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2 índice Thermo Fisher Scientific REVISANDO Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity 4 Editorial IMMUNO DIAGNOSTICS DIVISION Country Manager Brazil/ Fabio Arcuri Marketing/ Vanessa Hurtado Gerente de Produto/ Fábio Correia Gerente de Produto/ Shelma Martini The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyping of the disease The indoor air and asthma: the role of cat allergens 8 12 Ao longo deste ano novos laboratórios oferecerão o ImmunoCAP ISAC e o painel de componentes em seu portfolio. Obtenha mais informações com a nossa equipe, através do nosso site ou pelo telefone DP CONTENT Diretor Executivo/ Juan Carmona Ximenes Gestão de Projetos/ Vinícius Ruiz Gestão de Conteúdo/ Claudio Longo Caso clínico Parâmetros laboratoriais no acompanhamento da alergia ao leite de vaca 14 Gostaríamos de destacar neste número um paper comentado, de autoria do Prof. Adriano Mari, que aborda a utilização do ISAC como ferramenta diagnóstica auxiliar no tratamento da Dermatite Atópica. REDAÇÃO Editor/ Claudio Longo Edição de textos/ Claudio Longo DIRETORA DE Arte e Criação/ Paola Cecchettini atualização médica Avanços na anafilaxia alérgica cutânea e reações de hipersensibilidade a alimentos, medicamentos e insetos em 2011 autoimunidade Recomendações sobre o teste APS Outro destaque é a alergia ao látex. A utilização dos componentes nesse campo permite o diagnóstico diferencial, como, por exemplo, as diferentes reatividades cruzadas entre frutas e o látex. Na seção REVISANDO há outro paper que enfatiza a importância dos componentes no desempenho diagnóstico na alergia ao látex. Lembro que comentários são sempre bem vindos para que possamos aprimorar o nosso trabalho. Designer/ Leonardo Cecchettini Estagiária/ Fernanda Carpinter Editor de Imagem/ Thiago Lima Colaboradores de texto/ Dra. Ariana Campos Yang (CRM- SP ); Dra. Fernanda Pinto Mariz (CRM- RJ ); Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM-SP ); Dr. Marcelo Vivolo Aun (CRM-SP ); Dra. Marisa Rosimeire Ribeiro (CRM-SP ); Dra. Silvia Daher (CRM-SP ) CONTATO Redação: Avenida Brigadeiro Faria Lima, 1572, conj. 1015, Pinheiros. asbai Sp-RJ Diagnóstico etiológico da urticária: um grande desafio Imunodeficiência comum variável e seus diferentes fenótipos Boa leitura! CEP: São Paulo-SP - Brasil / Telefone: (55 11) Thermo Fisher Scientific / Immuno Diagnostics Division: Rua Luigi Galvani, 70 10º andar, Brooklin. CEP São Paulo SP Site: thermoscientific.com/phadia/pt-br. diagnosticos.br@thermoscientific.com. Telefone: Fax: algorítmos - componentes alérgenos componentes alérgenos Fabio Arcuri Country Manager - Brasil Immuno Diagnostics Division Thermo Fisher Scientific Thermo Fisher Scientific ReCAPtulando é uma publicação bimestral oferecida pela Immuno Diagnostics Division, da Thermo Fisher Scientific, e produzida pela DP Content. principais alérgenos 28 relação de laboratórios 30

3 revisando Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity Hans-Peter Rihs, Monika Raulf-Heimsoth As reações ao látex podem ser IgE mediadas, com manifestações imediatas como urticária, rinoconjuntivite, asma e anafilaxia; ou tardias, mediadas por linfócitos, como a dermatite de contato, causada mais comumente pelos aditivos utilizados no processamento da borracha. A dermatite de contato irritativa também pode ocorrer decorrente do PH alcalino encontrado nas luvas com pó. Produtos como luvas cirúrgicas e domésticas, catéteres, preservativos, chupetas e balões são fontes de proteínas alergênicas. Os grupos de risco para alergia ao látex são mostrados abaixo. Grupos Sensibilização Espinha bífida até 72% Trabalhadores da saúde até 30% Exposição ocupacional em não profissionais da saúde até 11% Atópicos com exposição ao látex até 36% População geral com atopia até 8,6% População geral sem atopia até 2,3% Tabela 1: Prevalência de sensibilização ao látex da borracha Componentes alergênicos da borracha natural O látex é extraído da Hevea brasiliensis e é uma mistura de vários componentes, sendo a unidade principal o cis 1,4-poliisopreno. Apenas 1 a 2% do seu peso seco é composto por proteínas. Após ultracentrifugação, há três frações principais do látex: fase de partículas de borracha, soro C e soro B; com 27%, 50% e 25% de proteínas, respectivamente. Cerca de 25% das proteínas de todas as frações ligam-se a anticorpos IgE em pacientes alérgicos ao látex. O Comitê Internacional de Nomenclatura de Alérgenos ( apresenta a lista de alérgenos do látex (tabela 2 atualizada). Alérgenos Peso molecular (Kda) Nome ou função biológica Proteínas do soro C: Hev b 5 é uma proteína ácida, termoestável, com 46% de homologia com proteínas do kiwi, mas presente em pequenas quantidades no látex da borracha. Testes sorológicos mostraram 92% de ligação a IgE em TS alérgicos ao látex. O recombinante Hev b 5 vem sendo utilizado como reagente complementar para aumentar o desempenho do ImmunoCAP para K82. Pode ser o alérgeno que irá preen- Significância do alérgeno Reatividade cruzada Hev b 1 14,6 Fator de alongamento da borracha P EB Hev b ß-1,3-glucanase P Banana e tomate TS Hev b Fator de alongamento da borracha-símile P EB Hev b ß-glucosidase S Hev b Proteína ácida do látex P kiwi TS Hev b 6 Hev b Hev b ,7 Hev b Proheveína Heveína Domínio C P Abacate, castanha e banana Hev b 7 42,9 Patatina-símile S Batata e tomate EB Hev b 8 14 Profilina S Banana e polens Hev b 9 51 Enolase S Tomate e fungos Hev b Superóxido dismutase S Fungos Hev b Quitinase classe I S Abacate, castanha e banana Hev b 12 9 Proteína de transferência de lipídeos S Rosáceas Hev b Esterase P - TS Hev b Hevamina P - Grupos Tabela 2: Alérgenos do látex e suas propriedades clínicas P= principal S= secundário EB= espinha bífida TS=trabalhadores da saúde Alérgenos principais = com resposta IgE-específica positiva em mais de 50% dos soros dos pacientes alérgicos ao látex O diagnóstico de alergia a látex baseia-se em história clínica e testes positivos in vivo e in vitro com extratos padronizados. TS PROPRIEDADES DOS ALÉRGENOS INDIVIDUAIS Proteínas das partículas de borracha: O Hev b 1 foi o primeiro alérgeno descoberto e não apresenta homologia com outras plantas. Tem reatividade para IgE em 54 a 100% dos pacientes alérgicos ao látex com espinha bífida (EB), sendo muito relevante neste grupo. O Hev b 3 apresenta reatividade com IgE de 67 a 83% em pacientes alérgicos com EB, com homologia com Hev b 1. 4 ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 5

