OBSERVATÓRIO NACIONAL DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

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1 RELATÓRIO DO OBSERVATÓRIO NACIONAL DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 2009 SAÚDE RESPIRATÓRIA UMA RESPONSABILIDADE GLOBAL RELATOR: A. TELES DE ARAÚJO

2 PAINEL DE PERITOS 2

3 PROFESSOR DOUTOR ENGENHEIRO ALFREDO COSTA PEREIRA, MSc. Eng. Mec. (U.P.) (Departamento Eng. Mecânica do Instituto Superior de Engenharia do Porto) PROFESSORA DOUTORA ANA ESCOVAL (Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa) PROFESSOR DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO (Faculdade de Medicina de Coimbra) PROFESSOR DOUTOR FRANCISCO JOSÉ ALVES (I.P.O. do Porto) PROFESSORA DOUTORA HELENA FREITAS (Departamento Botânica, Universidade de Coimbra) PROFESSOR DOUTOR HENRIQUE DE BARROS (Faculdade de Medicina do Porto) PROFESSOR DOUTOR ENGENHEIRO JOÃO FERNANDO P. GOMES (Instituto de Soldadura e Qualidade, Laboratório de Química e Ambiente) PROFESSOR DOUTOR JOSÉ AGOSTINHO MARQUES LOPES (Faculdade de Medicina do Porto) PROFESSOR DOUTOR MANUEL AMARO ROSA (Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra) PROFESSOR DOUTOR MANUEL FONTES BAGANHA (Faculdade de Medicina de Coimbra) PROFESSORA DOUTORA HELENA FREITAS ( Bióloga) PROFESSORA DOUTORA ENGENHEIRA MARIA DA CONCEIÇÃO M. ALVIM FERRAZ (Departamento Eng. Química da Faculdade de Engenharia do Porto) PROFESSOR DOUTOR PAULO FERRINHO (Associação para o Desenvolvimento e Cooperação Garcia d Orta) PROFESSOR DOUTOR PEDRO LOPES FERREIRA (Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra) PROFESSORA DOUTORA LAURA BRUM (Chefe Serviço de Patologia Clínica do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge) PROFESSOR DOUTOR RAMIRO VITORINO PEREIRA GOULART D ÁVILA (Faculdade de Ciências Médicas e British Hospital, Lisbon XXI) DOUTOR ROSADO PINTO (Coordenador da Unidade de Imunoalergologia do hospital da luz) PROFESSOR DOUTOR SALVADOR CARDOSO (Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra) PROFESSOR DOUTOR SOUSA UVA (Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa) PROFESSOR ARQUITECTO TERESA FONSECA (Faculdade de Arquitectura F.A) MESTRE MADALENA TELES DE ARAÚJO, MSC. CIÊNCIAS EMPRESARIAIS (INDEG/ISCTE) (Hospital de Santa Maria) DR. ANTÓNIO TAVARES (instituto Ricardo Jorge) 3

4 DR. ARTUR DIOGO TELES DE ARAÚJO (Chefe de Serviço de Pneumologia, British Hospital Lisbon XXI) DR.ª AURORA CARVALHO (Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia) DR.ª ANABELA MADEIRA ( Associação Nacional de Farmácias) DR.ª EMA SACADURA LEITE (Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa) DR. JAIME ALVAREZ DE PINA (Director do Serviço de Infecciologia do Hospital Pulido Valente) DR. JOÃO CARDOSO (Serviço de Pneumologia, Hospital de Santa Marta) DR. JOÃO COSTEIRA (Hospital Pulido Valente) DR. JOÃO RUI GASPAR DE ALMEIDA (Departamento de Ciências Pneumológicas e Alergológicas, Hospitais da Universidade de Coimbra) PROFESSOR DOUTOR. JORGE CRUZ (Departamento de Cirurgia CardioTorácica, Hospital de Santa Maria) ENGENHEIRO JOSÉ ABEL DE ANDRADE (Instituto Superior de Engenharia do Porto) DR. JOSÉ CARVALHEIRA SANTOS (Departamento Pneumologia do Hospital Pulido Valente) DR. FERNANDO BARATA (Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra) DR.ª MARIA ALCIDE TAVARES MARQUES (Departamento. de Ciências Pneumológicas e Alergológicas, Hospitais da Universidade de Coimbra) DR.ª MARIA CELESTE BARRETO (Hospital de Santa Maria) DR.ª MARIA DA CONCEIÇÃO GOMES (Centro de Diagnóstico Pneumológico do Centro de Saúde da Alameda, Lisboa) DR. MÁRIO MORAIS DE ALMEIDA (Unidade Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas) DR.ª NATÁLIA TAVEIRA CARVALHO (Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia) DR. RAUL AMARAL MARQUES (Chefe de Serviço Pneumologia) DR. RAUL DE SÁ (Director do Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia) DR.ª REGINA VILÃO (Directora do Departamento de Políticas e Estratégias do Ambiente Agência Portuguesa do Ambiente) DR. RUI MONTEIRO (Clínica Geral e Medicina Familiar, SubRegião de Saúde de Setúbal) ÍNDÍCE 4

5 I PARTE I. PREÂMBULO RESPONSABILIDADE DOS DIVERSOS ACTORES NO CONTROLE DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS II. A SOCIEDADE CIVIL NA LUTA CONTRA A TUBERCULOSE EM PORTUGAL: DA ASSOCIAÇÃO DA TUBERCULOSE (ANT) À ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TUBERCULOSE E DOENÇAS RESPIRATÓRIAS(ANTDR) III. GESTÃO DA DOENÇA: O CASO DA AUTOGESTÃO NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA. IV. A FUNDAÇÃO PORTUGUESA DO PULMÃO: RAZÃO DE SER E OBJECTIVOS. II PARTE I. A SAÚDE NA EUROPA II. AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM PORTUGAL III. 1. A SAÚDE EM PORTUGAL E AS DOENÇAS RESPIRATÓRIA 2. INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL 3. TELEMEDICINA EM PNEUMOLOGIA. EXPERIÊNCIA DE COIMBRA E LISBOA 4. MORTALIDADE POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL DETERMINANTES DA SAÚDE RESPIRATÓRIA. SITUAÇÃO EM PORTUGAL 1. O TABACO 2. A QUALIDADE DO AR IV. 2. VI. A IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO DO ESTADO DO AMBIENTE EM PORTUGAL b. COMPOSTOS COM FORTE PODER CANCERÍGENO ORIGINADOS PELO TRÁFEGO EM RESIDÊNCIAS DE NÃO FUMADORES. DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS 1. V. a. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA a. EPIDEMIOLOGIA DA DPOC EM PORTUGAL E NO MUNDO b. DESPISTE DA DPOC TRABALHOS DE CAMPO DOENÇAS ALÉRGICAS DAS VIAS AÉREAS a. A SAÚDE E O AR QUE RESPIRAMOS. UM CASO DE ESTUDO EM PORTUGAL b. IMPACTO DA ASMA EM PORTUGAL; ALGUNS ELEMENTOS c. ASMA E RINITE NA POPULAÇÃO NACIONAL DE IDOSOS ESTUDO ARPA SENIORES. INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 1. TUBERCULOSE 2. GRIPE 3. PNEUMONIAS CANCRO DO PULMÃO 1. CANCRO DO PULMÃO: O ÚLTIMO ANO EM ANÁLISE 2. EVOLUÇÃO DA MORTALIDADE POR CANCRO DO PULMÃO EM PORTUGAL VII. CONCLUSÕES 5

6 I PARTE I. PREÂMBULO RESPONSABILIDADE DOS DIVERSOS ACTORES NO CONTROLE DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS II. A SOCIEDADE CIVIL NA LUTA CONTRA A TUBERCULOSE EM PORTUGAL: DA ASSOCIAÇÃO DA TUBERCULOSE (ANT) À ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TUBERCULOSE E DOENÇAS RESPIRATÓRIAS(ANTDR) III. GESTÃO DA DOENÇA: O CASO DA AUTOGESTÃO NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA. IV. A FUNDAÇÃO PORTUGUESA DO PULMÃO: RAZÃO DE SER E OBJECTIVOS. 6

7 I. PREÂMBULO RESPONSABILIDADE DOS DIVERSOS ACTORES NO CONTROLE DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS A. Teles de Araújo Nos Relatórios do ONDR publicados desde 2005 tem ficado bem patente a frequência com que as doenças respiratórias atingem os portugueses, a pesada morbilidade que delas decorre e a mortalidade que lhes pode ser atribuída. Em todos os Relatórios se tem salientado o facto de que as doenças respiratórias estão fortemente dependentes de factores comportamentais e ambientais. De facto a maioria delas são relacionáveis com o tabagismo e com a poluição atmosférica no interior e no exterior dos edifícios. É assim fundamental que se analisem e monitorizem os hábitos tabágicos dos portugueses e o estado do ambiente que respiramos e, por isso, temos dedicado especial atenção a estes aspectos. Num ano em que paira a ameaça duma pandemia de gripe é crucial que reforcemos a nossa atenção sobre as infecções respiratórias que continuam a ter um enorme peso na mortalidade e na morbilidade. Neste grupo de afecções mais uma vez os aspectos comportamentais são de primordial importância. Lembremonos que as grandes fontes de propagação das infecções respiratórias são o ar que respiramos sobretudo nos ambientes confinados e as mãos. Cuidados higiénicos simples, entre os quais são de realçar a lavagem frequente e adequada das mãos e a protecção da boca quando se tosse o espirra, podem reduzir significativamente o número de infecções. Como veremos, ao longo deste Relatório, têm havido progressos na abordagem das doenças respiratórias, mas ainda há muitos aspectos que são causa de preocupações e devem impor medidas correctivas adequadas. Procuraremos sublinhar quer os aspectos positivos, quer os negativos, e sugerir algumas medidas correctivas. Mais uma vez queremos chamar a atenção para o facto de que o tratamento dos doentes respiratórios não pode depender só dos pneumologistas, ainda que estes constituam, uma peça fulcral. Outros especialistas, nomeadamente os alergologistas, são de grande importância, mas a rede de cuidados terá de assentar no Médico de Família, que deverá 7

8 ser o gestor da doença respiratória, tanto mais que, na maioria dos casos é uma situação crónica. Na área respiratória, bem como noutras especialidades, a distribuição de cuidados diferenciados está longe de ser a mais adequada. Mais uma razão para que continuemos a referir a necessidade imperiosa duma Rede Hospitalar de Referenciação Pneumológica e, mais importante ainda, na implementação duma Rede de Cuidados Respiratórios, como temos defendido em anteriores Relatórios. Cuidados de saúde impõem no entanto que não pensemos só na doença. Antes a nossa atenção devese igualmente centrar na prevenção da doença e na promoção da saúde e acções conducentes à concretização destes objectivos devem preceder o tratamento da doença. Saúde e Doença constituem um complexo indissociável cuja abordagem tem de constituir uma tarefa global de toda a Sociedade, e não apenas dalguns, ou porque sejam as vítimas ou porque detenham saberes específicos. Neste Relatório procuraremos salientar alguns aspectos que consideramos importantes e que poderão contribuir para esta visão globalizante do complexo Saúde Doença. De facto a saúde e a doença não podem mais ser olhadas como sendo uma responsabilidade exclusiva de seres dotados de capacidades ou dons especiais os médicos e, por extensão o restante pessoal da saúde. Também não podem ser apenas responsabilidades dos governos, ainda que devam exprimir a vontade das sociedades que os elegeram. Claro que boas políticas de saúde são essenciais e sem elas não se poderão alcançar os resultados desejáveis. Os problemas da Saúde e da Doença devem ser entendidos como uma responsabilidade de toda a Sociedade e, hoje mais do que nunca, nesta era de globalização, duma Sociedade universal e não apenas confinadas às fronteiras dum país, região ou continente. E não por razões altruísticas, mas para protecção de todos. As emergências de Saúde hoje são Emergência à escala global. Vejase o caso da SIDA ou da Tuberculose. Entre nós esse envolvimento da Sociedade foi reconhecido como sendo uma necessidade nos finais do século XIX, princípios do século XX, em relação à Tuberculose. O que foi essa Luta concretizada pela Associação Nacional de Tuberculose, fundada pela Rainha D. 8

9 Amélia ainda hoje pode ser olhada como exemplar, nalguns aspectos e, por isso, a abordaremos para que dela se possam colher ensinamentos. O doente é outro actor, e deve ser encarado como primeira figura, na abordagem das doenças respiratórias crónicas. Ele tem que estar empenhado no controle da doença e ser instruído para que possa tomar as decisões mais adequadas para que a evolução da sua doença seja o mais favorável possível. A Professora Ana Escoval abordará este tema, em relação à DPOC, com a profundidade a que nos habituou. Na era das novas tecnologias da informação certamente que o recurso a elas será da maior relevância, quer na educação para a saúde, quer no ensino e na monitorização das doenças respiratórias crónicas. Começam a darse alguns passos nesta área entre nós, que consideramos de grande interesse. Pensamos que a Fundação Portuguesa do Pulmão, recentemente instituída, possa vir a ser um importante agente dinamizador do envolvimento da Sociedade Civil na promoção da Saúde Respiratória e na defesa dos interesses dos doentes respiratórios. 9

10 II A SOCIEDADE CIVIL NA LUTA CONTRA A TUBERCULOSE EM PORTUGAL: DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DA TUBERCULOSE (ANT) À ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TUBERCULOSE E DOENÇAS RESPIRATÓRIAS (ANTDR) A.Teles de Araújo Em Portugal, como no mundo, a tuberculose acompanha a humanidade desde tempos imemoriais, atingindo o seu apogeu com a industrialização, nos finais do século XIX. Encontraramse marcas da doença em restos humanos de indivíduos que viveram no neolítico, como é referido no artigo clássico de Paul Bartels (1907) que diagnosticou tuberculose nas vértebras dorsais dum esqueleto dum jovem que viveu há cerca de anos. O rasto da tuberculose encontrase também em múmias egípcias e nos textos dos autores históricos e bem assim em documentos históricos. Em muitas civilizações antigas as doenças, entre elas a tuberculose, eram consideradas como resultado do castigo divino. Todavia a ideia da contagiosidade da doença foise progressivamente interiorizando e é possível encontrar vestígios desse conceito em livros sagrados como os Vedas (1.500 AC). A crença de que a tuberculose era transmissível aparece pela primeira vez afirmada num documento jurídico do século IV AC de grego Isócrates. Coube a Hipócrates ( AC), na Grécia antiga o entendimento de que a tuberculose era uma doença natural e contagiosa, à qual, pelo esgotamento físico que determinava, passou a chamar Tísica do grego phtisikos (ou seja que traz consumpção) e, baseado na sua observação atenta, consideraa como doença fatal. Para o sábio grego as epidemias e entre elas a tuberculose relacionavamse com factores climáticos, raciais, dietéticos e do meio em que as pessoas viviam. A partir daí o conceito de contágio da tuberculose aparece em textos de filósofos e poetas como Aristóteles, Marco Terencio, Lucrecio e Virgílio e entra no campo da medicina através de Areteo e Galeno. Todavia o conceito de contagiosidade até ao século XIX não era universalmente aceite, mau grado a defesa dessa ideia por muitos médicos como Fracastoro que, nos séculos XVI e XVII, defenderam a necessidade de isolar os doentes e desinfectar os seus pertences. 10

11 Opostamente, ainda no século XIX, grandes nomes da Medicina como Laennec e Virchow não aceitavam o caracter infeccioso da doença. É na segunda metade desse século que Jean Antoine Villemin, consegue inocular a doença em coelhos, a partir de material infectado (1865) e finalmente Robert Koch, em 1882 comunica, no Instituto de Higiene de Berlim, ter isolado a bactéria causadora da tuberculose e ter conseguido, com a sua inoculação, reproduzir a doença no animal. A incidência da tuberculose foi crescendo ao longo dos tempos e, no século XVII começa a ser considerada um problema de saúde pública, em todos os países ocidentais, alcançando a epidemia o seu pico entre 1780 e 1880, relacionandose esse aumento com 1 º deslocamento maciço dos camponeses para a cidade, em busca de trabalho nas fábricas. Este dado reforça o carácter social da doença, e voltaremos a este ponto um pouco mais adiante. Pela terrível mortandade que foi causando a tuberculose, ao longo da história foi conhecida como Peste Branca. A tuberculose foi sempre um problema importante em Portugal e a ela se referem diversos médicos de relevo na história da Medicina Portuguesa. Pedro Hispano ( ), futuro papa João XXI, reconhece que o pó, o vento e ar frio são prejudiciais ao pulmão e recomenda a sangria, no tratamento das pleurisias. Valesco de Tarante, Professor em Montpellier no século XV, na sua obra Philonium Pharmaceuticum et Chirurgicum, iniciada em 1418 e divulgada após a invenção da Imprensa em 1448, dedica a 3ª parte ás doenças do peito e define a tísica como ulcera pulmonaris et consumptio toti corpis, excelente definição da tuberculose pulmonar cavitada, salientando o interesse do tratamento dietético. Todavia, por essa época, ainda não era reconhecida à tuberculose relevância Social. Amatus Lusitano (1511), nas Centúrias descreve diversos casos de febres héticas (grande parte das quais prováveis casos de tuberculose). Também Gil Vicente (século XVI) nos seus Autos se refere à Tuberculose (Hética ou Febre Hética), fazendo descrições que demonstram atenta observação dos sintomas e da contagiosidade da doença. 1 Conferência na Secção de Histórias da Sociedade de Geografia de Lisboa, 27/09/09 11

12 Qu eu quando casei com ella Senhor Lucifer eu ando doente Diziâome hétega hé, Trememe a cara e a barba também E eu andei pola boa fé E doeme a cabeça, que tal tem febre Que mais cedo morresse ella, Que soma são hétego ordenadamente E ella ainda anda em pé, E doemme as canelas E porque era hétega assim Saime quentura por entre as arnelas Foi o que m a mim danou E segundo me acho muito mal me sinto Vonda qu ella engordou E algum grande desastre me pinta o distinto E fezme hétego a mim Té as minha unhas estão amarelas Que hão grande labirinto Auto da Feira, Gil Vicente Auto da História de Deus, Gil Vicente Logo na sua Fundação (século XVI) o Hospital de Todos os Santos tinha uma das suas três enfermarias a de S. Vicente destinada a doentes com febre, incluindo os tuberculosos. No século seguinte Zacuto Lusitano ( ) referese frequentemente à tuberculose, doença que afirma ser muito frequente doença endémica que abunda nas colinas e vales de Portugal e recomenda aos doentes os ares frescos e balsâmicos dos pinhais de Palmela. Mais importante ainda é que referia que o ar expirado pela tosse dos doentes constituía um perigo para a saúde. No século XVII o Hospital de Todos os Santos possuía já duas enfermarias para doentes com tuberculose e, no século seguinte o notável médico português Ribeiro Sanches, que foi médico da Imperatriz Catarina da Rússia, aconselhava o internamento dos doentes tuberculosos em enfermarias próprias. No século XVIII começam a aparecer referências de que a Ilha da Madeira era um local aconselhável para a residência de tísicos 1º referência em 1751 feita pelo Dr. Heberden. Era o reforçar de ideias antigas da importância do clima na evolução da tuberculose. Em meados do século XIX Sousa Vaz defende uma tese de final de curso na Faculdade de Medicina de Paris, sobre a influência benéfica do clima da Madeira nos doentes com tísica. Por essa época numerosos doentes afluíam à Madeira em busca de alívio para o seu sofrimento, vindos de todos os países europeus. Entre elas contase a Princesa D. Maria Amélia, filha dos Imperadores do Brasil. O pai, D. Pedro IV de Portugal, também faleceu vitimado pela tuberculose e provavelmente terá contagiado a filha. D. Maria Amélia faleceu 12

13 em 4 de Fevereiro de 1853 e, em sua memória, a mãe mandou construir um hospício para 24 mulheres com tuberculose, inaugurado em 1859, estabelecimento que se poderá enquadrar na corrente que então surgia na Europa, encabeçada por Brehmer, lutando pela construção de Sanatórios. Voltaremos ao tema um pouco mais adiante. Em meados do século XIX, princípios do século XX, a incidência da Tuberculose atingia cifras assustadoras, traduzidas em 170 óbitos por habitantes na Alemanha e Inglaterra, 185 na Espanha, 210 na França e Noruega e 304 na Áustria. Em Portugal os números oscilaram entre os 120 óbitos e 190 por habitantes e por ano. Estávamos na era présanatorial e préantibiótica e a mortalidade por tuberculose era elevadíssima. Silva Brandão reconhece que a tísica pulmonar era das doenças mais frequentes, com uma mortalidade espantosa. Por essa altura a mortalidade nos doentes internados com tuberculose nos Hospitais Civis de Lisboa, atingia os 97% e, por volta de 1880, Sousa Martins calculava entre e óbitos anuais por tuberculose. A historia natural da Tuberculose levava a que esta atingisse gravemente as populações em idades jovens, prejudicando a capacidade produtiva das Sociedades. Pelos finais do século XIX Estêvão de Vasconcelos afirmava que a tuberculose era responsável por 58% das mortes no grupo entre os 20 e os 30 anos e 57% no grupo dos 30 aos 40 anos. Sousa Martins, em 1880, descrevia assim a epidemia da tuberculose: Esta devastadora doença reparte com surpreendente equidade os seus malefícios por ambos os sexos; não respeita idades, embora mostre cruel predilecção pela puberdade e idade viril; cevase nos temperamentos linfáticos, sem desdenhar os outros temperamentos; prefere as constituições débeis, posto que se atreva a acometer, e mesmo a prostrar, constituições vigorosas ( ) em todas as profissões, com desigualdades notáveis recruta vítimas; conhece muito de perto o pobre, sem desconhecer o rico; zomba das hierarquias sociais. É pegadiça pelos processos mais variados ( ) O próprio Sousa Martins acaba os seus dias acometido pela tuberculose, o que terá contribuído para o seu fim prematuro (suicídio). Este carácter transversal da tuberculose na Sociedade, não poupando nenhuma família, terá contribuído para que a doença tivesse tido uma aura romântica. Já referimos D. Pedro IV, um Rei que morre tuberculoso e terá deixado essa herança à filha. Dois irmãos de 13

14 Almeida Garrett são vítimas da doença, Júlio Dinis procura alívio na Ilha da Madeira e morrerá tuberculoso aos 32 anos, António Nobre aos 33 anos, Cesário Verde aos 31 e Soares de Passos aos 33 anos (1860); todos são ceifados pela doença, que profundamente marcou as suas obras: Pobre Tísica! Quando ela passa à minha porta Magra, lívida, quase morta, E vai até à beiramar, Lábios brancos, olhos pisados: Meu coração dobra a finados, Meu coração põese a chorar... ( ) Sarar? Da cor dos alvos linhos, Parecem fusos seus dedinhos, Seu corpo é roca de fiar... E, ao ouvirlhe a tosse seca e fina Eu julgo ouvir numa oficina Tábuas do seu caixão pregar Sarar? Magrita como o junco O seu nariz (que é grego e adunco) Começa aos poucos a afilar, Seus olhos lançam ígneas chamas... Ó pobre mãe, que tanto a amas, Cautela! O Outono está a chegar... António Nobre, in Só À procura da libra e do shilling Eu andava abstracto e sem que visse Que o teu alvor romântico de miss Te obrigava a morrer antes de mim E antes tu, ser lindíssimo, nas faces Tivesses pano como as camponesas: E sem brancuras, sem delicadezas, Vigorosa e plebeia durasses Cesário Verde, Poema Nós (morte da irmã tuberculosa) 14

15 A tuberculose não podia ser encarada apenas por esse prisma romântico. A verdade é que afectava gravemente todo o tecido social e encontrava o seu principal campo de actuação nas franjas de população mais desfavorecidas e nas décadas produtivas da vida destroçando as famílias. A tuberculose ganhava assim os contornos duma verdadeira doença social, não só pela extensão da epidemia, pela sua natureza e forma de propagação, como pelos problemas sociais que provocava. A tuberculose começa a ser entendida também como uma questão social, que tem por chave a miséria, a falta de higiene, as grandes aglomerações populacionais e a falta da luz do sol Estes factores também eram extensíveis a Portugal. É certo que a nossa industrialização foi incipiente, mas as condições sociais e económicas eram deploráveis, factores amplificados pela instabilidade política das últimas décadas da monarquia. A taxa de analfabetismo era de 75% no final da monarquia, e mesmo após a implantação da República pouco melhorou; a emigração sangrava a população portuguesa significativamente: 2 a 5% dos portugueses emigravam anualmente nas primeiras décadas do século XX. Notese que a taxa de mortalidade infantil era, em 1920, de 173%ο e a esperança média de vida de 35,8 anos no homem e 40,1 anos na mulher. Também entre nós se assistiu a uma concentração das populações operárias nas grandes cidades, como Lisboa e Porto. Ao procurarem habitação, foram alojarse em locais mais económicos, de que são exemplo as Ilhas no Porto e os Pátios em Lisboa. As Ilhas têm uma origem antiga, anterior ao século XVIII, consistindo num conjunto de habitações, com uma única saída para a rua, nascendo nos terrenos traseiros duma habitação burguesa, por baixa da qual era feita a passagem para essas habitações com áreas entre os 9 e os 16 m2. Estavam assim preenchidas condições extremamente favoráveis à propagação da tuberculose, às quais se acrescentavam marcadas carências alimentares, quer nas populações operárias, quer nos trabalhadores agrícolas. Já os Pátios de Lisboa têm a sua origem na civilização árabe, sendo o pátio medieval o sucedâneo do pátio árabe. Com a passagem dos séculos os pátios são ocupados por uma população mais pobre, tornandoos menos próprios para habitação e, com a chegada do operariado, são por eles ocupados e sobrepovoados, recebendo o nome de Vilas. Mais uma vez estavam criadas as condições para a propagação da tuberculose. 15

16 Em Portugal, como na Europa, no século XVIII, a assistência médica continuava bastante desorganizada e a ela praticamente só as classes abastadas tinham acesso. Entre nós a assistência aos mais necessitados continuava a ser assegurada, em grande parte pelas Misericórdias. Chegámos ao século XIX sem que o direito à saúde estivesse minimamente garantido, continuando a assistência aos carenciados a ser encarada apenas como um dever de caridade. Foi contudo uma época de grande agitação e na qual novas correntes, oriundas da Revolução Francesa e das correntes liberais, se começavam a afirmar. Novos conceitos e a consciencialização do impacto social duma epidemia como a da tuberculose levam à progressiva tomada de consciência da responsabilidade da Sociedade intervir no combate à doença. Tomavase consciência de que a doença interferia gravemente na força produtiva duma nação e que, por isso, era necessário interferir. Estavase contudo ainda longe de aceitar que a doença era uma responsabilidade colectiva da sociedade. No início do Século XX o madrileno Vicente Guerra Cortés, no XIV Congresso Internacional de Medicina descreve como vivem em Madrid os proletários, aos quais culpa pela sua própria tuberculinização, pela miséria, incultura e imoralidade em que vivem, ao mesmo tempo que insta o Ayuntamento de Madrid a que tome as rédeas da luta contra a doença. Também diversas Casas Reais europeias, entre as quais a portuguesa, como veremos, na sequência do seu antigo papel de distribuição caritativa, irão procurar intervir na luta contra a tuberculose. A ideia que ia prevalecendo é que dentro da Sociedade cabia aos seus membros mais destacados, nomeadamente Empresários, a obrigação de defender os seus trabalhadores tomando nas suas mãos as rédeas do combate à doença, para que a força produtiva se mantivesse. Ao Estado, representando o conjunto da Sociedade, deveria caber um papel supletivo. Na segunda metade do século XIX assistese a grandes progressos no campo da tuberculose: a certeza da contagiosidade da doença, a identificação por Koch do agente responsável, a descoberta do RX e a importância da cura sanatorial. A elite médica portuguesa não estava alheada destes progressos! 16

17 Todos os grandes vultos da medicina portuguesa se envolveram na sensibilização das entidades oficiais e no esclarecimento da população para a necessidade imperiosa da tomada de medidas de combate à tuberculose. Salientamse os trabalhos notáveis das figuras de Sousa Martins, Miguel Bombarda e Lopo de Carvalho (pai). Estava bem viva a necessidade de sanatorização e, portanto, um dos grandes combates consistia na criação das condições para a construção de sanatórios. Hermann Brehmer ( ), nascido na Silésia, botânico, matemático e médico, tendo adoecido com tuberculose e tendo sido aconselhado a procurar um melhor clima foi para os Himalaias, onde se curou. Volta em 1853 e defende uma dissertação com o título Tuberculose uma Doença Curável, na qual defendia as vantagens da sanatorização, assente no pressuposto de que o ar fresco e rarefeito da montanha, impedia o desenvolvimento da doença. Estabeleceuse em Gobersdorfem 1854 e abre o seu Sanatório em Claro que a sanatorização tinha também a vantagem do isolamento, diminuindo a transmissão da doença e incluía um regime de repouso absoluto e uma alimentação hipercalórica. À sanatorização era atribuída uma percentagem de curas de 14 a 30%. A expansão das ideias de Brehmer leva a que a Sociedade de Geografia de Lisboa empreendesse em 1881 uma expedição à Serra da Estrela, destinada a estudar o clima e a montar um posto meteorológico, que ficou instalado a 1440 metros de altitude. Dois anos mais tarde, nova expedição parte para a Serra, composta por Sousa Martins, um dos fundadores da Sociedade de Geografia, Carlos Tavares e o jornalista Emídio Navarro, com o objectivo de aperfeiçoarem o conhecimento e divulgar as vantagens do clima da Serra da Estrela. Emídio Navarro publica em 1884 o seu livro Quatro Dias na Serra da Estrela, no qual pormenorizadamente divulga as ideias de Sousa Martins e relata já a presença de pelo menos um doente de Sousa Martins (César Henriques) que a conselho do mestre fora viver para uma caverna na Serra, local em que as variações diárias da temperatura eram inferiores a 2 graus centígrados, e onde experimentou notáveis melhoras, que faziam antever a cura. A enorme propaganda que Sousa Martins fez das vantagens da Serra da Estrela levou a que, logo no ano seguinte, numerosos doentes acorressem à cidade da Guarda, donde a criação da Sociedade de Beneficência Clube dos Hermínios, tendo como presidente Sousa 17

18 Martins e na qual trabalharam durante 3 anos Basílio Freire (médico), César Henriques e Teles de Menezes, tendo a seu cargo também o posto meteorológico. Em 1886, graças a um donativo de Pereira Cardoso, instalouse, no Hospital da Misericórdia do Porto uma enfermaria de isolamento para tuberculosos, ampliada com outra sala em 1890, por legado de Cunha Lima. Em 1895, sob a presidência do Prof. Augusto Rocha realizase em Coimbra o primeiro Congresso português sobre tuberculose e em 1896 é criada uma enfermaria para tísicos no Hospital da Marinha. A Sociedade de Ciências Médicas inicia uma campanha de propaganda de combate à tuberculose, a que Miguel Bombarda, na Medicina Contemporânea deu grande relevo, propondo, em 1899, a constituição da Liga Portuguesa contra a Tuberculose, ao mesmo tempo que é criada uma Comissão da Sociedade de Ciências Médicas para estudar o plano dum Sanatório. Tinhamse passado mais de 10 anos sobre os trabalhos de Sousa Martins e mais de 35 anos sobre os primeiros Sanatórios e continuávamos sem uma estratégia de combate á doença que matava largos milhares de portugueses anualmente, ainda que em 1898 o Professor Silva Amado procedesse a melhoramentos e beneficiações no Hospital de Arroios, que se passou a denominar Rainha D. Amélia, e foi destinado apenas a doentes com tuberculose. O envolvimento da Sociedade Civil aumenta e, nesse campo, é de destacar a acção empenhada da Rainha D. Amélia, que, em 12 de Junho de 1899, em Sessão na Sala de Sessões do Conselho de Estado, do Ministério do Reino, funda a Assistência Nacional aos Tuberculosos, de que é eleita Presidente perpétua e a cuja causa se devota, mesmo após a queda da monarquia. A ANT é criada como entidade privada, ainda que o Estado considerasse como sua obrigação contribuir com subvenções e integrasse a sua acção nos Serviços de Saúde Estatais, aliás de reduzida eficácia e capacidade de intervenção. A ANT viveria pois da subvenção estatal, das contribuições dos seus membros, muitos deles destacados membros da nobreza e do mundo empresarial, e de subsídios de diversas autarquias. Nasce com os objectivos de construir hospitais marítimos para modificar o organismo das crianças que mais tarde são vítimas dilectas da doença, fundar sanatórios em clima de montanha e de altitude para tratamento das tuberculose curáveis, estabelecer em todas as capitais de distrito institutos para estudo da doença e socorro aos doentes em alimentos, 18

19 aplicações terapêuticas e em conselhos de higiene e criar hospitais para tísicos, destinados aos incuráveis. A primeira acção da Rainha, como Presidente da ANT foi interferir para que, nos hospitais de Lisboa, os tuberculosos fossem isolados, como aconteceu no de Arroios e, pouco depois Curry Cabral, EnfermeiroMor, faz construir um hospital para doentes contagiosos, reservando 300 camas para tuberculosos. Em 1900 inaugurase o Sanatório Marítimo do Outão, destinado a crianças, numa antiga fortaleza, doada pelos Reis. Em 1901 a família Biester constrói dois Sanatórios, um na Parede e outro em Carcavelos, que entrega à ANT, mas só em 1907 é que está construído o primeiro sanatório de montanha na Guarda. Após o advento da República são inaugurados os sanatórios de Portalegre e do Lumiar (Sanatório Popular). A ANT geria então 338 camas, o que era uma gota de água para as necessidades do país, no qual a mortalidade era de 120/ e foi subindo até 190 óbitos por habitantes em 1930! A mortalidade por tuberculose representava 10% dos óbitos e o analfabetismo atingia 68% da população. No dealbar do século XX os primeiros dispensários iniciam a sua acção no diagnóstico e tratamento de tuberculosos: Lisboa (1901), Porto (1902), Faro e Bragança (1903), Viana do Castelo (1905). O papel dos Dispensários foi antecipado por D. Amélia, logo em 1899, tendolhes reconhecido a importância na profilaxia da doença, mas também no diagnóstico e tratamento dos doentes, antes da inauguração em Lille do 1º Dispensário, por Calmette. Também foram tomadas algumas medidas de saúde pública, tais como a obrigatoriedade de desinfecção dos alojamentos dos tísicos quando morriam ou mudavam de residência (1901), ou a obrigatoriedade em todo o país da declaração dos casos de tuberculose (Regulamento de Profilaxia da Tuberculose, 1902). Em 1924 um Decreto obriga os Caminhos de Ferro a construírem Sanatórios e os funcionários públicos são obrigados a atestado de não sofrerem de tuberculose. O DecretoLei de 1927 estabelece as bases da Assistência aos Funcionários do Estado, dandolhes o direito a tratamento sanatorial, por tempo indeterminado, sem perda de vencimento. 19

20 O DecretoLei de 22 de Outubro de 1927 confia à ANT o encargo da Luta contra a Tuberculose, comprometendose a subvencionála. Em finais de 1930 a ANT tinha 6 Dispensários e capacidade para internar 895 doentes, o que continuava a ser insuficiente. As verbas de que a ANT dispunha, incluindo a subvenção estatal eram insuficientes, tanto mais que não existia qualquer tipo de protecção na doença para a generalidade da população. Começam então a surgir iniciativas complementares tendentes a envolver mais a Sociedade Civil no combate ao flagelo da tuberculose. Assim a Administração Municipal, ainda que com comparticipação estatal, instala dois estabelecimentos em Celas e nos Covões e os Caminhos de Ferro mandam construir um Sanatório em S. Brás de Alportel e é criado um sanatório em Valadares. A Santa Casa da Misericórdia do Porto manda construir um sanatório e a Assistência aos Tuberculosos do Norte e Portugal instala um Dispensário no Porto. Fausto Lopo de Carvalho, filho de Lopo de Carvalho primeiro Director do Sanatório da Guarda, é uma figura incontornável na luta contra a tuberculose, de dimensão mundial. Professor Universitário tornase, em 1934, detentor da primeira cátedra de Doenças Pulmonares, na Faculdade de Medicina de Lisboa. Foi Presidente da ANT de 1931 a 1937 e Presidente do Comité Executivo da Union Internationale Contre La Tuberculose de 1937 a 1950, tendo organizado, em 1937, o X Congresso da UICT, em Lisboa. O seu trabalho foi extremamente profícuo. Quando entra em 1931 a ANT possuía 7 sanatórios, com 895 camas e 7 Dispensários. Em 1937 dispunha de 1200 camas, 63 Dispensários e 5 novos Sanatórios em construção, estando criada uma rede nacional de combate à doença. Foi também dele a ideia da criação da Semana da Tuberculose com o objectivo de envolver toda a sociedade na luta contra a doença, através de intensa propaganda por cartazes, na imprensa e na rádio, coresponsabilizandoa na promoção da saúde e na angariação de fundos. Outro símbolo do envolvimento da Sociedade Civil é o Selo Antituberculoso. Podemos mesmo reivindicar a honra de ter emitido o primeiro selo antes do carteiro dinamarquês Hoelbell, em 1904, ainda que com moldes diferentes por se tratar duma isenção de franquia 20

