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1 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Parte do mercosul República Federativa do Brasil

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3 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Parte do mercosul República Federativa do Brasil Observatório mercosul de Sistemas de Saúde 2013 Edgar Merchán-Hamann Helena Eri Shimizu Ximena Pamela Díaz Bermúdez

4 Perfis descritivos dos sistemas de saúde dos estados parte do mercosul República Federativa do Brasil. Escrito por: Edgar Merchán-Hamann, Helena Eri Shimizu, Ximena Pamela Díaz Bermúdez Editado por: Dra. Delia M. Sánchez. Observatório mercosul de Sistemas de Saúde ISBN: Observatório mercosul de Sistemas de Saúde Perfil descritivo dos sistemas de saúde dos Estados Parte do mercosul. Perfil descritivo do Sistema de Saúde da República Federativa do Brasil Sistemas de saúde. 2. mercosul. 3. Brasil. O Observatório mercosul de Sistemas de Saúde considerará os pedidos de autorização para reproduzir ou traduzir toda ou parte de suas publicações. As solicitações devem ser encaminhadas ao uy Observatório mercosul de Sistemas de Saúde, Todos os direitos reservados. As publicações do Observatório mercosul de Sistemas de Saúde desfrutam de proteção de direitos autorais, de acordo com a proteção prevista pelas disposições do Protocolo 2 da Convenção Universal de Direitos Autorais. Todos os direitos reservados. As denominações utilizadas nesta publicação e a forma como os dados são apresentados não implicam, pelo Observatório mercosul de Sistemas de Saúde, qualquer juízo sobre o estatuto jurídico de qualquer país, território, cidade ou área ou de suas autoridades, ou relativamente à delimitação das suas fronteiras ou limites. O Observatório mercosul de Sistemas de Saúde tomou todas as precauções razoáveis para verificar a informação contida nesta publicação, apesar do qual, o material publicado está sendo distribuído sem qualquer tipo de garantia, expressa ou implícita. O leitor é responsável pela interpretação e uso do material, e em nenhum caso poderá o Observatório mercosul de Sistemas de Saúde ser responsabilizado por danos decorrentes de seu uso. As opiniões aqui expressas, as recomendações feitas e as denominações utilizadas nesta publicação não refletem necessariamente a posição nem as políticas atuais do Observatório mercosul de Sistemas de Saúde. Produção editorial Coordenação Taller de Comunicación Edição e correção de texto Michele Both William Noal Desenho e preparação Taller de Comunicación Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (aecid) Oficina Técnica de Cooperación en Uruguay Av. Tomás Giribaldi 2290, Montevideo, Uruguay Teléfono (+ 598) I Fax (+ 598) Montevidéu, Uruguai, 2013

5 Agradecimentos Agradecemos a todas as Secretarias do Ministério da Saúde, que prontamente se dispuseram a analisar e a complementar conteúdos relativos ao desenvolvimento das ações e políticas do presente relatório. Especialmente, agradecemos a Coordenação Nacional de Saúde do mercosul, pelo apoio incondicional em todos os momentos da pesquisa, sobretudo para solicitar a colaboração das Secretarias do Ministério da Saúde.

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7 Prefácio Os relatórios sobre os sistemas de saúde dos países do mercosul são um produto do Observatório mercosul de Sistemas de Saúde (omss). O omss foi criado pela Reunião de Ministros de Saúde do mercosul no ano de 2008 com o objetivo de gerar e difundir conhecimento útil e oportuno para a tomada de decisões em políticas sanitárias no âmbito do mercosul. Nesse contexto se entendeu que era necessário contar com um instrumento detalhado de descrição e análise da situação atual dos sistemas de saúde dos Estados Parte do mercosul, a partir de cuja compreensão fosse possível a proposição de políticas comuns e que estas servissem como uma linha de base para o desenvolvimento dos sistemas de saúde. Para a realização destes perfis foi utilizada a metodologia desenvolvida pelo Observatório Europeu de Sistemas de Saúde, com autorização do mesmo, sendo realizadas algumas modificações. Os autores dos perfis foram selecionados pelos Ministérios de Saúde de cada país e a informação contida neles é composta em sua totalidade de fontes oficiais e foi validada por cada um dos Estados.

