Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde ANEXO B

Transcrição

1 ANEXO B SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ESTUDOS DE VIABILIDADE TÉCNICA, LEGAL E AMBIENTAL/URBANÍSTICA DE EMPREENDIMENTO DE PARCERIA PÚBLICO-PRIVADA A ser preenchido pela Unidade Setorial / PPP da SESAU Nº PROCESSO: DATA DE PROTOCOLO: / / Ao Conselho Gestor de PPP do Estado de Rondônia: Prezados Senhores: Solicitamos autorização para elaboração dos Estudos de Viabilidade Técnica, Legal e Ambiental/Urbanística de projeto Hospitalar no regime legal das PPPs, conforme informações abaixo: Anexo B Página 1

2 PROJETO E DETALHAMENTO DO ESCOPO DOS ESTUDOS (descrever o que será apresentado) PPP HOSPITALAR HOSPITAL REGIONAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE PORTO VELHO, RO. ÁREAS DE ESTUDO (descrever o que será apresentado) ÁREA TÉCNICA/FINANCEIRA proposição de projeto arquitetônico completo (orçamento), no nível de precisão de projeto básico, com plantas baixas, cortes, elevações e panorâmicas; orçamento do empreendimento em nível de precisão adequado e indicação das fontes de consulta de preços; estudo de viabilidade econômico-financeira, com todas as premissas adotadas, projeções de fluxo de caixa pelo período previsto para a concessão, resultados financeiros e índices de retorno e cobertura, faixa tarifária esperada. ÁREA LEGAL proposição das minutas de Edital, Contrato de PPP e Anexos, com a justificativa para a adoção dos critérios de seleção sugeridos, o Caderno de Encargos do Concessionário (CEC), o Sistema de Mensuração do Desempenho (indicadores de desempenho e metodologia de apuração) e o Mecanismo de Pagamento, além de todos os demais arquivos considerados necessários ao entendimento do Edital. ÁREA AMBIENTAL/URBANÍSTICA descrição das compensações ambientais/urbanísticas, se exigidas pelos órgãos competentes e das proposições sugeridas pelo proponente: Anexo B Página 2

3 QUALIFICAÇÃO DO AGENTE EMPREENDEDOR Agente Empreendedor: CNPJ*: Endereço: Cidade UF CEP DDD/Telefone Nome do Responsável Legal: Cargo/Função: Procuração ou instrumento equivalente* * O Agente Empreendedor da Modelagem (Consórcio ou a empresa líder, ou empresa individual) deverá fornecer originais ou cópias autenticadas dos documentos marcados. O registro como Agente Empreendedor da Modelagem se faz apenas para determinar a responsabilidade pelos estudos e identificar o beneficiário, caso haja a hipótese de ressarcimento das despesas incorridas com os estudos. Não serão aceitos orçamentos para modelagem com valores de compensação superiores a R$ 2,5 (dois e meio) milhões. Anexo B Página 3

4 CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO Denominação do empreendimento: HOSPITAL REGIONAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE PORTO VELHO/RO Período de Realização dos Estudos: 60 (sessenta) dias a contar da publicação da pertinente Autorização a ser expedida pelo Estado de Rondônia. Localização do empreendimento: RUA VENEZUELA, S/N, BAIRRO EMBRATEL. PORTO VELHO, RO. ZONA URBANA Custo estimado do empreendimento: Previsão de dispêndio com os Estudos de Viabilidade e Projetos: Item Obras, instalações, equipamentos e sistemas 1. Construção civil (orçamento) 2. Equipamentos médicos e sistemas de TI 3. Sistemas elétrico/sanitário/gás natural/gás medicinal 4. Cablagem/comunicação/segurança 5. Integração lógica (redes, softwares, equipamentos) 6. Lavanderia industrial 7. Instalações de SAMU 8. Outras instalações e subsistemas críticos Financiamentos Programa de Seguros Obrigatórios Garantias do Poder Concedente Garantias do Concessionário Modelagem econômico-financeira Caderno de Encargos do Concessionário (CEC) Sistema de Mensuração do Desempenho (SMD) Mecanismo de Pagamento (MP) Minuta de edital e contrato (e todos os Anexos) TOTAL Custos R$ 000 Anexo B Página 4

5 DECLARAÇÃO DO AGENTE EMPREENDEDOR Declaramos, para os devidos fins, que temos ciência e concordância quanto às normas e aos procedimentos adotados pelo CGPPP do Estado de Rondônia e pela SESAU, nos termos deste Chamamento Público para Manifestação de Interesse, no âmbito deste Programa., de de Nome do Responsável pelo Agente Empreendedor: Carimbo e assinatura do responsável pelo agente empreendedor: Anexo B Página 5

6 DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS 1 Cartão de CNPJ Estudos de Viabilidade da PPP Cadastramento Prévio Contrato Social ou Estatuto Social e última alteração Inscrição Municipal Inscrição Estadual Certidão Negativa de Débito Conjunta de Tributos Federais Certidão Negativa de Dívida Ativa da União Certidão Negativa de Débito Estadual Certidão Negativa de Débito Municipal Certidão Negativa de Débito junto ao INSS Certificado de Regularidade de Situação do FGTS 11 Indicação de representante legal e descrição de sua experiência Informar existência ou não de empresas contratadas e relacioná-las quando houver, bem como os 12 profissionais utilizados na realização dos estudos (qualificação, capacidade técnica e função de cada profissional) 13 Características gerais do Empreendimento e custo estimado para sua implementação 14 Experiência profissional dos membros da equipe técnica no Brasil e no exterior, comprovada pelo interessado mediante a apresentação de atestados; Anexo B Página 6

7 Comprovação de experiência profissional dos membros da equipe técnica e dos 15 consultores; 16 Cabedal da empresa candidata (porte da empresa, tempo e área de atuação, adequação da proposta aos objetivos colimados pelo Estado). Anexo B Página 7