Karem Christine Corrêa e Silva. A Implantação da Gestão de Qualidade. No Hospital Unimed de Sorocaba

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1 MBA GESTÃO EM SAÚDE- USP-RIBEIRÃO PRETO Karem Christine Corrêa e Silva A Implantação da Gestão de Qualidade No Hospital Unimed de Sorocaba Sorocaba / SP 2012

2 Karem Christine Corrêa e Silva A Implantação da Gestão de Qualidade No Hospital Unimed Sorocaba Trabalho de conclusão de curso MBA Gestão em Saúde pela USP Ribeirão Preto e Fundação Unimed Orientadores: André Lucirton Costa e Sonia V. W. Borges de Oliveira Sorocaba / SP 2012

3 Karem Christine Corrêa e Silva Implantação da Gestão de Qualidade No Hospital Unimed Sorocaba Trabalho de conclusão de curso entregue ao coordenador do MBA em Gestão em Saúde USP Ribeirão Preto. Aprovado em: Examinador:

4 Dedicamos este trabalho a nossa família que no período de desenvolvimento deste trabalho nos ajudaram com paciência, carinho e compreensão.

5 AGRADECIMENTOS Ao meu esposo Fábio, meus filhos, aos amigos, colegas de trabalho, à equipe da Gestão de Qualidade do Hospital Unimed Sorocaba, em especial Andrea e Renato, e a todos que colaboraram direta ou indiretamente com a execução deste trabalho.

6 RESUMO Atualmente a gestão da qualidade assim como a acreditação hospitalar têm sido importantes e frequentes objetos de estudo em várias organizações, inclusive as de saúde. Portanto, sua implantação em um hospital geral de médio porte, especificamente, o da UNIMED Sorocaba, é um excelente estímulo para um estudo. Este trabalho mostra como ocorreu a formação inicial do Escritório da Qualidade no Hospital da UNIMED Sorocaba e seu aprimoramento no controle de processos e de colaboradores, inclusive com uso de vários indicadores, do balanced score card, do benchmarking e dos ciclos de melhorias, proporcionando um amadurecimento tanto da empresa como de seus gestores, levando a uma maior satisfação de seus clientes. Também é discutida a importância da acreditação hospitalar hoje em dia para que um hospital particular se mantenha em um mercado tão competitivo, assim como as dificuldades para sua obtenção e manutenção com o objetivo de manter os bons resultados e buscando sempre a melhoria contínua. Palavras chaves: gestão da qualidade, acreditação hospitalar, indicadores, balanced score card, benchmarking, melhoria contínua.

7 ABSTRACT Currently the management of quality and also the hospital accreditation are important and frequent objects of study in several organizations, including those in the health system. Therefore, its implementation in a general hospital of medium size, specifically, the UNIMED Sorocaba Hospital, is an excellent stimulus for a study. This paper shows how to place the initial formation of the Office of Quality Hospital UNIMED of Sorocaba and its improvement in process control and employees, including the use of various indicators, the balanced scorecard, benchmarking and improvement cycles, providing an upgrading for both the company and its managers, leading to greater customer satisfaction. Also is taken in discussion the importance of hospital accreditation today for a private hospital succeed at its very competitive market, as well as the difficulty to obtain and keep the accreditation status in order to maintain the good results and always striving for continuous improvement. Key Words: quality management, hospital accreditation, indicators, balanced score card, benchmarking, continuous quality improvement.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO TEORIA DA QUALIDADE METODOLOGIA CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIMED DE SOROCABA E DO SISTEMA DA QUALIDADE GESTÃO DA QUALIDADE NO HUS DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXOS... 53

9 8 1 INTRODUÇÃO A implantação da Gestão de Qualidade em hospitais tornou-se uma necessidade, pois a organização, afinal, tem por objetivo a qualidade no atendimento a seus clientes. Além disso, a imagem dos hospitais baseia-se neste padrão de qualidade e, portanto, seria vital que mantivesse seus bons serviços além da melhoria contínua em seus processos levando a um aperfeiçoamento. 1.1-Justificativa- A escolha do tema foi inspirada pela recente obtenção do nível 3 de acreditação hospitalar da Organização Nacional de Acreditação-ONA, fato este importantíssimo e merecedor de atenção por parte de todos os cooperados, pois os resultados dessa conquista afetam profundamente a empresa como um todo. Porém, a importância de tal fato parece ser pouco reconhecida pelos profissionais da saúde e público em geral nos motivando a melhor estudá-la. Durante o processo de implantação, percebemos que houve certa resistência de alguns profissionais para se adaptarem, pois além de não darem importância ao tema muitos achavam que não passava de mera burocracia e não conseguiam apreender a vantagem de sua aplicação prática. 1.2-Hipótese: A estruturação e implantação de um sistema de gestão da qualidade possibilita a criação de indicadores de resultado, bem como sua melhoria no tempo. 1.3-Objetivo: Descrever o processo de criação e implantação da Gestão da Qualidade, de criação de indicadores de gestão e analisar sua evolução em um hospital geral, no caso, Hospital Unimed de Sorocaba. Pretende mostrar o impacto no desenvolvimento da organização com a implantação do sistema, assim como a ampla melhoria resultante em seus processos, com sua padronização e com a inserção da gestão de riscos e ciclos de melhorias que levou a maior satisfação da população atendida.

10 9 2 TEORIA DA QUALIDADE Histórico da Qualidade Atualmente, a gestão de qualidade tem uma visão macro da existência humana Qualidade deixou de significar apenas controle da produção. Hoje há uma preocupação com a qualidade intrínseca de bens e serviços e com o uso de ferramentas e métodos de gestão. Assim, o conceito de qualidade total ou de gestão da qualidade passou a significar o modelo de gerenciamento que busca a eficiência e eficácia organizacionais mostrando a importância deste conceito como modelo de excelência para melhor gerir a organização. Como conceito a qualidade é conhecida há milênios, porém, apenas recentemente ela foi percebida como função da gerência e tendo um componente de característica dinâmica. Essa ampliação de conceito é considerada essencial para o sucesso estratégico (GARVIN, 2002) e pode também ser notada em responsabilidades que se agregam à área, como qualidade ambiental e de vida, ética e valores etc. fato que demonstra a crescente importância desse conceito para a sociedade. No século XX, Frederick W. Taylor atribuiu maior legitimidade à atividade de inspeção, separando-a do processo de fabricação e atribuindo-a a profissionais especializados (QUINTO NETO, 2000) e associando-a ao controle da qualidade. A solução de problemas era vista como fora do departamento de inspeção. Shewhart (1931) publicou um livro Economic control of quality manufactured product que conferiu um caráter científico à prática da busca da qualidade. É fundamentado no desenvolvimento de técnicas para controle do processo como, por exemplo, carta de controle (ou gráfico de controle) e amostragem. A quantidade de profissionais treinados nessa área levou a formação de grupos como o japonês JUSE (Japanese Union of Scientists Engineers) e organizando os primeiros Círculos de Controle de Qualidade (CCQ). O estatístico especialista em qualidade, W. Edwards Deming (1950) foi ao Japão convidado pela JUSE para proferir palestras e contribuiu muito para o aperfeiçoamento das técnicas de qualidade japonesa. Joseph M. Juran (1954) visitou o Japão e liderou a passagem da qualidade baseada em aspectos tecnológicos das fábricas para uma nova, que passou a ser global e holística, o

11 10 Total Quality Control (TQC), que ganhou fama com Armand Feigenbaum, tornandose um conceito mais amplo, pois requer que todos os colaboradores - do presidente aos operários, dos fornecedores aos clientes, e também a comunidade - participem da melhoria da qualidade. (MARSHALL JUNIOR, 2006). Nos anos 70, quatro elementos passaram a fazer parte desta nova era: quantificação dos custos da qualidade, controle total da qualidade, engenharia da confiabilidade e Zero Defeito. O Zero Defeito (teoria de Philip Crosby), ou seja, fazer certo na primeira vez foi o último movimento importante da era da garantia da qualidade. Especialmente nas ultimas duas décadas do século XX a qualidade passou a ser percebida como de cunho estratégico, além de seu viés tradicionalmente técnico. A principal diferença entre seu conceito inicial e o atual é que agora ela está relacionada às necessidades e anseios dos clientes. Por isso, é preciso estar bem sintonizado com os colaboradores, pois a qualidade está muito mais associada à percepção de excelência nos serviços, ou seja, mais relacionada às pessoas. Assim, o elemento humano e sua qualidade representam o grande diferencial contemporâneo. Logo, promover um treinamento adequado à equipe, por exemplo, pode significar o êxito do empreendimento. Sendo assim, o termo Qualidade (ou Melhoria Contínua da Qualidade nos conceitos mais modernos) é um fenômeno continuado de aprimoramento, que estabelece progressivamente os padrões, resultado dos estudos de séries históricas na mesma organização ou de comparação com outras organizações semelhantes, em busca do Defeito Zero situação que, embora não atingível na prática, orienta e filtra toda ação e gestão da qualidade. É também um processo essencialmente cultural e desta forma envolve motivação, compromisso e educação dos participantes da entidade, que são assim estimulados a uma participação de longo prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padrões e dos produtos da entidade. Resumindo, entende-se Qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da alta direção até seus funcionários mais básicos.

