Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre. Roseli Nomura

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1 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre Roseli Nomura

2 Vitalidade Fetal

3 concepção RN 40sem 7sem 20sem 11sem 30sem

4 FCE/F Primeiro trimestre concepção USG RN 40sem 7sem 20sem 11sem 30sem

5 Segundo trimestre PBF DV concepção ACM Doppler Umb RN 40sem 7sem 20sem 11sem 30sem

6 PBF Terceiro trimestre ILA concepção ACM Doppler Umb CTR RN 40sem 7sem 20sem 11sem 30sem

7 Primeiro trimestre FCE (freqüência cardíaca embrionária) 4 sem embrião de 2mm 75 bpm 5 sem embrião de 5mm 100 bpm 7 sem embrião de 10mm 120 bpm 8 sem embrião de 15mm 130 bpm Coulam et al., 1996

8 Freqüência cardíaca e idade gestacional Du Bose et al., 2000

9 Primeiro trimestre FCE (freqüência cardíaca embrionária) 6 7 sem FCE < 90 bpm 6,0-6,2 sem < 100 bpm 6,3-7,0 sem Nº de gestações % de perdas no 1º T ,6%* Intermediário ,4%* > 100 bpm 6,0-6,2 sem > 120 bpm 6,3-7,0 sem ,1% * p<0,001 Doubilet & Benson, 2005

10 USG de primeiro trimestre (6 13 sem) 257 Ameaça de Abortamento X controles Casos Controles Evolução para Abortamento 12% 2,5%* Óbito fetal 0,8% 0,7% Prematuridade 18% 12%* RCF 8% 4%* * p<0,05 Watanabe, HCFMUSP, 2001

11 Sofrimento Fetal Alterações bioquímicas características dos distúrbios da oxigenação fetal Hipoxemia po 2 sangue fetal Hipoxia po 2 tecidos Anoxia po 2 e pco 2 ph Sangue/tecidos

12 Segundo/Terceiro trimestres Identificação do sofrimento fetal Agudo Intraparto Crônico Anteparto

13 Segundo/Terceiro trimestres Etiologia do sofrimento fetal Causas maternas: Insuficiência placentária Doenças metabólicas (Diabetes) Déficit de perfusão Causas fetais: Anemia fetal Insuficiência cardíaca fetal

14 Insuficiência Placentária Invasão trofoblástica Inadequada + Tromboses e infartos placentários Déficit de nutrição Déficit de oxigenação RCF Hipoxemia crônica

15 Resposta Fetal à Hipoxemia crônica po 2 Centralização Melhora das condições clínicas materno ou fetais Manutenção das atividades biofísicas normais Maior fluxo p/ SNC, miocárdio e supra-renais Piora clínica Alteração das atividades biofísicas Redução do fluxo renal e TGI Oligoidrâmnio Eliminacão de mêconio ÓBITO

16 Métodos Clínicos - Contagem dos movimentos fetais Biofísicos - Dopplervelocimetria - Cardiotocografia Anteparto - Perfil Biofísico Fetal

17 Cardiotocografia Anteparto Fácil realização Obtenção imediata dos resultados Não apresenta contra-indicações Tradicional (análise visual) Sistemas Computadorizados

18 Índice Cardiotocométrico Cardiotocografia Anteparto Parâmetro Normal Pontuação Linha de Base 120 a 155 bpm 1 Variabilidade 10 a 25 bpm 1 Ac. Transitórias 1 2 Desacelerações Nenhuma 1 Resultado ATIVO HIPOATIVO INATIVO Pontuação 4 e 5 2 e 3 0 e 1 Interpretação Normal Suspeito Alterado (Zugaib e Behle, 1981)