4 revisando cher a lacuna diagnóstica para pacientes alérgicos ao látex, mas com testes sorológicos negativos. O Hev b 7 tem sequência homóloga à patatina da batata e está associado a alergia ao látex em pacientes com EB. Seu recombinante tem as mesmas propriedades que a proteína nativa. O Hev b 8 é uma profilina, um panalérgeno pode reagir de forma cruzada com polens e banana. Hev b 9 é uma enolase, proteína ubíqua envolvida no metabolismo de carboidratos. Há sequência idêntica de 60% entre enolases do látex e de fungos. Proteínas do soro B: A Hev b 2 tem sua forma recombinante com menor capacidade de ligação a IgE que a forma nativa. Está implicada em alergia a látex em TS. Hev b 4 não tem papel definido na alergia ao látex, pois se liga a IgE em pacientes alérgicos e em controles sem alergia ao látex. Não há recombinante disponível. Há três formas em que a pré-proheveína é processada na planta: proheveína (Hev b 6.01), heveína (Hev b 6.02) e domínio C (Hev b 6.03). Hev b 6.02 é a proteína mais importante em alergia ao látex, especialmente em TS. Tem homologia com domínios de lecitina ligados a quitinas, com reação cruzada com alimentos. Hev b 7 pode ser encontrada no soro C (Hev b 7.01) ou no soro B (Hev b 7.02), dependendo das condições de centrifugação. Hev b 10 tem sequência semelhante a do Aspergillus fumigatus. Hev b 11 é termolábil, tem reatividade cruzada graças a 56 % de identidade com o rhev b 6.01 e também pode reagir com frutas. Hev b 12 é uma proteína de transferência de lipídeos (LTP), termoestável, identificada em várias plantas, especialmente nas Rosáceas, incluindo ameixa, maçã e damasco. Hev b 13 não está disponível como recombinante. devido a perda da glicosilação do recombinante. Ensaios sorológicos para determinação de IgE Latéx-Específica: O sistema CAP da Pharmacia mostra sensibilidade diagnóstica de 97% e especificidade de 84% utilizando o limite convencional de detecção de 0,35 KU/L. Estudos mostram ausência de correlação entre o teste cutâneo de leitura imediata para o extrato de látex e IgE específica sérica. Isto pode ser explicado por falha nos testes in vivo para detectar anticorpos IgE-específicos para certas proteínas ou escassez ou ausência de certos alérgenos no extrato utilizado. O Hev b 5 pode ter um papel importante no diagnóstico em casos de testes falso- negativos in vitro. ImmunoCAP com rhev b 5 adicionado ao extrato detecta maiores níveis de IgE pela proporção de soro e em um pequeno número de alérgicos, o resultado negativo se tornou positivo após sua adição. Isto indica que é possível melhorar os extratos cujos alérgenos relevantes estejam presentes em quantidades subótimas. Outra novidade é a disponibilidade de Immuno- CAP para alérgenos individuais que pode ser usado para determinar sensibilização em grupos diferentes de pacientes. COMENTÁRIOS A alergia ao látex é muito prevalente em países como o Brasil, onde as luvas e objetos de borracha natural ainda são uma alternativa barata. Os pacientes sintomáticos devem ser avaliados de forma adequada, pois estão expostos a um risco significativo, especialmente se apresentarem reações IgEmediadas graves, como quadros de anafilaxia perioperatória. Os alérgenos recombinantes disponíveis no ImmunoCAP são: rhev b 5, rhev b 6.01, rhev b 6.02, rhev b 8, rhev b 9 e rhev b 11 e no ImmunoCAP ISAC: rhev b 1, rhev b 3, rhev b 5 e rhev b 6. São ferramentas que auxiliam o diagnóstico, já que não temos extratos padronizados para testes cutâneos no momento, além de preverem reações cruzadas com alimentos. Utilidade dos alérgenos recombinantes do latéx: A vantagem das proteínas recombinantes é a possibilidade de produção em larga escala com alta qualidade. Também permitem o estudo da base molecular da reatividade imune das proteínas. Há boa correlação entre o Hev b 6.01 e seu recombinante pelo ImmunoCAP. Em contraste, a correlação entre o Hev b 2 e seu recombinante é muito restrita Artigo resumido e comentado: Dra. Marisa Rosimeire Ribeiro (CRM- SP ) - Médica especialista em Alergia e Imunologia Clínica pela ASBAI SP, pós-graduanda da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da FMUSP. Referência bibliográfica: Natural rubber látex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity. New Horizons number 3, ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 7

5 revisando The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyping of the disease Alérgenos alimentares Três padrões de reação cutânea por alimentos na DA são possíveis: (1) reação imediata (urticária, angioedema) sem piora do eczema; (2) prurido imediato seguido de piora do eczema e (3) piora tardia do eczema (até horas após a ingestão do alimento). A história de piora do eczema induzido por alimento não tem alta especificidade diagnóstica. Cerca de 1/3 dos pacientes com DA moderada a grave têm alergia alimentar comprovada por teste de provocação oral (TPO) do tipo duplo-cego controlado por placebo. É importante salientar que embora muitas crianças com DA apresentem sensibilização para alimentos, na grande maioria a sensibilização é clinicamente irrelevante. Utilizando-se o diagnóstico molecular, a presença de sensibilização para CCD ou profilina praticamente confirma a irrelevância clínica, ou seja, a ausência de sintomas associados. Mari A, Scala E, Alessandri C Introdução A dermatite atópica (DA) acomete até 20% das crianças e entre adultos sua prevalência é estimada em 0,2 a 8,8%. Tem fisiopatogenia complexa que envolve o comprometimento da barreira cutânea, com baixos níveis de ceramidas e deficiência de filagrinas que aumentam a perda transepidérmica de água e facilitam a penetração de alérgenos, patógenos e suas toxinas, os quais funcionam como gatilhos para a inflamação da pele. Por ter a dermatite atópica diversos desencadeantes, ferramentas que investiguem estes fatores simultaneamente são de grande interesse do profissional especialista. O microarray de alérgenos já é um método disponível e que tem se mostrado útil na investigação de manifestações alérgicas há alguns anos. DESENCADEANTES AMBIENTAIS Aeroalérgenos Em crianças com DA há uma correlação entre a gravidade do quadro e o nível de sensibilização a aeroalérgenos, provavelmente favorecida pelo dano da barreira cutânea. Diversos estudos já demonstraram a importância dos ácaros, fungos, polens e barata na indução de inflamação mediada por IgE nestes pacientes. Nos últimos anos, o Centro de Alergologia Molecular avaliou a reatividade específica da IgE para diversas proteínas alergênicas em pacientes com DA (61,29% na faixa pediátrica) e constatou que o Der p 2 e Der f 2 dos ácaros estavam entre os sensibilizantes mais comuns (42,5 e 40,9%, respectivamente), além de outros polens de gramíneas comuns na Europa. O presente texto revisa a utilidade da determinação de IgE específica em DA através da técnica de microarray. Além disto, os autores relatam alguns dados epidemiológicos preliminares obtidos no Centro de Alergologia Molecular, situado em Roma, na Itália. Constatou-se ainda a sensibilização para proteínas envolvidas na reação cruzada entre alimentos de origem vegetal e polens, ou seja, alimentos que podem exacerbar a DA em alguns pacientes sensibilizados primariamente por polens específicos, principalmente o da bétula. 8 ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 9

