Protecting Children and Families from Tobacco: Leadership Training. Portugal

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1 Click here for the Table of Contents! Protecting Children and Families from Tobacco: Leadership Training Portugal XVI Congreso Latinoamericano de Pediatría November 14, 2012 La Asociación Latinoamericana de Pediatría-ALAPE

2 Table of Contents Click on the links below to access the reports included in this document. WHO Country Profile WHO NCDs WHO TB Tobacco Fact Sheet Portuguese Treatment Guidelines 2002 Portuguese Treatment Guidelines 2008 English Additional Resources

3 WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2011 Country profile Portugal Note: Where no data were available, " " shows in the table. Where data were not required, " " shows in the table. WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) status Date of signature 9 January 2004 Date of ratification (or legal equivalent) 8 November 2005 Socioeconomic context Population (thousands) Income group High income Prevalence of tobacco use Tobacco use data as provided by the country from the latest survey result available to WHO as at 1 November 2010 Any smoked tobacco Cigarettes Adult prevalence, smoking (%)* Current Daily Current Daily Male Female Total Adult prevalence, smokeless tobacco use (%)*... Male... Female... Total... * Ages 15+, National Health Survey, " " Data not reported/not available. WHO age-standardized estimated prevalence of smoking among those aged 15 years or more: Year 2009 Adult prevalence, smoking (%) Any smoked tobacco Cigarettes Current Daily Current Daily Male Female Total

4 Country Profile: Portugal Tobacco control measures and programmes as at 31 December 2010 Smoke-free environments 2010 Public places with smoke-free legislation: Health-care facilities Yes Educational facilities except universities Yes Universities No Government facilities No Indoor offices No Restaurants No Pubs and bars No Public transport Yes All other public places NA Compliance score... National law requires fines for smoking Yes Fines levied on the establishment Yes Fines levied on the smoker Yes Dedicated funds for enforcement No Citizen complaints and investigations Yes A score of 0 10, where 0 is low compliance. Subnational laws on smoke-free environments Subnational jurisdictions do not have the authority to adopt and implement smoke-free laws. 2

5 Country Profile: Portugal Treatment of tobacco dependence Is there a toll-free telephone quit line/help line with a live person available to discuss cessation with callers in your country? Yes 2010 Nicotine replacement therapy (e.g., patch, gum, lozenge, spray or inhaler) Bupropion (e.g., Zyban, Wellbutrin) Varenicline Is this product legally sold in the country? Where and how can this product be legally purchased in your country? Does the national/federal health insurance or the national health service cover the cost of this product? Is any NRT on the country's essential drugs list? Is this product legally sold in your country? Where and how can this product be legally purchased in your country? Does the national/federal health insurance or the national health service cover the cost of this product? Is this product legally sold in your country? Yes In a pharmacy without a prescription No No Yes In a pharmacy with a prescription No Yes Is smoking cessation support available in the following places in your country? Does the national/federal health insurance or the national health service cover the cost of this support? Where and how can this product be legally purchased in your country? In a pharmacy with a prescription Does the national/federal health insurance or the No national health service cover the cost of this product? Health clinics or other primary care facilities Yes in some Hospitals Yes in some Office of a health professional Yes in some In the community Yes in some Other... Health clinics or other primary care facilities Fully Hospitals Fully Office of a health professional No In the community Other... 3

