Seminário Sistema de Quantificação de Fraude - SQF. CNSEG Aplicação da Quantificação da Fraude Setembro 2010

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1 CNSEG Aplicação da Quantificação da Fraude Setembro 2010 Diretoria MSI de -Auditoria Gerência Interna de e Segurança Compliance da Informação

2 O SQF e Seu Papel no Mercado de Seguros O Sistema de Quantificação de Fraude - SQF é sem dúvida um marco na história da indústria de seguros, pelo que representou e representa na Prevenção e Redução de Fraudes. Através desta nova ferramenta, pela primeira vez conseguimos desenvolver uma visão conjunta ou de Mercado sobre a dimensão, seja em quantidade ou valores, do assunto Fraude em Seguros no Brasil. 2

3 Etapas do Processo de Quantificação O Sistema de Quantificação de Fraude - SQF, pela metodologia aplicada em seu desenvolvimento, nos trouxe pela primeira vez números confiáveis com relação as Fraudes em Sinistros, contrapondo estimativas anteriores, desprovidas de base científica. Atualmente, o SQF é um processo consolidado na SulAmérica. No entanto, o caminho até a sua implementação teve várias fases, que com certeza representaram avanços no desenvolvimento de nossa empresa, e provavelmente, também no das outras respondentes. 3

4 Primeira Fase: Busca e Captura dos Primeiros Dados Segunda Fase: Desenvolvimento das Rotinas de Captura de Dados Terceira Fase: Utilidade do Conhecimento Obtido Quarta Fase: Aprimoramento do SQF na SulAmérica 4

5 Primeira Fase: Busca e Captura dos Primeiros Dados Numa seguradora com foco em seguros massificados, inicialmente nos defrontamos com dificuldades na captura de dados para o preenchimento do SQF, a exemplo: Quantidade de Dados: vários sinistros a analisar, selecionando os recusados e verificando o motivo da recusa. Sistemas Diversos: nem sempre os dados encontram-se num só sistema. No caso da SulAmerica: SISAU, APV, SIMAS, Sistema do Coordenador de Sinistros, SIN, etc. 5

6 Segunda Fase: Desenvolvimento das Rotinas de Captura de Dados Após as dificuldades iniciais, constatou-se a necessidade de desenvolvermos processos e rotinas que permitissem o recebimento de dados, em tempo hábil, envolvendo o mínimo de recursos possível. 1 Nomeação de um ponto focal em cada área detentora dos dados necessários. 2 Estabelecer compromissos de prazos e periodicidade para encaminhamento dos dados. 3 Analisar e criticar os dados recebidos. 6

7 Segunda Fase: Desenvolvimento das Rotinas de Captura de Dados A primeira constatação foi que, para serem úteis, os dados deveriam ser mensais. Contabilidade Seguros de Auto Seguros de Bens Seguros de Vida Área de Prevenção e Combate a Fraude Seguros Massificados 7

8 Terceira Fase: Utilidade do Conhecimento Obtido O Sistema de Quantificação de Fraude - SQF, após devidamente consolidado em suas rotinas e com os processos já estabilizados, viabiliza uma série de análises de suma importância para o desenvolvimento de nossos negócios. Tais análises, sempre de cunho comparativo, permitem verificar tendências, descobrir problemas de ordem operacional, carências de nossos produtos, bem como pontos de melhoria. 8

9 Terceira Fase: Utilidade do Conhecimento Obtido Primeira Análise Básica: A Seguradora comparada a si mesmo. Exemplo de Análise (dados fictícios): Imagine que esses são dados de sua seguradora. Pode-se observar em 2005 uma inconsistência ou maior eficiência ( Suspeito decrescente e Fraude crescente). Pode-se observar alguma possível anomalia Fonte: SQF 2007 em 2007 (explosão de Suspeito ). 9

