Implantando a Gestão da Qualidade em Hospitais: A Experiência da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre RS

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1 TEXTO PARA DISCUSSÃO N O 486 Implantando a Gestão da Qualidade em Hospitais: A Experiência da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre RS Antonio Carlos da R. Xavier Fábio Ferreira Batista Fátima Marra Rose Mary Juliano Longo JUNHO DE 1997 Esta publicação é de inteira responsabilidade do IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada). Caso a mesma não esteja completa, entrar em contato com o Serviço Editorial do Instituto. Rio de Janeiro RJ: Av. Presidente Antônio Carlos, andar CEP Telefax: (021) Brasília DF: SBS. Q. 1, Bl. J, Ed. BNDES 10 andar CEP Telefax: (061)

2 Texto para DISCUSSÃO N o 486 Implantando a Gestão da Qualidade em Hospitais: A Experiência da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre RS Antonio Carlos da R. Xavier * Fábio Ferreira Batista ** Fátima Marra *** Rose Mary Juliano Longo **** * ** Coordenador da Coordenação de Qualidade e Produtividade da Diretoria de Políticas Sociais do IPEA. Técnico da Diretoria de Políticas Sociais do IPEA. *** Consultora do convênio IPEA/CEPAL. **** Pesquisadora da EMBRAPA. Brasília, junho de 1997

3 M I N I S T É R I O D O P L A N E J A M E N T O E O R Ç A M E N T O M i n i s t r o : A n t ô n i o K a n d i r S e c r e t á r i o E x e c u t i v o : M a r t u s T a v a r e s Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Presidente F e r n a n d o R e ze n d e D I R E T O R I A C l a u d i o M o n t e i r o C o n s i d e r a G u s t a v o M a i a G o m e s L u í s F e r n a n d o T i r o n i L u i z A n t o n i o d e S o u za C o r d e i r o M a r i a n o d e M a t o s M a c e d o M u r i l o L ô b o O IPEA é uma fundação pública, vinculada ao Ministério do Planejamento e Orçamento, cujas finalidades são: auxiliar o ministro na elaboração e no acompanhamento da política econômica e promover atividades de pesquisa econômica aplicada nas áreas fiscal, financeira, externa e de desenvolvimento setorial. TEXTO PARA DISCUSSÃO tem o objetivo de divulgar resultados de estudos desenvolvidos direta ou indiretamente pelo IPEA, bem como trabalhos considerados de relevância para disseminação pelo Instituto, para informar profissionais especializados e colher sugestões. Tiragem: 190 exemplares SERVIÇO EDITORIAL Brasília DF: SBS Q. 1, Bl. J, Ed. BNDES, 10 o andar CEP Rio de Janeiro RJ: Av. Presidente Antonio Carlos, 51, 14 o andar CEP

4 SUMÁRIO SINOPSE 1 INTRODUÇÃO 7 2 A SANTA CASA 8 3 OS ANTECENDENTES 9 4 O NOVO MODELO GERENCIAL 9 5 RESULTADOS ALCANÇADOS 17 6 DIFICULDADES 18 7 FATORES DE SUCESSO E PERSPECTIVAS DO PROGRAMA DA QUALIDADE 19 ANEXOS 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37

5 SINOPSE O s objetivos do presente texto são analisar o processo de implantação, a partir de 1993, da gestão da qualidade na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre RS e apresentar os resultados do processo de modernização gerencial, iniciado em No período de 1983 a 1992, a Santa Casa adotou uma política de modernização administrativa, que criou condições favoráveis para a implantação da gestão da qualidade. As inovações gerenciais, adotadas nos últimos treze anos, causaram melhoria significativa da qualidade dos serviços prestados pela instituição. De organização considerada ultrapassada na década de 70 e início dos anos 80, a Santa Casa (embora ainda enfrente sérias dificuldades internas e externas) passou a ocupar posição de destaque, no Brasil e na América Latina, nas áreas de assistência médico-hospitalar e gerencial. O CONTEÚDO DESTE TRABALHO É DA INTEIRA E EXCLUSIVA RESPONSABILIDADE DE SEUS AUTORES, CUJAS OPINIÕES AQUI EMITIDAS NÃO EXPRIMEM, NECESSARIAMENTE, O PONTO DE VISTA DO MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO E ORÇAMENTO.