21 postal. A Casa da Moeda imprimiu em 6 de Julho, começando a circular em 6 de Agosto de Selos (ou vinhetas) destinados a obter contribuições voluntárias começaram a ser editados a partir de Nesse ano, D, Irlinda Ribeiro manda imprimir, a expensas suas, exemplares e no ano seguinte a ANT procede à emissão de de selos, conseguindo uma verba de 400 contos. A partir daí tem sido editado quase anualmente, primeiro pela ANT, depois pelo IANT, SLAT e pela ANTDR a partir de Nesta época é justo salientar o papel desempenhado por uma instituição privada, a Estância Sanatorial do Caramulo. Esta obra nasce da determinação de Jerónimo Lacerda, médico que acompanhou o Corpo Expedicionário Português, na 1ª Guerra Mundial. Aí assistiu não só à devastação humana causada pela guerra, como à que era devida á tuberculose, que vitimou muitos portugueses, estimandose que soldados tenham voltado sofrendo de tuberculose. Conhecedor das vantagens do clima do Caramulo funda, com seu irmão, em 1920, uma Sociedade que envolve grandes nomes da Medicina portuguesa, como Egas Moniz e Elísio de Moura, destinada à promoção da criação de Sanatórios. Inaugura o primeiro estabelecimento em 1922, destinado a convalescentes (Grande Hotel do Caramulo), que rapidamente evolui para sanatório. Progressivamente são construídos outros Sanatórios, alguns por contracto com o Estado para tratamento dos seus funcionários civis e militares. Em 1938 existiam 20 unidades, com camas. A Estância estava dotada dos meios médicos e cirúrgicos mais modernos e adequados ao tratamento da tuberculose.. Em 1937 Manuel Tápia, notável clínico espanhol, refugiado da Guerra Civil, vem para o Caramulo, a convite de Jerónimo Lacerda e transforma a Estância numa verdadeira escola de Pneumotisiologia, iniciando a formação de tisiologistas em estágios e cursos a tal destinados. Estes médicos, muitos dos quais começaram eles próprios por serem doentes no Caramulo, espalharamse depois pelo país e tiveram papel relevante no combate à tuberculose. Relembremos, de forma sucinta, os grandes marcos da terapêutica da tuberculose: No final do século XIX, inicio do século XX, o tratamento da doença assentava no repouso, em regras dietéticas apertadas (dietas hipercalóricas) e em condições climatéricas julgadas adequadas (sanatorização). 21

22 Estavam indicados Sanatórios de altitude (ar rarefeito e frio) para as formas curáveis, Sanatórios de planície para as formas rapidamente progressivas ou muito avançadas e marítimos para as formas de tuberculose óssea e ganglionar. Digladiaramse dois conceitos: as vantagens do exercício físico moderado ao ar livre, para desenvolvimento da capacidade respiratória (defendido por exemplo por Sousa Martins) e a necessidade de longas curas de repouso físico e psicológico, que se tornavam um suplício como tão bem descreve Passos Coelho, que as viveu na pele, no seu livro Caramulo: Voltou o silêncio. Ramiro viu as horas: ainda faltavam três quartos de hora para o fim do suplício ( ) Razão tinha o tísico que se classificava de profissional ao garantir que em casa ninguém aguentava um regime de curas. Quando a movimentação é fisiologicamente impossível ou muito penosa, por degradação dos órgãos e centros motores, completa ausência de forças ou graves perturbações do equilíbrio, a imobilidade corporal no leito pode ser tolerável; nos indivíduos que não padecem de tais situações entra na esfera da tortura. Não só da física como também da mental No final do século XIX começou a surgir um novo conceito terapêutico, que irá sobreviver até à era antibiótica. Era a colapsoterapia, que se baseava no princípio de que a redução de volume do pulmão lesado, provocando a sua imobilidade e anulando a circulação sanguínea e linfática, permitiria a estabilização, ou mesmo a cura da doença. A primeira técnica usada foi o pneumotórax a baixa pressão, instituído pela primeira vez por Carlos Forlaninni em Claro que o ar insuflado era reabsorvido, donde a necessidade de reinsuflações frequentes, por forma a manter o colapso do pulmão por 2 a 3 anos após a estabilização das lesões. Por vezes a cavidade pleural infectava, do que resultavam extensas carapaças calcificadas da pleura. Ouçamos, de novo, a voz de Passos Coelho que o sofreu durante anos: ( )Com os pulmões colapsados, algumas passadas mais céleres deixavamme exausto e a resfolegar tão rápido como se transportasse uma carga. Sentado nas aulas, era um martírio para suportar as dores que se lhe ferravam nos ombros e nas costas à noite, na cama, nos primeiros dias após a insuflação, apenas conseguia dormir a altas horas. O 22

23 coração batialhe desaustinadamente no corpo todo, ocasionando malestar que o sono dificilmente vencia ( ) No Congresso Mundial de Lisboa, em 1906, cuja Sessão Solene Inaugural se realizou na sala Portugal, da Sociedade de Geografia de Lisboa, Sauerbruch e Brauer, por técnicas diferentes, apresentaram soluções para tornear o problema da pressão negativa na cavidade torácica, abrindose assim os caminhos para a cirurgia da tuberculose. Outras técnicas se foram desenvolvendo, com o objectivo de obter um colapso permanente. Foi o caso do oleotórax introdução dum óleo, em regra azeite na cavidade pleural, ou entre a pleura parietal e a fascia costal. Foi pela primeira vez praticado por Adolf Schmidt em 1906, mas a técnica só se desenvolve a partir de Em Portugal Alves de Sousa refere que a sua prática ainda era frequente em Outra técnica utilizada foi a Pneumólise ExtraPleural, que consistia no descolamento da pleura parietal e injecção de parafina. Para o colapso foram também utilizadas bolas de lucite e a introdução duma matéria plástica o Polystan (anos 50 do século passado) Ouçamos uma vez mais o que sentiam os doentes submetidos a esta técnica pela voz de Passos Coelho: ( )Com gesto seguro e uniforme, fez uma incisão, paralela ao bordo da omoplata( )com cerca de 25 cm de extensão( )Continuou o trabalho do bisturi até ao plano costal. Seguiuse um tempo que causou arrepios( ) enfermeirochefe encaixou na cama cirúrgica...uma forte grade de barras metálicas que serviu para prender um gancho em S, sendo a outra espetada na omoplata do doente, afastandoa da grelha costal ( ) O acto operatório decorreu com normalidade ( ) Do ponto de vista somático sentiase como se tivesse sobrevivido a um atropelamento: fortemente alquebrado e difusamente dorido. ( )Uma pressão incómoda afectavalhe o hemitórax ofendido. Nas costas era um desconforto mais tarde transformado em desespero e não conseguia abstrairse da impressão de estar com a parte suturada de través sobre um carril de caminho de ferro( ) Foram noites e dias tenebrosos os de Ramiro, na primeira semana de pósoperatório( ) A partir de 1917 começa a ser usada a toracoplastia, que consistia na ressecção e rebatimento das costelas, por forma a conseguir um colapso permanente do pulmão. A partir de 1930 surgem referências na literatura médica ao seu uso em Portugal (A. Monjardino e Nunes de Almeida). Esta técnica irá manterse como técnica cirúrgica frequente até à era antibiótica. 23

24 A necessidade do Estado intervir no sentido de garantir condições de habitação salubre, para melhoria da saúde das populações e diminuição das condições de propagação de doenças como a tuberculose, foise tornando cada vez mais evidente. As condições para a construção de Bairros Económicos e salubres foram estabelecidas pelo Decreto de 1918 e, no ano seguinte o Decreto autorizava o Governo a negociar com a Caixa Geral de Depósitos uma quinta situada na Arco do Cego. Todavia o processo foise arrastando ao longo dos anos e só em 1935 foram inaugurados os Bairros do Arco do Cego, Ajuda e Sidónio Pais, no Porto. Todavia a finalidade destes bairros tinha sido um tanto desvirtuada pelo DecretoLei de 23 de Setembro de 1933, que alterava as condições de acesso à propriedade, impondo a necessidade dos futuros proprietários terem emprego seguro, fidelidade ao regime, bom comportamento moral e profissional e idade ente os 21 e os 40 anos. Assentam também neste conceito da necessidade de melhoria das condições sociais para profilaxia da tuberculose, a construção de Colónias Balneares, como a do Século, para filhos de famílias de escassos recursos e a criação de Preventórios, para acolher os filhos de tuberculosos pobres. Um passo grande no combate à tuberculose foi dado por Albert Calmette (bacteriologista) e Camille Guérin (veterinário) que, em 1908 descobrem uma estirpe de mycobacterium bovis pouco virulenta (Bacilo de Calmette Guérin BCG), a qual a partir de 1919 consideram poder vir a tornarse numa vacina, por induzir protecção contra o mycobacterium tuberculosis. Os primeiros passos para o seu uso foram dados em 1924, por WeillHallé e Turpin, que usam a vacina com êxito em crianças ad maternidade La Charité em Paris e, em 1928 foi adoptada pelo Comité de Saúde da Liga das Nações. Todavia o seu uso só se virá a expandir após o final da Segunda Guerra Mundial. Em Portugal a vacinação pelo BCG foi iniciada logo em 1928, por Aníbal Magalhães, no Instituto Câmara Pestana, preparada a partir duma estirpe trazida do I. Pasteur de Paris. Todavia até 1948 a média de vacinações não ultrapassou as 250 anuais. Em 1949 é instituída a vacinação pelo BCG, aos recrutas da Marinha tuberculino negativos. Em 1953 dáse a generalização da vacinação com a criação de 3 Centros de Profilaxia do IANT, existindo, em 1958, dezoito, um para cada distrito. Actualmente faz parte do Plano Nacional de Vacinação e existe uma cobertura universal da população. 24

25 Outro importante avanço no combate à tuberculose, nesta primeira metade do século XX, foi a implementação pelo brasileiro Manuel de Abreu, em 1938, da microrradiografia, ou abreugrafia, método que permitia o registo em película fotográfica da imagem do écran de radioscopia, de uma forma rápida e barata. Estava dado um grande passo no rastreio de massa de lesões pulmonares, de grande relevância no despiste da Tuberculose Pulmonar. Em 1943 Casanova Alves cria, no Dispensário Popular de Alcântara, o Serviço de recenseamento da Tuberculose, dotado duma instalação de microrradiografia. Nas décadas de 60 e 70 assistese a uma grande expansão das equipes móveis de radiorrastreio, as quais tiveram um papel importante na Luta contra a Tuberculose em Portugal. Em 1945 D. Amélia, visita pela primeira vez, desde o exílio, Portugal e não esquece a ANT, sendo recebida, em Sessão Solene na sua Sede a 23 de Abril. Pelo DecretoLei de 7 de Novembro de 1945, a ANT passa a organismo do Estado, com a designação de Instituto Nacional de Assistência aos Tuberculosos. Foi uma mudança de situação que poderia garantir uma cobertura mais universal. Todavia, não estando mudados os condicionalismos sociais e não tendo o IANT capacidade logística e financeira de acorrer a todas as necessidades, o Estado não podia prescindir da colaboração de entidades privadas coma as do Caramulo. Acresce que a maioria esmagadora da população não tinha acesso a cuidados de saúde. Daí que esta mudança não tivesse trazido vantagens significativas, mantendose as cifras da tuberculose assustadoras. Trazia ainda o risco da Sociedade Civil se divorciar do combate à Tuberculose. O grande progresso que permitiu modificar radicalmente o problema da tuberculose dáse com o advento dos antibióticos. O homem passava a dispor, finalmente, de armas eficazes no tratamento da tuberculose e esta passava a ser uma doença curável! Em 1944 Waksman descobriu a eficácia da estreptomicina no tratamento da tuberculose. Em 1946 é descoberto o ácido paraminosalicílico (PAS) e, a partir de 1950 fica estabelecido o valor inequívoco da terapêutica combinada com vários antibióticos, no tratamento da tuberculose. Em 1951 e 1952 são descobertas a Isoniazida e a Pirazinamida e, em 1960 a Capreomicina e o Etambutol. Em 1964 é descoberta a Rifampicina, último grande passo dado no tratamento da tuberculose. 25

26 A terapêutica antibiótica da Tuberculose chegou rapidamente a Portugal, ainda que a sua generalização tenha sido um pouco mais tardia. De facto, logo em 1946, Armando Pinheiro refere o uso de Estreptomicina no Caramulo e em 1952 são publicados trabalhos sobre o uso do PAS em Portugal. Em 1952 Lopo de Carvalho e Chaves Guimarães apresentam resultados do uso da Isoniazida. Finalmente em 1968 Thomé Villar e Maria de Lourdes Fonseca Santos intervêm, no Hospital de Santa Maria, num ensaio clínico internacional sobre o uso da Rifampicina. A introdução dos antibióticos, mau grado o facto de não serem acessíveis a todos, nos primeiros anos, levam, logo na década de 50 do século 20, a uma acentuada descida da incidência da tuberculose. O próximo grande passo no tratamento da tuberculose iniciase com o estudo de Madrasta e o trabalho pioneiro de José Cabral, concebido e realizado na cidade do Porto, em Os resultados do seu estudo comprovavam, com bases científicas, a eficácia do tratamento ambulatório total e directamente observado, em doentes tuberculosos, possibilitando o tratamento no domicílio de praticamente todos os casos. Mudavase radicalmente a estratégia da luta contra a Tuberculose, que deixava de estar baseada no isolamento e internamento dos doentes, devendo antes assentar em terapêuticas correctamente prescritas e escrupulosamente cumpridas. Estes estudos foram bem acolhidos internacionalmente, nomeadamente no Congresso da UICT de Moscovo, em 1972 e pode defenderse que esse Programa é precursor da actual estratégia DOT (Direct Observed Treatment) defendida nos dias de hoje pela OMS como fundamental para o controle da Tuberculose. A Assistência à Doença em Portugal, na segunda metade do século XX, na área da tuberculose, foi sofrendo algumas modificações, fruto de decisões políticas e da adaptação às novas realidades epidemiológicas. Em 1946 surge a Federação das Caixas de Previdência, assente num seguro social obrigatório, que conduz a uma expansão da assistência médica, particularmente no ambulatório e nos cuidados primários. Ao Estado era cometido um papel supletivo nalgumas doenças: Tuberculose, Sezonismo, Cancro e Doenças mentais. Em 1971 é publicada a Lei que reconhece aos cidadãos portugueses o direito à saúde e cria os Centros de Saúde. 26

27 Em 1975 é criado o Serviço Nacional de Saúde, que procura assegurar assistência universal aos portugueses, garantida pelo Estado. Como consequência é extinto o IANT, estrutura vertical, e criado o Serviço de Luta AntiTuberculosa (SLAT) que integra os Dispensários na Direcção Geral da Saúde, sendo absorvidos pelos Centros de Saúde, dos quais passam a ser extensões. Em 1984 é extinto o SLAT e criada uma Direcção Geral dos Cuidados Primários, tendo na sua dependência uma Direcção de Serviços de Tuberculose e Doenças Respiratórias (STDR), com funções técniconormativas. Em 1995 é publicado o Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose (DecretoLei 218 de 20 de Setembro). Nele pretendeuse reorganizar a Luta contra a Tuberculose e articular cuidados primários de saúde e cuidados diferenciados na área da tuberculose e, acessoriamente, doutras doenças respiratórias. Reconhecese a necessidade da existência, nas localidades com maior incidência de Tuberculose, de Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP), administrativamente dependentes dos Centros de Saúde, mas cujo quadro médico era comum ao dos serviços de pneumologia dos hospitais de referência. Verdade é que essa reestruturação não se desenvolveu igualmente em todo o país, ficando os seus objectivos parcialmente cerceados. Em 2004 é publicado o Plano Nacional de Saúde , no qual é integrado o Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose, sendo reconhecida a doença como um dos problemas de saúde prioritários e definidos objectivos e metas a alcançar. Dos progressos científicos alcançados na segunda metade do século XX, com repercussão em Portugal, do enquadramento organizativo e, sobretudo, da cobertura de saúde universal e gratuita (no caso da Tuberculose) e ainda da melhoria das condições sociais no país, resultou uma evolução favorável das curvas de incidência e prevalência da Tuberculose em Portugal e uma quebra da mortalidade para números residuais. Assim dum número de novos casos que em 1955 rondava os 220 por habitantes, por ano, passamos para 50 em 1995 e para 30 em 2008 (menos de casos, ou seja um sétimo do número de casos no início da era antibiótica) Todavia esta incidência ainda nos coloca como um dos países com uma das maiores taxas de incidência entre os países europeus, o que é uma situação indesejável. 27

28 Diversos factores contribuem para esta situação, que urge combater, apontando no sentido dum reforço das estratégias de combate à doença. Nessas estratégias é necessário ter em conta a existência de grupos mais vulneráveis, nomeadamente indivíduos com VIHSIDA, toxicodependentes, imigrantes e bolsas de pobreza. O combate à Tuberculose continua pois a necessitar do envolvimento de todos os cidadãos no combate às desigualdades e à exclusão social. Este enquadramento justifica que, em 1989, um grupo de personalidades, entre as quais há que destacar o papel dinâmico e empreendedor da Drª Maria de Lurdes Antunes, tenha considerado importante reavivar o espírito da antiga ANT, criando a Associação Nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias (ANTDR), como Instituição Privada de Solidariedade Social e filiandoa na Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR), com os objectivos de: Realizar acções de informação e promoção da saúde, junto da população, particularmente nos grupos mais vulneráveis. Sensibilizar a Sociedade e as Entidades Públicas e Privadas para o papel das doenças respiratórias no bem estar das populações e para a responsabilidade colectiva na defesa da saúde respiratória. Promover rastreios de doenças respiratórias. Intervir junto da população escolar no âmbito da promoção da saúde respiratória. Continuar a tradição do Selo AntiTuberculoso (editado anualmente) Neste início do século XXI a Tuberculose, ainda um problema de saúde pública em Portugal, permanece uma ameaça universal, prevendose que a situação se mantenha nas próximas décadas. De facto a doença ainda mata mais de pessoas por dia, o que levou a que a ONU a considerasse uma Emergência Global. Em 2006 Kofi Annan nomeou o Dr. Jorge Sampaio como Emissário do Secretário Geral da ONU para a Tuberculose, com a missão de mobilizar a comunidade internacional e manter a prioridade do combate à Tuberculose na agenda política dos países. Recentemente Luís Figo foi nomeado Embaixador da Stop TB Partnership, Programa da OMS, visando reduzir o risco da incidência da Tuberculose, a nível mundial. Esperemos que estes e outros esforços contribuam para necessária de novas vacinas e novos antibióticos e sobretudo para permitir que a medicação que cura a maioria esmagadora dos casos chegue às populações de todo o planeta. Tal, juntamente com a 28

29 melhoria das condições sociais e educacionais, uma melhor distribuição da riqueza e o combate à exclusão, modificaria radicalmente o problema da tuberculose no mundo, afastando, finalmente, o espectro da peste branca. 29

30 III GESTÃO DA DOENÇA: O CASO DA AUTOGESTÃO NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA Professora Doutora Ana Escoval (Escola Nacional de Saúde Pública) EMERGÊNCIA DE UM NOVO QUADRO EPIDEMIOLÓGICO: DOENÇA CRÓNICA A tendência de evolução no sector da saúde nas próximas décadas será determinada, na sua maioria, pela evolução da esperança média de vida, o declínio na taxa de mortalidade em áreas específicas (doenças infecciosas, maternoinfantis), pelo crescimento de desordens nutricionais, pela progressão na infecção por VIH/Sida e o crescimento na mortalidade e morbilidade associada ao tabaco (Murray & Lopez, 1997; Nolte, Mckee e Knai, 2008). Esta transição epidemiológica no quadro das doenças irá assumir fortes implicações para o domínio das políticas em saúde, a definição de prioridades em investigação, investimento de capital, formação e treino de competências em saúde. À volta do mundo a população com uma ou mais doenças crónicas encontrase em crescimento, reforçando a necessidade de que, no domínio da saúde, sejam assumidos investimentos em iniciativas ou reforçadas estratégias compreensivas de gestão da doença crónica (WHO, 2005). Nos países da Europa, estimavase que em 2006 a percentagem da população com idade superior a 15 anos que referia ter uma doença de longa duração ultrapassaria os 40% (TNS Opinion & Social 2007). A par da proliferação de definições de doença crónica (Conrad & Shortell, 1996; Unwin et al. 2004) é consensual a mensagem de que exige uma capacidade de resposta complexa que se prolonga no longo prazo e que traduz uma coordenação de cuidados entre diferentes grupos profissionais, o acesso a diferentes especialidades médicas, o recurso a sistemas de monitorização e a sua integração num sistema de saúde que promove o empowerment do cidadão (Nolte, Mckee e Knai, 2008). Com a grande maioria dos sistemas de saúde a assentarem num modelo de prestação orientado para a doença aguda que fragiliza o investimento na prevenção e acentua a fragmentação e descoordenação dos cuidados, a reforma dos actuais sistemas de saúde na procura de responder às necessidades emergentes da população com doença crónica e de inverter a tendência actual de morbilidade e dependência crescente, com ganhos ao 30

31 nível da qualidade de vida dos indivíduos, insinuase como factor crítico de evolução (Grumbach, 2003; OMS, 2003). Na sequência da pressão crescente para proporcionar uma resposta mais efectiva às necessidades destes doentes, diferentes actores Institucionais, governamentais, grupos profissionais têm feito emergir soluções inovadoras na procura de definir novos modelos de prestação e organização que assegurem uma melhor coordenação dos serviços ao longo do continuum dos cuidados (Conrad & Shortell, 1996; Ouwens et al., 2005; Nolte, Mckee e Knai, 2008). A diferenciação que assiste nos modelos de organização e prestação, o papel dos profissionais de saúde e mecanismos de coordenação, traduz a multiplicidade de soluções adoptadas. Uma recente revisão, no contexto europeu, aponta para uma variabilidade acentuada no que respeita à adopção de diferentes estratégias de gestão da doença crónica neste contexto (McKee & Nolte, 2004; Nolte, Knai & McKee, 2008). As abordagens definidas reflectem naturalmente as características diferenciadas dos sistemas de saúde, em termos de mecanismos de governação, relações entre e responsabilidades, ao nível dos diferentes actores envolvidos, na regulação, financiamento e prestação de cuidados. Porém, todas assentam num objectivo último comum, a procura de melhores resultados em saúde para a população com doença crónica com base em estratégias de conexão e articulação de serviços, profissionais, ao longo do continuum dos cuidados, contrariando a actual estrutura fragmentária (OECD; 2007). Leutz (1999) propõe uma matriz de leitura compreensiva destas estratégias, que cruza diferentes níveis de integração e diferentes dimensões de necessidades de utilização de serviços e operacionalização de componentes do sistema. Diferentes dimensões da matriz traduzem uma ponderação compreensiva de um conjunto amplo de factores. Necessidades da procura são definidas em função de variáveis como: estabilidade, severidade e duração da doença, urgência da intervenção, amplitude de serviços envolvidos e autonomia do indivíduo enquanto agente de procura. E, reflectem distribuição por 3 categorias: nível de consumo baixo a moderado com quadro estável da doença; nível médio de consumo de serviços e o terceiro, que enquadra casos de severidade elevada, longa duração e instabilidade, com padrões de consumo de urgência frequentes, assumidos por diferentes sectores e com reduzida autonomia de agência na procura. 31

32 As componentes de serviço assumem diferentes categorias: rastreio e diagnóstico, práticas clínicas, gestão de referenciação e transições entre níveis de cuidados e sectores, gestão de financiamento entre fontes múltiplas de pagamento (distribuição de recursos) e coordenação de benefícios. Diferentes necessidades de procura beneficiariam com combinações diferenciadas de esforço de coordenação e integração funcional, financiamento entre diferentes níveis de cuidados e sectores (conf. Figura 1). O processo de integração pode ocorrer sob diferentes e complexas configurações estruturais, que reflectem contextos diferenciados e linhas de desenvolvimento e evolução assumidas por diferentes sistemas de saúde e a amplitude de possibilidades e recursos disponíveis para definir e manter interligações e articulações, pontos de conexão e ligação entre várias componentes e sectores. Figura 1. Adaptado Leutz (1999) O quadro de integração pode constituir uma grelha de pensamento relativa à análise de diferentes abordagens desenvolvidas para melhorar processo de coordenação, cooperação, continuidade e articulação entre diferentes componentes do sistema de prestação de cuidados. O desenvolvimento de modelos mais centrados na pessoa, enquanto abordagens da prestação de cuidados e serviços de saúde que enfatizam o apoio à população como factor 32

33 facilitador na manutenção de uma maior independência de cada indivíduo e de comportamentos e estilos de vida mais saudáveis, através da aposta e reforço de estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e gestão da doença crónica que sustentam uma abordagem continuada e integrada do indivíduo, surgem neste contexto de reforma. Diferentes actores têm protagonizado o desenvolvimento de abordagens mais compreensivas e sistémicas com base de evidência empírica e que procuram guiar cuidados mais efectivos na doença crónica, explicitando o envolvimento de diferentes sectores. Actualmente, um dos modelos que tem recebido maior atenção e que se mostra entre os mais influentes e com contributos enquanto processo de enquadramento para abordagens de gestão da doença crónica é o Modelo dos Cuidados Crónicos (MCC Chronic Care Model) desenvolvido por Wagner et al. (1998, 1999, 2001). Figura 2. Adaptado Modelo de Edward Wagner (1998) O Modelo assenta na assumpção de que ganhos de qualidade na prestação de cuidados exigem uma abordagem compreensiva multisistémica que integre os três elementos da equação: indivíduo, profissionais de saúde e sistema organizativo; em articulação com a esfera comunitária. E, identifica sumariamente os elementos essenciais que potenciam cuidados de elevada qualidade na doença crónica, uma interacção de complementaridade 33

34 com comunidade e um sistema de saúde que confere suporte a quatro componentes em interacção: suporte à autogestão, organização do sistema de prestação, suporte à decisão e sistemas de informação clínica. Subjacentes a cada um dos elementos encontramse estratégias baseadas na evidência, que em combinação sustentam interacções produtivas entre doentes informados que assumem papel activo na gestão da doença crónica e profissionais de saúde com recursos e conhecimento técnico (Wagner, 1998). O Modelo assume flexibilidade de aplicação a diferentes doenças crónicas, contextos e populações. A sua utilização, quer enquanto estratégia compreensiva ou parcial de intervenção, por componentes, recebe suficiente evidência no que respeita à obtenção de melhorias ao nível da qualidade dos cuidados, resultados em saúde e utilização e consumo de recursos (referência). O Modelo de Cuidados Crónicos tem sido utilizado enquanto estrutura de enquadramento para reconfiguração ou reorganização de serviços, em diferentes domínios da prestação de cuidados nos Estados Unidos e, internacionalmente enquanto suporte à definição de políticas e programas de cuidados na doença crónica em países como: Inglaterra, Austrália, Canadá, Alemanha (Nolte, Knai & McKee, 2008). No contexto nacional, surgiu em Portugal em 2006, um modelo experimental que visa concertar uma estratégia de acção compreensiva de gestão da doença crónica que enquadra a mobilização de diferentes actores, recursos e, componentes: gestão clínica, financiamento, sistema de informação e organização de cuidados. A conceptualização e desenvolvimento deste modelo de Gestão Integrada da Doença constituem uma parceria entre Direcção Geral de Saúde e a Administração Central do Sistema de Saúde e assume apoio científico da Escola Nacional de Saúde Pública. Enquanto processo que visa a reunião e coordenação de esforços de diferentes sectores e níveis de prestação de cuidados e da sociedade com preocupação de interagir na procura de melhorar a qualidade e os resultados em saúde de uma população. Este novo paradigma assume como objectivos a implementação de estratégias custoefectivas comprovadas, assentes na capacitação dos doentes e medida de resultados obtidos. Numa fase inicial da aplicação do modelo foram seleccionadas três patologias: insuficiência renal crónica, obesidade e esclerose múltipla. De forma a definir e priorizar novas patologias a aplicar ao modelo de Gestão Integrada da Doença, a DGS recorreu a um processo de Painel Delphi, para consensualizar o parecer de um grupo de peritos participantes em representação das principais entidades intervenientes no sistema de saúde português. Do grupo das patologias identificadas a Doença Pulmonar Obstrutiva crónica assume a quinta posição numa linha de intervenção estratégica segundo o modelo de Gestão Integrada da Doença. O CASO ESPECÍFICO DA DPOC DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA 34

35 A projecção de cenários de evolução para 2020 apontam para um crescimento significativo no número de mortes associados a doenças não infecciosas, com a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) a ascender de sexta para terceira causa principal de morte ao nível mundial. As mesmas projecções que a destacam enquanto quinta principal causa de morbilidade, quando medida pelo número de anos de vida potencialmente perdidos ajustados pela qualidade, e nona quando nos concentramos apenas ao nível dos países desenvolvidos (Murray & Lopez, 1997; WHO, 2004). Figura 3. Peso atribuível à DPOC nos países da Organização Mundial de Saúde Região Europeia, traduzível em valores de mortalidade e anos de vida potencialmente perdidos. Fonte: WHO (2004) Em Portugal, a DPOC constitui a sétima causa de morte, com um crescimento de 2% entre o período de 1998 a No que respeita ao número de internamentos, verificouse um crescimento de 88% entre o período de 1994 e 2003, e um aumento de dias de internamento em 1998 para os em 2002 (Araújo et al. 2005, 2006). A DPOC representa uma doença respiratória progressiva relacionada com hábitos tabágicos e com implicações significativas ao nível das esferas individual, social e económica. Pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica apresentam globalmente uma qualidade de vida debilitada e, vêem especificamente o seu estado de saúde agravado no que respeita a sintomas pulmonares, quando comparados com a população em geral 35

36 (risco acrescido) (Calverley, 2008). Um estudo realizado com população com DPOC aponta para uma previsão de que 60% dos doentes identifiquem limitações na sua actividade diária, dos quais 45% refiram incapacidade para realizar actividade profissional e 75% dificuldades na execução de actividades como subida de escadas (Rennard et al, 2002). Barr et al. (2005) salientam a atenção desproporcional que nos Estados Unidos a doença que constitui a quarta principal causa de morte, recebe por parte dos profissionais e instituições de saúde e população com DPOC. Os doentes encontramse geralmente pouco informados relativamente à sua doença e, a confusão entre diagnóstico de DPOC e opções de tratamento registase quer para o grupo de doentes, quer entre profissionais clínicos e especialistas. Do grupo de 523 médicos dos Cuidados de Saúde Primários na amostra, apenas 54% identificaram ter conhecimento das guidelines específicas para DPOC. Como para outras doenças crónicas, a não adesão terapêutica é generalizada e constitui um importante factor de risco para morbilidade e mortalidade (Rand, 1996). Estimativas mais conservadoras sugerem números que apontam para que pelo menos metade da medicação prescrita anual para asma e DPOC não segue regime terapêutico definido. Falhas no regime terapêutico compreendem: falhas no levantamento da prescrição (não adesão primária), falhas de subutilização terapêutica (adesão secundária) ou descontinuidade prematura. Alguns estudos apontam ainda para a má utilização associada a um sobre abuso de farmacologia direccionada para o alívio de sintomatologia, por oposição a uma subutilização de terapêuticas preventivas ou de controlo de sinais e morbilidades. Blais et al. (2004) encontraram evidência para que níveis mais elevados de aderência terapêutica se encontram associados a uma redução de 20% nas visitas hospitalares por ano. Corden et al. (1997) apontam para a existência de uma associação entre baixa concordância e adesão terapêutica e qualidade de vida fragilizada. Considerando a evidência de que estádios médios e graves de severidade são problemas de saúde com relevância do ponto de vista da comunidade e população, e assumem progressões de incapacidade individual significativas, importa estudar e definir qual a abordagem mais efectiva no âmbito do modelo de prestação de cuidados de saúde. O último questionário da OCDE realizado em 2006 (OCDE, 2007) aponta para uma preocupação dos países em integrar programas e políticas de gestão de doenças crónicas, tendo identificado cinco das mais comuns (conf. Figura 4), entre as quais a DPOC. 36

37 Figura 4. Número de programas por Doença Crónica reportado por questionário pelos países da OCDE. Fonte: OCDE (2007) A adopção deste tipo de programas reflectiu impacte ao nível da eficiência, com 54% dos países da OCDE a reportarem reduções ao nível do número de dias de internamento, 46% a redução dos custos totais associados à mudança do followup dos doentes para outros níveis de cuidados que não os hospitalares e, 42% a referirem reduções ao nível dos custos por episódio e reduções do número de readmissões. Quanto analisado o impacte em termos de qualidade e adesão por parte dos indivíduos com doença crónica, 50% dos países identificam redução na prevalência de erros médicos e redução do tempo de espera para cuidados, 46% referem melhoria dos níveis de satisfação dos doentes e o aumento do nível de compreensão relativamente às opções de tratamento e comportamentos de autogestão (OCDE, 2007). Calverley (2008) sumarizou um conjunto de necessidades e fragilidades, que assistem actualmente a esta população, quer do ponto de vista clínico quer do ponto de vista do indivíduo, no sentido de salientar áreas de investimento para gestão da DPOC na próxima década (conf. Figura 5). Actuais preocupações com a gestão da DPOC devem compreender, para além da preocupação com a redução e controlo de sintomas, preocupações com a qualidade de vida e prevenção da progressão da doença, prevenção e tratamento de complicações e redução da mortalidade. Neste sentido, a definição de modelos de organização de cuidados e prestação deveriam incorporar componentes que asseguram: a avaliação e monitorização da doença, redução de factores de risco, gestão estável da DPOC e a gestão de complicações. E, assentar numa abordagem multidisciplinar da DPOC, que compreende o 37

38 envolvimento dos indivíduos com doença e equipa de profissionais de saúde nos diferentes níveis e sectores de prestação de cuidados (primários, hospitalares e de reabilitação). Figura 5. Adaptado Calverley (2008) Estádios médios de severidade de doenças respiratórias como a asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica requerem o desenvolvimento de intervenções que procuram assegurar uma progressão moderada para condições severamente incapacitantes. Os cuidados de saúde primários deveriam constituir o primeiro contacto dos doentes com o sistema, já que constituem um espaço privilegiado para modificação da linha de progressão natural da doença e instalação de estádios de doença e morbilidade severa. O estudo da aplicação de diferentes modelos de gestão da doença aplicados aos cuidados de saúde primários no que respeita à identificação de factores de risco e diagnóstico precoce (rastreio), diagnóstico e gestão da DPOC, implementação de intervenções baseadas na evidência e o potencial de alteração no futuro peso da doença deveriam constituir futura linha de investimento nesta área do conhecimento. É esperado que uma participação activa de doentes com DPOC na gestão da sua doença conduza a uma redução do peso da doença (referência), assente num enfoque na perspectiva de parceria relacional, concordância ou aliança terapêutica, por investimento num processo de negociação e instituição de relação aberta entre equipa de profissionais de saúde e indivíduos com DPOC. 38

39 Uma participação activa e responsável no curso de desenvolvimento da DPOC implica o desenvolvimento de comportamentos de adaptação às exigências da doença crónica, a adesão à medicação inalatória, a atenção para alterações na severidade da doença, adequação da técnica de inalação e ajuste de medicação em caso de exacerbação de sintomatologia. Worth e Dhein (2002) publicaram um estudo que confere evidência para uma melhoria significativa ao nível da técnica de inalação, autocontrolo da doença e redução significativa de exacerbações da doença através da aplicação de um programa estruturado de educação para pessoas com condições médias de severidade da DPOC. Um programa de educação efectivo deve integrar componentes de informação sobre a doença, prevenção e tratamento de complicações e infecções brônquiorespiratórias e treino de autogestão de complicações (referência). Porém a educação de competências de autogestão não parece condição suficiente para conduzir a uma modificação efectiva do comportamento, os doentes devem aprender a integrar essas competências na sua prática diária. Sendo para isso fundamental que o programa de educação para autogestão integre componentes como: treino, feedback, discussão de possíveis causas de erro e partilha de experiências. A avaliação de programas de desenvolvimento de competências de autogestão procura resultados pela alteração de comportamentos dos indivíduos com DPOC ao nível da adesão à medicação, autocontrolo competências de automedicação e impacte na morbilidade (qualidade de vida, frequência de complicações, hospitalizações, etc.). Galefoss (2004) apresenta um estudo no domínio de um programa de educação para autogestão em doentes com DPOC, em que a avaliação 12 meses pósintervenção aponta para resultados com decréscimo de necessidade de procura do clínico geral em 85% ano, com proporção de 0,73 doentes a assumirem independência do clínico geral e uma melhoria dos níveis de satisfação dos doentes no que respeita à gestão da sua doença. MODELO DE INVESTIGAÇÃOACÇÃO: PROPOSTA DA ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA A Escola Nacional de Saúde (ENSP) enquanto instituição com preocupações no campo da prevenção primária, secundária e terciária, melhoria no acesso das populações aos serviços de saúde, e promoção de uma abordagem holística na prestação e organização de cuidados em saúde através de parcerias entre grupos profissionais, envolvimento comunitário e participação multissectorial, deve assumir papel de responsabilidade na procura de desenvolver uma linha de investigação que reflicta estes valores no domínio da 39

40 doença crónica e reforçála na articulação com componente prática de acção e disseminação em contexto real. Assente em princípios de informação, educação e empoderamento dos indivíduos no que respeita às questões relativas à sua saúde, de investigação de novas perspectivas e abordagens privilegiando soluções inovadoras para problemas de saúde, de articulação dos cidadãos com os seus serviços de saúde, de desenvolvimento de políticas e planos que apoiam investimentos individuais e comunitários no domínio da saúde e, de avaliação como efectividade, acessibilidade e qualidade das intervenções e serviços de saúde, a ENSP assumiu investimento num Projecto de Gestão da Doença: Suporte à Autogestão. Figura 5. Estratificação dos doentes por níveis de risco e gestão de cuidados. Adaptado de kaiser Permanente (2004) O reconhecimento da importância de um papel activo dos doentes na gestão da sua condição crónica, partilhada com profissionais de saúde, e na selecção de tratamentos mais apropriados, assumese na literatura, enquanto factor chave para assegurar um novo paradigma de prestação de cuidados centrados no doente. O presente Projecto de Investigação, procura acompanhar a tendência internacional e inovar ao investir num conjunto de instrumentos com impacto na qualidade dos cuidados prestados e na qualidade de vida dos doentes crónicos, potenciando domínios como: literacia em saúde, processo de decisão clínica e competências de autogestão. Neste 40

