1 Departamento de Economia da Saúde/Ministério da Saúde. 2 Idem.

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1 FINANCIAMENTO DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL: A SITUAÇÃO ATUAL E O IMPACTO DA VINCULAÇÃO CONSTITUCIONAL DE RECURSOS (EC 29/2000) Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 1 Ricardo Vidal de Abreu 2 1) INTRODUÇÃO A problemática do financiamento da saúde pública está relacionada a uma série de questões que envolvem desde a estrutura tributária dos países que define a parcela de recursos à disposição do Estado para a implementação das políticas públicas até a definição da parcela de recursos a ser aplicada no setor e o formato de financiamento definido pelo pacto federativo e pelos arranjos institucionais. A parcela de recursos investida na saúde, assim como a relação entre o gasto público e o privado define, respectivamente, a priorização e as necessidades de saúde das sociedades e o modelo de atuação do Estado frente ao mercado. É resultado também de um processo político, no qual os diferentes setores e instâncias governamentais competem por recursos limitados. Essa competição pelos recursos, dada a sua natureza política, acaba gerando instabilidade no fluxo de recursos para todas as áreas. A regulação dessa competição intragovernamental vem sendo feita sob a forma de vinculações orçamentárias, isto é, determina-se legalmente que um percentual da receita governamental ou um imposto, contribuição etc comporá o orçamento daquela área. A decisão de quanto gastar é definida pela proporção de receita orçamentária dedicada ao setor. 2) OBJETIVO O presente trabalho busca analisar o comportamento da despesa pública com ações e serviços públicos de saúde nas três esferas de governo e de suas fontes de receitas no período 1995 a 2002, de forma a se avaliar a estrutura do financiamento da saúde pública no Brasil no período e o impacto da vinculação constitucional de recursos implementada a partir de setembro de 2000, com a aprovação da Emenda Constitucional 29 (EC 29). Buscar-se-á também estimar a receita disponível para aplicação no SUS no período a partir da efetivação da vinculação constitucional de recursos. Esse trabalho é dividido em 5 partes, incluindo essa introdução: a segunda apresenta a metodologia de obtenção e de estimação dos dados apresentados, por esfera de governo; a terceira apresenta os dados do período pré-vinculação, de 1995 a 2000, do período posterior à vinculação constitucional, de 2000 a 2002, e as projeções sobre a receita disponível para aplicação em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) nas três esferas de governo no período , com três cenários de vinculação para a União no período ; a quarta parte apresenta as estimativas de despesa com saúde por Unidade da Federação e por esfera de governo para 2002; a quinta e última parte apresenta as conclusões. 3) METODOLOGIA Todos os valores apresentados para o período foram convertidos para preços pelo índice de variação dos preços médios medido pelo IPCA-IBGE, 1 Departamento de Economia da Saúde/Ministério da Saúde. 2 Idem.

