nº 90 TEMAS DE PEDIATRIA Refluxo Gastroesofágico

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1 nº 90 TEMAS DE PEDIATRIA Refluxo Gastroesofágico

2 TEMAS DE PEDIATRIA NÚMERO 90 Refluxo Gastroesofágico Prof. Dr. Mauro S. Toporovski Professor do Departamento de Pediatria e médico responsável pela disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Diretor de Cursos da Associação Paulista Pediátrica de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição. Nestlé Nutrition Institute 1

3 Endereço para correspondência: Prof. Dr. Mauro S. Toporovski Avenida Pacaembú, 1083 CEP São Paulo - SP toporovskiclinic@uol.com.br Responsável pela disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da FCM da Santa Casa de São Paulo O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista do autor. É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo. 2 Nestlé Nutrition Institute

4 SUMÁRIO Introdução... 5 Etiopatogenia... 5 Manifestações Clínicas... 5 Diagnóstico Diferencial... 8 Diagnóstico Tratamento Referências bibliográficas Nestlé Nutrition Institute 3

5 4 Nestlé Nutrition Institute

6 I-INTRODUÇÃO Refluxo gastroesofágico (RGE) é caracterizado pelo retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago 1,2. Em lactentes, crianças e adultos, a simples passagem de conteúdo gástrico para o esôfago ocorre espontaneamente no período pós-prandial, constituindo um evento fisiológico sem maiores consequências clínicas. A duração dos episódios não excede 3 minutos e em geral, determinam sintomas leves não acarretando complicações. Em pediatria, esta situação é denominada por VANDENPLAS et al (1996) 3 como refluxo gastroesofágico fisiológico. Porém, quando os eventos de refluxo ocorrem de forma persistente e mais duradoura, via de regra, determinam complicações clínicas e/ou laboratoriais, caracterizando a denominada doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A mesma tem como base, a frequência aumentada dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (EEI) e um tempo maior de contato do material refluído na mucosa esofágica 4. Os vômitos decorrem de resposta autonômica e voluntária motora, provocando expulsão com esforço do conteúdo gástrico que atinge a cavidade bucal. Muitas vezes, pequenas quantidades do próprio material gástrico refluído, ao entrar em contato com receptores aferentes faríngeos provocam os episódios de vômitos. Os mesmos são comumente precedidos de náuseas 5. II- ETIOPATOGENIA Iniciada a deglutição, o esôfago entra em ação através dos movimentos peristálticos primários que promovem abertura do EEI, possibilitando rápida passagem do alimento para o estômago. Este relaxamento do EEI é denominado RID (relaxamento induzido pela deglutição). Por outro lado, durante a refeição a distensão do fundo gástrico é acompanhada por uma queda abrupta da pressão ao nível do EEI, ocasionando o relaxamento transitório do EEI (RTEEI). O mesmo pode ocorrer neste momento e em outros períodos, de forma prolongada e em maior número, representando o principal fator determinante da DRGE 5. Há outros fatores contribuintes, tais como; a dismotilidade do esôfago e duodeno, o esvaziamento gástrico retardado e a inadequação dos mecanismos anti-refluxo. A DRGE pode ser classificada em primária, quando decorrente de alterações motoras do trato digestório alto e secundária, quando existem causas subjacentes que predispõem ao RGE, tais como: infecções, distúrbios metabólicos, malformações congênitas, obstruções duodenogástricas, lesões do sistema nervoso central, alergia à proteína do leite de vaca, colagenoses, drogas etc. III- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente- é de ocorrência extremamente Nestlé Nutrition Institute 5