6 Country Profile: Portugal Health warnings on tobacco packages Cigarettes 2010 Smokeless tobacco Does the law mandate that health warnings appear on tobacco packages? Yes What percentage of the principal display areas of the package is legally mandated to be covered by health warnings? FRONT AND REAR COMBINED What percentage of the principal display areas of the FRONT of the package is legally mandated to be covered by health warnings? What percentage of the principal display areas of the REAR of the package is legally mandated to be covered by health warnings? Does the law mandate that the warning be placed at the top of the principle display areas Yes Yes of the package? Does the law mandate font style, font size and colour for package warnings? Yes Yes Are the health warnings rotating on packages? Yes Yes Are the health warnings on packages written in the principal language(s) of the country? Yes Yes Does the law require that health warnings on packages are not obscured in any way, Yes Yes including by required markings such as tax stamps? Do the health warnings on packages include a photograph or graphic? No No Do health warnings appear on each package and any outside packaging and labelling used Yes Yes in the retail sale? Does the law on health warnings apply to products whether manufactured domestically, Yes Yes imported, AND for duty-free sale? Does the law state that warnings on packages do not remove or diminish the liability of the No No tobacco industry? Do health warnings on packages describe the harmful effects of tobacco use on health? Yes Yes Does the law mandate specific health warnings on cigarette packages? Yes Yes How many specific health warnings are approved by the law? Does the law require or establish fines for violations regarding health warnings on Yes Yes packages? Are there any laws requiring that cigarette packaging and labelling do not use misleading Yes Yes terms which imply the product is less harmful than other similar products, such as low tar, light, ultra-light, or mild? Are there any laws requiring that cigarette packaging and labelling do not use figurative or Yes Yes other signs, including colours or numbers, as substitutes for prohibited misleading terms and descriptors? Are there any laws requiring that cigarette packaging and labelling do not use descriptors No No depicting flavours? Does the law ban the display of quantitative information on emission yields (such as tar, No No nicotine and carbon monoxide) on cigarette packaging, including when used as part of a brand name or trademark? Does the law mandate the display of qualitative information on relevant constituents and No No emissions of tobacco products on cigarette packaging? Does the law mandate that this information is displayed on one or more of the principal display areas (front, rear) of the package? Does the law prevent the display of expiry dates on cigarette packaging? No No Is it mandatory for the quit line number to appear on packaging or labelling? No No Does the law mandate plain packaging (ie. prohibit the use of logos, colours, brand images or promotional information on packaging other than brand names and product names displayed in a standard colour and font style)? No No 4

7 Country Profile: Portugal Bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship 2010 Direct bans National TV and radio Yes International TV and radio No Local magazines and newspapers Yes International magazines and newspapers No Billboards and outdoor advertising Yes Point of sale Yes Internet Yes Other direct bans Yes Compliance score of direct bans 8 Indirect bans Free distribution Yes Promotional discounts Yes Non-tobacco goods and services identified with tobacco brand names Yes Brand name of non-tobacco products used for tobacco product No Appearance of tobacco brands in TV and/or films (product Yes placement) Appearance of tobacco products in TV and/or films Yes Sponsored events Yes Other indirect bans Yes Compliance score of indirect bans 7 Are there subnational laws or regulations banning some or all types No of tobacco advertising, promotion and sponsorship mentioned in the above questions? A score of 0 10, where 0 is low compliance. 5

8 Country Profile: Portugal Tobacco taxation policy as at 31 July 2010 Price of lowest-cost brand of cigarettes (Ritz) A Tax inclusive retail sales price (TIRSP) for a pack of 20 cigarettes EUR EUR Price of Marlboro or similar brand of cigarettes (Marlboro) A Tax inclusive retail sales price (TIRSP) for a pack of 20 cigarettes EUR EUR Taxes on the most popular brand of cigarettes (MPPC) ᄌ Price of most sold brand, pack of 20 cigarettes In currency reported by country In US$ at official exchange rate Taxes on this brand (% of retail price) 6 WHO's comparable estimate for 2008 WHO's comparable estimate for 2010 EUR EUR USD USD Total ᄌ taxes Specific excise Ad valorem excise Value added tax (VAT) Import duty Other taxes 0 0 Individual categories of tax may not add to total due to rounding. National tobacco control programme 2010 Specific national government objectives in tobacco control Yes National agency or technical unit for tobacco control Yes Number of full-time equivalent staff 2 Government expenditure on tobacco control: In currency reported by country... Year of expenditure... In US$ at official exchange rate US$... *****