2 método mais indicado ao se trabalhar com valores anuais. Os dados apresentados são comparados com a população divulgada (até 2002) e estimada pelo IBGE e com o divulgado pelo IBGE (até 2002), e estimativas publicadas pelo IPEA (Boletim de Conjuntura de setembro/2003) para os anos e Após 2005, o foi estimado com base nos parâmetros de inflação utilizada como proxy do deflator implícito do e crescimento real utilizados no Plano Plurianual (PPA) Todas as projeções de receitas a 2007 para as três esferas de governo adotam a hipótese de crescimento de acordo com a variação nominal do, ou seja, de manutenção da proporção de receita/, inferindo-se que será mantido o mesmo nível de carga tributária. Para a União, no período , utilizou-se a Despesa Empenhada com ASPS pelo Ministério da Saúde (excluindo as despesas com Dívida, Inativos, e aquelas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza). Em 2003 é apresentado o valor orçado; para 2004, o valor mínimo para cumprimento da EC 29. Para o período são apresentadas estimativas de receitas disponíveis a partir de 3 cenários de vinculação; i) o cenário A considera a manutenção da correção pela variação nominal do 3 ; ii) o segundo reconsidera a diretriz estabelecida no art. 55 do ADCT-CF/88, que prevê a vinculação de 30 Orçamento da Seguridade Social; iii) o terceiro cenário trabalha com a hipótese de aplicação de 10% das receitas correntes, conforme a proposta de Projeto de Lei Complementar de regulamentação da EC 29, em análise na Câmara dos Deputados desde 30/03/04. Os dados de receitas de impostos (RI), inclusive as transferências constitucionais e legais, e as despesas com ASPS dos estados para o período foram coletados dos balanços estaduais pela equipe do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde 4 SIOPS/Ministério da Saúde. Para 2001 (18 estados) e 2002 (16 estados) a fonte são as informações transmitidas pelos governos estaduais ao SIOPS; para os estados que não forneceram informações ao SIOPS (9 em 2001 e 11 em 2002) trabalhou-se com os dados coletados dos balanços estaduais. Para o período foram aplicados os percentuais mínimos previstos pela EC 29 5, mantendo-se os percentuais dos estados que, em 2002, atingiram valores superiores ao estabelecido pela EC 29. As RI estaduais a partir foram estimadas através da correção pela variação nominal do mantendo a participação das RI estaduais no em 8,72%. Os dados de RI e as despesas com ASPS para o conjunto dos municípios no período foram estimados com base em dados do SIOPS. A RI a as despesas 3 A EC 29/2000 estabelece, no artigo 7 o I, que a União deve aplicar, em 2000, pelo menos o montante empenhado em 1999 acrescido de 5%; a partir de 2001, é estabelecida a aplicação da variação nominal do sobre o montante empenhado no exercício anterior. A variação nominal do é a ocorrida entre os dois exercícios imediatamente anteriores ( t-1 / t-2 ); esse percentual é aplicado sobre o montante empenhado no ano anterior ( t-1 ). A aplicação mínima no ano é definida, portanto, pela aplicação da variação nominal do do ano de 2002 em relação a 2001 sobre o montante empenhado em O SIOPS coleta dados sobre receita total e despesas com ASPS das três esferas de governo. O preenchimento é realizado pelos gestores estaduais e municipais através de um sistema de coleta de dados disponível na internet no endereço Desde 2002 o preenchimento do SIOPS é obrigatório, devendo ser realizado semestralmente, de acordo com o que prevê o manual de preenchimento do Relatório Resumido de Execução Orçamentária da LRF (anexo XVI). 5 A Emenda prevê que os estados e municípios devem aplicar, no mínimo, 7% de suas receitas de impostos em 2000; entre 2001 e 2004, a diferença entre o percentual aplicado em 2000 e o mínimo previsto a partir de 2004, respectivamente de 12% e 15%, deve ser reduzida à base de um quinto ao ano. 1

3 com ASPS informadas pelos municípios (3.695 municípios em 2000, em 2001 e em 2002), foi expandida utilizando-se os valores por habitante, separados por UF e por oito faixas populacionais 6 multiplicando-se o valor per capita obtido, pela população dos municípios para os quais não há informação, adotando-se a hipótese de uniformidade dentro de cada estado, para municípios de mesmo porte 7. A RI dos municípios para o período foi estimada calculando-se a proporção média entre receitas estaduais e municipais entre 2000 e 2002 (63,4%) e aplicando-se esse percentual sobre as receitas estaduais de 1995 a 1999, adotando-se a hipótese de que tal proporção não tenha se alterado nesse período. A despesa com ASPS dos municípios para 1995, calculada pelo IPEA (PIOLA & BIASOTO, 1998: p. 227) foi dividida pela RI estimada para 1995, calculando-se, dessa forma, o percentual da RI aplicada em saúde em 1995, de 13,3%. Para se estimar a despesa com ASPS entre 1996 e 1999, manteve-se um decréscimo constante do percentual, até se atingir o percentual de 13,1%, obtido para 2000 através de dados do SIOPS. Esses percentuais de RI estimados foram aplicados sobre as RI municipais estimadas para se obter a estimativa de despesa com ASPS dos municípios entre 1996 e A RI no período , foi estimada aplicando-se a variação nominal do estimada, mantendo-se constante a participação das RI municipais no. A projeção da despesa municipal com ASPS no período foi calculada através da aplicação dos percentuais mínimos da RI previstos pela EC 29, mantendo-se os percentuais aplicados pelos municípios que, em 2002, atingiram valores superiores ao estabelecido pela EC 29. As RI municipais a partir foram estimadas através da correção pela variação nominal do sobre o valor obtido para o ano anterior, mantendo a participação das RI municipais no em 5,56% no período. 4) RESULTADOS A despesa da União cresceu 13,2% entre 1995 e 2000, praticamente mantendo sua participação no, que era de 1,89% em 1995 e passa a 1,85% em 2000, depois de atingir o piso de 1,59% em A despesa cresceu em média 3,1% ao ano, passando de 146 por habitante em 1995 para 159 em 2000, o que representa uma taxa de crescimento da despesa per capita de 1,7% em média ao ano (Tabela 1). Entre 2000 e 2002 a despesa da União com ASPS manteve-se em torno de 1,87, com crescimento médio anual de 2,4%. A estimativa é de 1,78 em 2003 e 1,90% em Essa variação decorre da regra estabelecida para a União, com aplicação da variação nominal do entre os dois exercícios imediatamente anteriores 8. A vinculação mantém o gasto da União como proporção do aproximadamente no mesmo patamar de 1995, e acima do executado entre 1996 e A participação do gasto federal no gasto público total em saúde reduziu-se a partir de 6 As faixas populacionais são as seguintes: até 5 mil habitantes; de 5 a 10 mil habitantes; de 10 a 20 mil habitantes; de 20 a 50 mil habitantes; de 50 a mil habitantes; de a 200 mil habitantes; de 200 a 400 mil habitantes; mais de 400 mil habitantes. 7 É importante assinalar que o painel utilizado para expansão dos dados possui informações para quase todos os grandes municípios do país. Ver no anexo II a situação de resposta dos municípios para Dessa forma, o valor mínimo para 2003 é resultado da aplicação da variação nominal do ocorrida entre 2001 e 2002 sobre o valor empenhado em A variação nominal do, por ter sido maior que a do ano anterior, e maior que a prevista para o ano subseqüente gera uma despesa como proporção do maior em