41 sentido, procurou definir um conjunto de intervenções complementares, que em conjunto sustentam uma metodologia de abordagem mais efectiva e eficiente da doença crónica, ao integrar diferentes domínios do conhecimento: clínico, educacional e comportamental. Processo que envolve uma integração compreensiva dos princípios da modificação de comportamento nos diferentes níveis de prestação e para os diferentes prestadores e, a reconfiguração do modelo de prestação, quer nos cuidados primários quer nos cuidados especializados, para uma utilização mais efectiva desses princípios de modificação comportamental. Neste sentido, procuramos integrar instrumentos de intervenção para modificação de comportamentos baseados na evidência, em programas efectivos de intervenção para suporte à autogestão da doença crónica direccionados para um grupo da população, que mais pode beneficiar de pequenas alterações na organização dos cuidados e suporte às competências de autogestão dos doentes, a faixa dos 80% dos doentes que compreendem a pirâmide de estratificação do risco da Kaiser Permanente (conf. Figura5). Figura 6. Quatro componentes inovação no Projecto de Gestão da Doença: Suporte à autogestão Estas intervenções compreendem o desenvolvimento e ensaio de um conjunto de 4 instrumentos de suporte à autogestão: programa de educação estruturado para a autogestão, modelo estruturado de consulta para doentes crónicos, linha de acesso telefónico para doentes crónicos e adaptação de guidelines para acompanhamento e prática clínica. Que devem beneficiar de um processo de aplicação sistemático, consciencioso e uniforme, generalizado à prática de todos os prestadores envolvidos. O Projecto de suporte à autogestão integra uma linha de desenvolvimento e investigação mais compreensiva, que envolve um conjunto de outros projectos que abordam as restantes dimensões de uma gestão integrada da doença: gestão clínica do doente e gestão global da doença e, assume estratégia de desenvolvimento em cooperação com a Direcção geral de Saúde (DGS) e Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). REFERÊNCIAS WHO, World Health Organization. Genève Preventing chronic diseases: a vital investement. 41

42 Genève: WHO (2005). Disponível em: (7 Janeiro de 2009). WHO Shaping The Future (2003) MURRAY, C; LOPEZ, A. Alternative projections of mortality and disability by cause : global burden of disease study. The Lancet. Vol 349, pp , May 24,

43 IV A FUNDAÇÃO PORTUGUESA DO PULMÃO: RAZÃO DE SER E OBJECTIVOS A. Teles de Araújo A Fundação Portuguesa do Pulmão foi instituída, no dia 15 de Junho de 2009, por iniciativa dos seus fundadores, a Associação Nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias e um grupo de personalidades preocupadas com a repercussão social das doenças respiratórias, as quais, no seu conjunto, constituem uma das principais causas de morbilidade, incapacidade de longa duração e mortalidade. Cientes de que a promoção da saúde respiratória, a prevenção da doença e a defesa dos interesses e direitos dos doentes respiratórios é uma obrigação social que a todos deve envolver a FPP propõese dinamizar e envolver a Sociedade Civil, no seu conjunto, na concretização dum conjunto de acções, visando a saúde respiratória dos portugueses acções consubstanciadas em : Esclarecer o público sobre questões de higiene individual e colectiva, na área da saúde respiratória. Tomar iniciativas destinadas a obter dos poderes públicos a adopção de medidas de interesse colectivo. Criar estímulos ao estudo das medidas práticas adequadas no domínio da saúde respiratória. Esclarecer os doentes respiratório sobre o seu próprio tratamento e prestarlhes toda a colaboração possível nessa matéria. Promover e diligenciar no sentido do reforço dos cuidados assistênciais directos aos doentes reconhecidos ou potenciais por parte dos serviços de saúde oficiais ou privados. Esclarecer os doentes insuficientes respiratórios crónicos e suas famílias, no âmbito da reabilitação, e prestarlhes toda a colaboração possível. Promover o desenvolvimento dos cuidados de reabilitação mais adequados. Promover e concretizar iniciativas de apoio aos doentes respiratórios, com vista à sua protecção no respectivo local de trabalho ou residência, mormente em situações sociais precárias, bem como diligenciar junto de quaisquer entidades públicas ou privadas no sentido da concretização desses mesmos apoios. Desenvolver junto dos doentes respiratórios, seus familiares e público em geral, acções pedagógicas e acções de formação, julgadas convenientes e adequadas, na área da Medicina Respiratória. 43

44 Desenvolver, junto dos profissionais de saúde, as acções de formação julgadas convenientes na área da medicina Respiratória. Desenvolver acções pedagógicas e de formação a pedido de entidades da Sociedade Civil. Para concretização destes objectivos a Fundação Portuguesa do Pulmão tem como primeiras linhas de actuação, as seguintes Linhas de Acção: 1. Linha de Acção RESPIRAR SAUDE dirigida a jovens em idade escolar destinada a promover hábitos de vida que protejam a saúde respiratória, através de acções de formação e informação, em áreas como o combate ao tabagismo, a defesa da qualidade do ar que se respira no interior e no exterior dos edifícios. As acções deverão desenvolverse nas Escolas e integrarse nos currículos dos alunos e constarão nomeadamente de: Continuação da distribuição das Vinhetas de Saúde Respiratória anualmente editadas pela Associação Nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias. Desenvolvimento dum software interactivo sobre esta temática destinado a este público alvo. Acções de Formação sobre Ambiente e Saúde destinadas a Professores, outros funcionários e alunos. 2. Linha de Acção RESPIRAR É VIVER constando de acções tendo como público alvo a população em geral: Procurando envolver os meios de comunicação social na defesa da Saúde Respiratória, através de campanhas de informação e formação. Alertando a população para a importância da prevenção. Realizando rastreios de despiste das doenças respiratórias Disponibilizando informação correcta e atempada sobre as doenças respiratórias, nomeadamente através da internet. 3. Linha de Acção CONVIVER COM A DOENÇA RESPIRATÓRIA, tendo como público alvo os doentes respiratórios crónicos, particularmente os socialmente mais vulneráveis. 44

45 Como grande objectivo desta Linha de Acção situase a implementação duma Rede de Casas Saudáveis, que deverão: Ser edifícios utilizando preferencialmente energias renováveis. Terem um ar interior obedecendo a todos os critérios de habitabilidade Serem ambientes sem fumo de tabaco. Prestarem cuidados aos doentes respiratórios crónicos, particularmente aos insuficientes respiratórios, fornecendolhes informação e ensino e constituindose como agentes supletivos dos cuidados de saúde prestados pelos sistemas de saúde. Apoiar socialmente os doentes respiratórios crónicos, quando de tal necessitem. Apoiarem os doentes respiratórios crónicos ou com cancro do pulmão necessitando de cuidados paliativos. 4 Linha de Acção ESTUDO DA INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS. Tornase necessário um grande estudo de âmbito nacional, preferencialmente prospectivo e transversal, das doenças respiratórias em Portugal, das quais continuamos a ter apenas um conhecimento parcelar. Um estudo deste tipo é um dos objectivos do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias, o qual é um dos pilares da Fundação Portuguesa do Pulmão. 45

46 II PARTE I. A SAÚDE NA EUROPA II. AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM PORTUGAL III. 1. A SAÚDE EM PORTUGAL E AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 2. INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL 3. TELEMEDICINA EM PNEUMOLOGIA. EXPERIÊNCIA DE COIMBRA E LISBOA 4. MORTALIDADE POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL DETERMINANTES DA SAÚDE RESPIRATÓRIA. SITUAÇÃO EM PORTUGAL 1. O TABACO 2. A QUALIDADE DO AR IV. 2. VI. A IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO DO ESTADO DO AMBIENTE EM PORTUGAL b. COMPOSTOS COM FORTE PODER CANCERÍGENO ORIGINADOS PELO TRÁFEGO EM RESIDÊNCIAS DE NÃO FUMADORES. DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS 1. V. a. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA a. EPIDEMIOLOGIA DA DPOC EM PORTUGAL E NO MUNDO b. DESPISTE DA DPOC TRABALHOS DE CAMPO DOENÇAS ALÉRGICAS DAS VIAS AÉREAS a. A SAÚDE E O AR QUE RESPIRAMOS. UM CASO DE ESTUDO EM PORTUGAL b. IMPACTO DA ASMA EM PORTUGAL; ALGUNS ELEMENTOS c. ASMA E RINITE NA POPULAÇÃO NACIONAL DE IDOSOS ESTUDO ARPA SENIORES. INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 1. TUBERCULOSE 2. GRIPE 3. PNEUMONIAS CANCRO DO PULMÃO 1. CANCRO DO PULMÃO: O ÚLTIMO ANO EM ANÁLISE 2. EVOLUÇÃO DA MORTALIDADE POR CANCRO DO PULMÃO EM PORTUGAL VII. CONCLUSÕES 46

47 I. A SAÚDE NA EUROPA Neste capítulo referiremos alguns dados da saúde na Europa, que nos parecem mais relevantes, baseados nas World Health Statistics de 2009 da OMS e no Eurostat Year Book 2009Europe in Figures, procurando avaliar a situação de Portugal face aos países das zonas geográficas e económicas em que o país se insere. É necessário salientar que os dados dessas publicações se refere, em geral, a 2006 e que em Portugal temos já dados mais recentes. Dessa forma poderá haver discrepância com números apresentados noutros capítulos e que têm essa justificação. Como indicadores da condição sanitária do país, com forte impacto na saúde das populações escolhemos o acesso a água potável e o acesso a instalações sanitárias (Quadro I) e podemos verificar que os indicadores não nos são desfavoráveis: QUADRO I INDICADORES SANITÁRIOS ACESSO A ÁGUA POTÁVEL INSTALAÇÕES SANITÁRIAS REGIÃO EUROPA (MÉDIA) 97% 93% PORTUGAL 98% 99% Fonte. World Health Statistics, 2009 Já nos indicadores de saúde os números nacionais nem sempre nos são tão favoráveis, como se pode verificar no Quadro II: QUADRO II INDICADORES DE SAÚDE 47

48 PROBABILIDADE DE MORTE TRATAMENTO COM SUCESSO PREVALÊNCIA DE HIV EM ANTES DOS 5 ANOS POR 1000 DA TUBERCULOSE SOB DOTS ADULTOS JOVENS > 15 ANOS/ NASCIMENTOS HABITANT. REGIÃO EUROPA 15 70% 336 PORTUGAL 4* 87% 379** Melhor só San Marino, Islândia, Suécia e Finlândia Pior Suíça (398), Letónia (509), Fed. Russa (774), Estónia (871) e Ucrânia (1082) Nos dois Quadros seguintes procurase analisar a esperança de vida e o impacto da doença através dos anos de vida saudável esperáveis Fonte World Health Statistics, 2009 QUADRO III ESPERANÇA DE VIDA E IMPACTO DA DOENÇA ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER REGIÃO EUROPA PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO PORTUGAL ANOS VIDA SAUDÁVEL PREVISÍVEIS AO NASCER HOMENS MULHERES AMBOS HOMEM MULHER AMBOS Fonte World Health Statistics, 2009 QUADRO IV MORTALIDADE NEONATAL E NA IDADE ADULTA 48

49 PROBABILIDADE DE MORRER ENTRE MORTALIDADE OS 15 E OS 60 ANOS /1000 IND. NEO NATAL/ 1000 HOMENS MULHERES AMBOS REGIÃO EUROPA PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO PORTUGAL ,4 NASCIMENTOS Fonte World Health Statistics, 2009 Estes números colocamnos numa situação bastante favorável, aproximandonos da dos países mais desenvolvidos. Contudo continua a existir margem para progresso em saúde. No Quadro V fica bem saliente o facto de que nos países em que nos inserimos, vencidas ou minimizadas as causas de mortalidade materna e infantil e as doenças transmissíveis, são as doenças não transmissíveis, particularmente as crónicas, que constituem as maiores ameaças de morte e de doença, impondo o desenvolvimento de estratégias adequadas. Deverão pois constituir uma preocupação dominante dos Programas Nacionais de Saúde. QUADRO V CAUSAS DE MORTALIDADE E MORBILIDADE MORTALIDADE MORTALIDADE TUBERCULOSE E TUBERCULOSE E MORTALIDADE ANOS DE VIDA MATERNA / HIV MORTALIDADE MORTALIDADE DOENÇAS NÃO PERDIDOS POR NASC. (2007) EM HIV NEG. EM HIV POS. TRANSMISSÍVEIS DOENÇAS NÃO (2007) (2007) ( H.) TRANSMISSÍVEIS (2007) REGIÃO EUROPA , , PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO Fonte: World Health Statistics,,

50 Todavia não é possível afastar nestas Regiões as preocupações com algumas doenças transmissíveis, nomeadamente a Tuberculose e muito especialmente a SIDA. Os agentes infecciosos permanecem uma ameaça real à escala universal. QUADRO VI MORBILIDADE POR TUBERCULOSE E SIDA PREVALÊNCIA INCIDÊNCIA TUBERCULOSE/ TUBERCULOSE/ H. H PREVALÊNCIA HIV EM ADULTOS JOVENS > 15 ANOS (2007) 2007 REGIÃO EUROPA PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO PORTUGAL Fonte: World Health Statistics 2009 Como se pode verificar nestas doenças a situação em Portugal é desfavorável em relação ao que se passa nos grupos de países em que nos inserimos, mau grado os importantes progressos alcançados no campo da tuberculose. Voltaremos ao tema no capítulo respectivo e esses progressos ficam também expressos nos indicadores referidos no Quadro VII. QUADRO VII INDICADORES NA LUTA CONTRA A TUBERCULOSE TAXA DE DETECÇÃO DE TAXA DE TRATAMENTO COM TUBERCULOSE SOB DOTS SUCESSO EM DOENTES SOB DOTS PAÍSES DE ELEVADO RENDIMENTO PORTUGAL Fonte: World Health Statistics, 2009, OMS 50

51 As características duma população são de grande relevância em termos da saúde dessa população e da definição das políticas de saúde mais adequadas. Como veremos nos três Quadros seguintes a população portuguesa, à semelhança da dos países em cujas regiões nos inserimos são populações em que predominam os grupos etários mais elevados, com baixos índices de crescimento, vivendo predominantemente em áreas urbanas, com elevados ratios de literacia e com rendimentos per capita elevados. São também populações que dispõem de boa cobertura de médicos e enfermeiros e acesso relativamente fácil a cuidados hospitalares. QUADRO VIII CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO TOTAL MÉDIA < 15 ANOS > 60 ANOS (X 1000) IDADES (%) (%) ÍNDICE VIVENDO CRESCIMENTO ÁREAS URBANAS (%) REGIÃO EUROPA ,4 0, PAÍSES DE ELEVADO RENDIMENTO ,7 0, ,1 0, PORTUGAL Fonte: World Health Statistics, 2009, OMS QUADRO IX CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO INSCRITOS ENSINO RENDIMENTO RATIO BRUTO PER BÁSICO LITERACIA CAPITA (US $) NO ADULTO MASC. FEM REGIÃO EUROPA 97, PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO , PORTUGAL Fonte: World Health Statistics, 2009, OMS 51

52 QUADRO X MÉDICOS, ENFERMEIROS E CAMAS HOSPITALARES MÉDICOS TOTAL / H ENFERMEIROS CAMAS HOSPITALARES TOTAL POR H / H REGIÃO EUROPA PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO PORTUGAL Fonte. World Health Statistics,2009, OMS Nos Quadros seguintes apontamse as despesas com saúde dos diversos grupos de países, comparandoas com Portugal. Verificase que há um considerável aumento das despesas com saúde entre 2000 e 2006 e um aumento da percentagem da despesa pública com saúde que, todavia, não se verifica em Portugal. Quanto à despesa per capita subiu consideravelmente em 2006 e a despesa em Portugal situase entre a média dos países da Região Europa e a dos países de elevado rendimento. Não existe pois margem para significativo aumento das despesas em saúde, em Portugal e, percentualmente, a despesa privada é já bastante elevada. QUADRO XI EVOLUÇÃO DAS DESPESAS COM SAÚDE REGIÃO EUROPA PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO DESPESA TOTAL DESPESA DESPESA DESPESA RECURSOS COM SAÚDE % DO PÚBLICA COM PRIVADA C/ PÚBLICA C/ EXTERNOS PARA PIB SAÚDE % DO PIB SAÚDE % SAÚDE % TOTAL SAÚDE EM % DESPESA TOTAL DA DESPESA DESPESA TOTAL COM SAÚDE PÚBLICA COM SAÚDE ,0 8,6 73,6 75,6 25,8 24,4 13,7 14, ,1 10,0 11,2 59,8 60,7 40,0 39,3 16,0 17,1 0,0 0,0 Fonte: World Health Statistics, 2009, OMS QUADRO XII EVOLUÇÃO DAS DESPESAS COM SAÚDE 52

53 REGIÃO EUROPA DESPESA TOTAL COM SAÚDE PER CAPITA US $ DESPESA PÚBLICA C/ SAÚDE PER CAPITA US$ DESPESA DIRECTA DOS PRIVADOS % DA DESPESA PRIVADA C/ SAÚDE ,6 70,8 22,4 22, ,3 36,2 50,5 54, ,8 77,3 11,1 13,8 PLANO PRÉ PAGOS EM % DAS DESPESAS PRIVADAS COM SAÚDE PAÍSES ELEVADO RENDIMENTO PORTUGAL 1864 Fonte: World Health Statistics, 2009, OMS Vejamos agora com um pouco mais de profundidade o que se passa na Comunidade Europeia e comparemolo com o nosso país. À medida que a esperança de vida foi crescendo a atenção das políticas de saúde recentrouse num outro marcador importante: os anos de vida saudável. Consistentemente a população do sexo masculino apresenta uma maior proporção de anos de vida saudável do que a do sexo feminino. Essa diferença em Portugal, Letónia e Lituânia é de 8 pontos percentuais. O indicador anos de vida saudáveis é calculado em dois momentos diferentes: ao nascer e aos 65 anos. O indicador dos 65 anos é particularmente importante para antecipar a procura futura de cuidados de saúde e serviços sociais. Por outro lado indicia o potencial de pessoas mais velhas permanecerem no mercado de trabalho. As Figuras seguintes indicam que ao nascer os anos de vida saudáveis em Portugal são semelhantes aos dos outros países europeus e aos países de high income. Uma análise mais detalhada dos dados disponíveis indica contudo que aos 65 anos são significativamente inferiores aos de países como a Dinamarca, Malta, Suécia, Holanda, Espanha. Pior do que nós só a Letónia, Eslováquia, Hungria, Lituânia e Estónia. Este dado indicia uma maior sobrecarga sobre os Serviços de Saúde e Sociais e prováveis erros na prevenção da doença e no acompanhamento das doenças crónicas. Já a probabilidade de morrer entre os 15 e os 65 anos colocamnos a par dos países desenvolvidos. Deste modo os indicadores da saúde em Portugal são, duma forma geral favoráveis. 53

54 Fig. 5.1 Anos de vida saudável. Esperança á nascença, Worls Health Statistics, 2009 Homens Mulheres Ambos Países high income Região Europa Portugal Fig.5.2 Probabilidade de morrer entre os 15 e os 65 anos (por 1000 habitantes) World Health Statistics, 2009 Homens Mulheres Ambos Países high income Região Europa Portugal A saúde implica elevadas despesas, consumindo uma elevada percentagem do PIB. Desse consumo, que tem sido crescente, têm resultados importantes progressos. Há ainda um longo caminho a percorrer que terá que passar por soluções que não o aumento constante da despesa. No Quadro XIII podemos verificar que Portugal apresenta uma das maiores despesas com saúde, em percentagem do PIB e que a despesa pelos privados é também das mais elevadas. QUADRO XIII DESPESAS COM SAÚDE EM PERCENTAGEM DO PIB NA EU TOTAL PÚBLICO 2006 PRIVADO TOTAL PÚBLICO PRIVADO BÉLGICA 8,6 10,4 DINAMARCA 8,3 5,9 1,5 9,5 5,9 ALEMANHA 10,3 8,2 2,1 10,6 8,1 2,4 IRLANDA 6,3 4,6 1,7 7,5 5,9 1,6 GRÉCIA 8,4 4,7 3,0 9,1 5,6 3,5 ESPANHA 7,3 5,2 2,0 8,4 6,0 2,4 FRANÇA 9,6 7,5 2,1 11,1 6,9 2,3 54

55 ITÁLIA 7,7 5,8 2,2 9,0 6,9 2,0 LUXEMBURGO 5,7 5,2 0,6 7,3 6,6 0,7 HUNGRIA 7,1 4,9 2,0 8,3 5,9 2,4 HOLANDA 8,1 5,0 2,9 9,3 ÁUSTRIA 10,0 7,5 2,4 10,1 7,7 2,4 POLÓNIA 5,9 3,9 1,7 6,2 4,9 1,9 PORTUGAL 8,0 6,4 2,4 10,2 7,2 3,0 FINLÂNDIA 7,2 5,1 1,9 8,2 6,2 2,0 SUÉCIA 8,2 7,0 1,2 9,2 7,3 1,7 REINO UNIDO 6,8 5,8 1,4 8,4 7,3 1,1 NORUEGA 9,3 6,9 1,5 8,7 7,3 1,6 CANADA 9,0 6,2 2,6 10,0 7,0 3,0 ESTADOS UNIDOS 13,0 5,8 7,2 15,3 7,0 8,3 Fonte: Eurostat Year Book, 2009 Um bom indicador dos resultados em saúde é o da mortalidade perinatal. No Quadro XIV constatamos uma notável melhoria, praticamente em todos os países. Essa melhoria é particularmente marcada em Portugal que, em 1965 tinha, de longe, o pior indicador e em 2007 tem um dos melhores. A queda, nesse período foi de cerca de 20 vezes (de 64,9 óbitos por 1000 nados vivos para 3,4). QUADRO XIV MORTALIDADE POR 1000 NADOS VIVOS BÉLGICA 23,7 16,1 9,8 6,0 4,0 BULGÁRIA 30,8 23,1 15,4 14,8 9,2 REPÚBLICA CHECA 23,7 19,4 12,5 7,7 3,1 DINAMARCA 18,7 10,4 7,9 5,1 4,0 ALEMANHA 24,1 18,9 9,1 5,3 3,9 ESTÓNIA 20,3 18,2 14,1 14,9 5,0 IRLANDA 25,2 17,5 8,8 6,4 3,1 GRÉCIA 34,3 24,0 14,9 8,1 3,5 ESPANHA 29,4 18,9 8,9 5,5 3,7 FRANÇA 22,4 13,8 8,3 4,9 3,8 ITÁLIA 35,0 20,8 10,5 6,2 3,7 55

56 CHIPRE 32,0 18,2 14,4 9,7 3,7 LETÓNIA 18,9 20,3 13,0 18,8 8,7 LITUÂNIA 24,7 19,6 14,2 12,5 5,9 LUXEMBURGO 24,0 14,8 9,0 5,5 1,8 HUNGRIA 38,8 32,8 20,4 10,7 5,9 ÁUSTRIA 28,3 20,5 11,2 5,4 3,7 POLÓNIA 41,6 24,8 22,1 13,6 6,0 PORTUGAL 64,9 38,9 17,8 7,5 3,4 ROMÉNIA 44,1 34,7 25,6 18,6 12,0 ESLOVÉNIA 29,6 17,3 13,0 5,5 2,8 ESLOVÁQUIA 28,5 23,7 16,3 11,0 6,1 FINLÂNDIA 17,6 9,6 6,3 3,9 2,7 SUÉCIA 13,3 8,6 6,9 4,1 2,5 REINO UNIDO 19,6 18,9 11,1 6,2 4,9 MALTA 34,8 18,3 14,5 8,9 6,5 HOLANDA 14,4 10,6 8,0 5,5 4,1 EU 27 28,6 20,8 12,8 7,5 4,7 REGIÃO EUROPA 28,5 18,9 9,7 5,6 3,7 Fonte: Eurostat Year Book 2009 O Tabaco é a maior causa prevenível de morte na EU, responsável por meio milhão de mortes anuais. A Directoria Geral para a Saúde e o Consumidor estima que 25% das mortes por cancro e 15% de todas as mortes na EU são atribuíveis ao tabaco. A Comissão Europeia tem desenvolvido uma política de controlo do tabagismo baseada em: Medidas legislativas Apoio a medidas de prevenção do tabagismo e cessação tabágica Introdução do controlo do tabaco noutras políticas comunitárias (agricultura, impostos, políticas de desenvolvimento) Assegurarse de que o papel pioneiro desempenhado pela Comissão em muitas áreas do controlo do tabaco tenha impacto global 56

57 A proporção de fumadores diários aproximase dos 50% dos homens na Letónia e Estónia. A Suécia e a Finlândia reportam as mais baixas taxas de fumadores (Quadro XV). Em Portugal a taxa actual de fumadores é inferior à reportada neste Quadro, sendo de 28,9 % nos homens e 11,2 % nas mulheres (dados do último Inquérito Nacional de Saúde 2005). QUADRO XV FUMADORES POR GÉNERO E IDADES* HOMENS BÉLGICA DINAMARCA ALEMANHA IRLANDA GRÉCIA ESPANHA FRANÇA ITÁLIA HOLANDA PORTUGAL SUÉCIA REINO UNIDO NORUEGA FINLÂNDIA ,9 40,2 19,5 17,7 36,5 26,8 22,8 28,8 28,7 22,0 22,2 MULHERES ,2 35,9 40,6 23,8 57,9 44,4 39,2 39,2 32,8 44,5 15, ,6 32,3 40,6 29,7 33,4 34,8 31,3 28,0 30,4 25,9 10,5 24,8 30,1 31,5 31,8 26,4 30,6 24,4 24,3 23, ,3 33,5 13,1 15,1 8,0 7,5 11,7 14,1 22,7 2,2 22, ,6 36,0 30,6 21,1 30,3 36,0 29,7 25,3 33,3 15,0 22, ,4 26,5 29,8 28,5 16,5 31,1 24,8 17,2 26,7 10,6 17,2 22,4 28,1 35,7 27,5 16,4 29,6 21,3 27,2 20,6 *O indicador é definido pelo número de fumadores diários, expresso como percentagem da população. Dados recolhidos entre 1996 e 2003 Fonte: Eurostat Year Book 2009 Como se verifica no quadro anterior a percentagem de fumadores entre as mulheres é inferior à dos homens em todos os Estados membros, excepto na Suécia. A Áustria e a Dinamarca reportam as mais altas taxas de mulheres fumadoras (acima dos 30%), ao passo que Portugal é o único país que reporta taxas de mulheres fumadoras abaixo dos 10% (8%). Em Portugal existem 4 vezes mais homens fumadores do que mulheres. Parece contudo haver uma mudança no padrão dos fumadores europeus. Há uma menor diferença de fumadores entre os dois sexos, no grupo etário entre os 15 e os 24 anos. Jovens mulheres na Suécia e no Reino Unido parecem fumar mais do que os jovens do sexo masculino. Na maioria dos Estados membros a proporção de jovens mulheres fumadoras é superior à percentagem das fumadoras de todos os grupos etários. 57

58 Em relação a Portugal já referimos a situação actual no Relatório de Voltaremos ao tema no capítulo próprio. Outro factor predisponente das doenças respiratórias é a exposição das populações ás pequenas partículas inaláveis PM 10. No Quadro XVI apresentamse os valores das concentrações médias nalguns países e a sua evolução. No Quadro podemos verificar que os valores mais elevados se encontram nos países do sul da Europa, incluindo Portugal, situação que se tem mantido ao longo dos anos, não obstante uma tendência generalizada para a diminuição deste factor de poluição. QUADRO XVI POPULAÇÃO URBANA EXPOSTA A POLUIÇÃO POR PARTÍCULAS INALÁVEIS PM10 (CONCENTRAÇÃO MÉDIA ANUAL DE PARTÍCULAS) EUROPA 27 PORTUGAL BÉLGICA DINAMARCA ALEMANHA IRLANDA GRÉCIA ESPANHA FRANÇA ITÁLIA SUÉCIA REINO UNIDO ,7 28,3 29,3 28,1 37,6 33,7 34,0 30,4 34,5 33,2 28,8 25,1 23,9 22,8 21,0 25,0 26,6 24,2 22,5 15,8 13,8 12,6 42,8 41,1 32,3 33,9 30,3 33,3 32,9 21,9 20,4 27,3 40,0 45,1 36,6 14,1 19,5 19,6 17,5 24,2 23,2 23,6 23,9 Fonte: Eurostat Year Book, 2009 QUADRO XVII INDICADORES DE SAÚDE POR HABITANTES MÉDICOS 1996 BÉLGICA BULGÁRIA REPÚBLICA CHECA DINAMARCA ALEMANHA 2006 CAMAS ALTAS HOSPITALARES HOSPITALARES ,3 404,7 793,3 672, ,3 366,1 1046,6 621,4 298,6 355,7 886,9 817,0 252,3 308,4 459, ,8 345,5 957,8 829,

59 ESTÓNIA IRLANDA GRÉCIA ESPANHA FRANÇA ITÁLIA CHIPRE LETÓNIA LITUÂNIA LUXEMBURGO HUNGRIA AUSTRIA POLÓNIA PORTUGAL ROMÉNIA ESLOVÉNIA ESLOVÁQUIA FINLÂNDIA SUÉCIA REINO UNIDO MALTA HOLANDA EU ,0 328,9 795,5 565,3 208,5 282,4 673,7 524, ,3 499,4 517,3 473,8 290,2 368,3 389,1 334, ,4 338,2 853,8 707, ,9 366,6 655,0 395,2 246,9 250,4 498,7 373, ,1 286,1 1083,3 755,4 373,2 364,8 1092,0 801, ,6 327,7 304,3 303,7 903,3 792,1 280,6 375,7 746,3 770, ,3 647, ,3 365, ,1 218,0 262,3 267,8 1079, ,8 757,0 658,6 235,8 566,6 477, ,7 671, ,0 695, ,8 287, ,4 387,7 332,8 576,8 237,8 522,2 432,2 798,3 672, ,1 315,9 213,7 289,0 356,6 235,6 189,9 244, Fonte: Eurostat Year Book 2009 No Quadro XVII apresentamse alguns indicadores de saúde dos 27 países da EU. Nesse Quadro podemos notar que em Portugal o número de médicos não é significativamente diferente do dos outros países. Já o número de camas hospitalares e de altas é dos mais baixos, o que nos deverá fazer equacionar a adequabilidade da resposta hospitalar em Portugal. Neste Quadro notase ainda diminuição dos internamentos hospitalares, o que terá as razões já atrás referidas. QUADRO XVIII ALTAS HOSPITALARES POR CATEGORIA DE DIAGNÓSTICO 59

60 POR HABITANTES D. CANCRO D. APARELHO D. APARELHO CAUSAS APARELHO CIRCULATÓRIO RESPIRATÓRIO EXTERNAS DIGESTIVO BÉLGICA 1246,6 2135,3 1440,6 1698,0 1633,9 BULGÁRIA REPÚBLICA CHECA DINAMARCA 1715,0 3002,9 3180,3 1636,5 1317,1 1760,7 3225,3 1367,5 1837,7 1730,8 ALEMANHA 2359,9 3222,2 1322,6 2077,5 2127,8 ESTÓNIA 1571,8 3243,1 2024,7 1624,4 1191,O IRLANDA 860,6 1234,3 1399,1 1238,8 1347,2 GRÉCIA ESPANHA 916,1 1338,9 1146,7 1270,4 898,3 FRANÇA 1277,0 1972,7 1005,3 1696,7 1460,7 ITÁLIA 1330,5 2480,7 1144,3 1461,5 1323,5 CHIPRE 411,8 721,0 656,0 689,7 842,8 LETÓNIA 1799,7 3538,9 2221,7 1831,8 2243,1 LITUÂNIA 1664,4 4441,5 2063,8 1852,3 1963,9 LUXEMBURGO 1743,7 2275,1 1436,2 1664,5 1262,8 HUNGRIA ÁUSTRIA 2809,2 3720,3 1685,7 2502,8 2909,3 POLÓNIA 1908,4 3024,1 1574,4 1765,5 1615,1 PORTUGAL 920,3 1206,2 959,9 1061,9 684,7 ROMÉNIA 1274,6 2588,1 2785,3 2070,8 1279,2 ESLOVÉNIA 1836,4 1971,8 1221,7 1419,5 1932,3 ESLOVÁQUIA 1764,1 3054,4 1660,4 1889,0 1586,2 FINLÂNDIA 1769,3 3032,6 1411,9 1414,9 1932,3 SUÉCIA REINO UNIDO MALTA 183,4 694,3 540,8 591,9 580,2 HOLANDA 997,4 1527,5 731,2 915,8 848,3 EU 27 Fonte: Eurostat Year Book

61 No Quadro XVIII podemos verificar que as doenças respiratórias são responsáveis por um considerável número de internamentos hospitalares. Em metade dos países que reportaram números, entre os quais Portugal, ultrapassam mesmo as doenças oncológicas como causa de internamento. Na Bulgária, Irlanda e Roménia as Doenças Respiratórias constituem a principal causa de internamento. É ainda de salientar que nos internamentos por cancro está incluído o cancro do pulmão, responsável por cerca de 25% de todos os tumores malignos. QUADRO XIX DURAÇÃO MÉDIA DE INTERNAMENTO POR CATEGORIA DE DIAGNÓSTICO 61

62 CANCRO D. APARELHO CIRCULATÓRIO D. APARELHO RESPIRATÓRIO D. APARELHO DIGESTIVO CAUSAS EXTERNAS BÉLGICA 9,4 8,4 8, ,5 BULGÁRIA 7,9 7,6 8,5 6,4 6,6 REPÚBLICA CHECA 10,2 13,6 9,2 7,7 10,3 DINAMARCA ALEMANHA 10,4 10,5 8,9 7,6 9,3 ESTÓNIA 8,0 10,6 5,0 5,2 8,8 IRLANDA 11,5 10,2 6,9 6,4 5,8 GRÉCIA ESPANHA 9,6 8,4 7,1 5,9 8,5 FRANÇA 7,7 7,0 6,9 5,3 5,7 ITÁLIA 9,7 8,7 8,1 6,8 7,8 CHIPRE 8,5 5,9 5,0 4,8 4,9 LETÓNIA 9,1 9,2 7,9 6,2 7,5 LITUÂNIA 10,5 13,0 7,9 6,7 8,5 LUXEMBURGO 8,9 7,9 6,0 5,9 7,7 HUNGRIA ÁUSTRIA 7,8 11,0 8,2 6,8 8,7 POLÓNIA 6,6 7,9 8,1 5,8 5,3 PORTUGAL 8,7 7,9 8,2 5,9 9,3 ROMÉNIA 7,7 8,5 7,5 6,9 6,5 ESLOVÉNIA 7,9 8,4 7,5 6,1 7,0 ESLOVÁQUIA 9,1 9,0 8,2 6,5 7,1 FINLÂNDIA 9,0 16,3 13,4 6,0 11,1 SUÉCIA REINO UNIDO MALTA 7,5 6,5 4,9 3,9 5,9 HOLANDA 8,5 7,8 7,6 6,8 7,7 EU 27 Fonte: Eurostat Year Book 2009 O Quadro XIX demonstra claramente que as doenças respiratórias implicam demoras médias relativamente elevadas, com os consequentes custos directos e indirectos. 62

63 Notamse variações significativas de país para país, podendo haver algumas vezes disparidades nos critérios de recolha de dados. No que se refere a Portugal os números referentes aos internamentos por doenças respiratórias indicam uma demora média superior à da média dos países estudados. Este dado merece análise futura mais aprofundada, na procura de processos que conduzam a um aumento de eficiência. No Quadro XX analisase a mortalidade induzida por diversas causas de doença e podemos verificar que as principais causas de mortalidade na EU são as doenças oncológicas e as doenças cardíacas. Todavia é de salientar o ainda elevado peso das pneumonias (3ª causa de morte). Em Portugal a mortalidade por Pneumonia continua a ser muito elevada (na EU só ultrapassada pela da Irlanda). Em Portugal ainda é de salientar o peso doutras doenças crónicas, nomeadamente a Diabetes e a as Doenças Hepáticas Crónicas. De realçar, entre nós, a enorme mortalidade por SIDA, que não tem paralelo nos restantes países da comunidade e que constitui um importante factor de preocupação. Quadro XX Mortalidade por habitantes, por Grupos de Doenças (2006) 63

