Início do tratamento pré-transplante

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1 Capítulo 5

2 CASOS CLÍNICOS

3 Capítulo 5 Casos Clínicos 187 CASO CLÍNICO 1 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea. Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica. Início do tratamento pré-transplante O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem. Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

4 188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo específico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas: Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. O que o Sr. gostaria de saber? Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso? São grandes. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea. Mas quais os efeitos do tratamento? Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuidados relacionados à aplasia da medula. Enfermeira Clara, o que é aplasia? É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presença de sangramentos e com infecções. A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias? Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1, a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, são necessários aproximadamente uns vinte dias. O senhor compreendeu? Sim. Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo? Porque no outro tipo, chamado autólogo, as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplante do tipo alogênico, como já falamos, as células são pequenas, precursoras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente. E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão? No dia do seu transplante, o seu irmão será internado. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critério do médi-

5 Capítulo 5 Casos Clínicos 189 co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no senhor. É como se fosse uma transfusão de sangue. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor irá colocar um cateter intravenoso, um dia antes da internação. Já conhece? Sabe o que é? Eu vi em outros pacientes. Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode manuseá-lo. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, transfusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente. O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as mãos sempre antes. Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora. Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mostrando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rosto normal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela, lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra; ausência de molares superiores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com características normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7º C. Pulso radial e apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmhg. Aparência ansiosa, receptivo às abordagens, parece aceitar as orientações fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura. O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênica aparentada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina e metilpredinisona). De preferência junto ao seu professor, o observe e analise se na Tabela 5.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.

6 190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea. Fonte: INCA/MS. Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea - O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. - A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a família e o doador de medula óssea. INTERNAÇÃO - 1º DIA Bom dia! Como está o senhor? Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do cateter. Este desconforto é comum, o cateter foi colocado recentemente, é normal a região permanecer dolorida. Hoje já recebo quimioterapia? De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro, alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes, urina e vômitos). Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha. DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea.

7 Capítulo 5 Casos Clínicos 191 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7, -6, -5...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas, incluindo medidas de proteção para administração correta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangente contínua. Observar tabela 5.2, Complicações no Transplante e Controle. Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade. Tabela Complicações no Transplante e Controle. Fonte: INCA/MS.

8 192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente: Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante! É, uma nova vida está começando para mim. Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arterial poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estou apenas orientando o que poderá ocorrer. Espero não sentir nada. Quero avisá-lo também que seu irmão (doador), realizou a aspiração da medula óssea, já se encontra no quarto, passa bem e amanhã deverá ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. Quero avisá-lo de que, nesta primeira hora, após iniciarmos a infusão da medula óssea, iremos verificar sua pressão arterial, temperatura, pulso e respiração a cada 15 minutos, depois o controle passará para 30 minutos, também faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência. Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho. A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências. Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes, outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.

9 Capítulo 5 Casos Clínicos 193 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas? 1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea, é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias, associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas. 3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu. 5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de rotina permaneceram negativas. Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. 8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. Observar a tabela 5.3, cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante.

10 194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea. Fonte: INCA/MS.

11 Capítulo 5 Casos Clínicos º DIA PÓS-TRANSPLANTE. A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm 3. 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora, sua leucometria vem aumentando progressivamente. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm 3, neutrófilos > 500mm 3 ; rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas. Como o senhor está se sentindo? Agora estou me sentindo bem melhor. A dor na boca, garganta e diarréia cessaram. Sr. J.E.A.F. estes são resultados esperados. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. O senhor já pode sair do quarto, deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante. Ah! Que bom. Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar, estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele constam os cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimentação e outros. O senhor faça uma leitura, caso tenha dúvidas nos pergunte. 22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. O estado geral do paciente é bom, não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação, as necessidades físicas e emocionais são grandes, porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.

12 196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23º DIA PÓS-TRANSPLANTE Alta Hospitalar Bom dia Sr. J.E.A.! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescrição médica, onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. Alguma dúvida sobre o que consta no manual? Não. Alguma dúvida sobre o curativo do cateter? Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. Estava tudo correto. O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. Ao sair, o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes, assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta. Obrigado. Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea, a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC), e exames periódicos da equipe.

