 mmhg quando, então, é liberado. Na saída do ambulatório apresentou hipotensão postural e confusão mental. A justificativa e conduta adequada para José são, respectivamente: (A) efeito colateral de medicação prescrita / corticóide (B) lesão de órgão alvo prévia / IECA, se possível venoso (C) desidratação devido ao uso de furosemida / ringer lactato (D) ausência de autorregulação renal e cerebral / solução salina (D). Esta questão ilustra um erro crasso no manejo da HAS. Pela descrição da questão, parece que o quadro não se trata nem de uma emergência hipertensiva nem de uma urgência hipertensiva, mas sim de HAS não controlada em longa data. Assim, o correto seria modificar a terapia de base e aguardar pelo menos 4 semanas para titular doses ou acrescentar novos hipertensivos. Mas enfim, o caso fora tratado como uma crise hipertensiva e a PA normalizou muito rapidamente, provocando alterações neuro-sensoriais e hipotensão postural. Acredita-se que isto ocorra por mudanças na auto-regulação da circulação cerebral e renal e no reflexo baro-receptor ocasionadas pelo aumento crônico nos níveis tensionais. O quadro poderia ser revertido com administração de alíquotas de volume.

10 Uma angiografia renal foi realizada em paciente com aumento dos níveis tensionais e sopro sistodiastólica audível nos flancos. No exame, visualizaram-se estenoses e dilatações pós-estenóticas em seqüência no terço proximal das artérias renais, produzindo típico aspecto em colar de contas. Estudos estatísticos, englobando sexo e idade, assinalam que a hipertensão arterial secundária a essa vasculopatia predomina em: a) homens idosos b) homens jovens c) mulheres idosas d) mulheres jovens (D).Aspecto típico de HAS renovascular por displasia fibromuscular das artérias renais. Esta pode ocorrer em qualquer idade, mas com grande predileção por mulheres jovens brancas, sendo oito vezes mais comum nas mulheres. Idoso de 70 anos tem história de dor na panturrilha esquerda quando anda duas quadras, aliviando com repouso. É hipertenso, controlado com propranolol, clortalidona, anlodipina e ramipril. No intuito de aumentar a tolerância ao exercício, a providência terapêutica mais eficaz seria: a) iniciar cilostazol b) associar pentoxifilina c) suspender propranolol d) trocar anlodipina por nifedipina (A).Quando abordamos um portador de doença vascular periférica devemos lembrar que esta é apenas uma das manifestações de vasculopatia difusa e que, muito provavelmente, seu portador também possui doença arterial coronariana e risco cardiovascular global elevado. Assim, temo que ter uma abordagem holística, controlando fatores como HAS, DM, tabagismo e dislipidemias. Os beta-bloqueadores na prática não pioram a claudicação e podem ser usados para tratar a HAS neste cenário sobretudo se há DAC associada. Entretanto, poderíamos trabalhar com drogas beta-1 seletivas como o atenolol e o metoprolol ou com drogas beta e alfa bloqueadoras como o carvedilol. A resposta mais adequada é iniciar o tratamento para vasculopatia periférica com cilostazol, já que a eficácia da pentoxifilina não foi comprovada em estudos clínicosa terapia deve ser acompanhada de estatinas e anti-plaquetários, de modo a se reduzir o risco de eventos cardiovasculares do paciente.