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7 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE 7 1 INTRODUÇÃO Na década de 70 e no início dos anos 80, a Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre RS viveu sob condições precárias de funcionamento: instalações pobres e sucateadas; verbas escassas; administração amadora; funcionários desanimados; médicos prescrevendo apenas medicamentos disponíveis, etc. A mídia noticiava, periodicamente, ameaças de fechamento. Havia pouco auxílio governamental, e a sobrevivência da Santa Casa correu sério risco. 1 Em 1983, com a posse de uma equipe de administradores profissionais, essa realidade começa a se modificar. No período , a Santa Casa adota uma política de modernização administrativa, que criou condições favoráveis para a implantação, a partir de 1993, de um novo modelo gerencial: a gestão da qualidade. Essas inovações gerenciais produziram uma mudança significativa na Santa Casa. Atualmente, a Santa Casa (embora ainda enfrente sérias dificuldades internas e externas) caracteriza-se por: excelência no atendimento ao binômio materno-fetal (recebeu, em 1995, do UNICEF, o título Hospital Amigo da Criança); excelência e pioneirismo em transplante de órgãos (único complexo hospitalar na América Latina a realizar todos os tipos de transplantes); modelo na implantação da gestão da qualidade total na área de saúde (recebe convites freqüentes de instituições interessadas em conhecer seu sistema de gestão); reconhecimento dos pacientes (as pesquisas de satisfação demonstram altos índices de aprovação), da imprensa (recebeu, em 1994, o troféu Destaque do Ano, do Jornal do Comércio de Porto Alegre), de empresários (a instituição recebe doações regulares do setor privado) e da comunidade em geral (matérias elogiosas na imprensa). De organização considerada ultrapassada na década de 70, a Santa Casa passou a ocupar posição de destaque, no Brasil e na América Latina, nas áreas de assistência médico-hospitalar e gerencial. Os objetivos do presente texto são analisar o processo de implantação, a partir de 1993, da gestão da qualidade na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e apresentar os resultados do processo de modernização gerencial iniciado em O trabalho se concentra no programa da qualidade e aborda, apenas como antecedente, o período de 1983 a 1992, quando se iniciou o processo de mudança, que culminou com a adoção desse novo modelo gerencial. 1 Extraído de editorial intitulado Um hospital que constrói a sua história, de autoria de José Camargo. Santa Casa Notícias, agosto/setembro 1995.

8 8 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE 2 A SANTA CASA A Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre é uma instituição filantrópica, de direito privado, sem fins lucrativos. Sua principal função social é manter hospitais e serviços assistenciais à população, além de ser um centro de educação, ensino e pesquisa. Fundada em 1803, a instituição não é, como se poderia imaginar, um único hospital. Trata-se, na verdade, de um complexo composto de seis unidades hospitalares com leitos. A Policlínica Santa Clara (600 leitos) desempenha atividades de um hospital geral. O Hospital São Francisco (130 leitos) é especializado em cirurgias cardiovasculares e transplantes. O Hospital São José (84 leitos) presta serviços de neurocirurgia. O Pavilhão Pereira Filho (80 leitos) dedica-se à pneumologia clínica e cirúrgica. O Hospital Santa Rita (203 leitos) trata de oncologia clínica e cirúrgica. O Hospital da Criança Santo Antônio, única unidade que não se localiza na sede da organização, no centro de Porto Alegre, realiza serviços de pediatria. A instituição conta com um moderno sistema de informações (ver anexo 1). A análise de dados desse sistema (em agosto de 1995) mostrou que a Santa Casa realiza, anualmente, consultas ambulatoriais e internações hospitalares. A maioria dos pacientes internados (76,1%) reside na Grande Porto Alegre, enquanto que os demais são de outras localidades do estado (ver anexo 2). Duas fontes básicas financiam as múltiplas atividades da instituição: o Sistema Único de Saúde (SUS) e os recursos de convênios e particulares. O atendimento a pacientes do SUS gera a maior parte da receita operacional (85,93%), enquanto que os serviços que a instituição presta a pacientes particulares ou de outros convênios respondem pelo restante (14,07%). Em novembro de 1995, previa-se uma receita total de US$ 85 milhões anuais. A Santa Casa realiza, por ano, 456 partos (31,8% partos cesáreos e 68,2% partos normais) e procedimentos cirúrgicos. Outros indicadores da Santa Casa são também expressivos: a taxa de ocupação é de 85,3% do total de leitos; a média de permanência dos pacientes hospitalizados é de 7,6 dias; o índice de rotação de leitos é de 3,6%; a taxa de óbito é de 3,5%; profissionais têm vínculo empregatício com a instituição; realizam-se, anualmente, exames laboratoriais e exames radiológicos; servem-se refeições; e processam-se kg de roupas (a relação de indicadores de qualidade e produtividade utilizados encontram-se no anexo 3). A instituição dispõe, ainda, de diversos protocolos e rotinas (ver anexo 4) e publicações regulares (ver anexo 5).