4 2000, com o crescimento da despesa de estados e municípios, derivada do impacto da vinculação constitucional. As perspectivas para o período variam de acordo com o cenário adotado para a vinculação constitucional de recursos. No cenário A, onde se mantém a regra de vinculação ao crescimento nominal do, a despesa da União se situaria em um patamar em torno de 1,9, o que representa uma despesa por habitante de 191 em Tal regra garante a estabilidade do financiamento, embora gere algumas oscilações de um ano para o outro 9 (tabela 2). No caso de adoção da vinculação de 30 Orçamento da Seguridade Social, o cenário B, o orçamento federal se elevaria para quase 4, praticamente o dobro do atual orçamento, com uma despesa por habitante de 388 em No caso de adoção da regra de vinculação de 10% das Receitas Correntes (cenário C), o orçamento federal se elevaria para cerca de 2,4, o que representaria uma despesa por habitante de 236 em A elevação do gasto com saúde após a implementação da EC 29 foi mais significativa no caso dos estados e dos municípios, principalmente em função das grandes disparidades na aplicação de recursos entre os entes federados. A despesa estadual elevou-se em 40,4% em termos reais entre 2000 e 2002 (taxa média anual de 18,5%), passando de um patamar que se situava abaixo de 0,60 no período pré-vinculação para 0,78% em Em caso de cumprimento dos limites mínimos da EC 29, a despesa estadual se elevaria em 2003 para mais de 0,9 (crescimento real de 22,4%), chegando à cerca de 1,1 a partir de 2004 (tabela 3). A despesa municipal entre 2000 e 2002 elevou-se em 38,0% (taxa média anual de 17,5%), passando de um patamar em torno de 0,6 para cerca de 0,9% em É importante notar que apesar de o crescimento das despesas estaduais e municipais entre 2000 e 2002 ter ocorrido quase na mesma proporção, o percentual de estados que cumpre a EC 29 em 2002 é de apenas 37% (10 em 27 estados), enquanto o de municípios é de 73% 10. Essa maior distância da maioria dos estados, quando comparados aos municípios, em relação ao limite mínimo constitucionalmente exigido, revela, ao mesmo tempo, um espaço para expansão do gasto público com saúde, e um entrave para o processo de regulamentação da EC 29, ao criar pressões políticas no sentido do estabelecimento de parâmetros mais flexíveis na definição das despesas com saúde, o que facilitaria o cumprimento dos limites mínimos (tabela 4). Com relação ao impacto da EC 29, a despesa por habitante prevista para os estados em 2007 seria de 107 por habitante, com uma aplicação média de 12,4% da RI, cerca de 20 bilhões de uma RI total de cerca de 160 bilhões. De acordo com as mesmas hipóteses, o conjunto de município alcançaria uma despesa com saúde por habitante de 95, totalizando mais de 17 bilhões, mais de 17% da RI prevista (cerca de 102 bilhões). Estados e municípios aplicariam, em conjunto, cerca de 2, percentual cerca de 20% superior aos 1,67% aplicados em Dessa forma, as esferas 9 Tal oscilação decorre da defasagem de um ano na correção pela variação nominal do, o que somente não garantiria a estabilidade do financiamento no caso de uma brutal e constante elevação do patamar da inflação durante mais de 2 anos. 10 Conforme Notas Técnicas 50 e 51/2003 MS/SCTIE. 3