11 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA Gisele tem 24 anos, é operadora de telemarketing, sedentária e procura consultório para orientação sobre prevenção de risco cardiovascular preocupada com resultados de exames de check up que revelaram colesterol = 280 mg/dl e HDL = 78 mg/dl. Ao exame clínico apresenta-se com sobrepeso sem evidência de outro fator de risco. O aconselhamento de Gisele inclui avaliação de risco e planejamento terapêutico, respectivamente adequados, como: (A) elevado / início de estatina (B) moderado / dieta, exercício físico e estatina (C) baixo / reorientação alimentar e atividade física (D) moderado a alto / mudanças de hábitos e uso de estatina O aumento de mortalidade no infarto agudo do miocárdio está associado ao uso de: a) diltiazem b) amlodipina c) nifedipina d) verapamil (C). A nifedipina de ação rápida foi proscrita devido à incidência maior de eventos cardiovasculares agudos. A enzima cardíaca utilizada para o diagnóstico de infarto do miocárdio recorrente, em uma mesma internação é: a) troponina T b) troponina I c) CKMB d) desidrogenase lática (c). A troponina e a LDH permanecem elevadas por muito tempo, sendo menos uteis para o diagnóstico de reinfarto, já que suas elevações refletiriam o primeiro evento. Já a CK-MB apresenta pico de elevação em 14 horas após a dor precordial, começando a cair a partir daí e normalizando após cerca de 3 dias do IAM. CANCEROLOGIA CLÍNICA Rute tem 26 anos é sedentária e tabagista. Na avaliação inicial apresenta-se com sobrepeso, normotensa e com resultados de colesterol total = 240 mg/dl e HDLcolesterol = 50 mg/dl sendo medicada com rosuvastatina 10 mg. A conduta escolhida para abordagem de Rute e sua justificativa são, respectivamente:

12 (A) bem indicada / risco relativo elevado (B) mal indicada / risco cardiovascular global baixo (C) bem indicada / estatina com colesterol alto independe do risco global (D) bem indicada / prognóstico pior em mulheres com doença cardiovascular (B). É relativamente fácil a definição do que fazer para tratar e prevenir doença cardiovascular (DCV) num paciente que já a tem. O mesmo não é verdade em relação aos indivíduos que não são portadores de DCV. Isto depende de uma classificação do seu risco cadiovascular (RCV) e aí que reside o problema, já que existem vários esquemas propostos, sem consenso absoluto na literatura mundial. Como esta questão é sobre dislipidemias, o esquema proposto das IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda que seja usado o escore de risco de Framinghan (ERF). De acordo com a tabela abaixo, a paciente apresentaria um escore de: - 7 (mulher 26 anos) + 11 (colesterol total 240) + 9 (fumante) + 0 (HDL 50) + 0 (normotensa) = 13. Isto indicaria um RCV de 2% (sexo feminino) em 10 anos, o que é considerado baixo. A conduta em relação à dislipidemia nesse cenário seria iniciar medidas de modificação no estilo de vida (MEV) e estatinas estariam indicadas se após 6 meses as metas lipídicas não fossem atingidas: LDL- C < 160 ou Não-HDL-C < 190. Criticamos a questão, pois o ERF é difícil de ser memorizado e ele foi feito para têlo sempre à mão quando da sua utilização. Um macete para acertar a questão é o bom senso: a paciente é jovem e apresenta apenas um fator de risco maior significativo que é o tabagismo, já que seu Não-HDL colesterol é 190 limite superior do ideal para a faixa de risco. Assim, até que se prove o contrário e, sabendo que a maioria dos casos de DCV ocorre após os 40 anos de idade, o risco dessa paciente apresentar DCV nos próximos 10 anos é baixo.

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14 CANCEROLOGIA CLÍNICA Flavia tem 34 anos, é enfermeira e foi aprovada em concurso público para trabalhar em unidade de emergência do Estado. Ao ser encaminhada para avaliação pré admissional, você observa obesidade grau I, pressão arterial = 158/104 mmhg e colesterol = 240 mg/dl. A conduta adequada após avaliação de Flavia é: (A) vetar admissão para protegê-la considerando alto risco para evento cardiovascular em ambiente de alto estresse (B) admitir para trabalho considerando risco cardiovascular global baixo e orientar mudanças de hábitos de vida (C) iniciar medicação e liberar admissão quando a pressão arterial e colesterol estiverem controlados (D) encaminhar para o cardiologista avaliar risco cardiovascular e aguardar para decidir admissão (B). Utilizemos o bom senso para esta questão. Paciente jovem e obesa, mas não sabemso se sua obesidade é abdominal ou não, pois não descrição de sua circunferência de cintura nem da relação cintura quadril. Sua PA está elevada, mas não podemos dar o diagnóstico de HAS em apenas uma ocasião. Seu colesterol total está alto, mas não temos as outras frações para estimar seu risco, pois ela poderia ter um C-HDL muito alto, contrabalançando o LDL- C. Assim, até que se prove o contrário seu RCV é baixo.

