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1 Atenção a saúde informatizada: da regulação ao consultório. Maria Eulália Lessa do Vale Dallora 1, Ronaldo Dias Capeli 2, Wilson Moraes Góes 3, Sílvio César Somera 4, Francisco Gonzales Gonzalez 5, Flávio Barbosa 6 1,3,4,5 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP 2 Departamento Regional de Saúde XIII Resumo - A desorganização do fluxo de pacientes no setor publico é um problema enfrentado principalmente pelos grandes hospitais. Com o propósito de solucionar esse problema, o Ministério da Saúde (MS), através dos departamentos regionais de saúde (DRS), regula o nível (primário, secundário ou terciário) mais adequado de atenção a saúde. Acompanhando a evolução das normas operacionais e o pacto pela saúde estabelecido pelo MS que incentiva o uso da tecnologia da informação (TI), na região de Ribeirão Preto-SP foi desenvolvido e implantado um sistema de agendamento de consultas via internet e o sistema de apoio a atenção hospitalar/ambulatorial (ATHOS). Essas implementações contribuíram para melhorar a regulação, a gestão da saúde e a humanização do atendimento ao paciente, indo ao encontro dos princípios de universalidade, eqüidade no acesso e integralidade da atenção à saúde ditadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Palavras-chave: Atenção a saúde, Agendamento de Consultas, Regulação, Humanização, Informatização. Abstract - This paper shows an example for.... Key-words:. Introdução Um grande problema enfrentado pelo sistema público de saúde em geral e nos grandes hospitais em particular é a desorganização do fluxo de pacientes. Esse era o enfrentamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP) que deveria se adaptar ao novo modelo de atenção a saúde ditado pelo Ministério da Saúde (MS) que previa a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS e a criação de condições elementares e fundamentais para eficiência e a eficácia gerenciais, com qualidade [1]. Para redesenhar o cenário descrito acima e, alinhavar o HCFMRP-USP com o novo modelo ditado pelo governo, no ano de 2000, a primeira versão do sistema de agendamento eletrônico foi implantada junto ao Departamento Regional de Saúde (DRS) organizando o fluxo de entrada dos pacientes e delegando aos DRSs, da macro região de Ribeirão Preto (regiões de Araraquara, Barretos, Franca, Ribeirão Preto e São João da Boa Vista) o agendamento dos novos pacientes nos diversos serviços especializados disponibilizados pelo ambulatório do HCFMRP-USP. Cotas de consultas por serviço especializado foram estabelecidas para cada DRS proporcional à média histórica de utilização no período de 1995 a Essas cotas eram consumidas pelos DRSs que recebiam os pedidos de agendamento de consultas, provenientes dos municípios correspondentes, através de um documento impresso denominado guia de referência. Os DRSs assumiram a responsabilidade de priorizarem o atendimento terciário através da análise das guias de referência e efetivavam o agendamento da consulta do paciente através de um sistema on-line com a central de agendamento do HCFMRP-USP. As instituições de saúde entenderam que a regionalização era fundamental para a consolidação dos princípios de universalidade, eqüidade no acesso e integralidade da atenção à saúde, nesse momento específico da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). A Secretária de Assistência à Saúde (SAS/MS) reconhece isso quando afirma que em alguns estados houveram avanços significativos na organização e articulação da rede de serviços, mediante o desenvolvimento do processo de programação integrada, a implantação de centrais de regulação, o fortalecimento do controle e avaliação e a organização de consórcios intermunicipais ou ainda por meio da formulação e progressiva implementação de planos de regionalização promovidos pelas secretarias estaduais de saúde, em conjunto com os municípios [2].

