AVALIAÇÃO EM PROGRAMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

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1 AVALIAÇÃO EM PROGRAMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE MARIA INES BATTISTELLA NEMES DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Avaliação de Serviços em Saúde Modalidade de avaliação em saúde que tem os serviços de saúde como objeto privilegiado, e tem por objetivo produzir conhecimentos cientificamente validados (investigação avaliativa) ou instrumentos de monitoramento (avaliação para gestão), para contribuir na assistência e gestão dos serviços de saúde. Interfaces mais importantes com a medicina (e demais áreas assistenciais), gestão e ciências humanas e sociais. PRINCIPAL CONCEITO: QUALIDADE

2 QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Maria Ines Battistella Nemes Qualidade e Avaliação Em uma perspectiva bem geral, toda proposta de avaliação, ao procurar conhecer para melhorar, tem como referência uma idéia de qualidade. No entanto, alguns tipos de avaliação que trabalham com conceitos de qualidade explicitamente, como ponto de partida, estabeleceram uma vertente específica de pesquisa e práticas.

3 AVALIAÇÕES DE QUALIDADE estão mais perto da ação imediata dos serviços de saúde Quality of care Origem: Estados Unidos (anos 60) Foco principal:serviços de saúde/cuidado médico

4 Referência: A. DONABEDIAN Aspects of medical care administration, Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press, Definition of quality and approaches to its assessement. In: Explorations in quality assessement and monitoring. Michigan, Health Administration Press, Twenty years of research on the medical care Evaluation & The Health Professions, 8(3): , 1985 Criteria and standards for quality assessment and monitoring. QRB, , march, 1986 The quality of care. How can it be assessed? JAMA, sept 23/24, vol 260 ( 12),1988 The seven pillars of quality. Arch.Pathol. Med., 114: , 1990 Reflections on the Effectiveness of Quality Assurance. In: Palmer, R. H.; Donabedian, A; Povar, G. Striving For Quality In Health Care. An Inquiry into Policy and Practice, Ann Arbor/ Michigan, Health Administration Press, Aportes teóricos gerais da aula BROOK RH, McGLYNN EA, SHEKELLE PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care 2000; Volume 12, number 4: pp WALSH K, GOMPERTZ PH, RUDD AG. Stroke care: how do we measure quality? British Medical Journal 2002; Volume 78(920), June 2002: pp RUBIN HR, PRONOVOST P, DIETTE GB. From a process of care to a measure: the development and testing of a quality indicator. International Journal for Quality in Health Care, Volume 13(6) December 2001: pp RUBIN HR, PRONOVOST P, DIETTE GB. The advantages and disadvantages of process-based measures of health care quality. International Journal for Quality in Health Care, Volume 13(6) December 2001: pp CAMPBELL SM, BRASPENNING J, HUTCHINSON A, MARSHALL MN. Improving the quality of health care. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. BMJ, April 2003; Volume 326: pp

5 AVALIAÇÃO DE QUALIDADE EM SERVIÇOS LEMBRAR... TEMA RELACIONADO QUE NÃO SERÁ TRATADO: SISTEMAS GERENCIAIS DE QUALIDADE HOSPITALARES GESTÃO/GARANTIA DE QUALIDADE/QUALIDADE TOTAL Modelos de Avaliação Externa Acreditação Hospitalar Normas ISO Prêmio Nacional da Qualidade Modelos de Avaliação Interna Melhoria Contínua da Qualidade (PDCA)

6 LEMBRAR... muitas avaliações desta vertente não usam o termo qualidade (especialmente no Brasil são comuns outros termos tais como: implantação, condições/ações/atividades estrutura /processo/desempenho resultados/efeitos ) (diferente nos USA, semelhante na Inglaterra, Espanha) QUALIDADE Multidimensional Variável

7 A Donabedian Os sete pilares da qualidade -Eficácia - Efetividade - Eficiência -Otimização - Aceitabilidade - Legitimidade -Eqüidade Valorizar mais ou menos um atributo depende do que está sendo avaliado, com qual objetivo, de quem está avaliando... P/Donabedian a definição pode ser mais absolutista ou mais social (por isso, uma avaliação de qualidade deve sempre começar p/definição de qualidade adotada) Defende, entretanto, que o centro/núcleo da qualidade deve ser o cuidado médico individual