9 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE 9 Graças a essas características, a Santa Casa é considerada um dos maiores complexos hospitalares do país. 2 Além de enfatizar a assistência, a Santa Casa se ocupa, ainda, com o ensino e a pesquisa na área médico-hospitalar. A instituição mantém vínculo com a Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, fundada em 1953, e oferece regularmente programas de graduação e cursos de pós-graduação (especialização, mestrado e doutorado) na área médica. A Assembléia Geral (órgão soberano que reúne os membros da irmandade), a Mesa Administrativa, a Provedoria e a Direção Executiva formam a estrutura organizacional da Santa Casa. 3 OS ANTECEDENTES Em 1983, o governo do Rio Grande do Sul cedeu um grupo de administradores para gerir a Santa Casa de maneira profissional. Iniciou-se, então, um processo que trouxe profundas mudanças na organização. No período , a Santa Casa procurou soluções para seus problemas básicos. Mudou o modelo da estrutura diretiva e o quadro de gerências. Racionalizou os serviços e investiu em infra-estrutura básica. Retomou os serviços de terceiros. Como resultado, conseguiu o saneamento financeiro, o resgate do crédito e da credibilidade junto aos fornecedores, o reconhecimento como hospital-escola, o suprimento das necessidades básicas e o desenvolvimento de recursos humanos. Entre 1988 e 1992, a instituição priorizou a modernização da sua estrutrura organizacional. Para conseguir atingir esse objetivo, definiu a estrutura funcional, implantou o planejamento estratégico, realizou investimentos diversos, enfatizou a produtividade e democratização das informações, formou e capacitou recursos humanos (técnicos e gerentes), adotou a administração por objetivos e disseminou a cultura da informática (ver anexo 6). 4 O NOVO MODELO GERENCIAL De 1993 até o momento atual, a Santa Casa vem implantando uma política institucional com o objetivo de melhorar e ampliar a assistência médico-hospitalar. Com isso, a instituição espera ampliar o atendimento ao segmento de pacientes privados e de convênios. Essa foi a alternativa identificada para garantir a sobre- 2 Relatório Institucional da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre para a Avaliação do Programa Gaúcho de Qualidade e Produtividade (1995).

10 10 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE vivência e o crescimento da organização (completa, no ano 2003, 200 anos de e- xistência). O principal instrumento que a Santa Casa utiliza para alcançar esse objetivo é a implantação da gestão da qualidade (ver anexo 6). A implantação do Programa de Gestão da Qualidade começou em 1993 e se divide em quatro etapas (ver anexo 7): mobilização gerencial para a qualidade; capacitação de recursos humanos (educação e treinamento); planejamento da implantação; e aplicação da gestão da qualidade. 4.1 A Mobilização Gerencial para a Qualidade A primeira etapa (mobilização gerencial para a qualidade) ocorreu no primeiro semestre de 1993, com a constituição do Conselho e do Núcleo da Qualidade, a formação dos Grupos de Solução de Problemas (GSP), e a i- dentificação e contratação de consultoria externa. O Conselho da Qualidade tem a função de deliberar sobre a estratégia e as a- ções do programa de qualidade. Participam do conselho a Direção Executiva, as chefias setoriais (gerências) e as chefias intermediárias (supervisores). O Núcleo da Qualidade exerce o papel executivo na implantação da gestão da qualidade. Atuam no órgão os gerentes financeiro e de recursos humanos (Departamento de Desenvolvimento de Recursos Humanos DDRH), o assessor da direção médica e o chefe da seção continuada do DDRH. Contrariando a prática comum de muitos programas de qualidade total, a Santa Casa não nomeou uma equipe de tempo integral para trabalhar no Núcleo da Qualidade. Dos membros do Núcleo, três exercem funções de chefia e um, de assessoria. Um aspecto positivo dessa decisão é o fato de os membros do núcleo participarem, ativamente, da implantação do gerenciamento da rotina nas unidades que chefiam, reunindo, assim, melhores condições de assessorar as demais Unidades Gerenciais Básicas (UGBs). Cada área da Santa Casa conta com um membro do núcleo para acompanhar e assessorar, mensalmente, as atividades de implantação nas UGBs. A unidade realiza, ainda, oficinas de trabalho trimestrais, para avaliar o andamento dos trabalhos, e seminários semestrais, em que as UGBs apresentam os resultados dos seus trabalhos para o público interno e o externo. Com o objetivo de procurar soluções para os problemas de infra-estrutura da organização, o Conselho da Qualidade criou os Grupos de Soluções de Problemas (GSPs) e priorizou os principais problemas da organização nos setores de segurança, comunicação e telefonia, vestuário, serviço médico de pessoal, refeitório, roupas e uniformes, e distâncias e trajetos. No início, os GSPs não adotaram nenhum método específico de solução de problemas. Posteriormente, passaram a utilizar o Método de Identificação, Análise e Solução de Problemas (MIASP) desenvolvido pela JUSE (Japanese Union of Scientists and Engineers), instituição de destaque na promoção da gestão da qualidade

