I. O DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA OCUPACIONAL HARRIET HEITLINGER WOODESIDE, M.A., O.T.R.

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL Disciplina: Fundamentos De Terapia Ocupacional I Responsável: Profª Drª Marysia M.R. do Prado De Carlo I. O DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA OCUPACIONAL HARRIET HEITLINGER WOODESIDE, M.A., O.T.R. RESUMO: Entre 1910 e 1929, mudanças no mundo e na Medicina deram origem a duas forças que levaram ao começo formal da terapia ocupacional, o renascimento do tratamento moral na psiquiatria e o número de soldados cronicamente incapazes, surgidos da Primeira Guerra Mundial. A terapia ocupacional foi fundada em 1917 e este acontecimento provocou apoio público, educação profissional formal e organização profissional nacional. Padrões inicialmente desenvolvidos que tem uma influência duradoura. A morte da prática de terapia ocupacional na Psiquiatria é considerada como uma hipótese. AMBIENTE MÉDICO Os anos entre 1910 e 1929 começaram com a Primeira Guerra Mundial, a que se seguiu por um período de prosperidade econômica, consciência social intensificada e uma calma nacional, que foi interrompida pela quebra do mercado de ações de 1927 e Esta foi uma época de significativo progresso médico. A medicina passou de uma disciplina interessada unicamente no tratamento para uma disciplina envolvida com a prevenção de ocorrência e recorrência de doença. Entretanto, à medida que doenças infecciosas e epidêmicas, tais como tifo e catapora, estavam sendo eliminadas, o número elevado de pacientes crônicos tornava-se aparente. Esses incluíam doentes cardíacos, arterioescleróticos e diabéticos. O número de doentes mentais institucionalizados era cinco vezes maior. Embora não houvesse progresso na taxa de tuberculose, métodos de tratamento de pacientes tuberculosos em sanatórios estavam sendo explorados. A mortalidade infantil e materna foi reduzida através de assistência pré e pós-natal, à medida que a Medicina tornava-se mais especializada. Durante este período, foram introduzidas a medicina socializada e a saúde pública. Iniciaram-se os precursores de nossos planos de seguro de grupo. Na medida em que mais pessoas eram capazes de sobreviver às doenças e acidentes, devido ao rápido progresso médico, mais eram deixadas com deficiências. A guerra, uma severa epidemia de poliomielite em 1916, acidentes industriais, e o amplo uso de automóveis, tudo isto contribuiu para a necessidade de novos métodos para o tratamento de incapacidade residuais. O conceito de tratamento hospitalar estava mudando. Em 1870, os pobres WOODESIDE, H.H. O desenvolvimento da Terapia Ocupacional In: Terapia Ocupacional aplicada à saúde mental e psiquiatria (trabalho traduzido e compilado pelos cursos de graduação em TO da Faculdade de Ciências Médicas de B.H. e PUCCAMP), 1979, p.30-40, apostilado. 1

2 temiam os hospitais sem pessoal e sem condições sanitárias, e os ricos pensavam neles como instituições de caridade. Mas, por volta de 1929, os hospitais não eram mais apenas para o indigente. Eram considerados os lugares melhores e mais seguros para a garantia do cuidado médico apropriado. Havia cinqüenta vezes mais hospitais com um número de leitos vinte vezes maior do que em Hospitais do Exército e da Marinha cresciam amplamente, como resultado da Primeira Guerra Mundial, e o Veterans Bureau começou, em 1922, com cinqüenta e sete hospitais com capacidade para um milhão de leitos. Os hospitais psiquiátricos, começando por volta de 1896, voltaram ao conceito de tratamento moral. O trabalho de Freud e da Escola Vienense de Psicoterapia estava revolucionando o tratamento do doente mental Freud ligou a Psicologia à Antropologia, desenvolveu a livre associação, ampliou conceitos de entrevista com o paciente e antecipou o estudo de caso clínico como um instrumento psiquiátrico. Focalizou também o papel desempenhado pela sexualidade suprimida ou reprimida no desenvolvimento de sintomas neuróticos. Na América, a Psicologia Comportamental, desenvolvida por Watson a partir do trabalho de Pavlov, sugeria que o estado mental de uma pessoa era uma reação ao seu ambiente e focalizava o padrão de um estímulo causando uma resposta. O trabalho de Montessori, que desenvolveu um sistema de iniciativa livre na educação de crianças pequenas, foi uma outra influência durante estes anos. Havia uma nova atitude na saúde mental, uma atitude cujas avaliações sociológicas estavam sendo baseadas em investigações analíticas, e eram, assim, aliadas a um sistema mais ordenado de examinação, classificação e registro de casos. Até 1900, as perturbações estruturais e fisiológicas eram consideradas como sendo as causas básicas e objetos do tratamento psiquiátrico, mas, depois desta época, foram enfatizados os fatores psicológicos determinantes. Os hospitais psiquiátricos, mais uma vez, começam a tentar criar um ambiente mais humano. Foram restabelecidos auditórios, áreas recreativas, oficinas e fazendas. Iniciaram-se pequenos departamentos de ocupações manuais, servidos por voluntários ou pessoal de enfermagem. Os conceitos freudianos eram aplicados em instituições tais como o Bloomingdale Hospital e o Manhattan State Hospital. No princípio, o emprego de pacientes era considerado como recreação, mas, através da prática, compreendeu-se que, com a ajuda de pessoas treinadas, este tinha um valor médico positivo e propiciava um ajustamento mais saudável às relações e responsabilizadas sociais. À medida que o tratamento médico estava se aproximando dos padrões familiares de hoje, a terapia ocupacional, um conceito que tinha permanecido dormente durante o declínio do tratamento moral, experenciou um renascimento. O Dr. Bockoven esboçou nossa história em instituições mentais e foi nessas mesmas instituições que reapareceu a idéia de que problemas mentais representam problemas da vida. No início, em 1880, os pacientes mentais eram colocados para trabalhar a fim de aliviar os empregados, mas, gradativamente, desenvolveu-se o valor terapêutico da ocupação livre, agradável e lucrativa e os hospitais psiquiátricos mais avançados começaram a criar programas recreativos e de trabalho. Muitos dos fundadores da profissão de Terapia Ocupacional foram os médicos, enfermeiras e artesãos engajados na aventura de usar atividades para ajudar os pacientes mentais a experenciar os 2

