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7 EDITORIAL Interface - Comunicação, Saúde, Educação encerra 2007 completando, com esta edição, seu 11º volume, e compartilhando algumas boas novas com nossos leitores e colaboradores. A primeira delas diz respeito ao convite formulado a Lilia Blima Schraiber, felizmente aceito, para integrar o grupo de editores da revista. Editora associada de Interface desde o seu lançamento, em 1997, tem colaborado ativamente para o aperfeiçoamento constante de nosso projeto editorial e para a qualidade da avaliação do mérito científico dos textos submetidos à publicação. Sua experiência e vivência no campo da Saúde Coletiva, como pensadora e pesquisadora, darão mais força à equipe editorial em seu labor de expor à comunidade científica parte da produção de conhecimento que melhor expressa a inovação e o avanço nas áreas temáticas de nossa revista. Encerraremos o ano com a marca de 250 submissões de manuscritos (já atingida nestes últimos dias de novembro). Tal volume de colaborações exigiu que, em 2007, circulássemos quadrimestralmente e, agora, faz-nos adotar a periodicidade trimestral em 2008, como medida para reduzir o tempo decorrido entre a aprovação dos artigos e sua efetiva publicação. Procurando alcançar mais agilidade em nosso processo de gestão editorial, apresentamos nossa terceira novidade: a partir de 1º de fevereiro de 2008, todas as submissões serão realizadas on-line, mediante sistema desenvolvido pelo Scielo (Scielo Submission) às publicações de sua biblioteca. A qualidade deste sistema imprimirá mais agilidade ao processo editorial, possibilitando, aos autores, acompanharem todo o andamento dos processos, com garantia de uma comunicação mais rápida com a equipe editorial e desta com seu conselho editorial cientifico e pareceristas ad hoc, nas distintas etapas de avaliação dos manuscritos. Por meio da redução do trabalho despendido com fluxos de papéis, esperamos diminuir custos e aprimorar a qualidade do trabalho da equipe da revista. Por fim, em 2008, concentraremos esforços para a ampliação da presença de Interface junto à comunidade científica latino-americana e ibérica, buscando novos colaboradores e parceiros na comunidade internacional. Esperamos, assim, garantir a presença da revista em novas bases de dados internacionais e o apoio de agências financiadoras, e aumentar o reconhecimento do mérito científico de Interface em processos de avaliação. Antonio Pithon Cyrino Miriam Celi Pimentel Porto Foresti editores Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p.407, set/dez

8 EDITORIAL Interface - Comunicação, Saúde, Educação is concluding 2007 by completing its eleventh volume with this issue, and by sharing some good news with our readers and contributors. The first news relates to the invitation extended to Lilia Blima Schraiber, which was fortunately accepted, for her to join the journal s group of editors. She has been an associate editor of Interface since it was launched in 1997 and has actively contributed towards constant improvements in our editorial project and towards the quality of the scientific merit assessments that are carried out on texts submitted for publication. Her experience and participation in the field of Public Health as a thinker and researcher will provide the editorial team with more strength in its task of laying out for the scientific community some of the production of knowledge that best expresses the innovations and advances in the subject areas of our journal. We are also concluding the year having reached the milepost of 250 manuscript submissions (which was attained in the last few days of November). This volume of contributions had already required us to publish every four months during Now, it has made us adopt a quarterly publication schedule for 2008, as a means of reducing the time elapsed between article approval and actual publication. Seeking to achieve more agility in our editorial management process, we present our third novelty: from February 1, 2008, all submissions will be made online, through a system developed by Scielo (Scielo Submission) for journals in its library. The quality of this system will provide greater speed for the editorial process and will make it possible for authors to follow the progress of the whole process. It will ensure faster communication between authors and the editorial team and between the editorial team and its scientific editorial board and ad hoc reviewers, in the different stages of manuscript appraisal. By reducing the time spent on flows of paper, we hope to decrease costs and improve the quality of the journal team s work. Finally, in 2008, will be concentrating our efforts on expanding the presence of Interface among the Latin American and Iberian scientific community, through seeking new contributors and reviewers within the international community. In this way, we hope to ensure the presence of the journal in additional international databases, achieve support from funding agencies and increase the recognition of the scientific merit of Interface in appraisal processes. Antonio Pithon Cyrino Miriam Celi Pimentel Porto Foresti editors 408 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p.408, set/dez 2007

9 Das dimensões pedagógicas para a a construção da cidadania no exercício do controle social dossiê Giovanni Gurgel Aciole 1 ACIOLE, G.G. On pedagogical dimensions to citizenship building on social control practice. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p , set/dez This paper approaches the practice of social control in the Brazilian public health system in its pedagogical dimension. This experience has been acknowledged as a direct democracy alternative and as a space for defending public interest in health policy. Reflection on the practice of health councils recognizes the conflicts and tensions between individual and collective interests, the culture of individuality and the practice of citizenship. Furthermore, it includes the issue of power in its multiple variants. However, to build social control in the public health system is tantamount to guaranteeing empowerment and overcoming conflicts and tensions between the citizen and the individual dimensions. Finally, it is proposed that these aspects be considered as pedagogical tools for fostering citizenship and democracy, as well as for improving social control in the Brazilian public health system. KEY WORDS: Formal social control. Brazilian public health systems. Citizenship. Health education. Este artigo aborda a prática do controle social no Sistema Único de Saúde (SUS) em sua dimensão pedagógica. A prática do controle social tem sido saudada como alternativa de democracia direta, e como espaço de defesa do interesse público na política de saúde. A reflexão sobre a ação dos conselhos de saúde reconhece as dificuldades trazidas pelos conflitos e tensões entre interesses individuais e grupais, entre cultura de individualidade e prática de cidadania. Inclui, além disso, a questão do poder, considerado em suas várias vertentes. Contudo, para que se construa o controle social no SUS, são necessários a apropriação e o acúmulo de poder, e a superação das tensões e conflitos entre o indivíduo e o cidadão. Em conclusão, sugere-se que estes aspectos constituam elementos pedagógicos a serem explorados para a construção de cidadania e da democracia, e para o aprimoramento do exercício do controle social e público, no SUS. PALAVRAS-CHAVE: Controles formais da sociedade. Sistema Único de Saúde. Cidadania. Educação em saúde. 1 Médico Sanitarista; doutor em Saúde Coletiva; professor, Curso de Medicina, Universidade Federal de São Carlos. São Carlos, SP. Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Medicina Rodovia Washington Luiz, SP KM 235 São Carlos, SP Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

10 ACIOLE, G.G. Introdução No processo de construção da reforma sanitária em nosso país, podemos apontar, como uma de suas formulações fundamentais, a que considera construir o fortalecimento da sociedade civil perante o Estado. Em relação a este último aspecto, algumas assertivas adquirem um relativo consenso no campo da saúde coletiva. A primeira delas tornou preceito legal que a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) seja intrinsecamente ligada ao exercício do controle social, o que faz um inaceitável sem o outro. A segunda constatação, decorrente da anterior, aponta que os conselhos de saúde são uma alternativa para a construção da democracia e o fortalecimento da defesa do interesse público na ação do governo e parceiros importantes no processo de gestão do sistema público de saúde (Carvalho, 1997; Fleury, 1997). Tais fatos são considerados como uma efetiva tradução das concepções democráticas da Reforma Sanitária. Aprofundar o exame dessas premissas implica reconhecer um campo de tensões existentes na dinâmica interna do duplo processo que é, paralelamente, buscar a construção de um sistema único de saúde e consolidar um modelo de gestão participativa. Em ambos os casos, os conselhos são, a um só tempo, instrumento e estratégia. Sob esta dupla via e este duplo valor de uso, interagem os interesses e as necessidades existentes entre o indivíduo conselheiro e o coletivo conselhal, entre a individualidade do participante e a condição de cidadania engajada, sendo esta última condição para a participação nesse tipo de colegiado. Essas interações adquirem especial importância quando consideradas à luz do que vem sendo tratado como a mais nobre função do colegiado composto: definir o que constitui interesse público, representar a vontade coletiva e apontar o que constitui prioridade para a ação governamental. Este é um conjunto de definições que devem se colocar além e acima dos interesses individuais, das necessidades particulares, da dimensão volitiva que se oculta atrás e adiante da ação militante, do engajamento corporativo e, até mesmo, da atuação cidadã cristalizada em mero mecanismo formal. Esta é a discussão que apontaremos na primeira parte do nosso texto. Para o alcance daquelas premissas apontadas (construir um sistema único de saúde e democratizar a relação Estado versus sociedade); e para o cumprimento destas tarefas (definir o interesse público e direcionar a ação governamental para o seu atendimento), os conselhos de saúde necessitam da apropriação e do acúmulo de poderes específicos (empowerment), por meio dos quais se legitimam e operacionalizam o seu poder-fazer. Poderes específicos que, além de tipificados, merecem uma discussão sobre seus efeitos e o contexto socioinstitucional em que ocorrem. É o que discutiremos na segunda parte de nosso texto. Ao final, pretendemos assinalar a idéia de que a vivência desse processo possa ser tomada como prática pedagógica e, desta forma, contribuir para a superação das tensões e conflitos entre interesses individuais e coletivos e a diversidade representada pelos diferentes segmentos; assim como considerar a apropriação das dimensões do poder em sua aplicação institucional. Esforço pedagógico que torne substantivo o exercício do controle público sobre a ação 410 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

11 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... estatal característica do Sistema Único de Saúde hoje. Enquanto elemento potencial de educação permanente, que esta superação represente a dimensão transcendente doadora do sentido da prática do controle público sobre a ação dos governos, tanto para a efetivação da eficácia do SUS, quanto para a construção de relações democráticas e solidárias no espaço social. A dimensão pedagógica da tensão cidadania X individualidade para o controle social Analisando as relações entre democracia, cidadania e saúde, Fleury (1997) identificou uma dupla via de concepção de reforma sanitária: institucionalista e movimentista. A primeira, predominante a partir dos anos 1980, recorreu à estratégia de desenvolvimento da consciência sanitária como forma de articulação entre a experiência singular do sofrimento e a dimensão pública do indivíduo enquanto cidadão portador de direitos e deveres perante o Estado, o que dava à cidadania um caráter transformador. A outra se orientou por uma perspectiva de mobilização comunitária e de socialização política, vivendo a contradição entre tomar o Estado como alvo de suas lutas e, ao mesmo tempo, circunscrever essas lutas ao âmbito societário. Nesta segunda, alocamos a participação popular organizada e institucionalizada que tomou a forma de conselhos setoriais e deliberativos. A multiplicação dos conselhos de saúde no Brasil inteiro tem suscitado a emergência de questões fundamentais acerca dos mecanismos de controle relacionados à efetivação das ações e serviços prestados pelo SUS, sua amplitude e competência. Faz emergir, ainda, a discussão dos mecanismos macropolíticos envolvidos na origem da idéia de participação popular e nos mecanismos de gestão e do controle da ação estatal, que sofrem fortes influências das demandas de interesses das agências mundiais de fomento às políticas públicas nos países em desenvolvimento (Cortes, 1998, 1996). A implantação de conselhos de saúde na grande maioria dos municípios brasileiros tem sido vista, além disso, como resultado da convergência de duas macrodimensões: uma que estabelece os conselhos enquanto pilar institucional do Sistema de Saúde; e outra que os vê enquanto um dos instrumentos do controle social resultado da luta pela democratização da saúde, e da sociedade em geral, dentro do processo de Reforma Sanitária. Este projeto, formulado enquanto uma utopia igualitária, pressupunha a garantia da saúde como direito individual e a construção de um poder local forte, numa gestão social democrática. Sob esta premissa, vai revelar o seu caráter contestatório, na medida em que se insere num universo social polimorfo, desigual, profundamente segmentado, e numa economia pautada pela produção de exclusão, marcada pela situação de crise e de ajustes de natureza liberal, que exerce impacto significativo sobre as políticas sociais. Características que se acentuaram, especialmente, nas duas últimas décadas (Gershmann & Viana, 1997; Fleury, 1994). Mas que têm raízes históricas assentadas profundamente no processo de desenvolvimento do capitalismo mundial e na forma particular do caso brasileiro de resto, restabelecidas no atual processo de globalização econômica e de reestruturação produtiva que vivenciamos. Neste cenário, de tendência polarizadora e de exacerbação de crises, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

12 ACIOLE, G.G. aumentam as dificuldades de concretização de um sistema universal e igualitário de saúde. Dificuldades, inclusive, advindas do hiato entre discursar sobre democracia como um regime de igualdades jurídicas e praticar democracia como um processo de construção de relações desconcentradas de poder. Prática que torna necessária a diferenciação de uns e de outros. Ou, ainda, quando a democracia é vista apenas como sinônimo de garantia formal de direitos individuais, afirmação de uma igualdade jus naturalista, que não transcende os mecanismos fetichistas que subjugam o reino das necessidades (moradia, transporte, educação, saúde, previdência) ao reino das liberdades (de ir e vir, de proteção individual, de propriedade, de escolha etc.). Para a concepção de democracia tomada numa perspectiva liberal e reforçadora da segmentação social, comunga-se a lógica individualista. A noção de individualidade assentada no binômio do ter e consumir, que nos massifica no reino das mercadorias. A cidadania, por sua vez, apresentada como mediação jurídico/política para a equalização das diferenças individuais perante o Estado, reduz a noção dos direitos sociais a um conjunto de serviços a serem prestados à população na melhoria do seu bem-estar social. Cenário em que a ação política e social pode se perder na perversão, ou na perda do seu sentido público, coletivo e/ou, mesmo, na dificuldade em identificá-lo. Perda e perversão que se somam como obstáculos fundamentais às transformações desejadas pela Reforma Sanitária, tanto na direção da ampliação do acesso em bases universais, quanto na ampliação da participação, portanto, da democratização dos espaços sociais. Diante do avanço da idéia da realização do indivíduo pela livre manifestação do desejo enquanto pressuposto da condição de modernidade que nos arrasta rumo à mercantilização do próprio ser humano, ao passo que reflui o movimento de reivindicação e de luta por direitos, subjugado pelo discurso sedutor do capitalismo triunfante, cabe perguntar: qual cidadania? Que indivíduo se interessa em protagonizar o papel de cidadão conselheiro? Como participar da luta em defesa do estatuto da igualdade e de direitos sociais, quando ele próprio é bombardeado pela afirmação do seu oposto? Neste sentido, como enfrentar as contradições da igualdade jurídica assegurada aos indivíduos na condição de cidadãos? Se cidadania é emancipação, como conciliar a idéia de processo que nunca termina, com a positividade de usufruto de direitos assegurada pela instância ético-normativa? Do mesmo modo, por que participar do processo de decisões políticas, quando a própria política parece desaparecer em meio ao oceano de generalizações não sem razões, todavia que coloca a todos os seus praticantes, na visão do senso comum, como cúmplices do tráfico de influências e de interesses mesquinhos, ou, até mesmo, da corrupção como prática subjacente? Os conselhos de saúde são fóruns que reúnem representações de usuários, trabalhadores e gestores e prestadores de serviços no setor. Com esta composição, se constituem em espaço de mediação dos conflitos decorrentes dos interesses em disputa no setor; disputas que podem ser superadas pela construção de um pacto, um acordo, em que preponderem manifestamente os interesses públicos. A questão reside exatamente em como tornar possível este pacto. De um lado, porque reúne uma grande disparidade de interesses numa sociedade acostumada a resolver seus conflitos e diferenças pela força, pelo conchavo e pelo jeitinho ; mecanismos em que se confundem os limites, já não 412 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