6 revisando Embora 90% das alergias alimentares em DA se associem a ovo, leite, trigo, soja, amendoim, nozes e peixe, um perfil molecular destes alimentos nestes pacientes ainda foi pouco estudado. A manifestação de alergia ao leite de vaca é bem variável e pode acometer diferentes órgãos. Pouco se sabe sobre o perfil de reconhecimento da IgE nestes pacientes e se estes associam-se a sintomas específicos. Analisaram o soro de alérgicos a leite através de um microarray contendo 27 proteínas provenientes do leite. Dezoito pacientes que sofriam apenas de DA reconheceram pouco número de alérgenos e apresentaram reação baixa ou ausente em teste de desgranulação de basófilos, enquanto aqueles com sintomas sistêmicos graves e amaioria dos que tinham sintomas gastrintestinais reconheceram muitas proteínas e desgranularam basófilos. A sensibilização para ovo é considerada marcador de atopia já que 70% das crianças com DA têm IgE específica para clara de ovo. Os autores fizeram um relato de 25 crianças com suspeita de alergia a ovo que tiveram seus soros analisados pelo microarray ISAC 103 contendo Gal d 1 (ovomucóide), Gal d 2 (ovoalbumina), Gal d 3 (conalbumina) e Gal d 5 (livetina). Os pacientes selecionados reagiram no TPO duplo-cego controlado por placebo e 16 deles também apresentaram piora imediata da DA. Diferentes resultados de IgE foram obtidos dependendo do reconhecimento de alérgenos na clara ou na gema. Além disto, 23 crianças demonstraram sensibilização a outros alimentos ou aeroalérgenos evidenciando a necessidade da investigação ampla que se faz necessária em pacientes com DA e que é possível com o uso do microarray. Sensibilizantes/desencadeantes cutâneos: fungos e bactérias A pele de indivíduos com DA tem maior vulnerabilidade a colonização por bactérias e fungos. O principal agente bacteriano envolvido é o Staphylococcus aureus cujas exotoxinas são capazes de promover resposta mediada por IgE e ativar células T agindo como superantígenos. Também um número restrito de pacientes apresenta reatividade a antígenos de Escherichia coli. Dentre os fungos destacam-se a Candida albicans, Alternaria alternata, trichophyton rubrum, Penicillium chrysogenum, Aspergillus fumigatus e Malassezia furfur. Há relatos recentes de sensibilização para superóxido dismutase de manganês, uma proteína possivelmente relacionada com autorreatividade. Os autores encontraram uma prevalência de 4,8% de sensibilização para esta proteína do A. fumigatus em sua coorte de pacientes com DA. Autossensibilizantes/desencadeantes: mimetizadores de alérgenos ambientais (ou o contrário?) A reação mediada por IgE contra proteínas próprias que têm similaridade estrutural a alérgenos exógenos é mais uma hipótese na fisiopatogenia da DA. A gravidade do quadro já foi relacionada a autorreatividade mediada por IgE que melhorou após tratamento com ciclosporina A. Cinco autoalérgenos já foram oficialmente identificados (Hom s 1 a Hom s 5) Ausência de desencadeantes mediados por IgE na DA Apenas através de uma técnica que analisa a resposta de IgE para diversos alérgenos simultaneamente, como o microarray, é possível confirmar o diagnóstico de DA intrínseca ( na qual o envolvimento da IgE está ausente). Extrapolando a mesma abordagem para outras doenças alérgicas Frequentemente a DA é acompanhada por outras manifestações alérgicas, se mostrando a investigação com microarray também interessante. Supostamente pacientes com urticária crônica podem ser sensibilizados para alérgenos do suor como alguns pacientes com DA. Assim como na DA intrínseca, o microarray pode ser usado para confirmação de asma não alérgica. CONCLUSÃO O microarray é uma ferramenta que possibilita a investigação de sensibilização para um enorme painel de alérgenos e antígenos relevantes na DA e em todas as manifestações alérgicas associadas. Trata-se do melhor método de detecção de IgE específica existente na atualidade que utiliza mínimas quantidades de soro dos pacientes. A produção de um microarray que contemple todos os alérgenos/antígenos discutidos nesta revisão deve ser encorajada. No entanto, a interpretação dos resultados deste exame requer experiência e, portanto, deve ser realizada por alergologistas moleculares e não médicos generalistas. COMENTÁRIOS A investigação de desencadeantes da DA através do microarray pode ser bastante interessante já que permite a investigação de múltiplos alérgenos simultaneamente necessitando pequenas quantidades de soro. Isto já é uma realidade através do ImmunoCAP ISAC que inclui 112 componentes alergênicos provenientes de mais de 40 fontes. No entanto, é preciso ressaltar que os alérgenos podem variar de acordo com a localidade e o painel existente, de fabricação europeia, pode ainda não contemplar em parte a necessidade brasileira. A proposta de inclusão de outros desencadeantes envolvidos na DA, como alérgenos próprios e de bactérias, é muito atraente. Os autores do texto mencionam, e é importante mais uma vez ressaltar, que a presença de IgE específica (sensibilização) é diferente de alergia e não se deve tomar condutas (isto ocorre principalmente no âmbito da alergia alimentar com as dietas de restrição) baseadas meramente na presença de sensibilização. Portanto, os múltiplos resultados obtidos através de uma investigação deste tipo devem ser analisados com extrema cautela por profissionais experientes. Artigo resumido e comentado: Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM-SP ) - Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, especialista em alergia pela Sociedade Européia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI). Pós-graduanda da UNIFESP/ EPM. Referência bibliográfica: The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyping of the disease. Allergy and Clinical Immunology 2011, 11: ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 11

7 revisando The indoor air and asthma: the role of cat allergens Libby A. Kelly, Elizabeth A. Erwin, and Thomas A.E. Platts-Mills Introdução para alfa-gal na IgA de gato (Fel d 5w). Existe evidência Sabe-se que a hipersensibilidade imediata a um ou mais consistente apenas para o papel de Fel d 1 na asma. Foi aeroalérgenos constitui fator de risco para asma. Entretanto, entender de que forma se estabelece a relação caugenos de ácaros, se mantém continuamente disperso no demonstrado que este alérgeno, diferentemente dos alérsal entre exposição aos alérgenos particulados dispersos ar de casas que possuem gato e poderia ser detectado em no ar de ambientes interiores e asma é bem mais complicado. As principais fontes de alérgenos dos ambientes d1 ( ng) seja muito maior do que ao alérgeno de casas sem gato. Estima-se que a exposição diária a Fel interiores são os ácaros da poeira, os fungos, baratas, ácaro da poeira Der p 1 ( 5-50ng). Apesar disso, nunca a assim como alérgenos de animais domésticos. Diferentemente dos demais, os alérgenos de gato são facilmente pólens, mesmo em locais com grande número de gatos. prevalência de alergia a gato é maior do que aos ácaros ou deslocados para locais distantes de onde foram produzidos, tais como casas e locais públicos onde o gato não O alérgeno Fel d 4 apresenta reatividade cruzada com um circula. Além disso, parece haver um efeito de tolerância para alta exposição aos alérgenos de gato. Ou pelo alérgeno de cão (Can f 2). menos um efeito plateau, no qual acima de um nível de Relevância da IgE em países tropicais exposição não há aumento na prevalência de sensibilização. Vários estudos sugerem que existe ou poderia exis- infância. Recentemente descobriu-se que anticorpos IgE Em países tropicais a exposição a parasitas é frequente na tir uma relação direta entre exposição a um alérgeno e contra um oligossacarídeo galactose-alfa-1,3-galactose sensibilização, assim como entre exposição de indivíduos (alfa-gal) ligam-se também a proteínas derivadas de gatos sensibilizados e inflamação pulmonar. e cães, assim como de outros mamíferos. Tal conhecimento ganhou importância ao se demonstrar que a presença Objetivo de IgE para gato em soros provenientes da África podia Neste artigo os autores discutem o papel do ambiente de ser explicada exclusivamente pela presença de anticorpos interiores na asma, focando especialmente os alérgenos contra alfa-gal. de gato. A relevância do ambiente interior no aumento Alérgenos de gato das doenças alérgicas e asma O alérgeno Fel d 1 é uma proteína bem definida produzida Uma recente análise de uma coorte de nascimento em na pele e também nas glândulas salivares dos gatos.é o alérgeno principal do gato. Existe ainda resposta IgE com uma correlação entre IgE para gatos, cães ou ácaros e óxido ní- Boston (na idade de 12 anos) mostrou que havia uma forte lipocalina (Fel d 4), IgE para albumina de gato (Fel d 2), e IgE trico exalado. Além disso, esta relação era fortalecida pela exposição ao alérgeno em casa, e, também, se a criança relatava ficar mais de dez horas assistindo televisão nos dias de semana. Conclusão A relação entre a exposição aos alérgenos de gato e asma apresenta algumas particularidades: - Níveis muito altos de Fel d 1 são encontrados em casas que abrigam gatos. - Níveis baixos de Fel d 1 são encontrados mesmo em casas sem gatos e escolas. - Exposição alergênica em locais sem o animal é suficiente para sensibilizar. - Morar numa casa com gatos não aumenta a prevalência de sensibilização e poderia induzir tolerância. - Teste positivo para extrato de gato pode significar a presença de IgE específica para Fel d 1, albumina de gato, ou para alfa-gal, presente em várias proteínas inclusive IgA de gato. - IgE específica para Fel d 1 está fortemente associada com inflamação pulmonar e asma sintomática. - IgE específica para albumina de gato (Fel d 2), e IgE para alfa-gal da IgA de gato (Fel d 5w) têm sido associadas a novas formas de alergias de início no adulto manifestadas por alergia a carnes. Comentários As alergias respiratórias como a asma e rinite apresentam importante impacto na qualidade de vida e estão associadas a várias comorbidades. A base do tratamento de qualquer doença alérgica consiste na identificação dos alérgenos clinicamente relevantes e, a seguir, instituir medidas de controle ambiental. No caso específico de alergia a gato algumas particularidades dificultam a escolha de qual seria a melhor decisão clínica no que diz respeito a: manter ou não o gato em casa; indicar ou não a imunoterapia específica? A evolução do conhecimento molecular dos alérgenos abriu caminho para que possamos definir melhor o papel dos testes com extratos totais, e como interpretá-los. Tendo como exemplo um teste positivo para extrato de gato, hoje sabemos que poderia ser devido a uma IgE dirigida para alérgeno de reatividade cruzada ou outro sem relevância clínica; então poderíamos prosseguir na investigação de forma mais específica para o alérgeno que está ligado a alergia respiratória, o Fel d 1. Artigo resumido e comentado: Ariana Campos Yang (CRM-SP ). Doutora em Ciências pela FMU SP. Médica assistente, coordenadora no ambulatório de alergia alimentar e dermatite atópica do Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas de São Paulo FMUSP. Referência bibliográfica: The indoor air and asthma: the role of cat allergens. Curr Opin Pulm Med 2012, 18: ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 13