64 Bélgica Bulgária Rep. Checa Dinamarca Alemanha Estónia Irlanda Grécia Espanha França Itália Chipre Letónia Lituânia Luxemburgo Hungria Áustria Polónia Portugal Roménia Eslovénia Eslováquia Finlândia Suécia Reino Unido Malta Holanda EU 27 Cancro Doenças Cardíacas Diabetes SIDA 147,9 168,8 97,9 253,3 103,4 76,3 51,9 40,4 79,4 279,4 347,2 67,1 Pneumonia D. Hepática Crónica 16,5 15,9 22,7 15,9 13,3 14,2 10,7 22,0 38,0 5,8 4,9 5,4 9,9 9,0 10,2 11,2 10,4 4,7 20,4 17,8 17,3 35,1 14,0 11,3 168,3 212,5 165,0 198,9 180,2 154,7 158,3 176,1 116,4 199,7 195,4 162,2 18,7 10,7 15,1 12,8 10,9 7,2 12,5 11,7 36,5 8,9 8,0 7,6 0,0 0,0 0,6 3,6 0,1 0,2 2,7 1,4 0,2 1,3 0,2 0,2 239,9 161,9 210,1 156,0 179,8 197,8 203,5 140,5 152,3 185,2 240,7 107,7 11,2 53,4 213,2 68,0 248,4 136,7 98,4 128,6 5,1 9,3 19,6 27,5 24,8 23,4 31,8 7,2 10,1 33,5 21,9 26,9 13,1 27,2 7,9 13,4 12,3 6,3 11,9 7,7 0,0 0,5 0,3 7,8 0,9 0,1 0,0 0,2 0,2 0,3 145,3 186,5 175,6 149,5 54,3 96,2 4,7 22,1 15,7 Dados referentes a ,7 14,7 15,4 12,2 39,7 23,9 25,8 17,2 5,6 10,0 6,4 22,1 0,3 4,2 15,0 0,3 13,8 13,6 1,1 Fonte: Eurostat Year Book 2009 No Quadro XXI mostramse as taxas de mortalidade para diversos grupos de doenças, comparando Portugal com a média da Comunidade Europeia. Podemos verificar que as principais causas de morte na Europa são o cancro e as doenças do aparelho circulatório e que a terceira causa de morte são as doenças crónicas do aparelho respiratório. De salientar que ao passo que a mortalidade em Portugal por cancro e doenças do aparelho circulatório é inferior à média europeia, nas doenças respiratórias a mortalidade é significativamente maior em Portugal, quer no sexo masculino, quer no feminino. 64

65 Esse é mais um dado que sublinha a importância das doenças respiratórias em Portugal e a necessidade de serem reforçadas as estratégias adequadas de prevenção e acompanhamento dessas doenças. Quadro XXI Algumas Causas de Mortalidade em Portugal e na EU a 27 (Taxas por habitantes estandardizadas por idades) Homens Cancro Cancro do Pulmão D. Ap. Circulat D. isq. Coração D. Cerebrovascul D. Ap. Respirat. DPOC D. Ap. Digestvo Pneumonia Diabetes Mulheres EU ,0 Portugal 215,6 EU ,3 111,4 67,0 302,9 129,3 68,1 48,4 255,5 71,9 109,0 17,8 200,7 66,6 52,2 8,3 187,8 38,7 84,3 66,0 30,6 41,4 20,2 14,8 94,6 37,7 28,3 12,3 45,8 23,5 37,2 12,7 29,4 12,0 Fonte: Eurostat Year Book, 2009 Portugal 48,1 8,9 20,6 21,1 25,3 Quadro XXII Mortalidade por Doenças Respiratórias Em Portugal e na EU 27 Por Habitantes, Estandardizada por Idades Homens EU 27 Portugal Mulheres EU 27 Portugal Doenças Respiratórias 66,0 94,6 33,7 48,1 Pneumonia 20,2 37,2 12,7 21,1 Tuberculose 1,8 3,4 0,5 0,8 Cancro do Pulmão 67,0 48,4 17,8 8,3 Asma 1,2 0,6 1,2 0,8 Fonte: Eurostat Year Book, 2009 De salientar no Quadro anterior que a mortalidade por doença respiratória em Portugal é superior à média dos países membros da comunidade europeia, excepto para o cancro do pulmão. 65

66 As taxas de mortalidade estandardizadas são a média ponderada das causas de mortalidade por idades. Uma vez que muitas causas de mortalidade variam significativamente com a idade e o sexo, as taxas estandardizadas melhoram a comparabilidade ao longo do tempo e entre países. Como já referimos em 2006, na Europa, as principais causas de morte foram o cancro e a doença isquémica do coração. Em ambos os casos a mortalidade foi superior nos homens: dupla na doença isquémica do coração e no cancro de 233/ no homem, para 134/ na mulher. De salientar que França, Espanha, Portugal e Holanda são os países com menor mortalidade por doença isquémica coronária. O cancro mais frequente no homem surge nos pulmões e brônquios, quer nos países da comunidade, quer em Portugal. A sua incidência na mulher é consideravelmente inferior, particularmente em Portugal, o que terá a ver com a epidemia do tabaco, como veremos noutro capítulo. Mesmo no homem a incidência de cancro do pulmão é significativamente inferior à dos outros países comunitários (Quadro XXIII). Quadro XXIII Mortalidade por Cancro em Portugal e na EU 27 (por habitantes, estandardizada para idades) Homens Mulheres EU 27 Portugal EU 27 Portugal Total 232,2 215,6 133,3 114,4 Lábio, cavidade oral, faringe 7,7 9,0 1,6 1,1 Esófago 7,3 8,3 1,6 1,0 Estômago 13,0 23,5 6,0 11,1 Cólon 17,0 20,4 10,8 12,1 Recto e Anus Fígado e Vias Biliares 8,5 8,5 4,4 4,2 9,9 8,0 3,7 2,7 Pancreas Laringe, Brônquios e Pulmão 11,4 8,7 7,9 5,7 67,0 48,4 17, ,5 1,8 1,7 1,2 Pele(melanoma) 66

67 Mama 0,4 0,3 24,5 19,7 Útero 0,0 0,0 7,5 7,7 Ovário 0,0 0,0 7,9 5,0 Próstata 21,9 24,4 0,0 0,0 Rim 5,5 3,0 2,4 1,3 Bexiga Órgãos Linfohematopoéticos 9,0 6,7 2,0 1,8 16,3 15,2 10,4 10,0 Fonte: Eurostat (online database, 2009) 67

68 II. AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM PORTUGAL 1. A SAÚDE EM PORTUGAL E AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS a. A População Portuguesa Muitos aspectos relevantes foram já abordados no capítulo anterior, onde se compararam alguns dados nacionais com os dos restantes países da zona onde nos inserimos, particularmente com os dos países comunitários. Vamos agora definir um pouco melhor as características demográficas da população portuguesa, as condições de saúde dos portugueses com especial relevo para as doenças respiratórias, analisar a capacidade instalada do SNS e a sua resposta às doenças respiratórias e as principais causas de mortalidade (dados de 2006 os mais recentes). QUADRO I POPULAÇÃO PORTUGUESA POPULAÇÃO GRUPOS ETÁRIOS PORTUGUESA ( 1000) <15 15/64 > 65 ÍNDICE ÍNDICE DE DEPENDÊNCIA ENVELHECIMENTO TOTAL JOVENS IDOSOS ,4 17,5 67,6 14,9 47,9 25,9 22,0 85, ,9 16,0 67,6 16,4 47,9 23,7 24,2 102, ,6 15,6 67,3 17,1 48,5 23,1 25,4 110, ,1 15,5 67,2 17,3 48,6 23,0 25,6 111,7 Fonte INE, estimativa população residente Este Quadro é demonstrativo de que temos uma população relativamente estável com tendências para o envelhecimento da média da população e com um aumento do índice de dependência (que é elevado) nos grupos etários mais idosos. 68

69 QUADRO II DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR SEXO E REGIÃO DE SAÚDE, 2006 Portugal em 31 Dezembro ( 1000) PORTUGAL REGIÃO SAÚDE NORTE REGIÃO SAÚDE CENTRO H/M Homem Mulher 10599,1 5129,9 (48,4%) 5469,2 (51,6%) 3292,2 (31,1%) 1590,9 (48,3%) 1701,3 (51,7%) 2416,3 (22,8%) 1168,7 (48,4%) 1247,5 (51,6%) 3535,9 (33,4%) 1705,2 (48,2%) 1830,7 (51,9%) 444,4 (4,2%) 217,8 (49,0%) 226,6 (51,0%) 421,5 (4,0%) 210,9 (50,0%) 210,7 (50,0%) 243,0 (2,3%) 120,4 (49,6%) 122,6 (50,4%) 245,8 (2,3%) 116,0 (47,2%) 129,8 (52,8%) REGIÃO SAÚDE LISBOA E VALE DO TEJO REGIÃO SAÚDE ALENTEJO REGIÃO SAÚDE ALGARVE REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES REGIÃO AUTÓNOMA MADEIRA Fonte INE, estimativa população residente A população é constituída predominantemente por mulheres não havendo diferenças significativas entre as diferentes regiões. No quadro III encontrase referida a distribuição percentual da população por grupos etários, Regiões de Saúde / Regiões Autónomas, verificandose que a população mais envelhecida se encontra na Região de Saúde do Alentejo (21,8%) e Região de Saúde do Centro (17,4%), ao passo que as percentagens mais elevadas de populações jovens se encontram nos Açores, Madeira e Região de Saúde do Norte. 69

70 Quadro III Distribuição da população por grupos etários, região de saúde / Região autónoma PORTUGAL 15,5 42,3 27,0 15,6 1,6 REGIÃO SAÚDE NORTE 16,2 44,2 24,6 13,6 1,4 REGIÃO SAÚDE CENTRO 14,4 41,3 24,9 17,4 2,0 REGIÃO SAÚDE LISBOA E VALE DO TEJO 15,4 41,2 25,9 15,9 1,5 REGIÃO SAÚDE ALENTEJO 13,1 38,2 24,3 21,8 2,6 REGIÃO SAÚDE ALGARVE 15,0 40,6 25,5 16,9 1,9 REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES 19,3 46,7 21,5 11,4 1,1 REGIÃO AUTÓNOMA MADEIRA 18,0 47,5 21,4 12,0 1,1 Anos Fonte INE, estimativa população residente No quadro IV constatamos que os índices mais elevados de dependência se encontram no Alentejo e no Algarve e que os mais elevados índices de envelhecimento se encontram também no Alentejo e na região Centro. Estes elementos têm sem duvida repercussões na incidência das doenças respiratórias crónicas e deverão ser tidas em conta na adequação de recursos feitos ao serviço das populações. 70

71 QUADRO IV DENSIDADE POPULACIONAL, ÍNDICE DE DEPENDÊNCIA E DE ENVELHECIMENTO POR REGIÃO DE SAÚDE/REGIÃO AUTÓNOMA DENSIDADE ÍNDICE DEPENDÊNCIA POPULAÇÃO ÍNDICE ENVELHECIMENTO % / KM2 TOTAL JOVENS IDOSO PORTUGAL ,6 23,0 25,6 117,7 REGIÃO SAÚDE NORTE ,2 23,5 21,7 92,3 REGIÃO SAÚDE CENTRO 88 51,0 21,8 29,2 134,0 REGIÃO SAÚDE LISBOA E VALE DO TEJO ,9 22,9 26,1 114,0 REGIÃO SAÚDE ALENTEJO 19 60,0 21,0 39,1 186,5 REGIÃO SAÚDE ALGARVE 85 51,2 22,7 28,4 125,2 REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES ,5 28,3 18,2 64,4 REGIÃO AUTÓNOMA MADEIRA ,2 26,2 19,1 72,9 Fonte INE, estimativa população residente No gráfico 1 podemos verificar que, com base nas projecções do INE, a tendência da população portuguesa é para contrair com acentuado aumento do índice de dependência e de envelhecimento, o que deve ser tido em conta nas estratégias de saúde em geral e na abordagem das doenças respiratórias em particular. 71

72 GRÁFICO 1 PROJECÇÃO DA EVOLUÇÃO DO ÍNDICE DE ENVELHECIMENTO E DE DEPENDÊNCIA, PORTUGAL (%) ÍNDICE DE ENVELHECIMENTO % 50 ÍNDICE DE DEPENDÊNCIA TOTAL% ÍNDICE DE DEPENDÊNCIA JOVENS% ÍNDICE DE DEPENDÊNCIA IDOSOS% * Foi considerada como população de partida a população estimada para 31/12/2000, depois de ajustada aos censos de 2001 e incorporando os erros de cobertura. Fonte: INE, Projecções da População Residente No gráfico 2 podemos verificar que a esperança média de vida à nascença tem vindo a aumentar constantemente desde 1994, cifrada actualmente em 78,2 anos para homens e mulheres, sendo de 74,8 anos para os homens e 81,3 anos para as mulheres, o que é um bom indicador do estado de saúde da população portuguesa (ver no capítulo anterior a comparação com os restantes países da Europa) GRÁFICO 2 ESPERANÇA DE VIDA À NASCENÇA POR SEXOS, PORTUGAL, /

73 HM 70 H 68 M / / / / / / / / / / / Fonte: INE, Projecções da População Residente b. Autopercepção do estado de saúde Os dados do Inquérito Nacional de Saúde mostrados no quadro V revelam que uma percentagem elevada de população portuguesa considera o seu estado de saúde como bom ou pelo menos razoável, e essa percentagem tem vindo a crescer. Todavia um grupo importante considera o seu estado de saúde mau ou muito mau. Esta percentagem é consideravelmente inferior nas Regiões Autónomas. QUADRO V AUTOPERCEPÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (%) MUITO BOM /BOM HM H RAZOÁVEL MAU / MUITO MAU M HM H M HM H M 40,5 36,5 34,1 38,7 16,5 11,9 20, CONTINENTE 47,0 54, CONTINENTE 53,2 59,3 47,4 32,8 30,2 35,1 14,1 10,4 17,5 REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES 64,3 69,9 58,8 26,3 23,7 28,8 9,4 6,4 12,4 REGIÃO AUTÓNOMA MADEIRA 52,3 58,6 46,6 37,3 32,7 41,4 10,4 8,7 11,9 73

74 Fonte: INSA, Inquérito Nacional de Saúde 1998/ /2006 De salientar que é nas mulheres que encontramos a maior percentagem de indivíduos que refere percepção dum mau estado de saúde. Essas diferenças no Continente são de mais 68% e nos Açores de mais 94%. No Inquérito Nacional de Saúde cerca de 45% referiam no ano anterior alguns dias de permanência na cama e, mais uma vez, foram as mulheres que apresentam valores percentuais mais elevados (Quadro VI) QUADRO VI INCAPACIDADE TEMPORÁRIA HOMEM / MULHER (dias) HOMEM MULHER OU OU OU + CONTINENTE 55,1 27,1 17,7 55,8 26,9 17,0 54,6 27,3 8,1 REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES 54,5 24,6 20,9 55,2 25,9 18,9 54,0 23,6 22,4 REGIÃO AUTÓNOMA MADEIRA 44,5 19,6 55,8 53,8 53,9 19,5 36,0 19,8 44,2 Fonte: INSA, Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006 De salientar que os dias de doença (permanência na cama) foram significativamente mais frequentes na Madeira, particularmente no grupo de mulheres. QUADRO VII POPULAÇÃO INQUIRIDA QUE TEM OU JÁ TEVE DOENÇA CRÓNICA, POR TIPO DE DOENÇA, SEXO CONTINENTE HM TENSÃO ARTERIAL ALTA 20,0 H 16,4 M 23,4 REGIÃO AUTÓNOMA REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES MADEIRA HM 16,3 H 12,0 M 20,5 HM H 13,1 9,1 M 16,7 74

75 DOENÇA REUMÁTICA 16,3 11,4 20,9 12,9 8,4 17,3 6,0 5,6 8,2 DOR CRÓNICA 16,3 12,7 19,8 10,0 7,7 12,2 7,2 5,1 9,0 DEPRESSÃO 8,3 4,0 12,5 5,4 2,6 8,2 4,1 2,2 5,7 DIABETES 6,5 5,9 7,1 6,7 5,2 8,2 4,6 3,4 5,7 OSTEOPOROSE 6,3 1,1 11,1 5,6 5,2 6,4 4,4 4,7 4,1 ASMA 5,5 4,8 6,2 5,8 5,2 6,4 4,4 4,7 4,1 PEDRA NOS RINS 4,9 4,8 5,1 3,5 2,8 4,1 0,9 1,2 0,7 OBESIDADE 3,9 3,0 4,7 2,2 1,4 3,1 0,6 0,3 1,0 ENFISEMA/BRONQUITE 3,7 3,5 3,9 2,1 2,3 1,9 2,0 2,2 1,8 No Quadro VII fica bem saliente o peso das doenças respiratórias entre as doenças crónicas sendo estas percepcionadas percentualmente mais no Continente do que nas Regiões Autónomas. c Alguns Elementos sobre a Capacidade Instalada de Reposta à Doença Os últimos elementos estatísticos disponíveis referentes a 2006 (Elementos Estatísticas Saúde / 2006 da DGS / DSEES/ Divisão de Estatísticas de Saúde, publicadas no final de No quadro VIII podemos verificar que os efectivos do Serviço Nacional de Saúde eram nessa data elementos, dos quais (19,3%) eram médicos e (30,7%) enfermeiros. QUADRO VIII EFECTIVOS DO SNS 1990 AGRUPAMENTO PROFISSIONAL TOTAL ,1% PESSOAL MÉDICO ,8% PESSOAL ENFERMAGEM ,6% PESSOAL TÉCNICO DE DIAGNOSTICO E TERAPIA ,5% 2006 Fonte: DRMS, Departamento de Modernização e Recursos de Saúde; ACSS Quadro IX Efectivos do SNS/ HOSPITAIS/ Centros Saúde 75

76 Total AGRUPAMENTO PROFISSIONAL Centros saúde % Hospitais % % TOTAL , ,7 PESSOAL MÉDICO , , ,7 PESSOAL ENFERMAGEM , , ,0 PESSOAL TÉCNICO DE DIAGNOSTICO E TERAPIA , , ,4 Fonte: DRMS, Departamento de Modernização e Recursos de Saúde; ACSS No quadro IX, salientese a grande diferença quantitativa do pessoal entre hospitais e Centros de Saúde, nomeadamente no que diz respeito a enfermeiros e técnicos de diagnostico e terapêutica. Se comprarmos os médicos e enfermeiros existentes em Portugal com os dos restantes países comunitários podemos verificar que o número de médicos por 1000 habitantes é semelhante ao dos outros países ao passo que o número de enfermeiros é dos mais baixos (dados de 2006). QUADRO X EFECTIVOS DE MÉDICOS E ENFERMEIROS DO SNS COMPARAÇÕES INTERNACIONAIS (2006) MÉDICOS POR 1000 ALEMANHA 3,5 ÁUSTRIA 3,6 BÉLGICA 4,2 CHIPRE 2,5 DINAMARCA 3* ESLOVÁQUIA ENFERMEIROS POR ,7 ** 6,3 5,8 ** 4,4 7 ** 3,1 ** 6,3 *** ESLOVÉNIA ESPANHA 3,4 ** 7,4 ESTÓNIA 3,3 6,6 FINLÂNDIA 3,3 8,6 FRANÇA 3,4 7,7 GRÉCIA 4,9 ** HOLANDA HUNGRIA 3,8 * 3,7 *** 3 14,5 *** 9 76

77 IRLANDA 2,9 15,4 ITÁLIA 3,6 6,8 LETÓNIA 3,1 5,4 LITUÂNIA 4 7,4 LUXEMBURGO MALTA POLÓNIA PORTUGAL REINO UNIDO 2,8 ** 3,9 2,5 * 3,4 12,3 ** 5,7 4,9 ** 4,8 2,3 ** 9,1 ** REPUBLICA CHECA 3,6 8,6 SUÉCIA 3,3 * 10,3 * * Dados de 2003 ** Dados de 2004 *** Dados de 2005 Fonte OECD, Health Data, July 2008 Aspecto relevante é o da formação de novos médicos, enfermeiros e técnicos de diagnostico e terapêutica. Em 2005/2006 formaramse 812 médicos e inscreveramse pela primeira vez 1400 alunos (elementos de estatística de Saúde 2006). Nas 49 escolas de enfermagem (45 no Continente, 2 nos Açores e 2 na Madeira) licenciaramse em 2005/2006, 3440 novos enfermeiros e completaram o complemento de formação 1949 enfermeiros. No sector dos técnicos de saúde que mais se relaciona com as doenças respiratórias em 2006 diplomaramse 354 novos cardiopneumologistas, sendo o 4º curso com maior número de técnicos diplomados nesse ano (7,0% do total). Desses cursos a área que maior número de técnicos formou foi a de fisioterapia: 1206 (23,8%). Esperemos que parte significativa desses técnicos venham a dedicarse à cinesiterapia respiratória. No quadro XI podemos apreciar a distribuição dos médicos nas diferentes Regiões de Saúde, constatandose haver assimetria significativa, encontrandose o menor número de médicos no Açores, Alentejo e Madeira. Não obstante entre 1996 e 2006 houve um 77

78 significativo aumento do número de médicos em todas as Regiões de Saúde e nas Regiões Autónomas. QUADRO XI DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS MÉDICO/ MÉDICOS HABITANTE PORTUGAL ,1% % REGIÃO SAÚDE NORTE ,3% ,2% REGIÃO SAÚDE CENTRO ,3% ,7% ,2% ,7% REGIÃO SAÚDE ALENTEJO ,4% REGIÃO SAÚDE ALGARVE ,8% ,7% ,3% REGIÃO SAÚDE LISBOA E VALE DO TEJO REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES REGIÃO AUTÓNOMA MADEIRA ,7% 29,6% 22,6% 29,7% Fonte: INE, Estatísticas de Saúde, Ordem dos Médicos De salientar que entre os médicos, 16,5% têm idade superior a 60 anos, sugerindo que a breve prazo teremos um problema na reposição do Quadro. De facto, 16,5% representam 3680 médicos à beira da reforma ao passo que em 2006 se licenciaram 812 novos médicos. 78

79 QUADRO XII DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICO POR GRUPOS ETÁRIOS E REGIÃO (2006) Grupos etários <31 Anos 3160 Anos > 61 Anos PORTUGAL 11,6 71,9 16,5 REGIÃO SAÚDE NORTE 13,9 71,5 14,6 REGIÃO SAÚDE CENTRO REGIÃO SAÚDE LISBOA E 14,0 71,5 14,5 9,9 70,6 19,4 4,5 82,5 13,0 4,3 82,0 13,7 14,0 72,6 13,3 14,3 74,5 11,2 VALE DO TEJO REGIÃO SAÚDE ALENTEJO REGIÃO SAÚDE ALGARVE REGIÃO AUTÓNOMA AÇORES REGIÃO AUTÓNOMA MADEIRA Fonte: INE, Ordem dos Médicos QUADRO XIII MÉDICOS INSCRITOS NA ORDEM POR ESPECIALIDADE ESPECIALIDADES MÉDICO CLÍNICA GERAL E FAMILIAR MEDICINA INTERNA PEDIATRIA GINECOLOGIA/ OBSTETRÍCIA CIRURGIA GERAL ANESTESIOLOGIA ORTOPEDIA PSIQUIATRIA OFTALMOLOGIA MEDICINA DO TRABALHO RADIODIAGNÓSTICO CARDIOLOGIA ESTOMA. ORL PNEUMOLOGIA NÚMEROS MÉDICO/ HABITANTE

80 No quadro anterior podese constatar que o número de Pneumologistas no país é relativamente escasso para um grupo de patologias que têm como veremos mais uma vez neste Relatório uma enorme relevância e impacto na saúde da população. Acresce que como veremos, a distribuição de cuidados de saúde respiratória é muito heterogénea nas diversas regiões do país. QUADRO XIV CAMAS HOSPITALARES (EXCEPTO SAÚDE MENTAL) Nº CAMAS HOSPITAIS TOTAL HABITANTE CENTRAIS DISTRITAIS NÍVEL I ESPECIALIDADE CONTINENTE ,6 REGIÃO SAÚDE NORTE ,3 REGIÃO SAÚDE CENTRO ,1 REGIÃO SAÚDE LISBOA E VALE DO TEJO ,7 REGIÃO SAÚDE ALENTEJO REGIÃO SAÚDE ALGARVE ,6 2,3 Fonte: DGS, DSEE, ID, INE No quadro XIV encontrase discriminada a capacidade instalada em camas hospitalares, a qual, como vimos no capítulo anterior é inferior à média da dos restantes países europeus. 80

81 QUADRO XV ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. ACTIVIDADE GLOBAL ( 1000) CONSULTAS 24882, ,2 +13,9% URGÊNCIAS 4586,8 5656,4 +23,3% 782,2 917,3 +17,3% CONSULTAS 5559,6 9093,5 +63,6% URGÊNCIAS 5591,9 6453,9 +15,4% CENTROS SAÚDE HOSPITAIS GERAIS E ESPECIALIZADOS DOENTES SAÍDOS Fonte: DGS, DSEE, ID, INE No quadro anterior podem verificar que em 2006 se realizaram mais de 28 milhões de consultas nos Centros de Saúde e 9 milhões nos Hospitais, cerca de 12 milhões de episódios de urgência em Centros de Saúde e Hospitais e que em Hospitais Gerais e Especializados foram internados mais de 900 mil doentes. Comparando estes números com os de 1995, verificase um notável crescimento de numero de consultas hospitalares (incremento do ambulatório hospitalar). No quadro XVI discriminase a actividade hospitalar por Região de Saúde, verificandose que o maior número de doentes saídos por 1000 habitantes se encontra na Região Centro bem como de consultas hospitalares. Já o valor mais elevado de urgências encontrase na região do Alentejo. QUADRO XVI ACTIVIDADE GLOBAL ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE POR REGIÃO SAÚDE Doentes Saídos x1000 CONTINENTE REGIÃO SAÚDE NORTE REGIÃO SAÚDE CENTRO % Consultas /1000h x1000 Urgências % /1000 x1000 % /1000 h h 946, , , , ,9 32,1 92, ,3 33, ,3 31,4 1153,7 241,9 25,6 100, ,0 26, ,4 27,4 1373,3 81

82 REGIÃO SAÚDE LISBOA E VALE DO 335,9 35,5 91, ,2 32,8 3553,1 3401,4 28, ,8 3,4 71,6 1710,2 4,5 3848,2 881,5 7,3 19/83,8 32,8 3,5 77,6 1279,4 3,2 2916,6 712,5 5,9 1690,2 TEJO REGIÃO SAÚDE ALENTEJO REGIÃO SAÚDE ALGARVE Fonte: DGS/DSEE, INE QUADRO XVII CAMAS HOSPITALARES DE PNEUMOLOGIA HOSPITAIS GERAIS (2006) TOTAL CENTRAIS DISTRITAIS NÍVEL 1 TOTAL CAMAS ESPECIALIDADES MEDICAS PNEUMOLOGIA Fonte: DGS/DSEE, INE Existem 589 camas de Pneumologia em Hospitais Centrais e Distritais, o que corresponde a 5,9% das camas dedicadas às Especialidades Médicas o que parece um número percentualmente demasiado baixo que se acresce à heterogénea distribuição no país de Serviços e Unidades de Pneumologia. Há ainda que fazer referência ao facto de em Hospitais Especializados haver em 2006 mais 47 camas de Pneumologia, 25 na Região Norte (Hospital Joaquim Urbano) e 22 na Região de Lisboa e Vale do Tejo (7 no IPO sul e 15 em Santa Marta). Haverá no país um total de 636 camas adstritas à Especialidade de Pneumologia. No quadro XVIII sintetizamos o número de consultas hospitalares de Pneumologia, por tipo de hospital. Realizaramse um total de consultas o que representa 2,7% do total de consultas e 7% das consultas de especialidade médica o que me parece um número muito escasso face ao peso e complexidade da patologia respiratória que se encontra nos nossos hospitais. QUADRO XVIII CONSULTAS EXTERNAS DE PNEUMOLOGIA NOS HOSPITAIS 82

83 TOTAL TOTAL ESPECIALIDADE MEDICA PNEUMOLOGIA HOSPITAIS Nº % CENTRAIS DISTRITAIS NÍVEL 1 ESPECIALIDADE , , Fonte: DGS/DSEE, INE De realçar no entanto que apenas consultas de Cardiologia (4,04%), Dermatologia (3,1%), Imonuno Hemoterapia (4,6%), Medicina Interna (5,3%), Oncologia (3,5%), Pediatria (4,5%) e Psiquiatria (3,6%) ultrapassam o número de consultas de Pneumologia. QUADRO XVIX CONSULTAS EXTERNAS DE PNEUMOLOGIA OS HOSPITAIS POR REGIÃO DE SAÚDE CONSULTAS DE NORTE CENTRO LVT ALENTEJO ALGARVE (2,6%) (2,6%) (3,0%) 6042 (2,3%) 7364 (2,9%) PNEUMOLOGIA Fonte: DGS/DSEE, ID, INE QUADRO XX ENCARGOS DO SNS COM MEDICAMENTOS Encargos do SNS c/ Valor per capita Taxa média de medicamentos A preços Despesas Relação SNS Utente comparticipação SNS Utente (Euros) Encargos corrente s X ,8 1038,9 1448,2 1424,9 SNS PIB (Euros) 17,9 17,4 18,9 18,2 0,79 0,9 0,98 0,92 85,1 141,6 181,9 155,0 42,2 65,7 84,3 63,3 66,8 68,3 68,3 66,7 33,2 31,7 31,7 33,3 Fonte: DEPS, ARS, INE, INFARMED No quadro anterior podemos verificar que o encargo do SNS com medicamentos de 1995 para 2006 cresceu 133,7%, representando mais de 18% de despesas do SNS. Também de realçar nesse quadro que os encargos para o utente são relativamente elevados e que também subiram, ainda que no período considerado de forma um pouco menos acentuada do que os encargos do SNS (cerca de 50%). 83

84 No Quadro seguinte broncodilatadores com podem uma verificar que percentagem de os medicamentos 3,7% constituem antiasmáticos o 9º e subgrupo fármacoterapêutico que mais despesas induz ( INFARMED 2006) QUADRO XXI SUBGRUPOS FARMACOTERAPÊUTICOS COM MAIOR ENCARGO FINANCEIRO PARA O SNS, CONTINENTE 2006 SUGGRUPOS DE FARMACOTERAPÊUTICOS PERCENTAGEM DE ENCARGOS ANTIHIPERTENSIVOS 20,9 PSICOFÁRMACOS 12,3 ANTIREUMÁTICOS 9,3 ANTIDISLIPIDÉMICOS 6,9 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓDES 5,7 ANTI BACTERIANOS 5,6 INSULINA, ANTDIABÉTICOS 4,7 ANTICOAGULANTES 4,3 ANTIASMÁTICOS E BRONCODILATADORES 3,7 VARIOS 3,1 TOTAL 76,7 INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL Dr. António Carvalheira Santos IMPACTO DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NO INTERNAMENTO 84

85 Na avaliação da evolução do internamento nos anos de 2003 a 2008 verificamos haver uma ligeira diminuição dos episódios de internamento na totalidade (Fig.1) 3%, apesar de se manter praticamente constante desde Verificamos que há um comportamento diferente, quando comparamos o internamento médico e cirúrgico, com uma diminuição marcada no internamento médico, 6% e um aumento no cirúrgico de 2%. O impacto do internamento cirúrgico no total tem uma variação de 36% para 38%. A Fig. 1 mostra a diminuição progressiva do internamento médico com o correspondente aumento do internamento cirúrgico, havendo, como referido anteriormente, manutenção do número total de internamentos. O ambulatório tem um aumento muito marcado 13,8 vezes mais em 2008 do que em Há uma importância cada vez maior da componente de ambulatório na produção hospitalar. FIG. 1 EVOLUÇÃO DO INTERNAMENTO DE 2003 A 2008 ANO INTERNAMENTO INTERNAMENTO TOTAL AMBULATÓRIO MÉDICO CIRÚRGICO A Fig. 2 apresenta a evolução do internamento, em que o diagnóstico principal é uma doença respiratória. 85

86 Como verificamos de 2003 a 2008 há um aumento progressivo de internamento por doença respiratória, variando de para , mais internamentos ou seja um aumento de 14,8%. Quando avaliamos o impacto das doenças respiratórias no internamento médico este varia de 10,3% em 2003 para 12,6% em Este aumento é ainda mais relevante se tivermos em conta, que, embora haja diminuição do internamento médico, o peso do internamento por causa respiratória tornase, ao longo dos anos, de maior preponderância relativa. As principais patologias têm comportamento diferente ao longo dos anos, correspondendo a impacto diferente dessas mesmas patologias, nomeadamente no que diz respeito a sua morbilidade. FIG. 2 EVOLUÇÃO DAS PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS COMO CAUSA DE INTERNAMENTO PATOLOGIAS TUBERCULOSE DPOC ASMA BRONQUIECTASIAS D. PROFISSIONAL D AGENTES EXT FIBROSES COLAGENOSES NEOPLASIAS PNEUMONIAS TOTAL No conjunto das principais patologias verificamos uma diminuição da tuberculose e da asma, respectivamente de 1971 internamentos por tuberculose em 2003 para 1326 internamentos em 2008 (32,7%); enquanto por asma há diminuição de 3231 internamentos em 2003 para 2851 em 2008 ( 11,8%). 86

87 Se é verdade que os internamentos com DPOC como diagnóstico principal têm uma grande variabilidade ao longo dos anos, se tivermos em conta o número de internamentos médicos ao longo dos anos, também aqui há um aumento relativo, quando as outras principais patologias diminuem. Os internamentos em 2003 representam 1,5% do total de internamentos médicos, subindo 0,1% para 1,6% em Os internamentos, que têm como responsável as patologias causadoras de doenças profissionais aumentaram 55,4%, tendo ultrapassado o internamento por Tuberculose. São, no entanto os internamentos por Neoplasia Pulmonar e as Pneumonias que mais contam no aumento relativo das doenças respiratórias referente ao peso do internamento médico global. As Neoplasias quase duplicam o peso do internamento entre 2003 e Em 2003 representavam 0,7% dos internamentos médicos, enquanto em 2008 representam 1,2%. As Pneumonias correspondem a 7,9% em 2003 e 8,7% em A Fig. 3 apresenta o impacto das doenças respiratórias como comorbilidades no internamento. Excepto no que diz respeito à tuberculose, que, tal como acontece como causa de diagnóstico principal vem perdendo importância progressivamente ao longo dos anos, como se verifica na Fig. 3, as restantes importantes patologias respiratórias, nomeadamente DPOC, Asma, Bronquiectasias, Neoplasia do Pulmão e Pneumonias aumentam significativamente ao longo dos anos. O impacto das patologias respiratórias, como comorbilidades no internamento, é progressivamente mais importante, no seu conjunto. Em 2003 o impacto representa / (6,2%) do total de internamentos e em 2008 apresentou um valor de / (11,8%). Como vemos, também assim se verifica um aumento progressivo do impacto das doenças respiratórias como responsáveis pelo internamento total, nomeadamente como comorbilidades. FIG. 3 EVOLUÇÃO DAS PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS COMO COMORBILIDADES NO INTERNAMENTO 87

88 PATOLOGIAS TUBERCULOSE DPOC ASMA BRONQUIECTASIAS D. PROFISSIONAL D. AGENTES EXT FIBROSES COLAGENOSES NEOPLASIAS PNEUMONIAS TOTAL Quando avaliamos o impacto das doenças respiratórias ao longo dos anos (Fig. 4) e a comparamos com o conjunto dos internamentos verificamos que em 2003 representava / (12,8%) e em 2008 representou / (19,7%). Como podemos verificar, se considerarmos os internamentos que apresentam um diagnóstico de doença respiratória, quer como diagnóstico principal, quer como diagnóstico associado, no conjunto há uma participação cada vez maior como responsável no internamento. Para além da tuberculose, que tem um impacto negativo ao longo dos anos avaliados, todas as restantes principais patologias respiratórias têm impacto cada vez maior na necessidade de internamento. É interessante notar que a avaliação global reforça o impacto das Neoplasias do Pulmão e das Pneumonias no internamento global, o que já era evidenciado nas anteriores referências. 88

89 Mas a DPOC e a Asma, apesar de não se evidenciarem como importantes causas de aumento de internamento, quando avaliamos o seu impacto no conjunto do internamento, mostram a sua importância como patologias de grande morbilidade. E se é verdade que os internamentos por Asma, sendo diagnóstico principal, têm diminuído, verificase uma importante relevância progressiva da DPOC, tal como esperado. FIG. 4 EVOLUÇÃO DAS PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS COMO RESPONSÁVEIS OU CORESPONSÁVEIS NO INTERNAMENTO PATOLOGIAS TUBERCULOSE DPOC ASMA BRONQUIECTASIAS D. PROFISSIONAL D. AGENTES EXT FIBROSES COLAGENOSES NEOPLASIAS PNEUMONIAS TOTAL Fomos avaliar o impacto da Ventilação não Invasiva (VNI) como ambulatório médico ao longo dos anos de 2003 a 2008 (Fig. 5). Avaliamos o impacto da VNI no ambulatório hospitalar, quer no que diz respeito à Patologia do Sono, quer nas restantes situações respiratórias, que carecem de terapêutica respiratória com VNI, ou seja com Insuficiência Respiratória. FIG. 5: AMBULATÓRIO MÉDICO RESPIRATÓRIO ANO SONO INSUFICIÊNCIA TOTAL RESPIRATÓRIA 89