5 subnacionais passariam a aplicar mais que a esfera federal, no caso de manutenção das atuais regras de vinculação para a União (tabela 5 e 6). No período , que antecede a vinculação de recursos da EC 29, a despesa total com saúde nas três esferas de governo oscilou em torno de 3,0, passando de 3,01% em 1995 para 2,73% em 1996, e elevando-se gradualmente até 2000, quando atingiu 3,09%. No período, o crescimento médio anual da despesa foi de 3,9%, acima do crescimento populacional de 1,4%, resultando em uma elevação da despesa por habitante de 234 para 266, um crescimento de 13,4%, com média anual de 2,5% (tabela 7). Em caso de manutenção da atual regra de vinculação para a União as despesas com saúde devem se aproximar de 4, um aumento de cerca de um terço em relação à situação anterior ao estabelecimento da vinculação de recursos (tabela 10). Esse acréscimo é decorrente da aplicação de percentuais crescentes de receitas de estados e municípios, uma vez que a aplicação da União, por definição, mantém sua participação no em um cenário macroeconômico como o atual, de relativa estabilidade de preços. O cenário B elevaria a receita disponível ao SUS para 6,0, com incremento de 50%. No cenário C, as receitas do SUS se elevariam em cerca de 10%, passando a 4,4 (tabela 8). 5) CONCLUSÕES A regra de transição criada para a União mantém a participação dos gastos em saúde no em torno de 1,9%. Outras propostas, como as trabalhadas nos cenários B (30% OSS) e C (10% das Receitas Correntes) elevariam o orçamento federal destinado à saúde para 3,9% e 2,4, respectivamente. Essas propostas encontram entraves, entretanto, em função das dificuldades que criariam em um cenário de restrições fiscais e pressão social pela redução da carga tributária. A EC 29 fixa o nível de gasto com saúde de estados e municípios enquanto proporção da receita, garantindo uma aplicação mínima de recursos. Esse formato de vinculação, embora não garanta maior equidade no financiamento, dadas as diferenças existentes na distribuição das receitas de impostos entre os entes federados, pelo menos contribui para a redução das necessidades não atendidas. Em relação a estados e municípios, a EC 29 já produziu efeitos importantes, elevando a despesa em termos reais em 40,4% e 38,0% respectivamente em apenas 2 anos. Apesar desse crescimento existem grandes dificuldades, principalmente por parte dos estados, no que diz respeito ao cumprimento dos limites mínimos. Em 2002, apenas 10 dos 27 estados cumpriram os percentuais mínimos; entre os municípios, 73% cumpriram os percentuais mínimos 11. Dessa forma, a EC 29 e outras formas de vinculação constituem um importante instrumento de garantia de recursos mínimos para o financiamento da saúde pública no Brasil. Em que pesem as críticas dos planejadores do setor público, a garantia do direito constitucional à saúde depende da existência de recursos financeiros que, por força legal, já estejam previamente destinados à aplicação no setor. Além disso, a vinculação orçamentária, por conferir maior previsibilidade sobre a disponibilidade de recursos, facilita o planejamento das ações. 11 Conforme Notas Técnicas 051 e 052/2003/SCTIE/MS, disponíveis em - Notas Técnicas. 4

6 Tabela 1 Tabela 2 milhões ANEXO TABELAS Despesa da União com Ações e Serviços Públicos de Saúde Período: Em (IPCA/IBGE) Estimativa 2003 total 2000 = por ,4 86, , ,3 75, , ,8 88, , ,6 84, , ,3 96, , ,8, , ,2 103, , ,9 104, , ,1 102, , ,4 16,2 4,9 19,4 16,2 4,9 7,3 8,6 2,2 (5,9) (2,2) 1,3 2,2 3,1 2,4 2,2 3,1 2,4 0,9 1,7 1,1 (0,8) (0,4) 0, (2,1) (2,1) (3,3) (5,0) Fonte: Dados em correntes fornecidos pela SPO/SE/MS e deflacionados pelo autor através do índice de preços médios do IPCA/IBGE. Elaboração própria Estimativas de Receita da União disponível para aplicação em Ações e Serviços de Saúde cf a EC 29 Três Cenários de Vinculação para o período Em (1) , , , , , , , , , , , , , , ,38 Variação ,5 27,5 21,4 8,3 159,3 159,3 146,9 120,2 57,5 57,5 50,0 33,7 Variação média anual (%) 6,3 6,3 5,0 2,0 26,9 26,9 25,4 21,8 12,0 12,0 10,7 7,5 (1) Valor deflacionado pelo Variação dos Preços Médios do IPCA/IBGE Elaboracao própria Cenário A - Variação Nominal do Cenário B - 30 Orçamento da Seguridade Social Cenário C - 10% das Receitas Correntes 5