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9 Lista de Siglas abnt - Associação Brasileira de Normas Técnicas acs - Agente Comunitário de Saúde ad - Atenção Domiciliar ans - Agência Nacional de Saúde Suplementar anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária bid - Banco Interamericano de Desenvolvimento bireme - Biblioteca Virtual em Saúde bndes - Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico cadsus - Cartão Nacional de Saúde do sus camss - Câmara de Saúde Suplementar capes - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior caps - Caixas de Aposentadorias e Pensões caps - Centros de Atenção Psicossocial cassi - Caixa de Assistência dos Trabalhadores do Banco do Brasil cenepi - Centro Nacional de Epidemiologia ceo - Centros de Especialidades Odontológicas cepi-dss - Centro de Estudos, Políticas e Informação sobre os Determinantes Sociais da Saúde cf - Constituição Federal cfm - Conselho Federal de Medicina cgpbf - Conselho Gestor do Programa Bolsa Família cgr - Colegiado de Gestão Regional Conselho Nacional de Saúde (cns) cib - Comissão Intergestora Bipartite cit - Comissão Intergestores Tripartite cndi - Conselho Nacional do Direito do Idoso cndss - Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais em Saúde cnes - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde cnpq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico cns-sus - Cadastro Nacional de Cartão de Saúde/sus cofins - Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social cogep - Comitê Gestor do qualiss (Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar) conama - Conselho Nacional do Meio Ambiente conasems - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde conass - Conselho Nacional de Secretários da Saúde consea - Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional

10 10 copiss - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar copom - Comitê de Política Monetária cpmf - Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira crm - Conselho Regional de Medicina csll - Contribuição Social sobre o Lucro Líquido daf - Departamento de Assistência Farmacêutica dale - Disability-Adjusted Life Expectancy/ Expectativa de Vida ajustada para Incapacidades dataprev - Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social datasus - Banco de dados do Sistema Único de Saúde dcnt- Doenças Crônicas Não Transmissíveis deciis - Departamento do Complexo Industrial e Inovação em Saúde decit - Departamentos de Ciência e Tecnologia dgits - Departamento de Gestão de Incorporação de Tecnologias em Saúde dirsa - Diretoria de Saúde da Aeronáutica dst - Doença Sexualmente Transmissível ebserh - Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares ec-29 - Emenda Constitucional Nº 29 esf - Estratégia Saúde da Família faperj - Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro fapesp - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo fgts - Fundo de Garantia por Tempo de Serviço finep - Financiadora de Estudos e Projetos fiocruz - Fundação Instituto Oswaldo Cruz fpas - Fundo da Previdência e Assistência Social funasa - Fundação Nacional de Saúde (funasa) hale - Healthy life expectancy/ Expectativa de Vida Saudável hiperdia - Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos hiv/aids Human immunodeficiency virus infection / acquired immunodeficiency syndrome / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida hórus - Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica. ibge - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística idss - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar inamps - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social inca - Instituto Nacional de Câncer inmetro - Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia

11 ipea - Instituto de Pesquisas Econômica Aplicada iso - International Organization for Stantandartization ldb - Lei de Diretrizes e Bases da Educação ldo - Lei de Diretrizes Orçamentarias lgbt - Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais mct - Ministério da Ciência e Tecnologia mda - Ministério do Desenvolvimento Agrário mds - Ministério do Desenvolvimento Social mec - Ministério da Educação ms - Ministério da Saúde nasf - Núcleos de Apoio à Saúde da Família noas - Norma Operacional Assistência Saúde nob - Norma Operacionais Básica odm - Objetivos do Milênio omfm - Organizações Militares com Facilidades Médicas omh - Organizações Militares Hospitalares ong - Organismos não Governamentais onu - Organização das Nações Unidas pacs - Programa de Agentes Comunitários de Saúde pasep - Patrimônio do Servidor Público pdr - Plano Diretor Regional pea - População Economicamente Ativa pia - Pesquisa Industrial Anual pib - Produto Interno Bruto pis - Programa de Integração Social pits - Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde pnad - Pesquisa Nacional de Amostragem Probabilística por Domicílios pnb - Produto Nacional Bruto pneps - Política Nacional de Educação Permanente em Saúde pniis - Política Nacional de Informação e Informática em Saúde pnpic - Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares pnssp - Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário ppa - Plano Plurianual ppi - Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde ppsus - Programa de Pesquisa para o sus psdb - Partido da Social Democracia Brasileira pse - Programa Saúde na Escola psf - Programa de Saúde da Família 11

