Jornal do Ano 2014, Abril, nº 1

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1 Jornal do Ano 2014, Abril, nº 1 Informativo do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial Simpósio Décio Kormann Confira os principais destaques do 41º Congresso da SBCCV na área de Estimulação Cardíaca Na Esquina Científica, especialistas abordam: terapia de ressincronização cardíaca e tempestade elétrica O que muda com os novos critérios da ANS para o implante de Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDI) no Brasil DECA cria Dia do Portador do Marcapasso para dar mais atenção e suporte para os milhares de brasileiros portadores do aparelho

2 Editorial Prezados Colegas, Estamos iniciando o biênio de 2014/2015. Sinto-me extremamente honrado em fazer parte dessa nova diretoria e, mais ainda, pela incumbência de editar o Jornal do DECA. O nosso Departamento (DECA) milita há 28 anos à frente da estimulação cardíaca brasileira, sempre buscando defender nossos associados, garantir melhores condições para o exercício de nossa profissão, procurando diuturnamente alcançar excelência em eventos científicos e na educação médica continuada, através de simpósios, congressos, RELAMPA e dos programas de educação continuada - PRONE. Nesse contexto, o Jornal do DECA tem o importante papel de veicular informações relevantes para os nossos associados. Nessa edição, daremos ênfase ao 41 Congresso Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular, especialmente, o Simpósio Décio Kormann. Esse evento ocorrerá em Porto de Galinhas, uma belíssima praia localizada no estado de Pernambuco. As atrações turísticas se devem, principalmente, às belezas naturais: piscinas de águas claras e mornas formadas entre corais, estuários, mangues, areia branca e coqueirais. O Dr. Antônio Vitor de Morais Júnior, diretor científico do DECA, discutirá a respeito da programação científica e da importância desse simpósio. Nessa edição inovamos com a criação da coluna Esquina Científica, espaço reservado para os associados ou membros da diretoria se expressarem, de forma objetiva e concisa, sobre temas específicos nas áreas de estimulação cardíaca e arritmias. Para tanto, convidamos colegas que abordarão temas como: Os desafios técnicos durante o implante de marcapasso ressincronizador cardíaco, pois, em alguns casos, o implante do eletrodo no seio coronário, mesmo com a melhora significativa do material utilizado, ainda é um procedimento desafiador; as novas indicações da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes minimamente sintomáticos, destacando os resultados dos principais estudos que fundamentam essa indicação; e tempestade elétrica em pacientes chagásicos portadores de CDI. Neste ano realizaremos os PRONE s nas cidades de Recife-PE, São José dos Campos-SP, Belo Horizonte-MG e Salvador-BA. O Simpósio Internacional de Arritmias e Estimulação Cardíaca do DECA será realizado na cidade de Belém-PA, coordenado pelo Dr. Luiz Paulo Rangel. Certamente, estes eventos serão uma excelente oportunidade de debater temas científicos atuais e promover educação médica continuada. Na coluna Aconteceu, o Dr. Cláudio José Fuganti, presidente do DECA, apresenta as conquistas do Departamento junto ao novo ROL de procedimentos da ANS, onde, com muita luta, conseguimos incluir a prevenção primária como critério para implate de Cardiodesfibrilador implantável (CDI). No ano passado, o Museu do Marcapasso, que é exposto habitualmente no Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas, também foi exposto no Congresso Brasileiro de Cardiologia, no Rio de Janeiro, ocasião em que fomos prestigiados por um considerável número de visitantes. Acessem o site br/museu e visitem o maior acervo de estimulação cardíaca do mundo. Temos uma grande alegria em anunciar a criação do Dia do Portador de Marcapasso, no mês de setembro, em homenagem ao Dr. Décio