12 11 A Qualidade Hospitalar no Brasil Dentro deste contexto histórico, desenvolve-se no Brasil, já há alguns anos, instrumentos oficiais de avaliação do desempenho das organizações hospitalares do Sistema Único de Saúde, utilizando-se um conjunto de critérios que os hospitais devem preencher, a partir de padrões preestabelecidos, tendo por base a aplicação de conceitos e técnicas da qualidade total (QUINTO NETO, 2000). Fenômeno semelhante pode ser observado nos hospitais da rede privada suplementar, que fazem uso de certificações proferidas por organizações avaliadoras de reconhecimento internacional como diferencial de mercado, demonstrando uma crescente preocupação com a qualidade. Padronização e classificação dos hospitais Os primeiros esforços nesse sentido datam da década de 30, com o Censo Hospitalar do Estado de São Paulo, no qual foi formulada uma primeira proposta de regionalização e hierarquização de serviços. Porém, ela não chegou a ser implantada, mas serviu de inspiração para outras classificações criadas posteriormente. Veja no quadro 1 um estudo de Odair Pedroso.

13 12 Em 1951, com o 1º Congresso Nacional do Capítulo Brasileiro do Colégio Internacional de Cirurgiões, realizado em São Paulo, foram estabelecidos os primeiros padrões mínimos para os centros cirúrgicos, com estudos tanto para os aspectos de planta física como a organização desta unidade hospitalar, descritos no Quadro 2. Neste congresso foram ainda estabelecidos os componentes do prontuário médico, bem como algumas normas gerais para a organização do hospital, indispensáveis ao bom funcionamento do setor. (CARVALHO, 1973). Em 1960, o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Previdenciários já possuía padrões para credenciamento dos serviços hospitalares. Tais critérios abrangiam: planta física, equipamento e organização, especificando itens para a área estrutura como é classificada ainda hoje. Este relatório, porém, sofreu crítica devido à excessiva ênfase aos aspectos físicos e a pouca importância aos recursos humanos, e quase nenhuma menção à produção e produtividade (processo), sem falar em resultados (AZEVEDO, 1991). Atualmente estes critérios continuam válidos e foram apenas acrescidos outros descritos em manuais e livros, complementando o processo inicial. (FELDMAN, 2005) Avaliação da Qualidade pelo Processo de Acreditação Hospitalar Acreditação é uma palavra originária do inglês, utilizada pelo Manual Brasileiro de Acreditação e pelo Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares e diz respeito à conformidade do procedimento de avaliação dos recursos institucionais (que deve ser voluntária, periódica, reservada e sigilosa) que

14 13 tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos. Os padrões podem ser mínimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes níveis de satisfação e qualificação como complementam. (NOVAES e PAGANINI, 1994) A acreditação, assim, é um modelo de avaliação externa da qualidade. Abrese a instituição para especialistas da área para que a observem a partir de critérios pré-estabelecidos. No Brasil, ganhou maior evidência a partir dos anos 90 e desde então se formaram vários grupos e atualmente temos a coexistência de vários modelos, coisa única no mundo, segundo Laura Schiesari, gerente de unidades externas do Hospital Sírio Libanês em debate no periódico SER Médico (CREMESP, 2011). Esses modelos são o da Organização Nacional de Acreditação (ONA), o da Joint Commission que, aqui é representado pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), a Accreditation Canada, designada pelo Instituto Qualisa de Gestão, e mais recentemente, o DNV (Det Norske Veritas). Já o CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar) é um modelo de avaliação externa que não tem título de acreditação, é voluntário e não é cobrado, mantido pelo CREMESP (Conselho Regional de Medicina do Estado De São Paulo) e pela APM (Associação Paulista de Medicina). Ele tenta estimular as instituições para a melhoria contínua que não dependa tanto de forças externas, mas que seja inerente à organização. A ONA é uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo que tem como principais objetivos a implantação nacional de um processo permanente de melhoria da qualidade da assistência à saúde, estimulando todos os serviços de saúde a atingirem padrões mais elevados de qualidade, dentro do Processo de Acreditação. As Instituições Acreditadoras (IAC) são entidades de direito privado, credenciadas pela ONA para desenvolverem o processo de avaliação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS), tendo como atribuições avaliar a qualidade dos serviços de saúde, competindo a elas a certificação das OPSS e a capacitação dos avaliadores, sendo-lhes vedada a participação ativa ou criativa no desenvolvimento do sistema de assistência, gestão ou qualidade da OPSS, em caráter de consultoria ou assessoria. (ONA, 2011) Atualmente existem seis IAC s credenciadas pela ONA, para procederem a atividades de capacitação e treinamento, diagnóstico organizacional e avaliação

15 14 para a certificação: Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS); Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV), Instituto Qualisa de Gestão (IQG) e Germanischer Lloyd Certification South America (GLCSA), Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS), e Det Norske Veritas (DNV), DICQ- Sistema Nacional de Acreditação LTDA. (ONA, 2011). A ideia geral é que organização prestadora de serviços de saúde que aderir ao processo de acreditação estará revelando a sua responsabilidade e o seu comprometimento com segurança, com a ética profissional, com procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade do atendimento à população. Sendo assim, o objetivo dos padrões da Acreditação é ficar à frente dos últimos progressos técnicos nas organizações hospitalares. Afinal, se os padrões permitidos fossem mínimos, não haveria a possibilidade de progressos técnicos. (BURMESTER, 1997) O processo avaliatório da Acreditação dá-se a partir de padrões previamente estabelecidos, isto é, compara-se o que é encontrado nos serviços com o padrão considerado como referência. Assim sendo, verifica-se se o serviço atinge ou não os critérios preconizados como desejáveis. Itens de verificação apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas ou o que o hospital puder apresentar para indicar que cumpre com determinado padrão e em que nível. Estas fontes podem ser documentos do hospital, entrevistas com as chefias de serviço, funcionários, clientes e familiares, prontuários médicos, registros dos pacientes e outros (MALIK, 1998). A fase de avaliação e visita é composta por dois grandes momentos: a prévisita e a visita propriamente dita. Na pré-visita, o hospital prepara-se para o processo com a divulgação interna e distribuição do manual aos funcionários. A visita somente ocorrerá após a solicitação formal e voluntária do hospital, à Instituição Acreditadora. A duração da visita dos avaliadores é variável em função do porte e da complexidade do hospital. Na visita, todos os setores e unidades são avaliados dentro de uma programação definida, junto aos responsáveis do hospital. O relatório é elaborado pelos avaliadores para o hospital e para a gerência da Instituição Acreditadora com um parecer final dos avaliadores (de consenso) sobre a indicação para a acreditação e em que nível. O Certificado é emitido pela Instituição Acreditadora e tem a validade de dois anos, para Acreditado e Acreditado pleno. Já o Acreditado com Excelência tem prazo de validade de três anos. Terminados

16 15 estes prazos, a instituição deve submeter-se a um novo processo de avaliação. Considerando as avaliações externas como meio de implantar a equidade na elaboração de critérios, existem cinco iniciativas atualmente no Brasil: ISO, Prêmio Nacional de Qualidade, Acreditação, Auditoria Médica e Análise de Riscos Profissionais Legais. Ressalta-se no contexto das avaliações da qualidade, o papel integrador da ONA, que desenvolve um trabalho minucioso de unificação das diversas iniciativas de avaliação fortalecendo o sistema de saúde no Brasil. Em 1990 foi realizado um convênio com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a Federação Latino Americana de Hospitais e o Ministério da Saúde para elaborar o Manual de Padrões de Acreditação para América Latina (SCHIESARI, 1999). Retomando o desenvolvimento da Acreditação na América Latina, em abril de 1992, a OPAS promoveu em Brasília o primeiro Seminário Nacional sobre Acreditação, no qual foi apresentado o Manual de Acreditação da OPAS, que seria um instrumento básico importante para iniciar o processo. Em 1994, o Ministério da Saúde lançou o Programa de Qualidade com o objetivo de promover esta cultura. Estabeleceu, ainda, a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS) que desempenhou importante papel na elaboração das diretrizes do programa e na sua disseminação, inclusive em outras esferas do governo. Em dezembro de 1997, o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) realizou um seminário com a assessoria da Joint Commission (entidade internacional de acreditação) para elaborar um programa nacional de acreditação de hospitais. Nesta ocasião, o Brasil foi integrado ao contexto internacional de avaliação de serviços de saúde. (QUINTO NETO, 2004) O Programa Brasileiro de Acreditação foi oficialmente lançado em novembro de 1998, no Congresso Internacional de Qualidade na Assistência a Saúde em Budapeste. Posteriormente, foram elaboradas propostas para o Sistema Nacional de Acreditação, ou seja, as normas básicas do processo de acreditação: credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de avaliadores, código de ética e programa brasileiro de acreditação hospitalar.

