Diagnóstico de Neuroma de Morton em paciente com histórico de câncer de mama: relato de. caso

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1 Diagnóstico de Neuroma de Morton em paciente com histórico de câncer de mama: relato de caso Diagnosis of neuroma in a patient with a history of breast cancer: a case report Bruna Prados dos Santos 1 *, Walter Luiz Caetano 2,, Dr. Homero Jose farias e Melo³ Trabalho realizado na Faculdade Redentor- Instituto Cimas, localizada na Rua Tenente Gomes Ribeiro, 91 - Metrô Sta. Cruz, São Paulo - SP - CEP: , fone: (11) Tecnóloga em Radiologia (UBC), pós-graduanda em Ressonância (Faculdade Redentor - Instituto Cimas) 2., Pós graduado em Docência do Ensino Superior,Coordenador e professor do curso de Radiologia e Tomografia Computadorizada (Instituto Cimas) 3. Doutor em Radiologia (UNIFESP), coordenador e professor da pós-graduação em RM ( Faculdade Redentor - Instituto Cimas) * autor correspondente: brunaprado31@hotmail.com; endereço: Rua São Paulo, 434, Jardim Planalto, CEP , Arujá SP, fone: (11) RESUMO Este relato é sobre uma paciente com histórico de câncer de mama que evoluiu com dores no ante pé e utilizou-se a RM para diagnóstico diferencial detectando neuroma de morton. Tumoração benigna, que acomete o nervo interdigital entre o terceiro e quarto pododáctilo. Como neste tipo de câncer a metástase óssea ocorre com freqüência, não é possível descartar essa hipótese. ABSTRACT This story is about a patient with a history of breast cancer who developed pain in the forefoot and we used MRI for detecting differential diagnosis of Morton neuroma. Benign tumor that affects the interdigital nerve between the third and fourth toe. Since this type of cancer to bone metastasis occur frequently, can not rule it out. UNITERMOS: Imagem por ressonância magnética, Neuroma de morton, nervo interdigital.

2 KEYWORDS: Magnetic resonance imaging, Morton s Neuroma, interdigital nerve.

3 INTRODUÇÃO O neuroma de Morton foi descrito por Durlacher em 1845 e difundido por Thomas G. Morton em A ocorrência desta alteração tem predileção pelo terceiro espaço interdigital no antepé, onde é o sítio mais freqüente da união entre o ramo lateral e medial dos nervos digitais plantares, o qual fica engrossado e comprimido pelo terceiro espaço. A presença de maior mobilidade no quarto metatársico em relação ao terceiro favorece a ocorrência de microtraumas (1). O quadro clínico caracteriza-se por dor e queimação, devido a longas caminhadas ou uso de sapatos de salto. Ao examinar percebe-se aumento da sensibilidade devido à pressão na região metatarso falangiana comprometida ou ao realizar-se compressão médio lateral ao nível das cabeças do 1º e 5º metatarsianos (2). O diagnóstico é geralmente clínico e criterioso. O conhecimento dos achados patológicos desta lesão extra-articulares nos pés é aplicado na interpretação da imagem por ressonância magnética (RM) (3). No caso a paciente apresenta toda característica desta patologia, devendo realizar outros exames de diagnostico por imagem para confirmação. O objetivo deste trabalho é validar a confiabilidade do uso de imagens por RM para diagnosticar o neuroma de Morton (4).. A vantagem de diagnosticar o Neuroma de Morton por imagem de RM é que possibilita na localização e avaliação do tamanho da lesão (5). RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 47 anos, residente em SP, durante sete meses apresentou desconforto, edema, manifestações inflamatórias no antepé esquerdo e dores no corpo. Exportadora de câncer de mama maligno, inicialmente os médicos suspeitaram de outro tipo de tumor. Pois neste tipo de câncer metástase óssea ocorre com freqüência. Ao exame físico, apresentava-se bom estado geral e afebril, sem sinais de doença sistêmica. Os exames realizados são de cintilografia óssea, radiografia, ultrassonografia e RM. Os exames por

4 radiografia, cujas imagens não foram inseridas neste relato, não evidenciaram um resultado significativo para ser apresentado neste trabalho. Os exames serão apresentados juntamente com as discussões a seguir. DISCUSSÃO Na figura 1 é apresentado um exame por cintilografia óssea. Foi diagnosticada uma hiperconcentração discreta de radiofármacos nos ombros, articulações esternoclavicular, coluna torácica, articulações dos quadris, joelhos, em área focal no terço médio da tíbia direita e nos ossos dos tarsos. Nota-se, também, distribuição do radiofármaco no gradeado costal à esquerda, principalmente na região lateral do terceiro ao quinto arco. Padrão cintilográfico compatível com processo degenerativo osteoarticular. Com este exame foi descartada a hipótese de metástase óssea, as dores no corpo, foram devido ao tratamento quimioterápico. Onde foram avaliados os exames de diagnóstico por imagens apenas do ante pé; Figura 1: Exame de cintilografia óssea.

