Ação dos Fármacos na Prevenção e Tratamento de Feridas

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1 Ação dos Fármacos na Prevenção e Tratamento de Feridas Patricia Helena Castro Nunes Farmacêutica clínica da Pronep Lar Membro do Grupo de Gerenciamento de Feridas

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3 Prednisona

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5 Conceitos iniciais

6 CEBRIM/CFF

7 Medicina Baseada em Evidência Qual o impacto da terapia com um fármaco específico sobre os desfechos clinicamente relevantes?

8 Medicina baseada em evidência Paradigma tradicional: utilização de observações nãosistemáticas oriundas basicamente da experiência clínica individual e do conhecimento detalhado de mecanismos de doenças para predizer o curso da doença e selecionar tratamentos. Contudo... Resultados de pesquisas clínicas sugerem fortemente que este tipo de prática é limitada e inadequada. Nobre; Serrano Jr., 2005

9 Desfechos clínico-epidemiológicos relevantes São aqueles que realmente afetam de forma significativa os pacientes, os médicos e os administradores de saúde: Mortalidade Incidência de eventos mórbidos graves Custo. Nobre; Serrano Jr., 2005

10 Desfechos clínicos relevantes Feridas Reparação Redução da lesão

11 Eficácia x Efetividade da Terapêutica

12 Eficácia x Efetividade Eficácia: O medicamento pode funcionar? Resultados positivos de uma determinada intervenção ou de um determinado tratamento, em condições operacionais controladas como, por exemplo, no decorrer de um estudo clínico. PIMAZONI, Disponível em: MARLEY, Disponível em: HAYNES, BMJ 1999;319: Disponível em:

13 Eficácia x efetividade Efetividade: O medicamento funciona na prática? Resultados positivos de uma intervenção ou tratamento em condições não controladas de vida real, na prática clínica diária. PIMAZONI, Disponível em: MARLEY, Disponível em: HAYNES, BMJ 1999;319: Disponível em:

14 Fármacos e as feridas

15 Estágios da cicatrização de feridas Fase inflamatória Fibroplasia Maturação: remodelamento tecidual CARNEIRO, S.C.S.; RAMOS-E-SILVA, M. Cicatrização. In: KEDE, M.P.V.; SABATOVICH, O. Dermatologia estética. São Paulo: Atheneu, p

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17 Hemostasia Etapa inicial do processo de cicatrização

18 Hemostasia Etapa inicial do processo de cicatrização

19 Ativação plaquetária

20 Hemostasia primária Formação do tampão plaquetário

21 Hemostasia secundária

22 Hemostasia secundária

23 Quimiotaxia e migração de leucócitos COUSSENS, L.M.; WERB, Z., Nature 420,

24 Resposta imediata: neutrófilos (PMN)

25 A seguir... macrófagos Liberação de citocinas que promovem o início da fibroplasia

26 Fagocitose Adaptado de: Broughton et al., The Basic Science of Wound Healing. Plastic and Reconstructive Surgery. Suplement June. p. 12S-34S.

27 Adaptado de: Broughton et al., 2006

28 Adaptado de: Broughton et al., 2006

29 Adaptado de: Broughton et al., 2006

30 Aumento de Colágeno tipo I

31 Fases da cicatrização Granulação Adaptado de: Broughton et al., 2006

32 Adaptado de:

33 Adaptado de:

34 FERIDAS AGUDAS FERIDAS CRÔNICAS Mitose Citocinas inflamatórias Atividade de metaloproteinases (MMP) Fatores de crescimento Células capazes de resposta rápida Mitose Citocinas inflamatórias Atividade de metaloproteinases (MMP) Resposta aos fatores de crescimento Células senecentes Adaptado com permissão da HMP ComuNICATIONS DE Biochemical Differences in the Molecular Enviroment of Healing and Chronic Wounds. Em: Scultz, G, e Mast, B., Molecular Analysis of the Enviroment of Healing and Chronic Wounds: Cytokines, Proteases, and Growth Factors, Wounds 10: (6 Suppl F) 1F9F, Slide gentilmente cedido por Enfermeira Mara Blank

35 Fármacos que interferem na cicatrização de feridas

36 Fármacos que interferem na Hemostasia Hematoma em paciente que utilizou ácido acetilsalicílico antes de cirurgia Karukonda et al., Int. J. Derm. 39. p