3 sentimentos de produtividade. Esses fundadores estavam convencidos de que seus esforços aceleravam a recuperação do paciente. A Primeira Guerra Mundial via a elite da profissão médica alistar-se fazendo com que os militares desenvolvessem um programa de reabilitação para homens feridos na guerra. Enquanto nosso país estava se mobilizando para a guerra, o Dr. Frankwood Williams, líder da Base 117, foi a Washington pedir terapeutas ocupacionais que fossem com sua unidade para o outro lado do mar. Encontrou desaprovação, porque os militares não conseguiam compreender que ele queria um programa de treinamento vocacional ao invés de tecelagem de gabiões. Entretanto, ele descobriu que poderia arranjar algumas ajudantes civis, cuja categoria profissional era a de varredora, e pediu a algumas amigas suas que se disfarçassem sob esta categoria, mas preparando-se para fazer trabalho de reabilitação. Ele escreveu: Dentro de poucas semanas veio ordem do Coronel Salmon, chefe da divisão psiquiátrica na França, dizendo que essas mulheres valiam o seu peso em ouro e que eu conseguisse o maior número delas possível. Finalmente, veio um telegrama assinado Pershing, mas realmente do Cirurgião Geral... dizendo: Mande mais de mil dessas auxiliares tão logo possa prepará-las.(1) Em março de 1918, um grupo de mulheres, enfermeiras, fisioterapeutas, dietistas, e ajudantes civis, foi reunido, treinado com três conferências sobre o significado da palavra neuropsiquiátrico e mandado para o exterior. Por volta do final da guerra, elas não eram mil Auxiliares de Reconstrução, mas 116 senhoras entusiastas, mal treinadas, de quem se esperava que desenvolvessem imediatamente um programa de ofícios para reabilitar os feridos. Uma das mulheres do primeiro grupo de grupo auxiliares do Dr. Williams recorda-se do diretor médico de sua base ter-lhe pedido para explicar seu programa. Mrs. Myers, disse ele, eu não sei nada sobre terapia ocupacional - o que é? E eu, com um atrevimento enorme, fugindo da pergunta, respondi: Se você não sabe, deixe para nós, dê-nos liberdade de ação e você verá (2). Com este espírito, as mulheres desenvolveram programas de habilidades bem sucedidos, especialmente para os numerosos soldados feridos por bombas, e descobriram, para seu encantamento, que isto tinha obtido muita publicidade na América. A terapia ocupacional, então, emergiu de duas fontes. Suas raízes, filosóficas estendem-se, como o Dr. Bockoven mostrou, do tempo do tratamento moral para o doente mental, e foram reativadas através do trabalho de Freud, Watson, e os artesãos, enfermeiras e voluntárias que tinham pouco treinamento, mas uma boa dose de intuição e coragem no trabalho com o doente mental. Nossas raízes mais concretas estendem-se à Primeira Guerra Mundial, quando o país antecipava que, com as técnicas médicas e cirúrgicas aperfeiçoadas, grande número de feridos necessitaria de um programa ativo de reabilitação e que isto exigiria pessoal treinado. Isto levou às Auxiliares de Reconstrução e a um grande programa de reconstrução e reabilitação de guerra e pós-guerra. O conceito do papel da Terapia Ocupacional na reabilitação foi o de usar habilidades para reativar as mentes e a motivação do doente mental e os membros dos veteranos, iniciando-se no caminho do treinamento vocacional. Hospitais militares e civis requisitavam práticos treinados para reabilitar não apenas de pacientes 3

4 psiquiátricos e os feridos da guerra, mas o número crescente de deficientes crônicos também. COMEÇA A TERAPIA OCUPACIONAL Em 1915, o Dr. William Rusch Dunton publicou um livro, Ocupational Therapy, A Manual for Nurses, que foi lido por George Barton, um arquiteto que fica convencido do valor curativo da ocupação do paciente, Barton entrou em contato com o Dr. Dunton, visando à possibilidade de estabelecer uma sociedade nacional para a Terapia Ocupacional, e acredita-se que foi o Dr. Dunton quem estabeleceu nossa associação profissional. Interessante é que ela desenvolveu-se independente do programa de reconstrução. A 17 de outubro de 1917, foi fundada a National Society for the Promotion of Ocupational Therapy. Todas as seis pessoas que compareceram à primeira reunião tinham sido ativas nos programas de terapia ocupacional : Dr. Dunton, a partir de sua associação com docentes mentais e nervosos, está naturalmente mais interessado na ocupação como um meio de recuperar esta classe de pacientes aos meios normais de pensar, sentir e agir. Mr. Barton verificou que o uso de uma lima servira para fazer uma massagem vibratória excelente na mão e no antebraço. Entre casos ilustrativos, Mrs. Slagle falou de uma família de cinco indivíduos que durante anos vinham sendo sustentados por organizações de caridade e que, após um ano de treinamento, tinham todos se tornado auto-suficientes.(3). Os objetivos de nossa sociedade eram propiciar informação e assistência a todos aqueles desejosos de ensinar o trabalho, ou interessados nele. (4). Foi elaborada uma constituição e foram estabelecidos vários comitês. Sentia-se que a nova disciplina necessitava do prestígio da profissão médica, e, assim, durante a maior parte de seus primeiros trinta anos, foi conduzida por médicos, com exceção de Mr. Barton. O primeiro presidente, e Mrs. Slagle, presidente de 1919 a Em 1923, o nome da sociedade foi mudado para sua forma presente, The American Occupational Therapy Association. (inc.). Esses primeiros fundadores provavelmente não previam o quão rapidamente sua organização iria se expandir. Por volta de 1921, havia 450 membros; em 1928, 803. Esses vinham do campo da saúde mental, dos militares e de estudantes recémtreinados. Indivíduos que vinham trabalhando separadamente, fazendo trabalho semelhante, reuniam-se agora sob um só título e uma só organização profissional. O apoio público favoreceu profissões novas tais como a Terapia Ocupacional, enfermagem de saúde pública e assistência social, ajudando-as a estabelecer seu lugar na sociedade e sua utilidade no grupo de saúde. O serviço de Saúde Pública tinha sido iniciado em 1921 para proteger a saúde de todos os cidadãos, e a assistência à saúde, que estava começando a incluir conceitos de reabilitação, era agora considerada um direito humano. A Lei Smith - Bankhead, de 1920, tornou-se a lei federal básica de reabilitação vocacional. Sua ênfase era vocacional: recuperar pessoas que estavam desempregadas, educá-las vocacionalmente à luz de suas incapacidades, e arranjar-lhes colocação. Embora não houvesse serviços de recuperação física ou psicossociais que fossem fornecidos pela Lei smith-bankhead, ela estabeleceu aceitação pública da reabilitação e os serviços de grupos profissionais 4