5 Na figura 2 é apresentado exame por ultrassonografia, onde foi diagnosticado estruturas musculares normotróficas e de padrão ecotextural habitual, tecido celular subcutâneo e estruturas tendíneas visibilizadas, sem alterações significativas. Nota-se irregularidade de contornos e pequena quantidade de líquido livre intra-articular, na articulação metatarso falangeana do V dedo, porém com dificuldades de reconhecer pequenos tumores (6). Figura 2: Imagem de USG, as setas evidenciam a lesão de neuroma de Morton. Na Figura 3 são apresentadas imagens por ressonância magnética, nas quais é possível visualizar a irregularidade das superfícies articulares do metatarso falangeana, associada à moderada quantidade de líquido no espaço articular, do primeiro pododáctilo. (A) Imagem ponderada em T1 pré-contraste, plano coronal, evidenciando hipossinal entre o Captação do contraste (B) Imagem ponderada em T1 pós-contraste com saturação de gordura, plano coronal, evidenciando

6 3º e 4º pododáctilo. TR: 500, FOV: 120 (3,5mm com gap 0,3mm), Matriz 432x260. captação do contraste entre o 3º e 4º pododáctilo. TR: 500 TE: 15, FOV: 120 com fat/sat (3,5mm com gap 0,3mm), Matriz 256x224. (C) Imagem ponderada em T2 com saturação de gordura no plano coronal. Evidenciando um hipersinal entre o 3º e 4º pododáctilo. TR: 2500 TE: 70, FOV: 120 utilizamos fat/sat (3,5mm com gap 0,3mmm) e Matriz: 448 x 232. Figura 3: Imagens por ressonância magnética da região do antepé (nervo interdigital). Nota-se formação de aspecto nodular no terceiro espaço intermetatársico, medindo aproximadamente 1,0cm, que após injeção do contraste paramagnético apresenta discreto realce, compatível com Neuroma de morton. Tendões extensores e flexores de morfologia, contornos e sinal de ressonância magnética preservados. Nota-se obliteração dos planos gordurosos subcutâneo na região dorsal do antepé pela presença de edema. O uso de gadolínio ajudou consideravelmente para caracterizar esse tipo de lesão (7). O aspecto típico da lesão é um sinal baixo ou intermediário em T1 e baixo em T2 e, geralmente, com realce moderado e homogêneo, mais bem identificado nas seqüências T1 com supressão de gordura (8). Com o diagnóstico por ultrassonografia permitiu reconhecer, porem sem muitos detalhes, enquanto que o diagnóstico obtido por imagens de RM permitiu uma investigação detalhada. Principalmente, no uso de supressão de gadolínio e do aumento da gordura que significativamente aumentou a sensibilidade de detecção do neuroma de Morton, com uma visualização melhorada para localizar e dimensionar a lesão (7). Desta forma a imagem por RM fornece imagens características que permitem o diagnóstico de neuroma de Morton, complementando o exame clínico e auxiliando na cirurgia (2).

7 REFERÊNCIAS 1. Barraco RS, Netto AA, Nery CAS. Tratamento do neuroma de morton pela via plantar. Avaliação dos resultados cirúrgicos. Rev. Bras. Ortop. 1998; Couto P, Osário L, Chambriard C, et al. Neuroma de Morton: diagnóstico pela ressonância magnética. Rev. Bras. Ortop. 1997; Cavalcanti FS, Cavalcanti SV, Duarte ALBP, et al. Cisto epidermóide nos pés. Relato de caso. Rev. Bras. Clin Med. 2008; 6: Cavalcanti FS, Cavalcanti SV, Duarte ALBP, et al. Cisto epidermóide nos pés. Relato de caso. Rev. Bras. Clin Med. 2008; 6: Birbilis T, Theododopoulou E, Koulalis D. Forefoot complaints the morton s metatarsalgia. The role of MR imaging. Acta medica (Hradec Králove) 2007; 50(3): Yelin DEG, Aparicio R, Dutto S, et al. Valor de La resonancia magnética em su detección y caracterización. Rev. Argent. Radiol. 2004; Zanetti M, Lecermann T, Zollinger H, et al. Efficacy of MR imaging in patients suspected of morton s neuroma. AJR. 1997; Guimarães MC, Yamaguch CK, Auhara AY, et al. Metatarsalgias: Diagnóstico diferencial por meio da ressonância magnética. Radiol. Bras. 2006; 39 (4):