NutriçãoAno I nº 2/2009

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1 NutriçãoAno I nº 2/2009 & Pediatria Destaques e Tópicos em Nutrição Pediátrica ISSN Ácidos Graxos de Cadeia Longa e a nutrição da criança Carboidratos complexos não absorvíveis na dieta do lactente Importância do cálcio no crescimento Destaques ESPGHAN 2009

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3 Nutrição & PEDIATRIA Especial 4 Ácidos Graxos de Cadeia Longa (LC-PUFAs) e sua importância na nutrição da criança Dr. Ary Lopes Cardoso Editorial Contribuir para a saúde nutricional dos lactentes e crianças é preocupação constante da Danone Baby Nutrition, disponibilizando no mercado uma extensa variedade de produtos seguros e nutricionalmente superiores. Nesta segunda edição da revista Nutrição & Pediatria, reiteramos a nossa preocupação em contribuir com a informação e atualização dos profissionais dessa área, trazendo artigos científicos atuais e relevantes relacionados à nutrição pediátrica. Iniciamos este número com um artigo especial sobre os ácidos graxos de cadeia longa (LC-Pufas) e sua importância na nutrição da criança, de autoria do Dr. Ary Lopes Cardoso. O especialista aborda os conhecimentos mais atualizados a respeito do papel e das recomendações dos LC-Pufas, discutidos em recente encontro dos maiores pesquisadores do assunto. Outro destaque é a abordagem dada aos carboidratos complexos não absorvíveis na dieta do lactente, feita pelo Prof. Dr. Mauro Batista de Morais. O mesmo ressalta nesse artigo a importância da introdução de alimentos complementares fontes de fibras alimentares não somente para prevenção da constipação intestinal, como também na definição de perenes e saudáveis preferências alimentares. No tema de atualização, a Profa. Dra. Lígia Araújo Martini aborda a importância do cálcio na dieta de crianças e adolescentes. A autora revela que o cálcio tem recebido muita atenção na atualidade em questões de saúde pública pelo fato de esse micronutriente ser crucialmente importante para a saúde óssea ao longo da vida. Confira, ainda, em Notícias, os temas de destaque da programação do 42 nd ESPGHAN European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, evento internacional realizado em junho de 2009 em Budapeste, Hungria, que promoveu atualização em gastroenterologia, hepatologia e nutrição pediátrica, e que contou com a participação científica da Danone através do Simpósio-Satélite Recent Advances in Infant and Toddler Nutrition. Por fim, publicamos na agenda científica os principais eventos na área de nutrição infantil que acontecerão neste segundo semestre do ano. Boa leitura! Destaque 7 Carboidratos complexos não absorvíveis na dieta do lactente Prof. Dr. Mauro Batista de Morais Atualização 10 Importância do cálcio no crescimento Profa. Dra. Lígia Araújo Martini Notícias 12 ESPGHAN ª Reunião Anual da Sociedade Européia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Agenda Científica 14 Eventos na área de pediatria e nutrição A Revista Nutrição & Pediatria (ISSN ) é uma publicação médica científica da Danone Baby Nutrition, produzida pela Office Editora e Publicidade Ltda. Diretor Responsável: Nelson dos Santos Jr. - Diretor de Arte: Roberto E. A. Issa - Diretora Executiva: Waléria Barnabá - Publicidade: Adriana Pimentel Cruz e Rodolfo B. Faustino - Jornalista Responsável: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb ) - Redação: Luciana Rodriguez, Flávia Lo Bello e Vivian Ortiz - Gerente de Produção Gráfica: Roberto Barnabá - Fotos: João Cláudio Cote. Toda correspondência deverá ser enviada - Rua General Eloy Alfaro, Chácara Inglesa - CEP São Paulo - SP - Brasil - Tels.: (11) / redacao. Todos os artigos publicados têm seus direitos resguardados pela editora. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos sem autorização dos autores e da editora. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante. Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade do autor e não refletem necessariamente a opinião da Danone Baby Nutrition. (09109R)

4 Nutrição & PEDIATRIA Especial Ácidos Graxos de Cadeia Longa (LC-PUFAs) e sua importância na nutrição da criança Dr. Ary Lopes Cardoso* * Responsável pela Unidade de Nutrologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). A velocidade de crescimento, acompanhada do rápido desenvolvimento do feto e do lactente, se faz acompanhar do crescimento do cérebro, principalmente na segunda metade da gravidez. Isso persiste durante todo o primeiro ano de vida e se estende para os anos seguintes. Nesse processo, uma quantidade enorme de aquisições vai sendo adquirida pela criança, permitindo melhor desenvolvimento cognitivo, visual e motor. A condição para tudo isso acontecer é que ela receba uma nutrição de alta qualidade. O leite materno deve ser recomendado como a melhor nutrição ao lactente, até que a introdução dos alimentos complementares seja feita, por volta do final do primeiro semestre de vida. O componente gordura na alimentação do recém-nascido, do lactente e das crianças tem papel destacado e merece considerações. As gorduras e seus metabólitos formam uma parte fundamental das membranas celulares e são o principal estoque de energia do organismo. São responsáveis pelo paladar dos alimentos e servem de veículo para a absorção das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K. Cerca de 98% das gorduras naturais são triglicérides, ou seja, três ácidos graxos combinados com uma molécula de glicerol. Os outros 2% em ácidos graxos livres, mono e diglicérides, colesterol e fosfolipídios (inclusive os cerebrosídios, lecitina, cefalina, esfingomielina). As gorduras naturais contêm uma cadeia linear de ácidos graxos, tanto saturados (não possuem duplas ligações livres) como insaturados (com duplas ligações livres), variando em tamanho de 4 a 24 átomos de carbono. A absorção varia com o ponto de fusão, grau de insaturação e posições dos ácidos graxos na molécula do glicerol. Os ácidos graxos saturados e monoinsaturados (com apenas uma dupla ligação) são sintetizados pelo organismo humano, mas o mesmo não acontece com os ácidos graxos insaturados. Estes são indispensáveis para o crescimento, para a integridade de pele e cabelos, regulação do metabolismo do colesterol, diminuição da adesividade plaquetária e para a síntese de prostaglandinas, entre outras funções. 4 Revista Nutrição & Pediatria