11 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE 11 no Japão. Graças ao trabalho dos GSPs foi possível solucionar os seguintes problemas da Instituição: Instalação do tubo pneumático do laboratório central. As unidades da Santa Casa deslocavam, diariamente, funcionários para levar amostras para análise ao laboratório central e para trazer os resultados (laudos) dos exames. Para agilizar esse procedimento, instalou-se um tubo pneumático que permite transportar amostras e resultados dentro de uma cápsula especial, por meio de um dispositivo eletromecânico, controlado por computador. Tempo de espera na fila do ambulatório. A Santa Casa conseguiu, mediante um novo sistema de agendamento de consultas, reduzir o tempo de espera na fila do ambulatório, de treze horas, em média, em abril de 1994, para oito minutos, em média, em julho de Atualmente, o programa de qualidade, ao invés de enfatizar os GSPs, atribui maior importância ao monitoramento dos processos por meio do uso de itens de controle. O objetivo atual não é resolver problemas de maneira isolada, como era feito antes, mas, pelo bloqueio das causas fundamentais dos problemas, atingir as metas dos itens de controle e, assim, melhorar a qualidade dos processos, produtos e serviços. 4.2 Capacitação de Recursos Humanos para o Programa da Qualidade A segunda etapa (capacitação de recursos humanos educação e treinamento), embora considerada permanente, ocorreu, principalmente, no segundo semestre de 1993 e no primeiro semestre de Para a efetiva capacitação dos funcionários, a Santa Casa desenvolveu as seguintes atividades: ciclo de palestras internas e externas sobre gestão da qualidade. Objetivo: sensibilizar a direção, gerências, supervisores e técnicos de nível superior. Contou com a participação de empresas como Gerdau, Banco Nacional, Johnson e Johnson, Fundatec, Hospital Albert Einstein, entre outras; visitas a empresas. Objetivo: buscar referências institucionais (benchmarking). Chefias e profissionais de nível superior da Santa Casa visitaram empresas que implantavam, com êxito, a gestão da qualidade. Os programas da Belgo Mineira e do Grupo Gerdau foram os que mais chamaram atenção dos dirigentes; participação de funcionários em eventos externos. Objetivo: capacitar por meio de cursos, treinamentos, seminários, congressos e outros eventos de educação e treinamento em gestão da qualidade; ciclo de palestras internas. Objetivos: (i) sensibilizar todos os funcionários, por meio da apresentação dos princípios e conceitos da gestão da qualidade; (ii)

12 12 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE apresentação dos motivos que levaram a instituição a adotar o modelo gerencial; e (iii) apresentação da estrutura de funcionamento do programa; capacitação em 5 S. Objetivo: preparar um grupo específico para coordenar a implantação do Programa 5 S; e curso interno (ministrado a partir de 1994). Objetivo: aprofundar o nível de conhecimento sobre o método gerencial de todos os funcionários da organização. O curso, com duração de 28 horas/aula, é ministrado pelas chefias da Santa Casa e conta com o apoio do Consórcio Kellog. 3 Até setembro de 1995, a instituição capacitou 24 turmas, com uma média de 36 participantes por turma. Participaram, além de profissionais da Santa Casa, representantes de 41 instituições públicas e privadas do setor de saúde. A Santa Casa realizou, no período de agosto de 1993 a julho de 1995, horas de eventos de educação para a qualidade, com a presença de participantes (média de 50 horas por participante). Ainda nesse período, a direção ratificou seu compromisso com o programa de gestão da qualidade. 4.3 O Planejamento da Implantação A terceira etapa (planejamento da implantação) desenvolveu-se durante o ano de 1994, paralelamente às etapas de educação e treinamento e de aplicação da gestão da qualidade. O plano de implantação da gestão da qualidade, que o Conselho da Qualidade elaborou, consolidou e oficializou, prevê ações, no período de 1993 a 1998, nas áreas de apoio administrativo-operacional, infra-estrutura médico-assistencial e produto clínico. São as seguintes suas linhas principais: promoção e divulgação; educação e treinamento; crescimento do ser humano; gerenciamento da rotina; gerenciamento pelas diretrizes; e garantia da qualidade. Ainda na etapa de planejamento, a Santa Casa aderiu, oficialmente, ao Programa Gaúcho de Qualidade e Produtividade (PGQP). 4.4 A Aplicação da Gestão da Qualidade A quarta etapa (aplicação da gestão da qualidade) foi iniciada a partir do segundo semestre de 1994, após o cumprimento das etapas preliminares (mobilização, capacitação de recursos humanos e elaboração do plano de implantação). Nessa etapa, estão sendo consolidados o Programa 5 S e a implantação do gerenciamento da rotina e do gerenciamento pelas diretrizes. 3 O Consórcio Kellog é um consórcio interinstitucional cuja missão é promover e desenvolver a melhoria da gestão em saúde. Integram o consórcio: a Santa Casa de Porto Alegre, o Hospital das Clínicas de Porto Alegre e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