19 Feto Ativo Avaliação da Vitalidade Fetal Cardiotocografia Anteparto

20 Cardiotocografia Anteparto Feto Hipoativo Avaliação da Vitalidade Fetal

21 Feto Inativo Avaliação da Vitalidade Fetal Cardiotocografia Anteparto

22 Cardiotocografia Estimulada Teste do Estímulo Sônico 1. Feto Reativo: NORMAL - Ascenso: 20 bpm - Duração: 180 seg 2. Feto Hiporreativo: SUSPEITO - Ascenso: < 20 bpm e/ou - Duração: < 180 seg 3. Feto Não Reativo: ALTERADO - Sem resposta cardíaca (Zugaib, 1982)

23 Cardiotocografia Computadorizada Sistema Sonicaid minutos

24 Perfil Biofísico Fetal Parâmetros analisados Marcadores Agudos: Cardiotocografia Mov. Respiratórios Fetais Mov. Corpóreos Fetais Tônus Fetal Marcador Crônico: Volume do Líquido Amniótico (ILA) (Manning et al., 1980 )

25 Perfil Biofísico Fetal Teoria da Hipoxia Gradual po 2 Cardiotocografia Mov. Respiratórios Fetais Mov. Corpóreos Fetais Tônus Fetal (Vintzleos et al., 1987)

26 Perfil Biofísico Fetal Escore 2 (Normal) 0 (anormal) FCF 2 AT em 40 min < 2AT em 40 min MRF 1 epis. de 30 seg < 1 epis. de 30 seg MCF 1 mov. rápido e amplo Ausência de MCF Tônus ou 3 mov. lentos MCF presente Ausência de MCF Mov. de mãos Vol LA ILA > 5,0 cm ILA 5,0 cm

27 5034 gestantes de alto risco PBF - CTG, MRF, MCF, TF e LA (bolsão < 1cm) PBF Perfil Biofísico Fetal Taxa de falso negativo 0,7/1000 nascidos vivos Nº de fetos analisados Mort. Perinatal 8 ou , ,3 4, 2 ou ,0 Baskett et al. 1987

28 Interpretação Avaliação da Vitalidade Fetal Perfil Biofísico Fetal PBF - CTG, MRF, MCF, TF e LA (bolsão < 2cm) Escore Interpretação Mort. Perinatal 10/10, 8/10 (LA nl), 8/8 (s/ CTG) 8/10(LA anl) 6/10 (LA nl) Risco de asfixia extremamente baixo Provável Sof. Fetal crônico Possível asfixia fetal ou Falso positivo <1/ /1000 Variável 6/10 (LA anl) Provável asfixia fetal 89/1000 4/10 Alta probabilidade de asfixia fetal 2/10 ou 0/10 Asfixia fetal 91/ / /1000 Manning et al. 1990

29 Regulação do volume de LA Volume de LA Aumento progressivo durante a gravidez Máximo ao redor da 34 a semana Avaliação da Vitalidade Fetal Queenan et al., 1972; Brace; Wolf, 1989

30 Avaliação do Volume de LA Avaliação da Vitalidade Fetal Modalidades ultra-sonográficas Critério subjetivo Philipson et al, 1983 Diâmetro vertical do maior bolsão Manning et al., 1981 Dois diâmetros (vertical x horizontal) do maior bolsão Magann et al., 1992 Índice do líquido amniótico (ILA) Phelan et al., 1987 Avaliação tridimensional do volume de LA Mann et al., 2000

31 Avaliação do Volume de LA Avaliação da Vitalidade Fetal Modalidades ultra-sonográficas Diâmetro vertical do maior bolsão Manning et al., 1981 Dois diâmetros (vertical x horizontal) do maior bolsão Magaan et al., 1992

32 Avaliação do Volume de LA Avaliação da Vitalidade Fetal Índice do Líquido Amniótico (ILA) Técnica dos 4 quadrantes Classificação: ILA 5,0 cm: Oligoidrâmnio ILA de 5,1 a 8,0 cm: vla reduzido ILA de 8,1 a 18,0 cm: vla normal ILA de 18,1 a 24,9 cm: vla aumentado ILA 25,0 cm: Polidrâmnio (Phelan et al., 1987; Rutherford et al., 1987; Phelan et al., 1990 )