5 Os principais representantes dos ácidos graxos insaturados são: - ácido alfa-linolênico (ALA) possui 18C, 3 duplas ligações, sendo a primeira delas na posição três. Daí sua apresentação ser C18:3 n-3. É também conhecido como o pai da família ômega 3. - ácido linoleico (AL) representado por C18:2 n-6. É o pai da família ômega 6. Como eles não podem ser interconvertidos e não são sintetizados pelo organismo, são considerados essenciais e precisam ser ingeridos na dieta. Essas quantidades estão em torno de 1 a 2% do total de calorias ingerido numa dieta equilibrada. Tanto o ALA como o AL são convertidos para cadeias mais longas e mais insaturadas, através da elongação e dessaturação enzimática de seus componentes. Assim se originam os ácidos graxos poliinsaturados das famílias ômega 3 (vêm do ALA) e ômega 6 (vêm do AL). A representação esquemática dessa geração está na figura 1. O ALA leva à formação do ácido eicosapentaenoico (C20:5 n-3) e depois do ácido docosaexaenoico (C22:6 n-3) ou DHA, enquanto o AL leva à formação do ácido araquidônico (C20:4 n-6), ou ARA. O DHA e o ARA são os principais representantes dos denominados LC-PUFAs, hoje considerados extremamente importantes para a nutrição da mãe gestante, do feto e da criança desde a mais tenra idade. O DHA é componente importante de membranas celulares especialmente em cérebro e retina, enquanto o ARA é componente de membrana e precursor de moléculas com papéis e funções altamente especializadas no organismo humano, como as prostaglandinas, as citocinas e os leucotrienos. Na figura 1 estão os caminhos da conversão de ALA para DHA e de AL para ARA. As enzimas que elongam e dessaturam os diversos ácidos graxos agem conjuntamente, gerando as denominadas famílias de ácidos graxos ômega 3 e 6, respectivamente. O acúmulo de DHA no cérebro se inicia na vida intrauterina e a grande deposição ocorre na segunda metade da gestação. Esse processo continua após o nascimento e aos 4 anos de idade as quantidades de DHA no cérebro são de aproximadamente 4 g. O DHA também é componente importante dos lípides da retina, sendo que cerca de 50% da estrutura dos lípides da retina são representados por ele. O acúmulo de ARA no cérebro também acontece na fase pré e pós-natal do desenvolvimento. A maior parte dos LC-PUFAs que o feto possui advém da passagem placentária, uma vez que o sistema de conversão ainda é muito imaturo. Daí se pode depreender que a dieta da mãe e os níveis plasmáticos dela são fundamentais para um melhor aporte de LC-PUFAs ao feto e recém-nascido. Ao nascer, o ideal é que o recém-nascido receba o leite materno. Este possui cerca de 0,35 a 0,7% (em relação ao total de gordura) de ARA e dependendo do estilo de vida e dieta, os níveis de DHA variam de 0,17% a 1% (em relação ao total de gordura). Nas crianças que não recebem o leite materno utilizam-se preferencialmente as fórmulas de leite de vaca modificado, que atualmente começam a ser suplementadas com os LC-PUFAs. Acompanhando as concentrações plasmáticas e das hemácias, os diversos autores chegaram a uma oferta que é a cópia das concentrações existentes no leite materno. Mesmo assim, muitos estudos mostraram que os níveis alcançados com essas fórmulas suplementadas são muito maiores do que aqueles alcançados por crianças que recebem leite materno. Os efeitos mais esperados com o uso dos Ácidos graxos geração dos LC-PUFAs Ácido Linoleico Ácido α-linolênico (18:2 n-6) (18:3 n-3) Delta-6 Dessaturase Gama-L Elongação eicosanoides 20:3 20:4 Delta-5 Dessaturase eicosanoides 20:4 ARA Elongação 22:4 22:5 Delta-4 Dessaturase 22:5 22:6 (DHA) Figura 1. Geração dos LC-PUFAs a partir dos ácidos linoleico (cadeia dos ômega 6) e alfa-linolênico (cadeia dos ômega 3). 20:5 Eicosapentaenoico EPA Revista Nutrição & Pediatria 5