15 CANCEROLOGIA CLÍNICA Luzimar tem 30 anos de idade, trabalha como operadora de telemarketing, vivenciando processo de separação conjugal e perda recente do pai por infarto do miocárdio. Procura atendimento clínico após discussão com marido, apresentando episódios de dor retroesternal em aperto, de duração de 10 a 15 minutos, que piora com o esforço e melhora com o repouso, iniciados há uma semana. A avaliação de risco de Joana para coronariopatia e a conduta adequada, neste momento, são respectivamente: (A) baixa probabilidade / sem indicação de teste provocativo (B) alta probabilidade / internação e medicações antianginosas (C) baixa probabilidade / prescrição de antiagregante plaquetário (D) alta probabilidade / realização de teste ergométrico e cintilografia (A). Vocês notaram alguma coisa de anormal nesta questão? O caso clínico é sobre Luzimar, mas pergunta-se sobre Joana! Bem, independentemente de ser Joana ou Luzimar, embora jamais devamos trocar nomes de pacientes, a mesma (ou as mesmas?) possui algumas características da angina típica, pois a dor é retroesternal e relacionada ao esforço físico e estresse emocional, com melhora ao repouso. Numa angina estável definida, esta dor seria um desconforto de localização retroesternal, provocado (fator desencadeante) por esforço ou estresse emocional e aliviado (fator atenuante) com repouso ou nitrato sublingual, com duração menor que 10 minutos, com caráter em aperto, peso ou pressão, irradiação para o membro superior esquerdo, intensidade leve a moderada e, em geral, sem manifestações associadas. Na angina instável haveria aumento da intensidade dessa dor, a qual apareceria mais freqüentemente que o habitual, desencadeada por esforços cada vez menores e surgindo até mesmo em repouso e com duração de 10 a 20 minutos. A presença de fatores de risco cardiovasculares como idade, dislipidemia, DM, HAS e tabagismo aumentaria a probabilidade de DAC, embora a sua ausência não descarte a mesma. O correto seria realizar ECG e dosar os marcadores de necrose miocárdica (MNM), como troponina e CKMB para uma melhor estratificação. Com os dados fornecidos na questão, tem-se a impressão global de baixa probabilidade de DAC. Ficaríamos com a letra A ou C, pois não haveria em princípio indicação imediata de teste provocativo, mas o uso de AAS em baixas doses empiricamente não poderia ser considerado errado, a não ser que houvesse contra-indicação ao mesmo. A questão deveria ser mias bem formulada, pois gera dúvida no aluno. CANCEROLOGIA CLÍNICA Luiz tem 67 anos e diagnóstico de diabetes, hipertensão arterial e obesidade. Evolui com dor precordial quando sobe escada rapidamente relacionada à suspensão de atenolol, orientada pelo endocrinologista. O teste ergométrico realizado para investigação foi negativo para isquemia esforço induzida. Diante desse resultado você registra no prontuário a impressão diagnóstica de Luiz como paciente(...):