Kormann, o pioneiro da estimulação cardíaca no Brasil. Finalizando, gostaria de agradecer aos colegas Dr. Antônio Malan Cavalcanti Lima, Dr. Jaime Giovany Arnez Maldonado e Dr. Erlison Kleber Martins que, gentilmente, contribuiram com textos para a Esquina Científica dessa edição. Um abraço a todos e boa leitura! Genildo Ferreira Nunes Expediente Departamento de Estimulação Cardíaca DECA Gestão 2014 Presidente Cláudio José Fuganti Vice-Presidente Luiz Paulo Rangel Gomes da Silva Secretária Cecília Monteiro Boya Barcellos Diretor Financeiro Antonio Malan Cavalcanti Lima Diretor Administrativo Álvaro Roberto Barros Costa Diretor Científico Antônio Vítor Moraes Júnior Diretora de Comunicação Stela Maria Vitorino Sampaio Diretor de Defesa Profissional Emanoel Gledeston Dantas Licarião Diretor de Eventos Giancarlo Grossi Mota Diretor de Memórias Genildo Ferreira Nunes Diretor de Registros Silas dos Santos Galvão Filho Diretor de Relação Institucional Eduardo Rodrigues Bento Costa Diretor da Relampa Celso Salgado de Melo Conselho Deliberativo Wilson Lopes Pereira Antonio Carlos Assumpção (Caio) Antônio Macedo do Nascimento Junior Cândido Rodrigues Martins Gomes José Carlos Pachón Mateos Comunicação: Débora Valejo Assessoria de Imprensa: DOC PRESS Diagramação: Rudolf Serviços Gráficos Impressão: Graftipo Canal aberto com o DECA: Compartilhe sua opinião sobre esta publicação e contribua para torná-la cada vez mais agradável, abrangente e útil. Envie elogios, críticas e sugestões para: Ou entre em contato conosco pelo endereço: Rua Beira Rio, 45 conj. 73 Vila Olímpia São Paulo (SP) CEP Tels.: (11) / Visite nosso site:

3 Palavra do Presidente Caros colegas, É com grande satisfação e honra que estamos assumindo a Presidência do DECA na gestão , ciente da responsabilidade de suceder grandes nomes da estimulação cardíaca nacional que já presidiram o Departamento. Com muito orgulho, como muitos outros da diretoria e do Departamento, sou discípulo dos Drs. Décio Silvestre Kormann, Jose Carlos Pachon Mateus, Paulo de Tarso Jorge Medeiros e Nelson Albornoz. Meu eterno agradecimento a vocês. A todos os membros da diretoria, o muito obrigado pela confiança no nosso projeto e pela oportunidade de trilharmos juntos o caminho do fortalecimento do DECA e na busca da excelência em estimulação cardíaca, em benefício dos nossos colegas estimulistas e de toda população brasileira. Vivemos um momento crítico na medicina brasileira, desencadeado pelas atitudes do Ministério da Saúde em relação às entidades médicas pela aprovação do programa Mais Médicos. Somente com persistência e união conseguiremos suplantar mais essa adversidade na busca incansável das nossas entidades médicas pela excelência da prestação da assistência médica para todas as classes sociais da população brasileira. No início da nossa gestão já nos deparamos com contratos de transferência de tecnologia entre fabricante de dispositivos implantáveis e o Ministério da Saúde, porém ainda permanecendo sob sigilo detalhes desse contrato. Vale lembrar que o nosso Departamento sempre lutou junto a indústria e o governo para que a população brasileira tivesse acesso, mesmo no âmbito do SUS, a mais nova tecnologia utilizada nos Estados Unidos e Europa, praticamente em tempo real. Não vamos aceitar qualquer retrocesso nessa dura conquista em prol dos nossos pacientes, especialmente se não for oferecido à população o acesso a melhor tecnologia existente no mundo em estimulação cardíaca artificial. Ao mesmo tempo, essa diretoria defende uma área de atuação específica para os estimulistas, devido à grande mudança ocorrida em nossa especialidade com marcapassos atuais com inúmeros e sofisticados recursos de programação, o advento da ressincronização cardíaca e o implante de cardiodesfibriladores, fatos esses que tornam imprescindível a formação de médicos especialistas dedicados a essa área. Precisamos