13 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE 13 Um grupo de vinte gerentes intermediários que receberam capacitação básica em gestão da qualidade na Fundação Christiano Ottoni, vinculada à Faculdade de Engenharia da Universidade Federal de Minas Gerais passou a liderar, após o treinamento, o processo de implantação nos diversos setores da Santa Casa. A instituição contratou serviços de consultoria externa somente para definir a estratégia de implantação (terceira etapa do plano de implantação) e antes de iniciar o gerenciamento da rotina. Desde o início do processo de implantação, o Núcleo da Qualidade assumiu uma postura ativa com relação à consultoria externa. Isso permitiu à instituição absorver conhecimentos importantes de especialistas sem, no entanto, abrir mão da definição da estratégia de implantação do programa O Crescimento do Ser Humano A preocupação com o crescimento do ser humano é um importante aspecto do Programa de Gestão da Qualidade. Além dos eventos de educação e treinamento, a Santa Casa instituiu o programa Dedique um Elogio, no qual os funcionários que recebem elogios de pacientes e familiares são homenageados publicamente pela organização. Felicitações por datas festivas e comemorativas, placas de agradecimento ao corpo clínico e faculdades vinculadas são outras formas de reconhecer o trabalho que o quadro funcional realiza. Outro programa que contribui para a valorização dos funcionários da instituição é o Programa 5 S. 4 Durante o ano de 1994, implantaram-se os primeiros 3 S: seiri: senso de seleção, seiton: senso de ordenação, e seisoh: senso de limpeza). Em maio, iniciou-se o projeto piloto no Hospital São Francisco. Em julho, o programa se estendeu para a creche e, em setembro, para a área materno-infantil. Finalmente, em novembro, o programa se espalhou para todos os setores da organização. No início, a preocupação era atingir resultados rápidos (reduzir o desperdício com materiais, por exemplo). Com o passar do tempo, o programa se tornou uma importante ferramenta de suporte ao gerenciamento da rotina, pois contribui para a organização interna das unidades. A direção considera que o Programa 5 S é, no momento, uma das principais ações de gerenciamento do ser humano na organização. Na implantação do programa, dividiu-se a Santa Casa em 128 setores e definiram-se 19 áreas de avaliação. O programa contava, em outubro de 1995, com 28 multiplicadores e 406 facilitadores. Bimensalmente, 40 funcionários (entre eles, o diretor administrativo) avaliam o programa. A cada dois meses, a Santa Casa promove uma cerimônia que visa divulgar os seus resultados e premiar as áreas que se destacaram, no período, na implantação do Programa 5 S. Ambos, direção e 4 Programa com origem no Japão, que visa criar ambiente favorável para a execução das tarefas diárias da organização.

14 14 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE funcionários, consideram esse evento uma maneira importante de reconhecer, valorizar e promover o crescimento do quadro de profissionais da organização. A participação no evento é espontânea e conta com a presença de um grande número de pessoas (funcionários, direção executiva, gerências, chefias e coordenação do Programa 5 S). Na avaliação da coordenação do programa, uma importante mudança comportamental ocorreu entre os funcionários desde o início das atividades. Hoje, as pessoas se consideram responsáveis pelo sucesso do programa em suas áreas. Por isso, participam ativamente, e o programa passou a ser um meio importante de crescimento pessoal e profissional. O programa conta com sala própria, onde se encontram os instrumentos de avaliação e os relatórios com a evolução das pontuações. A coordenação do programa estabeleceu as seguintes metas para 1996: implantar o quarto e o quinto S (seiketsu: senso de saúde; e shitsuke: senso de autodisciplina); reestruturar as áreas e unidades participantes; e rever e adequar o sistema de avaliação e premiação Gerenciamento da Rotina Para melhorar a qualidade dos seus serviços e aumentar a produtividade no atendimento, a Santa Casa de Porto Alegre iniciou, em julho de 1994, a implantação do gerenciamento da rotina do trabalho do dia-a-dia (ver anexos 8, 9, 10, 11). A Santa Casa espera, com isso, aumentar a receita anual proveniente de atendimentos a pacientes particulares e de convênios e desenvolver seus diversos setores. Uma equipe de facilitadores e multiplicadores é responsável pela implantação do gerenciamento da rotina em todas as unidades. Chefias intermediárias e profissionais de nível superior integram a equipe de facilitadores e multiplicadores e lideram a execução das atividades do programa nos seus próprios setores. Desde o início do processo de implantação, as chefias gerenciais assumiram a liderança do processo com o apoio do Núcleo da Qualidade e, posteriormente, da consultoria externa. No planejamento inicial, estabeleceram-se as seguintes metas para as Unidades Gerenciais Básicas (UGBs): 1) Rever e definir, até dezembro de 1994, o contexto funcional com as seguintes informações das UGBs: missão; macrofluxogramas; processos; produtos/serviços; e clientes e respectivas necessidades. 2) Iniciar, até junho de 1995, o controle estatístico de processos, contemplando as seguintes ações: identificação e implantação dos itens de controle setoriais; controle da efetividade dos processos mediante o acompanhamento dos itens de controle; e início do processo de padronização. 3) Promover, até dezembro de 1995, melhorias, quando necessário, por meio da revisão dos padrões, solução de problemas e inovações.