7 comum nos primeiros meses de vida. Manifesta-se por episódios de regurgitações e eventualmente alguns vômitos isolados. As regurgitações são passivas, não acompanhadas de náuseas, não determinam desconforto, interferência na aceitação alimentar e alterações no ganho ponderal. As mesmas são características dos quadros de RGE fisiológico do lactente. NELSON et al (1997) acompanharam 930 lactentes saudáveis do nascimento até o final do primeiro ano de vida e constataram a ocorrência de regurgitações em 67% dos mesmos entre 2 e 4 meses de idade, declinando rapidamente para 21% entre 6 e 7 meses e menos de 5% aos 12 e 14 meses de vida 6. Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) Estima-se, que aproximadamente 5% dos lactentes regurgitadores venham a apresentar a DRGE. Quando a sintomatologia prolonga-se para mais de 2 anos de vida, a condição, em geral, passa a ser de caráter crônico, podendo persistir por toda a infância e adolescência. Estudos tem demonstrado prevalência variável de 1,8% a 22% de DRGE entre 3 e 18 anos de idade 7,8. Há, uma variedade de manifestações clínicas, compreendidas em esofágicas ou típicas (quando as manifestações são diretamente relacionadas à ação do conteúdo gastroduodenal refluído para esôfago) e extra- esofágicas ou atípicas (devem-se a ação do conteúdo refluído sobre órgãos adjacentes ou ativação do reflexo vagal) 9. DRGE em lactentes - os sintomas mais característicos são as regurgitações excessivas, náuseas, vômitos, má aceitação alimentar, interrupção das mamadas, choro prolongado e ganho de peso insuficiente. Algumas vezes ocorrem sintomas extraesofágicos, tais como; crises de apnéia, bradicardia, cianose, estridor laríngeo e tosse crônica. Muitas dessas manifestações, próprias das primeiras semanas de vida, devem-se à imaturidade do trato digestório e respiratório, deflagradas por volumes reduzidos de conteúdo ácido no esôfago distal ou laringe. Choro excessivo em lactentes, nem sempre está relacionado à exposição ácida ao esôfago distal. Frequentemente é observado períodos de choro entre 2 e 3 horas por dia, sem que haja correlação com DRGE. HEINE et al (2006) 10 demonstraram que nos lactentes com cólicas excessivas, não houve correlação nítida entre choro e phmetria esofágica alterada. Entretanto, quando os pacientes apresentavam associado ao choro, regurgitações excessivas e dificuldade alimentar, detectaram-se em muitos casos a DRGE. A simples presença de postura anômala isolada, como o arqueamento do tronco, deve ser considerada com cautela. A mesma está associada à DRGE, quando repetitiva, de longa duração e acompanhada de outros sintomas digestivos. Outras anormalidades de postura, como a torção do pescoço (torcicolo de Sandifer) devem ser consideradas no diagnóstico diferencial Nestlé Nutrition Institute

8 Apnéia/risco de perda de vida ( ALTE apparent life-threatening events). A ocorrência de apnéias é comum nas primeiras semanas de vida, especialmente em prematuros e lactentes jovens. Estudos que utilizam a monitorização cardiorespiratória, phmetria esofágica e impedanciometria intraluminal (IMP) confirmam a presença de RGE, em aproximadamente 30% dos casos 12. Durante episódios de regurgitações ou vômitos dos lactentes, curtos períodos de apnéia podem ser detectados, representando uma resposta protetora, no sentido de evitar a aspiração do conteúdo gástrico para via respiratória. A maioria dos casos de apnéia, sugere alterações do mecanismo de controle da respiração e não estão associadas ao RGE. Não há benefícios na introdução de medicação empírica anti-refluxo nestas circunstâncias 4. O risco de perda de vida (ALTE) é caracterizado por apnéia, associada à cianose, palidez ou rubor, hiper ou hipotonia muscular, engasgo e sufocação. O pico de ocorrência dos mesmos é entre 1 e 2 meses de idade, com decréscimo importante nos meses subseqüentes 13. Os eventos podem não estar associados ao RGE e serem decorrentes de anormalidades neurológicas, cardiológicas, respiratórias, metabólicas e infecciosas. Quando associados ao refluxo, podem não representar algo patológico, mas sim, uma exacerbação de resposta fisiológica reflexa, de parar de respirar durante regurgitação ou esforço de vomitar. Há, apenas um Nestlé Nutrition Institute discreto aumento de registros de morte súbita durante esses episódios. A ocorrência de ALTE está mais relacionada ao RGE quando há concomitância de manifestações digestivas, tais como, regurgitações excessivas e/ou vômitos. Nestas circunstâncias, a exposição ácida, mesmo de curta duração ao esôfago, faringe ou laringe pode determinar o laringoespasmo, característico dessas situações 14. Refluxo Gastroesofágico e a hiperreatividade das vias aéreas - há vários mecanismos propostos pelo qual, o RGE pode determinar broncoespasmo e processo inflamatório das vias respiratórias. Durante os eventos de refluxo, podem ocorrer microaspirações do conteúdo refluído diretamente para as vias aéreas, porém, na maioria dos casos, o processo é deflagrado pela exposição ácida ao esôfago distal, que por via vagal, media a resposta brônquica ou laríngea. Há ainda, a secreção de cininas inflamatórias que exacerbam a reatividade das vias aéreas 15. A própria hiperinsuflação determinada pela asma causa retificação do diafragma, altera a função crural, desloca o esfíncter esofágico inferior para uma área de pressão negativa intratorácica, diminui a agudização do ângulo de His, fatores estes, que contribuem para aumento dos relaxamentos transitórios do esôfago inferior(rteei). Estudos de phmetria esofágica ou IMP-pH demonstram com mais clareza a relação entre o broncoespasmo, eventos de tosse e 7

