o Código de Ética Médica

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1 Doutora em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/ FIOCRUZ - RJ Doutora em Direito pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ Professora Titular da Faculdade de Direito da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ O que muda com o novo Código de Ética Médica? são anterior, o novo estatuto revela alterações de forma e especialmente de conteúdo. Sem pretensão de fazer uma análise exaustiva, apresentam-se neste trabalho reflexões sobre algumas modificações contidas no novo Código com base no texto e, ainda, breves considerações sobre a natureza das normas examinadas e seus principais efeitos para a classe médica e para a sociedade. A provado em 17 de setembro de 2009 pela Resolução CFM 1.931/2009, entrou em vigor em 13 de abril de 2010, o Código de Ética Médica que contém as normas que devem ser seguidas pelos médicos no exercício de sua profissão. Comparado com sua ver- 1. Proposta do Código. O Código 2010, como pode ser referenciado o Código de Ética Médica em vigor, constitui, na verdade, o produto da revisão e atualização do Código anterior, aprovado em 08 de janeiro de 1988, portanto, em data anterior à instauração efetiva do Estado Democrático de Direito pela Constituição da República promulgada em 05 de outubro do mesmo ano. Embora contivesse um capítulo dedicado aos direitos humanos, e já estives- V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO

2 se em curso o processo de redemocratização do país, não poderia o Código aprovado em janeiro de 1988 espelhar, em toda sua plenitude, a nova ordem democrática inaugurada de pleno direito alguns meses depois. Natural, portanto, que, passados vinte anos de sua aprovação, fosse revisto em atendimento: a) às propostas formuladas pelos Conselhos Regionais de Medicina, pelas Entidades Médicas, pelos médicos e por instituições científicas e universitárias; b) às decisões da IV Conferência Nacional de Ética Médica, que elaborou, com participação de Delegados Médicos de todo o Brasil, um novo Código de Ética Médica revisado; c) ao decidido pelo Conselho Pleno Nacional, em reunião de 29 de agosto de 2009; d) ao decidido em sessão plenária do CFM realizada em 17 de setembro de Como se constata, trata-se de documento afinado com o espírito democrático, que passou por longo processo de discussão e buscou, em síntese, não só o melhor relacionamento com o paciente, com garantia de maior autonomia da vontade, mas, principalmente, a submissão de suas normas às novas diretrizes constitucionais. Cabe observar que a partir de 1988 todo ordenamento jurídico brasileiro, e não apenas o Código de Ética Médica, foi examinado quanto a sua recepção pela nova ordem constitucional, processo contínuo que, a rigor, ainda não se encerrou. 2. Natureza das normas do Código de Ética Médica. O Código 2010 é composto por 25 princípios fundamentais do exercício da Medicina, 10 normas diceológicas, 118 normas deontológicas e quatro disposições gerais (preâmbulo,vi). Sob os aspectos quantitativo e qualitativo, predominam as normas deontológicas, ou seja, as que se referem à noção de dever ético ou profissional 1 e estabelecem a conduta que deve ser adotada pelo médico no exercício da profissão, seguidas pelos princípios que regem a atividade médica e, por fim, pelas normas relativas aos direitos dos médicos. O que diz respeito diretamente aos direitos dos pacientes foi tratado sob a perspectiva do comportamento do médico e, por conseguinte, encontra-se compreendido nas normas deontológicas, especialmente nos capítulos IV e V. À semelhança da versão anterior, prevê o Código em vigor que a transgressão das normas deontológicas sujeitará os infratores às penas disciplinares previstas em lei (preâmbulo,vi, parte final). Cabe observar que, a rigor, a infração à uma norma deontológica, pertinente por sua natureza ao campo da Ética, deveria gerar uma sanção de ordem moral e expor o infrator apenas à reprovação dos outros indivíduos. A aplicação de penas, como a privação de direitos, expropriação de bens patrimoniais e até a privação da liberdade, de modo coercitivo e com auxílio da força estatal quando necessário, só pode ocorrer em caso de descumprimento de lei, em sentido formal, isto é, elaborada e aprovada pelo Poder Legislativo competente. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina, instituídos pelo Decreto-lei nº 7.955, de , passaram a constituir em seu conjunto uma autarquia, sendo cada um deles dotado de personalidade jurídica de direito público, com autonomia administrativa e financeira, por força da Lei 3.268/1957 (art. 1º), que revogou o citado Decreto-Lei. O CFM e os CRMs são os órgãos supervisores da ética profissional em toda a República e ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pe- 20 V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO 2011