9 Portugal 2010 total population: Income group: High NCD mortality 2008 estimates males females Total NCD deaths (000s) NCD deaths under age (percent of all NCD deaths) Age-standardized death rate per All NCDs Cancers Chronic respiratory diseases Cardiovascular diseases and diabetes Behavioural risk factors 2008 estimated prevalence (%) males females total Current daily tobacco smoking Physical inactivity Proportional mortality (% of total deaths, all ages) Other NCDs 13% Diabetes 5% Communicable, maternal, perinatal and nutritional conditions 9% Injuries 4% CVD 37% Metabolic risk factors 2008 estimated prevalence (%) males females total Raised blood pressure Raised blood glucose Overweight Cancers 26% Obesity Raised cholesterol NCDs are estimated to account for 86% of all deaths. Metabolic risk factor trends Respiratory diseases 6% mmhg Mean systolic blood pressure kg/m Mean body mass index mmol/l Mean fasting blood glucose Country capacity to address and respond to NCDs mmol/l Mean total cholesterol Males Females Has a Unit / Branch / Dept in MOH with responsibility for NCDs NR Has an integrated or topic-specific policy / programme / action plan which is currently operational for: There is funding available for: Cardiovascular diseases Yes NCD treatment and control Yes Cancer Yes NCD prevention and health promotion Yes Chronic respiratory diseases NR NCD surveillance, monitoring and evaluation Yes Diabetes NR Alcohol NR National health reporting system includes: Unhealthy diet / Overweight / Obesity Yes NCD cause-specific mortality Yes Physical inactivity NR NCD morbidity NR Tobacco NR NCD risk factors NR Number of tobacco (m)power measures Has a national, population-based cancer registry NR implemented at the highest level of achievement 1/5 NR = Country replied to survey but did not give a response to specific question World Health Organization - NCD Country Profiles, 2011.

10 Organização Mundial da Saúde TUBERCULOSE & TABAGISMO UMA FORTE ASSOCIAÇÃO Fumar aumenta significativamente o risco de adoecimento e morte por tuberculose Mais de 20% da incidência global por tuberculose pode ser atribuida ao tabagismo Controlar a epidemia de tabaco vai ajudar a controlar a epidemia da tuberculose Fumar é um fator de risco para a tuberculose independente do uso de álcool e de outros fatores sócio-econômicos Fumar aumenta em mais do que duas vezes e meia o risco de adoecer por tuberculose A monografia WHO monograph on TB and tobacco oferece informações adicionais Correlação do alto impacto da TB e do uso de produtos do tabaco em países selecionados 40% 35% 30% 5 países são líderes mundiais na proporção de casos de tuberculose e de fumantes 40% da carga de doença na India por tuberculose pode ser atribuida ao tabagismo Uma dramática redução do tabagismo e da exposição ao tabagismo passivo na China poderia reduzir a incidência da tuberculose em 14-52% até % 20% 15% 10% 5% India China Africa do Sul Indonésia Paquistão Bangladesh Filipinas Mianmar Proporções de casos de tuberculose no mundo(2007) Proporç ão de fumantes no mundo(20 05) Etiópia Rússia EUA Brasil Jap ão Alemanha Turquia 0% A epidemia da tuberculose: 2 bilhões de pessoas estão infectadas pelo bacilo da TB TB é uma doença da pobreza com a maioria das mortes ocorrendo em países de baixo a médio poder aquisitivo com mais da metade de todas as mortes ocorrendo na Ásia 9.27 milhões de novos casos de TB ocorreram em milhões de pessoas morreram por TB em % dos casos de TB são multiresistentes às drogas A epidemia de tabaco: Mais do que 1 bilhão de pessoas fumam e aproximadamente 70% vivem em países de baixa a média renda O uso do tabaco é a maior causa evitável de morte Mais do que 5 milhões de pessoas morrem por ano por usarem tabaco. Sem controle, a epidemia vai matar mais de 8 milhões por ano em 2030 Políticas recomendadas pela OMS para combater o tabagismo e a tuberculose Controle o tabagismo em qualquer lugar especialmente onde pessoas estejam em risco de contrair infecção por tuberculose Coordene os programas de tabagismo e tuberculose e treine profissionais de saúde nas duas áreas Investigue e registre o uso do tabaco pelo paciente com TB e ofereça aconselhamento e tratamento Promova e apoie ambientes livres de fumo particularmente onde os serviços de TB são oferecidos Integre intervenções mínimas (5 'A's e 5 'R's) nas atividades de controle da TB Implemente procedimentos de cessação de fuma r através da estratégia PAL (Abordagem prática à saúde pulmonar)