7 Tabela 3 Despesas Estaduais com Ações e Serviços Públicos de Saúde Período: Em (IPCA/IBGE) Estimativa 2003 Receita de Impostos - inclusive Transf. Const e Legais ( milhões ) Percentual da RI aplicada em ASPS Despesa com ASPS milhões 2000 = por , ,1 42 0, , ,6 46 0, , ,7 43 0, , ,7 50 0, , ,6 44 0, , ,0 49 0, , ,3 60 0, , ,4 67 0, , ,9 82 0, ,3 36,4 12,6 35,5 (8,5) 24,7 114,5 24,8 40,4 114,5 24,8 40,4 92,8 16,6 36,8 69,1 5,0 35,6 5,9 6,4 6,1 3,9 (1,8) 11,7 10,0 4,5 18,5 10,0 4,5 18,5 8,6 3,1 17,0 6,8 1,0 16, ,1 18,8 22,4 22,4 20,8 18,8 Fonte: 1995 a 2000: SIOPS - Dados coletados dos Balanços Estaduais; 2001 e 2002: SIOPS; 2003: Estimativa com o cumprimento da EC 29. Elaboração própria Tabela 4 Estimativas de Despesas Municipais com Ações e Serviços Públicos de Saúde Período: Em (IPCA/IBGE) Receita de Impostos - inclusive Transf. Const e Legais ( milhões de 2003) Percentual da RI aplicada em ASPS milhões 2000 = por Estimativa , ,5 46 0, , ,4 44 0, , ,2 47 0, , ,4 51 0, , ,9 55 0, , ,0 57 0, , ,9 67 0, , ,0 77 0, , ,5 81 0, ,2 37,0 12,8 24,3 (2,0) 22,3 98,0 34,2 38,0 98,0 34,2 38,0 78,0 25,4 34,4 56,1 12,9 33,2 6,0 6,5 6,2 2,8 (0,4) 10,6 8,9 6,1 17,5 8,9 6,1 17,5 7,5 4,6 15,9 5,7 2,5 15, ,1 3,7 6,9 6,9 5,5 3,7 Fonte: 2000 a 2002: SIOPS; 2003: Estimativa com o cumprimento da EC 29; 1995: Piola e Biasoto (2002); 1996 a 1999: Estimativa a partir de dados de 1995 e Elaboração própria 6

8 Tabela 5 Estimativa de Receita de Impostos (RI) e Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) dos Estados Em milhões (1), por habitante e Período: 2003 a 2007 Tabela 6 RI Estimada ( milhões de 2003) Percentual da RI aplicada em ASPS Despesa Prevista ( ) () , , , , , , , , , ,08 Variação ,7 16,6 37,3 30,8 16,6 Variação média anual (%) 4,2 3,9 8,3 6,9 3,9 (1) Valor deflacionado pelo Variação dos Preços Médios do IPCA/IBGE Estimativa de Receita de Impostos (RI) e Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) dos Municípios Em milhões (1), por habitante e Período: 2003 a 2007 RI Estimada ( milhões de 2003) Percentual da RI aplicada em ASPS Despesa Prevista ( ) () , , , , , , , , , ,96 Variação ,7 4,1 22,6 16,8 4,1 Variação média anual (%) 4,2 1,0 5,2 4,0 1,0 (1) Valor deflacionado pelo Variação dos Preços Médios do IPCA/IBGE 7

9 Tabela 7 Estimativa de Despesa Total com Saúde nas 3 esferas de governo Período: Em Tabela Estimativa 2003 Em milhões de = por % , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9 21,3 18,6 51,9 21,3 18,6 36,5 13,4 15,6 19,7 2,0 14,6 5,4 3,9 8,9 5,4 3,9 8,9 4,0 2,5 7,5 2,3 0,4 7, ,5 5,5 4,2 2,4 Fonte: Ver tabelas 2, 5 e 6. Elaboração própria Estimativas de Receita Total (3 esferas) disponível para aplicação em Ações e Serviços de Saúde conforme a EC 29 Três Cenários de Vinculação para a União no período Em (1) Cenário A - Variação Nominal do Cenário B - 30 Orçamento da Seguridade Social Cenário C - 10% das Receitas Correntes , , , , , , , , , , , , , , ,4 Variação ,7 28,7 22,6 9,3 93,4 93,4 84,2 64,3 43,5 43,5 36,6 21,8 Variação média anual (%) 6,5 6,5 5,2 2,3 17,9 17,9 16,5 13,2 9,4 9,4 8,1 5,1 (1) Valor deflacionado pelo Variação dos Preços Médios do IPCA/IBGE Elaboracao própria 8

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