8 caso clínico Parâmetros laboratoriais no acompanhamento da alergia ao leite de vaca Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM SP) - Mestre em Ciências pela UNIFESP/EPM. IDENTIFICAÇÃO EJSN, masculino, 5 anos e 1 mês, natural e procedente de São Paulo. É trazido para avaliação do especialista por história de alergia ao leite de vaca. HPMA Nascido sem intercorrências, mãe refere que menor apresentou quadro de urticária generalizada aos 3 meses, minutos após beijo do primo que havia tomado leite. A resolução dos sintomas foi espontânea após algumas horas. Acompanhado pelo pediatra, teve diagnóstico de alergia ao leite de vaca e orientação para dieta isenta de leite de vaca e derivados. Recebeu aleitamento materno exclusivo até 6 meses, quando foi introduzido fórmula de soja sem intercorrências. Aos 6 meses de vida ingeriu vitamina de abacate com leite de vaca oferecido pela avó com mesmos sintomas. Evoluiu sempre com bom ganho pônderoestatural e com aproximadamente 1 ano de vida iniciou com sintomas alérgicos esporádicos respiratórios de nariz e pulmão, que se intensificaram no último semestre. Mãe negava escapes da dieta após os 6 meses de vida da criança. Quanto à história familiar, apenas a mãe sofria de sintomas de rinite alérgica intermitente leve. Com relação à alergia alimentar, os exames anteriores eram os seguintes: Idade ImmunoCAP (ku A /L) Leite Caseína Alfa-lactoalbumina Beta-lactoglobulina 6 meses 8,6 < 0,35 ND 1,42 2 anos e 2 meses 37,0 ND ND ND 4 anos e 6 meses ND 5,68 2,26 0,47 ND: não disponível EXAME FÍSICO Eutrófico Rinoscopia anterior: hipertrofia de cornetos e palidez de mucosa; otoscopia normal Cardiopulmonar: sem alterações Pele: sem alterações CONDUTA Além das medidas de higiene ambiental e medicações para controle dos sintomas respiratórios de rinite e asma, novos exames foram solicitados para programação de teste de provocação oral (TPO): Idade 5 anos e 5 meses ImmunoCAP (ku A /L) Leite Caseína Alfa-lactoalbumina Beta-lactoglobulina 2,37 2,65 1,34 0,75 O TPO realizado em ambiente hospitalar por equipe treinada revelou-se NEGATIVO, indicando resolução do quadro de alergia ao leite de vaca. DISCUSSÃO Embora neste caso não tenha sido realizado TPO para o diagnóstico inicial de alergia ao leite de vaca, é bem provável que este indivíduo fosse realmente alérgico por apresentar sintomas condizentes às exposições e altos níveis de sensibilização ao leite de vaca: 8,6 KU A /L aos 6 meses de vida. Diversos estudos procuraram estabelecer valores de corte para diagnóstico baseados em resultados de IgE específica e tamanho de pápula ao Pricktest, mas estes não devem ser extrapolados para outras populações, permanecendo o TPO como melhor método disponível para diagnóstico de alergia alimentar. O que é certo é que quanto maior o grau de sensibilização, maior a chance de o indivíduo ser alérgico, ou seja, apresentar sintomas quando exposto. Embora estudos recentes evidenciem que a aquisição de tolerância ao leite de vaca nos casos medidos por IgE esteja cada vez mais tardia, a maioria torna-se tolerante. Dentre os parâmetros laboratoriais associados ao desenvolvimento mais precoce de tolerância nestes pacientes, destacam-se dois que são possíveis de acompanhamento na rotina médica: - taxa de decréscimo dos valores de IgE específicos (quanto maior, melhor o prognóstico); - baixa ou ausente sensibilização para caseína. No caso apresentado, a sensibilização para leite total diminui abruptamente e, para caseína, caiu pela metade, sugerindo ser alta a chance de o paciente já apresentar-se tolerante, mesmo sem a negativação dos valores. A realização do TPO com equipe habilitada em local apropriado possibilitou a confirmação da suspeita com maior segurança e o paciente, podendo ingerir leite, certamente teve melhora na sua qualidade de vida. Referências bibliográficas: Skiripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgEmediated cow s milk allergy. J Allergy ClinImmunol 2007;120: Shek LPC, Sonderstrom L, Ahlstedt S, Beyer K, Sampson HA. Determination of food specific IgElevels over time can predict the development of tolerance in cow s milk and hen s egg allergy. J Allergy ClinImmunol 2004;114: Vila L, Beyer K, Järvinen KM,Chatchatee P, Bardina L, Sampson HA.Role of conformational and linear epitopes in the achievement of tolerance in cow`s milk allergy. ClinExp Allergy 2001;31: Savilahti EM, Rantanen V, Lin JS, Karinen S, Saarinen KS, Goldis M et al. Early recovery from cow s milk allergy is associated with decreasing IgE and increasing IgG4 binding to cow`s milk epitopes. J AllergyClinImmunol2010;125: ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 15

9 ImmunoCAP ISAC Laudo ImmunoCAP ISAC sige 112 Componentes de Alérgenos ID Amostra: ID Paciente: Data da coleta: 14/05/2012 Nome: Estado de Aprovação: Aprovação Data de Nascimento: Idade: Data Leitura: 14/05/2012 Sexo: Curva de calibração CTR 12 14/05/2012 ALERGIA MOLECULAR SAMPLE INFORMATION Médico solicitante: Sample ID: 8A :05 PM4 Endereço: Sampling date: Approval status: Measured Print date: Calibration curve: KS14 12/24/2011 3:52:32 PM ORDERING PHYSICIAN INFORMATION Ordering physician: VBC Genomics GmbH Address: Donau City Strasse 1 Techgate Vienna 1220 Vienna Austria Sumário dos resultados IgE positivos: 1. Summary of positive IgE results Principais componentes aeroalérgenos (espécie-específicos) PATIENT INFORMATION Patient ID: Name: Birth date: Age: ID/MR#: Gender: Polens de gramíneas Grama rasteira ncyn d 1 Gramíneas grupo 1 1,8 ISU-E Capim rabo de gato nphl p 4 Enzima de ligação berberina 2,5 ISU-E Quando você precisa de uma visão maior em alergia Quando solicitar o ImmunoCAP ISAC? Pacientes polissensibilizados; Asma grave; Dermatite atópica (sem interferência de IgE total); Síndrome da Alergia Oral; Urticária crônica; Anafilaxia idiopática; Sintomas gastrointestinais não diagnosticados; Investigação de reatividade cruzada. Polens de árvores Cedro japonês ncry j 1 Pectase liase 2,1 ISU-E Cipreste ncup a 1 Pectase liase 1,5 ISU-E Pólen de oliveira nole e 1 Oliveira comum groupo 5 0,7 ISU-E Plátano npla a 2 Poligalacturonase 1,6 ISU-E Animais Gato rfel d 1 Uteroglobina 1,3 ISU-E Fungos Aspergillus fumigatus rasp f 2 Proteína ligadora de fibrinogênio 0,3 ISU-E Outros componentes espécie-específicos Venenos Veneno de abelha rapi m 1 Fosfolipase A2 5,4 ISU-E napi m 4 Melitina 0,4 ISU-E Parasitas Anisakis rani s 1 Inibidor de protease serina 15 ISU-E Componentes de reação cruzada Proteína PR-10 Avelã rcor a Proteína PR-10 0,6 ISU-E ISAC Standardized Units (ISU-E) Nivel: Level < 0.3 Indetectável: Undetectable Baixo: Low Moderado/Alto: Moderate / High 15 Muito Very Alto: High SAMPLE ID: 8A :05 PATIENT ID: Page 1 / 8 PM4 PATIENT NAME: 16 ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 17