11 Ações de saúde pública Programas de controle da tuberculose podem apoiar programas de controle do tabagismo: Promovendo o aumento de impostos e preços Oferecendo proteção da exposição à fumaça ambiental do tabaco Proibindo a publicidade, promoção e patrocínio de produtos de tabaco Regulando o empacotamento e etiquetagem de produtos do tabaco Aumentando a conscientização do público sobre os malefícios do tabaco Tratando a dependência à nicotina Estas e outras recomendações se encontram na Convenção Quadro para o Controle do Tabaco da OMS Ações voltadas aos pacientes Use 5 A's ABORDE pacientes de tuberculose para saber se eles fumam ACONSELHE a que eles parem de fumar AVALIE a possibilidade real de que eles parem AJUDE na sua tentativa de parar AGENDE uma consulta de seguimento Projetos piloto e próximos passos A cessação de fumar pode ser abordada através da estratégia PAL Abordagem prática à saúde pulmonar, que: É uma abordagem centrada no paciente para diagnóstico e tratamento de doenças respiratórias comuns nas unidades básicas de saúde Promove gerenciamento integrado e baseado em sintomas Procura padronizar a prestação de serviços através do desenvolvimento e implementação de abordagens clínicas A estratégia PAL e outras recomendações podem ser encontradas na Estratégia Stop TB da OMS Os 5 'R's RELEVÂNCIA garanta que o paciente de TB saiba que seu tratamento será mais efetivo se parar de fumar RISCOS mostre todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recaída RECOMPENSAS eduque seu paciente de TB sobre os outros benefícios de deixar de fumar RESISTÊNCIAS ajude seu paciente de TB a identificar obstáculos para deixar de fumar REPETIÇÕES continue encorajando seu paciente com tuberculose a parar de fumar Egito, Indonésia, e Nepal ações de cessação de fumar foram introduzidas nos serviços de saúde em áreas piloto através da estratégia PAL Quirguistão serviços de cessação de fumar foram inseridos como parte da estratégia PAL na maioria das unidades básicas de saúde do país Brasil estratégias para cessação de fumar foram testadas nos serviços de atenção ao paciente de tuberculose no município do Rio de Janeiro Próximos passos Monitorar, avaliar e documentar abordagens para cessação de fumar através da estratégia PAL e dos serviços de atenção à tuberculose Expandir projetos piloto que tenham obtido sucesso para outras populações Aumentar a concientização política dos efeitos da associação entre a tuberculose e o tabagismo Aumentar a concientização entre os diversos departamentos ministeriais dos benefícios sociais, econômicos e da saúde da ação conjunta no controle da tuberculose e do tabagismo WHO Nov 2009

12 NOC de cessação de tabagismo - IQS Instituto da Qualidade em Saúde - Ministério da Saúde - Norma de Orientação Clínica TRATAMENTO DO USO E DEPENDÊNCIA DO TABACO