9 ocorrência de refluxos gastroesofágicos. Esta associação é mais nítida nos casos de asma moderada ou grave de difícil controle, não responsivas ao tratamento com broncodilatadores e/ou corticoesteróides, asma associada aos sintomas digestivos, como vômitos ou pirose e asma com nítida exacerbação do broncoespasmo no período noturno 16. DRGE em crianças maiores e adolescentes: os sintomas passam a ser mais definidos e verbalizados pelos pacientes, sendo comuns a dor epigástrica, azia, queimação retroesternal (pirose), náuseas, eructação excessiva e vômitos. Podem ocorrer manifestações extra-esofágicas da DRGE, tanto de forma isolada quanto associada aos sintomas do trato digestório. Muitos pacientes apresentam manifestações otorrionolaringológicas associadas ao RGE, tais como; rouquidão, pigarro, laringites de repetição, inflamação crônica da orofaringe, erosões do esmalte dentário, aftas repetição e sensação de globus faríngeo 17. Nas crianças com rouquidão crônica tem sido observados refluxos mais numerosos e consistentes no período noturno. Alguns estudos, apontam para a ocorrência de refluxos ácidos faringo-laríngeos, determinando otites e/ou sinusopatias repetitivas e de difícil tratamento 18. Tabela 1 - manifestações clínicas do DRGE (adaptado de Mehta e Gold) 9 lactentes crianças maiores manifestações e adolescentes extra-esofágicas (qualquer idade) baixo ganho náusea matinal tosse crônica ponderal vômitos desconforto sibilância / asma crônica recorrentes abdominal recusa alimentar eructação excessiva rouquidão / pigarro irritabilidade dor retroesternal laringites de repetição extrema arqueamento do vômitos pneumonias recorrentes tronco recorrentes apnéia/bradicardia dor de garganta crônica / erosão do esmalte dentário IV - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São inúmeras as causas de vômitos e/ ou regurgitações que devem fazer parte do diagnóstico diferencial dos mesmos com o RGE/DRGE. Cada etiologia tem características próprias de acordo com a faixa etária, característica do vômito, histórico alimentar, repercussão ao 8 Nestlé Nutrition Institute

10 estado nutricional e envolvimento de outros sistemas além do digestório 11 : a) malformações e processos obstrutivos do trato digestório como hérnia hiatal, processos sub-oclusivos no corpo esofagiano (anéis vasculares), estenose de esôfago, estenose hipertrófica do piloro, má rotação/ volvo do estômago, retração cicatricial de processo ulceroso, má rotação do intestino, atresia total ou parcial do intestino, invaginação intestinal, pâncreas anular, íleo meconial. b) Doenças gastrointestinais: acalasia, gastroparesia, doença péptica ulcerosa, doença celíaca, alergia à proteína do leite de vaca, esofagite eosinofílica, doença inflamatória intestinal e pancreatite. c) Doenças infecciosas: gastroenterite, infecção do trato urinário, infecção do trato respiratório, hepatite, sepse, meningite. d) Doenças neurológicas: hidrocefalia, hematoma subdural, hemorragia intracraniana, tumores. e) Doenças metabólicas/ endócrinas: hiperplasia supra-renal, fenilcetonuaria, galactosemia, frutosemia, hipercalcemia, defeito no ciclo da uréia, acidemia orgânica. f) Tóxicas: digoxina, teofilina, agentes citotóxicos, ferro, vitamina A e D. O pediatra deve estar atento às situações de RGE no lactente, decorrente de processos obstrutivos ou inflamatórios Tabela 2 - Sinais e sintomas de alarme no lactente com RGE. obstrução ou doença doenças sistêmicas sintomas gastrointestinal ou neurológicas inespecíficos vômito de aspecto bilioso hepatoesplenomegalia febre sangramento digestivo: macro ou microcefalia letargia hematêmese ou abaulamento hematoquezia de fontanela vômito com esforço convulsões déficit de crescimento consistente vômitos iniciados após o 6º mês constipação ou diarréia abdome distendido ou doloroso anomalias genéticas doenças crônicas infecciosas doenças metabólicas Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4 Nestlé Nutrition Institute 9