2 Os dados gerados pelo sistema de agendamento, entre o ano de 2000 e 2005, foram analisados para elaboração dos planos de controle, regulação e avaliação que consistem no planejamento do conjunto de estratégias e instrumentos a serem empregados para o fortalecimento da capacidade de gestão. Isso se fez necessário para que a regulação da assistência, fosse voltada a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada[3]. Verificou-se então, que os DRSs não aproveitavam a totalidade das vagas disponibilizadas. A taxa máxima de agendamento observada ocorreu no DRS de Ribeirão Preto, que em 2004 registrou 85%, porém, a taxa média de agendamento dos DRSs correspondeu a 66,23% (vide figura 1). Além disso, do total de pacientes que foram atendidos pelo HCFMRP-USP, cerca de 70% a 80% foram absorvidos pelo sistema hospitalar, denotando que de 20% a 30% das referências que chegaram ao HCFMRP-USP eram inadequadas. A análise do aproveitamento global dos agendamentos (total de pacientes efetivamente absorvidos pelo sistema hospitalar dividido pelo total de vagas disponibilizadas) não ultrapassou 50% em todo o período de estudo. Embora com uma tendência inicial de aumento na maioria dos DRSs, esse comportamento não se manteve. Considerando todos os DRSs, o aproveitamento global foi de 37,86%. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, DRS III DRS V DRS VIII DRS XIII DRS XIV tempo excessivo decorrido entre a consulta do paciente na Unidade Básica de Saúde (UBS) de sua cidade e a data agendada para consulta no HCFMRP-USP (neste ínterim, variáveis poderiam ter influenciado em sua decisão de não comparecer ao HCFMRP-USP); falta de informações da fila de espera, pois as guias ainda eram em papel e sem organização estatística. O Pacto pela Saúde de 2006, determinou que para a constituição de uma rede de atenção à saúde regionalizada em uma determinada região, é necessária a pactuação, entre todos os gestores envolvidos, do conjunto de responsabilidades não compartilhadas e das ações complementares. Além disso, o planejamento regional deve considerar os parâmetros de incorporação tecnológica que compatibilizem economia de escala com eqüidade no acesso[4]. Essa determinação veio ao encontro de uma necessidade já constatada pela análise dos dados de agendamento descritos anteriormente: uma nova versão do sistema de agendamento teria de ser confeccionada. Eqüidade no acesso resultou na implantação, iniciada no quarto trimestre de 2006 e finalizada no primeiro trimestre de 2007, de um sistema de informação para agendamento de consultas via Internet (vide figura 2) para o preenchimento e encaminhamento eletrônico das guias de referência pelos municípios. Esse sistema não só proporcionou escalabilidade e eqüidade, como também, construiu uma ligação do médico da UBS e o médico do HCFMRP-USP que visualiza as guias de referências do paciente eletronicamente no ato da consulta. Figura 1 Taxa de Agendamento Os motivos desse resultado foram atribuídos principalmente: a guias de referência incompletas ou ilegíveis; demorada da tramitação da guia de referência em papel entre os municípios da regional e a central de agendamento de consultas e o HCFMRP-USP; falta de rastreabilidade das guias de referência; Figura 2 Sistema de Agendamento via Internet Metodologia

3 O mercado de software para saúde conta com aproximadamente 60 empresas especializadas no setor [5]. Estas empresas concentram seus produtos principalmente nas áreas de Gestão Hospitalar, Telemedicina, Gestão de Operadoras de Saúde e Gestão de Clínicas/Consultórios Médicos [6]. Por estes motivos optou-se por desenvolvimento próprio para a solução dos problemas apresentados. As referências bibliográficas sobre o assunto foram consultadas e as normas estabelecidas pelo MS aplicadas. A confecção do novo sistema de agendamento eletrônico via internet foi desenvolvido concedendo: Preenchimento e encaminhamento eletrônico (via Internet) pelos municípios das guias de referência, agilizando o processo com informações legíveis; integração entre solicitante e central de agendamento (DRS) na troca de informações caso a caso, quando a complexidade do problema apresentado pelo paciente exigir; rastreabilidade, permitindo aos gestores gerenciar os encaminhamentos e identificar os entraves no processo; identificação imediata pelo município solicitante de que o agendamento foi realizado e a entrega do comprovante ao paciente; disponibilização da guia de referência nos terminais de computadores nos consultórios do HCFMRP-USP e HERP (Hospital Estadual de Ribeirão Preto) no momento da