8 ( Pilares da qualidade parecem mais adequados para avaliação de programas) AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CENTRADA NO CUIDADO INDIVIDUAL ABORDAGEM DO CUIDADO DIMENSÕES MEDIDAS TÉCNICA INTERPESSOAL AMENIDADES ESTRUTURA PROCESSO RESULTADOS

9 Historicamente : Maior ênfase na dimensão técnica (ou qualidade técnicocientífica).abordagem no hospital Mais recentemente: Consideração de outras dimensões. Abordagem no ambulatório/atenção primária estrutura-processo-resultados relações probabilísticas baseadas em limites aceitáveis pelas ciências clínicas

10 ESTRUTURA PROBLEMAS POTENCIAIS baixa sensibilidade certificação acreditação (parcialmente) (especificidade >?) RESULTADOS PROBLEMAS POTENCIAIS dependem de muitos outros fatores (ajustamento/ amplitude/grandes amostras) tempo de seguimento acurácia inf paciente eventos indesejáveis resultados muito diferentes entre serviços/tempo riscos ajustados bem estabelecidos (utilização de dados 2ários:timeseries)

11 PROCESSO MAIS UTILIZADO PROCESSO: prós e contras Melhoria da qualidade mais imediata Requer menos ajustamento Mais fácil de coletar Uso várias metodologias: dados 2ários/ auditoria/observação Exigências de Validade Amplitude

12 INDICADORES DE QUALIDADE INFEREM JULGAMENTO SOBRE A QUALIDADE DA ATENÇAO Não produzem respostas definitivas, mas indicam problemas potenciais (Distincao necessária:indicadores de performance ou desempenho mecanismos estatisticos de monitoramento sem necessariamente inferir sobre qualidade) METODOLOGIAS ESTABELECIMENTO DE INDICADORES Conceitos de qualidade consagrados socialmente. Estudos experimentais controlados

13 INDICADORES: Tradicionalmente: mensuráveis Indicator: a measurable element of practice performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess the quality, and hence change in the quality, of care provided Review criterion: systematically developed statement relating to a single act of medical care that is so clearly defined it is possible to say whether the element of care occurred or not retrospectively in order to assess the appropriateness of specific healthcare decisions, services, and outcomes Standard: The level of compliance with a criterion or indicator. A target standard is set prospectively and stipulates a level of care that providers must strive to meet. An achieved standard is measured retrospectively and details whether a care provider met a predetermined standard CAMPBELL et all, 2003 Exemplos tradicionais Guideline recommendation If a blood pressure reading is raised on one occasion, the patient should be followed up on two further occasions within x time. Indicator Indicator numerator: Patients with a blood pressure of more than 160/90 mm Hg having had re-measured their blood pressure within 3 months. Indicator denominator: Patients with a blood pressure of more than 160/90 mm Hg. Review criterion If an individual patient s blood pressure was >160/90, was it remeasured within 3 monthsstandard Target standard: 90% of the patients in a practice with a blood pressure of more than 160/90 mm Hg should have their blood pressure re-measured within 3 months. CAMPBELL et all, 2003

14 Desfazendo (um pouco) confusões terminológicas... Quality indicators Quality of care Qualitative evaluation BOSI MLM; UCHIMURAKY. Avaliação da qualidade ou avaliação qualitativa do cuidado em saúde?. Rev Saúde Pública 2007;41(1):150-3 METODOLOGIAS ESTABELECIMENTO DE INDICADORES Estudos comparativos entre serviços que indiquem condições para uma boa prática Muito utilizado: várias técnicas que articulam literatura+experts+pacientes MALLIN JL, ASCH SM, KERR EA, McGLYNN EA. Evaluating the Quality of Cancer Care. Development of Cancer Quality Indicators for a Global Quality Assessment Tool. CANCER, February 1, 2000; Volume 88, number 3: pp