valorizar o profissional que trabalha com a estimulação cardíaca artificial no Brasil e pretendemos, com o apoio da SBCCV, finalizar, nesta gestão, o processo de regulamentação que já se estende há anos. Além disso, permanece o compromisso com a educação mé dica continuada. Vamos levar o que há de mais moderno para os cardiologistas, estimulistas e cirurgiões cardíacos dentro da nossa área, através dos PRONES, do Simpósio Internacional de Arritmia e Estimulação Cardíaca Artificial, do Simpósio Decio Kormann no Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e na programação do Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas. E em 2014 pretendemos participar ainda do Congresso Brasileiro de Cardiologia. Somos mais de 730 associados no DECA e realizamos em média 50 mil implantes de marcapassos, desfibriladores e ressincronizadores por ano. O nosso Departamento é a referência do Ministério da Saúde/ANS/ANVISA para normatização sobre indicações para implante de marcapassos, cardiodesfibriladores e ressincronizadores no Brasil. Toda essa estatística vem do correto preenchimento do Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos (RBM), que foi o primeiro registro oficial adotado pelo Ministério da Saúde sendo um dos maiores do mundo e contando com mais de 260 mil procedimentos cadastrados no seu banco de dados. O apoio de todos no preenchimento do RBM em todas as cirurgias (SUS/ Convênios e Particular) é fundamental para que continuemos documentando a realidade brasileira no uso dos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis. Contamos com o apoio de todos nesta missão!!! Quando iniciamos o Jornal do DECA, pretendíamos levar informações da diretoria para os associados, mantendo-os informados das ações da diretoria. O novo editor do Jornal, Dr. Genildo Ferreira Nunes, já cumpriu com brilho sua tarefa de renovar esta publicação, apresentando a todos nós uma ótima e prazerosa edição. Boa leitura a todos!!! Cláudio Fuganti índice _Congresso_ Destaques do 41º Congresso da SBCCV 4 Porto de Galinhas, eleita por 8 anos como a Melhor Praia do Brasil 5 _PRONE_ Inscrições para o Prone em Recife já estão abertas 6 _Esquina Científica_ Desafios Técnicos Durante o Implante de 7 Ressincronizador Cardíaco Tempestade Elétrica em Chagásicos Portadores 9 de Cardioversor Desfibrilador Implantável Terapia de Ressincronização Cardíaca 10 em Classe I e Ii _Aconteceu_ ANS inclui a Prevenção Primária como Critério 11 para Implante Obrigatório de Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDI) _Ação DECA_ DECA cria o Dia do Portador de Marcapasso 12

4 Congresso Destaques do 41º Congresso da SBCCV Serão muitos os destaques do 41º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular na área de Estimulação Cardíaca. O Jornal do DECA conversou com o Diretor Científico do Departamento, Antônio Vítor Moraes Júnior, que selecionou os temas mais importantes do SIMPÓSIO DÉCIO KORMANN: Indicação mais precoce da terapia de ressincronização cardíaca: objetiva tratar os pacientes em um estágio da insuficiência cardíaca ainda passível de uma boa resposta e não deixá-lo para tratamento em seu estágio mais avançado. Indicação também mais precoce dos cardiodesfibriladores: principalmente em situações que o paciente se encontre clinicamente bem, sem queixas mas ainda sob risco, como por exemplo em alguns tipos de canalopatias e cardiomiopatia hipertrófica. Discussão de casos de miocardiopatia chagásica e os melhores meios de intervenção, seja ela com terapia de ressincronização cardíaca e/ou cardiodesfibrilador implantável. Como lidar com as complicações inerentes ao uso do cardiodesfibrilador, tais como choques inapropriados e tempestade elétrica. Apresentação de casos clínicos de estimulação cardíaca para serem debatidos de forma interativa com a plateia. As apresentações serão no Auditório 2, na sexta-feira (04/04), à partir das 8h. 4