5 tais como Terapia Ocupacional, e abriu caminho para outra legislação, mais aberta, mais abrangente. A nova profissão estava lutando, durante seus primeiros anos, para estabelecer padrões educacionais. Até 1911, os programas de terapia ocupacional eram supervisionados por médicos e executados por artesãos ou indivíduos não-treinados porque não havia práticos específicos. Nestes anos, Susan E. Tracy, uma enfermeira que se convencera do valor da atividade do paciente, começou um curso sobre Ocupações para Inválidos, para enfermeiras acadêmicas, no Massachusetts General Hospital. O curso era destinado a preparar enfermeiras para ensinar atividades a pacientes. A seguir, as enfermeiras substituíram os artesãos como práticas de Terapia Ocupacional. Outros cursos formais de instrução foram instituídos e lecionados por enfermeiras e médicos. Em 1913, iniciou-se um curso sobre ocupações para inválidos no Nilwaukee-Downer College. O Dr. Dunton começou seu primeiro curso para enfermeiras de hospitais psiquiátricos no Sheppard e Enoch Pratt Hospital em Maryland. Ele denominava suas conferências de Terapia Ocupacional, e foi o primeiro a aplicar o termo que ainda hoje usamos. (5). As primeiras escolas profissionais começaram imediatamente após a guerra. O Cirurgião Geral do exército americano pediu que os centros de treinamento fossem estabelecidos para instruir práticos no trabalho com soldados incapacitados. Em 1918, o Milwaukee-Downer College começou a sua primeira escola de Terapia Ocupacional dentro de uma instituição acadêmica. Os primeiros professores eram artesãos e o currículo enfatizava trabalhos manuais para reabilitação e recreação. Outras escolas foram a Philadelphia School of Occupational Therapy (1918) St. Louis School for Reconstruction Aides (1918), e a Boston School of Occupational Therapy (1918). Logo, departamentos de Terapia Ocupacional nos hospitais começaram a servir a todos os pacientes, não apenas soldados em regresso e doentes mentais, e surgiu uma segunda onda de escolas profissionais em resposta à necessidade de mais pessoal e serviços mais diversificados. Uma amostra de um dos primeiros cursos dados: o curso tinha quatro meses de duração; havia trinta horas de conferências, incluindo etiqueta de hospitais civis e militares, duas horas, Psicologia, doze horas; cegueira, duas horas; o mentalmente - subnormal seis a oito horas; distúrbios do sistema nervoso - central, número de horas não-especificado. Estava incluída a prática hospitalar, exigia-se pelo menos meio dia por semana, e períodos de tempo aparentemente maiores eram dados para o artesão mais proficiente.(6). Pouco depois do estabelecimento das primeiras escolas profissionais, a educação em Terapia Ocupacional melhorou e expandiu-se. Por volta de 1922, a necessidade de organização de escolas de Terapia Ocupacional foi reconhecida pela associação nacional e foi apontado um presidente para o comitê de educação da sociedade nacional. Isto criou o primeiro elo entre a educação em Terapia Ocupacional e a associação profissional. Em 1923, foram publicados os padrões mínimos para cursos de educação. A associação profissional escolheu ser auto-regulada e esta decisão parece ter sido ligada à primeira afiliação e apoio da Terapia Ocupacional, a Medicina, que é também auto-regulada. Duas ações da associação estabeleceram claramente seus 5

6 poderes auto-regulatórios: a publicação do Essentials for Professional Education, pela American Occupational Therapy Association e pelo Council on Medical Education, of the American Medical Asociation (1923) e o processo de registro através de exame administrado pela associação profissional. Esses dois esforços ajudaram a definir especificamente as qualificações e conhecimento de terapeutas ocupacionais. PRIMEIROS PADRÕES Os anos entre 1910 e 1929 viram atividades em muitas áreas que dão à Terapia Ocupacional o direito de se denominar uma profissão. Eles estabeleceram também tradições que existem hoje, três que aparecem particularmente importantes à luz dos desenvolvimentos e dilemas correntes. A primeira é educação. A sociedade nacional, em 1917, herdou uma estrutura educacional indefinida. Os primeiros esforços antes da guerra no sentido de treinar a enfermagem para trabalhar com o doente mental foram limitados em número, consistência e qualidade. A emergência de guerra tinha levado a cursos mal planejados e mal conduzidos na aprendizagem de alguns ofícios. As escolas designadas especificamente para terapeutas ocupacionais começaram, finalmente, em 1918, mas os cursos eram breves e a ênfase era dada em artefatos, com conferências médicas superficiais. Os anos da década de 20 viram melhoras distintas em nossa educação, porque vários indivíduos de visão ampla trabalhavam muito para a mudança. Todas as escolas de Terapia Ocupacional afiliaram-se a universidades. Lutas com relação ao que ensinar resultaram no estabelecimento do comitê de educação e na publicação do primeiro conjunto dos mínimos essenciais de educação, em 1923, como vimos. Entretanto, questão de o que ensinar permanecia um assunto fortemente debatido (o material nas nossas primeiras revistas refletia isto) e não foi senão quando começou o registro nacional, em 1929, que a Terapia Ocupacional teve um conjunto específico de credenciais para seus praticantes. O corpo de conhecimento ensinado aos estudantes é o suporte da qualidade de uma profissão e a discussão de o que ensinar deveria sempre continuar. Também a tradição da relação entre a Terapia Ocupacional e os médicos foi estabelecida durante esses anos. A disciplina foi fundada por um médico, William Rush Dunton, e logo tinha o apoio não só de psiquiatras, mas de ortopedistas, neurologistas, e clínicos gerais, que eram cada vez mais capazes de diagnosticar e prescrever atividades que seriam mais recreativas. As primeiras revistas ilustram claramente o quão persistentemente os médicos se agarravam à necessidade de uma prescrição e/ou recomendação médica de Terapia Ocupacional para seus pacientes. Os médicos elogiavam a coragem da terapeuta, enquanto questionavam seu conhecimento e habilidade. A maior parte do tempo eles presidiam a associação nacional e, indubitavelmente, os terapeutas ocupacionais lucravam muito com seu vasto conhecimento médico e organizacional, enquanto, ao mesmo tempo, eram muito subservientes a sua liderança. Quarenta anos mais tarde, os terapeutas ainda estão sentindo os efeitos desta hierarquia há muito estabelecida e estão lutando pelo direito de trabalhar com os médicos ao invés de sob o seu controle. A tradição fez da Terapia Ocupacional uma profissão de mulheres. As primeiras práticas eram enfermeiras e suas tendências maternais eram consideradas benéficas 6