15 METODOLOGIAS ESTABELECIMENTO DE INDICADORES Uso de Traçadores. ocorrência varia de acordo com a efetividade da assistência fácil identificação prevalência suficiente técnicas de prevenção e/ou diagnóstico, e/ou tratamento, e/ou reabilitação relacionadas bem definidas. (Exs: surdez associada à infecção do ouvido médio, câncer cervical). CAMPOS CEA.Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade no contexto da Atenção Primária à Saúde Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 5 (Supl 1): S63-S69, dez., 2005 S63 METODOLOGIAS ESTABELECIMENTO DE INDICADORES Utilização de indicadores consagrados/internacionais /baseados em diretrizes clínicas (guidelines) e ou resultados MARSHALL MN, SHEKELLE PG, McGLYNN EA, CAMPBELL S, BROOK RH, ROLAND MO. Can health care qualituy indicators be transferred between countries? Qual Saf Health Care 2002; 12: 8-12

16 METODOLOGIAS TÉCNICAS DE COLETA questionários estruturados (profissionais/gerentes/pacientes) auditoria de prontuários dados de sistemas rotineiros observação/vídeos HERMIDAJ, NICHOLAS DD, BLUMENFELD SN. Comparative validity of three methods for assessment of the quality of primary health care. International Int Journal for Quality in Health Care 1999; 11: METODOLOGIAS ANÁLISE DE DADOS gold-standard variáveis não contínuas técnicas de agrupamento/regressão CAMPBELL SM, HANN M, HACKER J, BURNS C, OLIVER D, THAPAR A, MEAD N, GELB SAFRAN D, ROLAND MO. Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study. BMJ October 2001; Vol 323: 1-6

17 METODOLOGIAS ANÁLISE DE DADOS análises qualitativas: grupos focais; entrevistas (mais frequentes); observação não estruturada (mais raras) FILGUEIRAS SL, DESLANDES S Avaliação das ações de aconselhamento. Análise de uma perspectiva centrada na pessoa. Cadernos de Saúde Pública,V15 supl2, Rio de Janeiro, 1999 Algumas questões para debate:

18 Uma noção frequente SATISFAÇÃO DO USUÁRIO SATISFAÇÃO DO CLIENTE AVALIAÇÃO DO PONTO DE VISTA DOS USUÁRIOS RELAÇÕES C/ QUALIDADE BARREIRAS P/MELHORIA DA QUALIDADE ausência/insuficiência de políticas institucionais de qualidade autonomia profissional DAVIES HTO, NUTLEY SM, MANNION R. Organisational culture and quality of health care. Quality in Health Care 2000; 9: AYANIAN JZ, QUINN TJ. Quality of Care For Coronary Heart Disease in Two Countries. Health Affairs; May/June 2001 Volume 20, Number 3: 55-67

19 BARREIRAS P/MELHORIA DA QUALIDADE ausência de instrumentos públicos de avaliação da qualidade BROOK RH, McGLYNN EA, SHEKELLE PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care 2000; Volume 12, number 4: pp BARREIRAS P/MELHORIA DA QUALIDADE Conhecimento: demora ou obsolescência de estudos clínicos problemas dos estudos: grupos muito restritos; efeitos da instituição; interpretação variável das conclusões av.tecnológica/econômica

20 BARREIRAS P/MELHORIA DA QUALIDADE EM PROGRAMAS c/estruturas assistenciais extensivas: grande heterogeneidade profissional insuficiência de definição tecnológica centramento em resultados Cenas do próximo capítulo... Uma definição possível p/ avaliar qualidade qualitativa ou quantitativamente norma, critério, indicador, padrão : seqüência do raciocínio avaliativo, que delimita progressivamente a forma de julgamento final. Norma: explicitação dos valores presentes no plano éticonormativo do programa; Critério: componente ou um conjunto de componentes tecnológicos do programa que apresentam maior sensibilidade para objetivar a norma. Indicador: característica importante deste componente tecnológico que é capaz de carregar adequadamente o valor prescrito. Padrão: especificação valorativa do indicador que delimita um determinado grau de qualidade reconhecido como satisfatório, definindo os limites do aceitável.

21 Um exemplo de avaliação de qualidade completa Alves MTSS; Silva AAM(orgs) Avaliação de qualidade de maternidades.2000 (biblio geral da disciplina)

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