17 16 Organização Nacional de Acreditação ONA No período entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde realizou o projeto de divulgação da Acreditação no Brasil. Constituiu-se de um ciclo de palestras envolvendo 30 localidades, em âmbito nacional, entre elas as 27 capitais de Estado, atingindo desta forma todas as regiões do país. O ciclo de palestras teve como objetivo apresentar o projeto desenvolvido pelo Ministério, para sensibilizar e melhorar a compreensão sobre o Sistema Brasileiro de Acreditação bem como sua forma de operacionalização o que culminou com a criação da entidade ONA - Organização Nacional de Acreditação, em maio de Hoje, para ser acreditado o estabelecimento de saúde passa por uma avaliação feita por uma organização independente, a instituição acreditadora, credenciada pela ONA. O processo é voluntário e pode ser desenvolvido pelo próprio hospital, depois de um diagnóstico preliminar. Ao final do processo, deve-se atender aos padrões de qualidade definidos para cada área de trabalho, agrupados em três níveis (ver quadro 3) e publicados em manuais elaborados em parceria pela ANVISA e a ONA.

18 17 Quadro 3- Acreditação Hospitalar - ONA 3 Indicadores criados pelo Sistema de Qualidade Indicador é uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionada ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos serviços de suporte. Um indicador pode ser uma taxa ou coeficiente, um índice, um número absoluto ou um fato (BITTAR, 2001). Na gestão pela qualidade total, indicadores também são chamados de itens de controle. (NOGUEIRA, 1999) Segundo (BALZANI, 2006), os indicadores podem ser simples ou compostos. Os indicadores simples normalmente são autoexplicativos: descrevem imediatamente um determinado aspecto da realidade (número de leitos hospitalares

19 18 implantados, por exemplo) ou apresentam uma relação entre situações ou ações (como a relação entre o número de internações hospitalares de adultos). São excelentes para realizar avaliações setoriais e para a avaliação de cumprimento de pontos do programa de saúde, permitindo conclusões rápidas e objetivas. Já os indicadores compostos são aqueles que agrupam, em um único número, vários indicadores simples, estabelecendo algum tipo de média entre eles. Para isso, é preciso definir uma forma de ponderação, ou seja, dizer que os indicadores terão importância diferenciada ( peso ) para a determinação do resultado final. Características de um indicador No controle de qualidade de sistemas de saúde é necessário se ter em vista uma matriz representativa de indicadores e seus respectivos índices. Neste sentido, de acordo com Takashina (2000 apud Vieira, 2006). apresenta as principais características de bons indicadores de qualidade, conforme segue: a) Exatidão possibilidades mínimas de erro; b) Confiabilidade mesmas medidas podem ser obtidas por diferentes pesquisadores, frente a um mesmo evento; c) Pertinência - estar correlacionado ao fenômeno ou critério que está sendo examinado; d) Simplicidade - fácil de entender - a facilidade para que qualquer um tire suas conclusões a partir de um indicador é fundamental para a sua utilidade; e) Validade medir efetivamente o fenômeno ou critério; f) Sensibilidade detectar as variações no comportamento do fenômeno que examina; g) Econômico - indicadores que dão trabalho para serem calculados não funcionam; h) Disponível a tempo - dados atrasados não representam mais a situação atual. Devem estar disponíveis antes que a situação mude; e i) Compatível - ser compatível com os métodos de coleta disponíveis. Tipos de indicadores Os indicadores são decorrentes da gestão estratégica (valores, missão, visão de futuro, fatores críticos para êxito e metas estratégicas), da gestão operacional

20 19 (macroprocessos e processos) e das partes interessadas (clientes, servidores, sociedade, fornecedores, etc.). Há necessidade de se manter alinhamento e integração entre os indicadores. Os principais indicadores, segundo Takashina (2004,apud Vieira, 2006), são: a) Indicadores estratégicos - informam o quanto a organização se encontra na direção da consecução de sua visão. Refletem o desempenho em relação aos fatores críticos para o êxito; b) Indicadores de produtividade (eficiência) - medem a proporção de recursos consumidos com relação às saídas do processo; c) Indicadores de qualidade (eficácia) - focam as medidas de satisfação dos clientes e as características do produto/serviço; d) Indicadores de efetividade (impacto) - focam as consequências nos produtos/serviços. Fazer a coisa certa da maneira certa; e e) Indicadores de capacidade - medem a capacidade de resposta de um processo através da relação entre as saídas produzidas por unidade de tempo. (VIEIRA, 2006). As comparações entre metas, fatos, dados, informações, a criação de parâmetros, internos e externos, são peças fundamentais para o conhecimento das mudanças ocorridas em uma instituição, áreas ou subáreas, técnica esta conhecida como Benchmarking, que nada mais é do que um processo contínuo e sistemático para avaliar produtos, serviços e processos de trabalho de organizações que são reconhecidas como representantes das melhores práticas, com a finalidade de melhoria organizacional. Pode também ser definido com uma marca conhecida ou ainda um padrão de referência pelo qual outros podem ser medidos ou julgados. Os tipos de benchmarking são: Benchmarking interno - É a comparação de processos semelhantes entre diferentes áreas ou subáreas do hospital. Exemplo: a comparação entre o atendimento (consulta) no ambulatório e no pronto-socorro; Benchmarking funcional - É a comparação de processos semelhantes entre hospitais que atuam em mercados distintos. Exemplo: a comparação das áreas de internação de hospitais privados com fins lucrativos e os sem fins lucrativos (ou com os hospitais públicos);

21 20 Benchmarking genérico - Trata-se do sistema de reformulação contínua dos processos de uma empresa. Exemplo: a contínua comparação da produtividade de várias células (áreas e subáreas) de produção de um hospital; Benchmarking competitivo - É a forma mais associada ao benchmarking. Trata-se da comparação de processos semelhantes entre concorrentes diretos. Exemplo: a comparação do controle de estoques de dois hospitais. (vide anexo1) A utilização de Marcador balanceado (BSC) e do Benchmarking se traduz em formas metodológicas de continuamente alertar os responsáveis pelas instituições das suas posições no mercado, ocorrências de eventos e sinais normais e anormais nos programas e serviços técnicos e administrativos, bem como a prestação de contas à sociedade, acionistas e proprietários das atividades e dos resultados por eles esperados, já que contribuem com impostos ou valores para a manutenção das mesmas. Recentemente, a seleção de um grupo de indicadores passou a ser adotada, numa certeza de um melhor conhecimento do que ocorre na instituição, sendo que a introdução do Marcador Balanceado (balanced scorecard) veio satisfazer a necessidade dos administradores, profissionalizando o conhecimento do desempenho institucional assim como o benchmarking. O Balanced Scorecard (BSC) surgiu da iniciativa de Kaplan e Norton, em 1992, que criaram um novo modelo de medição de desempenho, pois os modelos até então existentes, baseavam-se muito em indicadores contábeis e financeiros mostrando-se ultrapassados. O BSC foi criado para solucionar o problema de comunicação do planejamento empresa como um todo, visando utilizar uma visão holística da administração em beneficio do seu planejamento estratégico. É o planejamento em ação, revela-se como uma ferramenta capaz de atender às novas exigências de gerenciamento dentro dos cenários econômicos em constantes mutações, como um instrumento de maior importância à construção de uma estrutura de indicadores estratégicos que possua abrangência e coerência compatível com a nova era do conhecimento. (BALZANI, 2006). Estrutura-se em quatro perspectivas: Financeira, Clientes, Processos e Pessoas. É um modelo multidimensional que ajuda os executivos a articular, descrever, comunicar, implementar e monitorar suas estratégias em todos os níveis da organização. Isso é conseguido conectando objetivos, iniciativas e medições à estratégia organizacional.