5 Congresso Porto de Galinhas, eleita por 8 anos como a Melhor Praia do Brasil Situada no Litoral Sul de Pernambuco, Porto de Galinhas é uma praia do município de Ipojuca com linda paisagem e que abriga vegetação tropical, bancos de areia e águas cristalinas. A região abriga projetos de preservação ambientação e oferece uma ótima oportunidade de estar em contato com a natureza. _O QUE FAZER_ Além das praias, o aquário gigante, mais conhecido como piscinas naturais, é formado pelos arrecifes de corais e onde é possível nadar ao lado de peixes coloridos. As jangadas levam os turistas para um passeio de 45 minutos as várias dessas piscinas. _PRESERVAÇÃO_ Atualmente apenas duas espécies de peixes e alguns crustáceos são visíveis nas piscinas naturais. Para colaborar na preservação, evite mergulhar ou pisar nas áreas restritas, indicadas pelos fiscais. Em contrapartida, o número de cavalos-marinhos, símbolo do Pontal de Maracaípe, aumentou nos últimos tempos graças a criações em cativeiro no Projeto Hippocampus. _ONDE COMER_ A maior parte dos restaurantes se encontra na vila. A principal referência de alta gastronomia da cidade é o Beijupirá, com um criativo cardápio de pescados. Para aqueles que não apreciam frutos do mar, o Cabidela da Natália oferece a saborosa galinha ao molho pardo. Se a ideia for uma refeição rápida, há boas opções de comidinhas como o escondidinho do Barcaxeira e os caranguejos frescos da barraca Estrela do Mar. Também é possível fazer um passeio ecológico para conhecer a riqueza da fauna e da flora regional. Outro programa é o passeio de buggy para explorar as praias da região como Tamandaré, que fica a 115 quilômetros do Recife. A região possui 16 quilômetros de praias de águas limpas e mornas. _VIDA NOTURNA_ O centrinho da vila é onde acontece a vida noturna de Porto de Galinhas: o Birosca da Cachaça - com um animado bailão, o Traga Luz - com danças regionais e o Lua Morena com forró, são as principais opções. O Cabo de Santo Agostinho também oferece passeio de buggy e é onde ficam localizadas as praias de Gaibu e de Calhetas, a apenas 36 quilômetros do Recife. A Baía de Calhetas está localizada entre um coqueiral, rochas e morros. Já Gaibu oferece boas condições para mergulho, pesca, esportes náuticos, piscinas naturais e mar aberto que permite a prática do surfe. A mansa Praia do Muro Alto é onde estão concentrados os resorts, mas praticantes de esportes radicais como surf e kite surf podem aproveitar as fortes ondas e ventos do Pontal de Maracaípe. _COMPRAS_ É também no centrinho da vila que estão uma série de lojinhas para turistas e comidas típicas pernambucanas, como doces e cachaças. Para encontrar peças de artesanato e artes diferenciados, visite o Carcará Artes Plásticas e o Dèja Vu Bijuterias. Outra opção é Gatos de Rua, na Galeria Paraoby, que traz objetos de decoração diferenciados, como luminárias, mesas e bancos. _Telefones úteis em Porto de Galinhas_ Aeroporto Internacional dos Guararapes: (81) Diretoria de Turismo (Porto de Galinhas): (81) /1980 Delegacia do Turista (Recife): (81) Disque ecologia (CPRH): 1523 Posto de Saúde: (81) Hospital de Ipojuca: (81) Polícia Militar (Porto de Galinhas): (81) / / Polícia Rodoviária: (81)

6 Esquina Prone Científica Inscrições para o Prone em Recife já estão abertas Inscreva-se! As inscrições para o próximo PRONE (Programa Nacional de Ensino), já estão abertas. O curso vai acontecer em Recife, nos dias 16 e 17 de maio, e os interessados já podem se inscrever pelo site Com objetivo de levar mais conhecimento para os profissionais que atuam no interior do país e que nem sempre têm a possibilidade de participar de Congressos e cursos de reciclagens, há mais de cinco anos o DECA promove o Curso, levando conhecimentos sobre temas relacionados à Insuficiência Cardíaca e Morte Súbita. Mais de 2000 profissionais em 22 cidades, já participaram do PRONE. Reunimos os maiores especialistas da área para apresentar o que há de mais moderno no combate às doenças, diz Dr. Giancarlo Mota. PRONE Insuficiência Cardíaca e Morte Súbita Datas: 16 e 17 de maio Recife, PE Local: Mar Hotel Recife Rua Barão de Souza Leão, 451 Boa Viagem Recife PE Público Alvo: Cardiologistas e Clínicos R$ 50,00 Residentes e estudantes de Medicina (*) R$ 20,00 Informações: Telefone: (11) PRÓXIMOS EVENTOS: Prone Salvador será nos dias 26 e 27 de setembro Prone São José dos Campos será nos dias 10 e 11 de outubro 6