6 Nutrição & PEDIATRIA LC-PUFAs são aqueles relacionados com o sistema visual e desenvolvimento cognitivo. Os estudos observacionais mostraram associação significativa e positiva entre a ingestão de DHA e desenvolvimento visual. Uma recente revisão da Cochrane não encontrou essa associação, porém o autor notou benefício no processamento da informação quando maiores quantidades de LC-PUFAs são colocadas na fórmula. As dificuldades em se encontrar concordância com os diversos estudos já realizados, seja para avaliar os benefícios visuais como para avaliar o desenvolvimento cognitivo, se devem Os efeitos mais à ampla variação de quantidades de esperados com o uso LC-PUFAs que foram utilizadas nos diferentes trabalhos variação de 0,1% dos LC-PUFAs são de DHA até 0,36%. aqueles relacionados Os LC-PUFAs são os precursores dos eicosanoides, derivados oxigenados altamente bioa tivos. O ARA é o áci com o sistema visual e desenvolvimento do graxo predominante em fosfolípides de membrana e pode ser oxigenado por cognitivo. Os estudos sistemas enzimáticos importantes: cicloxigenases (formando prostaglandinas e observacionais tromboxano), lipoxigenases (formando mostraram associação leucotrienos e citocromo P450) e monoxigenases. As atividades biológicas dos significativa e positiva eicosanoides são inúmeras: prostaglandinas afetam a vasculatura, vias aéreas, entre a ingestão de DHA e desenvolvimento rins, estômago, linfócitos, neutrófilos e receptores de dor. visual Os conhecimentos mais atualizados a respeito do papel e das recomendações dos LC-PUFAs foram discutidos em recente encontro dos maiores pesquisadores do assunto. Entre as principais conclusões desse encontro destacaram-se: - a ingestão de gordura durante o período de gravidez e de lactação deve ser a mesma daquela recomendada para a população em geral. - tanto o feto como o recém-nascido precisam receber LC-PUFAs em quantidades suficientes para permitir o ótimo desenvolvimento visual e cognitivo. - mães que ingerem durante a gestação óleo de peixe, peixe ou até mesmo LC-PUFAs in natura têm gestação mais longa, filhos com mais peso e menor risco de parto prematuro. Seus filhos terão melhor desenvolvimento cognitivo, melhor quociente de inteligência e melhor coordenação motora. - a mãe grávida e a mãe lactante precisam ter uma ingestão média diária de cerca de 200 mg de DHA, ou seja, o equivalente a 2 porções de peixe do mar por semana. - o recém nascido a termo precisa ser amamentado, e assim receber os Lc-PUFAs existentes no leite materno. Se isso não for possível, poderia receber uma fórmula infantil adicionada com os Lc-PUFAs, embora ainda existam muitas controvérsias a esse respeito. Muitos autores ainda não concordam com os benefícios dessa adição em crianças nascidas a termo, uma vez que o sistema enzimático de formação dos Lc-PUFAs tem funcionamento pleno e é capaz de preencher as necessidades de DHA e AA dessas crianças. Se, no entanto, houver a adição dos LcPUFAs, as quantidades de DHA e ARA devem variar em torno de 0,2 a 0,5% do total de gordura. As quantidades de ARA não devem exceder aquelas de DHA, o mesmo devendo ocorrer com as de EPA. Referências 1. Beblo S, Reinhardt H, Demmelmair H, Muntau AC, Koletzko B. Effect of fish oil supplementation on fatty acid status,coordination, and fine motor skills in children with phenylketonuria. J Pediatr 2007;150: Carlson SE, Neuringer M. Polyunsaturated fatty acid status and neurodevelopment: a summary and critical analysis of the literature. Lipids 1999;34: Dunstan JA, Prescott SL. Does fish oil supplementation in pregnancy reduce the risk of allergic diease in infants? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5: Fleith M, Clandinin MT. Dietary PUFA for preterm and term infants: review of clinical studies. Crit Rev Food Sci and Nutr 2005;45: Innis SM. Essential fatty acid transfer and fetal development. Placenta 2005;26:S Koletzko B, Lien E, Agostoni C, Bo H, Campoy C, Cetin I et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008;36: Koletzko B, Cetin I, Brenna J, for the Perinatal Lipid Intake Working Group. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007 doi: Makrides M, Neumann MA, Jeffrey B, Lien EL, Gibson RA. A randomized trial of different ratios of linoleic to alphalinolenic acid in the diet of term infants: effects on visual function and growth. Am J Clin Nutr 2000;71: SanGiovanni JP, Berkey CS, Dwyer JT, Colditz GA. Dietary essential fatty acids, long-chain polyunsaturated fatty acids and visual resolution acuity in healthy fullterm infants: a systematic review. Early Human Develop 2000;57: Simmer K. Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants form at term. The Cochrane Library 2004;3: Stillwell W, Wassall SR. Docosahexaenoic acid: membrane properties of a unique fatty acid. Chem and Phys of Lipids 2003;126: Uauy R, Mena P, Wegher B, Nieto S, Salem N Jr. Long chain polyunsaturated fatty acid formation in neonates: effect of gestational age and intrauterine growth. Pediatr Res 2000;47: Revista Nutrição & Pediatria