10 Terceira Fase: Utilidade do Conhecimento Obtido No entanto, alguns cuidados devem ser tomados neste tipo de análise. Mudanças de algumas características da Seguradora ou de uma de suas carteiras pode gerar alterações na leitura do SQF sem necessariamente significar piora ou melhora. Exemplos: - Mudanças no seu Produto. - Mudanças na sua Política de Aceitação. - Novas Metodologias de Detecção de Sinistros Suspeitos. 10

11 Terceira Fase: Utilidade do Conhecimento Obtido Segunda Análise Básica: A Seguradora comparada com o Mercado Seguradora A Mercado Fonte: SQF

12 Terceira Fase: Utilidade do Conhecimento Obtido Numa primeira análise, a Seguradora A estaria com os indicadores no SQF piores do que a leitura obtida junto ao Mercado (dados fictícios). No entanto, alguns aspectos devem ser considerados antes de qualquer conclusão. Exemplo: - O Mix de produtos de sua Seguradora pode ser bastante diferente do Mix do Mercado como um todo. Logo, não significa necessariamente, por esta leitura, que a Seguradora A está num patamar inferior na Prevenção a Fraude, apenas seus números são diferentes. 12

13 Quarta Fase: Aprimoramento do SQF na SulAmérica Após o estabelecimento das rotinas citadas anteriormente, inclusive da periodicidade mensal do SQF, enxergarmos possibilidades de aprimoramento das práticas de quantificação de eventos possivelmente fraudulentos, que não são necessariamente sinistros. Tais desenvolvimentos foram decorrentes da constatação de que, apesar dos sinistros representarem os maiores valores pagos pelas seguradoras, outros processos também são importantes na Prevenção e Redução de Fraudes. 13

14 Quarta Fase: Aprimoramento do SQF na SulAmérica No Ramo Auto, dois processos importantes na redução dos valores perdidos em fraudes ou irregularidades foram incorporados no somatório do total de perdas evitadas. São eles: 1 Reacertos de Orçamentos em Sinistros de Perda Parcial: totaliza os valores dos ajustes realizados após a autorização dos reparos. 2 Endossos decorrentes de irregularidades em Bônus: totaliza os prêmios adicionais arrecadados após correções de bônus irregulares. 14

15 Quarta Fase: Aprimoramento do SQF na SulAmérica No Ramo Saúde, não contemplado no SQF, nossa quantificação interna contemplou dois processos: 1 Recusas ou reacertos em Contas Médicas: contempla as cobranças irregulares de prestadores médicos. 2 Recusas de Reembolsos irregulares: referentes a cobranças irregulares de clientes. 15

16 Seminário Sistema de Quantificação de Fraude - SQ Quarta Fase: Aprimoramento do SQF na SulAmérica Atualmente, a quantificação interna da SulAmérica apresenta o seguinte formato: Período: Jan a Agos/10 Ramo Auto RIC Processo Economia gerada pelo processo - R$ (MI) Total de Prêmio/Ramo - R$ (MI) % economia do processo/prêmio do Ramo Recusas Sinistro Reacerto Orç. Endosso Bônus TOTAL Recusas Transportes Recusas Patrimonial Vida Recusas Sinistro Saúde Contas Médicas Reembolsos TOTAL 16

17 Quarta Fase: Aprimoramento do SQF na SulAmérica Além dos aprimoramentos citados anteriormente, a SulAmérica criou um Indicador Corporativo de Prevenção a Fraude, que por sua vez consolida os indicadores de cada Unidade de Negócio. Algumas Unidades de Negócios tem seu indicador desenvolvido a partir do SQF, como um indicador de eficiência detectiva de possíveis fraudes: Indicador = = ($) Coorporativo ($) = X% 17

18 CONCLUSÕES O SQF, surgido inicialmente como uma coletânea de dados para quantificação do Mercado, acabou por servir de fonte e evento gerador para uma série de outras ações na SulAmérica. A partir deste trabalho, como demonstrado, foi possível realizar análises, quantificar perdas evitadas (Mensuração do Valor Agregado dos Processos Preventivos), desenvolver Indicadores de Desempenho, etc. O SQF é acima de tudo uma ferramenta de Autoconhecimento 18

19 Emil Andery 19