11 do trato digestório, traduzidos por vômitos biliosos, vômitos com esforço consistente, sangramento do trato digestório e rápida deterioração do estado nutricional. Nos últimos anos, foram encaminhados dois lactentes menores de 2 meses de idade para o Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo não responsivos ao tratamento medicamentoso anti-refluxo, que apresentavam vômitos persistentes e perda ponderal expressiva. Os mesmos tinham como doença de base, uma condição cirúrgica, a estenose hipertrófica do piloro que poderia ser detectada previamente. A ocorrência de febre indica necessidade de afastar processos infecciosos em curso, que podem manifestar-se adicionalmente por vômitos e recusa alimentar. Doenças neurológicas ou erros inatos de metabolismo podem determinar vômitos repetitivos, sem que haja anormalidades do trato digestório. Alguns itens citados, relacionados na tabela 2 são considerados sinais de alarme na triagem diagnóstica diferencial dos vômitos em lactentes. V- DIAGNÓSTICO Os dados da anamnese, exame físico e avaliação nutricional são fundamentais para a análise do pediatra no sentido de diferenciar o RGE fisiológico da DRGE. Uma história de curta duração, sintomas clínicos dispépticos de pouca intensidade, ausência de comprometimento do estado nutricional, sugere RGE fisiológico ou não complicado. Em casos de sintomas crônicos ou recorrentes, envolvimento de múltiplos sistemas, acometimento do estado geral e nutricional impõe-se o diagnóstico de DRGE. Evidentemente, há casos duvidosos, onde faz-se necessário o acompanhamento evolutivo, programando a execução dos exames subsidiários diagnósticos que permitam quantificar a severidade da DRGE. A escolha dos métodos de investigação depende das particularidades clínicas de cada paciente. Para tal, é fundamental o conhecimento das indicações e limitações de cada método diagnóstico que será empregado. O exame radiológico contrastado do esôfago, estômago e duodeno (EED) pode detectar a presença do refluxo para o esôfago, evento este que não diferencia RGE da DRGE. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo são variáveis em torno 50 a 60%. ASKGLAEDE et al (2003) 19 observaram comparando dados de radiologia com a phmetria esofágica, de que a ocorrência de refluxo gastroesofágico durante a prova radiológica ocorre de forma independente da exposição ácida ao esôfago, o que comumente resulta em falsa interpretação de refluxo patológico. O exame é importante no sentido de demonstrar anormalidades anatômicas o trato digestório, tais como; processos sub-oclusivos no corpo esofagiano (anéis vasculares), estenose de esôfago, hérnia 10 Nestlé Nutrition Institute

12 de hiato, estenose hipertrófica do piloro, vicio de rotação gástrico ou do duodeno e pâncreas anular. No nosso serviço temos solicitado o EED em casos de vômitos persistentes, ganho ponderal insuficiente em lactentes e em casos de disfagia nas crianças maiores 20. A cintilografia gastroesofágica constitui método não invasivo, no qual o paciente ingere o alimento usual marcado com o radiofármaco Tc-99, observando-se a concentração do radiotraçador no estômago e no esôfago em caso de refluxo. Analisa-se no período pós-prandial o número de episódios de refluxos e a extensão dos mesmos. Observa-se igualmente, se há detecção do radiotraçador nos campos pulmonares em casos de microaspirações. A prova, pode igualmente fornecer dados a respeito do tempo de esvaziamento gástrico, comumente retardado em casos de DRGE. Este método caracteriza-se por baixa sensibilidade e especificidade, em torno de 60% a 65% para efetivar o diagnóstico de DRGE 21. São raras, as detecções de microaspirações para os campos pulmonares, mesmo em casos de refluxo associado às manifestações respiratórias. Em situações particulares e trabalhosas de DRGE, a cintilografia pode ser valiosa no sentido de medir o tempo de esvaziamento gástrico. VAN- DENPLAS et al (2009) 4, não recomendam a utilização rotineira da cintilografia, como método diagnóstico e de seguimento da DRGE em lactentes e crianças. A ultrossonografia gástrica e esofágica não é recomendada habitualmente como exame de avaliação da DRGE. Pelo método, pode ser observada a junção gastroesofágica e o movimento dos fluidos líquidos após uma refeição, detectando refluxos especialmente não ácidos pós-prandiais, a maior parte dos mesmos fisiológicos e sem importância clínica. Dados relativos ao posicionamento do EEI em relação ao diafragma e ângulo de His são mais claramente obtidos com o exame radiológico contrastado. Dados comparativos da phmetria esofágica com o exame ultrassonográfico demonstram especificidade de apenas 11% para este último, o que limita a sua utilização para detecção de DRGE 22. A phmetria esofágica de 24 horas consiste no registro contínuo do ph intraesofágico, quantificando a frequência e duração dos episódios de RGE, refluxos de longa duração (acima de 5 minutos) e o tempo total de exposição ácida do esôfago no período analisado (IR = índice de refluxo). Os dados permitem correlacionar os episódios de refluxo com os sintomas clínicos. Recente publicação conjunta das Sociedades Norte Americana e Européia de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição recomenda como limite superior da normalidade valores de índice de refluxo (IR) até 7% em lactentes, considera valor indeterminado entre 4 a 7% e normal abaixo de 3% 4. A maioria dos estudos considera valores anormais para demais Nestlé Nutrition Institute 11