90 Constatamos que houve um aumento de 23% na prescrição de VNI associada a Insuficiência Respiratória, enquanto na Patologia do Sono esse aumento foi de 5 vezes. CONCLUSÕES: Mantémse, tal como se verificava em anos anteriores, um decréscimo dos internamentos médicos, um ligeiro aumento nos internamentos cirúrgicos, com uma estabilização do número total de internamentos. Enquanto diminuem os internamentos médicos, o total dos internamentos que têm como diagnóstico principal uma patologia respiratória aumentam. Em relação aos internamentos com o diagnóstico principal duma patologia respiratória diminuem os por Tuberculose ou Asma agudizada. A DPOC tem um impacto mantido ao longo dos anos, quando é registada como diagnóstico principal. As restantes patologias avaliadas apresentam todas importância progressiva no internamento, nomeadamente as Pneumonias e as Neoplasias. Quando verificamos o impacto das patologias respiratórias no internamento como comorbilidades, constatamos que só a Tuberculose diminui ao longo dos anos. Quando identificamos o impacto das patologias respiratórias no internamento, verificamos, que só a Tuberculose diminui e, enquanto há diminuição do internamento médico há aumento substancial do impacto das doenças respiratórias. Continuamos a constatar um aumento constante na necessidade terapêutica com VNI, tendo no caso da Patologia do Sono essa necessidade ter crescido cinco vezes. 3 TELEMEDICINA EM PNEUMOLOGIA. EXPERIÊNCIA DE COIMBRA 90

91 Dada a relevância do tema e a escassez de experiências no terreno devidamente monitorizadas transcrevese o Relatório de Actividades de 2008 do Projecto Pneumo XXI do Departamento de Ciências Pneumológicas e Alergológicas da Universidade de Coimbra. Eng. João Rosendo Dr. João Rui Gaspar Almeida Coordenador Coimbra Pneumo XXI Relatório de Actividade 2008 Glossário ARS Administração Regional de Saúde C. S Centro de Saúde CCP Centro Coordenador do Projecto DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ECG Electrocardiograma HUC Hospitais da Universidade de Coimbra OMS Organização Mundial de Saúde ONDR Observatório Nacional das Doenças Respiratórias Peak Flow FEV 1 Volume Expiratório Máximo no 1º Segundo QCA III Terceiro Quadro comunitário de apoio RX RX do Tórax SPPR Sociedade Portuguesa de Patologia Respiratória TA Tensão Arterial RAZÃO DA INICIATIVA As doenças respiratórias são as causas mais frequentes de doença destacandose a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) que é, hoje, uma das principais causas de mortalidade e de perda de qualidade de vida dos cidadãos. A DPOC contribui significativamente para o aumento da procura dos Serviços de Urgência, e é responsável pelo aumento do número de internamentos hospitalares, assim como pelo aumento de número de dias de internamento, provocando, internamentos prolongados, repetidos e com terapêuticas dispendiosas. 91

92 Temse registado, nos últimos anos, um forte agravamento dos custos de internamento de doentes com esta patologia. A DPOC é neste momento a 5ª causa de morte, estimando a OMS que em 2010, esta grave doença respiratória, passe a ser a 5ª causa de morte em Portugal. Propôsse, assim, o desenvolvimento de um projecto com a finalidade de implementar um sistema de telemonitorização domiciliária/ambulatória, suportado em soluções de Telemedicina, para acompanhar, de forma contínua e atempada, os doentes portadores de DPOC, com o objectivo de prevenir e/ou controlar episódios de agudização, evitar deslocações frequentes de numerosos doentes às consultas externas, às urgências hospitalares e eventuais internamentos prolongados. DESCRIÇÃO DO PROJECTO O Coimbra Pneumo XXI é um projecto de Telemedicina que permite aos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) serem acompanhados de forma contínua e atempada com o objectivo de prevenir episódios de agudização. Numa primeira fase este acompanhamento será efectuado no seu Centro de Saúde através de Teleconsultas programadas, com a realização de exames que habitualmente teriam de se efectuar nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC). Posteriormente, para algum tipo de doentes, este acompanhamento poderá ser efectuado no seu domicílio. O Projecto Pneumo XXI assenta no triângulo Doente, Centro de Saúde e Centro Coordenador do Projecto (CCP) nos HUC. Os Centros de Saúde (ARS) manterseão como primeira linha de intervenção terapêutica. Aqui se farão os exames complementares, as consultas à distância, programadas, com o doente no Centro de Saúde e o médico especialista no CCP/HUC. Para o acompanhamento médico é necessário fazer o registo regular de dados respeitantes ao doente, nomeadamente: Espirometria, Oximetria, RX do Tórax, Peak Flow/FEV, sintomatologia, hábitos tabágicos, terapêutica e outros. Estes dados, são registados e concentrados num sistema, juntamente com outros dados do doente, sob o controlo e gestão de CCP. 92

93 Sendo o registo de dados, um elemento importante do projecto, para além da informação obtida na consulta, poderseá optar por diversas modalidades de registo e transmissão regulares de dados, em função de cada caso, face às características de cada doente e ao evoluir da situação. Assim, poderá o doente: Deslocarse ao Centro de Saúde e ai fazer registo regular de dados, que serão automaticamente enviados ao CCP; Utilizar equipamento no domicílio e fazer o registo automático no equipamento do CCP. Objectivos do Projecto O projecto foi concebido a cinco anos, ambicioso na sua globalidade, mas com objectivos anuais progressivos ANO CARACTERIZAÇÃO DURAÇÃO OBJECTIVO Condições técnicas formais asseguradas Caracterização dos C.S. elegíveis 1 Cinco (5) doentes por Centro de Saúde Assegurar as condições Caracterização dos doentes elegíveis técnicas e organizativas para o Escolha de doentes a integrar o projecto Acerto das questões funcionais CCP CS 12 Meses inicio das consultas à distância; Piloto de Teleconsulta Integração e envolvimento de equipas Testes e formação com os C.S. Piloto de teleconsulta Condições de arranque do projecto só com 2 Centros de Saúde e com consultas à distância asseguradas Início de teleconsulta C.S. CCP Dois C. S. e 10 doentes 2 Exames complementares no centro de saúde Formação para Telemotorização (domicílios) 40 consultas 12 Meses 80% de eficácia das consultas Início da Telemotorização Inicio de envios de dados, pelos doentes, do domicílio telemotorização 3 Até dez (10) doentes em telemotorização Triplicar o número de doentes no projecto 12 Meses 240 consultas Alargar a 60 doentes (média do ano) 85% de eficácia das consultas Aumentar o risco ( abranger doentes mais graves) 30% de redução de Exames complementares no centro de saúde internamentos Alargar o envio regularmente de dados pelos doentes, do Tempo médio de internamento domicílio telemotorização 7 dias 93

94 Preparação da resposta às chamadas de emergência ( universo de doentes no projecto; reduções do projecto face aos indicadores actuais) Extensão a outros C. S. 4 Consultas e exames complementares no C. S. 90% de eficácia das consultas Envio regular de dados pelos doentes domicílio e /ou C.S. 50% de redução dos Acompanhamento continuado 12 Meses internamentos Alargamento a 175 doentes ( média por ano) Tempo médio de internamento Ajustar a organização 5 dias ((universo de doentes no projecto; reduções do projecto face aos indicadores actuais) Extensão a todos C. S. 90% de eficácia das consultas 55% de redução dos Roll out do projecto 5 Alargamento a 250 doentes internamentos 12 Meses Ajustar a organização Tempo médio de internamento 4 dias (universo de doentes no projecto; reduções do projecto face aos indicadores actuais) ACTIVIDADE DESENVOLVIDA DO PROBLEMA À SOLUÇÃO Profissionais do departamento de Ciências Pneumológicas e Alergológicas dos HUC, confrontados com o Problema, e conhecedores das suas dificuldades e consequências, foram desenvolvendo uma ideia que se veio a materializar no Projecto Coimbra Pneumo XXI. 1. Inicialmente, desde 2005, foram feitos vários contactos e pesquisas no sentindo de se encontrarem experiências nacionais e internacionais que se enquadrassem na ideia desenvolvida; 2. Realçase a visita de estudo ao Serviço de Pneumologia do Hospital de Cáceres que desenvolvia uma experiência nesta área e os contactos exploratórios com a PT Inovação com vista à implementação duma solução técnica; 3. Em 2007 foi decidido criar uma Equipa Pluridisciplinar para passar, da ideia inicial à elaboração do Projecto e à sua concretização: Equipa do Projecto Coimbra Pneumo XXI : Prof. Doutor Manuel Fontes Baganha (Director do Departamento); 94

95 Dr. Mário Chaves Loureiro (Director do Serviço de Pneumologia); Dr. Fernando Gomes da Costa (ARS); Eng. João Carlos Rosendo (Portugal Telecom) Dr. João Rui Almeida (Assistente Hospital Coordenador); 4. Foi elaborado um documento de projecto que tomou de Coimbra Pneumo XXI ; 5. O projecto foi apresentado aos Conselhos de Administração dos HUC e da ARSC, tendo merecido aprovação e apoio; 6. Foram feitas acções de apresentação do projecto a várias entidades, com vista ao seu apoio e financiamento, nomeadamente Ministério da Saúde ( Prof. Correia de Campos e Dr. Francisco Ramos), ao Coordenador Nacional da Estratégia de Lisboa e do Plano Tecnológico ( Prof. Carlos Zorrinho), ao CA da Galp, GlaxoSmithKline e dado conhecimento à Fundação Calouste Gulbenkian, Fundação Bissaya Barreto, entre outras; 7. O projecto foi apresentado em reunião médica do Departamento de Ciências Pneumológicas, com vista ao envolvimento dos profissionais, e numa reunião de âmbito médicocientífico realizadas no HUC XXXI Jornadas de Actualização Pneumológicas; 8. Em Dezembro de 2007 o Ministério da Saúde atribuiu ao projecto uma verba de , que foi entregue ao HUC. A GlaxoSmithKline forneceu ao projecto os espirómetros e a Pfizer os aparelhos de CO. ARRANQUE DO PROJECTO 2008 No inicio do ano de 2008 foi decidido fazer o arranque do Projecto, tentando realizar as actividades planeadas para os primeiros 12 meses. 1. Alargamento do âmbito do Projecto Na Preparação das actividades foi considerado útil e oportuno um alargamento do âmbito do Projecto inicial, passando o públicoalvo a compreender, para além dos 95

96 doentes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), os doentes portadores de cancro do pulmão e doentes em consulta de cessação tabágica, contemplandose assim o que podemos considerar como o universo agressivo do tabaco. 2. Caracterização dos Centros de Saúde Elegíveis Caracterizamse os Centros de Saúde a integrar a fase piloto: i. Deveriam ser Centros de Saúde com algumas experiência em Telemedicina e motivação dos profissionais; ii. Ter equipamento radiológico instalado ou expectativa de instalação. iii. Um deveria estar localizado no interior e outro no litoral A escolha recaiu para o DPOC nos Centros de Saúde de Arganil (interior) e Cantanhede (litoral), e para as consultas de cessação tabágica no Centro de Saúde de Vila Nova de Polares e Arganil. 3. Reuniões com Centros de Saúde Foram feitas reuniões para apresentação do Projecto, discussão e abordagem de aspectos organizativos com os Directores e médicos responsáveis por estas actividades dos Centros de Saúde de Arganil, Cantanhede, Mira, Sertã e V. N. Poiares. 4. Reuniões de trabalho Realizaramse várias reuniões de trabalho na PT Inovação, em Aveiro, para desenvolver a solução técnica de suporte do Projecto, nomeadamente a interligação dos espirómetros à estação de Telemedicina. 5. Formação e Treino Foram realizadas acções de formação nos HUC, ministradas pela PT Inovação, destinadas a profissionais dos Centros de Saúde. Neste âmbito deslocaramse também técnicos da PT a Arganil, V. N. de Poiares e HUC. 96

97 Foram igualmente feitas acções de treino, nas Instalações de PT Inovação em Aveiro, a médicos dos HUC que irão realizar consultas de Telemedicina de DPOC, cessação tabágica e cancro do Pulmão. 6. Intervenções Técnicas Foram feitas intervenções técnicas da PT Inovação para melhoria de qualidade de imagem e som das estações de telemedicina já existentes. 7. Impacto na Organização Foram desencadeadas várias acções para análise de envolvente organizativa, desenvolvimento de algumas soluções de suporte, nomeadamente formulários clínicos específicos a integrar nas novas estações de telemedicina. 8. Caracterização de doentes elegíveis Caracterizouse o tipo de doentes elegíveis para o Projecto (DPOC). Foi identificado o universo de doentes que cumpriam a caracterização definida e acordado com os Centros de Saúde o seu contacto, sensibilização e as condições necessárias a sua integração no projecto. 9. Participação em reuniões médicocientíficas No âmbito dos III Encontros Nacionais de Telemedicina, em Conímbriga, o Projecto Coimbra Pneumo XXI foi apresentado num painel sobre novos projectos; Igualmente se participou nas XXXII Jornadas de Actualização Pneumológicas, com demonstração do protótipo de espirometria e estação de telemedicina; O Projecto foi também apresentado nos Encontros de Telemedicina e Telesaúde da Universidade Lusófona e na Reunião Anual do Observatório de Doenças Respiratórias. 10. Consultas de Telemedicina 97

98 No 2º semestre foram realizadas consultas de teste, sem doentes, para adaptação e resolução de eventuais problemas, entre os HUC e os Centros de Saúde de Arganil e V. N. Poiares. Posteriormente, iniciaramse consultas piloto de Cessação tabágica, já com a presença de doentes, que se disponibilizaram para iniciar este processo, entre os Centros de Saúde de Arganil, de V. N. Poiares e os HUC. 11. Aceitação de Equipamento Ao longo de 2008 foram feitas várias acções de trabalho, a maioria nas instalações da PT Inovação, em Aveiro, para caracterização, especificação e acompanhamento do desenvolvimento técnico de interligação dos espirómetros às estações de Telemedicina, que irão permitir realizar testes espirométricos à distância. 12. Aquisição de Equipamento Foi decidido adquirir três estações de telemedicina à PT Inovação que cumpriam os requisitos do Projecto. Para o efeito foram desencadeados os procedimentos formais adequados. Estas estações destinamse a suportar a primeira fase do projecto com teleconsultas de DOPC entre os HUC e os Centros de Saúde de Arganil e Cantanhede. 13. RCC Rede Comum de Conhecimento No final do ano 2008 foi solicitado ao Projecto Coimbra Pneumo XXI, pela AMA (Agência para a Modernização Administrativa), a partilha da sua experiência na Rede Comum de Conhecimento. Para o efeito foi preenchida a ficha de Recolha de Boas Práticas descrevendo a iniciativa. No âmbito da Rede Comum de Conhecimento (RCC) uma boa prática bem sucedida e/ou com resultados significativos, mesmo que ao nível da aprendizagem que tenha proporcionando, capaz de trazer novas ou melhores soluções e respostas, nas suas áreas de intervenção e sectores de actividade, com especial ênfase naquelas cujo impacto, no desempenho, permite assegurar e sustentar vantagens competitivas. 98

99 Integrase neste conceito, e para melhor percepção do impacto de cada prática, a descrição da implementação dos processos a que diz respeito, as metodologias de trabalho, os métodos de apropriação e as estratégias de disseminação. O Projecto foi seleccionado pela Equipa da RCC para destaque na sua Home Page na semana de 5 a 11 de Janeiro de COMENTÁRIO FINAL Para finalizar este relatório pretendemos expressar algumas notas quer quanto trabalho realizado, quer quanto a alguns constrangimentos e como os avaliamos: 1. Analisando os objectivos assumidos para o primeiro ano do Projecto, consideramos que estes foram globalmente atingidos. 2. Em meados do ano tivemos a ambição de antecipar em alguns meses a efectivação das consultas de DPOC. Assim não aconteceu face a alguns constrangimentos, quer na negociação para a aquisição das novas estações de Telemedicina, quer no enredo burocrático subsequente. Esta realidade justificou que os testes e piloto de teleconsulta tenham sido feitos com consultas de cessação tabágica. Deste modo prevêse um impacto negativo no primeiro trimestre 2009 em relação às consultas de DPOC. 3. A questão organizacional configurase como a mais difícil e importante de ultrapassar, nomeadamente o conseguir um olhar orgânico desta nova actividade, quer nos HUC, quer nos Centros de Saúde e a interligação entre estas estruturas. É importante difundir a ideia que um projecto bem sucedido deve passar a Processo. 4. Embora o Projecto tenha um VAL positivo, as dificuldades de obter financiamento podem vir a ser um constrangimento relevante, agravada pelo facto do conceito mais comum de inovação não considerar a organização e os processos. 99

100 Este factor pode ser determinante no 2º ano do projecto, dado que a monitorização domiciliária tem um significado muito importante quanto à inovação do Coimbra Pneumo XXI. Coimbra, Janeiro de

101 4 MORTALIDADE POR DOENÇA RESPIRATORIA EM PORTUGAL Os dados da mortalidade em Portugal, que a seguir se apresentam, baseiamse nos certificados de óbito, coligidos e analisados pelo Instituto Nacional de Estatística, e divulgados pela Direcção Geral da Saúde /DSEES/Divisão de Estatísticas de Saúde. Não cabe aqui discutir a correcção dos dados constantes dos certificados de óbito, uma vez que são os que existem e, sem dúvida, dão uma visão bastante clara do peso das diversas doenças na mortalidade e da evolução a que se vai assistindo. QUADRO I ÓBITOS SEGUNDO ALGUMAS CAUSAS DE MORTE APARELHO CIRCULATÓRIO TOTAL ÓBITOS Ano TOTAL H M TOTA L H M TUMORES MALIGNOS APARELHO RESPIRATÓRIO TOTA L TOTA L H M H APARELHO DIGESTIVO M TOTA L H M ,6% 19,5% + 5,8% + 12 % + 4,3% Fonte INE, 2008 No Quadro I podemos verificar que, ao invés da redução que se verifica na mortalidade global, a mortalidade por doenças respiratórias, bem como a mortalidade por tumores, tem vindo a aumentar no período de 2000 a Provavelmente a redução da mortalidade global ficase a dever, em grande parte, a marcada diminuição da mortalidade por doenças respiratórias, e também da mortalidade por acidente, o que, em grande medida decorrerá duma maior preocupação com as campanhas de prevenção. Pensamos que, na área das doenças respiratórias tão dependentes de factores comportamentais e ambientais teremos que seguir o mesmo caminho! De salientar ainda que 55,4% das mortes por doenças do aparelho respiratório ocorrem em homens, não obstante a população feminina ser superior à masculina. Dito de outra forma a mortalidade por doença respiratória é de 124,4 por homens por ano e, na mulher de 93,87 por , por ano. 101

102 No Quadro II analisamos a distribuição dos óbitos por grupo etário, em relação à totalidade dos óbitos e a alguns agrupamentos de doenças: QUADRO II ÓBITOS POR GRUPO ETÁRIO (2006) ÓBITOS < 1 ANO TOTAL ,3% 0,15 0,4% 4,5% 14,5% 18,2% 62,7% ,3% 4,0% 24,6% 26,6% 48,5% ,01% 0,01% 0,05% 1,3% 7,6% 15,6% 75,5% APARELHO ,1% 0,04% 0,1% 1,6% 5.6% 13.5% 79.1% APARELHO ,5% 24,6% 21,6% 47,1% TUMORES APARELHO CIRCULATÓRIO RESPIRATÓRIO DIGESTIVO ,1% Fonte: INE, Estatísticas de Saúde, 2008 Verificase pois que mais de 90% dos óbitos por doença respiratória ocorrem depois dos 65 anos e que 79% ocorrem depois dos 75 anos. Estes dados espelham o facto das doenças respiratórias atingirem predominantemente os grupos etários mais elevados. Com o aumento da esperança média de vida é de esperar pois que a incidência das doenças respiratórias continue a aumentar, não obstante os progressos no seu tratamento, espelhados nos números apresentados noutros pontos deste Relatório, como por exemplo a diminuição da mortalidade intrahospitalar relacionada com este grupo de doenças. Todavia estas doenças atingem todos os grupos etários e em todos eles encontramos óbitos. Salientese que abaixo dos 4 anos são mesmo o grupo de doenças responsáveis por mais óbitos, provavelmente em consequência de infecções respiratórias. 102

103 No Quadro III apresentamse as taxas de mortalidade padronizadas, para algumas causas de morte, por Região de Saúde e Região Autónoma, para Nele verificamos que a mortalidade por tumor maligno é elevada e variável de Região para região. As maiores taxas encontramse em Lisboa e Vale do Tejo e nos Açores. De salientar que mais de 15% destes tumores são Cancro do Pulmão (Quadro IV). QUADRO III TAXAS DE MORTALIDADE PADRONIZADAS (ALGUMAS CAUSAS DE MORTE) POR REGIÃO DE SAÚDE E REGIÃO AUTÓNOMA TOTAL TUMORES MALIGNOS BRONQUITE PNEUMONIAS CRÓNICA, ASMA E ENFISEMA PORTUGAL 629,1 149,7 27,8 2,7 CONTINENTE 619,6 148,3 26,6 2,7 R.S. NORTE 615,1 147,6 26,6 2,7 R.S.CENTRO 605,3 138,7 27,4 2,7 R.S. L.V.T. 998,3 250,0 42,6 3,9 655,0 150,7 18,6 2,6 657,2 141,4 33,5 1,9 R.A. AÇORES 845,0 204,0 36,8 4,2 R.A. MADEIRA 906,7 167,6 83,0 1,8 R.S. ALENTEJO R.S. ALGARVE As pneumonias continuam a ter altas taxas de mortalidade, as quais são crescentes (Quadro V). As taxas mais elevadas encontramse em Lisboa e Vale do Tejo e na Madeira. Estas últimas são tão surpreendentes que justificarão futuras análises. Realidade? Viés estatístico? Erro de classificação? Já as taxas de mortalidade por bronquite crónica, asma e enfisema, parecem baixas para a prevalência dessas doenças. Subestimação no preenchimento dos certificados de óbito? Mais uma vez encontramos variações Regionais. As maiores taxas encontramse em Lisboa e Vale do Tejo e nos Açores. 103

104 QUADRO IV MORTALIDADE POR TUMORES MALIGNOS (2005) TUMORES TOTAL % TODOS OS TUMORES MALIGNOS LARINGE, TRAQUEIA, BRÔNQUIOS E PULMÕES ,5 ESTÔMAGO ,5 PRÓSTATA ,0 MAMA FEMININA ,5% No Quadro IV fica bem patente a grande mortalidade causada pelo cancro do pulmão, tanto mais relevante quanto o facto dessa mortalidade ter tendência crescente. No Quadro V verificase a tendência crescente da mortalidade por doença respiratória, particularmente nos casos das Pneumonias, do Cancro do Pulmão e da DPOC. Já a tuberculose e a asma mostram tendência para uma diminuição da mortalidade. Não podemos deixar de referir, mais uma vez o enorme peso das pneumonias. Quer em mortalidade, quer em morbilidade. Voltaremos ao tema no capítulo respectivo. QUADRO V MORTES POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL: PNEUMONIAS ,1% CANCRO DO PULMÃO ,3% DPOC ,7% TUBERCULOSE 345 ASMA 183 * Mortes intrahospitalares de 2000 a casos QUADRO VI ANOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS POR HABITANTES, POR SEXO, POR DETERMINADAS CAUSAS DE MORTE 104

105 CAUSAS DE MORTE H M H M H M TODAS T. MALIGNOS CANCRO PULMÃO D. ISQUEMICA CORAÇÃO D. CEREBRO VASCULAR D. AP. DIGESTIVO D. AP. RESPIRATÓRIO PNEUMONIAS SIDA Analisando este Quadro podemos constatar que 2006 totalidade das doenças respiratórias (Cancro do Pulmão, Doenças Respiratórias e Pneumonias foi responsável por 835 anos de vida potencial perdidos em 1990 nos homens e 770 em 2006 ( menos 7,8%). Nas mulheres esses valores foram de 345 anos em 1990 e 227 em 2006 (menos 34,2%). Por patologias verificase uma significativa diminuição da mortalidade por Doenças Respiratórias ( 37,3%) e por Pneumonias (21,9%) e, inversamente um aumento de 35% nos anos de vida perdidos por cancro do pulmão. 105

106 III DETERMINANTES DA SAÚDE RESPIRATÓRIA. SITUAÇÃO EM PORTUGAL 1. O Controlo do Tabagismo É facto geralmente aceite que o tabaco é a causa principal de doenças respiratórias como a DPOC e o cancro do pulmão, contribuindo, de forma significativa para doenças como a asma e as pneumonias. A agressividade do consumo de tabaco para o homem é tal que levou a que, desde 1996, a OMS considerasse o tabagismo não só como factor desencadeante de doença, mas como doença em si mesmo. Esta relação entre tabagismo e doenças respiratórias é também bem patente em Portugal e a esse facto nos temos referido em Relatórios anteriores, nomeadamente em 2007 e No Relatório deste ano referimos já, noutro capítulo a elevada correlação, detectada nos inquéritos realizados na Feira do Pulmão, o elevado grau de correlação entre hábitos tabágicos e doenças respiratórias alérgicas, seja asma, seja rinite, bem como entre tabagismo e as pneumonia. Portugal é dos países europeus com menor incidência de fumadores, como foi demonstrado pelo Inquérito Nacional de Saúde, cuja súmula de resultados apresentamos nos Relatórios de 2007 e Todavia a percentagem de fumadores a nível nacional continua próxima dos 20% (19,7%), com incidências mais altas nos Açores (24,0%) e na Madeira (20,3%). Assim um quinto da população continua a fumar! A este grupo há ainda que acrescentar uma percentagem igualmente elevada de exfumadores, os quais, terão já desenvolvido, ou virão a desenvolver doenças relacionadas com o tabaco. O conjunto destes dois grupos ultrapassará certamente os 45% da totalidade da população jovem e adulta. Na população portuguesa continua a ser nos homens que encontramos mais fumadores, mas as tendências recentes vão no sentido duma ligeira diminuição de fumadores no sexo masculino e um progressivo aumento no sexo feminino. Outro dado a reter é que o início do consumo de tabaco se inicia a partir dos 15 anos, em ambos os sexos, e que há elevadas percentagens de fumadores nos grupos até aos

107 anos, rondando os 40% nos homens e chegando aos 21% nas mulheres no grupo etário dos 35 aos 44 anos. No trabalho de Miguel Gouveia e al. de 2008 Carga e Custos da Doença Atribuíveis ao Tabagismo em Portugal, extensivamente referido no Relatório de 2008 são atribuíveis ao tabagismo anos de vida perdidos por incapacidade (DALYS) em fumadores com doenças respiratórias, o que representa 49,4% da totalidade dos DALYS por doenças relacionadas com o tabagismo, ao passo que as neoplasias representam 26% ( e incluem o cancro do pulmão) e as doenças cérebro vasculares 24,6%. Este facto claramente justifica que o ONDR considere o tabagismo como alvo fulcral no combate às doenças respiratórias. Estes e outros dados justificam amplamente que o Plano Nacional de Saúde , como instrumento de promoção da saúde dos portugueses, identificasse o tabagismo como preocupação prioritária e definisse quatro objectivos para minimizar o problema: Diminuição da prevalência de fumadores Salvaguarda dos direitos dos não fumadores e legislação adequada para o controle do tabagismo Intervenção estruturada nos cuidados primários e restantes serviços de desabituação tabágica. Políticas de controle dos preços sobre os produtos do tabaco. O Plano Nacional de Saúde estabelece alguma metas para 2010, relativamente a percentagem de fumadores, por sexo e grupo etário: 107

108 METAS DO PLANO NACIONAL DE SAÚDE % FUMADORES Situação actual H M META 2010 H M (15 24 anos) % indivíduos que fuma diariamente 25,0 10,5 13,0 5,0 (25 44 Anos) % indivíduos que fuma 45,7 17,1 23,0 9,0 (45 64 anos) % indivíduos que fuma 26,0 4,2 17,0 3,0 (65 74 anos) 14,5 0,7 11,0 0,5 % indivíduos que fuma diariamente Inserese no cumprimento dos objectivos do Plano Nacional de Saúde a Lei de 14 de Agosto de 2007 (32/2007), que aprova as normas para a protecção dos expostos involuntariamente ao fumo de tabaco: em paralelo a Lei pretende influenciar na redução da procura e consumo dos produtos do tabaco e apoiar medidas relacionadas com a diminuição da dependência e a cessação tabágica. Esta Lei entrou em vigor a 1 de Janeiro de 2008, sendo de salientar a boa aceitação que teve, por parte da população geral, incluindo grande parte dos fumadores. Em 2009 a Direcção Geral da Saúde apresentou os resultados de um estudo transversal sobre o grau de satisfação dos portugueses relativamente ao impacto da Lei, constatandose que a maioria esmagadora apoiava a proibição de fumar em público, indo dos 98% nos Serviços de Saúde aos 61% nos bares, pubs e restaurantes. De facto houve uma clara adesão dos estabelecimentos da restauração com clara melhoria do ambiente. Em relação ao impacte na saúde 35% referiam melhoria da sua saúde. Este número há que ser olhado com algum cuidado, podendo para ele contribuir, entre outros factores, a sensibilização e informação do público. Salientese ainda o facto de que, mau grado as campanhas de informação, 43% dos inquiridos fumadores fuma diariamente em casa, independentemente de lá cohabitarem indivíduos dos grupos identificados como mais vulneráveis. Dos fumadores 54% afirmaram já ter deixado de fumar, pelo menos uma vez. Quanto ao impacte da Lei 71% não modificou o seu hábito de fumar, 22% afirmou que diminuiu o seu consumo e apenas 5% abandonou o hábito. Quer a redução, quer mesmo a abstinência têm de ser olhadas com reserva dadas as elevadas taxas de recaída que ocorrem na cessação. 108

109 Em 2007 foi constituído um grupo de peritos independentes, multidisciplinar e multiprofissional com o objectivo de estudar o problema do tabagismo em Portugal. Este grupo constituise num fórum de reflexão que anualmente divulga o resultado do seu debate através do sítio wwwportugalsemfumo.org.pt. Temos divulgado essas conclusões nos nossos Relatórios, nomeadamente no de Esse Grupo realça a necessidade fundamental de ter em consideração a representação social que o tabagismo tem na população portuguesa, que o não considera como doença. É pois necessária uma reestruturação da sensibilização à população, uma nova prática dos profissionais de saúde e das estratégias das unidades de saúde, que descentrem o tabagismo do modelo patogénico tradicional dos cuidados de saúde. Deve ser posto em realce o objectivo de promoção da saúde e não de cura de uma doença. É também fundamental que a informação seja clara, apelativa das vantagens dos comportamentos saudáveis e dirigida a públicos alvo específicos, com recurso às novas técnicas de comunicação. Neste âmbito salientese a acção desenvolvida pela Associação Nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias junto da população escolar, através de folhetos, conteúdos da página Web ( e das vinhetas anuais de promoção da saúde respiratória, distribuídas em todas as Escolas e, nas quais o tema do tabagismo é recorrente. O grupo realçou também a necessidade dum plano concertado, que agrupe medidas coercivas, com intervenções nas áreas da informação, educação, prevenção e tratamento. Foi também considerada crucial uma urgente adaptação da formação pré e pós graduada dos profissionais de saúde, em tabagismo. Vamos agora referir dois trabalhos recentemente publicados, dos quais é possível extrair importantes indicações. Optamos por transcrever os Resumos dos referidos trabalhos: Avaliação dos hábitos tabágicos em alunos do ensino secundário (C Damas, S Saleiro, A. Marinho, G Fernandes, I Gomes) Rev Port Pneumol 2009; XV (1):

110 Resumo: Introdução O consumo de tabaco é um factor de risco importante em doenças com mortalidade e morbilidade importante. O hábito de fumar é adquirido precocemente na adolescência, sendo esta fase do desenvolvimento um período crítico para a aquisição deste hábito. Métodos. De forma a avaliar os hábitos tabágicos, bem como os conhecimentos dos malefícios relacionados com o seu consumo, foi realizado um inquérito confidencial em quatro escolas secundárias da área do grande Porto. Os dados obtidos foram avaliados com recurso ao programa SPSS 1.2 (versão 2004). Resultados: Foram obtidas respostas de 1770 alunos, com idades compreendidas entre os 11 e os 21 anos (mediana de 15,1 anos), a maioria do sexo feminino (58%). A maioria dos estudantes (n=952, 54,6%) tinha conhecimento dos avisos relacionados com o fumo dispersos na escola. A grande maioria (n= 1639, 92,7% consideravase bem informada no que respeita aos malefícios do tabaco. No entanto apenas 6,7% mencionou três ou mais patologias relacionadas com o tabaco. Quanto às fontes de informação os pais e os amigos foram as mais frequentemente referidas. Do total de estudantes que responderam ao inquérito 194 (11,1%) eram fumadores, tendo em média começado a fumar com 15 anos. A maioria ( n=111; 57,2% ) eram filhos de fumadores e a maioria tinha amigos fumadores (94,6%) tinham amigos fumadores versus 83,1% dos não fumadores, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p<0,0001). A mesada era a principal fonte de dinheiro para comprar cigarros em 34,5% dos fumadores. A maioria (60,8%) considerava ser capaz de deixar de fumar a qualquer altura, contudo 11,4% fumava mais de 20 cigarros/dia e 9,8% fumava o primeiro cigarro cinco minutos depois de acordar. Conclusão: A percentagem de fumadores neste grupo de adolescentes é considerável, tendo sido também identificados factores de dependência. O conhecimento dos malefícios associados ao consumo do tabaco é deficiente e aparentemente a informação relacionada com os mesmos dada na escola é pouco valorizada pelos alunos. Os hábitos dos amigos e pais podem ser importantes para o início do consumo de tabaco. Estes resultados claramente apontam para a necessidade imperiosa duma acção concertada de intervenção no tabagismo nas escolas e da necessidade de profunda reflexão sobre quais as formas de intervenção mais adequadas a esse público alvo, tanto mais que se confirma uma alta prevalência de fumadores em idades tão jovens. 110

111 Asma e a nova lei do tabaco. O que mudou ( Ágata Areias, João Duarte, Joana Figueiredo e al Rev Port Pneumol: 2009 (XV (1): Resumo: Em Janeiro de 2008 foi implementada em Portugal uma nova medida legislativa que condiciona o consumo de tabaco em espaços colectivos fechados. Como a exposição passiva ao fumo de tabaco provoca a exacerbação dos sintomas da asma, tornouse pertinente conhecer a percepção dos doentes asmáticos sobre as repercussões desta nova lei no seu bem estar. Foi realizado um estudo descritivo transversal numa amostra de conveniência, constituída por 96 doentes asmáticos da consulta de Pneumologia do Hospital Pulido Valente e do Hospital de Santa Maria, de Lisboa. Os dados foram recolhidos a partir dum questionário padronizado com respostas voluntárias, anónimas e confidenciais. Para o tratamento estatístico recorreuse ao Programa Epi InfoTM e foi aplicado o teste quiquadrado para análise doe resultados (α = 5%). Dos doentes inquiridos, a percentagem dos que estiveram expostos a fumo do tabaco até Dezembro de 2007 foi de 67,7%, com maior prevalência no grupo dos indivíduos activos. Apesar da maioria dos inquiridos não referir alterações no seu bem estar, 39,6% referiu alterações positivas (melhoria na realização de actividades diárias, diminuição dos sintomas ou menor necessidade de recorrer a medicação SOS). Destes indivíduos, que indicaram alterações positivas, 81,6% deixaram de estar expostos após entrada da nova lei e 65,8% indicaramna como factor responsável. Os resultados deste estudo, apenas dois meses após a implementação legal, reforçam a importância da aplicação de medidas legais eficazes que evitem a exposição ao fumo de tabaco, como forma de redução da exacerbação dos sintomas e de melhoria do bem estar dos doentes asmáticos. É importante avaliar qual o impacte da nova Lei do tabaco. Já nos referimos a alguns aspectos, mas analisemos alguns dos resultados do Estudo promovido pela Direcção Geral da Saúde Acompanhamento estatístico e epidemiológico do consumo de tabaco em Portugal. Estudo do impacte da Lei 37/2007 de 14 de Agosto de Carla Cardoso e Tatiana Plantier. Este estudo foi realizado um ano após a entrada da Lei em execução numa amostra significativa da população portuguesa, de base geográfica, com idade igual ou superior a 15 anos. 111

112 A aceitação da lei foi bastante boa e a maioria pensa que a Lei não penaliza o fumador. Inversamente a maioria dos fumadores pensa que ela coarcta os seus direitos. Como já referimos a maioria da população concorda com a proibição de fumar em locais públicos, mas apenas 78% considera que a Lei é total ou moderadamente respeitada. Percepção do respeito pela Lei % Totalmente respeitada Moderadamente respeitada Pouco respeitada Não sabe/ Não responde 35% 43% 13% 9% No Quadro seguinte fica bem patente que, na realidade, houve escasso impacte da Lei nos comportamentos dos fumadores, como decorre da sua atitude em casa, onde, frequentemente não demonstram respeito pelos direitos dos não fumadores, mesmo que se trate de crianças ou de grávidas: Exposição passiva ao fumo de tabaco de não fumadores em casa de fumadores Antes da Lei e Depois da Lei Não Ocasionalmente Sim Ant. lei Dep. lei Ant. lei Dep. lei Ant. lei Dep lei Fuma em casa na presença de crianças Fuma em casa na presença de grávidas Fuma em casa na presença de não fumadores 68,8% 70,0% 14,3% 13,7% 16,3% 17,0% 79,2% 82,3% 10,5% 11,7% 9,1% 7,3% 38,6% 41,3% 21,0% 19,3% 40,4% 39,4% Apesar de tudo parece ter havido algum efeito nos hábitos dos fumadores: 5,1% afirmam ter deixado de fumar por causa da Lei 22,3% afirmam ter reduzido o consumo 1,3% afirmam ter aumentado Já referimos que 35% referiam melhorias na sua saúde, após a implementação da Lei. Essas melhorias são particularmente relevantes no que concerne às queixas e doenças respiratórias: 112

