Síndrome Coronária Aguda: Angina Instável/Infarto sem Supradesnivelamento de ST

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1 Protocolo Institucional Síndrome Coronária Aguda: Angina Instável/Infarto sem Supradesnivelamento de ST Gerente do protocolo: Dr. Fernando Ganem Versão atualizada em: 20 de fevereiro de 2012

2 HSL-PROT-CORP-004 SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA: ANGINA INSTÁVEL/INFARTO SEM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST 1. OBJETIVO Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnóstica e terapêutica das SCA nos vários níveis de atendimento do Hospital Sírio-Libanês. Organizar de forma lógica e rápida ações a serem empregadas em portadores de SCA. Priorizar o emprego das melhores evidências da literatura atual, visando segurança, efetividade e praticidade. Estabelecer orientações durante a internação e na alta hospitalar que visem ajudar nas decisões clínicas. 2. APLICAÇÃO Pacientes com Angina Instável/ Infarto sem Supradesnivelamento de ST 3. DESCRIÇÃO A síndrome coronária aguda (SCA) envolve um largo espectro de condições clínicas que inclui desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de óbito. A doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da América cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. Deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. Cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. 3.1 Metodologia

3 Tópicos foram distribuídos entre vários especialistas no assunto (ver apresentação). Referências bibliográficas foram sugeridas após pesquisa pelo MEDLINE. Durante reunião de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade Crítica Cardiológica, Unidade de Terapia intensiva e especialistas do Centro de Cardiologia foram feitas discussões e apresentações de sugestões. Realizado a elaboração de uma proposta de protocolo que foi discutida com o corpo clínico. Elaboração de texto final após a reunião Angina instável/infarto sem supradesnivelamento de ST Diagnóstico e Estratificação de Risco Síndrome Isquêmica Aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina instável (AI) ou com infarto agudo do miocárdio sem supra do ST (IAMSST). Ela é caracterizada por uma desproporção abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocárdio. Está geralmente associada a ruptura de placa aterosclerótica coronária acompanhada de estreitamento da artéria coronária devido a um trombo não oclusivo e também a risco aumentado de morte cardíaca. A AI e o IAMSST são condições clínicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar lesão miocárdica e a presença de marcadores de lesão na corrente sanguínea. Contudo, a apresentação clínica de pacientes portadores desta síndrome frequentemente se sobrepõem com a daqueles que não apresentam doença aguda coronária. Desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnóstico eficiente são importantes na condução ótima do caso. A avaliação inicial deve ser usada para providenciar informações com relação ao diagnóstico e prognóstico e deve responder a duas questões básicas: a) Qual a probabilidade dos sinais e sintomas representar uma Síndrome Coronária Aguda secundária a doença arterial coronária obstrutiva? b) Qual a probabilidade de um resultado adverso? Estas determinações devem ser feitas em todos os pacientes com desconforto torácico e deve ser baseada na tabela I. A história clínica, o exame físico, o ECG e os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica realizados em pacientes com SCA no momento da admissão podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardíacos não fatais.

4 Marcadores bioquímicos de dano miocárdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99. Elevação discreta: acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. Entretanto, a tabela I não abrange todos os pacientes que apresentam angina instável ou infarto sem supra do ST. Antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade acima de 65 anos, doença arterial coronária documentada, mais que três fatores de risco coronário, infra desnível do ST, mais que 2 eventos anginosos dentro das últimas 24 horas, uso de aspirina nos últimos 7 dias, e marcadores de isquemia séricos elevados. A medida que o escore aumenta, maiores são as taxas de morte, infarto (reinfarto), e isquemia recorrente necessitando de revascularização miocárdica. Este escore de risco deve ser usado como informação

5 complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente é classificado de baixo risco Manuseio do Paciente Pacientes com suspeita de SCA devem ser mantidos em Unidade de Pronto- Atendimento até a confirmação do diagnóstico. A. Medidas gerais Repouso ECG 12 derivações Radiografia de tórax Aspirina (200 mg) macerada exceto se contra-indicação Sedação leve se necessária Diazepam 5 a 10 mg Analgesia (se necessária) - Morfina solução decimal 1 a 3 mg EV Oximetria: Manter com O2 através cateter nasal de 3 L/min nas primeiras 3 horas e depois caso saturação < 90% ou durante episódio de dor. Acesso venoso periférico Monitorização cardíaca contínua Afastar situações com consumo elevado de O2 e diferencial de IAM Exames Laboratoriais: Na, K, U, C, Glicemia, Hemograma, CKMB, Troponina, TP,TTPA. B. Conduta nos Pacientes de Baixo Risco Observação e tratamento no Pronto Atendimento. ECGs seriados de 3 em 3hs até 9 hs do inicio do quadro ou a qualquer momento em caso de recorrência dos sintomas. Colher CKMB-troponina na admissão e após 9hs do início da dor. Considerar enoxaparina em pacientes com vários fatores de risco Estratificação do paciente de Baixo Risco A estratificação pode ser realizada com o Teste ergométrico (TE) desde que o paciente tenha condição de andar na esteira e que não haja alterações eletrocardiográficas, medicamentosas ou metabólicas de base que possam prejudicar a avaliação do TE:

6 bloqueio de ramo esquerdo; ritmo de marcapasso; fibrilação atrial ou outras arritmias; uso de betabloqueadores, digitálicos ou bloqueadores dos canáis de cálcio; distúrbios metabólicos (hipopotassemia ou hiperpotassemia); cicatriz de infarto; sobrecarga de VE; estenose aórtica; insuficiência cardíaca congestiva; Hipertensão arterial sistêmica grave. Na impossibilidade da realização do TE, o paciente deve ser submetido ainda no Pronto Atendimento ao Ecocardiograma de Estresse (ECOESTRESSE) ou cintilografia miocárdica de perfusão ou angiotomografia coronária, a depender da condição clínica e indicação do médico responsável. No caso da pesquisa resultar positiva o paciente deve ser internado na Unidade Coronariana. No caso da pesquisa ser considerada negativa o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial com o especialista. Na impossibilidade da realização da estratificação não invasiva no Pronto Atendimento o paciente deve ser internado na Unidade de internação Conduta nos Pacientes de Risco Intermediário e Alto Pacientes com SCA classificados neste grupo devem ser admitidos na Unidade Coronariana para acompanhamento e monitorização. Antiplaquetário Oral 1a. Aspirina A Aspirina bloqueia a formação de tromboxane A2 (substância vasoconstritora e protrombótica), interferindo no metabolismo do ácido aracdônico e inibindo a formação da ciclooxigenase 1, enzima fundamental ao processo de agregação plaquetária.

7 Analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clínicos controlados envolvendo mais de 2000 pacientes com angina instável demonstram uma redução do desfecho combinado de óbito e/ou infarto não fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina). Os efeitos colaterais mais freqüentes são relacionados ao trato gastrointestinal (TGI). Embora em algumas séries até 40% dos pacientes se queixem de náuseas, vômitos ou dispepsia, a frequência de sangramento de TGI é inferior a 5% ao ano. A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possível, e continuada indefinidamente. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose única após o almoço. 1b. Derivados tienopiridínicos A ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina. Seus efeitos na ativação plaquetária são reversíveis mas demandam alguns dias para se manifestar por completo. O clopidogrel é a droga de escolha desta classe de medicações devido a uma menor incidência de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg). O uso de clopidogrel está indicado como substituto à aspirina caso haja intolerância ou reação de hipersensibilidade. Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem não invasiva, aqueles que foram submetidos a angioplastia e aqueles que, após a estratificação invasiva, foi optado por tratamento clínico, devem receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associação a aspirina. É importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado à aspirina, quando submetidos a cirurgia para revascularização do miocárdio, apresentam aumento significativo de sangramento pós-operátorio. Tal dado justifica a orientação de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data da cirurgia. Portanto, pacientes de alto risco devem receber o clopidogrel preferencialmente após o conhecimento da anatomia coronariana.

8 A dose recomendada de clopidogrel é de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa Os receptores da glicoproteína IIb/IIIa são abundantes na superfície plaquetária. Quando as plaquetas são ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinogênio e outras proteínas de ligação, resultando na agregação plaquetária. Existem dois inibidores da glicoproteína IIb/IIIa disponíveis no mercado brasileiro, Abciximab e Tirofiban. O uso de Tirofiban está indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua utilização imediatamente após a estratificação do risco, juntamente com a heparina, e continuada por 48 horas. Caso o paciente seja submetido a angioplastia coronária, com ou sem stent, o bloqueador IIb/IIIa deve ser mantido até 12 a 24 horas após a angioplastia. A dose recomendada do tirofiban é de 0,4 µg /kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manutenção de 0,1 µg /kg/min. Caso haja indicação cirúrgica, e a revascularização do miocárdio for agendada ainda dentro das 48 horas de infusão, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento. Eventualmente a introdução do inibidor de glicoproteína IIb/IIIa deve ser realizada na sala de hemodinâmica, a critério do médico assistente e do hemodinamicista após a avaliação da anatomia coronária e escolha pelo tratamento percutâneo. Nesta situação, recomenda-se utilizar o abciximab, na dose de 0,25mg/kg em bolus, seguida de uma administração de 0,125 µg/kg durante 12 a 24 h, ou o tirofiban, na dose de 10 µg/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 µg/kg/min por 24 h. Heparinas Nos pacientes de alto risco deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular (HBPM) OU a heparina não fracionada, juntamente com o bloqueador IIb/IIIa. Uma vez optado por um tipo de heparina, esta deve ser mantida durante toda a duração do tratamento, se possível, visando reduzir o risco de sangramento.