15 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE 15 Em novembro de 1995, a Santa Casa havia alcançado os seguintes resultados: As chefias setoriais cumpriram integralmente a revisão e redefinição do contexto funcional. No seminário interno, realizado em dezembro de 1994, as UGBs apresentaram os resultados desse trabalho. O controle dos processos estava, desde janeiro de 1995, em fase de execução. Os resultados não eram homogêneos entre as 82 UGBs da organização. Sete UGBs da Policlínica Santa Clara já haviam identificado e estavam acompanhando os itens de controle relacionados aos clientes superiores, usuários internos e externos, e equipe. Esses trabalhos serviram de benchmarking interno no 2 o Seminário do Gerenciamento da Rotina, realizado em julho de 1995, com a participação de 150 profissionais da organização. Tinta e nove UGBs das cinco outras unidades hospitalares (hospitais especializados) estavam implantando o gerenciamento da rotina por meio da execução das seguintes atividades: mapeamento dos processos (fluxogramas); identificação dos processos críticos; e elaboração dos procedimentos operacionais padrão (POP) para, posteriormente, definir e monitorar os itens de controle. As demais unidades (predominantemente das áreas de apoio administrativo e operacional) estavam em diferentes estágios de desenvolvimento. Em novembro de 1995, a meta fixada para todas as UGBs era alcançar, até dezembro do mesmo ano, os seguintes resultados: obter consenso interno, e com os clientes, com relação ao contexto funcional; padronizar os processos críticos mais relevantes, isto é, elaborar, implantar e acompanhar os procedimentos operacionais padrão (POP); 5 e definir, implantar e acompanhar os itens de controle relacionados aos processos críticos Gerenciamento pelas Diretrizes A Santa Casa utiliza, desde 1983, a metodologia do planejamento estratégico para traçar suas linhas de ação a curto, médio e longo prazos. No primeiro semestre de 1995, a instituição adotou o gerenciamento pelas diretrizes (Planejamento Hoshin) como ferramenta de gestão estratégica (ver anexo 12). Trata-se de um método em que a alta direção desdobra, de forma metódica e articulada, suas diretrizes para todos os níveis organizacionais. No primeiro exercício, realizou-se o planejamento do ano de A direção decidiu, no planejamento de 1995, desencadear ações que se relacionam a duas questões estratégicas 5 Desde 1988, a Santa Casa dispõe de procedimentos administrativos, técnicos e operacionais normatizados, o que facilita o processo de padronização dos processos críticos.

16 16 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE para a organização: o aumento da receita anual proveniente de atendimentos a pacientes particulares e de convênios; e o aumento da produtividade nos atendimentos prestados aos pacientes do SUS. Nos meses de maio e junho de 1995, a equipe responsável pelo planejamento estratégico definiu e desdobrou, até os níveis de execução, as estratégias e metas do plano. Elaboram-se, ainda, planos de ações setoriais. A Santa Casa definiu duas estratégias para aumentar a receita anual de convênios privados: ampliar o número de atendimentos e tornar mais eficaz o processo de faturamento e cobrança. No desdobramento dessas estratégias, definiram-se as seguintes ações: aumentar a o- ferta de serviços; estimular a demanda de pacientes; melhorar a qualidade dos serviços (atendimento); aumentar a eficácia dos registros de gastos e serviços prestados; e aumentar a eficácia na elaboração e apresentação de contas/faturas. Para ampliar e melhorar a qualidade da assistência médico-hospitalar, o plano de investimentos da Santa Casa prevê, no período , alocação de recursos nas áreas físicas, de mobiliário, equipamentos e infra-estrutura. A direção se reúne, mensalmente, para acompanhar e avaliar as metas do gerenciamento pelas diretrizes. Nesses encontros, avaliam-se os resultados físicofinanceiros dos meses anterior e corrente e revisa-se as metas para o período seguinte. Quando necessário, a direção reajusta as metas estabelecidas. Até novembro de 1995, a Santa Casa havia realizado duas reuniões de avaliação para analisar os resultados dos meses de julho e agosto de A liderança da direção é um dos fatores determinantes para a manutenção e melhoria dos níveis de desempenho da instituição, afirmam chefias da Santa Casa. Essas pessoas salientam que a direção participa, de maneira pessoal e permanente, na definição, desdobramento, implantação, acompanhamento e avaliação do gerenciamento pelas diretrizes A Participação dos Médicos A participação ativa dos médicos é um dos grandes desafios que os programas de implantação da gestão da qualidade enfrentam em hospitais e outras instituições de saúde. Para tratar dessa questão, o Núcleo da Qualidade adotou uma estratégia que aborda de maneira diferenciada os processos em que os médicos são clientes e a- queles em que atuam como gerentes. No primeiro caso, não há preocupação de motivá-los a participar ativamente do processo de implantação do gerenciamento da rotina. Já na segunda situação, o médico é convocado para liderar as atividades que visam à melhoria dos processos.