7 para o trabalho com o doente mental. Somente mulheres podiam ser auxiliares de reconstrução, isto querendo dizer que foram também elas as primeiras a trabalhar com os indivíduos fisicamente incapacitados. As primeiras escolas de Terapia Ocupacional eram abertas somente a jovens refinadas e inteligentes.(7). Durante a depressão, as mulheres que desejavam se casar, mas tinham que trabalhar ao invés, aumentaram o número de terapeutas ocupacionais, pois esta era considerada uma profissão respeitável para senhoras e o curso de treinamento era breve. Obviamente, a tradição tem continuado, às vezes, com relutância, mas novamente, este é um exemplo parcial de como é difícil mudar padrões duradouros. Durante esses anos de 1910 a 1929, houve desenvolvimento de um grupo vagamente unido de trabalhadores em saúde mental e auxiliares militares, para uma profissão ativa e organizada. A Terapia Ocupacional pode se orgulhar de sua história e serviços ao doente e sua habilidade para garantir rapidamente um lugar distinto no grupo de assistência à saúde. Entretanto, apesar desta sólida base, pode-se propor uma hipótese que desafia a suposição de que, porque a Terapia Ocupacional existiu no passado, continuará a existir no futuro. UM PONTO DE VISTA PESSOAL A hipótese é que os próximos dez anos poderão testemunhar a morte de pelo menos uma área de nossa profissão - nosso trabalho com o doente mental. Limito-me a esta área específica, porque é a área que me é mais familiar. A Terapia Ocupacional psiquiátrica deverá deixar de existir, porque outras profissões estão absorvendo rapidamente nosso corpo de conhecimento; parecem, aos olhos do público, estar oferecendo os mesmos serviços que oferecemos, e estão vendendo seus programa a outros profissionais e ao público, de maneira mais efetiva do que nós. Sou uma terapeuta ocupacional ativa e comprometida, sinto que nosso trabalho profissional tem valor e uma sólida base teórica. Contudo, falando como historiadora e de ponto de vista histórico, sei também como os grupos profissionais vão e voltam facilmente, e como deve ser um grupo profissional ativo para permanecer vital. Não penso que a Terapia Ocupacional deve morrer; somente estou sugerindo que isto pode ocorrer. Nas instituições psiquiátricas, as enfermeiras trabalham com os pacientes para melhorar suas atividades de vida diária e para encorajar programa de atividades nas alas. Psicólogoa e assistentes sociais avaliam e discutem o papel do trabalhador, seja estudante, autônomo ou empregado, com pacientes, e ajudam-nos ativamente e prepará-los para seu futuro. Orientadores vocacionais oferecem programas de avaliação de trabalho e treinamento para pacientes, e estão oferecendo orientação formal para o doente mental, assim como assistência no trabalho. Terapeutas recreacionais, musicoterapeutas, arte-terapeutas, terapeutas de atividades e terapeutas de dança completam os dias dos pacientes com uma multiplicidade de atividades terapêuticas. Se estes outros profissionais oferecem uma assistência de qualidade, ou não, é uma questão válida, e se o paciente é beneficiado, ou não é também uma pergunta; mas o que deveria ser a grande preocupação de cada um de nós é que a terapia deles parece muito semelhante à nossa, e eu me pergunto se podemos explicar apropriadamente nossa singularidade àqueles preocupados com o aumento crescente da assistëncia medica e a sobreposição de serviços profissionais. 7

8 Centros de tratamento psiquiátrico são geralmente dirigidos por psiquiatras que consideram a quimioterapia, a fala e o meio-ambiente como instrumentos apropriados para mudança no paciente. Com algumas poucas exceções, sua visão da Terapia Ocupacional como uma modalidade que mantém os pacientes ocupados não mudou ou expandiu nos últimos cinqüenta anos. Aqueles que reconhecem a necessidade de avaliar a estruturar as atividades de seus pacientes, frequentemente se voltam para outras profissões que não a terapia ocupacional, buscando o que consideram ser mais adequado ou ajuda mais profissional. Ou buscam uma nova abordagem além da Terapia Ocupacional. Citando Erik Erikson,... é na comunidade hospitalar que ocorre o primeiro passo do paciente para uma experimentação social renovada. Por esta razão é de importância primordial um programa de atividades - não Terapia Ocupacional - um programa que permita a cada paciente desenvolver talentos sob orientação de instrutores profissionais, que eles próprios desempenhem suas habilidades comprometidamente, mas que não forcem paciente a quaisquer decisões ocupacionais prematuras. (8). Podemos ter criado um outro problema ainda ao desenvolver o programa de certificado de assistentes de Terapia Ocupacional (cota). Nossas assistentes estão sendo treinadas em como fazer as coisas com os pacientes e são distinguidas dos terapeutas ocupacionais registrados (OTR), que aprendem não apenas como fazer, mas por que executar o tratamento prescrito. Entretanto, os portadores do COTA, a partir de seu treinamento menos complexo, frequentemente possuem um desempenho mais eficiente do que os OTR, e assim trabalham por salários menores, fazendo as mesmas coisas que o terapeuta registrado faz. À medida que o cuidado dos pacientes psiquiátricos transferiu-se rapidamente para a comunidade, a idéia do Dr. Brockoven de uma consolation-house é uma idéia que muitos de nós aceitariam e aprovariam. Mas me pergunto se a comunidade selecionaria terapeutas ocupacionais como o grupo profissional para executar esta idéia. Por que não assistentes sociais comunitários especificamente educados para a organização e orientação de programas comunitários para indivíduos perturbados? Por que não terapeutas recreacionais ou voluntários? Quando o Dr. Bernard Kutner apresentou seu trabalho intitulado Deveríamos Planejar com ou para a Comunidade?, na conferência nacional da AOTA de 1970, expressou preocupação com o sentimento de inferioridade profissional entre terapeutas ocupacionais, o sentimento que acreditamos não poder influenciar desenvolvendo programas e melhora nos pacientes. Enquanto ele sugeria que a melhor defesa é um bom ataque a audiência que o escutava concordava que nos sentimos INFERIORES. Quão fortemente cada um de nós defende nossa profissão e como nos sentimos capazes de apoiar sua continuidade? Quantos de nós estão trabalhando em comitês para planejar o futuro dos programas de Terapia Ocupacional nas comunidades? Você está se expressando, de uma maneira educada e vigorosa, para insistir que os departamentos de Terapia Ocupacional continuem e cresçam? Não estou sugerindo que voltemos ao cuidado desumano do doente mental ou que a Terapia Ocupacional é uma profissão que irá desaparecer. Na medida em que o tratamento psiquiátrico progride rapidamente para o que o Dr. Bockoven denominou um programa ocupacional recreativo abrangente, apoiado pelos consumidores de saúde, eu realmente me pergunto se outros grupos profissionais serão mais capazes 8