12 12 pt - Partido dos Trabalhadores rebrats - Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde reforsus - Reforço à Reorganização do sus rehuf - Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários rehuna - Rede Nacional de Humanização do Parto e do Nascimento rename - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais renases - Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde ride - Regiões Integradas de Desenvolvimento Econômico ripsa - Rede Interagencial de Informações para a Saúde sai-sus - Sistema de Informação Ambulatorial samu - Serviço de Atendimento Móvel às Urgências sas - Secretaria de Atenção à Saúde sctie - Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos ses - Secretaria Estadual de Saúde sesp - Serviço Especial de Saúde Pública sgep - Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa sgtes - Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde siab - Sistema de Informação de Atenção Básica sih-sus - Sistema de Informação Hospitalar sim - Sistema de Informação sobre Mortalidade sinasc - Sistema de Informação de Nascidos Vivos sinsn - Sistema de Informação de Agravos Notificáveis siops - Sistema de Informação de Orçamento em Saúde sipni - Sistema Nacional do Programa Nacional de Imunização sis - Sistema de Informação em Saúde sisau - Serviço de Saúde da Aeronáutica sisvan - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional sucam - Superintendência Nacional de Endemias sus - Sistema Único de Saúde upa - Unidade de Pronto Atendimento vigitel - Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

13 Sumário Prefácio 7 Lista de Siglas 9 Programa de Cooperação mercosul-aecid 17 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Parte do mercosul República Federativa do Brasil 21 Capítulo 1. Introdução Geografia e contexto sociodemográfico Contexto econômico Contexto político Contexto da situação de saúde Expectativa de Vida Ajustada para Incapacidades (dale) e Expectativa de Vida Saudável (hale) Morbidade e fatores que afetam a saúde 46 Capítulo 2. Organização e governança no sistema de saúde Visão geral do sistema de saúde Contexto histórico Organização Descentralização Planejamento Intersetorialidade Sistemas de informação em saúde Regulação Regulação e governança de terceiros pagadores Regulação e governança de prestadores Registro e planejamento de Recursos Humanos 66

14 Regulação e controle dos produtos farmacêuticos Regulação de Dispositivos Médicos Empoderamento do paciente e da comunidade Informação ao Paciente Os direitos do paciente Procedimentos para reclamação Participação social Assistência a pacientes migrantes 71 Capítulo 3. Financiamento Gasto em saúde Fontes de receita e fluxos de financiamento Sistema de financiamento público (estatutário) Cobertura Normas de transferência de recursos públicos entre entes governamentais Desembolso direto (pagamento do próprio bolso) Seguros voluntários (seguros privados de saúde) Papel e tamanho do Mercado Estrutura do Mercado Comportamento do Mercado Outras fontes de financiamento Outros sistemas paralelos de saúde e fontes de financiamento Fontes externas de financiamento Mecanismos de pagamento Pagamento por serviços de saúde Pagamento dos trabalhadores da saúde 100 Capítulo 4. Recursos Físicos e Humanos Recursos físicos Estoques de capital e investimento em saúde Infraestrutura Cobertura hospitalar 105

15 Equipamentos médicos Tecnologia da informação Recursos humanos Profissionais e tendências Mobilidade profissional dos trabalhadores da área de saúde Formação e Educação Permanente dos trabalhadores da área de saúde 120 Capítulo 5. Oferta de Serviços de Saúde Vigilância em saúde e controle de alguns agravos Saúde do Trabalhador Itinerário do paciente Atenção primária / atenção ambulatorial Atenção ambulatorial especializada / atenção hospitalar Hospital Dia Atendimento de urgência e emergência Assistência Farmacêutica Reabilitação Atenção Intermediária Cuidados prolongados Cuidados Paliativos Atenção à Saúde Mental Atenção à Saúde Bucal Medicina alternativa e complementar Assistência à saúde para populações específicas Atenção à Saúde dos Povos Indígenas Atenção à população de rua e nômade Atenção à população quilombola Atenção à população lgbt Atenção à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade Atenção à Saúde do Homem Atenção à Saúde da população idosa 163