3 lo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente (art. 2º). Em outras palavras, os Conselhos Federal e Regionais foram investidos por Lei, em sentido formal, no denominado poder disciplinar, que consiste na faculdade de punir internamente as infrações funcionais dos servidores e demais pessoas sujeitas à disciplina dos órgãos e serviços da Administração 2. O poder disciplinar se aplica a um grupo especial, ou a uma determinada classe de pessoas, buscando a pena disciplinar o aperfeiçoamento dos grupos submetidos a um estatuto comum (servidores públicos, profissionais liberais etc.) 3. A Lei 3.268/57 (art. 36) atribuiu aos CRMs (art. 21) o poder de disciplinar e de aplicar penalidades aos médicos. Contudo, a jurisdição disciplinar dos CRMs não derroga a jurisdição comum quando o fato constitua crime punido em lei (art. 21, par. único). As penas disciplinares aplicáveis pelos CRMs, com observância da gradação prevista na referida Lei, são as seguintes (art. 22): a) advertência confidencial em aviso reservado; b) censura confidencial em aviso reservado; c) censura pública em publicação oficial; d) suspensão do exercício profissional até 30 (trinta) dias; e) cassação do exercício profissional, ad referendum do Conselho Federal. Em disposição que não constava do estatuto anterior, foi estabelecido que os médicos que cometerem faltas graves previstas no Código e cuja continuidade do exercício profissional constitua risco de danos irreparáveis ao paciente ou à sociedade poderão ter o exercício profissional suspenso mediante procedimento administrativo específico (disposições finais, II). Sob os aspectos quantitativo e qualitativo, predominam as normas deontológicas, ou seja, as que se referem à noção de dever ético ou profissional... Embora o novo dispositivo utilize o termo suspenso, constata-se que a hipótese é de interdição cautelar do exercício profissional, em razão das circunstâncias que autorizam tal medida. A matéria já se encontrava regulamentada quando da edição do Código 2010, pelas Resoluções 1.789/2006 e 1.947/2010, que permanecem em vigor. A compreensão da natureza das normas do Código de Ética Médica é particularmente importante quando se considera a ampliação do seu campo de incidência. Além das organizações de prestação de serviços médicos, já submetidas às normas do Código em sua versão anterior, passa também a ser regida pelo Código de Ética a conduta dos médicos nas atividades relativas ao ensino, à pesquisa e à administração de serviços de saúde, bem como no exercício de quaisquer outras atividades em que se utilize o conhecimento advindo do estudo da Medicina (Preâmbulo, I). A parte final desse dispositivo tem natureza de uma cláusula geral que permitirá alcançar atividades médicas ali não mencionadas, cabendo aos CRMs definir, caso a caso, se em determinada atividade o médico utiliza o conhecimento advindo do estudo da Medicina. Na prática, esta tarefa poderá ser árdua, em razão de a atuação médica ser cada vez mais diversificada, numa sociedade em que a medicalização é crescente. 3. O que há de novo? Além das alterações já apontadas, constata- -se que foram mantidos os temas da versão anterior, igualmente tratados em 14 capítulos, alguns dos quais tiveram seus títulos modifica- V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO

4 dos, a saber: IX ( segredo médico para sigilo profissional ), X ( atestado e boletim médico para documentos médicos ), XI ( perícia médica para auditoria e perícia médica ), XII ( pesquisa médica para ensino e pesquisa médica ), XIII ( publicidade e trabalhos científicos para publicidade médica ). Os novos títulos revelam a ampliação do alcance do Código A redação de muitos artigos foi modificada, buscando maior precisão de linguagem, o que acabou por deixar mais nítida a imperatividade das normas, como se pode perceber no Preâmbulo. Dentre o novos dispositivos do Código 2010 merecem destaque os sete artigos incluídos na parte final do capítulo I - Princípios Fundamentais, relativos à responsabilidade médica, à proteção do paciente e ao respeito a sua vontade, e à conduta médica diante da pesquisa e avanços científicos. Tornou-se, desse modo, princípio fundamental a responsabilidade em caráter pessoal e nunca presumido do médico por seus atos profissionais, que resultam de uma relação particular de confiança e de execução com diligência, competência e prudência (artigo XIX). Também é princípio fundamental a não caracterização da atuação profissional do médico como relação de consumo, em razão de sua natureza personalíssima (artigo XX). O que se pode inferir de tais disposições, cuja redação não é feliz, é a tentativa de qualificação da responsabilidade médica como a que tem caráter pessoal e nunca presumido (disposição repetida no parágrafo único, do artigo 1º, do Capítulo III), e que não configura relação de consumo. Contudo, essas normas podem ser questionadas quanto a sua pertinência ao âmbito deontológico, e a sua eficácia no campo jurídico. Como de início observado, as normas do Código 2010 estão aptas a reger as atividades mémultidisciplinaridade dicas no campo ético-disciplinar, mas não tem o condão de alterar o que estabelece a legislação ordinária, como a Lei /2002 (Código Civil - CC) e a Lei 8.078/1970 (Código de Proteção e Defesa do Consumidor - CDC), matérias que escapam da competência do CFM-CRM. No primeiro caso, há coincidência de orientação, visto que a responsabilidade dos médicos, quando atuam como profissionais liberais, é subjetiva ou culposa (CC, art. 951) isto é, depende da comprovação de que agiram com culpa, vale dizer, com imprudência, negligência ou imperícia, e que consiste, em síntese, na inobservância do dever de cautela, do cuidado, que o profissional deve ter em cada caso. É princípio jurídico geral da responsabilidade civil que a culpa não se presume e, portanto, deve ser comprovada, embora possa ser presumida em alguns casos previstos em Lei. O motivo pelo qual se procurou descaracterizar a atuação médica como relação de consumo não está claro. A responsabilidade civil nas relações de consumo, de modo geral, independe de culpa, ressalvada, porém, a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais que será apurada mediante a verificação de culpa (CDC, art. 14, 4º). O fato de a atuação do médico ter, em alguns casos, natureza personalíssima não é bastante para excluir a aplicação do CDC, que tem conceito próprio de fornecedor de serviços previsto em lei, e não pode ser excepcionado por norma do CFM- -CRM, a qual será aplicável apenas no âmbito da competência dessas entidades. No que respeita à relação médico-paciente, dois importantes princípios foram estabelecidos pelo Código De acordo com o primeiro desses, no processo de tomada de decisões profissionais o médico deve aceitar as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por 22 V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO 2011

5 eles expressos, desde que sejam adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas, e não afrontem seus ditames de consciência e as prescrições legais (art. XXI). Este princípio busca assegurar, o máximo possível, a autonomia do paciente, que tem fundamento constitucional. Nessa linha, também em harmonia com as diretrizes da Constituição da República, outro princípio fundamental procura proteger o paciente e resguardar sua dignidade nas situações clínicas irreversíveis e terminais, ao estabelecer que o médico deve evitar a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciar aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados (art. XXII). Em tais casos é dever do médico respeitar a vontade expressa do paciente, ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal, como explicitado no parágrafo único, do artigo 41. O mesmo artigo proíbe expressamente ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Os referidos princípios constitucionais foram igualmente atendidos em três novos artigos inseridos no capítulo dos Princípios Fundamentais, que tratam da produção do conhecimento científico (art. XXIII), das pesquisas que envolvem seres humanos e animais (art. XXIV), e da aplicação dos conhecimentos criados pelas novas tecnologias (XXV). Em tais casos, o médico deve agir com isenção e in- Pequena alteração de redação em um artigo do capítulo das Relações entre os Médicos pode gerar delicados problemas na prática. De acordo com o Código revogado, o médico deve ter, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade... dependência e buscar: a) o maior benefício para os pacientes e para a sociedade; b) respeitar as normas éticas nacionais, incluídas as relativas a animais; c) proteger os sujeitos de pesquisa em sua vulnerabilidade. Os objetivos enunciados acima, embora se encontrem diretamente ligados a determinados tipos de atividade na redação do Código 2010, na verdade se imbricam e devem ser observados em todos os casos. O médico considerar as repercussões de suas atividades tanto nas gerações presentes quanto nas futuras, e zelar para que as pessoas não sejam discriminadas por nenhuma razão vinculada à herança genética (ou qualquer outra razão), protegendo-as em sua dignidade, identidade e integridade, não só na aplicação dos conhecimentos criados pelas novas tecnologias (art. XXV), mas necessariamente no exercício cotidiano de sua profissão, em qualquer de suas modalidades. É o que se constata no capítulo dedicado aos Direitos Humanos (art. 22 a 30), em particular no artigo 23. Além disso, os princípios fundamentais contidos nos novos artigos (XXIII a XXV) traduzem princípios (bio)éticos e jurídicos que não podem ser preteridos na atividade médica que se oriente pelo Código Inovação de grande interesse foi a introdução no Capítulo II de artigo que assegura ao médico o direito de estabelecer seus honorários de forma justa e digna (art. X). O alcance prático do reconhecimento formal desse direito se evidencia quando se considera a situação dos médicos que mantém contratos com V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO

