Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 27 de Outubro de 2008

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 27 de Outubro de 2008 Disciplina: Medicina II Prof.: Dr. Mário Rosa Tema da Aula Teórica: Prescrição Racional Autor(es): Joana Rebelo e Rita Anjos Equipa Revisora: Temas da Aula Definição da PR Avaliação da PR Exemplos clínicos Exemplos de má prescrição Subutilização dos medicamentos Sobreutilização dos medicamentos Estratégias para ser um prescritor racional Modelo decisional na escolha de medicamentos Influencias sobre a prescrição Formulário do medico individual Conclusões Bibliografia Anotada do ano anterior Slides da aula Página 1 de 9

2 Definição da PR A prescrição racional é a prescrição de medicamentos apropriada às necessidades do indivíduo nas doses consideradas indicadas durante um período adequado de tempo. A prescrição racional é um conceito dinâmico que acompanha não só as necessidades do indivíduo enquanto doente como também do indivíduo no seu contexto sócio-económico. Neste âmbito, desde há 4 anos que o factor custo é contemplado na definição da OMS, tendo inclusivamente o bastonário da Ordem dos Médicos recordado, em 2005, os médicos de Portugal da sua obrigação deontológica de prescrever de modo racional. Slide 1 e 2 - Definição de PR Avaliação da PR São utilizadas várias técnicas de regulamentação da prática correcta de prescrição medicamentosa: Auditorias clínicas (realizadas regularmente em algumas instituições) Indicadores de saúde pública (tais como taxa de mortalidade infantil e %PIB gasta em medicamentos) Análise de padrões de prescrição Consumo de tecnologias de saúde Autoavaliação (Realizado pelo próprio técnico de saúde) Página 2 de 9

3 Exemplos Clínicos EXEMPLOS DE MÁ PRESCRIÇÃO Antibioterapia na Europa Neste primeiro gráfico podemos observar o padrão de utilização de AB no meio hospitalar e em ambulatório. Verifica-se uma grande discrepância não apenas na DDD 1 utilizada globalmente como também na DDDs percentual de cada grupo de AB. O país em que há uma maior prescrição de AB é a França, sendo a Holanda o país em que esta é menor. Também o padrão de prescrição varia entre os países de topo de prescrição e a Holanda. 1 Dose diária definida - dose média diária de manutenção de um medicamento, usado para sua indicação principal no adulto Página 3 de 9

4 Constata-se tanto em França como em Portugal uma variação sazonal na prescrição de AB com um pico no Inverno, altura onde a grande maioria das infecções são virais (e como tal, sem indicação para a antibioticoterapia). O mesmo padrão não se verifica na Holanda, onde existe uma relativa constância na prescrição. Relativamente ao consumo de B-lactâmicos, nos países com prescrição mais racional (tal como a Noruega) as penicilinas mais largamente utilizadas são as cristalinas que apresentam um menor custo com semelhante eficácia. Em Portugal, no entanto, a prescrição deste fármaco é quase nula. Apesar de existirem diversas marcas comerciais, a maior parte das vezes estas encontram-se esgotadas no mercado e caso o médico as prescreva existe uma forte probabilidade de não existirem em stock. Os motivos que levam os laboratórios a deixar esgotar os stocks são o pequeno lucro individual gerado por estes fármacos e a escassa requisição dos mesmos que não justifica uma produção em massa. As penicilinas de largo espectro (tal como a amoxacilina, flucloxacilina..) são dos fármacos mais consumidos nos países europeus. O mesmo acontece com a sua associação aos inibidores das β-lactamases. Portugal é o país onde se verifica o maior consumo de amoxacilina conjuntamente com ácido clavulânico. No entanto, ainda que tranquilizadora para o médico, esta associação apresenta vários riscos, alguns dos quais graves como o aparecimento de hepatite. Nas crianças este risco é acrescido, uma vez que os familiares atribuem a sintomatologia da hepatite ao quadro infeccioso inicial ou à convalescença. Na re-exposição ao fármaco, existe uma probabilidade acrescida de hepatite fulminante. Página 4 de 9

5 Portugal é o segundo país com maior prescrição de quinolonas, particularmente de ciprofloxacina (um dos mais fortes). Ainda que este fármaco seja de muito largo espectro e de conveniente utilização visto cobrir infecções respiratórias e urinárias, as resistências cresceram muito desde 1990, e como tal, de conveniente utilização, o custo é demasiado elevado devendo apenas ser utilizado nas situações nas quais é indicado formalmente. SUBUTILIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS Anticoagulação Em 2004, 30 a 40 % dos doentes que deviam estar anticoagulados não estavam. É certo que alguns doentes não podem sê-la pela comorbilidade. Uma das razões para este facto poderá ser o grande consumo de consultas e exames complementares de diagnóstico exigido para complementar os valores de INR (visto este requerer ajustes, em alguns casos, semanais). Estatinas Um estudo irlandês revelou que nos países anglo-saxónicos, a percentagem de indivíduos com colesterol não controlado era extremamente elevado: % Muito reduzida encontrava-se medicada (30% dos indivíduos com história de SCA e 3% dos indivíduos com risco cardiovascular a 10 anos) % Elevada de indivíduos medicados não tomava regularmente medicação Página 5 de 9