7 Esquina Científica Desafios Técnicos Durante o Implante de Ressincronizador Cardíaco»» por Jaime Arnez* O objetivo maior da Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) é o remodelamento reverso do Ventrículo Esquerdo (VE), com suas diretas implicações como melhora da fração de ejeção (FE) e débito cardíaco (DC). Consequentemente, a TRC melhora a qualidade de vida, diminui o número de internações hospitalares e aumenta a sobrevida dos pacientes com IC 1. Com os novos eletrodos, bainhas, catéteres guias e introdutores, 80 a 95% dos pacientes recebem o eletrodo nas veias coronarianas. No entanto, muitos implantes de TRC continuam sendo difíceis e desafiadores, com uma taxa de insucesso no implante de eletrodo de Seio Coronariano (SC) em torno de 10% e uma porcentagem de pacientes que não respondem a TRC de até 30%. Existem muitas razões para o insucesso da TRC: um sistema venoso coronariano desfavorável, veias finas, estenosadas ou ocluídas impedindo o implante do eletrodo para estimular o VE 2. O deslocamento do eletrodo e a oclusão da veia subclávia (VS) são outras complicações da TRC 3,4. Com intuito de tentar minimizar estes eventos, existem algumas alternativas técnicas que podem ser realizadas antes de tentar uma abordagem cirúrgica, assim mostraremos as relatadas na literatura: Venoplastia Percutânea de Veia Subclávia (VPS): Estima-se que aproximadamente 13 a 35% dos pacientes previamente portadores de eletrodos têm oclusão assintomática da veia subclávia, o que limita ou impede o acesso venoso. Considera- -se que aproximadamente 15% dos pacientes precisem de uma VPS, procedimento que é considerado seguro. Uma venoplastia bem sucedida pode reduzir a necessidade de sacrificar outra veia subclávia, evitar a extração por laser de eletrodo e principalmente evitar o implante cirúrgico epicárdico 5. Venoplastia Coronariana Percutânea (VPC): Implante de eletrodo de SC bem sucedido envolve o posicionamento do eletrodo na veia médio-lateral, póstero-lateral ou ântero-lateral, porém muitas vezes o implante do eletrodo é dificultado por uma anatomia desfavorável que corresponde a 10 a 15% dos casos 2. A estenose das veias do SC pode impedir a TRC, porém uma VPC pode viabilizar o implante do eletrodo de SC 6. A figura 1 mostra uma troca de eletrodo de SC onde a VS esquerda está ocluída (sistema implantado previamente), insucesso na VPS, rea lizada abordagem através da VS direita; venografia de SC mostra estenose de óstio de SC. Foi realizada VPC, passado eletrodo para estimulação da parede lateral de VE, tunelizado eletrodo de SC da direita para a esquerda onde se encontrava o sistema 7. O local do implante do eletrodo de SC deve ser cuidadosamente selecionado, porém o posicionamento do eletrodo pode estar dificultado por tortuosidades, estenose e estreitamento da veia selecionada. Estes problemas podem ser solucionados através da VPC 2,6. A figura 2 mostra uma VPC na veia selecionada para realizar a estimulação adequada do VE. A B A B C D C D Figura 1: (A) Venografia mostra estenose de óstio de SC. (B) Venoplastia de óstio de SC. (C) Bainha dentro do SC. (D) Eletrodo de SC tunelizado para esquerda (seta). Fonte: Hospital Universitário Francisca Mendes Manaus. Figura 2: (A) Tortuosidade e estenose de Veia (seta). (B) Eletrodo não progride. (C) Venoplastia. (D) Passagem de eletrodo após VPC. Fonte: Hospital Check-Up Manaus. * Professor adjunto da Cardiologia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), chefe do Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso do Hosp. Univ. Francisca Mendes (HUFM/UFAM) e especialista em Estimulação Cardíaca pelo DECA/SBCCV. 7