13 NOC de cessação de tabagismo - IQS INDICE INDICE... 2 SECÇÕES QUE CONSTITUEM ESTA NORMA DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA... 4 TÍTULO... 6 INTRODUÇÃO... 6 NATUREZA DA DEPENDÊNCIA DE TABACO... 7 REFERÊNCIAS... 7 ADAPTAÇÃO... 8 FONTES DE FINANCIAMENTO... 8 COMITÉS E GRUPO RESPONSÁVEL... 9 OBJECTIVOS... 9 TÓPICO/DOENÇA... 9 CATEGORIA... 9 UTILIZADORES POTENCIAIS... 9 POPULAÇÃO ALVO... 9 INTERVENÇÕES PRÁTICAS... 9 RESULTADOS MÉTODOS DE SELECÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA FONTES DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA ARTIGOS PUBLICADOS EM REVISTAS OU BASES DE DADOS ELECTRÓNICAS REVISTAS LIVROS CDROMS INTERNET METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO CRITICA DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA ESQUEMA DA HIERARQUIZAÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA APOIANTES E SUBSCRITORES ESTRATÉGIA DE IMPLEMENTAÇÃO RECOMENDAÇÕES PRINCIPAIS AVALIAÇÃO DO USO DE TABACO INTERVENÇÕES CLÍNICAS BREVES INTERVENÇÕES CLÍNICAS INTENSIVAS RASTREIO E AVALIAÇÃO ESTRUTURA E INTENSIDADE DO TRATAMENTO ELEMENTOS DE TRATAMENTO POPULAÇÕES ESPECIAIS GRAVIDEZ MINORIAS RACIAIS E ÉTNICAS FUMADORES HOSPITALIZADOS CRIANÇAS E ADOLESCENTES DOENTES IDOSOS TÓPICOS ESPECIAIS AUMENTO DE PESO APÓS A CESSAÇÃO DO TABAGISMO OUTROS PRODUTOS DO TABACO FORMAÇÃO DOS CLÍNICOS

14 NOC de cessação de tabagismo - IQS ALGORITMO CLÍNICO RESERVAS QUALITATIVAS ANÁLISE DE CUSTOS BENEFÍCIOS POTENCIAIS GERAIS DE SUB-GRUPOS RISCOS POTENCIAIS E DE SUB-GRUPOS DISPONIBILIDADE DOCUMENTAÇÃO ANEXA RECURSOS DE DOENTES DATA DE PUBLICAÇÃO DATA DE REVISÃO PREVISTA

15 NOC de cessação de tabagismo - IQS SECÇÕES QUE CONSTITUEM ESTA NORMA DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA Secção Descrição Título identifica o título completo Adaptação esclarece se a NOC foi adaptada de outra e, no caso afirmativo, identifica-a Responsáveis identifica a organização responsável pela elaboração da NOC Fontes de financiamento Comités e grupo responsável indica as eventuais fontes de financiamento para elaboração da NOC e, no caso afirmativo, pormenoriza as condições contratualizadas identifica formalmente os comités e sub-comités dentro do grupo responsável e descreve a composição individual deste, incluindo graus profissionais, académicos e afiliações existentes Objectivos descreve os objectivos gerais da NOC Tópico/doença identifica as áreas major de medicina clínica ou de cuidados de saúde sobre as quais incidirão as recomendações Categoria classifica a NOC em termos de tipo (ver atrás) Utilizadores potenciais População-alvo Intervenções / Práticas Resultados (outcomes) Métodos de selecção da evidência científica Fontes de evidência científica Metodologia de avaliação crítica da evidência científica Esquema de hierarquização da evidência científica Métodos de análise e validação da evidência científica Apoiantes e subscritores Estratégia de implementação Recomendações principais identifica as categorias profissionais que poderão vir a utilizar a NOC (com ênfase no grupo-alvo) decreve a população-alvo de doentes para os quais a NOC foi elaborada identifica as intervenções clínicas e as práticas específicas incluidas na NOC identifica os resultados (outcomes) mais importantes ou as medidas específicas da NOC identifica com pormenor e classifica os métodos utilizados para seleccionar a evidência científica que serviu de base à NOC descreve as fontes bibliográficas da evidência científica (bases de dados, CD-ROMs, WWW, etc.) descreve em pormenor os métodos utilizados para avaliar criticamente a evidência científica que serviu de base à NOC descreve os esquema de classificação da validade da evidência científica e a força das recomendações nela baseadas (se justificável) descreve os métodos analíticos utilizados para os dados da evidência científica (RCTs, meta-análises, revisões sistematizadas, estudos retrospectivos, etc.), incluindo a sua validação interna e externa identifica as organizações que apoiam formalmente as NOCs e as suas recomendações depois de publicadas descreve os planos práticos para a implementação da NOC: contextos, modalidades, avaliação descreve as recomendações principais, resumidas das que estão incluidas no principal segmento do texto base 4