6 planos de saúde e outras formas de prestação de serviços com honorários pré-fixados. Cabe observar, porém, que é vedado ao médico o exercício mercantilista da Medicina (art. 58), bem como praticar dupla cobrança por ato médico realizado (art. 66), mas pode ser cobrada a complementação de honorários em serviço privado, quando prevista em contrato (art. 66, parágrafo único). No campo da responsabilidade profissional foram acrescentados dispositivos para atender procedimentos ligados a novas técnicas. Nesse sentido é vedado a médico: a) descumprir legislação específica sobre manipulação ou terapia genética (art. 15); b) intervir sobre o genoma humano com vista à sua modificação, exceto na terapia gênica, excluindo-se qualquer ação em células germinativas que resulte na modificação genética da descendência (art. 16). Com relação às técnicas de reprodução assistida não deve o médico: a) realizar a procriação medicamente assistida com o objetivo de criar seres humanos geneticamente modificados, embriões para investigação ou com finalidades de escolha de sexo, eugenia ou para originar híbridos ou quimeras, e sem que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o mesmo (art. 15, 2º a 3º). Além disso, a fertilização não deve conduzir sistematicamente à ocorrência de embriões supranumerários (art. 15, 1º). Observa-se que foi dado tratamento diferente às técnicas de reprodução assistida: não há vedações, mas recomendações que se traduzem através dos deveres a serem cumpridos pelos médicos em tais casos. É possível atribuir tal diferença ao fato de não existir ainda no Brasil legislação sobre os aspectos médicos das técnicas de reprodução assistida, embora de há muito seja requerida. Até o presente, a matéria se encontra regulamentada apenas pelo CFM (Resolução 1.957/2010), vale dizer, por normas de natureza ético-disciplinar. As intervenções no genoma humano, ao contrário, se encontram submetidas à legislação específica, de que é exemplo a Lei /2005. Ao capítulo da responsabilidade profissional foi acrescido um artigo de número 20, segundo o qual é vedado ao médico permitir que interesses pecuniários, políticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hierárquico ou do financiador público ou privado da assistência à saúde interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente reconhecidos no interesse da saúde do paciente ou da sociedade. O referido artigo explicita o princípio segundo o qual nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente (Princípios Fundamentais, art. XVI). Pequena alteração de redação em um artigo do capítulo das Relações entre os Médicos pode gerar delicados problemas na prática. De acordo com o Código revogado, o médico deve ter, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à Comissão de Ética da instituição em que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina (art. 19). Pelo Código 2010, é vedado ao médico deixar de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à comissão de ética da instituição em que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina (art. 57). O que era 24 V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO 2011