7 Destaque Carboidratos complexos não absorvíveis na dieta do lactente Prof. Dr. Mauro Batista de Morais* Na década de 1970, Denis Burkitt propagou o conceito de que a presença de grande quantidade de fibra alimentar na dieta constitui um importante fator para a prevenção de doenças no intestino. No entanto, apenas na década de 1990 surgiram as primeiras recomendações sobre o consumo de fibra alimentar em Pediatria, destacando-se a da Fundação Americana de Saúde, para crianças com mais de dois anos de idade (mínimo: idade em anos + 5; máximo: idade + 10). (1) Em 2002, como parte da Dietary Reference Intake (DRIs), recomendou-se que a ingestão adequada (adequate intake) para crianças entre 12 e 36 meses deveria ser de 17 gramas por dia de fibra total (fibra alimentar solúvel + insolúvel + fibra funcional). (2) Considerando que até o presente momento não existe tabela indicando o teor de fibra total (solúvel, insolúvel e funcional) nos alimentos, do ponto de vista prático, não é possível utilizar as recomendações do Institute of Medicine (DRIs). Assim, nos estudos epidemiológicos e de intervenção, uma alternativa é considerar a recomendação da Fundação de Saúde Americana (idade + 5). (3,4) Vale ressaltar que as duas recomendações mencionadas não incluem lactentes no primeiro ano de vida. Neste contexto, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria, em um artigo (5) de posicionamento sobre o consumo de carboidratos não digeríveis por lactentes, reafirma a dificuldade para definir este grupo heterogêneo de nutrientes do qual fazem parte as fibras alimentares e outros carboidratos, complexos ou não, que não são absorvidos no intestino delgado. Sugere a classificação que consta do quadro 1. É importante ressaltar que foram incluídos neste quadro carboidratos que normalmente são facilmente hidrolisados e absorvidos, como os polímeros de glicose e maltodextrinas, utilizados inclusive em fórmulas para lactentes com distúrbios da absorção intestinal. Estão listados, também, os oligossacarídeos, inclusive aqueles constituídos por união de moléculas dos monossacarídeos frutose e galactose. (5) Neste grupo, estão incluídos, ainda, os oligossacarídeos do leite materno. O carboidrato em maior quantidade no leite materno (cerca de 80%) é o dissacarídeo lactose. Os outros 20% são oligossacarí * Professor Associado, Livre-Docente da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica e Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Pós- Doutorado no Baylor College of Medicine, Children s Nutrition Research Center, Houston, Texas. Gastroenterologista Pediátrico da Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein. Revista Nutrição & Pediatria 7

8 Nutrição & PEDIATRIA Quadro 1. Carboidratos não digeríveis, modificado do posicionamento da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria (2003) (10) Fibra alimentar Produtos não pertencentes à categoria de carboidratos Polissacarídeos diferentes do amido Amido resistente Oligossacarídeos e polissacarídeos Monossacarídeos e dissacarídeos Fibra insolúvel Fibra solúvel Carboidratos sintéticos e modificados Fitatos Lignina Saponinas Taninos Celulose Hemicelulose B Pectinas Gomas Mucilagem Grãos parcialmente triturados Amido cru da banana e batata Amilose retrogradada Frutooligossacarídeos Galactooligossacarídeos Inulina Lactose Frutose Lactulose Polímeros de glicose Maltodextrinas Amidos modificados Nota do autor: no quadro, a ESPGHAN incluiu carboidratos absorvíveis como a lactose, frutose, polímeros de glicose e maltodextrinas. deos constituídos pela combinação de cinco componentes: glicose, galactose, ácido siálico, fucose e N-acetilglucosamida. (6) Possuem entre três e dez monossacarídeos em sua estrutura. Lactose é encontrada com frequência em uma das extremidades. Os que contêm N-acetilglucosamida em sua estrutura são denominados fator bifidogênico. (6) Os oligossacarídeos do leite materno não são hidrolisados e absorvidos no intestino delgado. Evidentemente, o fator bifidogênico estimula o crescimento de bactérias do gênero Bifidobacterium que predominam nas fezes de lactentes em aleitamento natural exclusivo. Assim, os oligossacarídeos do leite materno podem ser considerados como o primeiro prebiótico na alimentação do ser humano (7) e apresentam algumas características em comum com as fibras alimentares, em especial as solúveis (sem absorção no intestino delgado e fermentação no cólon). (6) Assim, hipoteticamente, para um consumo de 800 ml de leite materno por dia, considerando a concentração de 0,8 g/100 ml de oligossacarídeos, ocorre a ingestão de aproximadamente 6,4 gramas de carboidratos não absorvidos no intestino delgado (oligossacarídeos). Neste contexto, foi desenvolvida uma mistura de prebióticos com galactooligosacarídeos (GOS) e frutooligossacarídeos (FOS) para ser adicionada em fórmulas para lactentes. Estudo de uma coorte de lactentes italianos confirmou efeito bifidogênico, maior frequência de eliminação de fezes com menor consistência, menor incidência cumulativa de dermatite atópica e infecções nos dois primeiros anos de vida. (8,9) Proporciona-se, assim, a possibilidade de que lactentes que não são mais amamentados possam consumir carboidratos não absorvíveis ainda no primeiro semestre de vida. Outro aspecto importante na alimentação do lactente é a introdução da alimentação complementar não-láctea. Este processo inicia-se a partir do sexto mês de vida. Quanto à presença de fibra alimentar nos alimentos complementares, é importante ressaltar que as recomendações existentes não contemplam esta faixa etária. Por similaridade com a recomendação idade em anos + 5, poderse-ia especular que o consumo no primeiro ano de vida deveria situar-se entre 5 e 10 gramas. (10) O consumo no primeiro semestre é adequado considerando a concentração de 0,8 gramas por litro de oligossacarídeos não absorvíveis no leite materno. Na alimentação complementar, a inclusão de alimentos ricos em fibra alimentar é de grande relevância para a definição dos hábitos e preferências alimentares perenes. Considere-se, ainda, que a época do desmame é um período de risco para o surgimento de constipação. (3) Apesar do potencial que as fibras alimentares apresentam na prevenção da constipação intestinal, não existem muitas pesquisas a respeito do consumo de fibra alimentar por lactentes. Estudo realizado com lactentes avaliou o consumo 8 Revista Nutrição & Pediatria