22 21 Fonte: Um conceito mais moderno seria transformar as perspectivas de um BSC clássico em um BSC que considere também indicadores de QSMS (Qualidade, Segurança, Meio Ambiente e Saúde). Dessa forma todos os indicadores da organização são visualizados e controlados juntos, o que é fundamental para o sucesso da estratégia da organização. O novo BSC será dividido da seguinte forma: Perspectiva Financeira Perspectiva Clientes (incluindo indicadores de Qualidade) e Perspectiva Sociedade (incluindo indicadores ambientais) Processos Internos (vão incluir indicadores de Saúde e Segurança) Aprendizado e Conhecimento A sigla "ISO" refere-se à International Organization for Standardization, organização não-governamental fundada em 1947, em Genebra, e hoje presente em vários países. A sua função é a de promover a normatização de produtos e serviços, para que a qualidade dos mesmos seja permanentemente melhorada. Esta família de normas estabelece requisitos que auxiliam a melhoria dos processos internos, a maior capacitação dos colaboradores, o monitoramento do

23 22 ambiente de trabalho, a verificação da satisfação dos clientes, colaboradores e fornecedores, num processo contínuo de melhoria do sistema de gestão da qualidade. Aplicam-se a campos tão distintos quanto materiais, produtos, processos e serviços. Cada ISO tem suas normas e diretrizes, por exemplo: - ISO 9000 Fundamentos e Vocabulário: esta norma introduz o usuário aos conceitos de sistemas de gestão e especifica a terminologia usada. -ISO 9001 Requisitos: esta norma define os critérios que você terá que cumprir caso deseje operar de acordo com a norma e obter a certificação. -ISO 9004 Diretrizes para melhoria de desempenho: baseada nos oito princípios de gestão da qualidade, estas diretrizes são desenvolvidas para serem usadas pela alta administração como uma estrutura para guiar as suas organizações em direção à melhoria de desempenho, ao levar em conta as necessidades de todas as partes interessadas, não somente dos clientes. A norma ISO 9001:2008 estabelece como requisito que a empresa tenha indicadores para medir os processos do Sistema de Gestão da Qualidade e também para evidenciar o atendimento aos objetivos da qualidade. A norma ISO 14001:2004 estabelece a medição ambiental e a norma OHSAS (Occupational Health and Safety Advisory Services) 18001:2007 estabelece os indicadores de SST (Saúde e Segurança do Trabalho). Além disso, os indicadores da Qualidade também poderão estar nas perspectivas Processos Internos e Aprendizado e Conhecimento conforme o esquema abaixo. Ademais, a Qualidade deve ser Total e deve estar inserida em vários processos da organização, desde a preparação dos recursos humanos, passando pelo planejamento e execução dos processos e produtos, até a entrega ao cliente final.

24 23 Fonte: (RIGONI, 2010) No HUS, Há uma preocupação com a responsabilidade socioambiental, por exemplo, a cooperativa ajuda na manutenção de uma praça e de uma escola públicas próximas ao hospital. Além disso, mantém um projeto com um clube de periferia para inserir as crianças na prática desportiva. Há também a preocupação com a destinação dos resíduos do hospital, que obedece todas as normas recomendadas. Há o reaproveitamento das águas das chuvas para regar os jardins do HUS, da água proveniente da hemodiálise para descargas dos vasos sanitários e até lavanderia.

25 24 3 METODOLOGIA Foram utilizados como fontes para a pesquisa: artigos científicos, textos técnicos, sítios na internet, documentos existentes e disponíveis no banco de dados do Hospital Unimed, no Ministério da Saúde, no Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e na Organização Nacional de Acreditação (ONA), apostilas da Fundação Nacional de Qualidade (FNQ), revistas: SER do CREMESP e entrevista realizada com informantes-chave, da gestão da qualidade do HUS. Mecanismos de busca na internet foram utilizados para identificar instituições nacionais e internacionais que desenvolvem atividades de acreditação. Uma segunda abordagem de busca foi a utilização dos links existentes nos sítios destas instituições. Para efeitos dessa pesquisa algumas categorias teóricas foram selecionadas de forma a permitir a articulação entre o objeto de estudo e os conhecimentos existentes, orientando assim a pesquisa. As entrevistas tiveram um tom de conversa, portanto não foram estruturadas, pois objetivavam que o informante se sentisse à vontade para expor ideias utilizando seus próprios termos. Essas entrevistas tiveram como objetivo coletar informações sobre a implantação da gestão da qualidade, utilização e aplicação na acreditação, bem como sua importância no HUS. Atendendo aos princípios éticos, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi apresentado aos entrevistados com o objetivo de proteger as pessoas, tratando-as com dignidade, respeitando sua autonomia e defendendo-as em sua vulnerabilidade, ponderando riscos e benefícios individuais ou coletivos (atuais e/ou potenciais), comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos, garantindo, assim, a não maleficência.

26 4 CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIMED DE SOROCABA E DO SISTEMA DA QUALIDADE 25 Hospital Unimed Sorocaba Denominado Hospital Dr. Miguel Villa Nova Soeiro, faz parte da Unimed de Sorocaba - Cooperativa de Trabalho Médico e foi inaugurado em 30 de janeiro de É um hospital horizontal, com área construída de m², numa área total de m². Localizado em Sorocaba, cidade do interior do Estado de São Paulo, é um hospital geral de médio porte, privado, sem fins lucrativos, de média a alta complexidade. Hoje, graças à implementação do programa de gestão de qualidade, possui acreditação ONA nível 3 de excelência. Conta com 105 leitos, sendo esses distribuídos pelas enfermarias, UTI adulto, UTI infantil e berçário, além de leitos não operacionais no centro-obstétrico, prontosocorro, Day Clinic, hemodinâmica, hemodiálise, quimioterapia. O complexo hospitalar possui uma média de 900 pacientes/internações por mês, com taxa de ocupação em torno de 80%, com média de três dias de internação e de cirurgias por mês (de pequena até alta complexidade, por exemplo, transplante cardíaco e hepático). O quadro de funcionários tem por volta de 1215 funcionários, sendo 62 enfermeiros e 251 técnicos e 31 auxiliares de enfermagem. Possui 943 médicos cooperados. Destes, 900 estão distribuídos nas seguintes especialidades: Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Bucomaxilofacial, Cirurgia de Mão, Cirurgia Oncológica, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Plástica, Cirurgia Torácica e Vascular, Clínica Médica, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia e Obstetrícia, Hematologia, Imunologia, Nefrologia, Neurocirurgia, Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Reumatologia e Urologia. Escritório da Qualidade Atualmente, a Gestão de Qualidade é um núcleo que ocupa uma sala dentro do hospital da UNIMED em Sorocaba e conta com uma gerente, dois analistas e um auxiliar. Todavia, esse núcleo é coordenado por um médico. A equipe tem apoio

27 26 técnico, financeiro e de infraestrutura adequados ao fim, e o núcleo funciona como um representante da alta diretoria, pois é a ponte entre a alta gestão e os gestores intermediários. Ademais, ele não tem poder de decisão, a qual é compartilhada com o diretor administrativo.