16 Capítulo 6. Principais Reformas na Saúde Análise das reformas recentes Futuros desenvolvimentos 167 Capítulo 7. Ações sobre Determinantes Sociais da Saúde 169 Capítulo 8. Insumos estratégicos para a saúde Contextualização: o Ministério da Saúde e os insumos estratégicos Indústria e inovação Mercado de produtos médicos Mercado farmacêutico Insumos estratégicos e acesso ao medicamento Autossuficiência em imunobiológicos Comércio internacional e restrições Papel regulador da anvisa 184 Capítulo 9. Investigação e Inovação em Saúde Primórdios e evolução da pesquisa em saúde Financiamento de pesquisas A política de ciência e tecnologia em saúde Regulação em Pesquisa Outros executores de pesquisa em saúde 195 Capítulo 10. Cooperação internacional em Saúde 196 Capítulo 11. Avanços e Desafios 202 Referências 208 Anexos 219

17 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Partes do mercosul - República Federatica do Brasil 17 Programa de Cooperação mercosul-aecid O Programa de Cooperação mercosul-aecid faz parte da aposta decidida da Cooperação Espanhola em apoiar os organismos regionais e os processos de integração na América Latina. Em 20 de junho do 2008, sob a Presidência pro tempore da Argentina, foi assinado em Buenos Aires um Memorando de Entendimento (mde) entre a aecid e o mercosul. Neste documento, o mercosul reconhece ter definido eixos de ação para contribuir a aprofundar a integração regional, o desenvolvimento e competitividade da região e a cooperação política e social entre os países, como um claro compromisso para com as demandas da população. A aecid ratifica assim o seu compromisso para com o progresso da América Latina e com a execução de ações que permitam o seu desenvolvimento sustentável. Ambas as partes reiteram que compartilham uma visão a médio e longo prazos orientada à ampliação de capacidades regionais e ao aproveitamento de oportunidades visando contribuir para a redução da pobreza e fomentar sociedades mais equitativas. A área geográfica contemplada pelo Programa de Cooperação mercosul-aecid é a abrangida pelas fronteiras físicas dos Estados Partes do mercosul: Argentina, Brasil, Paraguai, Uruguai e Venezuela membro pleno desde Não se exclui a possibilidade de se realizar ações no âmbito da região sul-americana, especialmente aquelas que incluam os estados associados ao mercosul (Bolívia, Chile, Colômbia, Equador e Peru). Isto desde que os Estados Partes assim o solicitem ou não tenham inconvenientes, e prévia negociação e diálogo junto à aecid. O âmbito temporário de aplicação do Programa de Cooperação mercosul-aecid, conforme estabelecido no Memorando de Entendimento (mde), inicia-se a partir do momento da sua assinatura e tem prazo de quatro anos, renováveis por mútuo acordo das partes. Em decorrência, estabelece-se como primeiro período o quatriênio O Programa tem a finalidade de contribuir para o fortalecimento das

18 18 Observatório mercosul de Sistemas de Saúde instituições do mercosul e de promover ações de desenvolvimento e favorecer a geração de maiores níveis de coesão social em seus Estados Partes. Com este objetivo, torna-se essencial o apoio às instituições do mercosul, com participação da sociedade civil, para que sejam elas que elaborem e executem políticas públicas e ações em setores estratégicos do processo de integração regional. O Programa de Cooperação mercosul-aecid contempla seis linhas de trabalho, cinco delas definidas no mde por ser do âmbito de interesse comum às partes, e uma sexta linha incorporada mais tarde a pedido do mercosul: 1. Formação de capacidades e fortalecimento institucional 2. Gênero 3. Meio ambiente 4. Integração produtiva 5. Desenvolvimento local, rural e fronteiriço 6. Saúde O orçamento do Programa previsto para o período é de Em 2011 os projetos em andamento, para cada linha de trabalho, são os que aparecem na figura 1.