9 de alimentos com o emprego do método do dia alimentar habitual, (11) constatando consumo de aproximadamente nove gramas de fibra alimentar por dia (cerca de sete gramas de fibra para cada calorias da dieta) na faixa etária entre seis e 24 meses, ou seja, dentro da expectativa. Vale mencionar que a distribuição do peso e estatura destes lactentes era similar aos valores da população de referência (NCHS - National Center for Health Statistics). A preocupação de que o consumo excessivo de fibra alimentar por lactentes possa comprometer o pleno crescimento por levar à saciedade precoce e por possuir potencial para reduzir a absorção de minerais é uma das razões que, ao que tudo indica, excluíram os lactentes das recomendações para consumo de fibra alimentar. Estes aspectos constituem, também, preocupação para expressiva parcela dos profissionais que atuam na área da saúde e nutrição. Considerando as dificuldades para realizar estudos que avaliem esta questão em humanos, em nossa instituição foi desenvolvido um modelo experimental com ratos em fase de crescimento para avaliar o efeito dos diferentes tipos de fibra na absorção intestinal de ferro e no crescimento. Não se constatou comprometimento da absorção de ferro pela celulose, farelo de trigo e pectina. (12) Por outro lado, a goma guar parcialmente hidrolisada associou-se com aumento da absorção de ferro. (13) O crescimento foi semelhante ao do grupo controle, exceto no experimento com alta taxa de pectina, (12) que provocou certa redução no ganho de peso. Resultados preliminares neste modelo mostram que prebióticos aumentam a absorção intestinal de ferro, a exemplo do observado em humanos com o cálcio. (14) Assim, pode-se concluir que carboidratos não absorvíveis devem fazer parte da alimentação desde o período neonatal, considerando a presença de oligossacarídeos não absorvíveis no leite materno. Devem ser realizados estudos epidemiológicos para confirmar a segurança do consumo de carboidratos não absorvíveis por lactentes, confirmando a falta de efeito negativo sobre o crescimento e absorção de minerais, observada em estudos experimentais, considerando a importância da introdução de alimentos complementares fontes de fibras alimentares, não somente para prevenção da constipação intestinal, como também na definição de perenes e saudáveis preferências alimentares. Referências 1. Williams CL, Bollella M, Wynder EL. A new recommendation for dietary fiber in childhood. Pediatrics 1995;96: Trumbo P, Schlicker S, Yates AA et al. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc 2002;102: Morais MB, Vitolo MR, Aguirre ANC et al. Teor de fibra alimentar e de outros nutrientes na dieta de crianças com e sem constipação crônica funcional. Arq Gastroenterol 1996;33: Carvalho EB, Vitolo MR, Gama CM et al. Fiber intake, constipation, and overweight among adolescents living in Sao Paulo city. Nutrition 2006;22: Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I et al. Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36: McVeagh P, Miller JB. Human milk oligoasaccharides: only the breast. J Pediatr Child Health 1997;33: Coppa GV, Bruni S, Morelli L et al. The first prebiotics in humans: human milk oligosaccharides. J Clin Gastroenterol 2004;38:S Moro G, Arslanoglu S, Stahl B et al. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006;91: Arslanoglu S, Moro GE, Schmitt J et al. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J Nutr 2008;138: Agostoni C, Riva E, Giovannini M. Dietary fiber in weaning foods of young children. Pediatrics 1995;96: Aguirre NA, Vítolo MR, Puccini RF et al. Constipação em lactentes: influência do tipo de aleitamento e da ingestão de fibra alimentar. J Pediatr (Rio J) 2002;78: Feltrin C, Batista de Morais M, de Cássia Freitas K et al. Effect of soluble fiber pectin on growth and intestinal iron absorption in rats during recovery from iron deficiency anemia. Biol Trace Elem Res 2009;129: De Cássia Freitas K, Amancio OM, Ferreira Novo N et al. Partially hydrolyzed guar gum increases intestinal absorption of iron in growing rats with iron deficiency anemia. Clin Nutr 2006;25: Abrams AS, Griffin IJ, Hawthorne KM, et al. A combination of prebiotic short- and long-chain inulin-type fructans enhances calcium absorption and bone mineralization in young adolescents. Am J Clin Nutr 2005;82: Carboidratos não absorvíveis devem fazer parte da alimentação desde o período neonatal, considerando a presença de oligossacarídeos não absorvíveis no leite materno Revista Nutrição & Pediatria 9