10 atualização médica Avanços na anafilaxia alérgica cutânea e reações de hipersensibilidade a alimentos, medicamentos e insetos em 2011 Scott H. Sicherer, MD, e Donald Y. M, Leung, MD, PHD ram melhor eficiência no diagnóstico e a definição de novas estratégias terapêuticas. Os testes in vitro ganharam em especificidade e sensibilidade; para avaliação in vivo também apareceram novas propostas, como o uso de frutas frescas congeladas para prick-teste. Os estudos para avaliação de imunoterapia oral e sublingual sugerem que esta é uma alternativa promissora para muitos casos de alergia alimentar, especialmente quando o alérgeno responsável é o amendoim. A indução de tolerância ao leite induzida por ingestão de alimentos contendo leite fervido tem importância prática considerável, uma vez que pode reduzir bastante o tempo de dieta restritiva em crianças alérgicas. Além do benefício para os pacientes em si e para sua família, é importante também pelo custo financeiro e social que resultam desta crescente prevalência de alergia alimentar. até mesmo terapias baseadas em ervas medicinais aparecem como perspectiva consistente de tratamento para muitos casos de atopia. Esta evolução estimula a continuidade das pesquisas, é preciso agilizar e aprofundar os estudos para encontrar ferramentas mais úteis para prevenção, diagnóstico e tratamento da alergia. Esta revisão destaca alguns avanços observados na pesquisa da anafilaxia; das reações de hipersensibilidade a alimentos, drogas e insetos; e manifestações cutâneas de alergia que foram apresentadas nesta revista em A prevalência de alergia alimentar tem aumentado, acarretando graves problemas econômicos. Os fatores de risco incluem componentes da dieta, tais como deficiência de vitamina D e esquema de alimentos complementares, e fatores genéticos, tais como mutação de gene da filagrina, com perda de função. Novos mecanismos envolvidos na alergia alimentar incluem o papel das células T natural killer e a influência de componentes da dieta, tais como a isoflavona. Entre os numerosos estudos de tratamento pré- clínicos e clínicos, observações promissoras incluem a eficácia de imunoterapia sublingual e oral, medicamento preparado a partir de ervas chinesas que mostra resultados in vitro animadores, o potencial efeito imunoterapêutico de se observar crianças que ingerem alimentos com leite fervido quando se tornaram tolerantes, e o uso de anti- IgE com e sem imunoterapia concomitante. Estudos de doenças alérgicas cutâneas, anafilaxia, e hipersensibilidade a drogas e veneno de inseto ajudam a elucidar os mecanismos celulares, melhoram o diagnóstico e apontam alvos potenciais para definição de novos tratamentos. O papel das alterações na barreira cutânea, assim como o efeito modulatório das respostas imunes inata e adaptativa representam as principais áreas de investigação. Comentários A prevalência de alergia alimentar continua crescendo em todo mundo. Alguns alérgenos têm sido implicados na maioria dos casos, mas existem diferenças importantes relacionadas a vários fatores, inclusive aos hábitos alimentares da região. Com o intuito de reduzir ou pelo menos controlar o número de casos e melhorar a abordagem clínica dos pacientes, inúmeras investigações têm sido realizadas. Grandes avanços têm sido observados com a identificação de fatores potencialmente preditivos; e de mecanismos fisiopatológicos, como por exemplo, a participação de células dendríticas na mediação dos efeitosanti-alérgicos das isoflavonas. Os progressos na área de tecnologia também permiti- Os progressos na área de anafilaxia, assim como de alergia a drogas, residem principalmente no reconhecimento de mecanismos fisiopatológicos e de acompanhamento clínico. Por sua vez, na alergia a insetos as maiores evoluções foram quanto ao diagnóstico. A disponibilidade de se testar componentes facilita a identificação de alérgenos específicos. As perspectivas de tratamento também melhoraram. Hoje sabemos que a manutenção de baixas doses de veneno de abelhas é muito efetiva para crianças. Em relação à alergia cutânea, quer na dermatite atópica, quer na urticária, houve grande progresso no conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, assim como no tratamento adotado. Fatores genéticos e imunes podem comprometer a integridade da barreira cutânea e, assim, propiciar o desenvolvimento de manifestações clínicas, especialmente dermatite atópica. Por outro lado, drogas imunossupressoras e até mesmo vitamina D estão sendo avaliadas em pacientes com quadros importantes de urticária crônica. Vacinas modificadas combinadas ou não com anticorpos anti-ige e Comentado por: Dra. Silvia Daher (CRM-SP ). Médica Alergista Doutora em Imunologia e Alergia Referência bibliográfica: J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 129, NUMBER 1 18 ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 19

11 autoimunidade Recomendações sobre o teste APS Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN, Meroni PL, Tincani A, Wong RC, Pierangeli SS Comentários interpretativos Os comentários são enfaticamente recomendados para auxiliar os médicos na interpretação dos resultados do teste. Conclusões A adoção das recomendações baseadas em evidência da força tarefa para o teste de acl e anti-ß2gpi ajudará os usuários, desenvolvedores e fabricantes na padronização e harmonização dos ensaios para diagnóstico de SAAF. Comentário A padronização de ensaios para teste de acl e anti-ß2g- PI para chegar a uma comparabilidade de resultados e, portanto, a uma base consistente para interpretação, é uma questão requerida a um longo tempo no diagnóstico de SAAF. Estas recomendações são um enorme passo nesta direção, especialmente porque são dedicadas a todas as partes envolvidas. No 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifosfolipídicos, em abril de 2010, em Galveston, Texas, uma força tarefa de cientistas e pioneiros na área discutiu a falta de um amplo consenso internacional para medição de acl e anti-ß2gpi. Portanto, esta força tarefa desenvolveu diretrizes de consenso internacional sobre as melhores práticas recomendadas para imunoensaios para usuários finais (laboratórios clínicos) e desenvolvedores de kits. Antecedentes Apesar de diversas publicações terem abordado a questão da falta de padronização para o diagnóstico da síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos (SAAF) de acordo com os critérios de classificação internacional, ainda há discordância sobre o desenvolvimento e utilização de ELISAs para a determinação de anticorpos anticardiolipinas (acl) e antiß2-glicoproteína I (anti-ß2gpi). Os autores, como membros de uma força tarefa, desenvolveram recomendações e expectativas de última geração para os usuários finais e fabricantes em relação ao teste de acl e anti-ß2gpi. Resumo As recomendações mais importantes dirigidas aos usuários (laboratórios clínicos) são: Teste para isótipos de acl e anti-ß2gpi Os isótipos IgG e IgM são recomendados tanto para acl, quanto para anti-ß2gpi. Se estes testes forem negativos, mas ainda houver a suspeita de SAAF, o isótipo IgA deve ser testado tanto para acl, quanto para anti-ß2gpi. Controles positivos/negativos Um controle positivo e um negativo devem ser usados em cada execução. Se um dos controles sair de sua faixa, a execução deve ser rejeitada. Relatório de resultados Os resultados devem ser relatados em unidades e em faixas semiquantitativas. Para acl, recomendam-se unidades GPL/MPL/APL. As interpretações devem ser negativas, médias-positivas e altas-positivas. Referência bibliográfica: International consensus guidelines on anticardiolipin and anti-(beta)2-glycoprotein testing: Report from the 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies [Diretrizes de consenso internacional sobre teste de anticardiolipina e anti-(beta)2-glicoproteína: Relatório do 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifosfolipídicos] Arthritis Rheum 2012;64: ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 21