37 Classe terapêutica/ fármacos Exemplos de marcas (medicamentos de referência) Mecanismo Efeito na cicatrização Anticoagulantes (ex. varfarina) Marevan, Coumadin Inibição da síntese vitamina K-dependente de fatores de coagulação (II, VII, IX e X) Hemostasia e inflamação Antiplaquetários (ex. antiinflamatórios não esteroidais, incluindo coxibes) Aspirina (ácido acetilsalicílico), Cataflan, Voltaren (Diclofenaco), Feldene (Piroxicam), Inibição da COX (cicloxigenase) Síntese de derivados do ácido araquidônico (ex. prostaglandinas, romboxano A2) Hemostasia e inflamação Celebra (Celecoxibe) Fármacos hemorreológicos (pentoxifilina) Trental Múltiplos mecanismos. Aumento da perfusão tecidual Melhora da cicatrização de feridas isquêmicas. Adaptado de: Karukonda et al., Int. J. Derm. 39. p

38 Necrose por varfarina Necrose de pele e tecido celular subcutâneo corre em cerca de 0,01 a 0,1% dos pacientes Karukonda et al., Int. J. Derm. 39. p

39 - Anticoagulantes naturais C e S têm queda mais rápida de suas concentrações do que os outros fatores (II, IX e X), de meia-vida entre 20 e 60 horas.

40 Necrose por varfarina - Período de potencial efeito pró-trombótico, no qual podem surgir as lesões necróticas entre o terceiro e sexto dia de uso do anticoagulante oral em 90% dos casos. - Recomendação do uso concomitante de heparina nos primeiros dias de tratamento - Locais mais freqüentemente acometidos: aqueles com tecido celular subcutâneo abundante, como as mamas, nádegas e coxas.

41 Prevalência maior em mulheres obesas, com deficiência de proteína C Outros fatores relacionados: Deficiência de proteína S, antitrombina III, Fator V Leiden Anticorpo antifosfolipídio

42 O quadro habitualmente inicia com dor súbita bem localizada, edema e eritema delimitando a área afetada. Em 24 a 48 horas aparecem petéquias, lesões hemorrágicas e bolhosas. A necrose em geral aparece até 10 dias após o início do uso de cumarínico, com 90% dos casos entre o terceiro e sexto dia.

43 Interações medicamentosas que aumentam risco de sangramento

44 Interações medicamentosas com Varfarina Classe terapêutica Exemplos de marcas (medicamentos de referência) Mecanismo Desfecho potencial Inibidores da bomba de prótons Losec (omeprazol), Pantozol (pantoprazol), Nexium (esomeprazol) Inibição do metabolismo da varfarina (CYP2C9) INR e do risco de sangramento Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina Prozac (Fluoxetina) Efexor (Venlafaxina) Aropax, Pondera (paroxetina) Inibição do metabolismo da varfarina (CYP2C9); diminuição da agregação plaquetária INR e do risco de sangramento Antifúngicos azóis Zoltec (fluconazol) Nizoral (cetoconazol) Itraconazol (Sporanox) Inibição do metabolismo da varfarina (CYP2C9) INR e do risco de sangramento

45 Interações medicamentosas com Varfarina Associação de medicamentos antiagregantes e/ou anticoagulantes (ex.: AAS + clopidogrel + heparinas) Varfarina: inclusão ou retirada significativamente o INR de medicamentos que possam alterar -Levotiroxina aumento da degradação de fatores de coagulação. Desfecho potencial: INR e do risco de sangramento - Medicamentos que aumentam a fração livre de warfarina: ex. ácido valpróico (Desfecho potencial: INR e do risco de sangramento no início do tratamento)

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47 POR OUTRO LADO... Alguns fármacos podem reduzir o INR, ao aumentar o metabolismo da varfarina Fenobarbital (Gardenal) Carbamazepina (Tegretol) Rifampicina Erva-de-São-João (Hypericum perforatum L.)