13 idades acima de 5% em crianças e 6% nos adolescentes e adultos. Durante os primeiros anos de realização de phmetria a prova foi considerada como exame padrão-ouro para diagnosticar a DRGE, com elevada sensibilidade (87%-95%) e especificidade (92%-97%) 23. Anos mais tarde, muitos autores demonstraram limitações da phmetria esofágica, pelo fato da mesma apenas detectar refluxos ácidos (ph menor que 4), deixando de observar os refluxos fracamente ácidos e alcalinos, que igualmente podem estar presentes em vários casos de DRGE. No nosso serviço, o mesmo foi detectado por NEUFELD et al (2003) 24 que observaram discordância entre o escore de sintomas e dados de phmetria esofágica em 1/3 das 76 crianças estudadas. Considera-se, que um sintoma está associado ao refluxo, quando o mesmo ocorrer até 2 minutos antes ou depois da queda do ph. Calcula-se assim o IS (índice de sintoma) que é considerado positivo quando houver a concordância dos eventos refluxo-sintoma superior a 50%. A probabilidade de associação sintomatológica (SAP) é considerada positiva quando houver concordância dos sintomas associados ao refluxo acima de 95% 25. As principais indicações desse método são: avaliação dos sintomas atípicos ou extra-esofagianos, avaliação da resposta ao tratamento dos pacientes não respondedores e para análise pré e pós-cirúrgica. A impedanciometria intraluminal acoplada à phmetria (IMP-pH) esofágica consiste em método mais recente e promissor no estudo dos distúrbios da motilidade esofágica. O mesmo detecta o movimento do conteúdo intraluminal, possibilitando a detecção de refluxos ácidos, não ácidos, análise do conteúdo refluído (líquido, gasoso ou misto), extensão que o mesmo atinge e tempo de duração do evento 26. A combinação com a vídeo-polisonografia tem sido útil para o estudo das crises de apnéia de prematuros e lactentes. A IMP-pH permite correlacionar mais claramente os eventos de tosse e sibilancia associadas aos refluxos tanto ácidos como fracamente ácidos, freqüentes e não detectados pela phmetria esofágica isoladamente. Especialmente em lactentes, muitos eventos de refluxo pós-prandiais são parcialmente tamponados, comumente fracamente ácidos, demonstrados somente pela IMP-pH e não visíveis pela phmetria esofágica clásssica 27. SALVATORE et al (2010) 28 demonstraram em 81 lactentes com choro excessivo correlação evento choro/refluxo em 57% dos casos (índice de sintomas positivo), com a observação de que mais da metade dos eventos foram provocados por refluxos fracamente ácidos. Em 972 episódios de tosse detectados em 102 lactentes, observou-se que 52% dos mesmos foram provocados por RGE sendo predominantemente ácidos nos lactentes entre 6 e 12 meses de idade e não ácidos nos menores de 6 meses ou maiores de 1 ano. ROSEN et al (2006) 29 assinalam que há ainda limitações para 12 Nestlé Nutrition Institute

14 o uso rotineiro do método, pelo fato de não haver definição dos padrões de normalidade para as diferentes faixas etárias pediátricas, entretanto todos os autores consideram essa nova ferramenta diagnóstica promissora no sentido de possibilitar avaliar mais claramente a correlação refluxo-sintoma, quantificar a gravidade da DRGE, o prognóstico da mesma e eficácia dos esquemas de tratamento 4. A endoscopia do trato digestório alto constitui método que avalia diretamente o estado da mucosa esofágica. As lesões macroscópicas associadas à DRGE incluem a esofagite, erosões, exudato, úlceras, estenoses, hérnia de hiato. O exame permite descrever a gravidade da esofagite, através do grau de inflamação, erosão da mucosa e observar a presença do esôfago de Barrett (substituição do epitélio escamoso normal do esôfago pelo colunar metaplásico). A classificação de Los Angeles 30 é universalmente utilizada para avaliação da esofagite em adultos e crianças. A mesma qualifica a extensão das erosões longitudinais da mucosa esofágica e o quanto da circunferência do esôfago está acometido. É importante frisar que a ausência de lesões durante o exame endoscópico não exclui a ocorrência de esofagite não erosiva, detectada somente pela análise dos marcadores histológicos, tais como; hiperplasia da camada basal, alongamento das criptas, infiltração de neutrófilos e alguns eosinófilos no epitélio 31. O exame é igualmente Nestlé Nutrition Institute importante para diferenciar em alguns casos, a DRGE da esofagite eosinofílica. Temos constatado no nosso serviço crescente número de casos de esofagite eosinofílica em lactentes, cujo histórico básico consiste em sintomatologia de RGE, dificuldade alimentar e falta de ganho ponderal. O exame endoscópico e biópsia esofágica revelando presença de mais de 15 eosinófilos/campo tem permitido firmar o diagnóstico. Reserva-se a endoscopia para os casos em que há suspeita da ocorrência de esofagite: anemia ferropriva sem causa aparente, hematêmese e melena, disfagia, escolares e adolescentes com dor epigástrica e/ou pirose, dor torácica não cardiogênica 32. VI-TRATAMENTO O tratamento da DRGE visa fundamentalmente resolver ou diminuir a intensidade dos sintomas, melhorar a qualidade de vida, prevenir as complicações da DRGE. Quando o RGE é considerado não complicado em lactentes, caracterizado por regurgitações variáveis, grau de desconforto discreto e ganho ponderal adequado, pode-se iniciar o tratamento com medidas de suporte, sem solicitar exames complementares 8. O lactente deve ser mantido em posição vertical após as mamadas por um período de 20 a 30 minutos, prazo esse que facilita a eructação e o esvaziamento gástrico. O mesmo não deve ser colocado em posição semi-sentado 13