28 27 5 GESTÃO DA QUALIDADE NO HUS Histórico da Implantação da Gestão da Qualidade no HUS O Programa de Qualidade começou a ser implantado no HUS em 1997, pela Diretoria Administrativa, e foi planejado, pois houve consultoria na área, treinamento da ONA para gestores, formação de multiplicadores e sensibilização do Corpo Clínico. Todavia, devido à baixa adesão de interessados e colaboradores, esta primeira tentativa estagnou-se. Em 2006, houve um empenho maior com a criação do Escritório da Qualidade, mantendo a formação de multiplicadores. Foi criada a Comissão de Gerenciamento de Riscos, iniciou-se a Pesquisa de Satisfação de Cliente Externo, a sistemática de não conformidade (RNC), a sistemática de Indicadores da Qualidade, e a implementação de diagnóstico externo, pela Fundação Vanzolini, obtendo, assim, a Acreditação ONA nível 2. Em 2007, houve aprimoramento dos indicadores e visita de manutenção da ONA - Fundação Vanzolini. Em 2008, foi implantada a Política de Gestão da Qualidade e Riscos, com a contratação de um coordenador médico da qualidade e o início do Sistema de Gerenciamento de Documentação, além de treinamentos e reuniões dos coordenadores médicos, visitação da ONA e a recertificação nível 2 pela Fundação Vanzolini. Em 2009, com ajuda de consultoria da KPMG LTDA, houve aprimoramento dos indicadores de qualidade, da sistemática de não conformidades, da sistemática de auditoria interna, do sistema de gerenciamento de documentação, da sistemática de pesquisa de satisfação de cliente externo, divulgação e desdobramentos de planos de ação do planejamento estratégico, treinamento e formação de auditores internos pela ONA, elaboração do Manual de Qualidade, acompanhamento do plano de contingência para situações de emergência causada pela gripe H1N1, elaboração de regimentos médicos para cada área, elaboração de plano de treinamento para HUS e a visita de manutenção da ONA - Fundação Vanzolini em relação ao certificado pleno (nível 2). Em 2010, teve início o mapeamento do processo do HUS, com o primeiro ciclo de auditoria interna por processo, bem como a criação do grupo de

29 28 metodologia, análise e solução de problemas (MASP) e o aprimoramento do sistema de gerenciamento de documentação GED (sistema Loyal), aprimoramento da Análise Preliminar de Riscos (APR) incluindo treinamento institucional e integração com segurança ocupacional, início das reuniões de análise crítica de indicadores com as diretorias, integração com as áreas de Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), com o Serviço Especialização em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) e com Setor de Responsabilidade Socioambiental (RSA) para revisão dos documentos, aprimoramento da ferramenta de indicador, incluindo Benchmarking com a Central Nacional UNIMED (CNU) e Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAPH) e a visita de manutenção da ONA - certificado pleno (nível 2) pela Vanzolini. Em 2011, foi retomada com maior empenho a consultoria (feita pela KPMG LTDA). Houve treinamento institucional de gestão de riscos interno e externo (dado pela empresa Germnicher Lloyd), aprimoramento da Análise Preliminar de Riscos (APR) com treinamento institucional, revisão dos riscos monitorados (sanitário, assistencial, patrimonial, ambiental, ocupacional e outros) e utilização da visão de processos para a confecção das APRs, disponibilização dos indicadores institucionais no diretório do Escritório de Qualidade (EQ), possibilitando aos gestores do hospital o abastecimento dos dados e a visualização de todos os indicadores de um único lugar, divulgação dos dados de RH e resíduos através da distribuição dos indicadores para as áreas responsáveis pelo gerenciamento das ações contribuindo para o trabalho orientado por processos, verificação de eficácia e das não conformidades pela equipe da qualidade através de auditoria in loco, realização do Primeiro Simpósio de Gestão de Qualidade, treinamento interno para gestores de ciclos de melhoria, para gestores de indicadores e para auditores internos, continuidade do mapeamento dos processos do HUS, elaboração junto aos gestores do documento Descrição de Negócio possibilitando oficializar as relações entre clientes e fornecedores internos, continuidade das reuniões de análise crítica com alteração no formato de realização e estabelecimento da mesma seguindo as divisões de sessões do manual da ONA, elaboração do macrofluxo de processos do hospital para documentar as relações entre os mesmos e finalmente a visita de certificação ONA - Fundação Vanzolini de nível 3, quando o hospital foi acreditado com excelência.

30 29 Os gestores (coordenadores e gerentes de área) têm sido treinados para saberem com clareza as tarefas que precisam realizar para o bom desempenho dos processos da organização. Além disso, eles estão envolvidos com suporte teórico e a manutenção do processo e são motivados para desempenharem seus papéis, sendo esse um dos objetivos da coordenação. Todavia, os colaboradores do nível operacional nem sempre estão tão envolvidos nem sabem com clareza as tarefas que precisam realizar ou cumprem com suas responsabilidades na execução das mesmas. As normas seguidas pelo Escritório de Qualidade do HUS são da ONA, NBR ISO 31000/ 9001/9004 e cadernos da FNQ. A comunicação interna não tem uma padronização, mas é feita por ou contato telefônico (para problemas simples) ou reuniões do grupo MASP para os casos de não conformidades mais complexas. Observa-se, contudo, que, apesar de possuir uma atuação multidisciplinar, o grupo MASP não tem um médico participante. Os sistemas de informações usados são: planilhas Excel; o sistema ERP chamado de MV (um sistema comprado para gerenciar o sistema hospitalar e integra todas as áreas do hospital) foi implantado em Contudo, atualmente está ocorrendo a migração para outro sistema da MV chamado Portal onde os dados estarão online, em tempo real, mas não permite fazer sua análise; o gerenciador de documentos utilizado é o GED (gestor eletrônico de documentos) Loyal, usado pela qualidade, pois notifica as não conformidades. Já a sistematização da gestão de documentos é feita seguindo as diretrizes da ISO/TR O método utilizado de comparação para melhoria da qualidade é o de benchmarking com outros hospitais de mesmo padrão. VIDE ANEXO1 Há programas de capacitação e treinamento, principalmente para os gestores, relacionados à gestão de riscos e satisfação do cliente. Há controle de objetivos, através dos indicadores de desempenho. As ações corretivas dependem do nível do problema como já citado acima, mas a análise critica com a alta direção é feita duas vezes no ano e existem comissões obrigatórias que ajudam a gerenciar os riscos, como a comissão de controle de infecção hospitalar, a comissão de controle de materiais, a comissão de farmácia e terapêutica etc.

31 30 GRÁFICO COM HISTÓRICO DA QUALIDADE NO HUS PERSPECTIVAS AVALIAÇÃO Cronologia Histórico pela das Principais Excelência Melhorias DESCRIÇÃO Início do Programa de Qualidade - Fundação Vanzolini Consultoria na área de Qualidade Treinamento da ONA - Gestores Formação de multiplicadores - Sena Consultoria Sensibilização dos Médicos - Fundação Vanzolini Criação do Escritório da Qualidade Formação de multiplicadores Formação da Comissão de Gerenciamento de Riscos Início da Pesquisa de Satisfação de Cliente Externo Início da Sistemática de Não Conformidades (RNC) Início da Sistemática de Indicadores da Qualidade Diagnóstico Externo -

32 Fundação Vanzolini (out) Acreditação ONA - Nível 2 Fundação Vanzolini (dez) Aprimoramento dos Indicadores Visita de manutenção da ONA - Fundação Vanzolini (out) Implantação da Política de Gestão de Qualidade e Riscos Coordenador Médico da Qualidade Início do Sistema de Gerenciamento de Documentação Treinamentos e reuniões dos coordenadores médicos Visita de manutenção da ONA - Fundação Vanzolini (jun) Recertificação da Acreditação ONA - Nível 2 Fundação Vanzolini (dez) Aprimoramento dos Indicadores da Qualidade Aprimoramento da Sistemática de Não Conformidades

33 32 Aprimoramento da Sistemática de Auditoria Interna Aprimoramento do Sistema de Gerenciamento de Documentação Aprimoramento da Sistemática de Pesquisa de Satisfação de Cliente Externo Divulgação e desdobramentos de Planos de Ação do Planejamento Estratégico Treinamento de Auditor ONA - Fundação Vanzolini Formação de novos auditores internos ONA Elaboração do Manual da Qualidade Acompanhamento do Plano de Contingência para Situações de Emergência - Gripe H1N1 Elaboração de Regimentos Médicos para cada área Elaboração de Plano de Treinamento para o HUS

34 Visita de Manutenção da ONA - Fundação Vanzolini (out) - certificado pleno (nível 2) Início do Mapeamento do Processo do HUS 1º Ciclo de Auditoria Interna por Processo Criação do Grupo de Metodologia, Análise e Solução de Problemas (MASP) Aprimoramento do Sistema de Gerenciamento de Documentação Loyal Aprimoramento da APR, incluindo treinamento institucional e integração com Segurança Ocupacional Início das reuniões de análise critica de indicadores com as Diretorias Integração com as áreas de SCIH, SESMT e RSA para revisão dos documentos Aprimoramento da ferramenta de indicador, incluindo os BMK com a CNU e ANAPH