13 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... muito precisos, entre o legal e o legítimo. De outro lado, porque tal contrato social implica a superação de contradições e conflitos de classe num país onde o fosso entre aqueles que têm quase tudo e os que não têm quase nada é absurdamente inaceitável. A superação desse fosso envolve tamanha dificuldade que parece confirmar a vocação latino-americana de incompatibilidade entre desenvolvimento social e democracia (Boron, 2001). A composição dos conselhos, por sua vez, parece confirmar, para Fleury (1994), a idéia de que a política social é, simultaneamente, possibilidade e necessidade do capitalismo, mediada pela intervenção do Estado, e é o resultado das relações históricas entre capital e trabalho que, além disso, envolve três atores principais: a burocracia estatal, a burguesia empresarial e os trabalhadores, sobretudo, urbanos. Política que expressa, assim, a contradição entre a socialização do processo de trabalho e a apropriação privada dos meios de produção; o que está no centro das discussões entre o que constitui demanda privada e o que significa interesse público, o que significa buscar um efetivo deslocamento de poder em direção às classes socioeconômicas mais desfavorecidas. Num outro prisma, é mister reconhecer, na estrutura jurídica e institucional própria da saúde, a materialização do paradigma democrático na Reforma Sanitária. Paradigma em que consideramos a ampliação do acesso à informação, e, para o qual, a idéia de democratização embute concepções que vão além da forma institucional formal. Fleury (1997), a respeito, considera a estrutura jurídica e institucional da saúde (na qual se incluem os conselhos), como uma sobrevalorização dos aspectos formais da democracia, em que se aloja o dilema entre representação e participação e, portanto, uma distância entre representantes e representados, isto é, entre legalidade e legitimação. A autora afirma que a dura verdade das dificuldades na implantação do projeto de Reforma Sanitária é a de que não se cria igualdade por lei, mas não se pode consolidar igualdade sem lei: assim também, para nós, se coloca, numa quase tautologia, a questão da legalidade, necessária à existência do coletivo institucional representado pelos conselhos de saúde. Todavia, este tem sido um espaço ao qual tem acorrido um número significativo de organizações sociais, especialmente aquelas diretamente envolvidas com a condição de usuários dos serviços, como, por exemplo, as donas de casa, por intermédio das associações de bairros; os portadores de deficiências nas suas várias representações; os sindicatos de trabalhadores urbanos das várias atividades econômicas; os portadores de patologias, etc., talvez até porque representem o contingente mais expressivo a sofrer com a insuficiente capacidade resolutiva de um sistema em permanente construção. Esta gama de associações e organizações da sociedade civil expressa o reconhecimento de saúde como um direito de todos e dever do Estado e do espaço institucional dos conselhos de saúde, assim como das conferências e plenárias setoriais como um campo de explicitação e legitimação das pautas e reivindicações. Os grupos que a este campo acorrem podem ser aqueles que mais candentemente vivem o problema de necessidades específicas de saúde. Espera-se deles, neste lócus, que atuem pressionando pela redefinição do papel do Estado e pela necessidade de reformulação de suas práticas, no atendimento e na obtenção de reconhecimento político e público às suas lutas e Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

14 ACIOLE, G.G. reivindicações. Neste sentido, a arena dos conselhos, ao proporcionar a esses grupos sociais a possibilidade de lutar pela efetivação de direitos que os qualificam como cidadãos, outorga-lhes o compromisso de se organizarem para amplificar e dar eco às suas reivindicações. Ao mesmo tempo, considerando a própria legitimação da arena, o coletivo ali reunido deve ultrapassar este limite, na medida em que propõe um controle não só fiscalizador, mas também deliberativo e pluralista, cujas funções vão muito além do mero fórum de reivindicações ou de canal qualificado de processamento de demandas. Para tanto, deseja-se uma prática que universalize o discurso reivindicatório, necessário, a princípio, como propulsor e estimulador dos elos de participação, mas insuficiente para dar conta da superação apontada. Não pretendemos elidir o fato de que a existência de reivindicações e demandas de atendimento pode produzir efeitos pedagógicos e formadores de uma outra consciência política e sanitária. E o entendemos possível, por dois motivos: o primeiro, na medida em que há tanto um antagonismo interno, muitas vezes até conflitante, entre as diferentes petições ou, mesmo, projetos que, sistematicamente, entram em disputa, o que obriga a um processo de discussão argumentativa e negociação, na direção de um agir comunicativo (Habermas, 1987); o segundo, porquanto esta participação e processo de negociação signifiquem envolvimento e apropriação, ou até contaminação com outros discursos, especialmente o técnico. Há, igualmente, a premissa do movimento sanitário em defesa de que todo cidadão necessita se apropriar de conhecimentos e tecnologias para o exercício pleno do direito à saúde; o que inclui desde a relação dialógica e pedagógica no cuidado médico-paciente até a socialização dos conhecimentos que explicam os determinantes do estado de saúde e da organização dos serviços e da política de saúde. Por outro lado, para o conjunto dos cidadãos envolvidos na prática do controle social, isto significa uma apropriação que os distingue individualmente perante o coletivo institucional que representam. O acúmulo de informações e conhecimentos específicos acaba produzindo um outro grau de participação e vivência, o que inclui os usos interessados desta apropriação na obtenção de ganhos diretos e indiretos: seja no uso instrumental do conhecimento do sistema de saúde para si ou para os que são próximos, seja no engajamento e cooptação de que podem ser vítimas e agentes. A despeito desses fatos e distorções, cumpre assinalar a importância dessa apropriação como caminho para a disseminação de uma cultura sanitária, como elemento integrante da cultura de cidadania que se quer fortalecer, até o ponto em que constitua um movimento contra-hegemônico à passividade esperada de consumidores individuais de serviços. Os conselhos de saúde parecem representar, ademais, um elemento de reforço na política de desacoplamento entre o espaço civil público e o Estado. Desacoplamento tanto dos espaços burocráticos de poder, quanto dos espaços institucionais de legitimação, como os parlamentos e suas amarras políticas, pressupondo a existência de um campo de interesses, lógicas, estratégias e atuação não coincidentes com a atuação dos espaços parlamentares e do governo, sem, contudo, negar sua importância legal e institucional para o jogo democrático. Um esforço que parece caminhar na direção espinosiana, para quem uma cidade, e a forma política que nela existe, interessa mais por ser livre 414 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

15 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... do que ser justa. Assim, não é que não importe ser ou não justa, mas o aspecto liberdade é fundamental para que, na cidade, sobreviva o desejo da vida; e o poder, daí decorrente, não seja capturado em grupos particulares identificados com seu exercício, mas sendo o mais possível de todos, não seja de ninguém (Chauí, 2000). Eis, contudo, a liberdade se sobrepondo à questão da igualdade, vez que podemos ser todos inteiramente livres para exercer certo tipo de escolhas, mas temos, certamente, possibilidades desiguais de participação e engajamento na dinâmica social citadina em que vivemos. Costa (2002), por exemplo, aponta que a sociedade civil vislumbrada por esta perspectiva de atuação tem maiores dificuldades a enfrentar, o que a distingue em relação à organização política e econômica, seja de partidos, seja de sindicatos. Estas dificuldades emergem da dependência da atenção pública que suas reivindicações necessitam para obtenção dos recursos de poder e de influência; do caráter ad hoc de constituição dos grupos, que se dá no contexto das suas próprias ações, não existindo a priori; da natureza voluntária e livremente arbitrada no recrutamento de membros; e da complexidade do mundo da vida de que extraem o conjunto de suas pautas, agendas e reivindicações. Na proposta de conselhos setoriais de saúde (sob a ótica de estruturas da sociedade civil), todavia, há outros méritos além dos da formalidade institucional, visto que possam ser lugares fomentadores de uma cultura democrática, plena de subjetividade; arena que supõe complexidade, mas que pode ser aglutinadora de diversidade, produtora de um sentimento de pertença coletivista (Carvalho, 1997). Até porque a condição social da modernidade tem trazido, na forma de inovação política, vínculos crescentes entre cidadania e individualidade e entre estas e a democracia (Bobbio, 1997; Santos, 1997). Vínculos que tornam cada vez mais difícil dissociar onde começa uma e termina outra, ou seja, cidadão e indivíduo habitam o mesmo chão, embora os mecanismos de produção capitalista da sociedade moderna queiram cada um de maneira completamente cindida: o indivíduo para o mercado, e o cidadão para o Estado. Como aponta Santos (1997), esta cisão coloca a cidadania e a individualidade em permanente tensão. A primeira, consistindo de direitos e deveres, enriquece a segunda e lhe abre novos horizontes de realização; por outro lado, ao fazê-lo por esta via, reduz a individualidade ao que nela há de universal, e transforma os sujeitos em unidades iguais e intercambiáveis no espaço de administrações burocráticas, públicas ou privadas, como recipientes passivos de estratégias de produção, enquanto força de trabalho; de consumo, enquanto consumidores; e de estratégias de dominação, enquanto cidadãos da democracia formal. Ou seja, coloca enfaticamente o conflito entre a igualdade da cidadania e a diferença da individualidade. Conflito que nos permite trazer, à tona, a questão de sujeitos em formação, desta vez envolta numa dupla dimensão: como resultado da sua existência biopsicossocial, e como elemento político essencial para a produção de democracia. Formação centrada na produção de cidadania, mas assentada na matriz subjetiva dos indivíduos, e que é a grande contribuição filosóficoideológica da modernidade (Habermas, 2000). Como compreender, então, esses sujeitos? Testa (1997) nos oferece elementos para a compreensão desta contradição que ora examinamos. O Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

16 ACIOLE, G.G. sujeito, segundo ele, sofre um duplo processo de constituição: de um lado, pelas transformações individuais internas que vão, paulatinamente, conformando o aparelho psíquico do adulto com características definitivas, ainda que seja difícil aceitar algo como definitivo neste terreno; de outro lado, a partir de mudanças consideradas na incorporação às organizações coletivas, que ordenarão, daí em diante, a vida do sujeito: família, trabalho e numerosas outras instituições da sociedade. Este duplo caráter da constituição do sujeito é o que dá origem e justificação para a tensão entre o individual e o coletivo, que jamais desaparecerá e que, por isso mesmo, não pode, nunca, ser negligenciada. Na medida em que, neste processo, os sujeitos vão mergulhando numa perspectiva de preservação de sua faceta utópica, de resistência e de contra-hegemonia, vão preservando individualidade, mas reconhecendo alteridade, isto é, estabelecendo o reconhecimento da complexidade necessária para a intervenção na realidade, e trilhando o caminho que possibilita o equacionamento destes conflitos, destas tensões subjacentes. Não fosse suficiente confrontarmos a experiência de participação nos conselhos de saúde com esta tensão subjacente, além disso, o conselho realiza sua tarefa institucional pela aproximação de sujeitos em diferentes tempos históricos. Sujeitos mergulhados, a um só e mesmo tempo, em diferentes momentos e formas de subjetivação (Testa, 1997) e, no coletivo, constituinte e construtor de um outro sujeito, o sujeito coletivo (Sader, 1995). Sujeitos possuidores de diversos saberes e competências, com diferentes graus de competência para o exercício dos seus discursos e diferentes graus de potência para imprimir diferentes práxis, tendo uma só resultante: as decisões tomadas pelo corpo de conselheiros. Sujeitos com uma diversidade de valores e de projetos, reunidos e agrupados na construção de um mesmo tempo histórico, que subsume os diferentes tempos institucionais; quer sob o prisma de uma instituição que se constrói, o próprio conselho, quer sob o prisma de sua inserção numa instituição que se conserva, o governo da saúde. São outras dificuldades que configuram a riqueza do problema e reclamam o desafio de sua superação. Da multiplicação dos conselhos de saúde num universo significativo de municípios brasileiros e em praticamente todas as capitais dos estados, podemos vislumbrar, na direção oposta, dois grandes efeitos. Tal ação tem resultado, no espaço microcotidiano do trabalho desses conselhos, no contato de vários saberes técnicos, políticos, administrativos, sindicais, sociais, populares, econômicos, sanitários etc. - num processo de contaminação recíproca. Ao fazê-lo, constatamos que vai se pondo em xeque o conceito de competência discursiva, ou seja, a construção de canais de legitimação para outros conteúdos discursivos e de porosidades para locais em que esses discursos podem, então, ser pronunciados (Chauí, 2000). É sobre esta cadeia de tensões e dificuldades, que é tanto dos sujeitos quanto das instituições, que os conselhos de saúde devem se constituir em um novo sujeito competente. Ou seja, podem se tornar uma instância orgânica da produção de relações democráticas no espaço microcotidiano, em decorrência da superação das questões corporativas, politicamente engajadas e atavicamente reivindicatórias por parte de seus membros; em que a apropriação dos conteúdos discursivos, dos diversos setores representados, vá tornando capilar a estrutura de legitimação instituída, vá tornando substantiva a idéia de democracia e de participação cidadã, e acabe ampliando a subsunção do indivíduo na dimensão cidadã (Silva, 1999). Não é tarefa fácil, nem exeqüível em um tempo previsível! Mas a ela podemos nos entregar num 416 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