48 Risco de reospitalização em pacientes que utilizam clopidogrel associado a um inibidor de bomba de prótons. Stockl KM, Le L, Zakharyan A, Harada AS, Solow BK, Addiego JE, Ramsey S. Risk of rehospitalization for patients using clopidogrel with a proton pump inhibitor. Arch Intern Med Apr 26;170(8): Cenário: Recentes análises clínicas retrospectivas e farmacodinâmicas sugeriram que os inibidores de bombas de prótons (IBPs) podem modificar os efeitos antiplaquetários do bissulfato de clopidogrel. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo com pacientes de um plano de saúde multiestadual para avaliar os cursos clínicos dos indivíduos que usam clopidogrel + IBP em comparação ao uso isolado de clopidogrel. Os pacientes que obtiveram alta hospitalar após infarto miocárdico (IM) ou colocação de stent coronariano e foram tratados com clopidogrel + um IBP (n = 1033) foram pareados 1:1 (utilizando pontuações de propensão) com pacientes que apresentavam fatores de risco cardiovascular similares, porém tratados apenas com clopidogrel. As taxas de reospitalização por IM ou necessidade de colocação de stent coronariano foram avaliadas por período de até 360 dias. Foi realizada uma subanálise para estudar o impacto do pantoprazol sódico, o IBP mais amplamente utilizado. Resultados: Os pacientes que receberam clopidogrel + IBP apresentaram um risco 93% maior de reospitalização devido a IM (razão de risco ajustada, 1,93; intervalo de confiança 95%, 1,05-3,54; P = 0,03) e um risco 64% maior de reospitalização devido a IM ou necessidade de colocação de stent (1,64; 1,16-2,32; P = 0,005) em comparação aos pacientes que utilizavam apenas clopidogrel. Um risco maior de reospitalização devido a IM ou necessidade de colocação de stent coronariano também foi observado no subgrupo de pacientes que recebiam clopidogrel + pantoprazol (razão de risco ajustada, 1,91; intervalo de confiança 95%, 1,19-3,06; P = 0,008). Conclusões: Quando comparados aos pacientes que utilizam clopidogrel isoladamente, aqueles que recebem clopidogrel + IBP apresentam um risco significativamente maior de reospitalização devido a IM ou necessidade de colocação de stent. Serão necessários estudos clínicos prospectivos e avaliações laboratoriais das interações bioquímicas para avaliar mais profundamente o possível impacto dos IBPs sobre a eficácia do clopidogrel.

49 Glicocorticóides

50 Exemplos de glicocorticóides Fármaco Prednisona Prednisolona Dexametasona Metilprednisolona Exemplo de marca (medicamentos de referência Meticorten Predsim, Prelone Decadron Solumedrol

51

52 Smyth et al., 2006

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55 Efeitos dos glicocorticóides na cicatrização de feridas - Diminuição de mediadores inflamatórios e recrutamento de neutrófilos e macrófagos - Diminuição da atividade mitótica redução da fibroplasia, reepitelização e angiogênese - Diminuição da síntese de proteínas (ex. colágeno) Karukonda et al., Int. J. Derm. 39. p Diminuição do remodelamento: redução da atividade e do número de fibroblastos

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57 Em alguns estudos a vitamina A parece reverter o efeito deletério dos corticóides na cicatrização No entanto, o uso prolongado pode apresentar efeito paradoxal e retardar a cicatrização ao promover a formação excessiva de tecido de granulação Existência de um período crítico para utilização? Karukonda et al., Int. J. Derm. 39. p

58 Colchicina (Colchis) Karukonda et al., Int. J. Derm. 39. p

59 332 pacientes, sendo 286 com mais de três fatores de risco 26,9 % dos pacientes com mais de 3 fatores de risco desenvolveram UPP 10 % das admissões na Unidade de terapia Intensiva analisada no estudo

60 Pacientes que receberam infusão de norepinefrina durante mais do que 60 % do tempo de internação apresentaram risco 8x maior de desenvolver UPP em relação a pacientes que não receberam ou utilizaram por pouco tempo.

61 Fármacos e prevenção de feridas -Importância da adesão ao tratamento (ex. hipoglicemiantes orais) -Importância do monitoramento de eventos adversos com medicamentos: Sonolência Hipotensão Edema Interações medicamentosas podem ser a causa!!

62 Interações com alimentos!!!! Grapefruit! Grapefruit (pomelo, toranjo)

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64 GRUPO DE GERENCIAMENTO DE FERIDAS DA PRONEP-LAR

65 Obrigada!

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