35 Visita de Manutenção da ONA - Fundação Vanzolini (out) - certificado pleno (nível 2) Treinamento Institucional de Gestão de Riscos - Interno e Externo (GL) Aprimoramento da APR, com treinamento institucional, revisão dos riscos monitorados (sanitário, assistencial, patrimonial, ambiental, ocupacional e outros) e utilização da visão de processos para a confecção das APRs. Disponibilização dos Indicadores Institucionais no diretório EQ, possibilitando aos gestores do hospital o abastecimento dos dados e a visualização de todos os indicadores em um único lugar. Divulgação dos dados de RH e resíduos através da distribuição dos indicadores para as áreas responsáveis pelo gerenciamento das ações contribuindo para

36 35 o trabalho orientado por processos Verificação de eficácia das não conformidades pela equipe da qualidade através de auditoria in loco Realização do 1º Simpósio de Gestão da Qualidade Treinamento interno para os gestores de Ciclos de Melhoria Treinamento interno para os auditores internos Treinamento interno para os gestores de indicadores Continuidade do processo de mapeamento dos processos do HUS Elaboração junto aos gestores do documento "Descrição de Negócio" possibilitando oficializar as relações entre clientes e fornecedores internos Continuidade das reuniões de análise crítica com alteração no

37 36 formato de realização e estabelecimento das reuniões por MA. Elaboração do Macrofluxo de processos do hospital para documentar as relações entre os processos do hospital Visita de Recertificação ONA - Fundação Vanzolini (outubro) - certificação Nível 3 (Acreditado com excelência) Revisado em 18/01/2012 Fonte: Setor de Gestão da Qualidade do HUS. Indicadores usados no HUS É necessário enfatizar a importância da utilização de indicadores que meçam a qualidade e quantidade do que é realizado em termos de programas e serviços de saúde e que os mesmos cubram todos os seus componentes como a estrutura, os processos e resultados, não esquecendo o meio ambiente que ora sofre influências das instituições de saúde ora influencia as mesmas. (FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2008) Executivos de organizações de destaque no cenário brasileiro têm demonstrado a necessidade da orientação por processos e informações, onde a tomada de decisões é fortemente orientada pela medição e análise do desempenho para a obtenção de resultados consistentes e que evidenciem a alta performance das respectivas organizações.

38 37 A apresentação dos resultados depende do uso de indicadores de desempenho pertinentes e relevantes, podendo-se, adicionalmente, ser incluídas premiações e menções de destaque que configurem o desempenho excelente. Estes resultados devem abranger todas as partes interessadas, com seis tipos de resultados, sendo cinco com foco específico em uma parte interessada sendo: Resultados econômico-financeiros, Resultados relativos aos clientes e ao mercado, Resultados relativos à sociedade, Resultados relativos às pessoas e Resultados relativos aos fornecedores. Por fim, há os Resultados dos processos principais do negócio e dos processos de apoio, que, indiretamente, têm relação com todas as partes interessadas. Os indicadores, também denominados indicadores de desempenho, são um dado numérico a que se atribui uma meta e que é trazido, periodicamente, à atenção dos gestores de uma organização. Os indicadores de desempenho se constituem no elo entre as estratégias e o resultado das atividades, devendo evidenciar o valor agregado às partes interessadas, atendendo as seguintes características: fácil visibilidade; possibilitar uma visão balanceada do desempenho da organização; facilitar o entendimento dos direcionadores do negócio; suportar a tomada de decisões visando influenciar Ao definir indicadores é muito importante considerar adequadamente esses dois fundamentos: Geração de Valor e Orientação por processos e informações. Algumas organizações adotam o conceito de que a cultura de orientação para resultados é caracterizada pelo uso extensivo de indicadores em todos os detalhes de todos os processos. Este enfoque exagerado é agravado pela facilidade que os recursos da tecnologia de informação proporcionam para implantar, armazenar e disseminar indicadores. Foi o que ocorreu com o HUS, pois o hospital chegou a ter em torno de indicadores, mas a partir do amadurecimento da Gestão da Qualidade e da própria organização este quadro vem sendo diminuído. Atualmente, existem por volta de 500 indicadores.

39 38 Segundo os cadernos de compromisso com a qualidade da FNQ (FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2008), Paretto, em suas pesquisas, estabeleceu o famoso princípio geral 80/20 pelo qual 80% dos resultados são devidos a 20% dos esforços. O estabelecimento de indicadores deve, portanto, ter como foco destacar os 20% de pontos de medição que fornecerão à organização os 80% de informações mais relevantes sobre os objetivos estratégicos, processos, produtos, considerandose as necessidades de todas as partes interessadas. A implantação de um sistema de medição em uma organização não é uma tarefa simples e pode-se cair em algumas armadilhas que deverão ser evitadas na implantação de indicadores: -Excesso de dados, muitas informações, muitos sistemas; -Foco exclusivo ou predominantemente financeiro; -Foco nos processos internos, sem correlação com as necessidades das partes interessadas; -Nem todos os indicadores relevantes possuem adequada correlação com o sistema de conseqüências da organização Formas de evitar tais armadilhas: -Considerar os pontos vitais e evitar os muito triviais; -Considerar que o lucro é um indicador resultante e incluem todas as partes interessadas; -Estabelecer indicadores de forma a considerar os processos de agregação de valor; -Cada pessoa procura agir com base na forma como seu desempenho é avaliado. Verificar se o indicador, embora adequado a um processo em particular, não direciona as pessoas para um comportamento não alinhado às estratégias da organização. Dessa forma, para assegurar que o indicador a ser utilizado está bem identificado e definido e que será adequado, é conveniente estabelecer uma atividade de análise das métricas no processo de planejamento ou como parte das metodologias de aprendizado. Esta atividade deverá incluir as seguintes etapas:

40 39 classificação do indicador; análise comparativa com formas alternativas, tanto relativas a outros indicadores como na forma de medir (o desempenho pode ser medido por mais de um indicador e um indicador pode ter mais de uma definição); e análise de robustez do indicador. A forma gráfica sugerida para apresentar os resultados dos indicadores é apresentada na Figura 1. É nela que se baseiam a maioria dos indicadores do HUS. A estruturação dos indicadores segue também modelo da Fundação Nacional Da Qualidade, figura 2. Sendo que na Figura 3 é o modelo do indicador usado no HUS. Figura:1 Fonte: (FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2008)

41 40 Figura 2 Fonte: (FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2008).

42 41 Figura3- Modelo de indicador usado no HUS Fonte: Gestão da Qualidade do HUS No HUS os indicadores mais usados são os já citados acima, conforme descritos por Takashina. As normas mais seguidas pelo Escritório de Qualidade do HUS tanto para suas diretrizes quanto fazer seus indicadores são da ONA, NBR ISO 31000/ 9001/9004 e cadernos da Fundação Nacional da Qualidade (FNQ). Interpretação dos resultados ou dos indicadores Os fatores relevância, nível atual e tendência são considerados para interpretar resultados. A relevância é a importância do resultado para determinação do alcance dos objetivos estratégicos e operacionais da organização. A análise dos indicadores

43 42 relevantes busca avaliar o sucesso alcançado pela organização a partir da comparação com o nível de desempenho de outras organizações consideradas referenciais e se este nível atual é sustentado. Já o o fator nível atual é decorrente da comparação do valor atual em relação às informações comparativas pertinentes. É importante destacar que a avaliação será feita para o nível atual (resultado do último período disponível) e que a pertinência da comparação deve ser claramente estabelecida. Referencial pertinente é aquele que foi selecionado de forma lógica, em coerência com o perfil, estratégias e mercado-alvo da organização. Existem quatro tipos básicos de referenciais ou benchmarking: Competitivo: baseado em dados dos principais concorrentes ou do setor de atuação. Podem ser utilizados: dados de um único concorrente mais importante, ou dados segmentados relevantes, ou médias do setor obtidas por meio de associações ou pesquisas de consultorias e da imprensa; Similar: baseados em dados de organizações que, embora não sejam concorrentes ou nem mesmo sejam do mesmo setor de atuação, apresentam características similares de porte, ou tecnologia, ou região geográfica, ou outras. Deve-se utilizar dados da média das empresas similares que compõem o grupo; De excelência: baseado em dados de uma organização que se destacou significativamente em um determinado campo, seja ela uma organização similar ou não. De grande grupo: baseado em dados de muitas empresas não-similares, obtidos por meio de grupos de benchmarking, ou de pesquisas genéricas, encontradas com freqüência na literatura e na imprensa.