113 Queixas/sintomas/doenças Asma Alergia Rinite Sinusite Bronquite Olhos Melhoria 45,6% 39,1% 42,0% 40,1% 37,1% 40,1% Como vimos ao longo desta breve súmula um longo caminho foi percorrido no combate ao tabagismo, mas muito há ainda a fazer. De facto numerosos indicadores, alguns dos quais acabamos de referir sugerem que estamos longe do fim da epidemia do tabaco e que as suas repercussões na saúde respiratória irão persistir por décadas. Urge um forte empenhamento em campanhas articuladas e alicerçadas nos dados que se vão obtendo, essencial para a obtenção de bons resultados. Deverá haver um enfoque especial na formação, informação e envolvimento de todos, especialmente dos escalões mais jovens. 113

114 2 A QUALIDADE DO AR 2.a A IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO DO ESTADO DO AMBIENTE EM Portugal Outubro de 2009 Relatório da Agência Portuguesa do Ambiente Dr.ª Regina Vilão Introdução A monitorização do estado do ambiente tem um papel determinante nos processos de governação e tomada de decisão, constituindo um catalisador para uma abordagem integrada na elaboração de estratégias e políticas sectoriais. A avaliação periódica das políticas de ambiente, com vista a aferir o desempenho das mesmas e apontar os seus pontos fortes e fracos, bem como as oportunidades e desafios que se avizinham, é essencial ao delinear das acções futuras neste domínio. A nível europeu a Comissão Europeia publica anualmente uma análise da política de ambiente relativa ao ano precedente. A Análise da Política de Ambiente 2008 evidencia que a União Europeia (UE) enfrenta cada vez mais desafios, relacionados principalmente com o aumento das pressões ambientais e com a crise económica, reconhecendo a necessidade de esforços acrescidos, principalmente no que diz respeito à melhoria da aplicação da legislação da UE e à comunicação das medidas ambientais. Reforça ainda o facto de que o ambiente está a tornarse, cada vez mais, uma questão política fundamental no quadro das relações internacionais, com reflexo nas políticas relativas aos transportes, energia, agricultura, indústria, bem como na investigação e no desenvolvimento. Existem diversos outros instrumentos, à escala nacional e internacional, de monitorização do estado e das políticas de ambiente. Ao nível nacional destacamse os Relatórios do Estado do Ambiente (REA), com periodicidade anual, cujo principal objectivo é avaliar e comunicar o estado do ambiente em Portugal. A aplicação deste instrumento decorre de uma obrigatoriedade estabelecida na Lei de Bases do Ambiente. O REA constitui um instrumento informativo fundamental para o apoio à definição, execução e avaliação da política de ambiente, permitindo acompanhar o 114

115 desenvolvimento de políticas e estratégias de integração do ambiente nas actividades económicas sectoriais. O conhecimento do estado do ambiente e o estudo de determinados parâmetros ambientais podem contribuir para o estabelecimento de relações de causaefeito entre estes e determinadas patologias específicas, potenciando as políticas de prevenção, com ganhos efectivos em saúde. No presente artigo analisamse os principais resultados da avaliação do estado do ambiente, relativamente a 2008, com especial destaque para os temas das alterações climáticas e da poluição atmosférica, pelas suas implicações ao nível das doenças respiratórias. A Importância da Monitorização Ambiental O desenvolvimento das políticas de ambiente e os processos de tomada de decisão no quadro das mesmas deverão ser suportados em informação objectiva, fiável e comparável. Para o efeito, a existência e optimização de mecanismos de recolha, sistematização e partilha dessa informação, revelamse fundamentais. O Sexto Programa Comunitário de Acção em matéria de Ambiente veio reiterar que são essenciais informações rigorosas sobre o estado do ambiente e sobre as principais tendências, pressões e determinantes da mudança ambiental para efeitos do desenvolvimento e implementação de políticas eficazes e capacitação dos cidadãos. Muitos países produzem periodicamente Relatórios do Estado do Ambiente, análogos aos que têm vindo a ser produzidos em Portugal. Alguns governos e organizações multinacionais têm ainda elaborado relatórios temáticos sobre aspectos ambientais específicos (ex. Relatório do Estado das Alterações Climáticas). Embora a maioria dos relatórios ambientais tenha como base espacial de análise fronteiras de natureza políticoadministrativas, mais recentemente alguns relatórios começam a ser efectuados com base em unidades geográficas, isto é, unidades naturais, tais como bacias hidrográficas, tipos de ecossistema ou unidades de paisagem. No âmbito da monitorização ambiental merecem especial destaque as iniciativas conduzidas pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), pelo papel que têm desempenhado à escala internacional na avaliação do desempenho ambiental dos Estadosmembros da Organização. No contexto desses trabalhos a OCDE 115

116 publica ciclicamente relatórios onde efectua a análise do estado do ambiente nos seus países membros (Environmental Performance Reviews), tendo publicado dois relatórios relativos a Portugal, em 1993 e 2001, encontrandose em desenvolvimento um outro cuja publicação é expectável em No contexto europeu, e reconhecendo a natureza transfronteiriça de grande parte das questões ambientais, a Agência Europeia do Ambiente (AEA) tem vindo a assumir um papel central neste domínio. Entre as publicações de referência de âmbito supranacional desta organização, contase a série de relatórios Environmental Signals, estruturados através de indicadores ambientaischave que descrevem os progressos realizados em determinadas políticas a nível europeu. Há ainda que destacar a publicação de REA mais extensos, com edição quinquenal; abrangendo a generalidade dos Estadosmembros da UE, o último a ser publicado foi o denominado The European Environment State and Outlook Encontrase actualmente em fase de elaboração a edição de Ainda elaborados pela AEA, assumem particular importância os relatórios paneuropeus que acompanham as reuniões ministeriais dos países da Comissão Económica para a Europa das Nações Unidas (CEE/ONU) envolvidos no processo Um Ambiente para a Europa, iniciado nos anos 90; estes relatórios cobrem uma área geográfica que inclui a Europa Oriental, o Cáucaso e a Ásia Central, a Europa do Sudeste e ainda a Europa Ocidental e Central, tendo a quarta e mais recente avaliação do progresso ambiental paneuropeu Europe s Environment sido apresentada em Belgrado, em Outubro de À escala global, importa referir o relatório bienal Global Environmental Outlook (GEO), da responsabilidade do Programa das Nações Unidas para o Ambiente (PNUA), no qual é apresentada uma síntese temática do estado do ambiente à escala global. Merece igualmente destaque a publicação conjunta do World Resources Institute (WRI), PNUA, Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e Banco Mundial World Resources Report, que fornece estatísticas ambientais detalhadas, por país, incluindo uma grande diversidade de temas e variáveis, tais como o uso do solo, a captação de água, o acesso a água potável ou as emissões de CO2. De referir ainda os seguintes relatórios de carácter global: o Millennium Ecosystem Assessment, iniciativa do SecretárioGeral das Nações Unidas com coordenação do PNUA, tendo como intuito avaliar as consequências das alterações dos ecossistemas no bemestar humano e as acções necessárias para se conseguir a sua conservação e uso sustentável, assim como apoiar, do ponto de vista dos desenvolvimentos da ciência, as convenções internacionais relacionadas com 2 ecossistemas; e os relatórios do Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC), que 2 Painel estabelecido pelo PNUA e a Organização Meteorológica Mundial para suporte científico à Convenção Quadro das Nações Unidas sobre Alterações Climáticas. 116

117 compilam informação relevante sobre o risco da ocorrência de alterações climáticas induzidas pelo homem, os seus potenciais impactes e as opções entre as diversas medidas de adaptação e mitigação. Referemse ainda os relatórios do World Wide Fund for Nature (WWF), em particular o 2008 s Living Planet Report que analisa as relações de causaefeito que determinam a saúde do Planeta. Em Portugal, a Agência Portuguesa do Ambiente (APA) para além de publicar anualmente o REA, cujo referencial é o ambiente, é igualmente responsável pela elaboração e divulgação do Sistema de Indicadores de Desenvolvimento Sustentável (SIDS). À semelhança dos seus congéneres à escala mundial, o SIDS nacional surgiu para dar resposta à necessidade de avaliar o progresso do país em matéria de sustentabilidade, possibilitando estabelecer a ligação com os principais níveis de decisão estratégica políticas, planos e programas de âmbito nacional, regional e sectorial. A primeira edição do SIDS foi publicada em 2000, tendo sido apresentada publicamente a segunda edição em Janeiro de 2008 (SIDS Portugal). Esta publicação, com 118 indicadores, constitui um instrumento para avaliar e relatar a evolução dos níveis de sustentabilidade do país. Visa contribuir para a melhoria da gestão do desempenho ambiental, económico, social e institucional, e para tornar mais eficientes os processos de sistematização e troca de informação sobre o ambiente e o desenvolvimento sustentável. Para divulgação de notícias, relatórios ou outras publicações e eventos na área dos indicadores ambientais e de desenvolvimento sustentável a APA publica trimestralmente a Newsletter Indicare, distribuída por correio electrónico. Esta, bem como REA e SIDS, estão disponíveis no portal da APA em Em Portugal existem também alguns sistemas de informação em áreas específicas do Ambiente e do Ordenamento do Território, nomeadamente o Sistema Nacional de Informação de Recursos Hídricos (SNIRH) e o Sistema Nacional de Informação Geográfica (SNIG), ambos desenvolvidos por entidades do Ministério do Ambiente, do Ordenamento do Território e do Desenvolvimento Regional (MAOTDR). No entanto, os processos de recolha e compilação de dados em geral encontramse dispersos, conduzindo muitas vezes a uma duplicação de esforços. Face ao exposto, afigurase necessário enquadramento para a criação de um sistema de informação de ambiente abrangente e integrado, assente na racionalização dos fluxos de dados e redução dos custos de monitorização e comunicação. A APA encontrase, neste momento, em fase de desenvolvimento do Sistema Nacional de Informação de Ambiente (SNIAmb). Este Sistema visa optimizar e racionalizar os procedimentos de recolha, 117

118 avaliação e comunicação de informação de ambiente fiável e pertinente, suporte aos processos de tomada de decisão e à elaboração e implementação de políticas e estratégias em matéria de Ambiente e sua integração nas políticas sectoriais. Pretendese que constitua um referencial de informação de ambiente baseado no acesso, na partilha e na interoperabilidade. Neste contexto, os desenvolvimentos no âmbito do Sistema de Informação Ambiental Partilhada (Shared Environmental Information System SEIS), projecto da responsabilidade conjunta da Direcção Geral do Ambiente da Comissão Europeia (DG ENV), da Agência Europeia do Ambiente (AEA), do Eurostat e do Joint Research Centre (JRC), objecto de uma Comunicação da Comissão ao Conselho, ao Parlamento Europeu, ao Comité Económico e Social Europeu e ao Comité das Regiões, de 1 de Fevereiro de 2008 COM(2008)46 final, assumem especial relevância. Portugal deverá acompanhar, em estreita articulação com a Comissão Europeia e a AEA, os trabalhos relacionados com o SEIS e ir adaptando progressivamente o SNIAmb às recomendações e exigências legais daí decorrentes. Caixa 1 SEIS Shared Environmental Information System O SEIS pretende estabelecer com os Estadosmembros um sistema integrado e partilhado de informação de Ambiente a nível europeu. Este sistema compila dados e fluxos de informação relacionados com a legislação e politicas comunitárias em matéria de Ambiente, alicerçado em tecnologias como a Internet e sistemas de satélite, disponibilizando a informação, de forma mais expedita e estruturada, aos decisores e público em geral. O SEIS tem como objectivos gerais melhorar a disponibilidade e a qualidade da informação necessária à elaboração e implementação das políticas comunitárias de Ambiente; reduzir os encargos administrativos dos Estadosmembros e das instituições da União Europeia associados; modernizar a comunicação de informação relevante e promover o desenvolvimento de serviços de informação e aplicações, que todas as partes interessadas possam utilizar e potenciar. Este Sistema foi adoptado pela Comissão Europeia a 1 de Fevereiro de 2008, através da Comunicação Toward a Shared Environmental Information System (SEIS), segundo a qual a Comissão deverá elaborar, em colaboração com os Estadosmembros e a AEA, uma proposta legal focada na modernização da forma como a informação requerida, pelas obrigações legais e contida na legislação ambiental comunitária, é disponibilizada. Em Março de 2009 foi organizada, pela Presidência da UE da República Checa, uma 118

119 Conferência onde foi apresentada a proposta legal e um memorando sobre o SEIS, o que permitiu definir prioridades e linhas orientadoras sobre esta temática. Para maisinformações: O Estado do Ambiente em Portugal Relatório do Estado do Ambiente 2008 Previstos na Lei de Bases do Ambiente (1987), os Relatórios do Estado do Ambiente (REA) são elaborados anualmente e apresentados à Assembleia da República, como ferramenta de suporte ao processo de tomada de decisão, aquando da discussão das Grandes Opções do Plano de cada ano. O Relatório do Estado do Ambiente referente a 2008 (REA 2008) foi desenvolvido com base numa estrutura composta por fichas temáticas, que permite uma leitura sistematizada e comparativa com os REA anteriores, encontrandose dividido em 8 capítulos e 34 indicadoreschave, procurando oferecer um retrato global do estado do ambiente ao longo dos últimos anos, com especial destaque para Numa época em que se encontra disponível cada vez mais informação, nas mais variadas formas, é imprescindível que se divulguem dados tratados, perceptíveis e sintéticos, que facilitem a sua análise e compreensão. Desta forma, e seguindo as opções metodológicas iniciadas com o REA 2004, o REA 2008 principia uma segunda série de relatórios sintéticos, à semelhança dos REA referentes a 2004, 2005 e Os indicadoreschave servem o propósito de sumariar em poucos indicadores, simples ou compostos, as principais tendências de evolução nos diversos domínios do ambiente ou, num sentido mais abrangente, do desenvolvimento sustentável do país. O REA 2008 inclui ainda um capítulo de destaque, em que se abordou um domínio ambiental onde se registaram, a nível nacional, particulares desenvolvimentos no decorrer de 2008 a Biodiversidade. No presente artigo foi feita uma pequena síntese do REA 2008, dandose especial enfoque a dois temas que, não só pela sua actualidade e importância na temática do ambiente, mas também pela conhecida correlação entre estes assuntos e as doenças do foro respiratório, merecem particular atenção neste contexto. São eles as alterações climáticas e a poluição atmosférica, aqui abordados relativamente aos principais factores que exercem pressão sobre o ambiente e os recursos. Caracterização geral 119

120 A economia portuguesa, a par com a europeia, está a atravessar uma grave crise económica. No entanto, tal facto não constitui um motivo para desacelerar o investimento que tem vindo a ser efectuado, de forma generalizada, na eficiência energética, nas energias renováveis ou numa economia de baixo teor em carbono. Pelo contrário, estes esforços podem resultar num incentivo à inovação e, consequentemente, num aumento da competitividade da nossa economia e na criação de novos empregos. Figura 1 Evolução relativa do PIB e da população e alguns impactes associados Fonte: INE, 2009; APA, 2009; DGEG, 2009 Um dos grandes desafios das economias contemporâneas é atingir o crescimento económico, a sustentabilidade ambiental e o bemestar das populações, dissociando a produção de riqueza dos impactes negativos no ambiente e na saúde humana. Embora, em Portugal, ainda não tenha sido possível atingir completamente o referido objectivo de dissociação entre a geração de riqueza e as pressões no ambiente e na saúde das populações, temse vindo, com recurso a diversos instrumentos de planeamento e controlo, a promover a alteração de padrões de produção e consumo mais consentâneos com um comportamento sustentável. A ecoeficiência dos sectores de actividade tem vindo a apresentar melhorias ao longo dos últimos anos e temse verificado uma adesão crescente das empresas aos instrumentos voluntários de gestão ambiental. Figura 2 Ecoeficiência do sector energético Figura 3 Ecoeficiência do sector 120 dos

121 produção e transformação de energia Fonte: APA, 2009; INE, 2009; DGEG, 2009 transportes Fonte: APA, 2009; INE, 2009; DGEG, 2009 Nos últimos anos os sectores da energia e dos transportes têm sido os principais responsáveis pela emissão de poluentes atmosféricos. No entanto, temse assistido a uma tendência significativa de dissociação entre a geração de riqueza de cada um deles que tem continuado a aumentar e os consumos de energia e emissões de substâncias acidificantes e precursoras do ozono que têm vindo a diminuir, principalmente desde O sector da produção e transformação de energia é a principal fonte de Gases com Efeito de Estufa (GEE) em Portugal (24% do total emitido em 2007), que corresponde fundamentalmente à queima de combustíveis fósseis, e constitui uma importante fonte de poluição do ar. As quantidades de poluentes atmosféricos emitidas pelo sector energético dióxido de carbono (CO2), dióxido de enxofre (SO2) e óxidos de azoto (NOx) variam ao longo dos anos em função de diversos factores, encontrandose entre os principais a variabilidade do regime hídrico. Em 2007 estimase que cerca de 24% do total das emissões nacionais de GEE tenham tido origem nos transportes. Embora o número de veículos em circulação no nosso país continue a aumentar de uma forma constante, as emissões de alguns poluentes associados ao sector dos transportes têmse mantido ou mesmo diminuído óxidos de azoto (NOx), monóxido de carbono (CO), compostos orgânicos voláteis não metânicos (COVNM), reflexo dos esforços efectuados em matéria de medidas de política implementadas e da introdução de novas tecnologias. O sector dos transportes foi aquele que, em 2007, mais energia final consumiu em Portugal (36,4% do total), associado ao crescimento do número de veículos em circulação, cujo aumento foi de cerca de 86%, face a Têm sido lançadas diversas iniciativas a nível nacional, neste contexto, nomeadamente o Plano Nacional de Acção para a Eficiência Energética Portugal Eficiência 2015, que pretende acelerar a convergência entre a intensidade energética nacional e os níveis europeus, o Programa "Ligar Portugal", um dos vectores estratégicos do Plano Tecnológico, e a resposta aos desafios colocados pela iniciativa europeia i2010 Sociedade da Informação para o crescimento e emprego, que pretende generalizar o acesso à Internet e às tecnologias de informação e comunicação no combate à infoexclusão, ou a Iniciativa para o Investimento e o Emprego, que incorpora diferentes medidas para dinamizar a economia e o emprego. 121

122 Alterações climáticas As alterações climáticas constituem um dos maiores desafios da actualidade havendo consenso internacional no que respeita aos impactes expectáveis e à necessidade premente de acção neste domínio. Os últimos dados inventariados para Portugal relativos aos principais GEE (CO2, CH4 e N2O), excluindo as emissões e remoções da floresta e alterações do uso do solo, evidenciam que ao longo do período a emissão destes gases cresceu a um ritmo médio de 2% por ano, situandose, em 2007, cerca de 37% acima do valor de 1990, ou seja, aproximadamente 10% acima da meta estabelecida para Este acréscimo resulta de um aumento, no período analisado, de 44% e 27% das emissões de CO2 e CH4, respectivamente. As emissões de N2O diminuíram 5% face a O CO2 foi, em 2007, o principal gás responsável pelos GEE, representando cerca de 78% do total de emissões, seguido do CH4 (16%) e do N2O (6%). No entanto, depois de um aumento significativo das emissões verificado nos anos 90, a tendência tem sido, nos anos mais recentes, para uma certa estabilização, sendo que nos dois últimos anos se registou um decréscimo das mesmas. Nota: from LandUse Change and Forestry Floresta e Alterações do Uso do Solo) e os "bunkers internacionais". Figura 4 Principais emissões de GEE (CO2, CH4 e N2O), por poluente e por sector de actividade, e compromissos para o período Fonte: APA, 2009 No quadro do compromisso assumido por diversos países em actuar no sentido de responder aos problemas do aquecimento global, Portugal também tem vindo a estabelecer programas e metas que abrangem diversos sectores da actividade económica, com particular relevo para a energia mais especificamente para as energias renováveis e para os transportes (ver Caixa 2). A aposta crescente nas fontes de energia renováveis surge como uma resposta fundamental na solução para um futuro energético sustentável. 122

123 Nota: tep toneladas equivalentes de petróleo, equivalente a 107 kcal. * compreende solar fotovoltáica, geotérmica de baixa e alta entalpia e biogás. Figura 5 Contribuição das fontes de energia renováveis para o balanço energético Fonte: DGEG, 2009 É essencial apoiar a mudança de paradigma para uma economia de baixo carbono, nomeadamente com a introdução de novas tecnologias, mais limpas e eficientes. Com o estabelecimento de exigentes metas nacionais e europeias quanto à intensificação das energias renováveis e à redução da dependência dos combustíveis fósseis, para além dos instrumentos e medidas já existentes, é expectável o cumprimento da meta de Quioto para o período O Programa Nacional para as Alterações Climáticas (PNAC) que define a estratégia nacional para o controlo e redução de emissões de GEE por parte dos diversos sectores de actividade, o Plano Nacional de Atribuição de Licenças de Emissão (PNALE) que estabelece as condições a que ficam sujeitas as instalações abrangidas pelo Comércio Europeu de Licenças de Emissão (CELE), e o Fundo Português de Carbono que visa o desenvolvimento de actividades para a obtenção de créditos de emissão de GEE, designadamente através do investimento em mecanismos de flexibilidade criados no âmbito do Protocolo de Quioto, constituem os principais instrumentos para o cumprimento dos objectivos nacionais em matéria de alterações climáticas. Importa ainda referir o Sistema Nacional de Inventário de Emissões por Fontes e Remoção por Sumidouros de Poluentes Atmosféricos (SNIERPA), através do qual é possível aferir as emissões do país e monitorizar o estado de cumprimento do Protocolo de Quioto. Face à realidade verificada, aos impactes previsíveis e às vulnerabilidades que daí podem advir, é fundamental antecipar medidas de mitigação e adoptar soluções de adaptação, bem como implementar as já estabelecidas no nosso país, nomeadamente o PNAC. Em 2009 foi elaborada a Estratégia Nacional de Adaptação às Alterações Climáticas, que 123

124 constitui um primeiro passo no processo de preparar Portugal para os desafios da adaptação às alterações climáticas. Internacionalmente, no final de 2009, durante a Conferência das Partes à Convenção das Nações Unidas sobre Alterações Climáticas, que terá lugar em Copenhaga, poderá ser celebrado um acordo climático global para o período pós2012, quando o primeiro período de compromisso do Protocolo de Quioto terminar, tendo já sido iniciadas as negociações neste contexto. Caixa 2 Principais metas existentes no âmbito das alterações climáticas Ao abrigo do Protocolo de Quioto e do Acordo de Partilha de Responsabilidades, Portugal deverá limitar, no período , a 27% o crescimento das emissões de Gases com Efeito de Estufa (GEE), face ao registado em No seu conjunto, e para o mesmo período, a UE15 comprometeuse com uma redução de 8% das suas emissões. Em Março de 2007, o Conselho Europeu propôs um pacote integrado de medidas no domínio da energia e das alterações climáticas, que definiu como meta nesta matéria a redução, até 2020, das emissões de GEE em pelo menos 20%, podendo atingir os 30% caso se obtenha um acordo internacional que vincule outros países desenvolvidos a atingir reduções de emissões comparáveis, e os países em desenvolvimento economicamente mais avançados contribuam adequadamente, de acordo com as suas responsabilidades e respectivas capacidades. Os objectivos estabelecidos para as energias renováveis e a meta específica dos biocombustíveis para o sector dos transportes contribuem para atingir este objectivo da UE. No cumprimento dos compromissos assumidos pelo Conselho, a Comissão Europeia apresentou, em Janeiro de 2008, um ambicioso conjunto de propostas no domínio do combate às alterações climáticas e da promoção das energias renováveis. As metas para Portugal e para os outros países da UE27, aprovadas no Pacote EnergiaClima, preconizam reduções de pelo menos 20% de GEE em 2020, face a 2005, nos sectores não participantes no Comércio Europeu de Licenças de Emissão (CELE), aumento de 20% no consumo de energias renováveis em 2020 e utilização de pelo menos 10% de biocombustíveis nos transportes e aumento de 20% na eficiência energética. A partilha de esforço na redução comunitária de 20% de emissões de GEE em 2020 atribui a Portugal a possibilidade de aumentar em 1%, enquanto que no que se refere ao aumento das energias renováveis no consumo de energia final, o esforço atribuído a Portugal, em 2020, face a 2005, é de 31%. 124

125 Poluição atmosférica A qualidade do ar que respiramos encontrase directamente relacionada com as actividades humanas. De acordo com a Estratégia Temática sobre Poluição Atmosférica 3, que irá ser objecto de revisão em 2010, verificouse uma melhoria da qualidade do ar nas últimas décadas. No entanto, subsistem ainda problemas de qualidade do ar à escala europeia e, especificamente, em Portugal. No nosso país os poluentes atmosféricos que mais contribuem para a deterioração da qualidade do ar são o ozono troposférico e as partículas (PM10), sendo estes os mais preocupantes em termos de saúde pública. Segundo a Agência Europeia do Ambiente, estimase que, desde 1997, 45% da população urbana europeia esteve exposta a concentrações de partículas inaláveis acima do limite estipulado para a protecção da saúde humana. Uma exposição prolongada a partículas inaláveis é responsável por fortes impactes na saúde pública, podendo conduzir a uma diminuição da esperança média de vida. A qualidade do ar é monitorizada através de analisadores de funcionamento contínuo instalados em abrigos/estações, sendo os dados normalmente expressos a partir da concentração de um dado poluente num determinado intervalo de tempo. Os poluentes monitorizados nas estações da qualidade do ar são sobretudo poluentes primários, como o dióxido de enxofre (SO2), os óxidos de azoto (NOx), o monóxido de carbono (CO) e as partículas. Das reacções químicas entre estes poluentes resultam os poluentes secundários, destacandose o ozono troposférico (O3). Os dados relativos às emissões de poluentes atmosféricos em Portugal são medidos através desta rede e posteriormente transmitidos para uma base de dados de âmbito nacional ( Diariamente são calculados os Índices de Qualidade do Ar (IQAr) para cada uma das Zonas ou Aglomerações e ainda para as cidades de Lisboa e Porto. Este Índice constitui uma ferramenta importante, quer pelo seu poder de agregação de informação técnica, quer pela possibilidade de transmitir informação acessível à população em geral. Os poluentes considerados para o cálculo do IQAr são o dióxido de azoto (NO2), o O3 e as PM10. A medição de CO e de SO2 não é obrigatória; no entanto, caso exista, as concentrações são também utilizadas para o cálculo do IQAr. O Índice dividese em cinco classes de "Muito Bom" a "Mau" traduzidas por uma escala de cores, em que para cada poluente correspondem gamas de concentrações diferentes em função dos seus valoreslimite. A pior classificação obtida para os poluentes em causa determina o Índice da zona. 3 Comunicação da Comissão ao Conselho e ao Parlamento Europeu, de 21 de Setembro de

126 A análise histórica dos Índices das diversas Zonas de Portugal permite concluir que a classe do IQAr que ocorreu mais frequentemente foi a de "Bom"; revela ainda que os poluentes responsáveis pelos Índices "Médio", "Fraco" e "Mau" foram sempre as PM10 e o O3. Nota 1: Aglomeração Zona caracterizada por um número de habitantes superior a ou em que a população seja igual ou fique aquém de tal número de habitantes, desde que não inferior a , sendo a densidade populacional superior a 500 hab./km2. Zona Área geográfica de características homogéneas, em termos de qualidade do ar, ocupação do solo e densidade populacional. Nota 2: As estações da região do Algarve estiveram sem manutenção durante 2008, não existindo dados para esse ano. Figura 6 Evolução do número de dias incluídos em cada uma das classes do Índice de Qualidade do Ar, por Zonas e Aglomerações e por anos Fonte: CCDR Norte, CCDR Centro, CCDR Lisboa e Vale do Tejo, CCDR Alentejo, CCDR Algarve, DRA Açores, DRA Madeira, 2009 Em 2008, e com base na análise realizada aos Índices diários relativos a esse ano, constatase que a classe predominante do IQAr foi "Bom". Em comparação com o ano anterior, o número de dias em que a qualidade do ar foi "Muito Boa" quase duplicou. Por outro lado, o número de dias em que a classificação foi "Média", "Fraca" ou "Má" diminuiu significativamente. Embora se tenham verificado melhorias no que respeita ao IQAr, continuou a observarse que em áreas urbanas com maior densidade populacional ou com alguma importância industrial, como é o caso das Zonas de Vale do Ave, Vale do Sousa, Zona de influência de Estarreja, Setúbal, Aveiro/Ílhavo ou Porto Litoral, o número de dias em que o Índice se apresentou como "Médio", "Fraco" ou "Mau", em 2008, foi ainda significativo. Uma das estratégias traçadas na Directiva Quadro para a melhoria da qualidade do ar visa o desenvolvimento de modelos de previsão da qualidade do ar, com o objectivo de antever episódios de poluição. Existem actualmente dois modelos de previsão (estatístico e numéricodeterminístico) que operam diariamente (ver Caixa 3). Cada modelo prevê as concentrações horárias de ozono troposférico e de partículas em suspensão, atribuindo um 126

127 índice de qualidade do ar, de acordo com os valores previstos. Por outro lado, é também feita, desde 2008, a divulgação da previsão para o dia seguinte dos poluentes referidos, quer na Internet, quer para os meios de comunicação social. Caixa 3 PREVQUALAR Previsão do Índice de Qualidade do Ar A previsão e divulgação do estado da qualidade do ar constituem actualmente uma maisvalia face aos seus efeitos nocivos na saúde humana. Em Portugal, o sistema nacional de informação sobre qualidade do ar tem vindo a tornarse cada vez mais completo e com mais informação disponível ao público. A previsão diária das concentrações dos poluentes tem como principais destinatários a população em geral e os grupos mais vulneráveis (crianças, idosos e doentes respiratórios). Servirá igualmente como suporte a decisões estratégicas para a redução de emissões e para a gestão da qualidade do ar, permitindo delinear planos de controlo da poluição atmosférica de curtoprazo para os dias considerados críticos. Os poluentes atmosféricos que actualmente suscitam mais preocupações, quer à escala europeia, quer em Portugal, são o ozono troposférico e as partículas em suspensão (mais especificamente as PM10), devido aos seus níveis elevados e frequentes ultrapassagens aos limites legislados. Estabeleceuse como orientação premente a previsão diária das concentrações destes dois poluentes atmosféricos. A cada poluente está associado um índice, atribuído de acordo com uma gama de valores própria. A previsão da qualidade do ar para o dia seguinte é assim definida através de um índice global que corresponde ao pior dos índices obtidos para cada poluente. A Agência Portuguesa do Ambiente tem vindo a promover o desenvolvimento de dois projectos no âmbito da previsão da qualidade do ar, sendo um baseado num modelo estatístico ( e o outro num modelo numérico determinístico ( A actual ferramenta de previsão da qualidade do ar resulta da conjugação dos dois modelos numa única metodologia de previsão, aproveitando os melhores resultados e capacidade de resposta de cada um deles. (1) (2) Esquemas de funcionamento do sistema de modelos estatístico (1) e numéricodeterminístico 127

128 (2) da previsão da qualidade do ar Fontes: Desde 2001, ano em que a concentração média anual de partículas (PM10) foi superior ao valor limite anual estipulado na legislação (40 μg/m3), temse vindo a registar uma tendência de diminuição, o que espelha o efeito da legislação sobre a limitação de emissões de poluentes atmosféricos. Em 2008, a concentração média anual de partículas foi de 24 μg/m3, sendo que as estações que registaram as piores médias de concentração de partículas inaláveis foram as localizadas na Área Metropolitana de Lisboa Norte e no Porto Litoral, sendo esta classificação recorrente desde Figura 7 Concentração média anual de partículas PM10 e estações que monitorizam as partículas Fonte: CCDR Norte, CCDR Centro, CCDR Lisboa e Vale do Tejo, CCDR Alentejo, CCDR Algarve, DRA Açores, DRA Madeira, 2009 Relativamente ao ozono troposférico, temse verificado desde 2005 uma diminuição no número de ocorrências de excedências ao limiar de informação ao público deste poluente. Durante 2008 foram registados 14 dias de excedência da ocorrência de episódios de poluição por ozono troposférico, mesmo tendo em conta o facto das estações de monitorização da região do Algarve, por falta de manutenção, não terem registado dados, esse valor foi inferior ao registado no ano anterior (20 dias). 128

129 Ultrapassagens (Nº de dias) e Estações (N.º) Ultrapassagens ao limiar de info rmação ao público Estaçõ es de monitorização do o zono Figura 8 Ultrapassagem ao limiar de informação ao público e estações que monitorizam o ozono troposférico Fonte: CCDR Norte, CCDR Centro, CCDR Lisboa e Vale do Tejo, CCDR Alentejo, CCDR Algarve, DRA Açores, DRA Madeira, 2009 Os valores das concentrações médias anuais deste poluente foram muito semelhantes aos registados no ano anterior, principalmente nas estações urbanas de fundo e sofreu uma ligeira descida em relação às estações rurais. Contudo, estas concentrações mantêmse acima do objectivo de longo prazo definido na legislação 120 µg/m3. s 200 a riá 180 r o h 160 o t c O 140 s ) ia d m é / 100 Mg s (u e 80 õ ç a 60 rt n e 40 c n 20 o C 0 Objectivo Longo Prazo = 120 ug/m Estações Rurais Estações Urbanas de Fundo Figura 9 Concentrações médias anuais de ozono troposférico Fonte: CCDR Norte, CCDR Centro, CCDR Lisboa e Vale do Tejo, CCDR Alentejo, CCDR Algarve, DRA Açores, DRA Madeira, 2009 Ao nível europeu, a avaliação da qualidade do ar é feita de acordo com as orientações da Directiva 2008/50/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 21 de Maio, relativa à qualidade do ar ambiente e a um ar mais limpo na Europa. Este Directiva unifica num só documento a legislação que consta das três primeiras Directivas filhas e a Decisão do Conselho n.º 97/101/CE, de 27 de Janeiro, que estabelece um intercâmbio recíproco de informações e de dados provenientes das redes e estações individuais que medem a poluição atmosférica nos Estadosmembros. Utilização e poluição da água 129

130 Em Portugal temse verificado uma evolução positiva, consistente e sustentada, quer quanto à qualidade da água distribuída, quer quanto à realização do número de análises obrigatórias para o seu controlo. Em 2008 o cumprimento da frequência de amostragem atingiu os 99,3% e o número de análises em cumprimento do valor paramétrico foi de 97,6%, mantendose a tendência de subida registada nos anos anteriores. Em 2007, após actualização da análise de risco efectuada em 2005, cerca de 52,4% das massas de água de superfície e 6,8% das massas de água subterrâneas de Portugal continental encontravamse em risco de não cumprir os objectivos ambientais preconizados pela DirectivaQuadro da Água e pela Lei da Água. Figura 10 Síntese da análise de risco das massas de água de superfície em cada Região Hidrográfica Fonte: INAG, 2009 Figura 11 Síntese da análise de risco das massas de água subterrâneas em cada Região Hidrográfica Fonte: INAG, 2009 O programa de monitorização de águas balneares de 2008 reflectiu um aumento no número de amostragens, quer para as águas balneares costeiras e de transição, quer para as águas balneares interiores. Em 2008 as águas balneares costeiras e de transição obtiveram o melhor desempenho dos últimos cinco anos, atingindose 89,4% com qualidade "Boa" e apenas 1,1% com qualidade "Má". Figura 12 Qualidade das águas balneares costeiras e de transição Fonte: INAG, 2009 Em 2007, a taxa de cobertura da população nacional servida por redes de drenagem situouse nos 77,5%, valor superior ao registado em 2006 mas ainda assim abaixo da meta 130

131 preconizada pelo Plano Estratégico de Abastecimento de Água e de Saneamento de Águas Residuais (PEAASAR II). Relativamente ao tratamento de águas residuais, em 2007 cerca de 70% da população foi servida por sistemas públicos de tratamento, dos quais cerca de 94% em ETAR e 6% em fossa séptica colectiva. Ocupação do território e biodiversidade O conhecimento da realidade nacional relativamente às alterações de ocupação e uso do solo que têm vindo a ocorrer é condição fundamental para o desenvolvimento equilibrado dos territórios, resultado de uma melhor coordenação de políticas sectoriais e territoriais. O projecto Corine Land Cover revelou que os territórios artificializados cresceram 10% ( ha) num período de seis anos (2000 a 2006) contribuindo assim para a tendência crescente e universal de impermeabilização dos solos, sendo o tecido urbano descontínuo, a componente que mais contribuiu para o aumento registado. A vegetação natural decresceu ha (3,5%), no mesmo período. Figura 13 Variação da área de cada classe de uso do solo entre 2000 e 2006 Fonte: IGP, 2009 Em 2008 foi instituído um novo regime jurídico da conservação da natureza e da biodiversidade4 que consolida a implantação da política de conservação da natureza em Portugal, dando corpo à opção n.º 2 da Estratégia Nacional de Conservação da Natureza e da Biodiversidade, relativa à constituição da Rede Fundamental de Conservação da Natureza e do Sistema Nacional de Áreas Classificadas. A elaboração de planos de ordenamento está praticamente concluída, faltando apenas finalizar e aprovar os planos de quatro áreas protegidas. Quinze anos após a adopção da Directiva Habitats, foi realizada a primeira avaliação sistemática do estado de conservação dos habitats naturais e das espécies da fauna e da flora, cuja finalidade é obter uma avaliação mensurável do estado e tendências da biodiversidade que permita avaliar o percurso em direcção ao objectivo político de travar o 4 DecretoLei n.º 142/2008, de 24 de Julho. 131