19 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Partes do mercosul - República Federatica do Brasil 19 Figura 1. Relação de projetos em andamento (nome, contraparte e entidade beneficiária) PROJETO / CONTRAPARTE NO MERCOSUL ENTIDADE BENEFICIÁRIA linha 2. gênero Fortalecimento da institucionalidade e a perspectiva de gênero no mercosul / Reunião Especializada da Mulher (rem) Instituto Nacional das Mujeres (inmujeres) Ministério de Desenvolvimento Social do Uruguai, delegado pela rem linha 3. meio ambiente Sistema de Informação Ambiental do mercosul / Reunião de Ministros de Meio Ambiente do mercosul (rmma) e Sub-grupo de Trabalho n.0 6 de Meio Ambiente (sgt-6) Coordenação geral: Ministério da Vivenda, Ordenamento Territorial e Meio Ambiente (mvotma, Uruguai) Coordenação Técnica: Secretaria de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentável da Nação (Argentina) Delegados pela rmma e o sgt-6 linha 4. integração produtiva Promoção dos movimentos cooperativos do Cone Sul como instrumentos de inclusão social, geração de trabalho digno e como atores de desenvolvimento e aprofundamento do mercosul / Reunião Especializada de Cooperativas do mercosul (recm) Projeto de integração produtiva setorial e territorial no âmbito do Observatório Regional Permanente de Integração Produtiva do mercosul (orpip) / Grupo de Integração Produtiva (gip) Confederação Uruguaia de Entidades Cooperativas do Uruguai (cudecoop), delegado pela recm Organização Internacional de Migrações (oim), sede Argentina linha 5. desenvolvimento local, rural e fronteiriço Governança fronteiriço: fortalecimento as capacidades dos governos provinciais e locais do mercosul / Foro Consultivo de Municípios, Estados Federados, Províncias e Departamentos (fccr) Programa regional de fortalecimento de políticas de igualdade de gênero na agricultura familiar do mercosul / Reunião Especializada sobre Agricultura Familiar (reaf) Fundação Simon Bolivar da Universidade Federal de Pelotas (ufpel) Ministério da Pecuária, Agricultura e Pesca do Uruguai (mgap), delegado pela reaf linha 6. saúde Observatorio mercosul de Sistemas de Saúde / Reunião de Ministérios de Saúde do mercosul (rms) Ministério da Saúde Pública do Uruguai, delegado pela Reunião de Ministérios de Saúde do mercosul (rms)

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21 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Partes do mercosul - República Federatica do Brasil 21 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Parte do mercosul República Federativa do Brasil

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23 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Partes do mercosul - República Federatica do Brasil 23 Capítulo 1. Introdução Resumo Brasil faz fronteira com todos os países da na América do Sul, com exceção de Equador e Chile. A organização do estado nacional é federalista, constituído por três esferas de governo, União, Estado e Município, vigorando autonomia administrativa em cada nível. Com uma população de habitantes, o país apresenta uma densidade demográfica diferenciada nas cinco regiões em que está dividido e que denotam também uma diversidade econômica, social e cultural que tem expressão nas possibilidades de desenvolvimento e de acesso a serviços nas distintas regiões. Com uma presença importante de diversidade social e étnico-cultural, a população se autoclassifica, em conformidade com as categorias estabelecidas pelo ibge, como 47,7% na cor branca, 43,1% na cor parda, 7,6% na cor preta, 1,1% na cor amarela e 0,4% se consideram indígenas. Do ponto de vista econômico, o Brasil, integrante dos brics, vem apresentando uma tendência ao crescimento no Produto Nacional Bruto. Contudo, são marcantes as diferenças sociais produzidas pela assimetria estrutural na distribuição de renda e situações de pobreza persistente. As políticas dos últimos dez anos, relacionadas com ações afirmativas e de redistribuição de renda, como o Programa Bolsa Família e outras políticas sociais, trouxeram uma redução dos indicadores de pobreza. Do ponto de vista epidemiológico, o Brasil, como outros países em desenvolvimento, apresenta uma concentração da morbimortalidade nas doenças não transmissíveis, cujas taxas vêm aumentando progressivamente. Em segundo lugar, destacam-se as causas externas com aumento dos homicídios e tendência de diminuição da carga de doenças infecciosas e parasitárias. Cerca de 31% do total de óbitos com causas determinadas corresponde às doenças do aparelho circulatório, seguidas das neoplasias (16,9%) e das causas externas (13,6%), que somados registram mais de 60% dos óbitos de causa conhecida.