17 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE Ações de Marketing A Santa Casa dispõe de um eficiente sistema de análise e disseminação de informações. Desde 1993, a instituição implementa o Sistema de Informações de Marketing (SIM) com o propósito de divulgar suas atividades para o público interno e o externo. A Santa Casa utiliza o SIM para produzir informativos para pacientes, familiares, médicos, entidades conveniadas, além dos próprios funcionários da instituição. Utilizam-se variados veículos de divulgação: cartazes, folders, revistas, malas diretas, cartas e correspondências, vídeos, eventos, pesquisas, etc. As pesquisas de satisfação fornecem importantes informações sobre como os clientes avaliam os serviços prestados pelas unidades da Santa Casa (portarias, recepção, serviços de enfermagem, exames/serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADTs) acomodações, serviços de telefonia, estacionamento, serviços médicos, sistema de agendamento, sistema de acesso aos serviços, tempo de espera e atendimento, etc.), além de permitirem a apresentação de comentários e sugestões. As pesquisas informam, ainda, o perfil da clientela, sua origem, como chegou ou tomou conhecimento dos serviços da instituição, etc. Anualmente, cada unidade da Santa Casa elabora um documento, no qual se relatam a natureza do serviço, a estrutura e recursos necessários/disponíveis, os níveis de desempenho em relação às metas estabelecidas, a evolução do serviço no ano, e propostas para o ano seguinte. Com base nos relatórios setoriais e nas informações interfuncionais e institucionais, a Santa Casa elabora o relatório da Provedoria, que traz os principais fatos e dados do ano. A direção executiva coordena, no mínimo, uma reunião anual na qual se divulgam informações institucionais sobre o desempenho assistencial e econômicofinanceiro. Nessa reunião revisam-se, ainda, as diretrizes e políticas internas e externas do ano e para os anos seguintes. Participam do evento, aproximadamente, 200 profissionais dos quadros operacional, estatutário, diretivo, gerencial e de supervisão. Para divulgar suas informações institucionais, a Santa Casa dispõe, também, do Mural da Qualidade, em sua 16 a edição (setembro/95), e de vídeo institucional, com atualizações regulares. 5 RESULTADOS ALCANÇADOS O programa de implantação da gestão da qualidade segue de maneira lenta, mas gradualmente vai-se consolidando. Passados três anos, observa-se que os líderes do programa possuem sólido conhecimento dos princípios, conceitos e de ferramentas de gestão da qualidade. O moral está elevado; nota-se entusiasmo com os

18 18 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE resultados alcançados e disposição em contribuir para a continuidade do processo de implantação. Como resultado da modernização administrativa e da implantação da gestão da qualidade, a Santa Casa de Porto Alegre recebeu, nos últimos anos, diversas demonstrações de reconhecimento da sociedade civil e de organizações nacionais e internacionais: Prêmio UNICEF: em junho de 1995, recebeu do UNICEF o título Hospital Amigo da Criança; destaque do ano: em 1994, recebeu, pela qualidade dos processos administrativo e de assistência médico-hospitalar, e pelos programas de ensino, pesquisa e desenvolvimento médico, o Troféu Destaque do Jornal do Comércio; satisfação dos clientes: nos últimos anos, as pesquisas de satisfação dos pacientes e familiares demonstram altos índices de aprovação (ver anexos 13 e 14); reconhecimento da sociedade: matérias na imprensa e contribuições diretas (doações) de empresários e da comunidade em geral comprovam que o mercado e a sociedade reconhecem a liderança e o desempenho da instituição; benchmarking concedido: instituições de todo o país manifestam, com freqüência, interesse em visitar a Santa Casa para conhecer o sistema de gestão e as experiências nas áreas técnica e assistencial. O Dia do Benchmarking Concedido, que ocorre sempre na última quarta-feira do mês, apresenta a profissionais de empresas privadas e instituições públicas a evolução da gestão na Santa Casa e do programa de implantação da gestão da qualidade. Nesse dia, representantes das organizações podem visitar, se interessados, as diversas áreas do hospital; convites: diversas instituições convidam, cada vez com maior freqüência, profissionais da Santa Casa para participar como palestrantes em eventos. 6 DIFICULDADES As dificuldades enfrentadas pela Santa Casa, na implantação da gestão da qualidade, estão ligadas, em grande parte, ao seu pioneirismo. Quando a instituição adotou esse modelo gerencial, em 1993, não existiam, no Brasil, organizações de saúde com experiências práticas que servissem de referência. A gestão da qualidade, apesar de consagrada no setor industrial, não havia sido experimentada em hospitais. A solução foi conhecer as experiências de implantação de empresas privadas e construir uma estratégia de implantação adequada à realidade da Santa Casa. O processo de implantação privilegiou, no início, a solução de problemas. A Santa Casa percebeu, entretanto, que não estava avançando muito com essa estra-