9 de se preparar e caminhar mais rapidamente para este modelo. A ofensiva deles poderá ser muito mais forte que a nossa. Sugiro que a Terapia Ocupacional está gradativamente perdendo o seu papel profissional na assistência psiquiátrica, porque sempre fomos inseguros no que diz respeito à singularidade de nossas responsabilidades profissionais; porque estamos lutando para transformar nosso sistema educacional de um modelo médico para um modelo de ciência comportamental e porque não lutamos para manter os limites de nossos serviços aos pacientes, mas, repetidamente, rendemo-nos a profissões mais estabelecidas e mais verbais. A sociedade pode perder uma profissão com uma história vibrante e o potencial para um futuro saudável. O que você vai fazer para impedir isto? REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Myer: Pioneer occupational therapist in Word War I.Amer.J. Occup Ther 2(4): , 1948, p Ibid., p Dunton WR Jr: Occupations and amusements, organization of the National Society for the Promotion of Occupation Therapy. Reprinted in Amer J. Occup Ther 21: , 1967, p Ibid. 5. Dunton WR Jr. Occupational Therapy, A Manual for Nurses, Philadelphia, Spackman CS: History of the practice of occupational therapy for restoration of phisical of physical function. Amer J. Occup. Ther 22: 67-71, 1968, p Partridge CR: Milwaukee Downer College has ocupational therapy course. Mod, Hospit XVII (1): 64-65, 1921, p Erikson E: Childhood and Society, New York, W Norton and Co, 1964, p N.B.: TRADUÇÃO: PONTO E VÍRGULA RAQUEL KOPIT 9

10 II. TERAPIA OCUPACIONAL: UMA PERSPECTIVA HISTÓRICA OS ANOS DA DEPRESSÃO À 1941 MARGARET D.REREK, O.T.R. RESUMO: A teoria dos períodos críticos de desenvolvimento é oferecida como um quadro de referência para explorar o impacto da depressão econômica da década de 1930, sobre a jovem profissão de Terapia Ocupacional. O material histórico relevente é apresentado para estabelecer a matriz da estrutura social da era. Efeitos contemporâneos de possibilidades limitadas na prática clínica e um envolvimento maior com a American Medical Association são citados como influências cruciais. Conflitos correntes entre o modelo médico e outras abordagens à prestação de serviços médicos, à medida que tais conflitos envolvem a prática e a profissão de Terapia Ocupacional, são discutidos numa seção de reflexões subjetivas. Uma teoria de saúde recente afirma que, se o vírus da rubéola for contraído por uma mulher grávida, durante seu primeiro trimestre de gravidez, o feto será morto ou irremediavelmente danificado. Esta teoria é um exemplo do conceito de períodos críticos de desenvolvimento, que postula que épocas do crescimento mais rápido são também aquelas em que o organismo está mais vulnerável à modificação ambiental casual. Diferentemente da suposição darwiniana de que o organismo não sobrevive por que é inerentemente fraco, a hipótese de períodos críticos implica que os organismos podem se tornar fracos, ou alterados de outra forma pelas circunstâncias ambientais. O mais básico conhecimento da história enfatiza o ponto de que as idéias, assim como os organismos, podem ser significativamente mudados, ou mesmo sucumbir, nos períodos críticos. O tratamento moral na psiquiatria americana, por exemplo, morreu, como um resultado dos efeitos posteriores da fome da batata na Irlanda. Aqueles que escreveram a história da Terapia Ocupacional a partir de seu nascimento, fornecem ampla evidência de seu crescimento rápido, neo-embriônico. Para sumarizar seletivamente: o escopo das disfunções tratadas era amplo; escolas e cursos, fazendo uso de uma variedade de modelos, estavam sendo desenvolvidos; em 1923 a Lei Federal de Reabilitação Industrial fez uma exigência de que todo hospital geral que lidasse com acidentes ou doença industrial adotasse a Terapia Ocupacional como uma parte integral de seu tratamento; o estabelecimento de requisitos uniformes, Padrões Mínimos de Treinamento, foi promulgado no mesmo ano pela American Occupational Therapy Association. Em 1923, a organização também mudou o seu nome de Society for the Promotion of Occupational Therapy para American Occupational Therapy Association. REREK, M.D. Terapia Ocupacional: uma perspectiva histórica. Os anos da depressão In: Terapia Ocupacional aplicada à saúde mental e psiquiatria (trabalho traduzido e compilado pelos cursos de graduação em TO da Faculdade de ciências Médicas de B.H. e PUCCAMP), 1979, p.41-46, apostilado. 10