24 24 Observatório mercosul de Sistemas de Saúde 1.1. Geografia e contexto sociodemográfico O Brasil é o maior país em extensão da América do Sul (com 8,5 milhões de km 2 de superfície; 47% do continente) e, segundo o último censo demográfico 1, com habitantes (cerca de 50% da população do continente). Limita com todos os países do continente sul-americano com exceção de Equador e Chile (vide Mapa, Figura 1.1.). Figura 1.1. Fronteiras do Brasil e estados da federação

25 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Partes do mercosul - República Federatica do Brasil 25 O Brasil é dividido em cinco macrorregiões (vide Mapa, Figura 1.1.b): Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Dados de estimativas de população de indicam que a região Sudeste tem a maior proporção da população (42,1%) e ocupa apenas 10,9% da superfície do país, seguido da região Nordeste (com 27,8% da população e 18,3% da superfície). A região Sul tem 14,3% da população e apenas 6,8% da superfície. Estas situações contrastam com a região Norte que tem apenas 8,4% da população e 45,3% da superfície do país e com a região Centro-Oeste (7,4% da população e 18,9% da superfície). Portanto, a densidades de população são bastante diferentes entre as regiões sendo que no Norte e Centro-Oeste é menor (4,1 e 8,7 hab. / km 2, respectivamente), e no Sudeste, Sul e Nordeste é maior (86,9; 48,6 e 34,2 hab. / km 2, respectivamente). No Brasil, há mais de 50 regiões metropolitanas definidas pelos estados da União por prerrogativa constitucional e seu reconhecimento pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (ibge) é feito de modo gradual e constante. Com base em dados do Censo Demográfico de , das 36 listadas na sinopse do mesmo, a maior região metropolitana correspondeu a São Paulo com 39 municípios e cerca de 19,7 milhões de habitantes, seguida do Rio de Janeiro com 19 municípios e 11,8 milhões de habitantes. Há outras regiões metropolitanas que cresceram em torno de capitais, que apresentamos em ordem de porte populacional: Belo Horizonte, Porto Alegre, Recife, Fortaleza, Salvador, Curitiba, Goiânia, Belém, Manaus, Vitória, Natal, São Luís do Maranhão, João Pessoa, Maceió, Florianópolis, Aracaju, Vale do Rio Cuiabá e Macapá. Outras são cidades do interior dos estados: Campinas, rm do Vale do Paraíba e Litoral Norte São José dos Campos, Baixada Santista (as três no Estado de São Paulo), Norte / Nordeste Catarinense (Santa Catarina), Londrina (Paraná); Vale do Itajaí (Santa Catarina), Campina Grande (Paraíba), Feira de Santana (Bahia), Vale do Aço (Minas Gerais), Maringá (Paraná), Agreste (Alagoas), Cariri (Ceará); Foz do Itajaí, Chapecó, rm Carbonífera, Tubarão, Lages (as cinco em Santa Catarina), Sudoeste Maranhense (Maranhão), Santarém (Pará), Patos e Guarabira (ambas no estado da Paraíba).

26 26 Observatório mercosul de Sistemas de Saúde Além das regiões metropolitanas há três Regiões Integradas de Desenvolvimento Econômico (rides) também reconhecidas pelo ibge, cujas conurbações ultrapassam fronteiras de estados. São elas: A ride-df que inclui o Distrito Federal e municípios de Goiás e Minas Gerais cuja população no censo de 2010 foi de 3,7 milhões de habitantes. Além dela existem a ride Grande Teresina que inclui a capital do Estado do Piauí e a cidade de Timon (Estado do Maranhão) com 12 municípios vizinhos do estado do Piauí (1,1 milhão de habitantes no último censo), e a ride - Petrolina - Juazeiro, que inclui essas duas cidades dos estados de Pernambuco e Bahia, além de outros seis municípios da região ( habitantes 3 ). Figura 1.1.b. Macrorregiões e estados do Brasil. Roraima Amapá Acre Amazonas Região Norte Rondônia Pará Mato Grosso Centro- Oeste Mato Grosso do Sul Tocantis Goías São Paulo Maranhão Ceará Brasilia Piauí Sudeste Nordeste Bahia Minas Gerais Río Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Espírito Santo Río de Janeiro Paraná Sul Río Grande do Sul Santa Catarina