16 NOC de cessação de tabagismo - IQS Algoritmo clínico Reservas qualitativas apresenta o algoritmo clínico que sintetiza as recomendações do texto descreve os problemas metodológicos identificados pelo grupo e identifica áreas de incerteza da evidência, assim como os passos que foram dados para a solucionar Análise de custos inclui análise económica, se possível Benefícios potenciais gerais e de sub-grupos Riscos potenciais e em sub-grupos Disponibilidade Documentação anexa Recursos de doentes identifica os benefícios antecipados da aplicação das recomendações em geral, assim como em sub-grupos específicos (se se justificar) identifica os riscos antecipados da aplicação das recomendações em geral, assim como em sub-grupos específicos (se se justificar) descreve os meios em que a NOC será disponibilizada e a sua localização (material impresso, CD-ROM, Internet) identifica os documentos extra classificados como importantes pelos responsáveis identifica os recursos referentes a doentes que serão necessários estar presentes para aplicação da NOC Data de publicação data em que foi disponibilizada publicamente Revisões datas em que estão previstas as revisões das recomendações 5

17 NOC de cessação de tabagismo - IQS TÍTULO NORMA DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA PRÁTICA PARA O TRATAMENTO DO USO E DEPENDÊNCIA DO TABACO INTRODUÇÃO O uso de tabaco é uma importante causa de morbilidade e mortalidade, sendo referido como a principal causa evitável de doença e morte nas sociedades avançadas (americana, por ex.). (1) É uma causa reconhecida de cancro, doença cardíaca, acidente vascular cerebral, doença pulmonar crónica obstrutiva e complicações na gravidez. (2) Apesar dos perigos para a saúde que representa, o uso de tabaco permanece surpreendentemente elevado. Em Portugal, 18 % de todos os adultos fumam. (3) Além disso, a prevalência do uso de tabaco em adolescentes tem subido dramaticamente desde (4-6) Uma percentagem significativa dos actuais fumadores está disposta a deixar de fumar (7,8) criando uma enorme responsabilidade para todos os prestadores de cuidados de saúde: estes deverão estar à altura do desafio, uma vez que há actualmente intervenções eficazes que aumentam significativamente a taxa de sucesso das tentativas de abandono do uso de tabaco. Os utilizadores de tabaco não devem ser deixados entregues a si próprios, mas sim encorajados e ajudados activamente na terminação adequada da sua dependência, devendo ser-lhes oferecidas as várias modalidades de tratamento que actualmente se sabe serem efectivas. A negligência e desatenção do sistema de saúde em relação a este problema custa um preço elevado - em termos de doença evitável, vidas perdidas e custos económicos - que já nada justifica, visto que nas últimas duas décadas a investigação clínica clarificou muitos aspectos da dependência de tabaco e foram descobertas várias formas efectivas de terapêutica, quer farmacológica quer de aconselhamento. Pode-se afirmar que se verifica em relação ao uso de tabaco uma rara confluência de circunstâncias: Ameaça para a saúde altamente significativa Tendência dos clínicos para não intervir consistentemente Existência de intervenções efectivas. É difícil identificar qualquer outra condição que apresente uma mistura tal de letalidade, prevalência e negligência, apesar da existência de intervenções efectivas e prontamente acessíveis. Outro aspecto a salientar é que os tratamentos de cessação do tabagismo são efectivos não só clinicamente, mas também relativamente ao custo, nomeadamente em comparação com outras intervenções de prevenção de doença e tratamentos médicos, como o tratamento da hipertensão e hipercolesterolémia, e exames de rastreio como a mamografia periódica ou os testes de Papanicolau. O tratamento da dependência de tabaco é considerado o gold standard das terapêuticas preventivas (9-13). 6