consulta médica; emissão de relatórios estatísticos on-line para análises de demanda e os tempos decorridos entre as etapas de solicitação, avaliação médica da guia de referência, agendamento, comunicação ao paciente e realização da consulta. Para a análise do sistema de agendamento via Internet utilizou-se a Linguagem Unificada de Modelagem (UML - Unified Modeling Language)[7], a ferramenta para o modelo de dados relacional foi o ERWin[8], para apuração do sistema junto ao usuário final utilizou-se técnicas de prototipação[9], sendo que o mesmo foi desenvolvido na plataforma Microsoft.NET[10] com Ambiente Integrado de Desenvolvimento (IDE - Integrated Development Environment) Borland Developer Studio (BDS)[11] e sistema gerenciador de banco de dados Oracle 10g[12]. Para abrigar o novo sistema e os demais utilizou-se a estrutura já disponível (Storage Area Network[13] e Servidores Web) acrescida de investimento de R$ ,00 (duzentos e dez mil reais) que foram financiados pela FAPESP na linha de Pesquisa Pública para o SUS, a fim de, equipar os consultórios com terminais de computador. Os sistemas de informação internos do HCFMRP-USP foram aprimorados e convergiram para o sistema de apoio a atenção hospitalar/ambulatorial (ATHOS) de uso médico, que entre outras funcionalidades permite: visualização das guias de referência e contrareferência; visualização dos exames laboratoriais; visualização dos exames com laudos diagnósticos; visualização de imagens médicas; visualização de vacinas; visualização dos dados de monitoração do paciente como temperatura e pressão; visualização da agenda; visualização das fichas operatórias; agendamento de cirurgia; emissão de documentos para o paciente tais como: APAC (Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo), LME (Laudo de Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepcional), receitas médicas, declarações e atestados para o paciente e visitante, alta-médica, entre outros; registro do atendimento no consultório com presença on-line e marcação de procedimentos realizados e retorno; envio dos documentos em lote para impressora; Pedido de exames laboratoriais; Pedido de Internação; Preenchimento de protocolo de pós-consulta para avaliação do correto encaminhamento do paciente; Acesso direto aos outros sistemas tais como: Prescrição Eletrônica, Endoscopia, Ginecologia e Obstetrícia, Cardiologia, Radiologia e Patologia. Resultados Devido ao sistema de agendamento e do ATHOS, que permitiu o atendimento médico nos consultórios, foi possível: otimizar a utilização da agenda de primeiras consultas passando de cerca de 80% para 100% de agendamento das vagas disponibilizadas aos municípios; diminuir o percentual de faltas às consultas agendadas que em média eram de 25% para aproximadamente 15%, correspondendo a um ganho de cerca de 4500 (quatro mil e quinhentas) novas consultas especializadas por ano; diminuição do tempo entre solicitação e agendamento das consultas que eram de

4 aproximadamente 7 (sete) à 10 (dez) dias, para 2 (dois) dias; melhoria na qualidade das informações referentes aos pacientes tornando quase inexistente a devolução de guias de referência por mau preenchimento ou letra ilegível; possibilidade de organização dos agendamentos de acordo com as informações clínicas fornecidas e prioridade estabelecida pelos municípios solicitantes; análise da complexidade da demanda existente com indicativo de discussão para descentralização da média complexidade; quantidade, tempo médio e total de pacientes atendidos por profissional, especialidade e consultório; disponibilização de informações para o planejamento ambulatorial; Discussão e Conclusões A plataforma de desenvolvimento via Web permite a implantação desse mesmo sistema em todo e qualquer município e DRSs como forma de organização do fluxo de pacientes que demandem atendimento especializado. Já esta prevista a ampliação da utilização do sistema para os demais DRSs da macro região de Ribeirão Preto. As informações retiradas do sistema são mensalmente utilizadas nas avaliações do plano de metas do HCFMRP-USP com o SUS. Nestes encontros, onde há representantes dos Conselhos Municipais de Saúde, são analisadas as melhorias de acesso e a ampliação ou redução de serviços ofertados. Com a disponibilização on-line das estatísticas de agendamento, os municípios passaram a acompanhar com regularidade suas solicitações podendo informar com segurança aos usuários do SUS a etapa do processo em que se encontra cada agendamento solicitado. A existência do sistema permitiu maior integração entre gestor estadual, representado