19 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE 19 tégia, na medida em que, antes de atacar problemas, era preciso analisar, com profundidade, os processos organizacionais. Assim, houve uma mudança de rumo com a implantação do gerenciamento da rotina. Estabelecer um vínculo entre o processo de implantação da gestão da qualidade e o planejamento estratégico foi outro desafio que somente começou a ser vencido em 1995, com a adoção do Plano Hoshin. O processo de implantação não tem sido, também, homogêneo em todas as U- nidades Gerenciais Básicas (UGBs). Algumas avançam bem lentamente, enquanto outras se destacam. Após três anos do início do processo, a Santa Casa ainda enfrenta dificuldades na implantação do gerenciamento da rotina (algumas UGBs não assimilaram, na prática, esse método e apenas cumprem, burocraticamente, o trabalho de elaboração de padrões e de definição de itens de controle). A crise financeira, que ainda coloca em risco a sobrevivência da instituição, tem representado, também, grande dificuldade. Como quase 90% dos pacientes que a Santa Casa atende são dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS), a interrupção do aporte mensal de recursos públicos, orçamentados, leva os hospitais da Santa Casa a encontrar muitas dificuldades em manter suas atividades em nível aceitável. Além disso, essa situação restringe a capacidade da instituição de remunerar bem seus funcionários (o salário médio se encontra abaixo do pago pelo mercado) e manter seu moral elevado. 7 FATORES DE SUCESSO E PERSPECTIVAS DO PROGRAMA DA QUALIDADE A existência de elementos importantes para a implantação da gestão da qualidade explica os resultados alcançados, até o momento, pela Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Em primeiro lugar, a busca da sobrevivência organizacional levou a direção da Santa Casa a assumir um compromisso claro e inequívoco com a implantação do programa. Antes mesmo de iniciar esse trabalho, a direção já se empenhava, desde 1983, para reestruturar e reabilitar financeiramente a organização. Essa postura gerencial levou a Santa Casa a investir na capacitação de recursos humanos na área de gestão da qualidade; a implantar o gerenciamento da rotina e o Programa 5 S; a identificar e monitorar indicadores de qualidade e produtividade; e a promover mudanças culturais na organização. A continuidade administrativa foi outro elemento importante. Os membros da equipe que dirige a Santa Casa e implanta, desde 1993, o programa da qualidade trabalham juntos na organização desde Essa equipe preservou, também, ao longo desse período, o mesmo propósito de modernizar a organização visando à

20 20 IMPLANTANDO A GESTÃO DA QUALIDADE EM HOSPITAIS: A EXPERIÊNCIA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE sua sobrevivência. Para isso, procura melhorar processos e serviços/produtos com o objetivo de satisfazer às necessidades dos clientes (do SUS, de convênios e particulares). A estrutura de implantação (o Núcleo da Qualidade, a equipe de facilitadores e multiplicadores, o plano de implantação e o sistema de análise e disseminação de informações) é outro aspecto relevante. A preocupação pragmática de obter resultados (reduzir custos, aumentar a produtividade, otimizar processos, melhorar a qualidade de produtos e serviços, aumentar a participação de convênios e particulares na arrecadação da Santa Casa) o mais breve possível levou a direção a estabelecer uma estrutura que se ocupa com os seguintes assuntos: organização do gerenciamento; resolução de problemas; preocupação com a mensuração por meio da definição e do monitoramento de indicadores de qualidade e produtividade; padronização de processos críticos; realização de pesquisas para avaliar a satisfação dos clientes e o desempenho da instituição; e capacitação de recursos humanos (por meio de cursos, treinamentos, seminários, congressos, visitas a outras organizações) para implantar a gestão da qualidade. A Santa Casa estabeleceu um importante elo entre os objetivos do seu planejamento estratégico e o programa da qualidade. A gestão da qualidade é um instrumento para aumentar a receita anual de convênios privados e para aumentar a produtividade do SUS. Outra característica importante da experiência da organização rio-grandense é o foco no cliente. Os projetos de melhoria, a avaliação da satisfação dos pacientes, o reconhecimento da comunidade indicam que existe disposição concreta de atender às necessidades dos clientes. Este trabalho apresenta fatos e dados que permitem afirmar que as perspectivas da implantação da gestão da qualidade dependem da continuidade de um círculo virtuoso: o sucesso do programa da qualidade contribui, de maneira decisiva, para que a Santa Casa conquiste o equilíbrio financeiro (e a sobrevivência organizacional) que, por sua vez, garante condições para a continuidade da implantação do programa. Caso a Santa Casa não reduza sua dependência dos recursos provenientes do governo federal (SUS), por meio do aumento da participação de convênios e particulares na receita da instituição, será difícil, devido às dificuldades financeiras, conservar o

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