18 NOC de cessação de tabagismo - IQS Em países como os EUA há um reconhecimento crescente de que as intervenções em relação ao uso de tabaco devem tornar-se parte integrante dos cuidados de saúde, constituindo um modelo de boa prática (14). Para esta mudança de atitude contribuiu o aparecimento em 1996 de uma guideline intitulada Smoking Cessation Clinical Practice Guideline (15), a que se seguiu a publicação em 2000 de uma segunda versão resumida e actualizada, chamada Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline (14), que foi publicada sob a forma de um United States Public Health Report, dada a importância que é dada a este problema nos EUA. Existe a necessidade de também no nosso país mudar a atitude de todos os prestadores de cuidados de saúde em relação a este problema, em particular dos que trabalham nos Cuidados Primários: foi baseada nesta convicção que o Instituto da Qualidade em Saúde (IQS) decidiu elaborar esta Norma de Orientação Clínica, destinada a sumariar e apresentar os dados práticos mais recentes sobre a cessação do tabagismo. Natureza da dependência de tabaco Para muitos utilizadores, o tabaco resulta em verdadeira dependência, comparável à dependência causada por opiáceos, anfetamina e cocaína, e, como no caso destas drogas, apresenta muitas das características de doença crónica (16). Uma minoria de utilizadores de tabaco consegue abstinência permanente numa primeira tentativa de abandono, mas a maioria persiste no uso de tabaco e tipicamente passa por múltiplos episódios de remissão e recidiva. Reconhecer a cronicidade da dependência do tabaco permite uma aproximação mais correcta do tratamento, levando a valorizar a necessidade de cuidado continuado e a dar importância ao aconselhamento activo. Apenas 7% dos fumadores conseguem abstinência a longo prazo, quando o tentam por si próprios (17-18) ; a taxa de sucesso pode aumentar para 15-30% se apoiados por tratamentos e intervenções efectivas (14), que fazem parte das recomendações desta NOC. Os tratamentos mais eficazes são o aconselhamento intensivo associado a farmacoterapia, mas mesmo intervenções tão breves como aconselhamento com duração inferior a 3 minutos, podem aumentar significativamente a taxa de abstinência (14). A maior parte dos utilizadores de tabaco são fumadores de cigarros. Por este motivo, grande parte da atenção clínica e de investigação neste campo tem incidido sobre a avaliação e tratamento dos fumadores de cigarros. Mas todos os produtos de tabaco têm efeitos devastadores sobre a saúde das pessoas (19-20) e os médicos devem intervir em relação a todos os utilizadores de tabaco (cachimbo, charutos, etc.): é esta a razão para a adopção do termo utilizador de tabaco em vez de fumador. Há no entanto algumas recomendações para as quais só existe evidência baseada em estudos sobre fumadores de cigarros. Nestes casos é usado o termo fumador para reflectir o carácter limitado das recomendações. Referências 1. Centers for Disease Control and Prevention. Perspectives in disease prevention and health promotion. Smoking attributable mortality and years of potential life lost United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46 (20):