11 REVISÃO HISTÓRICA A Grande Depressão durou doze anos, de 1929 a Pelo fato de vários aspectos dos anos trinta estarem desfrutando, agora, uma renascença popular, há uma tendência a classificar a miríade de componentes da depressão em categorias distintas: desemprego universal, a idade dourada do rádio, maçãs vendidas nas esquinas a cinco centavos, marchas de bônus, maratonas de dança, comunismo, fascismo, e os maravilhosos monstros do cinema. Na verdade... era uma série de eventos reais, no tempo real. Começou com uma quebra financeira, alcançou o nadir em paralisia, e finalizou de morte inesperada vinda dos céus. O começo, o ponto crítico e o fim foram três dias tão vívidos na memória, que a maioria dos adultos podese lembrar do que estava fazendo... Na quinta Negra, 24 de outubro de 1929, ruiu o alicerce do mercado de ações, puxando atrás de si tudo o mais. Na segunda-feira, dia 6 de março de 1933, o Feriado Bancário que Roosevelt declarou como seu primeiro ato presidencial cessou todo o tipo de atividade econômica. Na segunda-feira, 8 de dezembro de 1941, o dia seguinte a Pearl Habor, declaramos uma guerra que pôs todos os homens e mulheres empregáveis a... Trabalhar. Durante este período, Horatio Alger foi desafiado, a ética protestante foi reexaminada, e os conceitos de iniciativa individual, economia, livre empresa, governo limitado, e o Sonho Americano, foram todos enfrequecidos e erodidos pelas primeiras enchentes de legislação social federal em nossa história. Na maioria do tempo, o nível de desemprego permaneceu a vinte e cinco por cento da força trabalhadora. Não temos nada a temer, a não ser o próprio medo, a clássica afirmação do presidente Roosevelt, descrevia em oito palavras o potencial desastrosamente regressivo de uma nação sob a ameaça de Não Há Trabalho... quando o mercado de ações quebrou, em outubro de 1929, a América parou de crescer e não tornou a se mover até o ataque a Pearl Habor, em dezembro de MÉDICOS E PACIENTES Na cena da saúde, o médico foi a primeira despesa a ser evitada e o último credor a ser pago. As despesas de assistência médica cairam trinta e três por cento, a despeito do fato de preços e taxas terem sido abaixados. Embora os pobres sempre tenham tido menos acesso ao serviços de saúde, os anos trinta foram mais notáveis como um período de contradição aberta, gritante, entre a aclamada consciência social popular e a prática da Medicina. Os hospitais de West Virginia recusaram-se a admitir pacientes, a não ser que a conta fosse garantida. Em 1934, a Nassau County Medical Society sugeriu que todo código de ética médica provesse que... assistência médica gratuita é uma caridade que é privilégio do médico conceder... não é uma comodidade que pode ser exigida. A clínica, também, foi definida como sendo desenvolvida para a educação do médico; não o médico para a clínica. E em Royce city, no Texas. Dois médicos colocaram o seguinte anúncio no jornal local: A QUEM POSSA INTERESSAR: Se você está esperando a visita da cegonha este ano, e se ela tiver que passar por Royce City, 11

12 ela terá que trazer um talão de cheques para pagar sua conta antes da entrega. Protegendo seu investimento (longas horas de educação e residência sem qualquer retorno monetário) a American Medical Association limitava, ativamente, admissões às escolas de Medicina, o número destas escolas, fechava o licenciamento de provisões e restringia repetidamente (e censurava os que apoiavam, em suas fileiras) quaisquer medidas tais como prática de grupo e seguro médico, que ao mesmo tempo que proporcionavam oportunidades de prática para médicos jovens e/ou desempregados, podiam também propiciar assistência grátis para aqueles que certamente podiam pagar por ela. A Depressão foi um período de quebra do tesouro municipal e estadual. Conversas com aqueles que época trabalhavam na profissão, dispersa temporariamente especialmente na instituição municipal e estadual, revelam para parte do pessoal, condições de trabalho semelhantes à escravaturas para o restante, falta de equipamento, falta de provisões, falta de orçamentos, e, acima de tudo, exploração dos pacientes. Aqueles que hoje são considerados como consumidores de um produto da saúde serviam, então, num papel vital, à manutenção e perpetuação do produto. Foi um período de oportunidades limitadas para o clínico jovem, controles abertos e fechados pela liderança do serviço de saúde, e sem qualquer crescimento no sentido real ideológico ou teórico da palavra. EFEITOS DA DEPRESSÃO Um efeito dos anos trinta, que apóia fortemente a hipótese iniciamente proposta do impacto da depressão sobre as profissões jovens e vulneráveis em termos de desenvolvimento, é aquele que diz respeito à liderança atual. É fato que esta liderança origina-se de crianças, adolescentes ou jovens adultos da época da Depressão. Pode haver conjecturas ilimitadas sobre a interação deste fato e qualquer aspecto dado de vida contemporânea. Há, contudo, três generalizações que são relevantes: 1 a Depressão expandiu, de fato explodiu, o papel da liderança governamental e do governo federal às custas do governo estadual; 2 a Depressão coloriu, definiu, e limitou o desenvolvimento da liderança atual; 3 a Depressão assinalou o começo do fim de nossa crença de que o indivíduo adequado para liderança pode emergir, emergirá, e, inevitavelmente, emerge. Uma estudante da época, Caroline Bird fala do impacto resultante da Depressão como cicatrizes invisíveis. Há ampla evidência de que as cicatrizes invisíveis sobre a liderança atual da saúde estreitaram-se em contrações aleijantes, face à Ameaça ao Trabalho, que é a crise e renovação atuais na prestação de serviços de saúde. EFEITOS NA PRÁTICA Face a isto, é lançada uma séria dúvida sobre a afirmação A terapia ocupacional entrou nos anos trinta com uma nova confiança, nascida do crescente sucesso. Números crescentes de hospitais, asilos e sanatórios estavam ansiosos para ter terapeutas em seu pessoal. Artigos de revistas e relatos pessoais sobre a prática clínica confirmam fortemente a tendência a cortar orçamentos, pessoal e criatividade, 12

13 de forma a considerar esta como uma era de sucesso. Há também pouco a confirmar a crença de que a Terapia Ocupacional como organização profissional era um sucesso independente e viável, pois esta organização fez uma escolha no meio da década de trinta que alterou radicalmente seu processo de desenvolvimento e orientação. Enfrentando o problema da implementação dos novos Padrões Mínimos de Treinamento, a AOTA procurou a American Medical Association para... estabelecer padrões para instituições de treinamento e creditar toda escola nova... a poderosa American Medical Association veio para a salvação. Daí em diante a Terapia Ocupacional tornou-se um auxiliar médico. REFLEXÕES O que há de mais surpreendente numa revisão histórica da Terapia Ocupacional é a consistência dramática de seu pressuposto básico de que o homem tem uma necessidade de se auto-realizar através de seu trabalho e/ou diversão. Embora as técnicas tenham alterado consideravelmente durante os anos, há uma consistência proporcional nos objetivos de corrigir ou melhorar qualquer disfunção que impeça a auto-realização. Uma outra descoberta feliz é o uso de práticas orientadas para a saúde, anteriormente de base ampla, e agora, opostas ao nosso foco limitado do modelo médico. Igualmente notável, entretanto, é a consistência daquele inútil ciclo de autocrítica que, independente do assunto, pinta os terapeutas ocupacionais, interminavelmente, como a causa onipotente de suas falhas declaradas na aquisição do superprofissionalismo. Associo-me a afirmações como esta na capa do programa da quinquagésima conferência anual da AOTA: Desafiamos nossas tradições, porque acreditamos na verdade sem questionar se é falsa. Oponho-me, apenas, à intensidade e repetividade com que este desafio é exercido. Isto me leva a sugerir que é tempo de parar de lutar com meaculpas seguras. Leva-me a sugerir que é tempo de fazerem algum teste de realidade como terapeutas ocupacionais e como cidadãos americanos. Leva-se a sugerir que é tempo de examinar, de maneira crítica, o fracasso de nossos serviços médicos em geral e do modelo médico em particular. Nos Estados Unidos, hoje, os serviços médicos são, no máximo, um erro. O uso do modelo médico para a liberação de serviços de saúde, por definição, milita contra o desenvolvimento de tais serviços. Pode haver crescimento na direção de serviços ao doente, ou serviços doentes. Entretanto, a Terapia Ocupacional tem-se centrado, desde o seu nascimento, em saúde e função. Sempre fora do ritmo, sempre em conflito com o establishment, o terapeuta ocupacional escolheu muitas maneiras para se ajustar a esta situação de trabalho presente, prejudicial. O papel do comportamento resultante de tais conflitos é familiar. Pode ser visto num contínuo que vai desde a virgem Vestal humilde, olhos-no-chão, até o psicoterapeuta que não se digna a tocar um trabalho manual. Nos extremos do contínuo estão os desistentes, estudantes e clínico, desencantados por um passado mal definido, um presente impotente e um futuro duvidoso. É neste ponto que eu retornaria ao meu quadro de referência original, os períodos críticos de desenvolvimento. A citação mais frequente desta teoria é o Dr. Lorenz, seguido da nova ninhada. O Dr. Lorenz foi imprinted nos patinhos em lugar 13