12 asbai SP Diagnóstico etiológico da urticária: um grande desafio Dr. Marcelo Vivolo Aun (CRM-SP ) - Médico pós graduando da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP. Diretor Científico Adjunto da ASBAI, Regional São Paulo. A urticária é uma síndrome dermatológica que aparece em um grande número de doenças e condições clínicas heterogêneas, em qualquer faixa etária. Todos os tipos de urticária têm um padrão de reação cutânea comum, que é a presença das lesões cutâneas típicas e/ou angioedema. As lesões elementares cutâneas presentes na urticária são as pápulas e placas que têm três características típicas: 1. edema central circundado por eritema reflexo; 2. prurido presente, por vezes acompanhado de queimação ou ardor; 3. natureza fugaz, com a pele recuperando seu aspecto normal em uma a 24 horas. Já o angioedema, que pode acompanhar ou não a urticária, ou mesmo aparecer isoladamente, é caracterizado clinicamente por edemas deformantes, quase sempre assimétricos, com algumas peculiaridades: 1. súbito aparecimento de edema da derme profunda e hipoderme; 2. presença de dor ao invés do prurido; 3. acometimento submucoso frequente; 4. resolução mais lenta, podendo durar até 72 horas. Entre 15 e 20% da população geral apresenta ao menos um surto de urticária ao longo da vida, mas alguns casos se tornam arrastados e comprometem muito a qualidade de vida. O maior desafio na abordagem de um paciente com urticária é encontrar um diagnóstico etiológico. Devido à vasta gama de mecanismos fisiopatológicos que podem levar à desgranulação do mastócito, muitas vezes a causa da reação acaba não sendo esclarecida. O principal meio para se chegar à etiologia da urticária é a realização de uma anamnese bem detalhada, na qual o questionamento por parte do médico sobre possíveis fatores desencadeantes é fundamental. Muitas vezes o paciente não tem a percepção de possíveis fatores causais, principalmente nos casos de urticária crônica de mais longa evolução. É importante também questionar o tipo e tempo de evolução das lesões, a presença ou não de angioedema, medicamentos de uso regular e esporádico, fatores físicos e ocupacionais envolvidos, comorbidades, presença de sintomas sistêmicos (artralgias/artrite, febre, emagrecimento), fatores psicológicos, etc. Com relação às urticárias espontâneas, a urticária aguda é, em geral, de mais fácil diagnóstico, pois a história clínica em geral sugere algum fator causal. Dentre os principais estão: medicamentos, alimentos, ferroadas por insetos, infecções agudas etc. Já na urticária crônica, comumente a história clínica é difícil, com o paciente fazendo diversas associações, muitas vezes enganosas, de possíveis fatores desencadeantes. Alimentos e aditivos alimentares, que podem ser a causa de boa parte dos quadros agudos, correspondem a menos de 1% das causas de urticária crônica. Podem estar envolvidos, principalmente: medicamentos, infecções crônicas, doenças autoimunes etc. Os quadros mais arrastados são de difícil diagnóstico e, em geral, exigem propedêutica suplementar e, mesmo assim, aproximadamente 50% dos casos ficam sem confirmação da etiologia. Em geral, inicia-se a investigação com hemograma completo, provas inflamatórias (PCR, VHS), IgE total, urina tipo I e parasitológico de fezes. De acordo com o caso, a investigação pode ser ampliada, incluindo: perfil tireoidiano, auto-anticorpos, dosagem do complemento, enzimas hepáticas, sorologias, eletroforese de proteínas, endoscopia com pesquisa de Helycobacter pylori, triagem para neoplasias e doenças hematológicas. Quando houver suspeita de urticária vasculítica ou para afastar diagnósticos diferenciais, a biópsia cutânea está indicada. Na suspeita de urticária crônica auto-imune, pode-se lançar mão do teste do soro autólogo (TSA) ou teste do autosoro, no qual é retirado o sangue do paciente, separa-se o soro, que será centrifugado, e, por fim, faz-se um teste intradérmico na superfície volar do antebraço do próprio paciente, com leitura de 15 a 20 minutos. A positividade indicaria a presença de ativação dos mastócitos pelo próprio soro do paciente. Entretanto tem sido observada grande quantidade de testes positivos em pacientes com outras doenças auto-imunes e sem urticária, o que dificulta muito a interpretação do resultado. Não preconizamos o uso do TSA na rotina para investigação de urticária crônica idiopática, exceto em pacientes selecionados. Da mesma forma, os conhecidos testes alérgicos de leitura imediata (prick test) e tardia (patch test) e a pesquisa de IgE específica sérica (RAST e ImmunoCAP) são de pouca valia na investigação da urticária crônica, pois os mecanismos IgE-mediado e por linfócitos raramente estão envolvidos nesses quadros. A procura de IgE específica é um fator fundamental em quadros nos quais a história clínica sugira algum fator causal imediato, com provável mecanismo mediado pela IgE, como na alergia alimentar, a veneno de insetos himenópteros e alergia a látex. A pesquisa de IgE, tanto in vivo com in vitro, não é preconizada na investigação da urticária idiopática, mas sim direcionada pela anamnese. Para os casos de angioedema isolados, quando aparentemente não há medicação envolvida, a dosagem das frações do complemento C1, C3 e C4 e do complemento total estão indicadas, mas é imprescindível a dosagem do inibidor de C1 (C1-INH), nas formas quantitativa e funcional, para afastar os diagnósticos de angioedema hereditário ou adquirido. Na prática clínica, devemos lembrar que pacientes portadores de urticária crônica devem ser sempre acompanhados, fazendo retornos em consultório no mínimo duas vezes ao ano, pois há associação entre quadros mais duradouros e aparecimento de doenças sistêmicas, notadamente colagenoses. Referências bibliográficas: Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW, Church MK et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009: 64; Powell RJ, Toit GL, Siddique N et al. BSACI gudelines for the management of chronic urticaria and agio-oedema. Clin Exp Allergy 2007; 37: Bas M, Adams V, Suvorava T, Niehues T, Hoffmann TK, Kojda G. Nonallergic angioedema: role of bradykinin. Allergy 2007: 62; ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 23