33 Oligoidrâmnio Avaliação da Vitalidade Fetal Condições Associadas Causas fetais: RCF, anomalias congênitas Causas maternas Síndromes Hipertensivas Colagenoses/Síndrome antifosfolípide Diabetes com vasculopatia Desidratação Drogas (inibidores da enzima de conversão) Causas placentárias: DPP, STT Rotura prematura de Membranas Pós-datismo Idiopática Peipert; Donnenfeld, 1991

34 Oligoidrâmnio Avaliação da Vitalidade Fetal Significado Clínico do Oligoidrâmnio Maior risco para compressão de cordão e alterações na cardiotocografia intraparto Clement et al., 1987 Associa-se à eliminação de mecônio no LA Leveno et al., 1984

35 Oligoidrâmnio Avaliação da Vitalidade Fetal Aspetos Clínicos Sinais e sintomas Crescimento fetal inadequado altura uterina ultra-sonografia Palpação evidenciando diminuição do LA Redução na movimentação fetal Comprometimento da vitalidade fetal Perda de líquido

36 Oligoidrâmnio Avaliação da Vitalidade Fetal Resultados Perinatais Análise de pacientes ILA 5cm (2,3%) Cardiotocografia alterada 48% (vs 39% p<0,03) Aspiração de mecônio 1% (vs 0,1% p<0,001) Óbito Fetal 1,4% (vs 0,3% p<0,03) Óbito Neonatal 5% (vs 0,3% p<0,001) Casey et al., 2000

37 Oligoidrâmnio Avaliação da Vitalidade Fetal Conduta resolutiva Indução do trabalho de parto, quando o LA é claro, sempre com monitorização contínua da FCF Mecônio anteparto: resolução pela cesárea Conduta expectante Na ausência de maturidade pulmonar: internação, repouso e controle diário da vitalidade fetal Sempre ponderar os riscos da prematuridade e da ocorrência do sofrimento fetal agudo

38 Dopplervelocimetria Obstétrica

39 Dopplervelocimetria Obstétrica Avaliação da função placentária Vasos Estudados Artérias Umbilicais Artérias Uterinas

40 Função placentária normal: BAIXA RESISTÊNCIA PLACENTÁRIA Artérias Umbilicais Artérias Uterinas

41 Insuficiência placentária RESISTÊNCIA PLACENTÁRIA ELEVADA Artérias Umbilicais Artérias Uterinas Doppler alterado Diástole Reversa Diástole Zero

42 AVALIAÇÃO DA CIRCULAÇÃO FETAL Vasos Estudados Artéria Aorta Artéria Cerebral Média Ducto Venoso Perfil hemodinâmico fetal

43 RESPOSTA FETAL À HIPOXIA Feto normal FLUXO DIASTÓLICO Aorta FLUXO DIASTÓLICO Cerebral Média CONTRAÇÃO ATRIAL Ducto Venoso

44 RESPOSTA FETAL À HIPOXIA Fase inicial - centralização Avaliação da Vitalidade Fetal FLUXO DIASTÓLICO Aorta FLUXO DIASTÓLICO Cerebral Média CONTRAÇÃO ATRIAL Ducto Venoso

45 RESPOSTA FETAL À HIPOXIA Fase final - descentralização Avaliação da Vitalidade Fetal FLUXO DIASTÓLICO Aorta FLUXO DIASTÓLICO Cerebral Média CONTRAÇÃO ATRIAL Ducto Venoso

46 Avaliação intraparto da Vitalidade Fetal

47 Sofrimento Fetal Intraparto Avaliação da Vitalidade Fetal Insuficiência uteroplacentária aguda Hiperatividade uterina Hipotensão materna Insuficiência placentária Fluxo sangüíneo no espaço interviloso trocas maternofetais Hon, 1977

48 Sofrimento Fetal Intraparto Insuficiência fetoplacentária aguda Compressão do cordão umbilical: Circulares Prolapsos Procidências Nós