17 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... processo de permanente produção pedagógica, reconsiderando incessantemente a reflexão crítica sobre o percurso, o processo e seus resultados! A questão do poder e sua dimensão pedagógica para o controle social Enquanto elemento constituinte do controle social - pilar institucional do Sistema Único de Saúde - os conselhos de saúde são um espaço institucional múltiplo e diversificado de permanente tensão entre o indivíduo e o coletivo, no qual convivem os interesses corporativos, os discursos politicamente engajados, e os movimentos atavicamente reivindicatórios. A tarefa transcendente é a construção de pactos em torno da explicitação do interesse comum, público e prioritário. Porém, também há a possibilidade de utilização dos conselhos enquanto estratégia de consolidação, ou, mesmo, de legitimação de um projeto político que se institui pela ação da secretaria de saúde. A despeito de qual tenha sido a concepção preponderante, se movimentista ou institucionalista, a luta pela participação popular é, e deve ser, essencialmente, a luta política de construção de sujeitos. Construção inserida numa dupla perspectiva: a primeira, apontada pela concepção de cidadania enquanto processo histórico de conquista popular, em que a sociedade adquire consciência e organização para efetivar seus próprios projetos (Demo, 1992); a segunda, pelo desafio de promover uma distribuição de poder efetivo, e não apenas de ônus, e que necessita de uma ação descentralizadora de recursos para o custeio e o investimento desses projetos, democratizando a gestão financeira do sistema em todas as instâncias de governo; aspecto, entretanto, ainda não realizado totalmente, de fato e de direito. Alcançar esta dupla dimensão depende de que se logre promover uma distribuição de poder efetivo, e não apenas de ônus deliberativo ou decisório. Poder efetivo, por exemplo, com base na descentralização de recursos para o custeio e o investimento dos projetos, sua efetiva priorização, ou seja, democratização da gestão financeira do sistema em todas as instâncias de governo; aspecto, entretanto, ainda não realizado totalmente, de fato e de direito. O tema do poder, além da tensão das disputas - na medida em que se lhe admitam possibilidades de uso para consolidação ou para legitimação - supõe com muita clareza a ação de forças em correlação numa dada arena. De um lado, a instituição setorial condutora da política de saúde, a partir de sua organização e de seu saber e competência técnica, buscando implementar e implantar um projeto, essencialmente de natureza política, mas pleno de questões técnicas, lidando com uma estrutura social multifacetada, pouco organizada, de saberes muito diversos. O outro lado, por sua vez, composto por uma diversidade que reúne discursos e práticas militantes, de bases corporativas, ideologicamente enrijecidas, atávicas, ingênuas ou alienadas, maniqueístas ou enviesadas. Nunca, porém, se admitindo equivocadas! Configurando uma teia de interfaces complexas, como já se apontou. Um outro lado, nem por isso, menos interessado, menos detentor de projetos com que disputa interesses, tensões, conflitos e consensos, e persegue a obtenção da atenção das políticas de governo. Para fazer frente a essas características, a arena representada pelo conselho possui natureza paritária e de caráter deliberativo e é, formalmente, agente e Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

18 ACIOLE, G.G. co-condutor da política de saúde, ao mesmo tempo, em que exerce funções de fiscalização e controle do agente institucional o gestor de saúde. Por sua natureza diversa e multifacetada, para dar conta de seu papel legal e constitucional, somente caminha para constituir-se num ator social e político à medida que acumule poder e se consolide, amalgamando seus participantes num sentimento de participação recíproca. Sob este prisma, estamos diante de uma disputa de poder: um poder instituído os gestores de saúde - frente a um poder que se institui - os conselhos de saúde. Já que o tema do poder se apresenta com clareza, consideremos a categorização proposta por Mário Testa (1992), especialmente quando reflete sobre as formas de uso que este assume nas sociedades e suas organizações. Situando o poder nas organizações, este autor as conceitua considerando dois aspectos: um, institucional, ou de consolidação burocrática de uma organização em geral; outro, o agrupamento de pessoas com interesses comuns, os atores sociais primários. Para o poder, apresenta um duplo eixo: o que corresponde aos resultados do seu exercício e o que diferencia tipos específicos. No primeiro eixo, considera que existe um poder cotidiano, que se refere a que e como fazer as coisas, gerador de uma disputa nas diferentes organizações, na qual os aliados naturais são os que compartilham da mesma divisão social do trabalho, gerando alianças conjunturais. Considera que o poder cotidiano implica o poder societário, porque a disputa pelo que e como fazer cotidiano - âmbito em que estão localizados mecanismos de dominação pessoal reproduz, em escala individual, a dominação de uma classe por outra, referente, portanto, ao tipo de sociedade a construir (produzir ou reproduzir), na qual o aliado natural é o aliado de classe. No segundo eixo, correspondente aos tipos de poder de que cada setor de atividade dispõe, identifica três tipos: o poder técnico, o poder administrativo ou organizacional, e o poder político. Do primeiro, diz que se ocupa com vários aspectos e que dizem respeito aos tipos de informação com que lida este tipo de poder. Assim, por exemplo, informação médica, sanitária, administrativa, marco teórico, etc. Estes saberes circulam em vários âmbitos, suscetíveis de subdividirem-se em diferentes categorias. São eles: os âmbitos da docência, da investigação, dos serviços, da administração superior e da população. Para o poder técnico, aponta ainda duas questões importantes. Uma que se refere às instâncias e aos procedimentos de geração, processamento e uso da informação em relação aos grupos sociais que lidam com cada uma dessas instâncias, que possibilita uma distribuição heterogênea, o que implica a possibilidade de maior acumulação desse poder em algum grupo social. Outra característica particular é denominada de seu estilo, no qual há linguagens que ocultam, ou revelam, o fundamental do processo sobre o qual se informa. Uma vez que informação é poder, configura-se o espaço do que Chauí (2000) chamou de discurso competente. Assim, este aspecto criptográfico que a linguagem assume no interior do processo de informação, apropriada por determinado segmento ou classe, tem, ou pode ter, como principal função, especialmente para amplas camadas da população, o de reter, junto com a informação, o poder por ela gerado. Como aponta a autora, este particular aspecto representa a chave para o estabelecimento dos interditos, ou o fato de que ninguém pode dizer o que quer a qualquer outro em qualquer lugar, senão 418 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

19 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... sob a égide do discurso competente. O estabelecimento de interditos sendo produtor, por sua vez, de determinados requisitos a constituírem interlocutores. Lembremos que os conselhos de saúde têm, em sua composição, uma parcela significativa de possuidores de um saber técnico, especificamente do saber técnico da área da saúde; ora, é fundamental que se realize a quebra no tratamento monolítico deste saber, por sua vez, mantenedor de poder: o poder do discurso competente, o poder que hegemoniza o técnico sobre o político e o social, por exemplo, como costuma predominar na maioria das discussões desse campo, em que se tenciona revestir, a problemática da saúde, de uma aura de isolamento técnico, como uma couraça protetora, senão inviolável, pelo menos, asséptica em relação à impureza do político. O poder administrativo ou organizacional, por sua vez, sintetizado nas diversas formas de financiamento, é elemento central organizador dos diversos setores do setor saúde. Semelhantemente ao poder técnico, em relação à variável homogeneidade, é fundamental nos deslocamentos de poder, e identifica três subsetores: o público, o privado e o semipúblico ou intermediário, guardando cada qual peculiaridades próprias na modalidade de prestação de serviços, e no tratamento do financiamento recebido para tal fim. Esses setores não são, porém, facilmente discerníveis como se pode supor à primeira vista, pelas situações de confundimento entre distinguir o que é estatal, tomado como inteiramente público, ou como estatal e não público; ou o privado em senso estrito, sendo prestador de serviços para o estatal, ou para o SUS; o filantrópico, privado ou público; o complementar privado; o setor suplementar (Aciole, 2006). Estes exemplos podem demonstrar que não é tranqüilo identificar as diversas modalidades que se apresentam perante a arena do conselho, diante da agudeza de decisão que preside, muitas vezes, sua pauta de discussão. Ainda mais, quando da decisão resulta, ou depende, a destinação de recursos para esta ou aquela esfera de atividade. Ainda mais porque, como ressalta Testa (1992), sob esta categoria de análise, geralmente, fica camuflada a noção de poder, para se pôr ênfase no exame dos recursos e sua produtividade, assumindo a eficácia e a eficiência caráter central nesse tipo de análise. Além disso, entre as noções de eficácia e eficiência administrativa existe o fato de que a cada uso do poder administrativo - a decisão administrativa - se produzem conseqüências sobre os grupos sociais afetados pela decisão, o que se traduz em aumento ou diminuição do apoio que cada um desses grupos presta aos que tomaram a decisão. Estas variações viabilizam ou não a tomada de outras decisões. Outra consideração fundamental é a de que, no momento de tomar uma decisão administrativa, se iniciam dois outros tempos: o político, ou tempo necessário para que se produza a reação de apoio ou rechaço dos grupos sociais afetados ou interessados, e o técnico, ou seja, o tempo que a decisão leva para ser implementada até obter sua eficácia operativa. A partir deste, se inicia um novo tempo político, que é o da resposta ante os fatos produzidos, ou a eficácia política da eficácia e eficiência administrativa. Para o autor, o poder político é a capacidade de desencadear uma mobilização e vai depender, basicamente, de certa forma de conhecimento, a visão da realidade. Esta surge como um saber gerado de diversas maneiras: como experiência de situações concretas e, ainda, como sentimentos Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

20 ACIOLE, G.G. desencadeados pelas mesmas; como reflexão sobre elas e, em particular, como conhecimento científico. Ao mesmo tempo, essa capacidade mobilizadora pode ser considerada como uma prática que impacta, de maneira bem definida, os atores sociais que dela fazem parte; quer na condição de mobilizados, quer na de mobilizadores. De modo que o poder político surge como resultado de sua consideração nos dois eixos: saber e prática - saber como uma visão do mundo, e prática como construtora de sujeitos. Isto é também definido como ideologia. O poder político, especialmente no caso do setor saúde, assume formas de manifestação, como a prática da dominação intersecção com os poderes do tipo técnico e administrativo, nas formas de saber científico; e como a prática hegemônica, resultado da intersecção com o saber empírico. Finalmente, assinala o caminho que se teria de percorrer na constituição de um poder político de classe, reconhecendo a possibilidade de combinação entre os tipos de poder e as formas assumidas pela transformação de uns tipos em outros e de umas formas em outras. Também evidencia que o poder do tipo político é de um nível diferente dos dois anteriores, de qualidade diferente, que o hierarquiza acima daqueles, manifesto no fato de que, em algum momento da dinâmica do poder, os poderes administrativo e técnico ficam subsumidos no poder político. Diante deste quadro de formas e cruzamentos de poder apontados por Mário Testa, Uribe-Rivera (1995) nos adverte para algumas dificuldades colocadas por esta taxonomia, interrogando entre outras questões: qual a relação entre estas formas de poder e tipos organizacionais? Como considerar a democracia, enquanto um regime que não é um poder estrito de classe, no sentido hegemônico? Por que não considerar a mobilização em torno de recursos tecnológicos, organizativos e econômicos, como parte inicial do projeto político de um grupo? Em resposta, afirma que essas dificuldades são dadas pelo reconhecimento da heterogeneidade de estrutura de outras formas de poder que não a burocrática, o que gera dificuldades para sua compreensão e para a definição de comportamentos adequados frente a esta questão. Ressalta, enfim, certo escamoteamento da especificidade de cada recurso de poder, e da variação do seu peso específico em função da variação dinâmica de situações. Ao mesmo tempo, reconhece limites trazidos por aquela categorização, ao produzir certo obscurecimento do tratamento instrumental ou estratégico que a atuação do agente ou ator político pode assumir. É possível, portanto, que as instâncias de governo da saúde se esforcem na implantação e regulamentação dos conselhos de saúde em suas respectivas esferas, como instrumento de legitimação e fortalecimento, num processo de abertura institucional; ainda que, em resposta a uma demanda por parte da sociedade civil em conquistar este espaço de cidadania (Castro, 1992), buscando monitorar o processo de modo a que ele não transcenda os limites da razão instrumental? Mesmo que decorrência de um processo de circunstâncias políticas favoráveis, há um campo de tensões entre a cultura democrática que se pretende construir, e um cenário individualista que se hegemoniza como prática social? De que é fruto este cenário? É resultado de uma cultura política institucional de prática administrativa descontinuísta, por governos que se alternam a cada eleição, num espaço de exercício de cidadania incipiente, em que os interesses imediatos são sobrepostos aos valores coletivos mais transcendentes? Será produto, igualmente, de um regime que se pautou pela derrubada e 420 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

21 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... aniquilamento dos movimentos sociais e que teve vigor até a emergência de novos atores em cena, especialmente se considerarmos a situação dos movimentos sociais e sindicais a partir dos anos (Sader, 1995)? Movimentos que vão confluir para a consolidação de um movimento pela retomada da normalidade institucional e afirmação da democracia? Evidentemente, ao fazermos referência a um período, de nossa história, de cristalização da política em seus aspectos conservadores e formais, devemos reconhecer que a simples existência de conselhos não é, por si só, capaz de fazer desaparecer este tipo de prática nefasta. Somente quanto mais se constitua em ator efetivo, acumulando poder de fato, é que a prática dos conselhos pode resultar favorável na construção de uma verdadeira cultura democrática, aqui compreendida como o processo de viver politicamente a busca da distribuição igualitária do poder. Entretanto, mais do que apresentarmos potenciais evidências dos poderes necessários ao exercício pleno da tarefa de controlar a ação estatal em defesa do caráter público, queremos reconhecer a imanência da dimensão pedagógica que preside a instituição de um colegiado desta natureza na realização de seus objetivos legais e legítimos. E esta imanência se evidencia, consistentemente com a formulação de Testa (1992), na incongruência entre tempo histórico e tempo institucional, tanto quanto como uma possível resposta à questão levantada por Rivera (1995) que propõe considerar a luta por acúmulo de poderes organizacionais e técnicos enquanto partes integrantes de um projeto político de um dado ator. Tal ocorre, ao verificarmos que a agenda do conselho pode ser pautada por situações específicas e particulares daquele coletivo: nem sempre correspondendo a uma sintonia com o universo em que se situa; enveredando e se detendo algumas vezes com questões mais locais e particulares como o acúmulo de poder organizacional, inicialmente mais importante - e de modo mais incipiente sobre os outros tipos e formas de poder. Esta situação inicial poderá parecer certa inércia, ou mesmo constituir prática burocrática ou desestimulante àqueles imersos numa certa militância desenfreada que coloca a luta política dissociada do seu contexto, num ser-em-si, ou, mesmo, reclamam um mergulho no voluntarismo incansável ou na ação instrumental (Aciole, 1999). O conselho de saúde percorrerá passos importantes dentro da perspectiva de acúmulo de poder ao se organizar e se estruturar internamente, construindo, por exemplo, seu próprio Regimento Interno; ou ainda, organizando-se em comissões de trabalho permanentes, o que gera poder organizacional, de acúmulo necessário para a operacionalidade dos projetos políticos em disputa no seu interior, hegemônicos ou não. Do mesmo modo, ao procurar acúmulo de poder técnico, pautando agendas informativas sobre o que são, e como funcionam os setores técnicos dos governos na saúde, inquirindo e perscrutando, mais de perto, o universo de tecnologias e ferramentas postas em uso no cotidiano de trabalho. Igualmente acumula este tipo de poder, seja quando se programa para conhecer e discutir os projetos e programas cotidianos executados pela instância de governo a que deve fiscalizar e controlar; ou, ainda, quando busca assessoria de técnicos externos para se apropriar, se familiarizar, ou, mesmo, se habilitar para o enfrentamento de questões mais herméticas, como a aparente maior dificuldade de compreensão Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