pelo DRS XIII e municípios, visto que a transparência obtida reduziu os freqüentes conflitos ocasionados pela desconfiança quando da demanda reprimida. Os dados obtidos com a implantação das especialidades oncológicas serão utilizados para acompanhamento pelo Ministério Público do Estado de São Paulo (Promotoria da Cidadania) do acesso ao atendimento. A humanização centrada no paciente visa nortear a política institucional de humanização no foco que representa a razão de ser e existir de um hospital. Focalizar a humanização no paciente compreende, antes de tudo, uma relação efetiva de cuidado, que pode ser traduzida na acolhida, na ternura, na sensibilidade, no respeito e na compreensão do ser doente e não da doença [14]. Pensar, tratar, cuidar do paciente (doente) é utilizar de todos os recursos, tecnológicos e humanos, para que sua vinda ao hospital não caracterize um outro sofrimento além daquele imposto por sua doença. Os sistemas de informação de apoio à saúde devem refletir esse cuidado ampliando o seu escopo de ferramenta operacional para ferramenta de auxilio ao paciente. Isso significa, no caso do sistema de agendamento, informar previamente o paciente sobre a data, hora e local da sua consulta, mesmo que seja sua primeira vez. No ambulatório, isso se traduz no correto encaminhamento para o balcão de atendimento ou consultório onde se realizará sua consulta sem a necessidade de efetuar o seu registro de presença (check-in) eliminando filas. Nos consultórios, já equipados com terminais de computadores, os profissionais de saúde acessam uma lista dos pacientes por ordem de chegada, através do ATHOS. Estes profissionais carregam a guia de referência preenchida no município solicitante que contém informações como: hipótese diagnóstica, resultado de exames, motivo de encaminhamento, etc.. Na finalização da consulta, os pedidos e emissão de documentos são gerados no consultório, eliminando, gradativamente, a necessidade do paciente passar pelos balcões de atendimento antes de ir embora do hospital. Essas implementações reduzem os transtornos e desgastes para o paciente, melhoram a qualidade das informações para a gestão hospitalar e para o profissional de saúde que se preocupará com o que realmente importa: o paciente. O desenvolvimento e implantação da solução apresentada, acompanhou a evolução das normas operacionais e o pacto pela saúde estabelecidas pelo Ministério da Saúde (MS). Denotando que a utilização da tecnologia da informação (TI), pode e deve, ser mais que uma ferramenta de gestão, agregando humanização no atendimento e contribuindo com os princípios de universalidade, eqüidade no acesso e integralidade da atenção à saúde ditadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os desafios enfrentados pelas instituições de saúde são enormes e os recursos financeiros, tecnológicos e humanos raramente são proporcionais a estes desafios. A informatização, como ferramenta de gestão e humanização, é imprescindível. Referências [1] Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do SUS NOB/SUS 01/1996. Brasília, DF: 1996.

5 [2] Ministério da Saúde. Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/SUS 01/2001. Brasília, DF: [3] Ministério da Saúde. Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/SUS 01/2002. Brasília, DF: [4] Ministério da Saúde. Divulgação do Pacto pela Saúde 2006 Portaria GM n. º 399, de 22 de fevereiro de Brasília, DF: Contato Flavio Barbosa Profissão: Analista de Sistemas Endereço: Rua Palmiro Tavares de Souza, 145 Ribeirão Preto/SP Telefone: (16) [5] Frick OO, Loro L. O Setor de Software para Saúde no Brasil, Economia e Tecnologia Vol.7 Ano 3, IEES Instituto de Estudos Econômicos em Software. [6] Evangelisti LR. Implantação de Sistemas de Informação em Saúde: Transformando Métodos e Técnicas em Resultados. Anais e Programação do CBIS'2006. [7] Object Management Group OMG; Unified Modeling Language UML (2006): [8] ERwin, versão Computer Associates: 2000: [9] Melo AC. Desenvolvendo aplicações com UML 2.0: do conceitual à implementação. 2.ed. - Rio de Janeiro: Brasport, [10] Microsoft.NET Framework Microsoft Corporation 2008: [11] Borland Delphi for Microsoft.NET Version Update 2. Borland Software Corporation 2005: [12] Oracle Database Oracle Corporation 2005: [13] Área de armazenamento em rede - Storage Area Network.HP StorageWorks EVA4000 SAN Starter Kit White Paper. bstract.aspx?docid= [14] Backes DS, Filho WDL, Lunardi VL. Humanização hospitalar: percepção dos pacientes. Acta Sci Health Sci 2005.

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