Caso Clínico PET MEDICINA UFC. Adriana Façanha 6 de Agosto de 2008.

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1 Caso Clínico PET MEDICINA UFC Adriana Façanha 6 de Agosto de 2008.

2 Identificação: Paciente do sexo feminino, 69a,branca, casada, natural de Pernambuco, do lar. Queixa Principal: Dor em todo o corpo.

3 HDA: Paciente refere quadro de poliartralgia simétrica e migratória, comprometendo as articulações das mãos, joelhos e cotovelos, que se iniciou na infância, tendo sido tratada com remédios caseiros e antiinflamatórios convencionais, sem maiores investigações. Há 12 anos, após uma queda da própria altura com fratura de duas costelas, houve piora do quadro, com intensificação da dor articular, que passou a ser acompanhada por edema. Há quatro anos houve piora adicional do quadro, com acometimento intenso dos joelhos e surgimento de dor, edema e hipertermia, sem hiperemia, e aparecimento de nódulos dolorosos em cotovelos e região sacra, o que impossibilitava a paciente de deambular e de ficar sentada. Nesse período, (há quatro anos)iniciou-se também quadro de disfagia alta, principalmente para alimentos sólidos ou secos. Há cerca de dois meses começou a queixar-se de xerostomia e xeroftalmia.

4 H.P.P.: Cirurgia para remoção de cisto de ovário há 25 anos. Hanseníase há três anos. Pneumonia há três meses, cistite há um mês. É hipertensa de longa data, em uso de Zestril (lisinopril), mas não sabe informar a dose utilizada. Nega outras doenças. HFam Mãe com história de poliartralgia, falecida por causa que ignora. Pai falecido por cardiopatia. Filhas com queixas de poliartralgia, uma neta com diagnóstico estabelecido de poliomiosite, já tratada.nega tuberculose, neoplasias e diabetes mellitus na família. HFis G19 / P17 / A02, dois abortos espontâneos. Desenvolvimento normal na infância e na adolescência, boa alimentação, tanto qualitativa quanto quantitativamente. Nega etilismo,tabagismo e uso de drogas.

5 Exame físico na internação Ectoscopia paciente lúcida e orientada no tempo e no espaço, atenta ao meio, cooperativa,anictérica, acianótica, hipocorada 2+ /4+, hipohidratada 2+ /4+, eupnéica, afebril, com enchimento capilar satisfatório, sem adenomegalias. Sinais Vitais PA = 130/70 mmhg, FC = 90 BPM, FR = 16 IPM, Tax. = 36,6 º C. Abdome escavado, flácido, peristalse presente nos quatro quadrantes, indolor à palpação superficial e profunda, exceto em quadrante inferior esquerdo, onde se palpa uma massa de consistência elástica, móvel, com cerca de três polpas digitais de diâmetro. Ausência de visceromegalias. Cicatriz paramediana longitudinal à direita.

6 Aparelho cardiovascular ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico audível em foco mitral 2+ / 6+, sem irradiação. Aparelho respiratório murmúrio vesicular audível universalmente, sem ruídos adventícios.

7 Abdome escavado, flácido, peristalse presente nos quatro quadrantes, indolor à palpação superficial e profunda, exceto em quadrante inferior esquerdo, onde se palpa uma massa de consistência elástica, móvel, com cerca de três polpas digitais de diâmetro. Ausência de visceromegalias. Cicatriz paramediana longitudinal à direita. Aparelho locomotor apresenta atrofia muscular generalizada, deformidades articulares em mãos, edema, hipertermia em joelho direito, nódulos subcutâneos em cotovelos, medindo cerca de 1cm de diâmetro,bilateralmente e em região sacra, medindo cerca de 2cm de diâmetro.

8 Aspecto das mãos da paciente,evidenciando intensa atrofia muscular,nódulos e desvio cubital dos dedos.

9 Aspecto dos joelhos da paciente, observando-se intensa atrofia muscular e aumento de volume das articulações.

10 DISCUSSÃO: Diagnósticos Diferenciais

11 Conduta na internação No primeiro dia de internação foram solicitados testes bioquímicos, radiografias de mãos de coluna vertebral, fator reumatóide e hemograma completo. Iniciado o tratamento com diclofenaco, ranitidina, bromazepan e captopril SOS.

12 Evolução na enfermaria A paciente evoluiu na enfermaria com queixas de dor articular, principalmente em joelho direito, com restrição à extensão completa da perna e em região sacra, além de disfagia alta, palpitações, xerostomia e xeroftalmia (sensação de areia nos olhos). No segundo dia, a massa abdominal não foi palpada e o sopro não foi auscultado. No terceiro dia foi acrescentada flunarizina à prescrição, devido a uma queixa de tonteiras. No oitavo dia, o diclofenaco foi substituído por prednisona na dose de 10mg/dia devido a pouca melhora do quadro com o uso de antiinflamatórios não-hormonais. No mesmo dia a paciente foi avaliada pela Reumatologia, que orientou que fosse realizada punção e radiografia do joelho direito para avaliar a possibilidade de artrite séptica, para realizar infiltração local de corticosteróide.

13 No décimo dia a paciente queixou-se de não conseguir evacuar há oito dias. Foi então acrescentado um laxativo (Agarol ) à prescrição. No 12º dia, foi solicitada avaliação oftalmológica para iniciar terapia com cloroquina, mas o exame adequado não pôde ser realizado devido ao fato de a paciente não conseguir ficar sentada. O exame realizado evidenciou conjuntiva seca, sem outras alterações significativas, sendo prescritos Lacril Colírio e Refresh Gel para lubrificação e alívio das queixas.

14 No 13º dia chegou o resultado da punção no joelho, que mostrou líquido turvo, com polimorfonucleares e diplococos Gram-positivos. Com base nesse resultado foi iniciada, no dia seguinte, antibioticoterapia venosa com oxacilina na dose de 2g a cada quatro horas, para tratamento de artrite séptica. Mesmo com antibioticoterapia, houve no 17o dia de evoluçãoaumento do volume do joelho direito, com permanência da queixa dolorosa.

15 Evolução (desde o 15º dia de internação hospitalar até o 26º dia) A paciente evoluiu favoravelmente - completou um esquema de 12 dias de antibioticoterapia (oxacilina de 2 g IV / 4 / 4h) e se iniciou hidroxicloroquina 5-6mg x Kg x dia (Plaquinolâ). No controle hematológico apresenta anemia normocítica e normocrômica e índice reticulocitário normal. As outras provas sangüíneas se apresentaram normais.

16 Citologia do líquido sinovial - sem alterações. Esofagografia - normal. Ultra-som - alça distendida em flanco esquerdo (em torno de 9cm), com conteúdo sólido e líquido em seu interior, compatível com fecaloma. ECG - ritmo sinusal, extra-sístoles atriais - sobrecarga de VE. FAN positivo 1/80, padrão homogêneo. No momento, o quadro articular encontra-se em remissão. Os sinais flogísitcos desapareceram, a movimentação tem melhorado.

17 DIAGNÓSTICO FINAL...

18 ARTRITE REUMATÓIDE

19 Comentários e Discussão Fonte: MedStudents

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