22 ACIOLE, G.G. de uma prestação de contas ou de uma peça orçamentária: acúmulo melhor evidenciado no momento em que consegue, por exemplo, assessoria contábil da sociedade para o enfrentamento da discussão pública da prestação de contas (Aciole, 1999). Num outro momento, pode manifestar relutância em aprovar, ou até rejeitar as contas do gestor público, por exemplo: se tal ocorre, vislumbramos um momento emblemático de acumulação de poder político, de novo lembrando sua categorização como poder de mobilização, já que nos parece evidente que tomar tal decisão significa o acúmulo deste tipo de poder para gerar tensionamento de tal ordem. Aqui, em que pesem as ressalvas das circunstâncias da questão formal em julgamento, quando podem ficar aguçadas as divergências e conflitos de interesses existentes no seio da sociedade, parece-nos que o colegiado tomará tal atitude, fundado em questionamentos pertinentes, ou dúvidas consistentes: o que pode soar como indicativo de defesa do interesse público, ou se constituir em manifestação de interesses menores; o que somente os desdobramentos posteriores poderão revelar. No entanto, nenhum desses acúmulos de poder se dá dissociado dos demais. À medida que acumula conhecimento e informação (poder) sobre as dimensões técnica e administrativa do organismo a quem deve fiscalizar, o conselho de saúde o faz numa perspectiva política, constituindo-se como o alter dos gestores de saúde, mas enquanto um interlocutor, não necessariamente um oponente. O que reúne esses acúmulos numa direção substantiva é o processo de produção destes mesmos acúmulos, que acontece de forma inaparente pelo aprendizado com base no próprio fazer. De outro modo, não devemos negligenciar o papel desempenhado pelo gestor de saúde, institucionalmente mais estruturado, e cuja agenda de governo alimenta a necessidade de um conselho setorial. Neste caso, vale considerar que os gestores são atores inseridos, competindo, na arena macropolítica de um governo, com outros atores, por recursos, prioridades e autonomia de exercício, guardando esta conjuntura razão direta com a complexidade e a trama de interesses que se imbricam. Em quaisquer instâncias de governo, o gestor de saúde joga um papel fundamental no processo de constituição deste interlocutor coletivo: não apenas na medida em que adota postura afirmativa de sua permeabilidade e receptividade à penetração do controle externo, no aspecto formal e informal, mas também no modus operandi com que produz, reproduz, transmite, processa e reprocessa todo o leque de informações e contra-informações que entra neste jogo - jogo de discursos competentes; e tomando os conselhos a serviço das transformações, a que já aludimos - democratização da informação, descentralização de poder, construção de uma cultura de cidadania. Tal constatação guarda estreita relação com o processo de sua construção interna enquanto sujeito coletivo, na medida em que acumule poderes técnico, organizacional e político - segundo as significações construídas para estes termos, na busca de aproximá-los cada vez mais da situação ideal, apontada constitucionalmente. Igualmente, para uma demonstração da viabilidade de efetivação dos conselhos de saúde, é preciso que se considere a possibilidade deste tipo de colegiado vir a se constituir autonomamente, apesar de suas origens institucionais, rompendo com os limites e obstáculos à sua plenitude de 422 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

23 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... ação. E tangenciando o campo das relações estruturais e conjunturais, supra e/ ou infradeterminantes, adquira um caráter de transversalidade que exponha todo o seu potencial transformador. Para fazê-lo é preciso, ao lado da identificação de todo o contexto e da estrutura em que se desencadeia seu processo de constituição e ação, examinar e conhecer de perto este próprio processo, uma vez que vinculado à perspectiva do poder. Poderes, técnico organizacional e político, que o Conselho vai acumular, para legitimar-se perante a sociedade e o público e para permitir a consecução, por inteiro, do seu papel de fiscalizar e verificar o que ocorre na agenda política para a saúde, num determinado tempo e lugar. Ao fazê-lo, não apenas se legitima como termina por legitimar o gestor, emprestando-lhe a chancela da direcionalidade do interesse público. Evitando, contudo, o que só vai acontecer pelo aprendizado da vivência de seu processo: vir a se constituir num poder paralelo, que possa imobilizar ou espessar rigidamente o cotidiano de execução da política e da gestão de saúde. Poderá exercer esse papel, nem sempre tomando ou deliberando acertadamente; poderá agir em consonância com os interesses mais ou menos momentâneos, ou em nome das leituras mais progressistas, vanguardistas ou reformistas e, até mesmo, conservadoras. A resultante de sua ação espelhará, sobretudo, o resultado da confluência dos vários atores e segmentos, em coexistência numa estrutura real da sociedade. Tanto mais real quanto mais continente em termos de representatividade, legalidade e legitimidade. Lembremos que estamos discutindo a perspectiva de conselhos enquanto espaços de construção de democracia e na ótica de distribuição de poder. Poder não se delega, nem se distribui, apenas a critério da majestade do príncipe! É preciso, portanto, que o conquistemos! Tampouco, consideremos a existência de conselhos enquanto decisão majestática do governante de plantão; sua efetivação resulta mais provavelmente de, pelo menos, duas condições: demanda por parte dos governados e sensibilidade em responder a ela pelo governante. E será tanto melhor, quanto maior observância aos aspectos de legalidade e legitimidade for encontrada! Estes dois aspectos merecem a distinção de que legalidade pode ser facilmente resolvida pelo atendimento à norma e aos ditames constitucionais e regimentais em vigor. Como ressalta Fleury (1997), a dura verdade das dificuldades na implantação do projeto de Reforma Sanitária é a de que não se cria igualdade por lei, mas não se pode consolidar igualdade sem lei; assim também se coloca, de um modo quase especular, a questão da legalidade, necessária à existência desse coletivo institucional: legalidade se cria por lei, mas não se consolida legalidade apenas na lei! Legalidade pede legitimidade! E esta última vai se conquistar e construir no decorrer do próprio processo: desde a escolha e composição dos seus membros, por exemplo, e na dependência direta de que o respeito ao legal esteja colocado. Legitimidade é, pois, questão um tanto mais complexa! Como foge ao escopo deste trabalho pretender esgotá-la, pensemo-la como algo que se constrói. A instituição dos conselhos, por sua concepção participativa e democratizante, pode construir, igualmente, uma estética de inclusão em que, fragmentária e polimorficamente, os diversos segmentos da sociedade civil constituem um colegiado paritário e deliberativo, tendo como elemento Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

24 ACIOLE, G.G. amalgamador o arcabouço jurídico constitucional. Diferentemente de uma instituição de militância, ou de exercício de um saber estruturado e estratificado, aqui não os reúne a aposta num projeto comum, prévia ou posteriormente pactuado, mas contínua e cotidianamente recolocado. Antes até, sua reunião parte do atendimento à norma constitucional. Dependente, igualmente, dos ventos democratizantes que soprem no interior do aparelho estatal no setor saúde, em impulsionar maior ou menor legalidade à sua implantação. Fator externo que também vai desempenhar papel fundamental na capacidade de ação do conselho, pois o processo de montagem deste coletivo, traçado de acordo com o espírito democrático que deve presidir a escolha e eleição de seus membros, traduz-se em direta possibilidade de que venha a alcançar a imanência do papel para o qual foi pensado. Fatores externos e internos são, portanto, interagentes e complementares. Esta construção toca muito próxima, e profundamente, a questão do poder. Ou seja, a qualquer um - sujeito individual ou coletivo - a conquista da primeira passa pelo acúmulo do segundo, numa dimensão tanto quantitativa, como qualitativa. A tomada destas duas condições tem como pressuposto a idéia de que a consolidação desse projeto passa pela acumulação de poder político, organizacional e técnico. Com base na prática do controle social institucionalizado na forma de conselhos paritários, tripartites e deliberativos, e conforme os pressupostos de concepção e legalização do SUS. O alcance das funções de espaço de partição de cidadania e de construção democrática depende de que saibamos explorar, positivamente, as dimensões pedagógicas presentes no seu próprio processo de efetivação, rompendo eventuais tendências à cristalização de princípios formais ou à visão idealizada e ingênua de que tais efeitos ocorrerão naturalmente ; ou ainda, sejam submissas à captura do poder organizacional, institucionalizando-se como burocracia. À guisa de conclusão Embora possa parecer utópica, a idéia de reforma do Estado em processo simultâneo de democratização e consolidação de uma cultura e prática cidadã pode vir a ser uma realidade cada vez mais palpável, na medida em que avança o processo de efetivação do SUS; acompanhado pela instalação e funcionamento de conselhos de saúde, num número cada vez maior de municípios brasileiros. Esta reforma silenciosa mobiliza um significativo exército, que vai se constituindo em espaço de transformação das relações instituídas entre os poderes e pode viabilizar a construção de uma cultura em que coexista um forte sentimento de responsabilidade, responsabilização e solidariedade social; ao mesmo tempo, significa a aproximação veloz com os objetivos postos na direção da construção de uma outra relação entre o Estado e a sociedade. O processo de constituição dos poderes, realizado pelos conselhos, encontra eco e concretude na medida em que signifique, como parece, a quebra, a ruptura, a transformação dos seus membros na direção de um sujeito coletivo, em que os próprios saberes tenham experimentado também uma fusão, de cujo eixo transversal se construa uma outra prática e um outro entendimento. Pela razão de permitir o diálogo substantivo entre os opostos, 424 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

25 DAS DIMENSÕES PEDAGÓGICAS PARA A CONSTRUÇÃO... na medida da intenção dialética em que se fundam num novo, mantendo as suas características originais e preservando a sua origem, de resto necessária. Num processo, inicialmente, de aprimoramento institucional, este movimento pode imprimir ao setor saúde uma característica marcante de espaço democrático, pleno de subjetividade, e parteiro da cidadania. São condições fundamentais para o equacionamento imprescindível entre as razões de Estado, os interesses de mercado, e as necessidades públicas, quer coletivas, quer individuais, e que trafegam entre a garantia de direitos e o atendimento às necessidades: elementos geradores de interesses que atravessam a produção de cuidados à saúde, individual e coletivamente, num tecido social marcado pela existência de exclusão, desigualdades e superposição de problemas estruturais e conjunturais, cujos sinais de crise parecem perenizar-se (Aciole, 2004). Devem constituir, por isso mesmo, elementos cujas possibilidades pedagógicas precisam ser mais bem exploradas e desenvolvidas, constituindo peças-chave para a construção de aprendizado crítico na superação dos limites estruturais e condicionantes que permeiam o cenário das políticas sociais em implantação em nosso país e que tornam imprescindível o encurtamento da distância entre as intenções e os gestos. Referências ACIOLE, G.G. A saúde no Brasil: cartografias do público e do privado. São Paulo: Hucitec, Algumas questões para o debate do controle social no Sistema Único de Saúde (SUS). Saúde em Debate, n. 64, p , O controle social no Sistema Único de Saúde: um estudo do caso de Jundiaí Dissertação (Mestrado) Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. BOBBIO, N. Liberalismo e democracia. São Paulo: Brasiliense, BÓRON, A.A. A coruja de Minerva: mercado contra democracia no capitalismo contemporâneo. Petrópolis: Vozes, CARVALHO, A.I. Conselhos de Saúde, responsabilidade pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado. In: FLEURY, S.M.T. (Org.). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos Editorial, p CASTRO, M.H.G. Conflitos e interesses na implementação de reforma da política de saúde. Saúde em Debate, n.35, p.15-21, CHAUÍ, M. Cultura e democracia: o discurso competente e outras falas. 8.ed. São Paulo: Cortez, CORTES, S.M.V. Conselhos Municipais de Saúde: a possibilidade dos usuários participarem e os determinantes da participação. Ciênc. Saúde Colet., v.3, n.1, p.5-17, As origens da idéia de participação na área de saúde. Saúde em Debate, n.51, p.30-37, COSTA, S. As cores de Ercília: esfera pública, democracia, configurações pós-nacionais. Belo Horizonte: Editora da UFMG, DEMO, P. Cidadania menor: algumas indicações quantitativas de nossa pobreza política. Petrópolis: Vozes, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

26 ACIOLE, G.G. FLEURY, S. A questão democrática na Saúde. In: FLEURY, S.M.T. (Org.). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos Editorial, p Estado sem cidadãos: seguridade social na América Latina. Rio de Janeiro: Fiocruz, GERSCHMAN, S.; VIANA, M.L.W. (Orgs.). A miragem da pós-modernidade: democracia e políticas sociais no contexto da globalização. Rio de Janeiro: Fiocruz, HABERMAS, J. Teoría de la acción comunicativa. Madrid: Taurus, O discurso filosófico da modernidade: doze lições. São Paulo: Martins Fontes, SADER, E. Quando novos personagens entraram em cena: experiências e lutas dos trabalhadores da grande São Paulo ed. São Paulo: Paz e Terra, SANTOS, B.S. Pela mão de Alice: o social e o político na pós-modernidade. 3.ed. São Paulo: Cortez, SILVA, G.G.A. O controle social no Sistema Único de Saúde: o caso de Jundiaí Dissertação (Mestrado) - Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. TESTA, M. Pensar em saúde. Porto Alegre: Artes Médicas, Saber en salud: la construcción del conocimiento. Buenos Aires: Siglo Editorial, URIBE-RIVERA, F.J. Agir comunicativo e planejamento social: uma crítica ao enfoque estratégico. Rio de Janeiro: Fiocruz, ACIOLE, G.G. Las dimensiones pedagógicas para la construcción de la ciudadanía en el ejercicio del controle social. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p , set/dez Este trabajo aborda la práctica del control social en el sistema público de salud brasileño. Tal práctica ha sido saludada como alternativa de democracia directa y como un espacio de defensa del interés público en la política de salud. La reflexión con respecto a la acción de los consejos de salud reconoce las dificultades ocasionadas por conflictos y tensiones entre intereses individuales y grupales, entre cultura de individualidad y práctica de ciudadanía. Incluye además la cuestión del poder considerado en sus varias vertientes. Sin embargo, para que se construya el control social en el SUS, es necesaria la aprobación y la acumulación de poder y la superación de las tensiones y los conflictos entre el indivíduo y el ciudadano. En conclusión se sugiere que estos aspectos constituyan elementos pedagógicos a explorar para la construcción de la ciudadanía y de la democracia; y para el mejoramiento del ejercicio del control social y público en el sistema de salud brasileño. PALABRAS CLAVE: Controles formales de la sociedade. Sistema público de salud brasileño. Ciudadanía. Educación en salud. Recebido em 31/10/06. Aprovado em 13/06/ Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