44 43 BMK Motivo de referencial Tipo de Referencial ANAPH - Associação Nacional de hospitais Privados CNU - Central Nacional Unimed NAGEH - Núcleo de Apoio à gestão hospitalar Hospitais Privados acreditados ONA nível III, ou JCI Accreditacion Canada ou NIAHO que atendam majoritariamente clientes ligados à medicina suplementar. Hospitais pertencentes ao sistema Unimed Iniciativa do CQH (programa voltado para melhoria contínua da qualidade hospitalar ) que possibilita o Benchmarking com mais de 100 hospitais do Estado de São Paulo. O HUS é um hospital participante do CQH. Competitivo - baseado em dados dos principais concorrentes do setor de atuação. Similar - baseado em dados de organizações que apresentam características similares. De grande grupo -baseado em dados de muitas empresas não similares, obtidos por grupos de benchmarking. CDC - Centers for disease control and prevention Agência americana que fornece informações para melhorar as decisões de saúde, e promover a saúde através de parcerias com secretarias estaduais de saúde dos EUA e outras organizações com foco na prevenção e controle de doenças infecciosas. De excelência- baseados em dados de uma organização que se destacou em determinado campo. Sociedades de classe ABRAMAN - Associação Brasileira de manutenção Organizações oficiais que publicam diretrizes, normas e boas práticas aos profissionais da área relacionada. Instituição reconhecida nacionalmente que promove a coleta de indicadores das principais industrias brasileiras e apresenta uma compilação dos resultados, contribuindo co mo fator estratégico para o aumento da competitividade das empresas e para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente. De excelências- baseados em dados de uma organização que se destacou em determinado campo. De grande grupo -baseado em dados de muitas empresas não similares, obtidos por grupos de benchmarking. Fonte:Gestão da Qualidade do HUS Por fim, o fator tendência é utilizado com o objetivo de avaliar se o desempenho é fruto de uma gestão adequada ao longo do tempo. Para analisar a tendência, requer-se a apresentação de um conjunto de pelo menos dois resultados consecutivos. Neste sentido, vale destacar: os dois resultados requeridos não precisam ser necessariamente anuais. A frequência de medição deve ser coerente com o que está sendo medido, seu ciclo de análise e seu aprendizado (execução de ações corretivas e de melhoria). No caso do HUS, o tempo do ciclo de análise pode variar de acordo com o processo ou setor, sendo que o tempo do ciclo de melhoria fica em torno de um ano e meio, pois seria um tempo mínimo para dar sustentabilidade à avaliação. existem casos em que será necessária uma série maior do que dois resultados para demonstrar tendência, bem como casos em que o desejável é a estabilidade dos resultados.

45 Para avaliação dos processos é muito usado o ciclo PDCA de Deming (Planejar, Fazer, Checar e Agir), sendo esse um processo contínuo. 44 Fonte: Após a análise referencial, segue-se o aprendizado, ou seja, o ciclo de melhoria. Segundo o manual da ONA, esta fase tem em torno de um ano e meio,pois seria um tempo minimo para se ter sustentabilidade da melhoria implantada. Segundo o Escritório de Qualidade do HUS, são feitas reuniões duas vezes ao ano com a alta direção e os gestores para que eles tomem ciência do andamento do sistema de gestão, assegurando, assim, sua contínua adequação, suficiência e eficácia do modelo instituido. O Escritório de Qualidade do HUS possui um modelo padronizado na instituição desse Ciclo de Melhoria de Indicadores. Finalmente, procura-se ter a perspectiva da inovação e do aprendizado, em que é fundamental conhecer aspectos relativos aos recursos humanos, fazer o benchmarking com instituições semelhantes, concorrentes ou mesmo buscar as melhores práticas em empresas diferentes. (BITTAR, 2001)

46 45 6 DISCUSSÃO Um número cada vez maior de hospitais brasileiros tem se submetido a processos de avaliação externa, com o objetivo de melhorar a qualidade e a segurança do atendimento aos pacientes. No Brasil, o modelo mais usado é a acreditação. Ela parece melhorar a qualidade da gestão hospitalar e proporciona maior segurança. Contudo, o uso da acreditação ainda é controverso, tendo como um dos pontos negativos o aspecto financeiro, ou seja, não deveria ser vinculada à remuneração, deveria ser feita por voluntários ou organizações voluntárias que não estivessem comprometidas com a instituição a ser acreditada. Outro ponto seria quem avalia, pois aí podem entrar interesses que seriam questionáveis como, por exemplo, o ocorrido em um escândalo nos EUA relacionado a uma empresa de acreditação, conforme citado por Haino Burmester, coordenador do programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) em entrevista dada à revista SER Medico (CREMESP, 2011). Outro problema seria a metodologia, que tem um peso muito passageiro, sendo que há necessidade de se desenvolver nas organizações modelos de gestão com durabilidade que ultrapassem as mudanças de gestores buscando realmente a melhoria contínua. Outro ponto seria que a International Society for Quality in Health Care (ISQua) é quem avalia os avaliadores. Ou seja, as empresas internacionais existentes no Brasil são acreditadas por ela, seguindo modelos externos e, no limite, diversos de nossa realidade. Por isso seria muito importante que no Brasil se pense em uma entidade para regular esse mercado e para se evitar distorções. É inegável que os hospitais acreditados são diferenciados daqueles que não são, pois os colaboradores acabam incorporando em sua rotina a autoavaliação e a avaliação externa. Assim, há um melhor controle dos processos e prevenção dos riscos, resultando em melhorias na segurança do cliente (que no caso do HUS é o foco principal) e do próprio colaborador. O usuário/cliente demora mais a perceber o impacto das iniciativas da qualidade, mas certamente sente as diferenças entre os serviços acreditados e não acreditados, pois no primeiro, há permanente checagem de nomes, pulseiras de identificação e avaliação da satisfação do cliente, por exemplo. Já para os colaboradores deverá haver um estímulo da motivação para

47 46 obtenção da acreditação, mas isso deve permanecer mesmo após o sucesso nessa empreitada para que haja a melhoria contínua da qualidade. Todavia, esse processo e nível de exigência deveriam ser algo mais lúdico e agradável, não se tornando um mecanismo de opressão e cobrança (uma vez que deveria ser voluntário). É de suma importância que essa acreditação não seja imposta, mas sim, voluntária tanto para o avaliador quanto para o avaliado, pois isso resulta em melhoria contínua e que se incorporará no cerne da organização, ou seja, na rotina hospitalar de modo fluido. Inclusive, a Associação dos Hospitais Privados tem incentivado a acreditação voluntária justamente para evitar a maquiagem, a alteração de dados para obter a acreditação (fato este já ocorrido no exterior, com escândalos de adulteração na França e nos EUA, segundo Laura Schiesari, em entrevista a revista SER Médico (CREMESP, 2011)), sendo que a participação voluntária não estaria cedendo às pressões do mercado ou simplesmente cumprindo a lei. (GURGEL JÚNIOR, 2002) No setor hospitalar, observa-se uma grande resistência aos programas de qualidade em função dos médicos e isso não foi diferente no HUS. Historicamente os médicos detêm o poder dentro destas organizações e não veem com bons olhos a ideia de contenção de custos nem uma avaliação do seu trabalho numa perspectiva de medir a qualidade, pois se sentem fiscalizados e receosos de perder sua autonomia na condução clínica dos pacientes. Há também o fator financeiro, que não atrai a participação da categoria médica nesses processos. Remunerados, em sua maioria, pela produção de serviços, os médicos parecem achar que desperdiçam o horário de trabalho com programas dessa natureza (GURGEL JÚNIOR, 2002). Além disso, a formação médica ainda é fundamentada no modelo que dá ênfase à clínica em sua dimensão biológica e no qual os aspectos sociológicos, políticos e administrativos ficam relegados ao segundo plano. Estas questões são pouco observadas nos currículos das escolas médicas. Por isso há obstáculos à adesão dos médicos aos programas de qualidade, por deficiência e limitação na sua formação. O envolvimento do médico é fundamental, mas infelizmente tem sido pequeno, pois de modo geral ele é pouco afeito às questões institucionais. Um dos grandes desafios seria seu envolvimento com a qualidade e a gestão em geral. Deve-se envolvê-lo no processo desde o início e mostrar-lhe como tais mecanismos