8 Esquina Científica A B Figura 3: (A) Liberação do Stent em Veia Coronariana (seta). (B) Stent de sustentação. Fonte: Hospital Santa Júlia - Manaus. Stent de Sustentação de Eletrodo de SC: O deslocamento e a instabilidade do eletrodo de SC durante ou após implante limita o sucesso da TRC; esta complicação é de aproximadamente 5% a 10% de todas as ressincronizações; provavelmente a instabilidade do eletrodo se deve ao fato de que o eletrodo é mantido dentro da veia cardíaca epicárdica de forma passiva, o que facilita o deslocamento e instabilidade do mesmo. Várias técnicas e vias são relatadas tentando solucionar este problema. O implante de um Stent de sustentação para fixar o eletrodo na parede do vaso mostrou-se eficaz e seguro a longo prazo 8. A figura 3 mostra a liberação de um Stent para fixar o eletrodo de SC 9. Na oclusão da subclávia e na necessidade de acesso desta via a VPS deve ser considerada. A VPC também deve ser considerada quando não temos nenhum outro local apropriado para TRC. O implante de stent de sustentação pode ser uma alternativa na instabilidade do eletrodo no SC. Estas novas técnicas devem melhorar a taxa de sucesso da TRC; para isto é importante que o médico estimulista se familiarize com os materiais de hemodinâmica para, desta forma, ter em mãos mais ferramentas que permitam otimizar o implante de um ressincronizador. Referências 1. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C; RE- VERSE (Resynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008;52(23): Richar K. Shepard and Kenneth A. Ellenbogen; Challenges and Solutions for Difficult Implantations of CRT - Devices: The Role of New Technology and Techniques. J Cardiovasc Electrophysiol, vol 18, pp S21-S25, Suppl. 1, January Szilgyi S, Merkely B, Roka A, Zima E, Fulop G, Kutyifa V, et al. Stabilization of the coronary sinus electrode position with coronary stent implantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(3): Oginosawa Y, Abe H, Nakashima Y: The incidence and risk factorsfor venous obstruction after implantation of transvenous pacing leads. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25: Seth J. Worley. Implant Venoplasty: Dilation of Subclavian and Coronary Veins to Facilitate Device Implantation: Indications, Frequency, Methods, and Complications. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 19, pp , Setember Fu Yi, Feng Wu, Min Shen, HaichangWang, Wenyi Guo, Weijie Li, and Bing Liu. Coronary vein angioplasty to facilitate implantation of left ventricular lead. Europace (2010) 12, Maldonado J, Arnez K, Maduro S. Problems and Solutions in the Exchange of a Coronary Sinus Lead. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 22 Supplement 1, S39, October Duran A. Demir, Cay S, Riza A. Erbay, Maden O, Atak R, Balbay Y. Long- Ter m Follow-Up Data of Coronary Sinus Stenting for the Stabilization of the Left Ventricular Leads. PACE 2010; 33: Maldonado J, Fank C, Maduro S, Castro R, Oliveira H, Gomes A. Stent de Sustentação de Eletrodo de Seio Coronariano na Ressincronização Cardíaca Relato de 5 casos. Arq Bras Cardiol 2012;99(5):e159-e161 8