10 Nutrição & PEDIATRIA Atualização Importância do cálcio no crescimento Profa. Dra. Lígia Araújo Martini* * Professora Associada do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Vice-Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Saúde Pública da USP. Atualmente o cálcio tem recebido destaque principal em questões de saúde pública. Inúmeras publicações científicas mundiais apontam que o nutriente com maior inadequação dietética é o cálcio. É o mineral mais comum no organismo humano e essencial para a mineralização de ossos e dentes, é co-fator da cascata de coagulação sanguínea, atua na transmissão nervosa, contração muscular e também na liberação de hormônios como insulina. (1) Muita atenção é dada à ingestão de cálcio durante a adolescência, devido o pico de massa óssea e a relação deste período com prevenção da osteoporose. Porém, a infância é igualmente um período de importante desenvolvimento ósseo, e sendo o cálcio o principal constituinte do osso, a oferta do nutriente garante crescimento ósseo adequado. Além disso, a infância é período de aquisição de hábitos alimentares importantes para a vida. Pico de massa óssea A infância e a adolescência são caracterizadas pelo crescimento ósseo longitudinal e por mudanças no tamanho e formato do esqueleto. O aumento de massa óssea durante esse período tem sido descrito como futuro determinante do risco de fraturas. O esqueleto aumenta de 70 a 95 g do nascimento até a g em mulheres e homens jovens, respectivamente. (2) Estudos longitudinais de medidas do conteúdo mineral ósseo mostram que durante a adolescência o ganho de massa óssea é bastante rápido, e que 25% do pico de massa óssea é adquirido em 2 anos durante o pico de velocidade de crescimento. Neste período, meninos e meninas adquirem 90% de sua altura adulta, mas apenas 57% do conteúdo mineral ósseo adulto. Ao final da adolescência, aproximadamente aos 18 anos, 90% do pico de massa óssea é atingido. (3) Diversos fatores atuam no desenvolvimento ósseo durante este período, alguns fatores não modificáveis, como genética, etnia, gênero, e fatores modificáveis, como atividade física e dieta. Fatores genéticos influenciam a massa óssea em 60 a 80%. Recomendações nutricionais O requerimento de cálcio varia conforme a idade, estado fisiológico e taxas de absorção, sendo que em períodos de rápido crescimento, como 10 Revista Nutrição & Pediatria

11 final da infância e adolescência, a necessidade de cálcio é superior. Nas crianças de 2 a 8 anos, a absorção de cálcio é aproximadamente 100 mg/dia. Como nesse período a ingestão tem pouca influência sobre o grau de excreção urinária, as crianças precisam de duas a quatro vezes mais cálcio por kg de peso do que os adultos. (4) Fontes As principais fontes alimentares de cálcio são o leite e seus derivados, os alimentos enriquecidos e alguns vegetais verde-escuros. Contudo, deve-se considerar que fatores como a presença de fibras, fitato, oxalato nos vegetais podem diminuir a absorção intestinal do cálcio. A tabela 1 mostra a quantidade de cálcio em alguns alimentos preferenciais de crianças e adolescentes. O gráfico 1 mostra a ingestão média de cálcio em alguns países, de acordo com a faixa etária. Os dados foram retirados de estudos de base populacional, NHANES 1999 a 2000 dos Estados Unidos. Observa-se que a ingestão média é inferior à recomendada, especialmente no Brasil. Adolescentes que não ingerem leite e derivados atingem apenas 40% das recomendações para a faixa etária. (7) Esta diferença pode ser atribuída a alguns fatores típicos da adolescência, como a busca pela independência e aceitação social, com escolha dos alimentos que mais agradam ao próprio paladar, ao hábito de não realizar o café da manhã, e a substituição de refeições por lanches e snacks. Tabela 1. Quantidade de cálcio em alguns alimentos quantidade por porção normalmente consumida Alimento Porção Peso (g) Cálcio (mg) Leite enriquecido com cálcio* 1 copo Queijo Fresco 2 pedaços 56 g 324 Leite Desnatado 1 copo Leite Integral 1 copo Queijo Petit Suisse* 1 potinho Espinafre Cozido 1 xícara Queijo Mussarela* 1 pedaço Iogurte com Frutas 1 potinho Requeijão cremoso 1 colher de sopa Laranja-Lima 1 unidade Pão de queijo 2 unidades médias Bebida à base de soja 1 copo Achocolatado em pó 2 colheres de sobremesa Biscoito recheado 2 biscoitos 30 8 Adaptado: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos TACO Versão 2, 2ª edição, *informação do fabricante. crianças e adolescentes podem contribuir para a prevenção de uma das principais doenças crônicas relacionadas ao envelhecimento, que é a osteoporose. Esta medida é um dos desafios dos profissionais da saúde e nutrição, da indústria alimentícia e do governo. Brasil Conclusões Sendo o cálcio o principal mineral do tecido ósseo, a importância deste nutriente para o crescimento adequado é imperativa. Apesar dos efeitos negativos da deficiência deste durante a fase de crescimento em humanos não ser totalmente elucidada, o efeito negativo a longo prazo tem sido a cada dia mais observado. A prevalência crescente de osteoporose e de fraturas chama a atenção para a adoção de medidas preventivas, como a ingestão adequada de cálcio durante a infância e a adolescência. Inúmeros estudos em diversas localidades mostram ingestão insuficiente de cálcio durante fases de crescimento e estudos de suplementação mostram efeitos benéficos no tecido ósseo. Em conjunto, estas evidências apontam para a necessidade de intervenção nutricional visando à melhora na ingestão de cálcio, tanto em nível individual como populacional. Medidas simples como a incorporação de alimentos ricos em cálcio em todas as refeições realizadas por Países Austrália Dinamarca Estados Unidos ml/dia Adaptado das referências 31 e 33. Referências 1. Heaney RP. Bone as the calcium nutrient reserve. In: Weaver CM & Heaney RP. Calcium in the Human Health. 1 ed. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2006.p Trotter M, Hixon BB. Anat Rec 1974;179: Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, Croker PR, Fulkner RA. J Bone Miner Res 1999;14: Matkovic V, Kostial K, Simonovic I et al. Am J Clin Nutr 1979;92: Weaver CM, Proulx WR, Heaney R. Am J Clin Nutr 1999;70(3):543S- 548S. 6. Fisberg RM. A qualidade da dieta e seus fatores associados em adultos residentes no Estado de São Paulo. São Paulo; [Tese de Livre-Docência FSP- USP] Weaver CM. J Am Diet Assoc 2006;106(11): Ingerido Recomendados Gráfico 1. Ingestão média de cálcio em adolescentes de 12 a 18 anos, ambos os sexos. Revista Nutrição & Pediatria 11