14 da mão destes. Terá sido a American Medical Association imprinted da mesma forma no terapeuta ocupacional, durante um período crítico em que nos era possível apenas um modelo de trabalho. Podemos nos desengajar de instituições para a liberação de serviços doentes que impedem nossa prestação de serviços de saúde? Podemos reexaminar e reordenar prioridades organizacionais, perdendo, se necessário, nossa identidade organizacional presente? Podemos participar, ativa e utilmente, da revolução que deve ser a reordenação de nossas prioridades nacionais para a aquisição de um sistema de serviço de saúde que é verdadeiramente um direito, igualmente possível para todos? Imprinting (ing.). O processo de aprendizagem observado em aves e alguns outros animais, que ocorre rapidamente após o nascimento e que envolve a socialização de uma resposta instintiva, como seguir um objeto em movimento. O imprinting, (traduzido para o port. Como estampagem ou pegada) é um processo pelo qual certos estímulos são capazes de aliciar certos padròes comportamentais inatos durante um período de seu desenvolvimento comportamental. DORIN, E. Dicionário de Psicologia. São Paulo, Melhoramentos, P.141. REFERÊNCIAS 1. Lorenz KZ: King Solomon s Ring: New Light on Animal Ways, New York. TY, Crowellco, Bockoven JS: Moral Treatment in American Psychiatry, New York, Springer Publishing Co, AOTA. Tem and Now New York, AOTA, 1967, p Bendinoer R. Just Around the Corner, New York Harpr and Row, Boardman, Fw: the Thirties, New York, HZ Walck Inc, Bird C: the Invisible Scar, New York, D Mckay Co, 1966, p.xviii. 7. Ibid, p. XIV. 8. Ibid, p Ibid. 10.Ibid, p Black BJ: Health services who gets them. Unpublished speech, Providence, Rhode Island, May, 22, Bird C: the Invisible Scar, pp.xvi-xvii. 13.Ibid. 14.AOTA, them and Now P Ibid, p.11. N.B: TRADUÇÃO: PONTO - E VIRGULA - RAQUEL KOPIT 14

15 III. TERAPIA OCUPACIONAL - UMA PERSPECTIVA HISTÓRICA ENVOLVIMENTO NO MOVIMENTO DE REABILITAÇÃO Anne Cronin Mosey, O.T.R., Ph.D. RESUMO Este trabalho discute o crescimento do movimento de reabilitação sua relação para com a medicina organizada, e sua influência na assistência ao paciente. A profissão da terapia ocupacional é explorada com relação à assistência propiciada, à base teórica e à autonomia. O funcionamento passado e presente dos terapeutas ocupacionais como técnicos mais do que como um grupo profissional é enfatizado. São oferecidas várias sugestões de como poderemos remediar esta situação. LEVANTAMENTO HISTÓRICO Durante o período de 1942 a 1960, o evento mais significativo que influenciou a terapia ocupacional foi, talvez, o crescimento do movimento de reabilitação. Como qualquer movimento social, o movimento de reabilitação veio a existir como uma reação às falhas de instituições estabelecidas - sendo estas a família, a escola e a medicina organizada.(1). O número massivo, concentrado, de veteranos incapacitados que retornavam durante a Segunda Guerra Mundial foi talvez o maior catalisador do movimento de reabilitação. Outros fatores inter-relacionados foram: (1) a evidência de que, com assistência apropriada, pessoas incapacitadas podiam se tornar membros independentes da comunidade; (2) a reabilitação era economicamente vantajosa; (3) um grande aumento no número de pessoas incapacitadas tratadas devido à descoberta de novas drogas e técnicas cirúrgicas. 1,2,3 e 4.. As instituições existentes não eram capazes de lidar com o incapacitado. Famílias urbanas, móveis, não podiam proporcionar assistência tutelar. A educação, exceto em casos isolados, não era orientada para ensinar o incapacitado. A medicina estava primordialmente interessada no tratamento de doenças agudas. Com algumas exceções, o movimento de reabilitação veio do povo. A Medicina via o movimento com desdém e considerava sua filosofia e objetivos incompatíveis com aqueles da medicina clínica. Além disso, a profissão médica acreditava que a reabilitação era uma ameaça ao seu interesse vital; a responsabilidade pelo doente era a própria base do seu status profissional. Estudos sociológicos mostram que, quando uma instituição estabelecida se sente ameaçada por um movimento social, é feita uma tentativa de cooperação com o movimento para orientar seu desenvolvimento de maneira aceitável para a instituição. 1,5,6,. E isto ocorreu. A reabilitação tornou-se parte da Medicina até o ponto em que escutamos, agora, piedosas afirmações de que o médico é responsável pelo paciente até que o indivíduo tenha recuperado seu potencial máximo como membro da sociedade. À parte a cooperação da Medicina, o movimento de reabilitação buscou e MOSEY, A.C. Terapia Ocupacional: uma perspectiva histórica. Os anos da depressão In: Terapia Ocupacional aplicada à saúde mental e psiquiatria (trabalho traduzido e compilado pelos cursos de graduação em TO da Faculdade de ciências Médicas de B.H. e PUCCAMP), 1979, p.41-46, apostilado. 15