27 Produção do cuidado e produção pedagógica: integração de cenários do sistema de saúde no Brasil Túlio Batista Franco 1 FRANCO, T.B. Healthcare production and pedagogical output: integration of healthcare system settings in Brazil. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p , set/dez Throughout the development of Brazilian public health system, considerable educational investments have been made in this sector. However, healthcare managers and workers find that the investments in educational programs have not led to changes in healthcare practices. Assuming that education can be a tool for change, this article suggests that teaching practices should provide guidance for those involved in providing care. Thus, they should take into account not only cognition, but subjective elements as well. This paper discloses Brasilian public health system management and its continuing education flows, establishing the focus of micromanagement for thinking about the context in which the many healthcare production settings are based, treating them as pedagogic production units where it would be possible to carry out educational methodologies linked to a general ideal of continuing healthcare education. KEY WORDS: Healthcare. Continuing education. Health management. Subjectivity. Health system. Em toda a história de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) há um razoável investimento na educação para o setor. No entanto, gestores e trabalhadores da saúde constatam que o investimento em programas educacionais não tem se convertido em mudança das práticas de cuidado. Partindo do pressuposto de que educação pode ser dispositivo de mudança, sugere-se que práticas pedagógicas direcionem a produção de sujeitos implicados com a produção do cuidado. Assim, propõe-se trabalhar, além da cognição, o campo das subjetivações. Este trabalho revela a gestão do SUS e seus fluxos de educação permanente, constituindo o foco da microgestão para pensar no contexto sobre o qual se estruturam os diversos cenários de produção do cuidado, tratando-os como unidades de produção pedagógica, onde seria possível desenvolver metodologias educacionais vinculadas a uma idéia geral de educação permanente em saúde. PALAVRAS-CHAVE: Produção do cuidado. Educação permanente. Gestão da saúde. Subjetividade. Sistema de saúde. 1 Psicólogo; doutor em Saúde Coletiva; professor, departamento de Planejamento em Saúde, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ. Av. Marquês de Paraná, 303 Anexo, 3º andar Centro Niterói, RJ Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

28 FRANCO, T.B. A gestão do SUS como cenário diversificado de aprendizagem A educação na saúde tem sido defendida como uma prática corriqueira e tem acompanhado o desenvolvimento do SUS, desde que este vem impondose por conquista popular e com o estatuto legal de reforma na organização da assistência à saúde. Embora haja grande investimento em educação, desde que se instituíram os princípios da reforma sanitária brasileira ou, mesmo antes da concepção de SUS, no bojo das lutas por universalidade, eqüidade e integralidade da atenção, tem sido freqüente, na atualidade, nas conversas entre gestores e trabalhadores da área da saúde, a constatação de que, embora tenham sido despendidos grandes recursos e esforços em processos educacionais, seus impactos nos serviços não têm sido notados. o que se observou, no Brasil, foi o investimento recente em processos de formação posteriores à graduação ou à inserção nos postos de trabalho do Sistema de Saúde, não se instituindo um processo de mudança na formação que trouxesse a humanização, o acolhimento, a responsabilização para com o usuário das ações e serviços de saúde e o desenvolvimento de projetos de produção de autonomia no cuidado e na produção da vida como objetos de aprendizagem e montagem dos perfis de trabalho individual e coletivo. (Ceccim & Ferla, 2003, p.212) Algumas questões se colocam, desde sempre, por exemplo: por que, apesar de todo esforço em educação, na maioria das vezes as práticas assistenciais permanecem as mesmas, estruturadas por um processo de trabalho que opera com base em relações hierárquicas, os atendimentos continuam sumários e os trabalhadores abrigam-se no seu pequeno espaço de saberfazer, demonstrando grande dificuldade de interagir e conformar uma prática multiprofissional? Por que persiste, nos serviços de saúde, um processo de trabalho fragmentado, nos moldes tayloristas, com saberes que se isolam uns dos outros, onde há dificuldade de interação entre membros de uma mesma equipe, sobretudo, sob os valores e a cultura de uma clínica que tem, por referência, o velho modelo (flexneriano 2 ), que sobrevive aos inúmeros apelos feitos nas diversas estratégias de educação (capacitações, revisões/atualizações etc.) dos trabalhadores da saúde? Algumas respostas podem ser encontradas no percurso de estruturação da reforma sanitária brasileira. As políticas educacionais implementadas trouxeram uma idéia de processos de gestão excessivamente normativos, seja por uma herança impregnada nas subjetividades individuais e sociabilidades coletivas do planejamento e organização dos processos de trabalho, seja pela construção do SUS em um momento em que o protagonismo de grupos sujeito no ambiente organizacional era visto como algo não esperado e não desejado pelas esferas de mando no interior das organizações e, muitas vezes, antagônico a elas. Iniciativas próprias, criação e inventividade no ambiente de trabalho eram considerados movimentos de resistência, bem como questionadores de uma desejável direção central da estrutura. Esse ambiente organizacional traz o imaginário de que a cadeia de mando do sistema de saúde ocupa o lugar do saber e este deve ser repassado para o 2 O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino médico implementado a partir do Relatório Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formação que tivesse como eixo a necessidade de enlaçar o ensino com a investigação nas ciências biomédicas, decorrendo disso um modelo de prática médica centrada no corpo anátomofisiológico e tendo como principal referência o hospital (Nogueira, 1994, p.92-3). 428 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

29 PRODUÇÃO DO CUIDADO E PRODUÇÃO PEDAGÓGICA... 3 Sobre experiências inovadoras em sistemas e serviços de saúde, pode-se consultar, por exemplo, Acolhimento: uma reconfiguração do processo de trabalho em saúde usuário-centrada (Malta et al., 1998); o acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim/MG (Franco et al., 1999) e Acolher Chapecó: uma experiência de mudança do modelo tecnoassistencial com base no processo de trabalho (Franco et al., 2004), traçadores do acolhimento em unidades de produção de saúde, arrolados na bibliografia deste trabalho. nível da produção, que supostamente não tem o conhecimento necessário para operar os processos disparados a partir da sua direção. Há um senso comum de não reconhecimento do conhecimento gerado com base nas vivências cotidianas na atividade de trabalho. A idéia geral de insuficiência dos trabalhadores, colocando-os como grupo sujeitado aos processos pensados por uma instância diretiva, gerou propostas educacionais tais como as embutidas na idéia da educação continuada, onde a continuidade da transferência de conhecimento é necessária para suprir uma formação suposta como deficitária para os serviços de saúde. Metodologias educacionais implementadas com esse viés transformaram-se em verdadeiras máquinas de captura das subjetividades e anulação da capacidade criativa. O não-reconhecimento de um saber gerado a partir da ponta leva à formação de sujeitos heterônomos (grupos sujeitados em lugar de grupos sujeito) e é a isso que os trabalhadores ficam reduzidos, submetidos a uma pedagogia da dependência. No entanto, a aposta de que a educação serve a uma proposta de mudança dos serviços de saúde continua válida e atual, motivando a ação de milhares de trabalhadores, gestores e usuários do SUS. Constatamos, na questão, um paradoxo importante que se apresenta como um poderoso ruído nas políticas de educação para o setor da saúde, qual seja: de um lado, muitos investimentos institucionais historicamente disparados a partir do Ministério da Saúde, que efetivamente possibilita-nos notar o desejo de operar processos educacionais eficazes no atributo de transferir tecnologias de cuidado aos trabalhadores do SUS; e, de outro lado, baixo impacto desses mesmos programas de educação para o setor da saúde nos processos produtivos, isto é, na prática cotidiana de produção do cuidado. Tomamos o paradoxo citado como nosso analisador do problema da educação na saúde, isto é, como aquilo que permite revelar a estrutura da organização, provocá-la, forçá-la a falar (Lourau, 1996, p.284), e entendemos que compreendê-lo é imperativo para avançar no processo de mudança do SUS. Confirmando isso, experiências inovadoras de mudanças em sistemas e serviços de saúde, que têm como base a reorganização do processo de trabalho 3, têm demonstrado que a ação dos coletivos de trabalhadores em uma nova forma de produção do cuidado, cria nos mesmos um modo novo de significar o mundo do trabalho na saúde. Ao mesmo tempo em que produzem o cuidado, os trabalhadores produzem a si mesmos como sujeitos. Trabalho, ensino e aprendizagem misturam-se nos cenários de produção da saúde como processos de cognição e subjetivação e acontecem simultaneamente como expressão da realidade. Verificamos que, paralela à linha de produção do cuidado, há uma linha de produção pedagógica na estrutura organizacional do SUS. As linhas de produção do cuidado e pedagógica vão desde a atividade de pesquisa na área, a instituição de conceitos inovadores e práticas educacionais variadas, até sua base coletiva ou individual de operadores das práticas cuidadoras - os trabalhadores e usuários dos serviços de saúde. Tudo isto conta com o apoio de inúmeros órgãos formadores que colaboram com o sistema de saúde brasileiro. Os diversos atores sociais e políticos Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

30 FRANCO, T.B. implicados com a construção do SUS e embalados pelo ideário de transformação social constitutivo do histórico movimento sanitário e reivindicando-se como herdeiros do mesmo, produzem diversas propostas educacionais para a saúde que trazem, no seu enunciado, a idéia de educar com o objetivo de produzir sujeitos capazes de protagonizar mudanças nos serviços de saúde. A intenção das propostas é organizar a ação, direcionando-a para mudanças no nível organizacional, técnico-assistencial e nas relações em equipe, bem como nas formas de acolher e responsabilizarse pelo usuário. Provocar mudanças em algum sentido é o que guia o esforço pedagógico que se deve empreender atualmente. O primeiro pressuposto, de onde partimos, é o de que a educação não se apresenta como um objetivo em si mesma, ou seja, sempre educamos para um desejo. Assim, entendemos os processos educacionais como dispositivos, tal como nos é ofertado esse conceito pelas correntes institucionalistas, onde dispositivo é uma montagem ou artifício produtor de inovações que gera acontecimentos e devires, atualiza virtualidades e inventa o novo radical (Baremblitt, 2002, p.135). O segundo pressuposto é o da educação como instituição, que opera a partir do humano, isto é, mobiliza sujeitos que trazem como elementos constitutivos do seu ser uma história de vida, uma origem sociocultural, saberes constituídos ao longo da sua formação e vivências no trabalho em saúde, isto é, toda a complexidade do viver que forma uma certa subjetividade e coloca em ação, no mundo, uma forma singular. Um terceiro pressuposto é o de que, na educação, o trabalho é, em grande medida, relacional e, tal como na saúde, é trabalho vivo em ato (Merhy, 1997), tendo os trabalhadores da educação um grande autogoverno do seu processo de trabalho, o que permite disponibilizá-lo por inteiro aos seus usuários. Ao mencionarmos que é possível a educação operar no mundo das relações de ensino/aprendizagem como dispositivo, sugerimos que a ação pedagógica dispare processos de subjetivação, associados aos de cognição. A aposta que se faz é a de que os processos educacionais possam contribuir na produção de sujeitos, entendidos como coletivos com capacidade de intervir na realidade com o objetivo de transformá-la. Ora, um requisito importante para o protagonismo de um sujeito é a capacidade de auto-análise, isto é, apropriação por parte dos coletivos autogestionários, de um saber acerca de si mesmos, suas necessidades, desejos, demandas, problemas, soluções e limites (Baremblitt, 2002, p.139). Grupos que seriam capazes de falar por si. É nesse cenário que a idéia de reorganizar os processos de trabalho e constituir um novo modo de produção da saúde, com base em princípios humanitários e de solidariedade, comparece como um objetivo a ser permanentemente perseguido, o processo instituinte que traz, no seu enunciado, o novo em potencial. O trabalhador de saúde opera a sua dimensão cognitiva, a de ser trabalhador dotado de plena capacidade técnica de intervir sobre problemas de saúde e opera, também, uma dimensão subjetiva, a de ser para si e o outro, conferindo alteridade nos atos de cuidado, onde o outro está sempre presente como sujeito na ação de produzir o cuidado. Reconhecemos a existência de duas grandes dimensões no campo da 430 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