19 NOC de cessação de tabagismo - IQS 2. US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation: A report of the Surgeon General. Atlanta (GA): US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office of Smoking and Health. DHHS Publication Nº (CDC) , Eurotrials, nº 2, Setembro de Centers for Disease Control and Prevention. Tobacco use among high school students United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47 (12): Centers for Disease Control and Prevention. Incidence of initiation of cigarette smoking United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47 (39): Gilpin E, Choi WS, Berry C, Pierce JP. How many adolescents start smoking each day in the United States. J Adolesc Health 1999; 25: Centers for Disease Control and Prevention. Health objectives for the nation cigarette smoking among adults United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(50): Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46 (51): Eddy DM. David Eddy ranks the tests. Harv Health Lett 1992; Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA 1989; 261 (1): Eddy DM. The economics of cancer prevention and detection: getting more for less. Cancer 1981; 47 (5 Suppl): Eddy DM. Setting priorities for cancer control programs. J Natl Cancer Inst 1986; 76 (2): Oster G, Huse DM, Delea TE, Colditz GA. Cost effectiveness of nicotine gum as an adjunct to physician s advice against cigarette smoking. JAMA 1986; 256 (10): Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, Md: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking Cessation: Clinical Practice Guideline nº 18. Rockville, Md: US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; AHCPR publication Jones H, Garrett B, Griffiths R. Subjective and physiological effects of intravenous nicotine and cocaine in cigarette smoking cocaine abusers. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288 (1): Centers for Disease Control and Prevention. Smoking cessation during previous year among adults United States, 1990 and MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993; 42 (26): Hatziandreu EJ, Pierce JP, Lefkopoulou M, Fiore MC, Mills SL, Novotny TE, et al. Quitting smoking in the United States in J Natl Cancer Inst 1990; 82 (17): National Cancer Institute. Cigars: Health effects and trends. Smoking and Tobacco Control Monograph nº 9. Bethesda, Maryland, National Cancer Institute. NIH Publication nº Iribarren C, Tekawa I, Sidney S, Friedman G. Effect of cigar smoking on the risk of cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer in men. N Eng J Med 1999; 340 (23): ADAPTAÇÃO Esta NOC não foi adaptada directamente de nenhuma recomendação, protocolo, consenso ou guideline publicadas até à data. FONTES DE FINANCIAMENTO As fontes de financiamento para a elaboração desta NOC provêm exclusivamente do Instituto da Qualidade em Saúde (IQS). 8

20 NOC de cessação de tabagismo - IQS COMITÉS E GRUPO RESPONSÁVEL Os autores desta NOC fazem parte da área das Normas de Orientação Clínica do IQS e são a Dra. Isabel Soares e o Prof. António Vaz Carneiro (responsável da área das NOC). OBJECTIVOS Esta NOC tem por objectivo fornecer recomendações efectivas, baseadas na evidência científica, sobre o tratamento do uso e dependência de tabaco. TÓPICO/DOENÇA A doença a que se refere esta NOC é a dependência de tabaco, seja qual for a forma de utilização (cigarros, charutos, cigarrilhas, cachimbo). CATEGORIA É uma NOC de triagem/rastreio e de efectividade terapêutica. UTILIZADORES POTENCIAIS Médicos de família Médicos do trabalho Internistas Cardiologistas Pneumologistas Obstetras Pediatras Enfermeiros Psicólogos POPULAÇÃO ALVO Todos os utilizadores de tabaco. INTERVENÇÕES PRÁTICAS As duas principais categorias de intervenções são as intervenções breves e as intervenções intensivas. Tanto umas como outras incluem várias formas de aconselhamento e farmacoterapia. As intervenções breves são de 3 tipos, conforme se dirigem a um de três grupos de doentes: utilizadores de tabaco que desejam fazer de imediato uma tentativa de abandono utilizadores de tabaco que não desejam fazer para já uma tentativa de abandono (intervenção motivacional) ex-utilizadores recentes de tabaco (intervenção para prevenção de recidiva) 9

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