16 recebeu apoio governamental para facilidades, treinamento e pesquisa. Angariou a assistência de tantas instituições e disciplinas que agora quase toda disciplina reivindica algumas vantagens terapêuticas. À medida que diminuía a massa de veteranos incapacitados, grupos preocupados com um grande número de condições incapacitadoras procuravam reabilitação. Foram estabelecidos programas especiais de acordo com as categorias de doença Valores, idéias e atividades relativas ao incapacitado foram alterados concomitantemente ao movimento de reabilitação. Por exemplo: foi dada ênfase à movimentação precoce a exercícios de recondicionamento; materiais novos e experimentação levaram a aparelhos protéticos ortopédicos melhores e adaptados ao indivíduo; foram desenvolvidas novas técnicas, graças ao conhecimento maior do sistema neuromuscular; e orientação psicossocial e o treinamento vocacional foram considerados como uma parte significativa da reabilitação. Pessoas interessadas em Psiquiatria começaram a formulação da teoria de que a doença mental surgia de relações interpessoais errôneas. As portas dos hospitais foram abertas. As drogas começaram a ser usadas quase universalmente na assistência a pacientes psiquiátricos. Havia muita exploração de formas mais novas e mais breves de terapia. E as pessoas começaram a reconhecer que a comunidade era importante. Os cientistas sociais contribuíram com a teoria dos pequenos grupos. Estudaram a estrutura do poder e sistemas de comunicação nas áreas de reabilitação e verificaram que eles se aproximavam do Bizarro. Disto tudo originaram-se reuniões dos pacientes e pessoal, a abordagem de grupo e o mito da responsabilidade compartilhada. 2,3,7,8,9. ORIENTAÇÃO Juntamente com outros grupos profissionais emergentes, a terapia ocupacional associou-se ao movimento de reabilitação. Isto, dizem os sociólogos, é típico de um grupo ao qual falta uma forte identidade e que procura reconhecimento. Uma vez envolvidos, os terapeutas ocupacionais ficaram desconfortáveis com o seu simples princípio operatório de que era bom para a pessoa incapacitada manter-se ativa e fazendo coisas que gostavam. Ao contrário, o terapeuta ocupacional tomou de empréstimo técnicas de outras disciplinas. Algumas vezes essas técnicas eram assumidas sem alterações; e outras vezes eram combinadas com diversas artes e habilidades. Durante anos entre 1942 e 1960, os terapeutas ocupacionais estiveram envolvidos em treinamento confecção de aparelho ortopédicos treinamento AVD, exercícios de resistências progressiva, avaliação e treinamento vocacional, alguma experimentação com técnicas de facilitação da neuromusculatura, no uso terapêutico do eu, manejo das necessidades inconscientes, tentativas de formular a psicodinâmica com base no trabalho de arte dos pacientes, e no uso de grupos Como outros trabalhadores, os terapeutas ocupacionais foram orientados para a reabilitação de doença específica ou categorias de desabilidade. Princípios subjacentes ou comuns não eram reconhecidos. Também juntamente com outros profissionais, os terapeutas ocupacionais se envolveram em graus variáveis de obscuridade de papel. Os sociólogos sugerem que isto se deve à incerteza relativa ao 16

17 papel apropriado do indivíduo, treinamento fraco e/ou a uma forma de evitar a questão da responsabilidade. 1,10,11. Embora haja alguma discordância, muitos cientistas sociais avaliam o grau de profissionalismo de um grupo ocupacional com base em seu serviço, base teórica a autonomia. 12,13. Não há dúvida de que os terapeutas ocupacionais estavam ocupados, provendo assistência, durante o período de 1942 a Entretanto, o serviço específico que estavam oferecendo e a singularidade deste serviço podem ser questionados. A base teórica usda, conscientemente pelo terapeuta ocupacional durante este período, era na melhor das hipóteses, embriônica. A ênfase estava na técnica mais do que na teoria. A literatura indica uma orientação como-fazer e uma abordagem e-deixe-me te-falar-sobre-meu-programa. Hipóteses básicas e afirmações sistemáticas relativas à naturezado homem, à natureza dos processos de mudança física e psicológica estão conspicuamente ausentes. Houve, contudo, esforços para alterar os currículos de terapia ocupacional. Os padrões educacionais foram revistos, com uma mudança de artes e habilidades para as ciências básicas. Aparentemente, isto foi feito acreditando-se que doses grandes de ciências permitiram ao estudante fazer uma conexão entre teórica e técnica. No que diz respeito à autonomia, a profissão da terapia ocupacional, se nada, associou-se ainda mais intimamente à profissão médica. O papel da American Medical Association na educação dos terapeutas ocupacionais não foi questionado. Exceto por alguns, a prescrição era considerada importante e significativa. Pouco, se algo, foi dito sobre terapia ocupacional como o médico primordial de tratamento. Um papel auxiliar, quase feito pela mão do Senhor, parecia ser aceito de boa vontade. REFLEXÕES Parece-me que, durante o período de 1942 a 1960, nós, como terapeutas ocupacionais, funcionamos como técnicos, não como pessoas profissionais. Acho que este ponto é significativo, porque vejo pouca mudança no nosso modo de funcionar, agora que começamos a década de 70. Quando digo que agimos como técnicos, quero dizer que praticamos sem o uso consciente de uma base teórica sistemática. Há, provavelmente, várias razões para este triste estado de coisas mas deixem-me sugerir apenas algumas: Parece que operamos supondo que, a fim de ser rotulado como uma profissão, um grupo deve ter um corpo de conhecimento singular conhecimento não compartilhado por outros, Isto, embora verdadeiro no passado, não o é mais, nenhuma profissão atual tem um corpo de conhecimento singular. Há um considerável empréstimo mútuo e das ciências básicas. O que um grupo necessita, a fim de se qualificar para o status profissional, é um corpo sistemático de conhecimento básico para suas técnicas práticas. Certamente, um grupo profissional continua a criar conhecimento dentro de seu próprio domínio de atividade, mas adquire de outros também. 12,13. É imperativo que sistematizemos a considerável quantidade de conhecimento disponível que é básica para nossa prática. Suspeito que iremos eliminar muito do material irrelevante que está interferindo em e, de fato, transbordando nossos 17