15 no bebê-conforto pois desta forma a compressão mesmo discreta do abdome, facilita a ocorrência de RGE 33. A posição supina, mesmo com elevação de 30 mostra-se inadequada. TOBIN et al(1997) 34, considerando o número de refluxos ácidos apontam vantagens da posição prona e decúbito lateral esquerdo como medidas posturais anti-refluxo mais efetivas. Atualmente, nos primeiros meses de vida, não se recomenda a posição prona, devido ao risco mais elevado de ocorrência de morte súbita. Considera-se pouco seguro os decúbitos laterais, pois muitos lactentes durante o sono deslizam e assumem a posição prona 4. Recente ensaio clínico publicado por VANDENPLAS et al (2010) 35 demonstram resultados satisfatórios das medidas posturais em novo berço desenvolvido para lactentes denominado Multicare AR-bed. O mesmo, mantém os lactentes menores de 6 meses em decúbito supino mais elevado, a 40 o, com anteparos laterais para evitar o escorregamento. Dados de phmetria demonstram redução dos Índices de refluxo (IR) de 14,4% para 8,8% e redução de 3 vezes no número de regurgitações / vômitos, quando compara-se as posições supina plana versus elevada a As modificações dietéticas propostas para reduzir os episódios de refluxo devem respeitar as necessidades nutricionais da criança. Entre as medidas recomendadas, o espessamento da dieta representa o de maior eficácia para alivio das regurgitações. As diferentes fórmulas AR (anti-regurgitações) têm como princípio básico, a redução de 20% do teor de lactose, substituindo-a por carboidrato preparado à base de amido pré-gelatinizado de arroz, milho ou batata, que ao entrar na cavidade gástrica em contato com o ácido clorídrico, torna-se viscoso e denso, com menor possibilidade de refluir 36. A fórmula AR à base de carboidrato não digerível tem como base, a adição da goma de jataí na proporção de 0,4 gramas por 100 ml. Alguns ensaios experimentais, demonstraram que a maior concentração de fitatos das fórmulas com carboidrato não digerível, interferem na absorção de micronutrientes, outros não comprovam essa ação in-vivo. Deve-se frisar que o Codex Alimentar recomenda a adição de carboidrato não-digerível em concentração de até 0,1 gramas por 100ml para situações tidas como fisiológicas 37,4. Um efeito benéfico adicional das dietas espessadas é a de promover em lactentes, diminuição do número de regurgitações e ou vômitos, o que contribui para menor perda dos nutrientes ingeridos. Alguns autores observaram em lactentes, depuração pouco mais lenta do refluxo ácido decorrente do aumento da viscosidade, outros não confirmam esses dados 38. Salientamos que as fórmulas AR são consideradas anti-regurgitações e não anti-refluxo. WENZEL et al (2003) 39, utilizando a técnica de impedanciometria intraluminal associada à phmetria esofágica demonstraram que as fórmulas AR não modificam substancialmente o número 14 Nestlé Nutrition Institute

16 de refluxos ácidos pós-prandiais, porém diminuem a extensão do refluxo para o esôfago, assim como o volume total do mesmo. Nos lactentes com poucas semanas que apresentem as situações de apnéia e fenômenos ALTE, devem ser instituídas medidas de apoio e salientar aos familiares que os eventos, na maioria dos casos, diminuem consistentemente com o transcorrer da idade, independentemente de qualquer ação medicamentosa. Os estudos atuais, não apontam benefícios para instituir terapia anti-secretora de prova, a não ser em situações especiais, selecionados a partir de dados obtidos pela phmetria esofágica ou IMP-pH e polissonografia correlacionando ALTE com o RGE. Em situações especiais, de crises repetitivas e cianose mais prolongada, faz-se necessária a monitorização cardiorespiratória domiciliar 4. A alergia à proteína do leite de vaca pode determinar em lactentes, um quadro sintomatológico muito parecido à DRGE, caracterizado por vômitos, regurgitações excessivas, dificuldade alimentar, cólicas abdominais e déficit ponderal. O pediatra deve estar atento ao fato de que esses pacientes, invariávelmente não respondem às medidas terapêuticas antirefluxo. IACONO et al (1996) 40 detectaram a ocorrência de alergia alimentar em 85 dos 204 lactentes, com mediana de 6,1 meses e que apresentavam quadro clínico de DRGE, totalizando 41,8% dos casos. Esses pacientes foram submetidos aos testes laboratoriais para alergia e prova de exclusão/desencadeamento para confirmação de alergia ao leite de vaca. Anos mais tarde, NIELSEN et al (2004) 41 observaram através de dados de phmetria esofágica, que os casos de alergia alimentar, determinam refluxos ácidos mais numerosos e duradouros, quando comparados aos determinados pela DRGE isoladamente. Atualmente, tanto a Sociedade Norteamericana de Gastroenterologia Pediátrica (NASPGHAN) quanto a Européia (ESPGHAN) 4, preconizam para lactentes com quadros não responsivos às medidas posturais e dietéticas, testar 2 semanas de fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos, antes de iniciar o tratamento medicamentoso antiácido para a DRGE. Em relação a essa conduta, não há até o momento, posicionamento das entidades de gastroenterologia pediátrica latinoamericana ou brasileira. São igualmente importantes como medidas anti-refluxo, as recomendações relativas ao estilo de vida. As orientações dietéticas para crianças maiores e adolescentes são baseadas naquelas definidas para adultos. Devem ser evitados alimentos que potencialmente diminuem o tônus do EEI ou aumentam a acidez gástrica, como por exemplo: alimentos gordurosos, frutas cítricas, tomate, café, bebidas alcoólicas e gasosas. As crianças e adolescentes obesos apresentam DRGE com maior freqüência e gravidade, sendo recomendada a redução do peso corpóreo e dietas Nestlé Nutrition Institute 15