13 Capítulo 5 Casos Clínicos 197 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. ldentificação: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentada devido a cardiopatia, natural e procedente de Niterói (RJ). Queixa principal: caroço no seio esquerdo. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso, necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como já se submetera, havia alguns anos, a tratamento médico para doença fibrocística da mama, não valorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentava progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Nega secreção papilar e outras queixas, inclusive dor. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Refere cansaço discreto. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstruação: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. Amamentação por 1 mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14 anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Um filho sadio. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Consumo moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene. Exame físico: paciente em bom estado geral. Fácies atípica, mucosas hipocoradas, escleróticas anictéricas, eupnéica, apirética, pele seca, voz rouca, pêlos rarefeitos, cabelos quebradiços, obesa. Lúcida e orientada. Pressão arterial: 170 x 100 mmhg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 o C. Freqüência respiratória: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. Tireóide normal, superfície regular, móvel à deglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tórax: simétrico; expansibilidade torácica diminuída. Ritmo cardíaco regular. Ausência de sopros.

14 198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas. Inspeção dinâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. Palpação: mama direita - parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda - nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, situado no QSE; restante do parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expressão papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, móvel, duro e indolor. Abdome: globoso; palpação prejudicada pela adiposidade. Membros: edema, duro, pré-tibial. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda; doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasia atípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. Além da doença fibrocística da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia, biópsia prévia de mama. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível, e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. O curto período de aleitamento também não é, ainda, fator de risco bem definido. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos e proteínas. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5.1. Quadro Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. Menarca precoce Menopausa tardia Primeira gestação tardia Nuliparidade Doença mamária benigna Exposição a radiação ionizante História familiar Câncer prévio de mama

15 Capítulo 5 Casos Clínicos 199 Com relação ao auto-exame das mamas, a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica, em comparação com quem não o faz, tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas, realizado por um profissional da saúde capacitado, permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. J.R.S. e não ocasiona retração da pele. Portanto, a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.R.S. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1), porque: T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro. N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas, porém móvel. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas). Durante a consulta, a enfermeira disse à Sra. J.R.S. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística, mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde. Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. - Você acha que, neste caso, já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial. Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi solicitada uma mamografia, após a avaliação médica. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores; realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.

16 200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso, por exemplo, de mamas volumosas e císticas. O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos. Porém, ela não é aplicável no caso da Sra. J.R.S. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2. Quadro Resumo das indicações mais importantes. - Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida; - mamas multinodulares; - descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável; - exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário; - pesquisa em grupo de risco de câncer de mama; - linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida. A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dúvidas quanto à sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. No caso da Sra. J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). O laudo radiológico revelou: Mama esquerda - Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa densidade, de limites imprecisos, com microcalcificações com 2 a 4 mm. Espessamento e retração cutâneos. Vascularização acentuada. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfadenomegalia axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária. Axila direita sem nódulos. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário, as seguintes alternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadro 5.3:

17 Capítulo 5 Casos Clínicos 201 Quadro Sistematização do diagnóstico. - Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy), sob anestesia local; - biópsia excisional; - biópsia incisional. Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou grande. A localização do tumor, através da ultra-sonografia, propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção, sendo este um caso de nódulo pequeno. A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entanto, a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica, já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria. A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão, incluindo o tecido normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral ou local, está indicada em lesões pequenas, nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral, que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico, no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente.

18 202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal. Conduta médica final no caso da Sra. J.R.S. Após orientação, paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultados abaixo. Converse com o seu proferssor - Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância, é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. O câncer de mama dá origem, mais freqüentemente, a metástases para pulmão, pleura, ossos, fígado e cérebro. A metástase cerebral raramente é assintomática, pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. Este exame não foi solicitado, uma vez que a Sra. J.R.S. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana. Como metástases em osso, fígado, pleura e pulmão podem ser assintomáticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: Provas de função hepática - Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão. Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra. J.R.S., os resultados foram normais. Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.R.S. foi normal. Cintilografia óssea - capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. Tem a vantagem, em relação ao exame radiológico, de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de câncer de mama, a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é

19 Capítulo 5 Casos Clínicos 203 maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. A Sra. J.R.S. não precisou, portanto, de investigação radiológica adicional, que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliação anatômica do fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No caso da Sra. J.R.S., interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. O exame ultra-sonográfico foi normal. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0, estádio clínico III A (ver página 78), é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença, para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: cada tipo de exame comentado anteriormente; o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realização do estadiamento clínico e tratamento; a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença, para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada; a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia clínica. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica, pois o tumor é considerado inoperável. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com diminuição considerável do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia. A paciente foi então submetida à cirurgia, que transcorreu sem anormalidades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessários para prevenir edema braquial. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante, a Sra. J.R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia, após as quais permaneceu sob controle anual. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio.

20 204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apresentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, características de metástases ósseas. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona, e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescrito inibidor da aromatase, já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga inibe a atividade osteoclástica, impedindo assim a progreção das metástases ósseas. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regressão das metástases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S. mantém-se assintomática e sob controle médico. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento.

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