13 asbai RJ Imunodeficiência comum variável e seus diferentes fenótipos Dra. Fernanda Pinto Mariz (CRM - RJ ) - Doutora em Medicina - setor da saúde da criança e do adolescente. Professora adjunta de pediatria do IPPMG/UFRJ. Especialista em alergia/ imunologia pela ASBAI RJ. As imunodeficiências primárias (IDPs) constituem um grupo heterogêneo de mais de 150 doenças que resultam de defeitos genéticos em um ou mais componentes do sistema imunológico. Por existirem tantas IDPs diferentes, esse grupo de doenças, como um todo, acaba representando um problema de saúde importante e ocorre com uma frequência comparável à da leucemia e linfomas, e maior que a da mucoviscidose. As IDPs usualmente manifestam-se na infância, mas algumas podem ter início na vida adulta, como é o caso da imunodeficiência comum variável. A manifestação clínica mais comum das IDPs é a ocorrência de infecções de repetição. Mas estes pacientes também podem apresentar outras manifestações, tais como sintomas gastrointestinais com retardo no crescimento e baixo ganho ponderal, doenças autoimunes, tumores, quadros alérgicos graves, fenótipo clínico sugestivo, com alterações faciais, esqueléticas e/ou alterações neurológicas. Uma vez estabelecido o diagnóstico, o paciente deverá ser avaliado quanto à indicação de transplante de medula óssea, e instituídas medidas terapêuticas tais como antibioticoterapia profilática e/ou reposição de Imunoglobulina Humana, de acordo com o caso. O diagnóstico precoce das IDPs encontra-se intimamente relacionado com a morbimortalidade destes pacientes. Segundo os registros Europeu e Latino-Americano de imunodeficiência primária, 55.75% e 59.7%, respectivamente, destas IDPs são constituídas pelas doenças predominantemente de anticorpos. De acordo com registro Europeu envolvendo pacientes de 41 países, a imunodeficiência comum variável (IDCV) corresponde a 21% (2.880) dos casos, sendo a IDP a mais freqüente, seguida por imunodeficiência seletiva de IgA com 10.4% (1.424 pacientes). Estima-se que a incidência de IDCV varie de 1: a 1: A IDCV é definida por níveis séricos de IgG menores do que 2DP para a população saudável, diminuição de IgA e/ ou IgM, infecções recorrentes, resposta inadequada frente a antígenos vacinais e exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia em pacientes maiores de 2 anos (critérios diagnósticos ESID-PAGID). Os pacientes geralmente apresentam sinusites e infecções pulmonares recorrentes, evoluindo para bronquiectasia em mais de 30% dos casos. Doenças autoimunes, gastrointestinais, linfoproliferativas e granulomatosas também podem ser observadas. O tratamento da IDCV consiste na reposição venosa ou sub-cutânea de Imunoglobulina Humana e antibioticoterapia profilática, apesar desta última não ser consenso entre os especialistas. A etiologia exata da IDCV ainda permanece desconhecida, mas foram descritas mutações em alguns genes: CD19, CD20, BAFF-R, ICOS, CD80, TACI. A despeito da etiologia desta doença, a análise do fenótipo da população de linfócitos B vem sendo utilizada para dividir os pacientes com IDCV em diferentes subgrupos, o que encontra-se relacionado com diferentes prognósticos. Apesar das infecções do trato respiratório serem manifestações comuns em quase todos os pacientes, a incidência de doenças linfoproliferativas, granulomatosas e autoimunes varia entre os pacientes com IDCV. Neste sentido, diversas classificações vêm sendo propostas visando estabelecer uma correlação entre o fenótipo linfocitário e as manifestações clínicas. Entretanto, a grande maioria foi realizada em adultos. Três classificações são propostas atualmente: Freiburg, Paris e EUROclass. A classificação de Freiburg divide os pacientes em três grupos distintos baseando-se na análise da expressão de IgM, IgD, CD27 e CD21. Foi observada maior incidência de esplenomegalia naqueles pacientes com importante diminuição da subpopulação CD27 + IgM - IgD - e importante aumento da subpopulação de células B com baixa expressão de CD21 low. Este mesmo grupo de pacientes também apresentou maior incidência de granulomas. A classificação proposta pelo grupo de Piqueras (classificação Paris) baseia-se nas alterações dos diferentes fenótipos das células B de memória, e também foi capaz de identificar os pacientes com maior incidência de esplenomegalia e granulomas. Já a classificação do EUROclass baseada no número de linfócitos B circulantes (CD19+ >1% ou 1%) e expressão de CD27, IgM, IgD, CD21 e CD38 mostrou-se superior na avaliação de esplenomegalia, linfoadenopatia e doença granulomatosa, quando comprada com às demais. Além disto, nesta classificação foi proposto que uma diminuição relativa de células CD27 + IgM - IgD - encontra-se associada a doenças autoimunes. Além da análise fenotípica dos linfócitos B, também vem sendo proposto que alterações nas subpopulações de linfócitos T possam estar correlacionadas com maior risco de doença linfoproliferativa, enteropatia crônica e citopenia autoimune. O diagnóstico precoce de pacientes com IDCV, assim como a instituição de um protocolo para pacientes em faixa etária pediátrica onde possam ser estabelecidos diferentes fenótipos linfocitários e correlacioná-los com as complicações clínicas, poderá contribuir para uma redução da morbimortalidade destes pacientes. 24 ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 25

14 algorítmos. componentes de alérgenos principais componentes de alérgenos D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205) tropomiosina do ácaro PRINCIPAIS COMPONENTES DE ALÉRGENOS d1: pos / Der p 10 (d205): neg d1: pos / Der p 10 (d205): pos Camarão (f24) + Pen a 1 (f351) Risco diminuído de reatividade cruzada entre crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros, crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) Veja algoritmo do camarão COMPONENTES ALÉRGENOS ESPÉCIE - ESPECÍFICO AEROALÉRGENOS rasp f 2 (Aspergillus fumigatus) ALIMENTOS rara h 1 (Amendoim) rara h 2 (Amendoim) código m219 f422 f423 ALIMENTOS ngal d 1, Ovomucóide (Ovo) ngal d 2, Ovalbumina (Ovo) ngly m 5, Beta-conglycinin (Soja) ngly m 6, Glycinin (Soja) rtri a 19, Ômega-5 Gliadina (Trigo) código f233 f232 f431 f432 f416 f24: pos / Pen a 1 (f351): neg Reações específicas ao camarão são mais prováveis f24: pos / Pen a 1 (f351): pos Outros crustáceos, ácaros do pó O anticorpo IgE contra a tropomiosina pode causar reações a outros mariscos, moluscos e aos ácaros do pó e barata Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233) rara h 3 (Amendoim) rber e 1 (Castanha do Pará) nbos d 4, Alpha-lactalbumina (Leite) nbos d 5, Beta-lactoglobulina (Leite) nbos d 8, Caseína (Leite) nbos d, Lactoferrina (Leite) ngal d 3, Conalbumina (Ovo) ngal d 4, Lisozima (Ovo) f424 f354 f76 f77 f78 f334 f323 K208 OUTROS rhev b 1 (Látex) rhev b 3 (Látex) rpol d 5 (Marimbondo) rves v 1, Fosfolipase A1 (Vespa) rves v 5 (Vespa) K215 K217 i210 i211 i209 Fruta + Pru p1 (Pr-10) + Pru p3 (LTP) f419 f420 f1: pos / Ovomucóide (f233): neg Ausência de anticorpos IgE contra ovomucóide indica tolerância ao ovo cozido e receitas assadas que contém ovo como ingrediente (ex: bolos e tortas) f1: pos / Ovomucóide (f233): pos Risco aumentado da s ensibilização ao ovo não regredir COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA AEROALÉRGENOS rbet v 1, PR-10 (Bétula) rbet v 2, Profilina (Bétula) rbet v 4 (Bétula) nbos d 6, BSA (Vaca) ncan f 3, Albumina sérica (Cão) nder p 1 (Dermatophagoides pteronyssius) código t215 t216 t220 e204 e221 d202 ALIMENTOS rcyp c 1, Parvalbumina (Carpa) rgad c 1, Parvalbumina (Bacalhau) rgly m 4, PR-10 (Soja) rpen a 1, Tropomiosina (Camarão) rpru p 1, PR-10 (Pêssego) rpru p 3, LTP (Pêssego) código f355 f426 f353 f351 f419 f420 Pru p1 (f419): neg Pru p3 (f420): neg Fruta: pos Pru p1 (f419): pos Pru p3 (f420): neg Fruta: pos Pru p1 (f419): pos/neg Pru p3 (f420): pos Fruta: pos rder p 10, Tropomiosina (Dermatophagoides pteronyssius) rder p 2 (Dermatophagoides pteronyssius) rfel d 1 (Gato) d205 d203 e94 rpru p 4, Profilina (Pêssego) f421 Teste de reações cruzadas - Pru p4 (profilinas) f421 - CCD (k202) - Outros alimentos vegetais Risco de SAO Alimentos cozidos frequentemente tolerados Risco de reações graves Síndrome da Alergia Oral nfel d 2 Albumina sérica (Gato) rpar j2 LTP (Parietária Judaica) rphl p 12, Profilina (Capim rabo-de-gato) rphl p 7 (Capim rabo-de-gato) nsus s, Albumina sérica (Porco) e220 w211 g212 g210 e222 OUTROS nana c 2, Bromelina (CCD) rapi m 1, Fosfolipase A2 (Abelha) rhev b 11 (Látex) K202 i208 K224 rhev b 5 (Látex) K218 Trigo (f4) + Tri a 19 ω-5 Gliadina (f416) f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): neg Baixo risco de reações severas imediatas ou induzidas por exercício devido ao trigo f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): pos Alto risco de reações severas imediatas ou induzidas por exercício devido ao trigo ALIMENTOS rara h 8, PR-10 (Amendoim) rara h 9, LTP (Amendoim) rcor a 1, PR-10 (Avelã) rcor a 8, LTP (Avelã) Em breve disponível no Brasil f352 f427 f428 f425 rhev b 6.01 (Látex) rhev b 6.02 (Látex) rhev b 8, Profilina (Látex) rhev b 9 (Látex) MUXF3, Bromelina (CCD) K219 K220 K221 K222 o ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 27