16 (A) (...)com provável doença coronariana deve controlar a dislipidemia, iniciar AAS e retornar uso do atenolol (B) (...)sem doença coronariana deve manter controle rigoroso da glicemia e suspensão do atenolol e iniciar, como primeira escolha, bloqueadores AT1 (C) (...)provavelmente sem doença coronariana (dor precordial atípica e incomum em diabéticos), manter sem atenolol para melhor controle da síndrome metabólica (D) (...)diabético necessitando de controle rigoroso dos fatores de risco independente da confirmação de doença coronariana devendo permanecer sem atenolol que piora o perfil lipídico (A). DM atualmente deve ser considerado equivalente de doença cardiovascular. A ADA recomenda que todos os diabéticos com pelo menos 1 fator de risco adicional como HAS e tabagismo deva receber AAS e estatina para prevenção de DCV. Embora os betabloqueadores possam piorar o controle lipídico e glicídico, eles também reduzem a mortalidade no DM e podem (e devem ser) usados para se tratar a HAS, sobretudo se há DAC, situação onde eles se tornam obrigatórios. O colégio americano de cardiologia faz apenas uma ressalva: dar preferência ao uso de carvedilol ou nebivolol (não disponível no Brasil), pois estes beta-bloqueadores por terem propriedades vasodilatadoras e antioxidantes não pioram o controle metabólico. Paciente masculino 45 anos, procurou serviço de emergência com dor precordial opressiva de forte intensidade iniciada cerca de 30 minutos. Realizou eletrocardiograma (ECG) que evidenciou supradesnivelamento do segmento ST de 2mm de V1 a V4, o que fez com o plantonista optasse pelo tratamento fibrinolítico. Em relação ao benefício deste tratamento é correto afirmar que: a) O benefício da fibrinólise desaparece ao longo dos anos b) Não há benefício na população idosa c) O benefício não está associado a redução da mortalidade precoce, mas redução de reinfarto e da necessidade de angioplastia d) O maior benefício ocorre nos pacientes submetidos a fibrinólise nas primeiras 3 horas do infarto agudo e) O benefício consiste exclusivamente na diminuição do supra e alívio dos sintomas (D). Drogas trombolíticas por via venosa são seguras, simples de serem dadas e comprovadamente eficazes na diminuição da mortalidade e das complicações do IAM. Os benefícios se estendem até 12 horas da precordialgia, mas são maiores quanto mais precocemente as drogas forem administradas, já que tempo é músculo! Um paciente de 40 anos, com angina instável e classificado como de baixo risco para eventos, recebe alta hospitalar no 5º dia de internação. Sua prescrição não deve incluir a associação de:

17 a) Ácido acetilsalicílico, betabloqueador e estatinas b) Betabloqueador e nitrato c) Betabloqueador, nitrato e ácido acetilsalicílico d) Betabloqueador e clopidogrel e) Heparina de baixo peso molecular, betabloqueador e ácido acetilsalicílico (E). Os pacientes com SCA SSST de baixo risco são manejados com AAS, betabloqueadores, nitratos e estatinas. O clopidogrel pode ser usado. A HBPM é de uso parenteral e não deve ser prescrita para os pacientes de baixo risco, embora, alguma dose da mesma possa ter sido utilizada quando da internação do paciente até a definição específica do seu risco. Os procedimentos transluminais percutâneos estão cada vez mais populares entre pacientes e médicos para o tratamento da doença isquêmica do miocárdio. Entretanto, as cirurgias abertas de revascularização têm resultados superiores aos procedimentos percutâneos em lesões obstrutivas de: a) circunflexa b) coronária direita c) tronco de coronária esquerda d) terço distal da descendente anterior (C). A DAC trivascular (três artérias coronárias), bivascular em diabéticos ou afetando o tronco de CE não apresenta em geral boa resposta á angioplastia, sendo indicações de RVM cirúrgica. DOENÇAS DA AORTA Após ser assaltado, por pivetes no portão de casa, um hipertenso de 65 anos sentiu forte dor no peito. Chegou ao hospital com 260 x 140 mmhg e, antes mesmo de ser medicado, fez parada cardiorrespiratória irreversível. Na necropsia, constatou-se dissecção aórtica proximal à artéria subclávia esquerda, acompanhada de ruptura do vaso. Na maioria das vezes em que esta grave complicação ocorre, o extravasamento sanguíneo se faz para dentro do: a) mediastino posterior b) lúmen da veia cava c) saco pericárdico d) espaço pleural (C). O aneurisma dissecante da aorta proximal (Stanford I e De Baker II ou I) pode causar tamponamento cardíaco por ruptura e insuficiência aórtica aguda, ambos sendo os responsáveis mais freqüentes pela instabilidade hemodinâmica encontrada nestes pacientes.

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