27 Perfis Descritivos dos Sistemas de Saúde dos Estados Partes do mercosul - República Federatica do Brasil 27 Segundo o ibge 4, o clima predominante na região Norte do Brasil corresponde ao equatorial quente superúmido, úmido e semiúmido; na região Nordeste predominam o semiárido, tropical quente semiúmido nos litorais, e semiúmido de savana nas regiões meridionais do interior; na região Sudeste, semiúmido nos litorais, temperado e tropical de altitude nas regiões meridionais do interior e semiúmido de savana nas setentrionais de Minas Gerais; na região Sul, temperado (ou subtropical) úmido e superúmido; e na região Centro-Oeste predominam semiúmido de savana (continental com período de seca de cinco meses) e tropical úmido. Junto aos determinantes do clima (altitude, massas de ar, temperatura, pressão atmosférica, dentre outros), outros fatores como a composição do solo e distância do litoral determinam uma diversidade na vegetação. No que diz respeito à vegetação e biomas 5, dois terços da macrorregião Norte do Brasil estão cobertos pela vegetação da Floresta Equatorial Amazônica, composta por grandes árvores, típica de uma região sujeita à alta pluviosidade e a períodos de cheia e vazante de rios caudalosos. Tida como território vazio, a política de colonização de décadas passadas e a migração têm causado enorme desmatamento e expansão da fronteira agrícola e pecuária além da exploração ilegal de garimpos. O bioma amazônico cobre quase a metade do país (49,3%). O segundo maior bioma é constituído pelo cerrado (ou alti-savana), que cobre 23,9% do país e que predomina nas regiões Centro-Oeste e parte do Nordeste e Sudeste. Está constituída por planícies de gramíneas, alternando com mata pouco alta e árvores relativamente baixas de troncos tortos e grossos que resistem à estiagem prolongada e aos incêndios florestais. Está sujeita à intervenção antrópica da agricultura extensiva e da pecuária. Ao longo do litoral, a Serra do Mar já esteve coberta por floresta tropical atlântica e subtropical chuvosa (a Mata Atlântica) que tem sido substituída por mata secundária ou eliminada pela agricultura. A área outrora coberta pela mata atlântica corresponde a 13,0% da superfície brasileira. Há uma grande região de terras semiáridas no Nordeste em que a caatinga e o sertão (genericamente chamados de bioma caatinga que cor-

28 28 Observatório mercosul de Sistemas de Saúde responde a 9,9% da área do país) estão sujeitos à secas prolongadas e a vegetação é escassa, incluindo cactáceas, e muito sensível às mudanças climáticas. A agricultura de subsistência e a escassa pecuária dependem de incentivos governamentais e de programas de irrigação artificial. Finalmente há, no Sul, os chamados campos que constituem planícies subtropicais de gramíneas (pampas, cuja cobertura corresponde a 2,1% da superfície do país) alternando com florestas subtropicais de araucárias. Fora desses biomas, as restingas e manguezais litorâneos do Norte dão passo a outros tipos de vegetação litorânea nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul. Uma importante exceção é constituída pelo pantanal matogrossense, situado na maior parte no Mato Grosso do Sul (região Centro-Oeste) e compartilhado com o Paraguai. As áreas do bioma pantanal cobrem 1,8% do território nacional. Em soma, o desmatamento e a entrada do ser humano no meio natural têm repercussões sobre a saúde das populações tanto por mudanças no equilíbrio de ecossistemas, como maior probabilidade de irrupção em ciclos parasitários já existentes e pela criação de novos microclimas para proliferação de vetores. A geografia humana do Brasil representa um quadro complexo e diverso. Segundo o censo demográfico de , 47,7% dos recenseados se auto classificaram como sendo de cor branca, segundo as categorias estabelecidas pelo ibge, seguido por 43,1% de cor parda, 7,6% de cor preta, 1,1% de cor amarela e 0,4% de etnia indígena. Tais percentuais apresentaram mudanças com relação ao encontrado no censo de 2000, quando essas mesmas categorias correspondiam a 53,7%, 38,5%, 6,2%, 0,4% e 0,4%, respectivamente. A diminuição da participação de pessoas autoclassificadas como de cor branca (~6%) deve corresponder ao aumento das autoclassificadas como pardas (~4,6%) e pretas (1,4%). Tal fato pode se atribuir à ênfase dada pelos governos Lula às políticas de equidade racial e de ações afirmativas. A população indígena está representada por cerca de habitantes autodeclarados como pertencentes a etnias nativas (segundo o censo de 2010), embora exista uma inconsistência entre a autodenominação

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