7 uma recomendação, posto que submetida à decisão do médico, passou a ser um dever, na medida em que é vedado deixar de denunciar. Disposição nova que poderá igualmente ter sensível repercussão de ordem prática é a proibição de o médico estabelecer vínculo de qualquer natureza com empresas que anunciam ou comercializam planos de financiamento, cartões de descontos ou consórcios para procedimentos médicos (art. 72), práticas que não são raras no Brasil. No campo do sigilo profissional foram acrescidas ao Código 2010 importantes regras voltadas para a proteção do paciente, tais como as que vedam: a) a permissão para o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade (art. 85); b) o não fornecimento de laudo médico ao paciente ou a seu representante legal, quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta (art. 86); c) a elaboração de prontuário ilegível para cada paciente (art. 87); d) a negação ao paciente de acesso a seu prontuário, ou de fornecimento de cópia quando solicitada, bem como de explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros; e) a não apresentação de cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina (art. 90). O prontuário é documento que deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso (art. 90, 1º), e que deve ficar sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente. A divulgação de tais dados pode causar danos morais ao paciente, pelos quais responderá civilmente aquele que estiver encarregado de sua guarda. Por tal motivo proíbe o Código 2010 a liberação de cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa (art. 89). Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz (art. 89, 1º); se for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional (art. 89, 2º). Há também disposições inéditas no capítulo da Auditoria e Perícia Médica, como as que proíbem ao médico: a) realizar exames médico-periciais de corpo de delito em seres humanos no interior de prédios ou de dependências de delegacias de polícia, unidades militares, casas de detenção e presídios (art. 95); b) receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na função de perito ou de auditor (art. 96); c) autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente (art. 97). No que se refere ao Ensino e Pesquisa as normas que foram acrescidas ao Código 2010 demonstram a preocupação com o atendimento aos princípios da ética e da Constituição da República, especialmente para proteção do sujeito de pesquisa. Assim, em obediência ao Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069/90), é necessário o assentimento livre e esclarecido do sujeito de pesquisa menor de idade, na medida de sua compreensão, além do consentimento de seu representante legal (art. 101, parágrafo único). Nessa linha, em harmonia especialmente com as regras éticas específicas sobre o tema, é proibido ao médico manter vínculo de V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO

8 qualquer natureza com pesquisas médicas, envolvendo seres humanos, que usem placebo em seus experimentos, quando houver tratamento eficaz e efetivo para a doença pesquisada (art. 106). Também lhe é vedado: a) publicar em seu nome trabalho científico do qual não tenha participado; atribuir-se autoria exclusiva de trabalho realizado por seus subordinados ou outros profissionais, mesmo quando executados sob sua orientação, bem como omitir do artigo científico o nome de quem dele tenha participado (art. 107); b) utilizar dados, informações ou opiniões ainda não publicados, sem referência ao seu autor ou sem sua autorização por escrito (art. 108). Existem, ainda, proibições na área do ensino, que vedam ao médico: a) deixar de zelar, quando docente ou autor de publicações científicas, pela veracidade, clareza e imparcialidade das informações apresentadas, bem como deixar de declarar relações com a indústria de medicamentos, órteses, próteses, equipamentos, implantes de qualquer natureza e outras que possam configurar conflitos de interesses, ainda que em potencial (art. 109); b) praticar a Medicina, no exercício da docência, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, sem zelar por sua dignidade e privacidade ou discriminando aqueles que negarem o consentimento solicitado (art. 110). Por fim, no que tange à Publicidade Médica, é vedado ao médico deixar de incluir, em anúncios profissionais de qualquer ordem, o seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina; nos anúncios de estabelecimentos de saúde devem constar o nome e o número de registro, no CRM, do diretor técnico (art. 118 e parágrafo único). 4. Considerações finais. Este breve apanhado das inovações introduzidas pelo processo de revisão no Código 2010 permite constatar que, a despeito da redação não adequada de alguns artigos, importantes dispositivos foram acrescentados, especialmente na busca do aperfeiçoamento ético da profissão médica e da melhor proteção dos pacientes e sujeitos de pesquisa. Agosto de Referências 1. Abbagnano, Nicola. Dicionário de Filosofia. 5 ed. São Paulo: Martins Fontes; Meirelles, Hely Lopes. Direito Administrativo Brasileiro. 27 ed. São Paulo: Malheiros; Moreira Neto, Diogo de Figueiredo. Curso de Direito Administrativo: parte introdutória, parte geral, parte especial. 9 ed. rev., aum. e atual. Rio de Janeiro: Forense; V.1 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO 2011

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