6 Como possíveis causas para este fenómeno destacam-se: Falta de reforço positivo ausência de consequência directas do abandono da medicação Efeitos adversos tais como mialgias e fadiga Custo elevado Assim, a partir deste exemplo, observa-se a importância da sensibilização do doente para os benefícios de uma terapêutica correcta e os riscos que o seu abandono acarreta. SOBRE-UTILIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS Inibidores da Cox-2 Quando estes fármacos surgiram pela primeira vez em Portugal, um grande número de médicos mudaram a prescrição habitual de anti-inflamatórios clássicos para estes fármacos (em 3 meses o desvio de prescrição foi de 70% dos AINES para os coxibs). Este fenómeno deveu-se sobretudo à propaganda agressiva levada a cabo pela companhia que comercializava o Vioxx. Apesar de serem uma novidade, estes fármacos apresentavam elevado custo e pouco tempo após comercialização começaram a surgir problemas de segurança por suspeita de risco pró-trombótico. Verificou-se com o tempo que, para além de um efeito mais tardio e menor eficácia anti-inflamatória, estes fármacos eram trombogéneos. Desta forma, a mais de 50% das prescrições foi adicionado um AINE clássico bem como um inibidor da bomba de protões. Observou-se neste caso um maior consumo de medicamento (com maior custo para o doente) sem um verdadeiro benefício. Estratégias para ser um prescritor racional Existem instrumentos que nos ajudam na prescrição racional dos medicamentos: Normas de orientação ( guidelines ) Revisões sistemáticas Ensaios clínicos Todos estes parâmetros implicam uma avaliação crítica por parte do profissional de saúde. Página 6 de 9

7 MODELO DECISIONAL NA ESCOLHA DE MEDICAMENTOS A escolha dos medicamentos está dependente de: Expectativas em relação aos resultados da terapêutica Eficácia Perfil de segurança, Tolerabilidade/adesão Custos Experiência pessoal Opinião dos colegas, Desejo do doente Valor atribuído a esses resultados INFLUÊNCIAS SOBRE A PRESCRIÇÃO O médico ao prescrever um fármaco lida com diversas formas de pressão, não apenas por parte dos doentes, como de outros médicos e da indústria farmacêutica. Assim: Do doente os médicos dependem muito do pedido do doente e de como este pede. No entanto, estudos demonstram que a exigência do doente é sobreestimada pelo médico. Existem grupos particularmente difíceis tais como: crianças, idosos, minorias étnicas, doentes muito familiares ou doentes ocasionais. Dos outros médicos pressão de prescrições precedentes, peer-pressure ou líderes de opinião. Da Indústria Farmacêutica Para demonstrar a importância das pressões na prescrição foi apresentado um estudo onde se utilizaram pseudo-doentes (actores contratados para representar uma doença depressiva) divididos em 3 grupos. Um grupo pedia especificamente uma marca de antidepressivo, outro um antidepressivo sem especificar marca e um terceiro apenas Página 7 de 9

8 descrevia os sintomas típicos. Concluiu-se que uma maior quantidade de antidepressivos foi prescrita aos grupos que pressionavam o médico neste sentido. Genéricos Em Portugal, no ano de aparecimento dos genéricos estes apresentaram uma taxa de prescrição baixa que subiu depressa graças à propaganda institucional e aos incentivos ao doente (estado comparticipava 10%), contudo essa taxa tem vindo a decrescer. Esta situação explica-se, possivelmente, com a pressão exercida pela indústria farmacêutica e a ausência de delegados de propaganda médica a promover genéricos junto dos médicos. Deve-se ter algum cuidado no uso de genéricos quando a janela de eficiência terapêutica é estreita. FORMULÁRIO DO MÉDICO INDIVIDUAL Existem cerca de nomes de medicamentos, correspondendo a cerca de 5000 medicamentos diferentes. A OMS considera essenciais cerca de 270 medicamentos. O médico utiliza no seu dia-a-dia cerca de 50 medicamentos. Medicamentos disponíveis 5000 Análise critica da Informação Medicamentos com utilidade clínica comprovada Formulário do médico individual 50 É importante elaborar um formulário médico individual em que se realize uma filtragem dos medicamentos existentes baseada na utilidade clínica comprovada. É crucial ter uma atitude flexível e ajustar o nosso próprio formulário aos vários avanços e evidências médicas. Página 8 de 9

9 A má prescrição resulta de uma conjunção de factores: a falta de informação que condiciona uma limitação na disponibilidade de fármacos a prescrever; a importância excessiva conferida à opinião de colegas; e, finalmente, a falta de formação da maioria dos médicos que resulta na inflexibilidade na adequação a novas descobertas. Conclusões A prescrição racional é um objectivo a atingir para melhorar os cuidados de saúde prestados à população. Os médicos europeus não praticam uma Prescrição Racional numa percentagem importante dos casos. Há métodos que permitem a avaliação dos níveis de Prescrição Racional e a sua melhoria (nos Países Nórdicos há formas de avaliação da prescrição dos médicos, realizada periodicamente. Em Portugal essa avaliação só se realiza se houver alguma anormalidade ou denúncia). A aptidão mais importante para desenvolver uma Prescrição Racional é a capacidade de análise crítica da informação. Página 9 de 9

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