17 com menores teores de gordura. O fumo, mesmo passivo promove maior número de relaxamentos transitórios do EEI, tendo impacto na piora da DRGE 42. Evidentemente, essas medidas acima citadas, embora importantes, tem alcance limitado do ponto de vista terapêutico para serem utilizadas isoladamente. Assim sendo, os pacientes com DRGE comprovada, necessitarão de tratamento medicamentoso. Ao iniciar o tratamento antiácido para os casos mais leves e moderados destacam-se os anti-h2 como medida inicial. Esta classe de drogas é mais eficiente em inibir secreção ácida basal, particularmente no período noturno, sendo segura e determinando poucos efeitos colaterais. Às vezes, podem ser observados alguns episódios de cefaléia, fadiga, dor abdominal e diarréia. Os antagonistas de receptores H2 disponíveis para uso são: cimetidina (20 a 30 mg/kg/dia em 2 tomadas), ranitidina (6 a 8 mg/kg/dia em 2 tomadas), famotidina e nizatidina. Em nosso meio, utiliza-se em especial, os dois primeiros acima citados. SALVATORE et al (2006) 43 utilizando em lactentes menores de 6 meses doses elevadas de ranitidina, em média 10 mg/kg/dia, constataram a perda de capacidade de tamponamento ácido em aproximadamente 30% dos lactentes com poucas semanas de uso da medicação anti-h2. Esse fenômeno, denominado taquifilaxia, foi confirmado em outros estudos, o que tem limitado o emprego dessa classe de antiácido, para os casos mais graves de DRGE e nas esofagites erosivas 4. Nos últimos anos, tem sido crescente o uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) para o tratamento anti-refluxo. O omeprazol, lansoprazol e esomeprazol são as drogas mais comumente utilizadas para lactentes acima de 1 ano de idade, em casos mais graves e não responsivos aos anti-h2. Em todos os serviços de gastroenterologia pediátrica, tanto norteamericanos quanto europeus houve aumento considerável na prescrição de IBP para lactentes menores de 1 ano de idade 44. Há vários ensaios terapêuticos em curso, utilizando IBP em lactentes nos primeiros meses de vida, e em prematuros, com ótimos resultados e boa margem de segurança. A dose é variável e por vezes de difícil acerto. A maior parte das vezes, consegue-se um efeito antiácido satisfatório com doses entre 0,7 a 2,0 mg/kg/dia. As crianças, em geral, metabolizam os IBP de forma mais rápida e necessitam de doses mais elevadas em relação ao peso corpóreo. Algumas vezes, há falhas do efeito antiácido noturno, o que exige fracionamento da dose para duas vezes ao dia, ou mesmo emprego do IBP matinal e anti-h2 noturno 45. O horário da dose é crítica para atingir o máximo de supressão ácida e seus benefícios terapêuticos. Como um grande número de bombas de prótons são ativadas com a alimentação, logo após um período de jejum, os IBP devem ser administrados 30 a 60 minutos antes do café da manhã ou da 1ª refeição substancial do dia. Os efeitos colaterais 16 Nestlé Nutrition Institute