15 principais alérgenos ORIGEM ANIMAL GRUPOS DE TRIAGEM Maçã Manga f49 f91 EPITÉLIOS GRUPOS DE TRIAGEM PÓLENS DE ÁRVORES GRUPOS DE TRIAGEM Melão f87 Alimentos Infantis (Clara de ovo - Leite - Peixe - Trigo - Amendoim - Soja) Cereais (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro) Frutos do Mar (Peixe - Camarão - Mexilhão azul - Atum - Salmão) Semente Oleaginosas (Amendoim - Avelã - Castanha do Pará - Amêndoa - Côco) ISOLADOS Abacate Abacaxi Abóbora Alho Alpha - lactalbumina Amêndoa fx5 fx3 fx2 fx1 f96 f210 f225 f47 f76 f20 Mexilhão Azul Milho Morango Ovo Ovo, clara Ovo, gema Peixe Pêra Pêssego Polvo Porco, carne Queijo (tipo Cam, Brie, Roqf) Queijo (tipo cheddar) Salmão Sardinha Soja f37 f8 f44 f245 f1 f75 f3 f94 f95 f59 f26 f82 f81 f41 f61 f14 Epitélio de animais (Gato - Cão - Cavalo - Vaca) Penas de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru) ISOLADOS Caspa de cão Cavalo Cobaia Galinha Gato Hamster Vaca FUNGOS GRUPOS DE TRIAGEM ex1 ex71 e5 e3 e6 e85 e1 e84 e4 Pólens de Árvores (Olea europaea, Salix caprea, Pinus strobus, Eucalyptus spp., Acacia longifolia, Melaleuca leucadendron) PÓLENS DE GRAMÍNEAS GRUPOS DE TRIAGEM Gramíneas (Cynodon dactylon, Lolium perene, Phleum pratense, Poa pratensis, Sorghum halepense, Paspalum notatum) tx7 gx2 Amendoim f13 Tomate f25 Fungos (Penicillium - Cladosporium - Aspergillus mx2 Arroz f9 Trigo f4 Candida - Alternaria - Helminthosporium) Atum f40 Trigo negro f11 Aveia Avelã f7 f17 Vaca, carne f27 ISOLADOS Banana Batata Beta - lactoglobulina Cabra, leite Cacau Camarão Carangueijo Caseína Castanha do Pará Cebola Cenoura Cereja Côco Corante vermelho carmim (E120) novo Ervilha Espinafre Feijão Branco Galinha, carne Gergelim f92 f35 f77 f300 f93 f24 f23 f78 f18 f48 f31 f242 f36 f340 f12 f214 f15 f83 f10 ÁCAROS E PÓ DOMÉSTICO GRUPOS DE TRIAGEM Poeira doméstica (D.pteronyssinus - D. farinae - Pó caseiro - Barata) ISOLADOS Pó caseiro Acarus siro Blomia tropicalis D. farinae D. microceras D. pteronyssinus Glycyphagos domesticus DROGAS ISOLADOS hx2 h2 d70 d201 d2 d3 d1 d73 Alternaria alternata Aspergillus fumigatus Candida albicans Cladosporium herbarum Penicillium notatum INSETOS ISOLADOS Barata do esgoto Barata Doméstica Formiga Lava-pé Mutuca Pernilongo Veneno de Abelha Veneno de Marimbondo/ Vespa MISCELÂNIA ISOLADOS m6 m3 m5 m2 m1 i206 i6 i70 i204 i71 i1 i4 Gluten Kiwi Lagosta Laranja Leite Limão Lula f79 f84 f80 f33 f2 f208 f58 Amoxicilina Ampicilina Insulina bovina Insulina humana Insulina suína Penicilina G Penicilina V c6 c5 c71 c73 c70 c1 c2 Algodão Folha de tabaco Látex OUTROS Triagem para inalantes: poeira doméstica / ácaros, epitélios de animais, fungos, polens o1 o201 k82 ImmunoCAP Phadiatop 28 ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 29

16 relação de laboratórios São Paulo JUNDIAÍ capital BIOLÓGICO AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia MOGI DAS CRUZES CALL - rio de janeiro AMICO - FOCCUS NASA CLUB DA - rio de janeiro BIESP SANCET DAFLON - rio de janeiro BIOCLÍNICO MOGI-MIRIM HÉLLION PÓVOA - rio de janeiro PIAUÍ CAMPANA PRO-CONSULT HOSP. CLEMENTINO F. FILHO - rio de janeiro EXAME - TERESINA CDB - Centro de Diagnósticos Brasil CLUB DA CRIESP DELBONI DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório FLEURY HC HOSP. ALBERT EINSTEIN HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ HOSP. SÃO PAULO HSPM ICR INSTITUTO DA CRIANÇA LABSOLUTION LAVOISIER LEGO NASA SANTA CASA SALOMÃO E ZOPPI URP ABC AMICO - FOCCUS ANA ROSA DELBONI DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório FACULDADE DE MEDICINA DO ABC FLEMING FLEURY LAB. HORMON LAVOISIER ROCHA LIMA TECNOLAB NOVA ODESSA PASTEUR OSASCO DIAG. MEDIAL SAÚDE PINDAMONHANGABA LAB. OSWALDO CRUZ PIRACICABA PREVILAB RIBEIRÃO PRETO HOSP. DAS CLíNICAS LAB. BEHRING PASTEUR SANTANA DO PARNAÍBA DIAG. MEDIAL SAÚDE SÃO CARLOS MARICONDI SÃO JOSÉ DOS CAMPOS CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE QUAGLIA SÃO JOSÉ DO RIO PRETO TAJARA SOROCABA BALAGUE CENTER IDS UNIMED TAUBATÉ LAB. OSWALDO CRUZ - centro LITORAL BERTIOGA HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE - rio de janeiro LÂMINA - rio de janeiro MAIOLINO - rio de janeiro PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES SÉRGIO FRANCO - rio de janeiro REGIÃO SUL PARANÁ ÁLVARO - CASCAVEL CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA CHAMPAGNAT - curitiba FRISHMANN - CURITIBA SANTA BRÍGIDA - curitiba SANTA CASA - CURITIBA RIO GRANDE DO SUL FALAICE - porto alegre HOSP. MÃE DE DEUS - PORTO ALEGRE WEINMANN - PORTO ALEGRE SANTA CATARINA DONA HELENA - JOINVILLE UNIMED - JOINVILLE VITA LÂMINA - FLORIANóPOLIS WILLY JUNG - PORTO UNIÃO REGIÃO NORTE AMAZONAS KENYA - MANAUS PARÁ AMARAL COSTA - BELÉM PAULO AZEVEDO - BELÉM SERGIPE LAMAC - ARACAJÚ UNIMED - ARACAJÚ REGIÃO CENTRO-OESTE DISTRITO FEDERAL EXAME - BRASÍLIA PASTEUR - BRASÍLIA SABIN - BRASÍLIA GOIÁS NÚCLEO - GOIÂNIA MATO GROSSO CARLOS CHAGAS - CUIABÁ CEDIC - CUIABÁ CEDILAB - CUIABÁ MATO GROSSO DO SUL BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE TOCANTINS MEDLABOR - palmas VANGUARD INTERIOR AMERICANA PASTEUR CAÇAPAVA LAB. OSWALDO CRUZ campinas CONFIANCE HOSP. VERA CRUZ CAMPOS DO JORDÃO LAB. OSWALDO CRUZ COTIA DIAG. MEDIAL SAÚDE GUARATINGUETÁ LAB. OSWALDO CRUZ GUARULHOS DIAG. MEDIAL SAÚDE NASA JACAREÍ LAB. OSWALDO CRUZ PASTEUR CUBATÃO PASTEUR PRAIA GRANDE PASTEUR SANTOS CLUB DA DELBONI PASTEUR SÃO VICENTE PASTEUR REGIÃO SUDESTE ESPIRITO SANTO MINAS GERAIS HERMES PARDINI belo horizonte HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG belo horizonte PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA RIO DE JANEIRO BRONSTEIN - rio de janeiro REGIÃO NORDESTE BAHIA DIAGNOSON - salvador LEME - SALVADOR QUALITECH - salvador UFBA - ICS - SALVADOR HUPES Laboratório Central - Salvador CEARÁ HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA LAB PASTEUR - FORTALEZA VICENTE LEMOS - CRATO MARANHÃO GASPAR - SÃO LUIS PARAÍBA ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA PERNAmBUCO CERPE DIAGNÓSTICOS - olinda Marcelo Magalhães - RECIFE PAULO LOUREIRO - olinda ReCAPtulando edição edição 48 ReCAPtulando 31

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