132 declínio da biodiversidade até Como conclusão do estudo, verificase que a maior parte dos habitats naturais apresentam um estado de conservação "desfavorável/inadequado", com excepção da região da Macaronésia, correspondendo principalmente a habitats dunares, outros habitats costeiros sob influência salina e turfeiras. A maior parte das espécies avaliadas apresenta um estado de conservação "desfavorável/inadequado", com excepção das espécies da flora da Macaronésia. As aves comuns, em geral, encontramse em declínio moderado na Europa, tendo decrescido cerca de 10% entre 1980 e Verificase também que o índice de aves comuns estabilizou a partir de Em Portugal, o Censo de Aves Comuns tem apresentado valores que denotam uma situação mais favorável do que a registada em grande parte dos países da Europa. No entanto, é consensual que dificilmente será atingido o compromisso assumido ao mais alto nível de travar a perda de biodiversidade até Resíduos A economia europeia actual assenta num elevado nível de consumo de recursos. Para este facto concorrem o crescimento económico, a evolução tecnológica e a alteração dos padrões de produção e consumo. O objectivo a longo prazo aponta para que a UE se torne numa sociedade de reciclagem, prevenindo a produção de resíduos e usandoos como recurso. Figura 14 Produção de resíduos urbanos e PIB a preços de 2000 Fonte: APA, 2009; INE, 2009 Embora a capitação anual de Portugal, no que diz respeito à produção de resíduos urbanos (RU), tenha vindo a manterse sempre abaixo da capitação média europeia, a produção de RU no Continente, em 2008, foi cerca de 5 milhões de toneladas, valor superior à meta estabelecida pelo Plano Estratégico para os Resíduos Sólidos Urbanos (PERSU II) para esse ano. Apesar de terem sido envidados esforços consideráveis, traduzidos em estratégias e políticas nacionais, para a prevenção, consumo e uso sustentável de recursos, a 132

133 quantidade de resíduos gerada e depositada em aterro ou incinerada em Portugal é ainda elevada. No que diz respeito a resíduos perigosos, o país necessitava de uma abordagem integrada, de modo a minimizar a necessidade de transferência destes resíduos para tratamento, a nível internacional. A política da UE estabeleceu que os resíduos deverão ser eliminados o mais próximo possível do local de produção (princípio da proximidade e da autosuficiência). Foi neste contexto que surgiram os Centros Integrados de Recuperação, Valorização e Eliminação de Resíduos Perigosos (CIRVER). Prevêse que, com a sua existência, as transferências de resíduos para países terceiros diminuam no nosso país. A elaboração e aplicação de um Plano Nacional de Gestão de Resíduos e o cumprimento integral dos Planos Estratégicos de Gestão dos Resíduos são medidas de política de ambiente essenciais para a prossecução dos princípios de sustentabilidade, transversalidade, integração, equidade e participação. Riscos As características geológicas e condições climáticas, bem como as actividades sócioeconómicas, tornam Portugal num país susceptível à ocorrência de catástrofes naturais e calamidades, que podem resultar em perdas de vidas ou bens e causar alterações ambientais e do património natural. De forma geral, as pressões humanas, bem como as alterações climáticas, têm conduzido a um aumento do número de ocorrências de fenómenos meteorológicos extremos, com as respectivas consequências para a saúde pública e para o ambiente. O maior risco para as florestas portuguesas são os incêndios florestais, contudo a severidade meteorológica, em 2008, não foi propícia à ocorrência de incêndios, o que se traduziu numa diminuição no número de incêndios registados. A desertificação, fenómeno de degradação do solo, afecta particularmente a bacia mediterrânica em que Portugal se insere. Nas condições climáticas médias avaliadas, 36% do território de Portugal continental está incluído em condições de susceptibilidade à desertificação, sendo certo que nos restantes 64% haverá um número significativo de áreas que, não correspondendo às condições climáticas anteriores, apresentam solos com elevada a muito elevada susceptibilidade à seca e à desertificação. 133

134 É ao longo do litoral que se localiza a maior parte dos estabelecimentos abrangidos pelo regime de prevenção de acidentes graves com substâncias perigosas, que se enquadram em dois níveis de perigosidade: Nível Inferior de Perigosidade e Nível Superior de Perigosidade. O número de estabelecimentos de Nível Inferior de Perigosidade aumentou cerca de 30% nos últimos dois anos. Os organismos geneticamente modificados (OGM) são sujeitos a uma avaliação prévia dos riscos potenciais associados à libertação deliberada no ambiente ou à sua colocação no mercado. Nos últimos anos temse verificado uma expansão progressiva das áreas de cultivo de plantas geneticamente modificadas em muitos países europeus, sendo que Portugal aumentou o cultivo de milho geneticamente modificado em 15,6%, em Situações de emergência radiológica poderão ocorrer devido à utilização de fontes radioactivas na medicina, indústria ou investigação, ou no transporte de substâncias radioactivas. Em Portugal, e desde 1989, a rede RADNET mede em contínuo a radiação gama no ar, accionando um alarme quando os níveis de radiação medidos são superiores a um limiar préfixado, facto que não ocorreu em 2008, assistindose a variações da radiação gama concordantes com a altitude e natureza geológica dos locais. Figura 15 Médias anuais de taxa de dose (nsv/h), observadas nas estações remotas durante 2008 Fonte: APA, 2009 Ruído A elaboração, pelas entidades competentes, de mapas estratégicos e planos de acção destinados a gerir o ruído ambiente e seus impactes adversos sobre a saúde visa restabelecer a exposição da população ao ruído dentro dos valores limite fixados por Lei e prevenir e reduzir os efeitos da exposição ao ruído, assim como facilita a disponibilização ao público de informação relativa aos níveis de ruído ambiente a que está sujeito. 134

135 Em 2008 foram concluídos os mapas estratégicos de ruído de duas grandes infraestruturas de transporte (GIT) rodoviário, da quase totalidade das GIT ferroviárias e do Aeroporto de Lisboa, tendo apenas sido apresentado o plano de acção de uma grande rodovia. O processo de elaboração de mapas estratégicos e planos de acção tem vindo a sofrer alguns atrasos, pelo que apenas foi possível reportar à Comissão Europeia, em 2008, informação parcial relativa à população exposta a ruído e daí a necessidade de tomar medidas adicionais para melhorar a implementação da Directiva 2002/49/CE, reduzindo, assim, a população sobreexposta a ruído ambiente. Conclusões Em face do quadro nacional e internacional de políticas públicas de ambiente e desenvolvimento sustentável, é imperioso garantir a eficiência dos processos de recolha, processamento, avaliação e comunicação da informação sobre o desempenho ambiental e a sustentabilidade. Urge rever o papel e os meios das diferentes instituições envolvidas, bem como aferir a adequabilidade do quadro legal/normativo aplicável. A avaliação e comunicação regular do desempenho ambiental e da sustentabilidade do país, suportada por um processo participativo, constitui um pilar essencial de qualquer estratégia de desenvolvimento sustentável. Existem já diversos instrumentos que permitem alcançar este objectivo. Neste contexto, o Relatório do Estado do Ambiente assume um papel fulcral, enquanto instrumento de suporte às principais opções estratégicas, consubstanciadas em políticas, planos e programas. As novas tecnologias disponíveis, nomeadamente os sistemas de informação geográfica e a Internet, estão a permitir uma situação de viragem na divulgação da informação ambiental. O futuro passa por portais de informação que permitam a quem os consulta seleccionar a informação que lhe interessa, sem que esta lhe seja imposta numa determinada configuração. Tendo em consideração a premissa que o fim último da protecção ambiental coincide com o objectivo de protecção da saúde pública, considerase da maior importância a existência de dados ambientais de base sobre os determinantes na saúde para cruzamento com dados epidemiológicos, de modo a definir planos, estratégias e políticas que salvaguardem a saúde das populações. Desta forma, o estabelecimento de sinergias entre as várias entidades do Ministério da Saúde e do Ministério com a tutela do Ambiente, com competências nas áreas da 135

136 monitorização e da definição de políticas e estratégias sectoriais, constitui uma maisvalia no aprofundamento dos conhecimentos relacionados com o binómio ambientesaúde e patologias associadas. As evidências sobre as relações recíprocas entre o ambiente e a saúde, resultantes da articulação entre as várias entidades envolvidas, na plena convergência de objectivos, assumem especial relevância, num contexto de desenvolvimento sustentável. 136

137 b. Compostos com forte poder cancerígeno originados pelo tráfego em residências de não fumadores. Professora Engenheira Maria da Conceição Alvim (Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto) Sumário Estudo conduzido por investigadores do LEPAE (Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto) revelou concentrações mais elevadas de compostos cancerígenos em locais influenciados pelo fumo do tabaco do que os locais influenciados pelo tráfego; no entanto, concluise ser particularmente relevante a redução das emissões de tráfego para proteger a Saúde Natureza, tanto mais que ao contrário do que acontece com o fumo do tabaco, não é possível reduzir voluntariamente a exposição às emissões de tráfego, tendo em conta a sua presença ubíqua. Resumo de conclusões Investigadores da LEPAE realizaram um estudo financiado pela Fundação Calouste Gulbenkian, tendo como objectivo avaliar a influência do tráfego e do fumo do tabaco na concentração de substâncias cancerígenas nas partículas inaláveis. Coordenado por Conceição Alvim Ferraz, no estudo colaboram as investigadoras Klara Slezakova, Dionísia Castro, Maria do Carmo Pereira e Simone Morais. As partículas de menores dimensões são as que penetram mais fundo no sistema respiratório, podendo afectar as suas estruturas mais vulneráveis; estão por isso associadas aos efeitos mais adversos na saúde, nomeadamente às doenças cardiopulmonares e ao cancro do pulmão. As partículas inferiores a 10 μm são inaláveis (PM10), e apenas as inferiores a 2,5 μm (PM 2,5 ) afectam o tracto inferior do aparelho respiratório. O estudo revelou que o fumo do tabaco aumentou as concentrações de elementos cancerígenos (Cr, Ni, As, Cd, e Pb) 12 a 36 vezes nas PM 10 e 9 a 23 vezes nas PM. As 2,5 concentrações de hidrocarbonetos aromáticos policlínicos (HAP) cancerígenos aumentaram 9 vezes em fracções; nas partículas de menor tamanho estavam presentes mais de 88% dos HAP cancerígenos, o que realça os riscos associados para a Saúde Humana. No que diz respeito às emissões de tráfego as concentrações de HAP cancerígenos aumentaram 25 e 31 vezes PM10 e nas PM2,5, respectivamente; na fracção de menor 137

138 tamanho estavam presentes mais de 95% dos HAP cancerígenos, o que também realça a sua presença maioritária nas partículas com efeitos mais gravosos na Saúde Humana. Tendo em consideração o forte aumento da concentração de substâncias cancerígenas nas partículas inaláveis de menores dimensões, as conclusões obtidas justificam um forte risco relacionado com a exposição ao fumo do tabaco e às emissões de tráfego. Fica assim fundamentada a necessidade de estabelecer e aplicar limites para as concentrações de compostos tóxicos nas partículas inaláveis de pequenas dimensões, presentes no ar exterior e interior. Os resultados obtidos evidenciaram que esses limites não estão ainda estabelecidos para nenhum pais de forma adequadamente detalhada. No que diz respeito ao fumo do tabaco, legislação recente ( Lei nº 37/2007) consubstanciou preocupação através da proibição de fumar em locais públicos; no entanto, as famílias dos fumadores que podem incluir grupos de risco (crianças, jovens e idosos) estão passiva e involuntariamente expostas ao fumo do tabaco, pelo que se justifica o fortalecimento de medidas para redução dessa exposição. No entanto, relativamente aos locais de referência, o aumento da concentração de compostos cancerígenos nas partículas inaláveis é ainda maior por efeito de tráfego automóvel do que por efeito de fumo de tabaco; para além disso, a percentagem de HAP cancerígenos na fracção de menor tamanho é ainda maior por tráfego automóvel; os resultados obtidos mostraram também que mesmo em residência de não fumadores se revelou a presença de compostos com muito forte potencial cancerígeno com origem nas emissões de tráfego. Assim, apesar das concentrações de compostos cancerígenos serem em valor absoluto mais elevadas nos locais influenciados pelo fumo do tabaco, para proteger a Saúde Humana é particularmente relevante a redução das emissões de tráfego, tanto mais que ao contrário do que acontece com o fumo do tabaco, não é possível reduzir voluntariamente a exposição às emissões de tráfego tendo em conta a sua presença ubíqua. 138

139 IV DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS 1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA a. EPIDEMIOLOGIA DA DPOC EM PORTUGAL E NO MUNDO A. Teles de Araújo A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença largamente disseminada pelo mundo, caracterizada por uma obstrução brônquica persistente, só parcialmente reversível, com pesados custos económicos e sociais, prevenível, ameaçando a duração e qualidade de vida e largamente subestimada e subdiagnosticada. A Organização Mundial de Saúde estima que a doença atinja 210 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo cerca de 64 milhões casos sintomáticos (Quadro 1). A prevalência da doença é muito diferente nas diferentes regiões do mundo. No mesmo quadro mostramse também os números da Asma, outra doença respiratória crónica, cujo quadro clinico muitas vezes se sobrepõe ao da DPOC, não havendo uma clara fronteira entre as duas entidades. Quadro 1 Prevalência de doenças respiratórias crónicas nas diferentes Regiões da OMS em 2004 (em milhões) MUNDO ÁFRICA AMÉRICAS MEDITERRÂNEO EUROPA SUDOESTE PACÍFICO ORIENTAL ASIÁTICO OCIDENTAL DPOC CASOS SINTOMÁTICOS ASMA 63,6 234,9 1,5 13,2 3,3 11,3 13,9 20,2 30,0 53,3 15,4 28,8 45,7 61,2 Global Burden of Disease, update 2004, WHO 2008 É sabido que o principal factor desencadeante da DPOC é o fumo de tabaco, tanto para fumadores activos como para os que a ele estão expostos passivamente. Há um dramático sinergismo entre DPOC e tabagismo, levando a que, quer a prevalência da doença, quer a mortalidade, estejam aumentadas nos fumadores, havendo uma relação dose dependente. Ao tabaco são atribuíveis mais de 85% dos casos de DPOC. Infelizmente o tabagismo continua a ser altamente prevalente em muitos países, sobretudo nos de baixo e médio rendimento per capita. 139

140 Existem outros factores extrínsecos que também contribuem para o eclodir da doença. A poluição no interior das habitações é um deles, particularmente se são usados combustíveis sólidos para cozinhar e para o aquecimento. Este factor é de grande relevância sobretudo em países de baixo rendimento per capita. Claro que a poluição exterior também é relevante, particularmente no que concerne às pequenas partículas e aos dióxidos de enxofre e de azoto, sendo as grandes fontes de produção destes poluentes o transito automóvel e as chaminés industriais. Igualmente poluição no ambiente de trabalho, quer por poeiras, quer por vapores, irritantes e fumos, pode contribuir para o aparecimento de casos de DPOC. As infecções frequentes das vias aéreas inferiores, particularmente nas crianças, são outro factor potencialmente desencadeante de DPOC, bem como factores genéticos, tais como as deficiências da alfa um antitripsina. **** A DPOC é uma doença altamente prevalente a nível mundial, mas é também uma doença grave, condicionando graus de incapacidade relevantes e com elevada mortalidade. De facto é responsável por 3 milhões de mortes anuais (Quadro 2),o que a coloca em 4º lugar como causa de morte, responsável por 5,1% dos óbitos no mundo. A DPOC é um pouco mais prevalente no homem do que na mulher. Assim do total de óbitos anuais, ocorrem em homens (53,5%) e na mulher (46,5%). Esta diferença é contudo inferior à que habitualmente se imagina, o que será em parte explicável pela subida da prevalência de tabagismo na mulher, e pela maior exposição à poluição interior nas actividades domésticas (combustíveis sólidos). Como se vê no Quadro 3 há assinaláveis variações de mortalidade nos diversos países, sendo menor nos países de alto rendimento, onde é a 5ª causa de morte, responsável por óbitos (3,4% do total), sendo nos homens e nas mulheres. 140

141 Quadro 2 Principais causas de morte em países de alto rendimento (Global Burden of Disease 2004 WHO,2008) Mortes ( milhões) isquémica 7,2 1 Doença coronária 2 D. Cerebro vasculares 3 Inf. Vias Aéreas Inferiores 4 DPOC 5 Diarreias 6 SIDA 7 Tuberculose 8 Cancro do Pulmão % do Total de mortes 12,2 5,7 4,2 9,7 7,1 3,0 2,2 2,0 1,5 1,3 5,1 3,7 3,5 2,5 2,3 Quadro 3 Causas de morte nos países de Alto Rendimento per capita Mortes ( milhões) % total de mortes 1 Doença isquémica 1,3 16,3 coronária 2 D. Cerebrovaculares 0,8 9,3 3 Cancro do Pulmão 0,5 5,9 4 Inf. Vias Aéreas 0,3 3,8 Inferiores 5 DPOC 0,3 3,4 Países de Médio Rendimento 3ª DPOC 1,8 7,4 0,9 3,6 Países de Baixo Rendimento 6ª DPOC A Prevalência da DPOC na Europa, segundo o European Lung White Book (mapa acima) oscila entre os 2 e os 10% (diferentes tonalidades de verde). A amarelo países dos quais não havia dados em

142 A mortalidade, estimada pela mesma fonte (European Lung White Book, 2003) oscilava entre os mais de 75/ (tons mais carregados ), os mais de 50/ , os mais de 25/ e os menos de 25/ como Portugal, Itália, Alemanha, Escandinávia, entre outros. No Relatório da OMS Burden of Disease, update, 2004, publicado em 2008, o numero de mortes estimadas no Mundo e na Europa é relacionado com o rendimento per capita, estando os dados mais relevantes sintetizados no Quadro 4: QUADRO 4 Mortes estimadas por Doenças Respiratórias crónicas, na Europa e no Mundo em 2004 (OMS) Total População ((milhões) Europa Alto rendimento Baixo e médio rendimento DPOC 234 (2,5%) 122 (3,2%) 112 (2,0%) Asma 36 (0,4%) 8 (0,2%) 28 (0,5%) Total de Óbitos (x 000) Mundo Total M F Total M F Tot (5,1%) M (5,2%) F (5,1%) Tot. 287 (0,5%) M 151 (0,5%) F 136 (0,5%) A DPOC não é só uma doença com elevada mortalidade. É também uma doença que acarreta, com frequência incapacidade de grau moderado ou grave, como se pode verificar 142

143 no Quadro 5, retirado da publicação da OMS Burden of Disease, Update 2004, publicada este ano. Quadro 5 Prevalência estimada de incapacidade moderada ou grave por DPOC em 2004 ( em milhões) Países de alto rendimento DPOC* 0 59 anos 60 e + anos 3,2 4,5 Países de baixo e médio rendimento 0 59 anos 60 e + 10,9 8,0 Mundo Todas as idades 26,6 *10ª causa de incapacidade a nível mundial 5ª causa de incapacidade nos países de alto rendimento, a partir dos 60 anos 7ª causa de incapacidade entre os 0 e os 59 anos Vemos pois que a DPOC causa frequentemente incapacidade, o que ocorre sobretudo no homem. Dados do Relatório da OMS Burden of Disease, Update 2004 apontam para os seguintes valores: Anos de Vida com Incapacidade por Sexo Homem: A DPOC é responsável por 6.9 milhões de anos (2,4% da totalidade), constituindo a 8ª causa de incapacidade. A Asma é responsável por 6,6 milhões de anos (2,2% da totalidade), constituindo a 9ª causa de incapacidade. Mulher: Nem a DPOC, nem a Asma aparecem nas 10 principais causas de incapacidade Países de alto rendimento: A DPOC é responsável por 1,8 milhões de anos de incapacidade (3,5% da totalidade, constituindo a 7ª causa de incapacidade. A Asma é responsável por 1,8 milhões de anos (2,6% da totalidade), constituindo a 9ª causa de incapacidade. Outro indicador que se costuma utilizar são os DALYS (Disability Adjusted Life Years), calculados a partir do número do número de anos de vida perdidos (em relação à esperança de vida à nascença) e do número de anos de incapacidade, ajustado ao grau de incapacidade. Esse indicador está sintetizado no Quadro 6: Quadro 6 Anos de Vida Perdidos, Ajustados por Incapacidade por Doenças Respiratórias Crónicas (OMS Burden of Disease update 2004) DALYS (x000) Europa Alto Rendimento DPOC (x000) (2,0%) (0,9%) (3,0%) 656 (1,3%) Total Asma (x000) Mundo Médio e Baixo rendimento (1,5%) 673 (0,7%) (2,0%) (81,1%) 143

144 Os 30,2 milhões de DALYS de que a DPOC é responsável, representam 2,2% da totalidade de DALYS, constituindo a 13ª causa de DALYS perdidos. No entanto se considerarmos os países de alto rendimento os DALYS perdidos atingem os 3,7 milhões (3,0% do total), sendo a 7ª causa responsável pela perda de DALYS. Ainda mais grave é o facto da DPOC ser um doença em expansão, pelo que a expectativa da OMS é que a DPOC salte do 13º lugar para o 5º, em 2003, como causa de perda de DALYS, passando dos actuais 2,2% para os 5%. PORTUGAL Os dados da prevalência da DPOC conhecidos têm sido publicados entre nós por João Cardoso et al. e referidos em pormenor nos diversos Relatórios do ONDR, nomeadamente o 3º e o 4º (respectivamente de 2007 e 2008). A prevalência apontada por João Cardoso indica 5,4%, calculada a partir duma amostra de 1348 indivíduos, representativa da população portuguesa. Fica a sensação de que a doença poderá estar subvalorizada e subdiagnosticada, sendo também relevantes as estimativas apresentadas no trabalho Carga de Doença Atribuível ao Tabagismo de Miguel Gouveia, Margarida Borges, António Vaz Carneiro et al. Essa estimativa foi calculada usando o DisModel II e os dados das estatísticas de saúde do INSA e a base de dados Pneumobil 2001, apontam para uma prevalência de 5,267 no homem e de 4,031 na mulher e encontrase sintetizada no Quadro 7: Quadro 7 Prevalência da DPOC em Portugal, por Grupos etários 0 4 anos 5 14 anos anos anos anos anos anos 80 e + anos Todas as idades Homens (%) 0,0 0,01 0,1 2,1 4,6 13,7 21,1 25,1 5,267 Mulheres (%) 0,06 0,17 2,7 2,4 2,5 6,2 10,3 14,0 4,031 Outro indicador do peso da DPOC em Portugal são os internamentos hospitalares, medidos através dos doentes que tiveram alta com esse diagnóstico (Bases de dados dos Grupos de Diagnóstico Homogéneo da Administração Central dos Serviços de Saúde). É uma base de dados credível que nos permite a análise da evolução da situação em Portugal. Como se vê no quadro VIII os doentes que tiveram alta com esse diagnóstico passaram de em 1994 par em 2007 (+ 110%), desenhadose uma linha tendencialmente crescente, com algumas oscilações nalguns anos. 144

145 Quadro 7 INTERNAMENTOS POR DPOC NOS HOSPITAIS PORTUGUESES internamentos Quadro 8 Mortalidade nos doentes internados por DPOC % òbitos % òbitos A DPOC constitui a 2ª causa de internamento por doença respiratória e a mortalidade nos doentes internados tem um valor relevante. Contudo tem vindo a decrescer, tendo passado de 8,7% em 2002 para 7,2% em 2007 ( 13,7%), o que e um indicador favorável podendo indiciar um melhor controlo da doença. 145

146 A distribuição dos internamentos por DPOC por habitantes, não é homogénea, encontrandose maior incidência de internamentos nas Regiões de Lisboa e Vale do Tejo, Norte e Centro ( Quadro 9): Quadro 9 Internamentos por DPOC por Região de Saúde Nº de casos Alentejo Algarve Lisboa e Vale do Tejo Centro Norte Casos/ habitantes ,0 44,2 36,2 39,6 Óbitos ,4 108,0 211 (8,4%) ,4 74,6 83,0 98,0 160 (7,1%) 208 (7,5%) (9,1%) 13 (8,6%) 2007 Estas variações regionais estão de acordo com os dados encontrados no estudo do ONSA (Observatório Nacional de Saúde), no âmbito do Projecto GeoFases, em que foram analisadas as taxas de mortalidade e de internamento nível de concelho, no período de 2000 a 2004, no qual se notou alguma concordância na distribuição espacial das taxas relativas a internamentos e mortalidade em três distritos: Porto, Braga e Vila Real. Nos quadros seguintes, extraídos no trabalho já referido Carga de Doença em Portugal Atribuível ao Tabaco de Miguel Gouveia, Margarida Borges, António Vaz Carneiro et al. fica bem saliente o peso da DPOC, responsável em Portugal por 61,3% dos DALYs nas doenças relacionadas com o tabaco, num total de DALYs. O peso do tabaco fica também bem saliente na DPOC. De facto desses DALYs são atribuíveis ao tabaco 89,9% dos DALYS por DPOC no homem e 63,8% na Mulher. Quanto ao custo estimado dos doentes com DPOC atingirá os 242 milhões de euros, 197 dos quais atribuíveis ao tabaco. Quadro 10 DALYS nas Doenças Relacionadas com o Tabaco: a DPOC DALYs Todas as doenças Homens Mulheres Total Homens ,2% DPOC Mulheres ,9% Total ,3% Quadro 11 DALYS por DPOC, Atribuíveis ao Tabaco e potencialmente Redutíveis Total DALYS por DPOC Homens Mulheres Atribuíveis ao Tabaco Homens Mulheres (89,9%) (63,8%) Redutíveis Homens Mulheres (5,1%) 365 (2,0%) 146

147 Quadro 12 Custos no Ambulatório dos Doentes com DPOC Nº doentes com DPOC (estimado) Total Custo total Custo por Doente Atribuíveis ao tabaco Fracção Custo atribuível atribuível 0, ,832 Redutíveis Fracção Custo Reductível Reductível 0, Quanto à mortalidade por DPOC em Portugal os últimos dados disponíveis referemse a 2003 (INE, Mortality Statistics WHO) e com óbitos, colocam a DPOC como 5ª causa de mortalidade, a seguir às doenças cardiocerebrovasculares ( óbitos), à diabetes (4.551 óbitos), às pneumonias (384 óbitos) e ao cancro do pulmão, traqueia e brônquios (3.61 óbitos). Este número de óbitos representa 2,5% da totalidade dos óbitos, sendo 3,2% no homem e 1,7% na mulher. Estes números sugerem que em Portugal as mulheres têm menor risco de morrer de DPOC do que noutros pontos do mundo, o que poderá ser, em parte explicável por uma relativa baixa prevalência de mulheres fumadoras (dado que parece tender a modificarse) e pelo facto da maioria das mulheres portuguesas não estar exposta a queima de combustíveis fósseis sólidos, no ambiente doméstico. O número de óbitos anuais por DPOC cifrase nos 25,5/ habitantes, sendo 35,4 no homem e 16,5 na mulher. Estes dados colocam Portugal entre os países europeus com baixa mortalidade por DPOC e estão de acordo com os dados publicados no European Lung White Bok, já referidos. Por fim no Quadro 13, em que se mostra a distribuição dos óbitos por DPOC, por idades, fica bem patente que os óbitos só atingem números significativos a partir dos 60 anos de idade. Quadro 13 Mortalidade em Portugal por DPOC em 2003 (WHO, Mortality Satistics) < 1 ano 1 4 anos 5 14 anos anos anos anos anos anos anos 75 e + anos Todas as idades Masculino Óbitos/ ,7 0,0 0,2 0,1 0,6 2,8 5,4 24,8 99,2 393,8 35,4 Feminino Óbitos/ ,0 0,5 0,0 0,1 0,5 0,6 2,5 4,1 25, ,5 Em conclusão a DPOC em Portugal é uma doença de elevada prevalência, com significativa mortalidade e morbilidade e responsável por grande número de doentes com incapacidade significativa. 147

148 Bibliografia: 1 COPD Epidemiology, Prevalence, Morbidity and Mortality and Disease Heterogeneity. David M. Mannino, Chest 2002; 121 : GOLD update 2007 Chapter 2 : Burden of COPD. 3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease. European Lung White Book, Chapter 3 4 World Health Statistics 2008, WHO Library Cataloguinginpublicationdata 5 World Health Report 2007 : A Safer Futur, WHO Library Cataloguing in publication data 6 World Health Report 2008: Pimary Health Care, WHO Library Cataloguing in publication data. 7 Global Burden of Disease, 2004 update, WHO Library Cataloguing in publication data 8 World Health Statistics 2008, WHO Library Cataloguing in publication data 9 Relatório do ONDR Relatório do ONDR WHO, Statistics>Mortality Database>Select country/year 12 Carga de Doença Atribuível ao Tabaco. Miguel Gouveia, Margarida Borges, Vaz Carneiro et all 13 Projecto GeoFses,ONSA 2007, Relatório 148

149 b. DESPISTE DA DPOC E OUTRAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS. TRABALHOS DE CAMPO Analisemos agora sucintamente dois trabalhos que nos parecem trazer alguma luz ao problema da DPOC e outras Doenças Respiratórias Crónicas. O primeiro, intitulado Prevalência de obstrução numa população exposta ao fumo de tabaco Projecto Pneumobil, foi publicado na Rev. Port Pneumol 2009; XV (5): por JM Reis Ferreira et al.. Nesse trabalho são apresentados os resultados da 2ª fase do Projecto Pneumobil, que decorreu entre Maio de 2007 e Maio de O projecto teve por objectivo alertar fumadores e exfumadores, com mais de 40 anos, para a importância da espirometria na detecção da obstrução brônquica e da DPOC. Foram rastreados 5324 indivíduos, dos quais cerca de 50% eram fumadores e 50% exfumadores. Estes indivíduos dirigiamse espontaneamente ao Pneumobil colocado em empresas ou junto de Centros de Saúde, respondiam a um inquérito e realizavam a espirometria. Nestes indivíduos foi detectada uma elevada prevalência de obstrução, quer no sexo masculino, quer no feminino: 30% nos homens e 25% nas mulheres. A presença de obstrução não se correlacionou com qualquer tipo de exposição profissional. Dos sintomas referidos pelos inquiridos apenas a dispneia (OR= 1,28, p< episódios frequentes de expectoração (OR= 1,21, p< 1,28) e os 0,008), ou de bronquite aguda revelaram alguma correlação com a presença de obstrução. Apenas 0,8% dos inquiridos sabiam o que era a DPOC e esse facto não se correlacionou com a existência de obstrução. Mais uma vez se comprova o desconhecimento da doença, claramente subestimada. Em contraponto salientase a elevada frequência da presença de obstrução, pelo menos entre os fumadores, a esmagadora maioria dos quais ignorava serem doentes. A maioria dos doentes enquadravase nos estádios I e II da classificação GOLD. 149

150 Feiras do Pulmão: com os objectivos de alertar a população para a importância da DPOC, e de detectar e orientar novos doentes, no âmbito das Feiras do Pulmão temos realizado inquéritos de sintomas respiratórios e espirometrias a quem nos procura. Analisamos 1899 inquéritos e espirometrias, duma população que frequentava Centos Comerciais (Colombo, Cascais, Coimbra e Gaia ). Os Resultados já foram apresentados em Relatório anterior (2008). Tratavase duma população diferente (812 homens e 1086 mulheres), dos quais 23% eram fumadores, 18,7% exfumadores e 58,7% não fumadores. Nessa população 13,9% referiam sofrer de bronquite/dpoc (poucos conheciam a sigla), 6,7% tinham um FEV1 inferior a 70% e 33,6% um FEF 2575 inferior a 65% do normal. Os dados recolhidos foram analisados estatisticamente pelo Professor Doutor Jaime Fonseca do Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas e os resultados encontramse sintetizados nos Quadros seguintes. Recorreuse ao teste do Quiquadrado para comprovar ou não a existência de correlação significativa entre sintomas respiratórios e fumo de tabaco, FEV1 < 70% e FEF < 65%. Recorreuse ainda à utilização dos coeficientes Phi, Chramer s e Contingency coefficient para detectar a existência de associações significativas entre duas variáveis. Quadro I Doenças Respiratórias em Portugal ; Rastreios de Abril Mês do Pulmão ( n= 1899). Correlação entre Hábitos Tabágicos E Sintomas/Doenças (Base resposta aos Inquéritos) Sintomas/ Doenças Significativo p< espirros Tosse seca Tosse + 3 meses Expectoração diária Pieira Pieira últimos 12 meses Cansaço Falta de ar Alergias Rinite Asma DPOC/Bronquite Gripe + 2 vezes ano Pneumonia Tuberculose Vacina da Gripe Vacina Pneumocócica 0,0001 0,0001 Não significativo Não significativo 0,039 0,018 0,022 Não significativo Não significativo 0,0001 0,0001 0,0001 Não significativa 0,003 0,0001 Não significativa 0,0001 0,

151 Quadro II Doenças Respiratórias em Portugal, Rastreios de Abril Mês do Pulmão. Correlação entre FEV1< 70% e Sintomas/ Doenças Respiratórias Número total de casos 123 = 6,7% Sintomas/ Doenças Hábitos tabágicos Tosse seca Tosse + 3 meses Expectoração diária Pieira Falta de ar DPOC Cansaço Asma Significativo p < 0,0001 0,0001 0,0001 Não significativo Não significativa 0,0001 0,0001 0,026 0,002 Não significativa Quadro III Doenças Respiratórias em Portugal Rastreios de Abril Mês do Pulmão. Correlação entre MEF < 65% e Sintomas /Doenças Respiratórias Nº total de casos 616 = 33,6% Sintomas/ Doenças Significativo p < Tosse seca Tosse + 3 meses Pieira Falta de ar 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 Não significativo 151

152 Alergia Rinite Asma DPOC Hábitos tabágicos 0,0001 0,0001 0,0001 Não significativo 0,0001 VIII.2 DOENÇAS ALÉRGICAS DAS VIAS AÉREAS VIII.2.a A Saúde e o Ar Que Respiramos. Um caso de Estudo. (Resumo do Trabalho realizado por Carlos Borrego e Nuno Neuparth) Coordenadores: Carlos Borrego, Nuno Neuparth Equipa médica: Pedro Martins, Iolanda Caires, José Miguel Martins, Simões Torres, Pedro Lopes da Mata, José RosadoPinto Equipa de engenheiros: Joana Valente, Miriam Lopes, Teresa Nunes, João Santos, Jorge Amorim, Helena Martins, Ana Costa, João Silva, Vera Martins, Anabela Carvalho, Ana Carvalho, Oxana Tchepel, Pedro Cascão, Ana Isabel Miranda, Richard Tavares, Pedro Santos, Joana Ferreira 152

153 INTRODUÇÃO De acordo com a EEA (2005), a poluição atmosférica é o factor ambiental com maior impacto na saúde na Europa e responsável pela maior fracção de doenças relacionadas com factores ambientais. As estimativas mais recentes indicam que 20 milhões de europeus sofrem diariamente de problemas respiratórios. As partículas (principalmente as partículas finas, de diâmetro inferior a 2,5 micrómetros PM2,5) estão associadas ao aumento da mortalidade, especialmente por doenças cardiovasculares e cardiopulmonares (EEA, 2005). A avaliação feita em 2004 pela OMS sugere que no grupo das maiores cidades europeias, a poluição do ar foi responsável em cada ano, por cerca de mortes e anos de vida perdidos. Para além das partículas (PM10 e PM2.5), outros poluentes atmosféricos têm efeitos na saúde respiratória. São exemplos o ozono (O3), os óxidos de azoto (NOx) e dióxido de enxofre (SO2). De facto, a exposição a poluentes como o dióxido de azoto (NO2), o ozono (O3) e partículas (PM) podem acentuar respostas alérgicas (OMS, 2004). Muitas crianças encontramse expostas a poluentes do interior nas suas casas e escolas. A crescente preocupação com a qualidade do ar interior, resulta da constatação de que, nos países mais desenvolvidos, a população passa a maior parte do tempo em espaços fechados. Verificase que, em média, as pessoas passam mais de 80% do seu tempo no interior de edifícios e são bastante mais expostos à poluição do ar interior que à poluição do ar exterior (Warren, 1987; Jenkins et al., 1992; Leech et al., 1996; Lee e Chang, 2000; Klepeis et al., 2001). A concentração de poluentes no ar interior de edifícios envolve uma variedade de fenómenos mais ou menos complexos, incluindo transporte por advecção, emissão por fontes interiores, deposição e reacções químicas homogéneas e heterogéneas (Poupard et al,. 2005; Branis et al., 2005). Alguns dos mecanismos pelos quais os factores ambientais afectam saúde respiratória são ainda controversos e pouco claros. OBJECTIVO O projecto Saud Ar, que decorreu de 2004 a 2008, teve como principal objectivo analisar a relação entre exposição a poluentes e alterações das vias aéreas em crianças com história de sibilância, recorrendo à avaliação da relação entre os níveis de poluição atmosférica no ambiente (exterior e interior) e variáveis relacionadas com a saúde respiratória das crianças. Tratouse duma iniciativa financiada pela Fundação Calouste Gulbenkian, que juntou médicos e engenheiros do ambiente, e que envolveu uma parceria entre diferentes instituições: Universidade de Aveiro, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Hospital de Dona Estefânia e Instituto Clínico de Alergologia. METODOLOGIA Após a selecção da região de estudo (cidade de Viseu), foram distribuídos cerca de 800 questionários em 4 escolas do primeiro ciclo da cidade, com o intuito de identificar crianças com história de sibilância, a serem incluídas no Projecto. As cerca de 54 crianças incluídas foram monitorizadas nos meses de Janeiro e Junho dos anos de 2006 e A metodologia de avaliação, envolveu uma componente médica e uma ambiental. Relativamente à primeira, foram efectuados diversos exames, nomeadamente: questionário médico, medição de óxido nítrico no ar exalado, medição do ph no condensado brônquico (EBC), espirometria (basal e com broncodilatação), registo ambulatório do PEF, testes cutâneos por picada para aeroalergenos e medição de cotinina urinária. A avaliação ambiental envolveu medição nas casas e escolas das crianças dos níveis de poluentes interiores: NO2, O3 e COV s (benzeno, tolueno, xileno e formaldeído) e níveis de radão. Mediuse também a poluição atmosférica de Viseu no período em questão (O3, NO2 e PM10). Depois de definidos os perfis actividadetempo de cada criança e as concentrações dos diversos poluentes em cada momento e em cada microambiente (através da medição no local, modelação da qualidade do ar e utilização de relações exterior/interior) calculouse a exposição individual de cada criança para os vários poluentes. Efectuouse um estudo de 153