18 ocorrem na proporção de 4 a 7% dos casos, registrando-se como os mais comuns: cefaléia, fadiga, dor abdominal, diarréia e erupção cutânea. Alguns trabalhos, apontam para a maior ocorrência de pneumonias e gastroenterites em crianças submetidas ao tratamento antiácido. Há um risco potencial maior de ocorrência de enterite necrotizante e infecção fúngica em prematuros 45,46,47. Os IBP geralmente são apresentados na forma de microgrânulos ácidosresistentes, fotosensíveis, envoltos por uma cápsula, que deve se desintegrar no duodeno para que a droga seja absorvida em meio alcalino. As formas mais seguras em pediatria, que garantem absorção mais adequada, são as formas MUPS multipe unit pellet system constituída de microgrânulos com invólucro ácido-resistente ou comprimidos com microgrânulos dispersíveis. GREMSE et al (2006) 48 constataram efeito altamente satisfatório na cicatrização das esofagites erosivas em crianças, com o emprego do lanzoprazol na dose de 15 mg/dia para os menores de 30 kg e 30 mg/ dia para os maiores de 30 kg após 2 semanas de tratamento. Alguns estudos, em crianças, apontam alta eficácia do esomeprazol na dose de 1,7 mg/kg/dia no controle dos sintomas extraesofágicos da DRGE 49. Os procinéticos não devem ser utilizados rotineiramente como drogas de escolha no tratamento anti-refluxo. Atualmente, considera-se que possam ser prescritos, após avaliação criteriosa, como medicação coadjuvante em casos Nestlé Nutrition Institute de RGE onde persistem os sintomas de emese ou plenitude pós-prandial, mesmo com a supressão ácida adequada 50,51. A Domperidona é um antagonista periférico do receptor da dopamina, que estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior. A droga tem pouca penetração pela barreira hematoencefáfica e geralmente não determina efeitos sobre o sistema nervoso central. A dose recomendada é de 0,2 mg/kg/ dose, três a quatro vezes ao dia, 15 a 30 minutos antes das refeições. Na prática, há poucos estudos controlados que confirmem a eficácia da medicação no sentido de diminuir os episódios de refluxo gastroesofágico. A mesma exerce efeito mais positivo no sentido de acelerar o esvaziamento gástrico, porém o efeito sobre a clearence esofágico do refluxo e sobre o número de relaxamentos do EEI não é confirmado nas publicações de literatura 52. A Metoclopramida e a Bromoprida são agentes farmacocinéticamente similares com apenas a substituição de cloro por bromo. São agentes antidopaminérgicos com efeitos colinérgicos e seratoninérgicos. Agem aumentando o tônus do EEI, melhorando o peristaltismo esofágico e o esvaziamento gástrico. O uso dessas medicações deve ser muito criterioso, pois as mesmas apresentam efeitos adversos importantes e não raros, tais como; liberação extra-piramidal, reações distônicas e sonolência. Há uma 17

19 pequena margem de segurança entre a dose terapêutica e tóxica. A dose recomendada é de 0,5 a 0,1 mg/kg/ dia, 3 a 4 vezes ao dia, trinta minutos antes das refeições. Uma meta-análise de 7 estudos que utilizaram metoclopramida em lactentes entre 1 mês e 2 anos de idade, demonstra algum efeito da droga reduzindo os sintomas de refluxo e os índices de refluxo ácido, porém muitos pacientes apresentaram efeitos colaterais 53. O tratamento cirúrgico deve ser considerado nos casos de estenose cicatricial péptica, manifestações extra-esofágicas graves, comprovadamente secundários à DRGE, não responsiva ao tratamento clínico. Nas grandes hérnias hiatais, graves crises de apnéia e em pacientes neuropatas com alterações motoras graves do trato digestório, está indicada a fundoplicatura cirúrgica do esôfago distal. Segundo LEE et al (2008) 54, recomenda-se, quando possível em casos graves, a realização de manometria esofágica para afastar distúrbios de motilidade esofágica antes de indicar cirurgia. A DRGE pode recidivar no período pós-cirúrgico em até 30-70%, principalmente nos neuropatas, nos casos de atresia esôfago e nos portadores doença pulmonar crônica. Algoritmo de investigação e tratamento (1) Refluxo Gastroesofágico não complicado lactentes com regurgitações vômitos esporádicos, choro e irritabilidade discretos pós-mamadas ganho ponderal satisfatório não solicitar exames subsidiários medidas posturais considerar correção de técnica das mamadas considerar emprego de fórmula AR não ministrar tratamento medicamentoso Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4 e Winter HS (2010) Nestlé Nutrition Institute

20 Algoritmo de investigação e tratamento (2) Refluxo Gastroesofágico e ganho de peso insuficiente regurgitações frequentes vômitos persistentes dificuldade alimentar ganho ponderal insuficiente observar se a ingestão está adequada afastar outras causas de vômitos (infecções, doenças metabólicas, neurológicas,..) exame radiológico contrastado EED (afastar anormalidades anatômicas) alimentação à base de fórmula de LV iniciar fórmula AR observar evolução por 2 a 4 semanas em aleitamento natural exclusão de proteína do LV da dieta materna por 2 a 4 semanas resposta favorável (manter conduta) resposta insatisfatória fórmula extensamente ou hidrolisada ou à base de aminoácido por 2 a 4 semanas evolução desfavorável encaminhar para consulta gastroenterológica (phmetria ou IMP-pHmetria e/ou exame endoscópico) iniciar tratamento antiácido comprometimento nutricional grave - hospitalização dieta por sonda gástrica ou enteral Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4 e Winter HS (2010) 51 Nestlé Nutrition Institute 19