31 PRODUÇÃO DO CUIDADO E PRODUÇÃO PEDAGÓGICA... educação, como vimos dizendo até aqui: uma primeira da cognição, que é dada pela capacidade de transferir e produzir conhecimento técnico em saúde, aplicado aos seus processos produtivos, dentro de uma certa organização do trabalho; e uma segunda, da subjetivação, que deve ser dada pela capacidade que têm certas pedagogias de promover mudanças na subjetividade. De que forma processos de subjetivação podem ser verificados nas práticas cotidianas dos serviços de saúde? Para melhor compreender a questão, imaginemos um profissional fazendo uma anamnese e utilizando, para isso, um roteiro pré-organizado pela direção do estabelecimento de saúde. Ele pode fazer a anamnese em pouco tempo, de forma burocrática, dando pouco espaço para os atos de escuta e fala, centrando sua atividade no roteiro previamente estruturado. De outra forma, pode fazê-lo tendo o roteiro como guia, mas interagindo com o usuário, permitindo um espaço comum de trocas, intercessor. Segundo Merhy (2002, p.51), esse termo que designa o que se produz nas relações entre sujeitos, no espaço das suas interseções, que é um produto que existe para os dois em ato e não tem existência sem o momento da relação em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relação ao outro. Diz Merhy que se abre, entre profissional e usuário, um espaço intercessor, isto é, a relação mútua entre esses é ao mesmo tempo lugar de construção comum, no caso, do cuidado em saúde. O que faz com que o trabalhador aja de uma forma ou de outra é a sua subjetividade, estruturada com base na sua história de vida, das suas experiências, dos valores que adquiriu e que vão determinar uma certa forma de analisar e intervir sobre o mundo do trabalho em saúde. Contribui para isso sua implicação com o objeto, isto é, o problema de saúde do usuário com o qual se relaciona. A subjetividade e a implicação não aparecem nos manuais de ensino e aprendizagem, mas está presente em todo processo assistencial, de produção pedagógica e da saúde. Entendemos que os processos educacionais só terão eficácia se conseguirem, junto com os processos de cognição, operar mudanças também nas subjetividades dos trabalhadores. Experiências nesse sentido têm sido observadas. Por exemplo, a Residência Integrada em Saúde, implantada pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, em 2002 (Ceccim & Ferla, 2003); e, no âmbito da educação permanente em saúde, a experiência da Secretaria Municipal da Saúde de Aracaju, analisada por Santos (2005) e Santana (2005). Além dessas experiências locais, pode-se citar o esforço que se fez para disparar uma política nacional de educação e desenvolvimento para o SUS a partir do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, pelo Ministério da Saúde, durante a gestão 2003/2005. Sobre a Educação Permanente em Saúde, refere Ceccim (2005, p.161) a identificação Educação Permanente em Saúde está carregando, então, a definição pedagógica para o processo educativo que coloca o cotidiano Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

32 FRANCO, T.B. do trabalho ou da formação em saúde em análise, que se permeabiliza pelas relações concretas que operam realidades e que possibilita construir espaços coletivos para a reflexão e avaliação de sentido dos atos produzidos no cotidiano. A Educação Permanente em Saúde, ao mesmo tempo em que disputa pela atualização cotidiana das práticas, segundo os mais recentes aportes teóricos, metodológicos, científicos e tecnológicos disponíveis, insere-se em uma necessária construção de relações e processos que vão do interior das equipes em atuação conjunta, implicando seus agentes, às práticas organizacionais, implicando a instituição e/ou o setor da saúde, e às práticas interinstitucionias e/ou intersetoriais, implicando as políticas nas quais se inscrevem os atos de saúde. A subjetividade é uma produção sociohistórica assumindo, portanto, um caráter dinâmico. É o conjunto das condições que torna possível que instâncias individuais e/ou coletivas estejam em posição de emergir como território existencial auto-referencial, em adjacência ou em relação de delimitação com uma alteridade ela mesma subjetiva (Guattari, 1992, p.19). Ela se estrutura nuclearmente no desejo, que se forma nos processos primários e é seu principal elemento. O desejo é, também, a energia que impulsiona o agir sobre o mundo. A mudança nesse núcleo é o que se chama de processo de subjetivação, capaz de alterar a intencionalidade sob a qual as pessoas atuam sobre o mundo da vida. A subjetividade pode sofrer processos de mudança ao longo do tempo ou ser levada a isso. No trabalho em saúde, ela pode se estruturar sob o ideal flexneriano de entendimento da clínica e concentrar toda a capacidade de um trabalhador de lidar com problemas de saúde em intervenções no corpo anátomo-fisiológico; por outro lado, ela pode formar-se com base nos ideais e representações simbólicas que compreendem que o processo saúde-doença se dá a partir de múltiplos fenômenos, que são sociais, ambientais, clínicos ou subjetivos e demarcam, assim, um modo de agir diferenciado, que diz respeito ao sujeito que se apresenta com necessidades de cuidados a sua saúde. Lidar com a subjetividade é algo extremamente complexo e mais difícil é mudá-la, ou seja, criar processos de subjetivação capazes de produzir impacto no modo como cada um interpreta e atua sobre o socius. Isto é possível a partir das vivências, do experimento da vida, em processos que criam a exposição das pessoas e que, ao mesmo tempo, as afetam no seu modo de pensar, ser e agir sobre a realidade. Algo parecido com a Pedagogia do Fator de Exposição, conceito desenvolvido na III Fase do Projeto de Avaliação do Ensino Médico, encetado pela Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem) e apresentado no Relatório da Cinaem: Preparando a transformação da educação médica brasileira, citado em Santos (2005, p.106): os fatores de exposição são objetos recortes da realidade vivenciada, modos de ver e de delimitar um determinado campo da organização da vida, com existência real, natureza própria e sempre em produção, para os quais podemos dispor de um conjunto de saberes e tecnologias que nos permitem compreender, significar e intervir. 432 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

33 PRODUÇÃO DO CUIDADO E PRODUÇÃO PEDAGÓGICA... Para Santos (2005, p.106), um dos autores desse relatório, a aposta que se fez no processo de implementação do SUS na cidade de Aracaju, durante sua gestão como secretário municipal de saúde, foi a de tomá-lo como espaço de produção social de fatores de exposição. O autor nos fala muito objetivamente de processos de educação na saúde centrados no experimento e nas vivências do cotidiano do trabalho, isto é, uma metodologia que opera processos de cognição e, ao mesmo tempo, de subjetivação, pois dispara agenciamentos coletivos de enunciação (...) junto ao socius, assim como aquém da pessoa, junto a intensidades pré-verbais, derivando de uma lógica dos afetos mais do que de uma lógica de conjuntos bem circunscritos. (Guattari, 1992, p.19-20) Para provocar processos de subjetivação, a educação permanente na saúde deve implicar os sujeitos com seu próprio processo de trabalho, colocandose, conforme Merhy (2005, p.174), diante do desafio de pensar uma nova pedagogia - que usufrua todas as que têm implicado com a construção de sujeitos autodeterminados e comprometidos sociohistoricamente com a construção da vida e sua defesa, individual e coletiva que se veja como amarrada a intervenção que coloca, no centro do processo pedagógico, a implicação ético-política do trabalhador no seu agir em ato, produzindo o cuidado em saúde, no plano individual e coletivo, em si e em equipe. A gestão do SUS e seus fluxos de educação permanente em saúde O SUS, pela dimensão e amplitude que tem, a capilaridade social e a diversidade tecnológica presente nas práticas dos trabalhadores, aparece na arena dos processos educacionais de saúde como um lugar privilegiado para o ensino e aprendizagem, especialmente os lugares de produção da saúde, o chão de fábrica do SUS, lugar rico de ação criativa dos trabalhadores e usuários. Educar no e para o trabalho é o pressuposto da proposta de Educação Permanente em Saúde. No SUS, os lugares de produção de cuidado são, ao mesmo tempo, cenários de produção pedagógica, pois concentram as vivências do cotidiano, o encontro criativo entre trabalhadores e usuários. É, como nos diz Deleuze, citando sua implicação com a leitura de Nietzsche: ele dá um gosto perverso...; o gosto para cada um de dizer coisas simples em nome próprio, de falar por afetos, intensidades, experiências, experimentações (Deleuze, 1992, p.15). Nas Unidades de Produção do Cuidado, onde se processam os encontros entre trabalhadores e usuários, é possível observar fenômenos menos relacionados ao cognoscitivo e mais vinculados ao campo dos agenciamentos de subjetividade. A rede que constitui a gestão do SUS opera com forte transversalidade, em especial, quando opera por linhas de produção do cuidado integral sobre as quais trabalhadores e usuários buscam satisfazer as necessidades de saúde. Para melhor visualizar essa rede entrecruzada por vetores que agem Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

34 FRANCO, T.B. fazendo a relação entre os diversos lugares de produção, propomos um diagrama interpretativo: Diagrama da gestão do SUS e seus fluxos de Educação Permanente em Saúde para a produção pedagógica do cuidado A B C Âmbito Nacional Âmbito Estadual Âmbito Municipal E Programas F Encontro entre sujeitos: trabalhador e usuário D Unidades de Produção G Comunidade, Controle social H Território, domicílio Normas, Leis, Lógica: o instituído Aotres sociais e políticos Campo de saberes e práticas Representações sociais das profissões Imaginários construídos do modelo tecnoassistencial Subjetividades, subjetivações Processos de trabalho Produção Campos de disputa Este diagrama encontra-se desenhado na forma simétrica, como recurso didático e de efeito demonstrativo. Na realidade, deve ser considerado como absolutamente assimétrico, ou seja, as posições dos cenários mudam com a dinâmica dos acontecimentos que os afetam; os vetores que indicam os fluxos não têm a mesma freqüência e podem ter intensidades diferentes. Há uma tensão permanente entre os diversos cenários, visto que operam em rede e essa relação tensa provoca deslocamentos dos fluxos conectivos que assumem um efeito dinâmico sobre esse estado. Essas tensões e os fluxos agregam elementos de uma certa produção, que é social, política, técnica e subjetiva, às políticas de saúde e educacionais, dependente da ação dos sujeitos/grupos-sujeito na micropolítica que opera nesses mesmos cenários. 434 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

35 PRODUÇÃO DO CUIDADO E PRODUÇÃO PEDAGÓGICA... O diagrama representa diversos lugares de gestão, espaços de microgestão e produção do cuidado no interior do SUS, compondo os fluxos conectivos da rede. A microgestão se expressa na regulação da ação cotidiana dos trabalhadores, que é dada pelo instituído como padrão de conduta técnica, ética, política e subjetiva, socialmente produzida, a ser assumida diante do usuário e seu problema de saúde. A norma pode estar escrita como em um protocolo ou, simplesmente, se expressar como lógica que atravessa as relações de trabalho. Como o processo de trabalho em saúde é dependente de trabalho vivo em ato, caracterizando-se como autogovernável, inferimos que a microgestão é um espaço onde os trabalhadores fazem a gestão de si mesmos e do seu processo de trabalho, compondo práticas autogestionárias do trabalho em saúde ou, por outro lado, sofrendo processos de captura por normativas instituídas sobre o seu processo de trabalho. Há, entre os trabalhadores, um fluxo contínuo de saberes e fazeres que se traduzem por atos de fala e práticas no ambiente micro-organizacional, compondo cenários relacionais de alta intensidade. Nessa estrutura, organiza-se a gestão do SUS como capacidade de governo, definido, aqui, como a alta direção do SUS e das Secretarias de Saúde, assim como espaços de gestão local, que configuram uma instância intermediária de gerenciamento do governo geral do SUS, mas, sobretudo, há um espaço ainda pouco explorado, que diz respeito à microgestão que opera fortemente na determinação do modo de produção do cuidado à saúde. São cenários com forte potencial autogestionário, dada a natureza do trabalho em saúde, centrada no trabalho vivo em ato permanentemente, um pouco à semelhança do trabalho em educação (Merhy, 2002, p.48) e que, por isso mesmo, confere ao trabalhador uma alta liberdade de ação sobre o seu processo de trabalho. Há inúmeros campos temáticos que atravessam os cenários de produção da saúde e fazem a transversalidade, criando tensões sobre essa rede, o que torna os cenários vigorosos no sentido da criação de possibilidades de intervenção nos problemas de saúde e educação. É, ao mesmo tempo, uma arena de disputas de projetos, no âmbito intermediário do gerenciamento, que obriga a processos de pactuação entre os diversos atores implicados com a saúde, sobre as formas de gestão desse aparato assistencial, bem como de cuidado aos usuários. A idéia geral de tratar a educação como dispositivo contribui para compreender sua função estratégica na mudança das práticas de cuidado, sobretudo, na transição tecnológica na saúde (Franco, 2003). Posições essas, desde sempre, reivindicadas por aqueles que lutam por um serviço de saúde centrado nas necessidades dos usuários (Malta et al., 1998). Uma prática educacional - como a que se propõe aqui - se coloca na perspectiva libertária, com sentido claro de imprimir transformações nos sujeitos e no SUS. Os cenários de produção do cuidado, como cenários de produção pedagógica, ressignificam a educação na saúde e colocam-na para além da relação ensino-aprendizagem, mas no âmbito dos agenciamentos de cognição e subjetivação, com o sentido de criar grupos-sujeito capazes de assumir para si o protagonismo, sob certa intencionalidade, que determina o desenvolvimento do SUS. Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

36 FRANCO, T.B. Conclusões A questão aqui colocada, de que as Unidades de Produção do Cuidado são, ao mesmo tempo, Unidades de Produção Pedagógica, associa-se à idéia de uma pedagogia em ato, constitutiva dos protagonismos que compõem o quadrilátero da formação para a área da saúde, ensino-gestão setorialpráticas de atenção-controle social, sugerido por Ceccim & Feuerwerker (2004, p.41-65). Essa é uma diretriz sobre a qual se fazem novas apostas de superação dos entraves à mudança na saúde, uma aposta que acredita que a mudança necessária passa, indiscutivelmente, pela constituição de novos sujeitos/grupos-sujeito e de outras subjetividades, despertadas/convocadas no interior dos serviços de saúde. Outro aspecto relevante é tratar o trabalho como nuclear à ação pedagógica, quando se fala de educação permanente na saúde. Isto deve ser visto na perspectiva de que a ação produtiva é duplamente transformadora, onde ao mesmo tempo em que o trabalhador produz os atos de cuidado, mudando a realidade, produz a si mesmo como sujeito. A subjetividade é produzida por agenciamentos coletivos de enunciação (Guattari & Rolnik, 1999, p.31). A atividade de trabalho na saúde produz enunciados durante todo o seu processo. Pela sua natureza relacional, a dinâmica do trabalho vivo em ato traz a possibilidade de ter o mundo da saúde em transformação e, sobretudo, a implicação dos sujeitos com a atividade produtiva. Tudo isso traz, em si. a potência da mudança dos trabalhadores e dos usuários. A produção pedagógica ocorre pari passu à produção do cuidado, sendo constitutivos da mesma os processos de cognição e formação de novas subjetividades. Identificamos o caráter imanente entre produção de cuidado e produção pedagógica, quando se refere à educação permanente na saúde. Isso significa que um está no outro, isto é, o trabalho está na pedagogia e esta na atividade laboral, e eles só têm a potência de produzir educação permanente quando há essa imanência. A vivência, ou melhor, a experimentação que possibilita o afetamento dos sujeitos do processo educacional só ocorre se houver, ao mesmo tempo, trabalho e educação ocorrendo juntos, agindo transversalmente nos cenários do SUS. Processos de mudança no SUS, especialmente nas formas de produção do cuidado, com base na reorganização do processo de trabalho, devem ter como pressuposto a educação permanente dos trabalhadores da saúde. Ela aparece como a metodologia eficaz para agregar novo conhecimento às equipes e torná-las protagonistas dos processos produtivos na saúde. Tudo isso tem como pano de fundo a micropolítica dos processos de trabalho que operam nos diversos cenários do SUS, sejam aqueles mais relacionados à esfera da gestão ou aqueles mais relacionados ao âmbito assistencial. 436 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