9 Esquina Científica Terapia de Ressincronização Cardíaca em Classe I e Ii»» por Erlison Kleber Martins* A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), opção terapêutica não farmacológica para pacientes com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, surgiu como alternativa a um cenário onde apenas restava o transplante cardíaco; acessível apenas a doentes rigorosamente elegíveis e com doadores disponíveis. A compreensão, já há muito estabelecida, que a dessincronia ventricular derivada do bloqueio de ramo esquerdo é deletéria e concorre para um quadro de disfunção ventricular/icc, nos remete a um conceito de miocardiopatia elétrica. Ressincronizando estes pacientes muito sintomáticos a partir de critérios adrede estabelecidos por ensaios clínicos de grande expressão, observamos melhoria clínica e dos índices de performance cardíaca que redundaram também em menos desfechos de mortalidade e hospitalizações por ICC. De forma ainda intrigante, existem os super-respondedores, que nos sinalizam que os danos provocados no miocárdio podem ser reversíveis... Do axioma que todo efeito provém de uma causa e reconhecendo que cardiomiopatia pode derivar de dessincronia provocada pelo BRE, era premente que novos estudos ousassem inserir pacientes em classe I e II de NYHA para que o raciocínio lógico de atuar em algo antes que este algo piore fosse testado. Dessa forma, o critério de gravidade dos sintomas foi em parte afrouxado e tais ensaios clínicos largaram a ideia tímida trazida dos tempos primeiros da TRC, se atrevendo a agir de forma racional em pacientes minimamente sintomáticos. E os resultados tem sido positivos. No estudo REVERSE 1, 610 pacientes com QRS > 120 ms, FE < 40% e VEd > 55 mm em classe I e II da NYHA submetidos a TRC foram alocados em grupo TRC ligado e desligado. Após 1 ano, 2 anos e 5 anos, os resultados clínicos e ecocardiográficos foram superiores no grupo TRC ativo. FEVE (p<0,0001) e Volume sistólico final do VE (p=0,001) com taxa de progressão da ICC significativamente retardada. No MADIT-CRT 2, 1820 pacientes cardiopatas isquêmicos e não isquêmicos em classe I e II da NYHA com FE < 30% e QRS >130 ms foram separados em Grupo TRC-CDI e Grupo CDI. Os desfechos primários (mortalidade e eventos não fatais relacionados à ICC) foram reduzidos no Grupo TRC-D (p=0,001) consistentemente naqueles com QRS>150 ms (p=0,001) em seguimento médio de 2,4 anos. O estudo RAFT 3 foi composto por 1798 pacientes em classe II e III, FE < 30%, QRS > 120 ms (intrínseco) e > 200 ms (Marcapasso) divididos em grupos TRC-D e CDI. Em 40 meses de seguimento observou-se redução de 27% (p<0,001) no desfecho composto de mortalidade e hospitalização por ICC (end-point primário). A todos que se posicionam contra a difusão da TRC nestes pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos, inquirindo sobre a viabilidade financeira dentro da saúde pública e privada, já existem trabalhos de custo-efetividade acenando a favor desta terapia 4. Conquanto reconheçamos a legitimidade dos resultados destes estudos indicando benefícios nos pacientes classes I e II NYHA, o que motivou atualização em diretrizes internacionais, temos que atentarmos para fatores sabidamente prejudiciais a uma resposta positiva, como densidade da fibrose miocárdica visto a RNM 5 e posição apical 6 ou paraseptal 7 do eletrodo do seio coronariano. Assim, aprendendo a melhor selecionar o candidato a TRC para extrair os benefícios esperados, caminhamos na direção de abraçarmos todas as classes funcionais, entendendo que o objetivo maior transcende a melhoria da capacidade funcional dos doentes. Referências 1. Linde C, Gold MR, Abraham WT, St John Sutton, Ghio S, Cerkvenik J, et AL. Long-term impacto f cardíac resynchronization therapy in mild heart failure: 5 years results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) study. Eur Heart J Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of Cardiac resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial- Cardiac Rsynchronization Theraphy (MADIT-CRT). Circulation, 2011; 123: Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. Cardiac resynchronization for ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012; 5(5): Linde C, Mealing S, Hawkins N, et AL; REVERSE study group. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic to mild heart failure: insights from the European cohort of the REVERSE. 5. Marsan NA, Westenberg JJM, Ypenburg C, Bommel RJB, Roes S, et AL. Magnetic ressonance imaging and response to cardiac Resinchronization therapy: relative merits of left ventricular dysynchrony and scar tissue. European Heart Journal 2009;30: Singh JP, Klein H, Huang DT et al. Left Ventricular Lead Position and Clinical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Trial. Circulation, 2011; 123: Marek J, Jerzy W, Kamil F, Tomasz S, Danuta C. Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impacto of lead positions, paced left ventricular QRS morphology and characteristics on long-term outcome. Europace (2013) * Especialista em eletrofisiologia cardíaca e habilitado em estimulação cardíaca artificial pelo Hospital Beneficência Portuguesa-SP e coordenador do Serviço de Eletrofisiologia do Hospital Vera Cruz-BH. 9

10 Aconteceu Esquina Científica Tempestade Elétrica em Chagásicos Portadores de Cardioversor Desfibrilador Implantável O termo Tempestade Elétrica (TE) foi introduzido nos anos 90, para designar um período de instabilidade elétrica do coração caracterizado por taquiarritmia ventricular recorrente. Inicialmente a TE foi definida como a presença de dois ou mais episódios de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular (TV/FV) com instabilidade hemodinâmica com necessidade de cardioversão ou desfibrilação eletrica 1. Recentemente, com o uso corrente do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) como opção terapêutica nas taquiarritmias ventriculares com alto risco de morte súbita, houve mudança no conceito da TE, agora definida como a ocorrência de três ou mais episódios de TV ou FV em 24 horas que resultam na intervenção do CDI com choque ou (ATP), que é uma estimulação programada autolimitada com frequência superior à da TV 2. Pesquisas usando a definição atual da TE, demonstraram que a prevalência desta em pacientes não chagásicos, fica aproximadamente entre 10 a 28%, considerando-se uso do CDI apenas na prevenção secundária da morte súbita 3,4. Recentemente, realizamos em nosso serviço na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, pesquisa com um corte de 81 pacientes chagásicos portadores de CDI para prevenção secundária de MS. Detectamos neste grupo elevada prevalência de TE (42,3%), 35 casos no período de seguimento médio de 45 meses. Percentual muito acima do observado no grupo de pacientes não chagásicos, enfatizando a caráter arritmogênico desta cardiopatia. Além disto, em análise univariada demonstramos que a indicação de CDI por taquicardia ventricular espontânea (TVSE), a duração do QRS 150ms, ser portador MP previamente, percentual de estímulos do VD (PEVD) > 40% e CF final»» por Antônio Malan Cavalcanti Lima* III/IV foram fatores preditivos para TE, porém apenas a indicação por TVSE e a PEVD > 40% foram preditores independentes de TE no modelo multivariado. Finalmente, este estudo demonstrou associação entre presença TE e aumento da mortalidade cardiovascular. Referências 1. Jordaens LD, Mekel JM. Electrical storn in the ICD era. Europace. 2005; 7: Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2007; 12: Huang DT, Traub D. Recurrent Ventricular Arrhythmia Storms in the Age of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy: A Comprehensive Review. Progress in Cardiov.Diseases. 2008;51(3): Verma A, Kilicaslan F, Marrouche NF, et al. Prevalence, predictors, and mortality significance of the causative arrhythmia in pacients with eletrical storm. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15 (11): * Professor de Cardiologia da PUC Goiás, coordenador da residência de Cardiologia do Hospital HGG, chefe do Serviço de Marcapasso da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia e do Hospital do Coração Anis Rassi. 10

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