49 Monitorização Fetal Intraparto Pesquisa de Mecônio no LA Ausculta intermitente dos BCF Cardiotocografia Eletrocardiografia phmetria de sangue Oximetria de pulso fetal Dosagem do lactato

50 Pesquisa de Mecônio no LA Amnioscopia Amniotomia Avaliação da Vitalidade Fetal

51 Ausculta intermitente dos BCF (para gestantes de baixo risco) Avaliação da Vitalidade Fetal Técnica Ausculta dos BCF por 60 segundos, durante e após a contração (Vintzileos et al., 1993; Garcia et al., 1985) Recomenda-se uma enfermeira/médico por parturiente (Kripke, 1999; Penning e Garite, 1999) Fase de latência - a cada 30 min Fase ativa - a cada 15 min Segundo estágio (período expulsivo) - a cada 5 min (ACOG, 1995; SOGC, 1995)

52 Ausculta intermitente dos BCF (para gestantes de baixo risco) Interpretação Normal - FCF entre 110 e 160 bpm - Ausência de flutuações Suspeito - FCF < 110 bpm ou > 160 bpm - Queda da FCF após a contração - Irregularidade no ritmo (Parer, 2000; SOGC, 1995)

53 Cardiotocografia Intraparto Técnica externa Técnica interna

54 Cardiotocografia Intraparto Linha de base entre 110 e 160 bpm Variabilidade oscilatória entre 10 e 25 bpm Ausência de desacelerações Modelo fisiológico da FCF

55 Cardiotocografia Intraparto Bradicardia Fetal (FCF < 110 bpm) Causas: anoxia fetal, uso de drogas, arritmias, constitucional 40 sem cesárea 2820g (PIG) Apgar 5/8/9 ph=6,86 BE=-20,3

56 Cardiotocografia Intraparto Redução da variabilidade 42 sem Cesárea por bradicardia fetal Apgar 2/6/9 ph 7,05

57 Cardiotocografia Intraparto Desacelerações precoces - DIP I 41 sem Asma Parto Fórcipe 3920 g Apgar 8/9/9 ph = 7,24

58 Cardiotocografia Intraparto Desacelerações tardias - DIP II 34 sem Cesárea 2450 g Apgar 2/8/9 ph = 7,11

59 Cardiotocografia Intraparto Desacelerações variáveis - DIP U 32 sem Parto Normal RPMO 2100 g Apgar 6/6/7 ph=7,16

60 Interpretação e Conduta SUSPEITO - Bradicardia ou taquicardia - Redução persistente da variabilidade - Desaceleração variável grave ou de mau prognóstico - Desacelerações tardias com variabilidade preservada - Padrão sinusoidal CONDUTA Investigar sofrimento fetal: - phmetria de couro cabeludo Medidas adicionais: - Mudança de decúbito - Expansão de volume - Máscara de O 2 PREPARAR EQUIPE PARA PARTO DE EMERGÊNCIA

61 Interpretação e Conduta PADRÃO TERMINAL = PARTO IMEDIATO - Variabilidade ausente - Bradicardia ou taquicardia grave com redução de variabilidade - Desacelerações repetitivas com redução de variabilidade - Padrão sinusoidal persistente

62 Análise do ph Fetal em Microamostras de Sangue - punção por incisão - microamostra de sangue coletada da apresentação fetal - geralmente requer repetição do exame em 15 a 30 minutos

63 Análise do ph Fetal em Microamostras de Sangue Interpretação e Conduta Normal - ph acima de 7,25 Pré-acidose - ph entre 7,20 e 7,24 (repetição em 15 minutos) Acidose - ph abaixo de 7,20 Acidose Grave - ph abaixo de 7,00 (Low, 1988; Van Geijn, 1991; ACOG, 1995)

64 Eletrocardiografia Fetal Relação T/QRS Relação T/QRS: identifica a hipoxia miocárdica Depressão do segmento ST: miocárdio não responsivo à hipoxia (Greene et al., 1982; Widmark et al., 1991)

65 Obrigada!

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