154 regressão linear múltipla para avaliar a associação entre exposição a poluentes e os parâmetros das vias aéreas, ajustada para a sensibilização a aeroalergenos. RESULTADOS A exposição individual a poluentes foi na generalidade baixa, salientadose no entanto algumas diferenças sazonais, com os valores de exposição a PM10, NO2 e benzeno a serem maiores no Inverno e os de O3 e formaldeído a serem superiores no Verão. Através da aplicação de questionário padronizado, observouse que a maior exposição a COV s se associou clinicamente com agravamento da doença respiratória (maior número de episódios de sibilância). Encontraramse associações significativas para incrementos de exposição a 10μg.m3 COV s em todas as semanas do estudo, obtendose no entanto os melhores resultados nas avaliações do Verão de 2007: por cada aumento de exposição a 10μg.m3 de xileno observouse em média uma diminuição de 4.7% da relação FEV1/FVC (p=0.046) e um aumento do PEF em média de 7.4% (p=0.016). O aumento de exposição a 10μg.m3 de benzeno e tolueno associouse com um aumento em média do PEF de 4.5% (p=0.007) e de 2.7% (p=0.005) respectivamente. Observaramse associações negativas entre aumentos de exposição a 10μg.m3 de tolueno, etilbenzeno e mpxileno e o ph do EBC, obtendose diminuições em média, respectivamente, de 0.18 (p=0.001), 0.46 (p=0.001) e 1.27 (p=0.000) unidades de ph. CONCLUSÕES A maior exposição a poluentes, nomeadamente COV s, associouse com uma maior gravidade das variáveis médicas, suportando a hipótese de que a exposição a este tipo de poluentes influencia o comportamento das vias aéreas de crianças com história de sibilância. O estudo serviu igualmente para sensibilizar a comunidade escolar e outros agentes locais para o importante tema da qualidade do ar e a sua relação com a saúde. Maior detalhe sobre o Projecto Saud Ar poderá ser encontrado no livro A Saúde e o Ar Que Respiramos Um caso de estudo em Portugal (Fundação Calouste Gulbenkian; 2008). 154

155 V. III.2.b Impacto da Asma na População Portuguesa; Alguns Elementos Em Relatórios anteriores temos chamado a atenção para a necessidade de estudos epidemiológicos, de base populacional, que fossem capazes de definir a real prevalência da asma, em Portugal. Têm vindo a ser divulgados nos Relatórios do ONDR os resultados de diversos trabalhos, os quais sugerem que, pelo menos nalguns grupos, nomeadamente os mais jovens, parece haver uma tendência para o aumento da prevalência das doenças alérgicas em geral, e da asma em particular. A Asma está claramente subdiagnosticada e subvalorizada, como se depreende dos inquéritos realizados no âmbito da parceria ANF APA SPAIC SPP e da Feira do Pulmão (Relatórios de 2007 e 2008 do ONDR). Outro aspecto que realça claramente dos milhares de testes realizados nas Farmácias, a nível nacional, é que a Asma está mal controlada na maioria das pessoas ( Projecto ANF APA SPAIC SPP). Para o aparente incremento das Doenças Alérgicas em geral, e da Asma, em particular, a poluição atmosférica. No Relatório de 2008 e neste salientaremos as variações Regionais dos diversos agentes de poluição atmosférica, o que poderá contribuir para as variações regionais das doenças respiratórias. No Projecto Saud Ar que é apresentado sucintamente na alínea anterior, fica patente a correlação entre poluição no interior das habitações, nomeadamente COVs, e o aparecimento de sibilância nas crianças. Neste Relatório apresentamos os resultados da análise estatística dos dados da Feira do Pulmão, nos quais fica bem demonstrado que o fumo de tabaco se correlaciona significativamente com as queixas respiratórias, como a sibilância (pieira) e a dispneia, a existência de asma, reconhecida pelos inquiridos e os valores de FEF < 65% e de FEV1 < 70%. O tabaco parece pois ser um factor de agravamento, ou desencadeante, das doenças alérgicas das vias aéreas. As bases de dados dos GDHs da Administração Central dos Serviços de Saúde, são um excelente instrumento e trabalho, que nos dá elementos importantes. A. Bugalho de Almeida, A. Covas, C. Prates e E.Fraga na Rev Port Pneumol 2009; XV (3): analisam os internamentos e mortes intrahospitalares, por asma em Portugal Continental ( ), com o objectivo de avaliar se uma das metas do Plano Nacional Contra a Asma para 2007 redução em 20% dos internamentos hospitalares tinha sido alcançado. Para isso analisaram a base de dados dos GDHs, nesse período, constatando que tinham havido internamentos, 48,7% dos quais em doentes com menos de 19 anos. 155

156 Figura 1 Internamentos Hospitalares por Asma no Continente (Diagnóstico Principal) internam. A Bugalho Almeida e all, Ver. Port Pneumol 2009, XV (3): Figura 2 Internamentos por asma ( ) por Grupo Etário 156

157 internam a2 3a5 6a Pode verificarse, na Figura 1, que houve neste período uma diminuição de 11% nos internamentos, com oscilações de ano para ano, não tendo pois sido alcançada a meta dos 20% de redução. Verificouse ainda uma tendência para o aumento dos internamentos no Alentejo e no Algarve, uma estabilização na Região Centro e uma diminuição em LVT e Norte. Figura 3 Óbitos intra Hospitalares por Asma óbitos A Bugalho de Almeida e al. Rev Port Pneumolo 2009, Vol XV(3) : Na Figura 3 mostrase a distribuição dos 189 óbitos intrahospitalares, por Asma, não havendo variações significativas ao longo dos anos. Este número representa uma variação na taxa de mortalidade por asma e por habitantes entre 0,162 em 2002 e 0,324 em

158 Uma média de 3000 internamentos ano, cerca e metade com menos de 18 anos de idade cerca de 2/3 com < de 40 anos, a par dos restantes dados sugerem que, de facto, a asma não está controlada na maioria dos nossos doentes Do capítulo em que tratamos dos internamentos hospitalares de todo o país (Carvalheira Santos) extraímos a Figura 4, na qual se confirma a taxa de internamentos hospitalares por asma entre 2003 e 2008, rondando os 3000 internamento por ano, com uma redução de cerca de 1% neste período. Mais relevante é o facto de se considerarmos os internamentos em que a asma foi codificada como comorbilidade terem havido entre 6615 em 2003 e 9220 em 2008, o que representou um aumento de 39,4%. Entre 2003 e 2008 foram internados nos nossos hospitais, sendo a asma responsável ou coresponsável pelo internamento, 9846 doentes em 2003 e em 2008 (+ 22,6%) Figura 4 Internamentos nos hospitais portugueses de doentes com Asma Diagnóstico Principal ou comorbilidade ( ) Carvalheira Santos, Relatório do ONDR, d. Asma d. Asma asma comorbilidade Asma e rinite na população nacional de idosos Estudo ARPA Seniores. 158

159 Mário Morais de Almeida A rinite alérgica e a asma são patologias muito comuns, sendo consideradas por alguns autores como doenças da civilização moderna, dado o aumento da sua incidência e prevalência ao longo dos últimos anos, nomeadamente no que se refere aos países desenvolvidos. O impacto da rinite, enquanto significativo factor de risco para asma, conduziu ao estabelecimento de uma classificação (ARIA Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) que, contemplando a frequência e a duração dos sintomas, a distingue entre intermitente e persistente. A rinite intermitente está presente quando o paciente refere sintomatologia durante menos de quatro dias por semana ou por um período inferior a quatro semanas consecutivas. Em sentido inverso, a presença de sintomas por mais de quatro dias por semana ou por mais de quatro semanas consecutivas configuram um diagnóstico de rinite persistente. Mas se a asma e a rinite são situações clínicas muito comuns, existe internacionalmente muito pouca informação sobre a prevalência das doenças alérgicas em idosos. Muitos indivíduos com idade avançada apresentam sintomas de asma e de rinite, relacionados quer com situações iniciadas precocemente, quer decorrentes de manifestações com início apenas nesta fase da vida. Alguns estudos recentes têm permitido constatar que, também neste grupo etário, os alergénos são importantes desencadeantes de inflamação. Na sequência das fases anteriores do projecto ARPA, com este estudo, promovido pela Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, pretendeuse avaliar a prevalência de asma e rinite na população portuguesa de idosos, caracterizando a relação entre estas duas entidades clínicas. Foram incluídos no estudo indivíduos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 65 anos, residentes em Portugal Continental, que deram o seu consentimento para participação no estudo, obtendose uma taxa de adesão superior a 95%. De Maio a Julho de 2008, incluiuse uma amostra representativa da população nacional com 65 anos ou mais, estratificada por sexo, idade e região, traduzindo de modo fidedigno a população residente deste grupo etário, assumindose uma prevalência estimada de asma de 10% e de rinite de 25%, uma margem de erro inferior a 1,5% e um nível de significância de 0,05. Os questionários normalizados foram aplicados por entrevistadores treinados, sendo a recolha de dados realizada por método de randomroute, tendo como unidade base amostral, o Concelho. Os locais foram seleccionados, aleatoriamente, por região Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo (LVT), Alentejo e Algarve de acordo com as suas características demográficas e sócioeconómicas. 159

160 A metodologia de randomroute consiste na determinação, a priori, de um percurso com viragens sucessivas à direita e à esquerda a partir do ponto de partida definido em cada localidade aleatorizada. A rua escolhida permite que cada agregado familiar tenha igual probabilidade de ser seleccionado para entrar no estudo. Para além da abordagem domiciliária, foram contactadas instituições, nomeadamente, e tendo em conta a população alvo, lares e centros de dia. Foi incluída uma amostra de 3678 indivíduos, residentes em 36 concelhos, sendo 58% do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 65 e os 98 anos, sendo a idade média de 74±7 anos, residindo maioritariamente em meio urbano (75%). Em termos de resultados, 11±1% da amostra tinha recebido diagnóstico médico de asma, sendo que destes 70% referiu tomar medicação antiasmática regularmente; a prevalência epidemiológica de rinite foi de 30±1%; 20±1% era a população de idosos acometida de rinoconjuntivite. A maioria dos indivíduos referiam o inicio das queixas alérgicas antes dos 40 anos de idade, sendo que apenas cerca de 5% tinha iniciado as queixas após os 60 anos. A prevalência de rinite por região foi superior à prevalência Nacional na região do Alentejo e de Lisboa e Vale do Tejo (p<0,001), sendo a região do Algarve aquela com prevalência de rinite mais baixa (p<0,001). Variáveis como sexo, subgrupo etário ou local de residência (urbano versus rural) não influenciaram as taxas encontradas. O diagnóstico médico de rinite alérgica já havia sido efectuado a 39% destes indivíduos e, nos últimos 12 meses, apenas igual percentagem dos inquiridos com rinite referiram ter tomado medicamentos (inalados ou em comprimidos) para a doença. Em termos do impacto dos sintomas nasais na qualidade de vida, e considerando que a qualidade de vida habitual é 100, na presença destes sintomas, a qualidade de vida desce, em média, cerca de 40%. Vinte e quatro por cento dos indivíduos tinha rinite persistente, sendo de 76% a frequência da rinite intermitente. Cerca de metade dos indivíduos (49%) apresentavam rinite intermitente ligeira, 28% rinite intermitente moderada / grave, 7% rinite persistente ligeira e 16% rinite persistente moderada / grave. As características por tipo e gravidade dos casos de rinite encontramse representadas na tabela 1. Tabela 1 Características dos indivíduos por tipo e gravidade de rinite 160

161 Intermitente Intermitente moderada/ ligeira Rinoconjuntivite (%) Diagnóstico prévio (%) Tratamento prévio (%) Testes cutâneos prévios (%) Asma (%) grave 75% 41% 41% 64% 31% 54% 17% 17% 48% 20% Persistente ligeira 80% 72% 73% 65% 33% Persistente moderada/ p grave 97% 84% 83% 80% 55% <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Em termos de região, verificouse uma maior prevalência de indivíduos com rinite persistente nas regiões do Norte e Centro e de rinite intermitente na regiões do Alentejo, Algarve e LVT (p<0,001). Entre os inquiridos com clínica de rinite, existia diagnóstico médico de asma em 30%, valor significativamente superior face aos idosos sem rinite (3%, p<0,001); entre os indivíduos com rinite persistente a percentagem de asmáticos foi também superior versus os casos de rinite intermitente (48 vs 24%, p<0,001), sendo a maior prevalência observada entre os entrevistados com clínica persistente moderada/grave (55%, 0,001), verificandose uma estreita relação entre rinite e a ocorrência de asma (figura 1). O diagnóstico de asma condicionou uma maior gravidade da rinite, quer nas formas intermitentes, quer persistentes (p<0,001). Figura 1 diagnóstico de asma vs rinite (prevalência e Odds ratio OR) OR=42,3 60 OR=32,0 55%* 50 OR=14, %* 30%* 33% ASMA 30 20% % 3% 48%* *p<0,001 Sem rinite Com rinite Rinite Rinite Rinite Rinite int.lig. int.m/g pers.lig pers.m/g Em conclusão, nesta pioneira fase do estudo ARPA e, à semelhança dos dados encontrados nos grupos etários anteriormente considerados, foram determinadas percentagens muito significativas de idosos acometidos de doenças alérgicas respiratórias, prevalecendo o subdiagnóstico e o subtratamento da rinite neste grupo etário. 161

162 É de salientar a íntima relação entre asma e rinite, em especial a significativa expressão de asma entre os idosos com rinite persistente e, entre estes, nos que expressavam maior gravidade. Agradecimentos: à Schering Plough Farma Portugal, que viabilizou a concretização deste projecto através da concessão de uma bolsa de investigação, totalmente independente. 162

163 X INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS IX.1 TUBERCULOSE IX.1.a MENSAGEM DO DR. JORGE SAMPAIO, EMISSÁRIO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A LUTA CONTRA A TUBERCULOSE, DIRIGIDA Á ASSOCIAÇÃO NACIONAL DAS FARMÁCIAS E Á ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TUBERCULOSE E DOENÇAS RESPIRATÓRIAS Por ocasião das comemorações do dia Mundial da Tuberculose de 2009 a Associação Nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias, em colaboração com o Museu da Farmácia, promoveu uma Sessão Pública destinada a alertar o público para a relevância das doenças respiratórias e para o papel da Sociedade Civil. Por essa ocasião foi inaugurada uma exposição dedicada ao tema da história do tratamento da tuberculose em Portugal e o Dr. Jorge Sampaio, não podendo estar presente, enviou a mensagem que a seguir se transcreve. A mensagem de Sua Excelência o Emissário das Nações Unidas é da maior relevância e reforça a necessidade imperiosa de todos, governos e Sociedade Civil, combaterem os grandes flagelos que ainda assolam a humanidade e que podem ser vencidos, ou minimizados, com o empenhamento de todos. Esta semana o Brasil está no epicentro da luta global contra a tuberculose uma doença fatal que ceifa a vida de cerca de pessoas por dia em todo o mundo, incluindo 20 pessoas por dia no Brasil. Mais de mil pessoas, que representam centenas de organizações em todo o mundo, reuniramse no Rio de Janeiro para o 3º Fórum de Parceiros Stop TB. Por essa razão, não poderei participar na vossa Conferência, o que lamento, mas compreenderão, por certo, as minhas razões! O objectivo da Parceria Stop TB é reduzir em 50% os casos e as mortes por tuberculose até É uma meta ambiciosa, mas possível, que subscrevo na qualidade de Enviado Especial do SecretárioGeral das NU para o Fórum Stop TB. 163

164 Contudo, uma comunicação feita no Fórum constitui um desafio inesperado que poderá tornar essas metas inatingíveis, a menos que os países de todo o mundo se empenhem mais activamente na prevenção e tratamento da tuberculose. De facto, por ocasião deste Dia Mundial da Tuberculose, a Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentou dados novos e mais actualizados que revelam um número muito mais elevado do que se esperava de casos de tuberculose nas pessoas que vivem com VIH/SIDA. Os novos dados indicam que uma em cada quatro mortes por tuberculose está relacionada com o VIH/SIDA, o que corresponde ao dobro das mortes anteriormente registadas. Dos 9,3 milhões de pessoas que adoeceram com tuberculose em 2007, 1,4 milhões eram pessoas também com VIH/SIDA, e pessoas infectadas com VIH/SIDA morreram de tuberculose. A maior parte destas mortes é desnecessária. Lucy Cherise, uma queniana que vive com VIH/SIDA e que é oradora no Fórum TB no Rio esta semana, explicando muito sucintamente o problema. A nossa mensagem é clara e simples. Se as pessoas que vivem com VIH/SIDA não fizerem testes de despiste do VIH e não forem tratadas contra a tuberculose, muitos de nós iremos morrer desta doença, apesar de recebermos tratamento antiretrovírico. É uma perda terrível, porque a TB tem cura. Chesire pode falar por experiência própria. A tuberculose quase a matou, não obstante ela ter feito um tratamento antiretrovírico. Mesmo antes de terem sido publicados os novos dados da OMS, já sabíamos que a tuberculose era a causa de morte número um entre pessoas infectadas com o VIH/SIDA em África e a causa principal de morte nesta população noutros lados. Pessoas que vivem com VIH/SIDA são excepcionalmente vulneráveis à tuberculose, porque os seus sistemas imunitários estão debilitados. As suas doenças estão de tal modo intimamente relacionadas que a epidemia dupla passou a designarse VIH/TB ou TB/VIH. Ninguém pode negar que o VIH/TB é uma emergência humanitária, mas poucos têm prestado suficiente atenção à epidemia como obstáculo ao progresso económico. O VIH/SIDA e a TB isoladamente ou em conjunto são verdadeiros travões ao desenvolvimento de muitas nações, incluindo as que, noutros aspectos, estão preparadas para um rápido crescimento. Ambas as doenças estão sobretudo a atingir jovens adultos que deveriam estar nos seus anos mais produtivos e que representam o futuro dos seus países. A Organização Internacional do Trabalho estimou que o produto interno bruto foi reduzido em 25 mil 164

165 milhões de US$ a nível mundial em consequência da epidemia VIH/SIDA, e existem provas concretas de que não tratar a TB é mais oneroso do que tratar as pessoas. Um relatório de uma investigação do Banco Mundial de 2007 demonstrou que os países afectados em grande escala pela TB poderiam recuperar 9 a 15 vezes os seus investimentos no esforço para a controlar. Muitos países estão a fazer progressos significativos, ajudando pessoas com VIH/SIDA a levar vidas produtivas. No ano passado, a OMS informou que cerca de três milhões de pessoas que vivem com VIH/SIDA estão actualmente a receber medicamentos antiretrovíricos, mas que se está a perder uma grande parte deste investimento devido à falta de atenção dada à TB. O Fórum do Rio e a comunicação dos novos dados sobre o VIH/TB surgem num momento crucial. Estamos no início do que os peritos dizem que pode vir a ser a pior crise financeira e a recessão económica mais grave desde a Grande Depressão em Infelizmente, os efeitos da crise financeira já se fazem sentir no sector da saúde, mas este não é o momento de baixar as nossas expectativas no combate ao VIH/TB. Relegar o VIH/SIDA e a TB para segundo ou terceiro nível entre as prioridades mundiais seria um erro estratégico, não só por serem graves pandemias globais que debilitam as condições de segurança das pessoas no seu conjunto, como também pelo facto de a estabilidade das nações mundiais depender grandemente do crescimento de economias mais viáveis nas nações mais pobres. Numa série de países africanos também se registou um rápido e assinalável progresso nos testes de despiste do VIH/SIDA entre pessoas a serem tratadas de TB. Em 2004, realizaramse testes de despiste do VIH/SIDA apenas em 4% dos doentes de TB na região africana da OMS. Em 2007 esse número subiu para 37%, com vários países a fazer testes em mais de 75% dos doentes de TB para detecção do VIH/SIDA. Todavia, estes países não foram capazes de avançar tão rapidamente como o Brasil em prestar o tratamento antiretrovírico. Em 2007, a nível mundial, foram feitos testes a cerca de 1 milhão de doentes de TB para detecção do VIH/SIDA. Dos doentes de TB diagnosticados VIH/SIDA positivos foi apenas iniciada uma terapia antiretrovírica em Encontramonos numa encruzilhada. Será que vamos permitir que a pandemia mortífera do VIH/SIDA/TB continue a matar sem descanso? 165

166 Em Junho passado, pela primeira vez desde sempre, governos, entidades de saúde pública e líderes empresariais, chefes das agências das NU e activistas reuniramse na sede das NU para reconhecer o VIH/SIDA/TB como uma prioridade urgente. Convoquei esta reunião, com o apoio do SecretárioGeral das NU Ban Kimoon, para procurar um caminho claro em frente e se chegar a acordo sobre o convite à acção. A reunião, que foi copatrocinada pela ONUSIDA, o Banco Mundial, a OMS, o Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e Malária e a Parceria Stop TB, contou com a participação dos Presidentes de Togo e Moçambique, do ex Presidente dos EUA, Bill Clinton, e com dúzias de ministros de países gravemente atingidos por estas duas doenças. A intenção daquela reunião foi dar um novo impulso e uma orientação renovada à luta contra a coinfecção VIH/SIDA/TB. Desde esta reunião em Junho passado, muitos países demonstraram um novo patamar de interesse político no domínio do VIH/SIDA/TB. Precisam agora de desenvolver os seus programas de saúde pública para que as pessoas que vivem com VIH/SIDA e doentes de TB obtenham um tratamento eficaz contra a TB e, os que são vulneráveis a contrair TB, recebam um terapia preventiva. Estes tratamentos são bastante acessíveis. Um tratamento de seis meses de TB custa cerca de US$ 20 e uma terapia preventiva custa US$ 2. Escusado será de dizer que todos os doentes tuberculosos com resultados positivos em testes de despiste do HIV devem começar com uma terapia antiretrovírica própria para a sua doença. Assumi pessoalmente um compromisso formal sobre o VIH/SIDA/TB: comprometime com a Fundação William J. Clinton a mostrar como a implementação dos serviços coordenados de tuberculose e VIH/SIDA está a progredir nos países cujos governos assumiram compromissos no Fórum VIH/SIDA/TB de Líderes Mundiais. É gratificante estar no Brasil neste momento crucial. De um modo geral os países da América Latina estão a fazer um óptimo trabalho de abordagem à tuberculose. Em conjunto, os países desta região cumpriram ou superaram os objectivos do Plano Mundial Stop TB. O Brasil já alcançou um lugar de liderança no acesso universal em matéria do VIH/SIDA. No seu papel de líder político mundial e força económica emergente, o Brasil pode também dar um exemplo ao mundo e liderar o caminho no combate ao VIH/SIDA/TB. É isso que espero, como boa notícia, pelo efeito catalisador que terá um pouco por todo o mundo. 166

167 Neste Dia Mundial da Tuberculose é bom lembrar que só se unirmos esforços, ganharemos a batalha da luta contra a TB Muito obrigado e bom trabalho. IX.1.B TUBERCULOSE. DADOS NACIONAIS DE 2008 Situação epidemiológica da tuberculose e resultados em Dezembro de 2008 Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose (PNT), Março de 2009 TB como ameaça global A TB é um problema global cada ano que passa, cerca de 9 milhões de casos de TB ocorrem e mais de 1,5 milhões de pessoas acabam por morrer apesar de se tratar de uma doença que é possível curar ao fim de 6 meses de tratamento, pelo valor de 20 euros. A situação é particularmente dramática no Sudeste Asiático e na África Subsariana, mas até na Europa, onde muitos países estão à beira da sua eliminação, existem regiões com ressurgimento da epidemia. Ainda hoje, na Europa, em média, são diagnosticados 50 novos casos e morrem 7 pessoas em cada hora, devido à doença. Anualmente, mais de casos desenvolvem multirresistência, sendo por isso potencialmente incuráveis. Estranhamente, a Europa é a região da OMS com piores índices de detecção, depois da África, e a mais baixa taxa de cura em todo o Mundo. Established Marquet Economies RAI: 0,03 Inc média: 18/ Pac Ocidental: 109 Eur: 49 Medit Oriental: 105 Américas: 37 Sudeste Asiat: 180 Africa S Sahariana RAI: 1,95 Inc média: 363/

168 Figura 1. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report Geneva, World Health Organization No conjunto dos 30 países da UE e EFTA foram notificados casos em 2007, o que corresponde à taxa de incidência de 17/105, variando entre países com 4,5 (Islândia) e 118 (Roménia) e a um declínio médio de 4% ao ano nos últimos 5 anos. Contudo, há 3 países que revelam tendência para aumento da incidência: Malta, Reino Unido e Suécia. Todos os anos, se celebra, a 24 de Março, o dia em que o Dr. Robert Koch, em 1882, descobriu a causa da Tuberculose, o bacilo da TB. Foi o primeiro passo para a cura da TB. Contudo, passados 127 anos desta descoberta e cerca de 60 anos de uso de antibióticos altamente eficazes, o número de novos casos continua a aumentar todos os anos. Para combater a pandemia, é necessário um maior compromisso dos governos, sem demora. Congratulamonos por haver uma resposta evidente ao Plano StopTB, com um maior empenho de doadores que, em parceria, estão a financiar os cuidados aos tuberculosos e à investigação para novos fármacos, novos testes de diagnóstico e novas vacinas. Todos e cada um de nós pode fazer alguma coisa para eliminar a Tuberculose. Por isso, o lema da OMS para assinalar o dia: I m Stopping TB. Nunca é demais reconhecer o papel da sociedade civil, das populações afectadas, com as suas organizações, e, particularmente dos doentes, pelo esforço de todos quantos, mulheres, homens e crianças, cumpriram o seu tratamento até à cura. Incidência da TB em Portugal (actualizada em Março de 2009) Em Portugal, em 2008 foram diagnosticados 2916 casos de Tuberculose, incluindo casos novos e retratamentos, dos quais 2519 são nacionais e 397 (13,6%) são imigrantes. A incidência dos casos novos foi de 2686, ou seja 25,3/105. Isto representa uma redução significativa, um decréscimo consistente com o valor médio anual de 7,2% na última década (vide gráfico1) 168

169 Graf 1.Taxa de Incidência: evolução em 20 anos ( ) As assimetrias na distribuição geográfica são já menos pronunciadas: 6 distritos do continente são áreas de incidência intermédia enquanto 12 distritos e as RA dos Açores e Madeira são de baixa incidência (<20/105). A relação masculina/feminina foi 2/1, quer entre os nacionais, quer nos imigrantes. A proporção de 13,6% de imigrantes é das mais baixas da UE (que tem no seu conjunto 19%, sendo em 9 países mais de 50%). Dominam os oriundos de Angola (27%) seguidos dos da Guiné Bissau (20%), Cabo Verde (16%) e do Brasil (7,3%), e, do total, 75% têm origem na África Subsariana. Quanto à prevalência da SIDA entre as pessoas com TB foi de 413 (14%). É a maior percentagem de toda a Europa, predominando nos distritos de Faro (25%), Setúbal (24%) e Lisboa (21%). Estando 80% nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto. Contudo, em números absolutos, há a registar uma redução de 34% nos últimos 5 anos. Em 2007, do total de casos de TB, a TB foi indicativa de SIDA em 4%, e do total de casos de SIDA, 39% tiveram a TB como doença indicativa inicial de SIDA. Localização da Doença Em 75% dos doentes, os pulmões estavam atingidos e, entre estes, (8%) tinham também lesões em outros órgãos. Dos casos com lesões extrapulmonares (33,3%), predominaram Região Aveiro Beja Braga Bragança C. Branco Coimbra Évora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarém Setúbal V.Castelo V.Real Viseu Tot.Cont. Açores Madeira Tot. Nac. Novos nd Taxa 20,0 19,6 18,8 19,7 14,6 9,7 11,2 30,3 13,4 10,6 34,0 15,2 36,0 15,5 30,8 35,4 28,3 15,56 25,9 nd 12,7 25,3 Retrat nd Total os casos de TB pleural (37%) e Linfática (30%). As intracraneanas ocorreram em 3,5% e as disseminadas em 3,1% das extrapulmonares. infecção Nos VIH, doentes as com lesões extrapulmonares ocorrem em 48% de todos os casos e a frequência das disseminadas é 4 vezes maior. 169

170 Tabela 1. Casos novos e retratamentos por distritos e RAs, em 2008, dados de Março de

171 Figura 2. Taxa de Incidência da TB em Portugal em 2008 (à direita) e cinco anos antes, 2003 (à esquerda): Distritos com incidência > 50/100 mil a encarnado, intermédia (20 49/100 mil) a laranja e distritos com baixa incidência (<20/100 mil) a amarelo: As Regiões Autónomas da Madeira e Açores têm <20/100 em 2003 e Distribuição por idades A idade mediana dos doentes situase entre os 3544 anos quer entre os nacionais quer entre os imigrantes, o que traduz ainda um padrão de alto nível endémico. No entanto, o facto de a descida da incidência se ter verificado mais acentuada entre os adultos jovens, quer dizer que o controlo sobre o componente da infecção recente tem sido efectivo. Um total de 58 casos foram diagnosticados em crianças (antes dos 15 anos) sendo 17 com menos de 5 anos, quase todos residentes nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto, e apenas 6 em populações imigrantes. 171

172 >64 Graf 2. Taxa de Incidências por 100 mil, por grupos etários e evolução do padrão de distribuição etária em 10 anos ( ) Resistência às Drogas Na viragem do século XX para o XXI e devido a uma situação criada pelo Homem (tratamentos mal prescritos, deficiente qualidade dos fármacos e má adesão por parte dos doentes, ao longo dos anos), desenvolveuse a maior ameaça de sempre da tuberculose, a tuberculose multirresistente (TBMR). Tratase de uma forma de tuberculose em que o bacilo é resistente a, pelo menos, dois dos medicamentos mais importantes para o seu tratamento e que são a isoniazida (H) e a rifampicina (R). É, por isso, muito mais difícil de tratar do que a forma clássica (quer em número e agressividade dos medicamentos, quer em duração e em custos, que podem ascender a mil vezes mais). Atinge todos os países mas com maior incidência os países do Leste Europeu e Sudeste Asiático. Se não for energicamente combatida, constituirá uma nova epidemia sem tratamento eficaz. Em 2006, o mundo foi alertado para uma situação ainda mais grave e a que foi dado o nome de tuberculose extensivamente resistente (XDR), uma forma de TBMR em que, além da resistência à H e à R, é também resistente a quase todos, se não a todos, os medicamentos utilizados para tratar a doença. Em Portugal, a incidência da TB multirresistente tem vindo a reduzir (vide gráfico 3), representando, em média 2% do número total de casos de tuberculose em 2008 (1,6% nos casos novos e 7,3% nos retratamentos). É uma proporção comparável à mediana na União Europeia e encontrase praticamente circunscrita às áreas metropolitanas do Porto e, principalmente, de Lisboa. O facto de ser mais difícil de curar e ter tempos de tratamento muito superiores, faz elevar o número de casos prevalentes. Em Dezembro de 2008 a prevalência de TB MR era de 74 casos, 34% dos quais com critérios de XDR, e 66% residentes na região de Lisboa e Vale do Tejo. 172

173 Graf 3. Número de casos incidentes de TBMR por ano, de compreendendo a multirresistência limitada às drogas de 1ª linha (barras lilases) e a XDR (barras encarnadas) Metas globais Os objectivos prioritários do PNT são a detecção de pelo menos 70% dos casos e, destes, a cura de 85% ou mais, ao fim de um ano (Estratégia DOTS da OMS). O alcance destas metas é fundamental para o corte da cadeia epidemiológica e, desta forma, consolidar o declínio da incidência e conter o fenómeno da multirresistência. São, por isso, importantes indicadores de qualidade. Portugal é um dos sete países da União Europeia com estas metas superadas: 91% e 87% são as taxas de detecção e de cura respectivamente na avaliação definitiva de Grupos de risco e prognóstico Há grupos populacionais que, além de terem maior risco de infecção, têm piores resultados no tratamento. É o caso de pessoas com défice imunitário (os infectados por VIH têm 200 vezes mais probabilidade de contraírem TB), assim como pessoas socialmente marginalizadas e imigrantes de países de alta prevalência.. 173

174 Suc Suc Grupos de Risco aval aval Sem risco Imigrantes Toxicodependentes Infectados VIH Sem abrigo TB MR XDR TB 07 93% 76% 65% 63% 56% 44% 19% 08 91% 84% 70% 70% 69% 56% 41% Tabela 2. Sucesso terapêutico em Portugal avaliado aos 12 meses após o início do tratamento, conforme os grupos de risco considerados, e aos 24 meses nos TB MR/XDR (avaliações em 2007 e 2008) Plano de Acção Em face dos resultados das avaliações sucessivas e no enquadramento o Plano Nacional de Saúde, o PNT definiu, em 2007, as áreas prioritárias para : 1. TB MR, intervenção para a sua eliminação como problema de saúde pública; 2. DOTS, consolidação e expansão da Estratégia; 3. TB/VIH, actividades colaborativas. TB MR foi definida uma estratégia específica para o controlo da TB MR e criado o Centro de Referência Nacional para a sua implementação, que se tem vindo a concretizar pela intervenção programática em quatro frentes: 1.Qualificação nos cuidados; 2.Implementação de testes rápidos de diagnóstico; 3.Medidas de controlo de infecção; 4.Sistema específico de vigilância epidemiológica e monitorização dos resultados. No âmbito da qualificação dos cuidados, a acção do Centro de Referência Nacional saldase já por uma melhoria evidente da taxa de sucesso terapêutico, do número de casos de TBMR contagiosos em prevalência. Aguardase a curto prazo o início de actividade de centros de referência regionais para garantir o tratamento sob os princípios da estratégia DOTSplus. Estratégia DOTS foi feito um apelo às ARSs para que participassem num modelo de definição da infraestrutura e de planos regionais a curto prazo como medida cautelar para assegurar a implementação dos componentes técnicos básicos da Estratégia DOTS, sem prejuízo da reforma dos serviços de saúde em curso. A performance destes componentes técnicos é determinante para continuar a reduzir a incidência e conter a resistência. A 174

175 resposta dos Conselhos Directivos das ARSs foi pronta, tornandose assim explícito o compromisso político, primeira condição da DOTS. TB/VIH O estabelecimento de um corpo de coordenação comum e de práticas de colaboração programática é um imperativo pela enorme sobreposição das duas epidemias no país. Os trabalhos conjuntos produziram já uma orientação técnica relativa ao rastreio do VIH em todos os tuberculosos, e está para publicação um conjunto de normas consensuais para a profilaxia e tratamento da TB nas pessoas infectadas pelo VIH. Para 2009, além das três áreas prioritárias referidas, o PNT elege como assunto de elevado interesse programático a TB Latente, principalmente nas vertentes dos testes de diagnóstico e critérios de tratamento. Neste sentido, está em curso a instalação de uma rede nacional de testes IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Notas Finais A Tuberculose é um problema global afectando milhões de pessoas, sem controlo em muitos países, inclusive na Europa, onde a TB Multirresistente ameaça tornarse uma nova epidemia potencialmente intratável. Em Portugal, a TB banal, como fenómeno de cariz social, está a diminuir consistentemente, tendo já baixa incidência na maior parte do território. Também está em franco declínio a TB associada à imigração e à coinfecção TB/VIH. Contudo, a TB Multirresistente e a sua forma mais temível, a XDR, constituem uma séria ameaça aos progressos alcançados, particularmente na área metropolitana de Lisboa. Dada a redução da incidência tornase pertinente o enfoque programado na gestão da infecção TB latente. : Relatório preparado por A. Fonseca Antunes, coordenador do PNT. IX.2 GRIPE 175

176 O ano de 2009 marca a concretização duma previsão que se vinha antecipando: a eclosão duma nova pandemia. Surgiu de facto um novo vírus A(H1N1)v, subtipo que afecta os humanos, contendo genes das variantes humanas, aviárias e suínas, numa combinação nunca antes observada e que, portanto, o sistema imunitário do homem não reconhece. Ao contrário da anterior estirpe aviária é facilmente transmissível entre humanos. Este vírus tem características que facilitam a sua permanência no ar e, portanto, a transmissão por via aérea e existem indicações de que se está a tornar prevalente entre os vírus da gripe prevalentes na atmosfera. Assim os organismos competentes começam já a sugerir a necessidade de ser considerada para a preparação da vacina da gripe sazonal de Ao aparecimento dos primeiros sinais de epidemia, nomeadamente no México e nos Estados Unidos, na Primavera de 2009, seguiramse as diversas fases pandémicas, até que o estado de pandemia pode ser declarado. Estamos pois num ano em que se sobrepõem duas epidemias de gripe: a gripe sazonal e a gripe A ( pandémica). Vejamos primeiro o que se passou com a gripe sazonal na época