37 PRODUÇÃO DO CUIDADO E PRODUÇÃO PEDAGÓGICA... Referências BAREMBLITT, G. Compêndio de análise institucional. Belo Horizonte: Instituto Félix Guattari, CECCIM, R.B. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.16, p.161-8, CECCIM, R.B.; FEUERWERKER, L. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis Rev. Saúde Coletiva, v.14, n.1, p.41-65, CECCIM, R.B.; FERLA, A.A. Residência integrada em saúde: uma resposta da formação e desenvolvimento profissional para a montagem do projeto de integralidade da atenção à saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs.). Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS-Uerj/Abrasco, p DELEUZE, G. Conversações. São Paulo: Editora 34, FRANCO, T.B. Processos de trabalho e transição tecnológica na saúde: um olhar a partir do sistema cartão nacional de saúde Tese (Doutorado) Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. FRANCO, T.B.; PERES, M.A.; FOSCHIERA, M.A.; PANIZZI, M. (Orgs.). Acolher Chapecó: uma experiência de mudança do modelo tecnoassistencial com base no processo de trabalho. São Paulo: Hucitec, FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim/MG. Cad. Saúde Pública, v.15, n.2, , GUATTARI, F. Caosmose. São Paulo: Editora 34, GUATTARI, F.; ROLNIK, S. Micropolítica: cartografias do desejo. Petrópolis: Vozes, LOURAU, R. A análise institucional. Petrópolis: Vozes, MALTA, D.C.; FERREIRA, L.M.; REIS, A.T.; MERHY, E.E. Acolhimento: uma reconfiguração do processo de trabalho em saúde usuário-centrada. In: CAMPOS, C.R.; MALTA, D.C.; REIS, A.T.; SANTOS, A.F.; MERHY, E.E. (Orgs.). Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte. São Paulo: Xamã, p MERHY, E.E. Em busca do tempo perdido. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, p O desafio que a educação permanente tem em si: a pedagogia da implicação. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.16, p.172-4, Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, NOGUEIRA, R.P. Perspectivas da qualidade em saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark Editora, SANTANA, A.D. Sobre o desafio de qualificar os trabalhadores de saúde: estudo do processo de construção da política de educação permanente do município de Aracajú, SE Dissertação (Mestrado) Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. SANTOS, R.C. Implantação e implementação do SUS em Aracajú a partir do modelo técnico assistencial Saúde Todo Dia Tese (Doutorado) Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

38 FRANCO, T.B. FRANCO, T.B. Producción del cuidado y producción pedagógica: integración de los marcos del sistema de salud en Brasil. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p , set/dez En toda la historia de la construcción del sistema de salud brasileño hay una razonable inversión en educación para el sector. No obstante, gestores y trabajadores de salud constatan que la inversión en programas educacionales no se ha convertido en cambios de las prácticas de cuidado. Considerando que educación puede ser dispositivo para cambios, se sugiere que las prácticas pedagógicas se orienten hacia la producción de sujetos comprometidos con la producción del cuidado. Se propone pues trabajar, además de la cognición, el campo de las subjetividades. Este trabajo revela la gestión del sistema y sus flujos de educación permanente, constituyendo el foco de la micro-gestión para pensar en el contexto sobre el cual se estructuran los distintos marcos de producción del cuidado, tratándolos como Unidades de Producción Pedagógica donde sería posible desarrollar metodologías de educación vinculadas a una idea de educación permanente en salud. PALABRAS CLAVE: Producción del cuidado. Educación permanente. Gestión de la salud. Subjetividad. Sistema de salud. Recebido em 18/04/06. Aprovado em 21/03/ Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

39 Construindo um programa de educação com agentes comunitários de saúde Lúcia Rondelo Duarte 1 Débora Schimming Jardini Rodrigues da Silva 2 Sandra Helena Cardoso 3 DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. Building an educational program together health community agents. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p , set/dez Aiming at contributing inputs to the learning process of health community agents from Health Family Strategy, this study has sought to devise an Educational Program for qualifying seven community agents from the Family Health Unit in a neighborhood in the Brazilian city of Sorocaba. Speeches on the perception these agents have of their work, their difficulties and proposals were captured and analyzed within the framework of the Collective Subject Speech. Results showed the group s learning needs, and guided the devising and implementation of the Educational Program, which adopted the Emancipatory Education model. This knowledge was built by the agents through a problem-focused reality, debating, searching for solutions, and implementing intervention projects. They noticed that being a community health agent means, above all, to struggle and harness community forces for purposes of defending health & education public services and for improving social health determinants. KEY WORDS: Health agents. Emancipatory Education. Community. Family Health. Com a preocupação de subsidiar a formação de agentes comunitários de saúde da Estratégia de Saúde da Família, este estudo teve como propósito construir um Programa de Educação para capacitar um grupo de agentes comunitárias de unidade de saúde da família de Sorocaba, São Paulo. Os discursos a respeito das percepções que essas agentes têm sobre o seu trabalho, suas dificuldades e propostas foram captados e analisados segundo o referencial do Discurso do Sujeito Coletivo. Os resultados mostraram as necessidades de aprendizagem do grupo e nortearam a construção e implementação do Programa de Educação para o qual adotou-se o modelo da Educação Problematizadora. O conhecimento foi construído pelas agentes de saúde com base na problematização da realidade, debatendo, buscando soluções e implementando projetos de intervenção. Elas puderam perceber que ser agente comunitário de saúde é, sobretudo, lutar e aglomerar forças em sua comunidade na defesa dos serviços públicos de saúde e educação e da melhoria dos determinantes sociais de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Agentes de saúde. Educação problematizadora. Comunidade. Saúde da Família. 1 Enfermeira; doutora em Ciências Biológicas - Enfermagem; professora, departamento de Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Sorocaba, SP. 2 Enfermeira, Hospital Santa Lucinda, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Sorocaba, SP. 3 Enfermeira, Centro Cirúrgico, Hospital Evangélico de Sorocaba, Associação Evangélica Beneficente. Sofocaba, SP. 1 Rua Antonio Silva de Oliveira, 504 Vila Hortência - Sorocaba, SP Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

40 DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. Introdução A Estratégia de Saúde da Família (PSF) foi criada pelo Ministério da Saúde para reorganizar a prática assistencial no Brasil, com a finalidade de promover a saúde das famílias com base em uma nova dinâmica (Pedrosa & Telles, 2001; Brasil, 2000). Ao tomar como foco a família no seu espaço físico e social, esta nova estratégia está proporcionando à equipe de saúde uma compreensão ampliada do processo saúde-doença, criando oportunidade para a ação interdisciplinar que vincula as ciências sociais às questões de saúde, demografia, epidemiologia, entre outras (Trad & Bastos, 1998). Esse modelo assistencial prioriza o trabalho multidisciplinar, envolvendo médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários, no qual todos devem se identificar com uma proposta de atendimento que exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitários e em grupo (Brasil, 1997). Os agentes comunitários de saúde (ACS) possuem um papel muito específico que os difere dos demais membros da equipe. Antes de tudo, são pessoas que convivem com a realidade e as práticas de saúde do bairro onde moram e trabalham, portanto identificam-se com a cultura, linguagem e os costumes de sua própria comunidade (Nunes, 2002). Os agentes comunitários conhecem profundamente a realidade local porque são parte da comunidade. Conhecem os valores, a linguagem, os perigos e as oportunidades. Representam uma possibilidade muito especial de trazer para dentro das equipes de saúde o olhar da população. Um olhar que revela necessidades de um ponto de vista diferente e que, portanto, abre as portas para um universo novo de intervenção. (Feuerwerker & Almeida, 2000, p.23) Essas peculiaridades podem despertar nos agentes o interesse por movimentos sociais na busca de melhores condições de vida, como: educação, saneamento básico, lazer, trabalho, renda e outros (Souza, 2000). O Ministério da Saúde apóia e estimula esta idéia conferindo algumas atribuições específicas ao ACS, tais como: traduzir para a equipe de saúde a dinâmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades e limites; identificar parceiros e recursos existentes na comunidade que possam ser otimizados pelas equipes; além de promover a educação e a mobilização comunitária, visando desenvolver ações coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente (Tavares, 2002). Todas essas atribuições exigem do ACS uma liderança natural na comunidade, fundamentada na capacidade de se comunicar com as pessoas, para estimular a co-responsabilidade na melhoria da qualidade de vida e saúde da população. No entanto, essa liderança natural, presente nos documentos oficiais como um atributo, não é real; trata-se de um pressuposto que carece de fundamento. Conseqüentemente, transformar os agentes de saúde em sujeitos proativos deve ser o objetivo central dos programas de capacitação. Os agentes comunitários de saúde devem, então, ser capacitados sobre os diferentes aspectos do processo saúde-doença. Além do saber biomédico, precisam ser incorporados, em sua formação, outros saberes que favoreçam o 440 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

41 CONSTRUINDO UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO... processo de interação desses agentes com as famílias, bem como a identificação de suas necessidades. A compreensão do processo saúde-doença em todas as suas dimensões (biológica, social, política, econômica e cultural) é importante para o planejamento adequado das ações de saúde com base na realidade em que se encontram as famílias (Nunes, 2002). Entretanto, a formação dos profissionais de saúde, em muitas escolas, está pautada no modelo de educação tradicional e flexeriano dos cursos médicos, que enfoca fortemente os aspectos biológicos, fragmenta o saber e se reproduz numa prática compartimentada, técnica e reparadora (Saupe & Wendhausen, 2003). Esta prática não contempla a participação dos usuários, das famílias e da comunidade no seu próprio processo de recuperação e tampouco estimula a participação comunitária para a transformação dos determinantes de saúde. A maioria dos trabalhadores da Estratégia de Saúde da Família é formada nesse modelo e são esses os profissionais que estão capacitando os agentes comunitários, inspirados no modelo biomédico de saúde.. Com base neste pressuposto, realizamos um estudo com a preocupação de subsidiar o processo de capacitação e educação dos agentes comunitários de saúde para que possam exercer efetivamente suas atribuições. Com o objetivo de contribuir para um melhor desenvolvimento das habilidades e potencialidades dos agentes comunitários de saúde, priorizando suas necessidades e as da comunidade, construímos e desenvolvemos com eles um projeto de educação para ensinar a ensinar, em uma prática educativa problematizadora. A educação problematizadora reconhece o educando como responsável direto pela construção do seu saber, desenvolvendo seu poder de compreensão do mundo, estabelecendo uma forma autêntica de pensamento, em que as idéias são compartilhadas (Freire, 1987). Trilha metodológica O estudo, aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e patrocinado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), foi realizado com agentes comunitárias de saúde da Estratégia de Saúde da Família do bairro Habiteto, município de Sorocaba, estado de São Paulo. Trata-se de um bairro novo, de periferia, que reúne famílias retiradas de áreas de risco. Inicialmente, foram realizadas entrevistas individuais, semi-estruturadas, com as sete agentes comunitárias de saúde que atuam na unidade de saúde da família (USF) do Habiteto. O roteiro das entrevistas, elaborado segundo o referencial teórico do Discurso do Sujeito Coletivo (Lefévre et al., 2003), abordou a percepção das ACS sobre seu trabalho, suas dificuldades e o que gostariam de fazer pela comunidade. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas. A seguir, foi organizado um quadro para cada uma das questões aplicadas, contendo os sujeitos, suas respectivas expressões-chave e idéias centrais. As idéias centrais foram organizadas em categorias e, para cada categoria, foi formulado um discurso coletivo, totalizando 19 discursos. Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

42 DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. Os discursos coletivos mostraram necessidade de capacitação das agentes comunitárias de saúde e resultaram na construção conjunta do programa de educação, que teve como objetivo geral capacitá-las para o enfrentamento das dificuldades sentidas no trabalho comunitário, para que: reconheçam e exerçam seu papel de líderes na comunidade; estimulem a organização e participação comunitária; busquem, em parceria com a comunidade, soluções para a melhoria da qualidade de vida das famílias atendidas. Foram realizados oito encontros, em semanas alternadas, no período da tarde, com duração de duas horas e trinta minutos cada um. O local escolhido foi o campus da PUC-SP em Sorocaba. Os temas discutidos nos encontros foram: Terapia de Relaxamento, Auto- Estima, Recursos da Comunidade, Participação Comunitária, Comunicação e Liderança, Montando um Grupo de Discussão na Comunidade, e Realizando uma Atividade Educativa na Comunidade. O Discurso Coletivo das agentes comunitárias de saúde do Habiteto As agentes comunitárias de saúde (ACS) descreveram seu trabalho com atividades como: visitar sistematicamente as famílias sob sua responsabilidade; investigar a existência de situações de risco em cada visita; orientar para a prevenção de doenças e para as necessidades encontradas; levar os problemas encontrados para serem discutidos com a equipe da unidade de saúde da família, e servir à comunidade, ensinando o que aprenderam. Destacam que é um trabalho preventivo, de equipe e que recebem treinamento para as orientações que devem transmitir nos domicílios. Dentre as atribuições do ACS, determinadas pelo Ministério da Saúde, foram apontadas, pelas respondentes, a identificação de situações de risco, o encaminhamento de doentes à UBS e a orientação para promoção e proteção da saúde. As atividades de identificação de parceiros e recursos da comunidade, bem como a mobilização da comunidade para a conquista de ambientes e condições favoráveis à saúde não foram citadas. A mobilização comunitária é fundamental para o trabalho de promoção da saúde em comunidades com os problemas sociais do Habiteto. Embora seja esperado um perfil de liderança, em nosso estudo as agentes comunitárias de saúde exerceram a liderança comunitária durante o processo de educação, com base na problematização da realidade, no debate e na busca de soluções. Os instrumentos de trabalho que apareceram nos discursos foram: a entrevista, a visita domiciliária e o cadastramento das famílias. Entretanto, o mapeamento da comunidade e as reuniões comunitárias não foram descritas pelas ACS. A luta para modificar determinantes de saúde tais como: trabalho, salário, moradia e saneamento básico, entre outros - não aparece nos discursos das agentes comunitárias sobre seu trabalho na Estratégia de Saúde da Família. O trabalho de orientação preventiva, tão enfatizado pelas agentes, é individualizado e focado na prevenção de riscos específicos. O discurso sobre as dificuldades enfrentadas é enfático quando se refere à higiene. É preocupação da maioria (seis) das agentes comunitárias de saúde. Além 442 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