12 Nutrição & PEDIATRIA Notícias 42 nd E S P G H A N ESPGHAN ª Reunião Anual da Sociedade Européia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Entre os dias 3 e 6 de junho aconteceu em Budapeste, na Hungria, o 42 nd ESPGHAN Annual Meeting - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Pela segunda vez a capital húngara foi palco do mais prestigiado evento de gastroenterologia, hepatologia e nutrição pediátrica da Europa. O ESPGHAN 2009 trouxe os resultados dos mais recentes estudos na área, através de uma ampla programação científica, contando com a participação de renomados especialistas europeus e também de outros continentes. Os tópicos científicos de destaque da programação foram os seguintes: Imunologia Mucosal, Doenças Intestinais Imunopatológicas, Intervenção Endoscópica, Dieta de Prevenção do Diabetes Mellitus do Tipo I, Doenças Colestáticas do Fígado, Alergia Alimentar e Desordens Hepáticas Causadas por Erro do Metabolismo. Na opinião da professora livre-docente de Pediatria da Universidade de São Paulo e chefe da Unidade de Hepatologia Pediátrica do Instituto da Criança do HC/FMUSP, Profa. Dra. Gilda Porta, que esteve presente no evento, os destaques deste ano foram as sessões que abordaram o tema Alergia Alimentar. Na área de nutrição infantil, assisti a muitas apresentações interessantes sobre alergias alimentares na infância. Algumas sessões discutiram as novas fórmulas que estão sendo utilizadas e as abordagens atuais de tratamento; portanto, considero que houve um upgrade importante sobre o tema, ressaltou Dra. Gilda. Outra participante brasileira do congresso foi a médica assistente da Unidade de Gastroenterologia-Nutrição-Hepatologia do Instituto da Criança do HC/FMUSP, Dra. Maraci Rodrigues, que afirmou: Do ponto de vista científico foi muito produtivo participar do ESPGHAN 2009, além de permitir acesso aos principais gastroenterologistas pediátricos europeus. 12 Revista Nutrição & Pediatria