48 47 aumentam a segurança para o exercício da profissão, preocupação tão importante nos dias de hoje. Segundo Berwick (1994, apud (GURGEL JÚNIOR, 2002), a intervenção dos programas não se faz diretamente sobre o ato clínico, mas é fundamental nos processos administrativos da organização hospitalar e da gestão profissionalizada para que se alcance a qualidade nestes serviços. Os setores administrativos (faturamento, contas médicas, almoxarifado), os serviços de apoio logístico (lavanderia, transporte), enfim, todas as áreas da organização que garantem o funcionamento dos setores operacionais e se comportam como amortecedores seriam os objetos destes programas. Tais programas impedem que os setores operacionais finais desperdicem seu tempo na resolução de problemas administrativos, que não é seu foco de trabalho, e se concentrem nas suas funções com melhores resultados. Além disso, argumentase ainda que o instrumental estatístico desenvolvido pelos autores da qualidade, aliado ao instrumental da epidemiologia de serviços de saúde, utilizada na rotina da administração hospitalar, se constitui numa importante ferramenta de gestão, podendo contribuir significativamente para melhoria da qualidade da assistência (MALIK, 1998). A qualidade total aplicada às organizações hospitalares é algo instigante, capaz de provocar grandes discussões teóricas e um desafio a sua aplicabilidade prática. Este processo parece impor vários questionamentos, motivo pelo qual se deve continuar a exaustivamente estudá-lo como forma de desenvolver modelos de gestão mais adaptados às peculiaridades e especificidades destas organizações. Um dos maiores questionamentos sobre a gestão de qualidade nas organizações hospitalares que podem se colocar como possíveis obstáculos à introdução de programas de qualidade é o de natureza econômica. É sobre estas questões que discorremos abaixo: a) as leis de mercado não se aplicam bem ao setor em face das necessidades humanas e prioridades não mercantis envolvidas, que se impõem independentemente dos custos de produção, valor de mercado e preços praticados; b) a concorrência não é um elemento forte no ambiente destas organizações, pois este é um segmento cronicamente carente em alguns países, inclusive no Brasil;

49 48 c) cada paciente se comporta subjetivamente de maneira diferente, o que dificulta uma rígida padronização do processo de trabalho em saúde e a racionalização da oferta de serviços; d) os clientes são geralmente leigos e não têm capacidade de julgar seu tratamento nem suas necessidades, o que dificulta o exercício das suas opções de consumo; e) o consumo do serviço é imediato à produção e, portanto, não há tempo para o controle prévio da qualidade; g) a produção do serviço é executada por uma grande variedade de profissionais de diversos níveis de escolaridade e formação, com interesses corporativos distintos; h) a categoria médica apresenta forte resistência aos programas por sentir-se fiscalizada e tolhida na conduta clínica dos pacientes ante o controle externo. Falando-se especificamente do HUS, a gestão da qualidade foi implantada em 1997, mas somente em 2006 foi dada maior importância a ela com a criação do espaço físico dentro do hospital, o Escritório de Qualidade. Mas sua real importância no que se refere à gestão da cooperativa se deu a partir de 2008, com uma participação maior do Corpo Clínico devido à mudança de gestores para orientação, o que culminou com a atual Gestão de Qualidade, introduzindo ferramentas para melhoria e controle dos processos, assim como métodos de avaliação (indicadores e o BSC) para uma posterior ação para resolução de problemas, redução de riscos. A partir de então foi possível evoluir junto com a organização e influenciá-la, pois esta passou a ter um plano estratégico e de ação mais embasado e com maior robustez, buscando sempre a melhoria continua para se atingir a qualidade total. Tanto assim que em 2011 o hospital UNIMED conseguiu a acreditação nível 3 da ONA com excelência. Tal conquista foi consequência de planejamento, ações, controles, correções e prevenções de riscos inclusive com a preocupação com a responsabilidade socioambiental. Neste aspecto, por exemplo, a cooperativa ajuda na manutenção de uma praça e de uma escola públicas do bairro onde se situa, e mantém um projeto com um clube de futebol de periferia para inserir as crianças no

50 49 esporte. Há também a preocupação com a destinação dos resíduos do hospital (que obedece todas as normas recomendadas), o reaproveitamento das águas das chuvas para regar os jardins do HUS e da água proveniente da hemodiálise para descargas dos vasos sanitários e até no uso da lavanderia. A acreditação com excelência foi traduzida em maior satisfação dos clientes com segurança para os médicos e colaboradores e, futuramente, maior fidelização e captação de novos clientes. No Brasil ainda é cedo para se tirar conclusões deste movimento no setor hospitalar. Uma avaliação metodológica e científica dos seus resultados faz-se necessária, mas certamente os elementos apontados neste artigo servem como referencial crítico para evitar o uso indevido do instrumental da qualidade e para não se alimentar falsas expectativas. Apesar da grande melhora, ainda há muito que evoluir, principalmente num comprometimento maior da equipe operacional com futuros treinamentos e movimentos de conscientização, sempre buscando a melhoria contínua. Quanto aos indicadores e mecanismos para tomada de decisão, eles poderão ser mais bem explorados em sua totalidade, mas é inegável a melhora da gestão após a implantação deles nos programas de Qualidade. Assim como a Gestão da Qualidade vem numa melhora contínua, percebemos que a empresa e seus gestores também têm melhorado, atingindo um maior amadurecimento e profissionalização em seus papéis e influenciando inclusive no plano estratégico e de ações no hospital. Espera-se que essa acreditação com excelência seja realmente incorporada pelo HUS e que se mantenha num crescente, independente de gestões futuras. O envolvimento dos cooperados e colaboradores facilita a gestão dos problemas e riscos e aumenta os resultados positivos da implantação da Gestão da Qualidade no Hospital Unimed de Sorocaba.

51 50 7 CONCLUSÃO Podemos observar que após a estruturação da Gestão da Qualidade no HUS, tanto física como em relação ao aperfeiçoamento do controle de seus processos, criação de indicadores (inclusive com o uso BSC), de ciclo de melhorias e gerenciamento e prevenção de riscos houve um amadurecimento tanto da organização quanto da própria direção do Hospital, culminando com a obtenção da acreditação nível 3-ONA, em 2011, levando à maior satisfação dos clientes e segurança dos cooperados e colaboradores. Para manutenção desta excelência, há muito que melhorar, necessitando especialmente de maior esclarecimento e consequentemente, aprimoramento e engajamento dos cooperados e colaboradores com a organização, assim como o compromisso da alta direção em manter a continuidade desse suporte a fim de atingir o objetivo de alcançar a Excelência no mercado competitivo.

52 51 8 BIBLIOGRAFIA AZEVEDO, A. C. Contribuição a metodologia de análise de hospitais complexos. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 25, fev BALZANI, H. BSC: uma ferramenta de gestão, Disponivel em: <http://www.administradores.com.br>. Acesso em: 10 abril BENCHMARKING. Exame, p , março BITTAR, O. J. N. V. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. Revista de Administração e Saúde, v. 3, p , jul BURMESTER, H. Reflexiones sobre los programas hospitalarios de garantia de calidad. Revista Panamericam de Salud Publica, Port of Spain, p , CARVALHO, L. Padrões minimos de organização de hospitais. Rev Paul Hosp., p , CREMESP. Acreditação hospitalar:um movimento inexorável? SER MEDICO, São Paulo, 57, out/nov/dez FELDMAN, L. B. Historia da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paul Enferm., p , FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE. FNQ. Fundação Nacional da Qualidade, Disponivel em: <http://www.fnq.org.br>. Acesso em: 12 maio Serie Cadernos Compromisso com a Excelência. GARVIN, D. A. Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva, Rio de Janeiro, GURGEL JÚNIOR, G. D. &. V. M. M. F. Qualidade total e administração hospitalar,explorando disjunções conceituais. Ciencia & Saúde Coletiva, p , MALIK, A. M. Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde. Série Saúde e Cidadania, São Paulo, 3, MARSHALL JUNIOR, I. Gestão da Qualidade. 7ª. ed. Rio de Janeiro: FGV, p. revista e ampliada.. NOGUEIRA, L. Gerenciamento pela qualidade total na saúde. Belo Horizonte: Editora de Desenvolvimento Gerencial-EDG, NOVAES, H. M.; PAGANINI, J. M. Padrões e indicadores de qualidade para hospitais, Brasilia, 1994.

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54 53 9 ANEXOS Anexo 1 benchmarking (HUS = número 17)

55 54

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