43 CONSTRUINDO UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO... de considerarem que há muitas famílias vivendo em situação precária de higiene, acreditam que é um assunto delicado e ofensivo para abordar com os moradores. A dificuldade das ACS em abordar higiene é evidente, há o medo de não serem mais aceitas pelas famílias. Afirmam que a abordagem do assunto deve ser cuidadosa e sugerem a realização de palestras, encontros ou teatro como estratégias mais adequadas. Consideram que o vínculo de confiança e amizade que mantêm com as famílias dificulta a abordagem do assunto e que o enfermeiro, por não residir no bairro, seria o profissional da equipe de saúde da família mais adequado para essas orientações. Esse discurso dá pistas sobre as limitações sentidas no manejo do assunto higiene junto às famílias. Ao falar de suas dificuldades, uma ACS referiu-se à necessidade de ouvir o que as famílias têm a dizer, já que existem problemas cuja solução não compete a ela resolver, e, neste caso, resta ouvir. Norteados pelo referencial médico biológico, os profissionais de saúde sentem-se impotentes diante da miséria, desemprego, falta de higiene, fome. Estes são problemas para os quais não há cura imediata, mas são tão graves que precisam ser cuidados. Ouvir o que a comunidade tem ou precisa dizer é acolher; o acolhimento é uma forma de cuidar. Talvez o primeiro passo para ampliar um diálogo que pode gerar possibilidades e oportunidades. A pobreza e a fome, enfrentadas por muitas famílias no Habiteto, preocupam as ACS. Aparecem no discurso de quatro agentes comunitárias quando questionadas sobre o que gostariam de fazer pela comunidade. Todavia, acreditam que são problemas que fogem de sua área de atuação. As agentes comunitárias demonstraram impotência e frustração frente aos problemas sociais e de higiene. Estes são os grandes nós críticos do Habiteto. Embora higiene tenha sido a grande dificuldade enfrentada e a fome o grande problema a ser resolvido, nenhum discurso as relacionou. Foram abordadas como questões isoladas. Pensar higiene sem considerar como os moradores do Habiteto vivem a vida, bem como pensar em educá-los, adotando práticas que apenas repassam o conhecimento, não promove as transformações necessárias na comunidade. A educação popular não visa criar sujeitos subalternos educados: sujeitos limpos, polidos, alfabetizados, bebendo água fervida, comendo farinha de soja, cagando em fossas sépticas... Visa participar do esforço para a organização do trabalho político que, passo a passo, abra caminho para a conquista de sua liberdade e de seus direitos... (Vasconcelos, 1998, p.43) Mesmo sentindo-se impotentes e frustradas com a gravidade desses problemas, uma das ACS manifestou desejo de melhorar a auto-estima dos moradores. Além disso, outra agente acredita que há necessidade de oferecer mais áreas de lazer diversificadas para a comunidade. Resolver o problema da fome é o sonho de uma das ACS, que pensa que a melhor forma de fazê-lo seria ajudando as famílias a conquistarem independência financeira, e a não dependerem dos outros. O discurso do sonho das ACS, em relação aos problemas da comunidade da qual fazem parte, remete a uma visão holística que permeia a visão de mundo dessas trabalhadoras da saúde, e que proporciona condições para melhor identificar caminhos a serem percorridos. Mas não é suficiente, pois elas não Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

44 DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. sabem como ampliar as possibilidades das ações educativas, como lutar para transformar os determinantes sociais da saúde, e como mobilizar a comunidade para a conquista de condições mais favoráveis. Esse não saber trabalhar com a comunidade é fruto de uma educação que fala para as pessoas e não com elas. Por isso, durante o processo de construção e implementação do programa de capacitação, estimulamos a participação das agentes comunitárias para desenvolver a autonomia e a compreensão da responsabilidade individual e coletiva no processo de aprendizagem (Freire, 1987). Construindo o programa de educação Buscamos, em cada reunião, desenvolver a criticidade das agentes, levando-as à compreensão mais ampla do processo saúde-doença. Delegamos atividades a serem desenvolvidas, entre um encontro e outro, estendendo os temas abordados em sala de aula para seus cotidianos, estimulando a cooperação e envolvimento dos demais membros da equipe e da comunidade. Ao detectarmos a dificuldade do grupo em ampliar as possibilidades de ações educativas, utilizamos, em todos os encontros, dinâmicas e estratégias criativas e participativas que pudessem ser aplicadas junto à comunidade, bem como materiais e recursos de fácil acesso. O conhecimento foi sendo construído com base na problematização da realidade trazida por elas, debatendo e buscando soluções na própria realidade e implementando projetos de intervenção. Além disso, a cultura e a linguagem da comunidade, bem como as suas possibilidades foram respeitadas e aproveitadas. Uma das atividades desenvolvidas durante a capacitação foi a identificação dos problemas mais relevantes que ocorrem na microárea de cada agente e as soluções possíveis. Os problemas encontrados foram: alcoolismo, baixa escolaridade, tabagismo, gravidez na adolescência e hipertensão arterial. As agentes deveriam apresentar projetos para a resolução desses problemas que envolvessem parceiros, recursos locais e a participação da comunidade. Dentre os projetos elaborados, merece destaque o projeto de estímulo à escolaridade, cujo foco inicial era diminuir o desemprego. A mudança de enfoque se deu quando as agentes buscaram parceria com a Secretaria Municipal de Cidadania e com a direção da escola local, descobrindo que o problema do desemprego é decorrente, em parte, da falta de escolaridade. Os moradores do Habiteto, por serem de uma área carente, têm preferência às vagas de empregos oferecidos pela Prefeitura Municipal de Sorocaba. Entretanto, os cargos disponíveis não eram preenchidos por eles devido à baixa escolaridade. Por outro lado, a escola local, apesar de oferecer cursos técnicos, supletivos e de línguas estrangeiras, não conseguia formar turmas por falta de candidatos devido a pouca divulgação ou falta de interesse. Desenvolvendo esse trabalho, as agentes comunitárias perceberam a importância da parceria e comunicação entre esses serviços e passaram a divulgar os cursos oferecidos pela escola. Com isso, conseguiram formar uma turma de supletivo e, conseqüentemente, promover a escolarização e autoestima dos moradores do Habiteto. 444 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

45 CONSTRUINDO UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO... Durante o período em que interagimos com as agentes, percebemos nelas mudanças significativas, como melhora da auto-estima e vontade de ousar. Provavelmente, esses fatos são frutos da metodologia e das estratégias que utilizamos, do vínculo de afetividade que se estabeleceu entre nós, bem como da preocupação em aproveitar as experiências anteriores de nossas aprendizes e levá-las a compreender a responsabilidade de cada uma no processo ensinoaprendizagem e na liderança que devem exercer na comunidade. Liderança que precisa ser construída pelas agentes a cada dia, no enfrentamento dos problemas da comunidade e na busca coletiva de soluções. No início do programa de educação, as ACS apresentavam, como queixa principal, a falta de higiene da comunidade. Pouco a pouco, essa visão foi sendo desconstruída até compreenderem que o problema de higiene pode estar associado a questões como: baixa auto-estima, desemprego, miséria, depressão, entre outras. O olhar se ampliou para além dos aspectos higienicistas e biológicos e contemplou, também, questões emocionais e sociais que interferem no processo saúde-doença. Uma prova concreta desse enfoque foi o trabalho desenvolvido pelas agentes no sentido de reintegrar as famílias do Habiteto à escolarização e, conseqüentemente, facilitar o acesso ao mercado de trabalho. Além de conseguir preencher uma classe de supletivo no bairro, duas agentes retomaram os estudos. Uma ACS, que no início fazia declarações de desalento em relação à comunidade, após o término dos trabalhos, deu um depoimento de esperança e ânimo. Outra revelação foi uma das agentes que, durante os encontros, mostrava-se tímida e opinava pouco, mas numa dramatização em sala de aula nos surpreendeu com a eloqüência de sua representação. Ao desenvolver a última atividade do Programa de Educação, realizando uma atividade educativa na comunidade, essa agente estabeleceu parceria com a Pastoral do Menor e organizou um grupo de teatro com os jovens da Pastoral, para discutir na comunidade a problemática da gravidez na adolescência. O trabalho dessa agente nos mostrou que ela assimilou e aplicou em seu cotidiano o trabalho em parceria, a utilização dos recursos da comunidade e o estímulo à formação de outros líderes na comunidade, temas que foram abordados durante a capacitação. Conclusão A análise dos Discursos do Sujeito Coletivo das agentes comunitárias de saúde do Habiteto apontou para uma capacitação que estimulasse, nas agentes de saúde, o desenvolvimento pleno de suas atribuições, especialmente as relacionadas: à facilitação da expressão de lideranças na comunidade ao incentivo à participação comunitária à promoção de reuniões comunitárias que enfoquem os problemas percebidos à identificação das potencialidades da comunidade ao reconhecimento de parceiros e recursos existentes na comunidade a uma ação educativa problematizadora Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

46 DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. Essas atividades compõem o trabalho do agente comunitário de saúde segundo o Ministério da Saúde mas não foram contempladas nos discursos, embora sejam adequadas para o enfrentamento dos problemas vividos na comunidade em questão. No início da capacitação, a maioria das agentes demonstrou desânimo e impotência frente aos problemas sociais das famílias do Habiteto. Ao final dos encontros, mostraram otimismo e esperança, pois perceberam que seus objetivos e sonhos poderiam ser concretizados desde que investissem em novos enfoques e estratégias. Com a implementação do Programa de Educação, constatamos que a prática das ACS, que inicialmente era fortemente influenciada por questões biológicas, aos poucos, foi redirecionada, tendo como foco uma visão ampliada do processo saúde-doença. Parcerias foram estabelecidas, reuniões comunitárias foram realizadas, lideranças e recursos da comunidade foram encontrados e otimizados. Estratégias participativas e dinâmicas foram adotadas no trabalho com a comunidade, estimulando a participação comunitária. A atenção diferenciada e ampliada para as famílias em situação de risco, como as do Habiteto, é uma necessidade diante da exclusão social em que vivem. Seus membros, enfraquecidos pela miséria, têm enorme dificuldade de implementar adequadamente os cuidados com a saúde. Promover encontros para que essas pessoas possam refletir sobre suas vidas, identificar suas necessidades e agir coletivamente para resolvê-las é o grande desafio das agentes comunitárias de saúde e das equipes de saúde do Habiteto. Ser agente comunitário de saúde é, sobretudo, lutar e aglomerar forças em sua comunidade na defesa dos serviços públicos de saúde e educação, e da melhoria dos determinantes sociais de saúde. É ser agente de mudanças e de incentivo à participação comunitária (Brasil, 2000). Acreditamos que deva existir um constante movimento no sentido de garantir, às agentes comunitárias de saúde, educação permanente para que desenvolvam plenamente suas capacidades, estimulando-as a realizar um trabalho comunitário participativo, reflexivo e transformador. A metodologia da educação problematizadora mostrou-se poderosa para o alcance desta finalidade. Colaboradores As autoras Lúcia Rondelo Duarte, Débora Schimming, Jardini Rodrigues da Silva e Sandra Helena Cardoso participaram, igualmente, de todas as etapas da elaboração do artigo. 446 Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez 2007

47 CONSTRUINDO UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO... Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. O Trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Saúde em família: uma estratégia para reorientação do modelo assistencial. Brasília, FEUERWEKER, L.C.M.; ALMEIDA, M.J. O Programa de Saúde da Família e o direito à Saúde. Olho Mágico, v.6, n.22, p.22-5, FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra, LEFÉVRE, F.; LEFÉVRE, A.M.C.; TEIXEIRA, J.J.V. O Discurso do Sujeito Coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). Caxias do Sul: EDUCS, NUNES, O.M.; TRAD, L.B.; ALMEIDA, B.A.; HOMEN, C.R.; MELO, M.C.I.C. O agente comunitário de saúde: construção da identidade desse personagem híbrido e polifônico. Cad. Saúde Pública, v.18, n.6, p , PEDROSA, J.I.S.; TELES, J.B.M. Consenso e diferenças em equipes do Programa Saúde da Família. Rev. Saúde Pública, v.35, n.3, p , SAUPE, R.; WENDHAUSEN, A.L. Concepções de educação em saúde e a estratégia de saúde da família. Texto Contexto Enferm., v.12, n.1, p.17-25, SOUZA, H.M. Entrevista com a Diretora do Departamento de Atenção Básica SPS/MS. Rev. Bras. Enferm., v.53, n.esp;, p.7-16, TAVARES, G.A. A comunicação entre os agentes comunitários de saúde e usuários do Programa de Saúde da Família Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Curitiba. TRAD, L.A.B.; BASTOS, A.C.S. O impacto sócio-cultural do Programa de Saúde da Família (PSF): uma proposta de avaliação. Cad. Saúde Pública, v.14, n.2, p , VASCONCELOS, E.M. Educação popular como instrumento de reorientação das estratégias de controle das doenças infecciosas e parasitárias. Cad. Saúde Pública, v.14, supl.2, p.39-57, DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. Construyendo un programa de educación con los agentes comunitarios de salud. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p , set/ dez Con la preocupación de subvencionar el proceso de apredizaje de los agentes comunitarios de salud de la Estrategia de Salud de la Familia, este estudio tuvo como objetivo elaborar un programa de educación para capacitar a grupo de agentes comunitarias de unidad de salud familiar de Sorocaba em el estado de São Paulo, Brasil. Las percepciones que tales agentes tienen sobre su trabajo, sus dificultades y propuestas fueron captadas y analizadas según el modelo del Discurso del Sujeto Colectivo. Los resultados mostraron la necesidad de apredizaje del grupo y orientaron la formación e implantación del programa de educación para el cual se adoptó el modelo de la Educación Problematizadora. El conocimiento fue construido por las agentes de salud a partir de la problemática de la realidad debatiendo, buscando soluciones e implantando proyectos de intervención; pudiendo percibir que ser agente comunitario de salud es, sobre todo, luchar y unir fuerzas em su comunidad para la defensa de los servicios públicos de la salud, de la educación y de la mejoría de los determinantes sociales de salud. PALABRAS CLAVE: Agentes de salud. Educación problematizadora. Comunidad. Salud de la familia. Recebido em 27/04/06. Aprovado em 14/08/07. Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p , set/dez

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