13 Simpósio-Satélite A Danone Baby Nutrition marcou sua presença no ESPGHAN 2009 com estande na área de exposição e no temário científico, através de um Simpósio-Satélite sobre o tema: Recent Advances in Infant and Toddler Nutrition, coordenado pelo presidente do congresso, Prof. Dr. Andras Arató Professor and Vice-Chairman of Paediatrics at the First Department of Paediatrics, Demmelweis University in Budapest, Hungary. O Simpósio teve início com a apresentação da Profa. Dra. Gillian Harris Senior Lecturer in Applied Developmental Psychology, School of Psychology, University of Bir ming ham, UK, and Consultant Paediatric Clinical Psychologist at The Children s Hospital, Birmingham, que abordou o tema Impacto da experiência alimentar precoce sobre o comportamento alimentar tardio. A Dra. Gillian relembrou que quando as crianças crescem é muito mais difícil mudar suas referências alimentares, diz a Dra. Maraci, explicando que muitas das preferências apresentadas na infância tardia são reflexos da experiência na infância precoce. É mais fácil preparar uma criança para uma alimentação normal no primeiro ano de vida do que mudar sua preferência posteriormente. E os alimentos ingeridos pela mãe durante a gravidez ou durante a amamentação podem afetar a preferência das crianças, esclarece a pediatra. Na sequência, a palestrante Profa. Dra. Virginia Stallings, Professor of Paediatrics at the University of Pennsylvania Scholl of Medicine, Director of the Nutrition Center at The Children s Hospital of Philadelphia, USA, and holds the Jean A. Cortner Endowed Chair in gastroenterology and nutrition, falou sobre o tópico Fatores de risco para obesidade da criança. Na palestra da Dra. Virginia, ela referiu que as crianças portadoras de obesidade são de risco para alterações psicossociais e de saúde, tais como dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes tipo 2, além do risco de obesidade na fase adulta, assim como problemas cardiovasculares e de câncer; portanto, é fundamental detectarmos precocemente a obesidade infantil com programas de prevenção individual e de saúde pública, alerta Dra. Maraci. Por fim, o último especialista a se apresentar no Simpósio foi o Prof. Dr. Pieter Sauer, Professor of Pediatrics at the University of Groningen, The Netherlands, and chairman of the Department of Pediatrics/Beatrix Children s Hospital, University Medical Center Groningen, que discutiu o tema: Abordagem nutricional para reduzir doenças comuns na infância: Últimos resultados do estudo multicêntrico sobre a adição de prebióticos na nutrição infantil versus a ocorrência de infecções e dermatite atópica. Nesse estudo multicêntrico coordenado pelo Dr. Sauer foram incluídas crianças saudáveis sem história familiar de alergia ou atopia. Um grupo recebeu uma fórmula comercial, outro grupo a mesma fórmula adicionada de prebióticos e, ainda, um terceiro grupo de crianças alimentadas com leite materno. Foram avaliados a incidência de febre acima de 38,5ºC, sinais de infecção e de dermatite atópica. O Dr. Sauer e colaboradores concluíram que os episódios de febre em crianças a termo saudáveis foram baixos no primeiro ano de vida; que a adição de prebióticos na alimentação dessas crianças resultou em discreta diminuição da incidência de febre nos primeiros seis meses de vida; e que a adição de prebióticos na alimentação no grupo de crianças saudáveis resultou em baixa incidência de sintomas de dermatite atópica no primeiro ano de vida. Segundo a Dra. Gilda, todos os palestrantes trouxeram dados atuais e significativos para os profissionais de saúde que trabalham na área de nutrição infantil: Aprendi bastante nesse Simpósio com relação a composições de fórmulas e à importância dos prebióticos para a saúde dos lactentes. Estande da Danone Baby Nutrition durante o ESPGHAN Revista Nutrição & Pediatria 13

14 Nutrição & PEDIATRIA Agenda Científica Setembro 10º Congresso Nacional da SBAN 1º a 4 de setembro/2009 São Paulo - SP Tels.: (11) / VIII Jornada de Nutrição - Qualidade de Vida em Todas as Idades 12 de setembro/2009 São Paulo - SP XIII Congresso Brasileiro de Nutrologia 16 a 18 de setembro/2009 São Paulo - SP Tel.: (17) III Seminário Sul-Mato-Grossense de Alimentação e Nutrição 30 de setembro a 2 de outubro/2009 Campo Grande - MS Tel.: (67) Outubro Mega Evento Nutrição º a 3 de outubro/2009 São Paulo - SP mega_evento/index.php 34 Congresso Brasileiro de Pediatria 8 a 12 de outubro/2009 Brasília - DF Tel.: (41) Congresso Brasileiro de Reumatologia Pediátrica 9 a 11 de outubro/2009 Brasília - DF 6 Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia Pediátrica 9 a 11 de outubro/2009 Brasília - DF VI Congresso Paulista de Gastroenterologia 10 a 12 de outubro/2009 São Paulo - SP Tels.: (11) / XI Seminário de Alimentação Escolar 21 e 22 de outubro/2009 Campinas - SP Tels.: (19) / inscricao.php XXXVI Congresso Brasileiro de Alergia e Imunopatologia 24 a 27 de outubro/2009 Porto de Galinhas - PE Tels.: (11) / Novembro 11 Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica 3 a 7 de novembro/2009 Belo Horizonte - MG Tel.: (41) A DANONE Baby Nutrition é líder na inovação de fórmulas e alimentos de alta qualidade para lactentes e crianças, através de uma extensa variedade de produtos seguros e nutricionalmente superioresres Centro de Pesquisas DANONE para Nutrição Especializada Uma organização inovadora na área de ciências da vida dedicada à pesquisa e desenvolvimento de produtos para nutrição infantil e clínica. Marcos históricos em nutrição infantil 1993 Primeira fórmula infantil a adicionar DHA/ARA em sua 14 Revista Nutrição & Pediatria composição 1995 Primeira fórmula infantil a adicionar prebióticos em sua composição 2005 Fórmula infantil com Immunofortis (combinação exclusiva de prebióticos: GOS + LcFOS) foi lançada mundialmente para reforçar o sistema imunológico dos lactentes 2005 Embalagem patenteada EaZypack, foi lançada mundialmente com características únicas em termos de segurança, conveniência e higiene

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16 Revista Nutrição & Pediatria 7/09 - Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde

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