9 A heparina não fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II): a) Bolus inicial: 60 U/kg (máximo 5.000U). b) Infusão inicial: 12 UI/kg/hora (máximo 1000 U/hora). c) Meta da Terapêutica: TTPa de segundos= 1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial, com tempo mínimo de 48 horas. O ajuste da dose de heparina para níveis terapêuticos, deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em níveis terapêuticos, o novo controle pode ser feito após 24horas. (ver normograma). No caso de mudança no quadro clínico (isquemia recorrente, sangramento, hipertensão), o TTPa deve ser medido prontamente, e a dose ajustada se necessário. Dosagem do número de plaquetas, hemoglobina e hematócrito são recomendados diariamente durante a terapia com heparina não fracionada. O efeito anticoagulante da heparina desaparece algumas horas após a suspensão do fármaco. Hemorragias brandas secundárias à heparina costumam ser controladas sem que seja necessária a administração de um antagonista. Todavia, quando necessário utiliza-se a protamina, na dose de 1mg para cada 100 U de heparina que foram administradas ao paciente. A enoxaparina deve ser administrada na dose de 1mg/kg de peso subcutânea a cada 12h. Não é necessário o controle de TTPa em pacientes recebendo HBPM. A administração de HBPM deve ser cuidadosa em pacientes com condições de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficiência hepática, distúrbio hemorrágico adquirido ou congênito, alterações secundárias da hemostasia, história de úlcera péptica ou de doença gastrintestinal angiodisplásica, acidente vascular cerebral isquêmico recente, hipertensão arterial grave não controlada, retinopatia diabética, neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica recentes e insuficiência renal. Nestes casos, recomenda-se a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 U/ml) ou o uso de heparina não fracionada. Em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg subcutânea cada 12hs e dosagem do anti-xa.

10 No paciente de risco intermediário, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular. Betabloqueadores Os betabloqueadores são fundamentais na terapia anti-isquêmica pois diminuem o consumo de oxigênio miocárdico (inotrópicos e cronotrópicos negativos). Além disso, são medicamentos que controlam a pressão arterial. Os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em indivíduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertensão e taquicardia. Nos demais pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admissão, para manter a freqüência cardíaca entre bpm. As contra-indicações ao uso dos betabloqueadores são: BAV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro graus na ausência de um marca passo funcionante, bradicardia grave (FC < 50 bpm), hipotensão (PAS < 90 mmhg), edema agudo de pulmão, sinais de disfunção ventricular e asma. Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose baixa de uma droga de ação curta b1 seletiva. Os betabloqueadores padronizados para o uso estão expostos na Tabela III.

11 Bloqueadores dos Canais de Cálcio Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não são medicamentos de primeira escolha no tratamento das SCA já que a evidência disponível ao seu uso é predominantemente para controle dos sintomas e não para mudança da história natural da doença (redução do infarto e morte). Entretanto, podem ser usados para controlar sintomas relacionados à isquemia persistente em pacientes que já estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerância a esses medicamentos ou nos casos de angina variante. Os BCC também podem ser usados em casos de angina instável recorrente e HAS e com a finalidade de reduzir a freqüência cardíaca em portadores de arritmias supra-ventriculares. A nifedipina de curta duração não deve ser usada na ausência de betabloqueadores. O diltiazem e o verapamil devem ser evitados em indivíduos com congestão pulmonar, disfunção ventricular esquerda grave e distúrbios de condução. Os BCC que reduzem a freqüência cardíaca (diltiazem e verapamil) são uma alternativa para os indivíduos que não podem receber betabloqueadores. Os bloqueadores dos canais de cálcio padronizados estão expostos na Tabela IV.

12 Inibidores da Enzima de Conversão (IECA) Os IECA reduzem a mortalidade em pacientes com IAM com disfunção ventricular esquerda sistólica sintomáticos ou assintomáticos e em pacientes com doença arterial coronária sem disfunção ventricular. Portanto devemos introduzir IECA em pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática (FE<40%) ou sintomática, diabetes mellitus ou hipertensão arterial. As contra indicações ao seu uso são: história de intolerância, alergia ou hipercalemia. Na presença de intolerância a IECA podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina. Os IECA padronizados estão expostos na Tabela V. Nitratos Indivíduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocárdica deverão receber nitratos. A nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instável de risco moderado e alto e nos indivíduos com IAM preferencialmente nos que

13 apresentem sinais de isquemia miocárdica, congestão pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertensão. As principais contra-indicações ao seu uso são: infarto de ventrículo direito, pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas últimas 24 horas. O uso de nitratos deverá ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotensão persistente ou intolerância ao seu uso. Os nitratos padronizados estão expostos na Tabela VI. Hipolipemiantes As vastatinas estão indicadas para os indivíduos portadores de angina instável de alto risco e IAM independente do nível de colesterol. Para pacientes com LDL alto, a dose deve ser ajustada para manter o LDL abaixo de 100mg/dl ou 70mg/dl (a critério do médico do paciente). Os hipolipemiantes padronizados estão expostos na Tabela VI.

14 3.2.5 Investigação Eletrocardiograma Um primeiro traçado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admissão de todo paciente com suspeita de SCA. Deve-se realizar um traçado no paciente sintomático e um segundo traçado (cerca de 30 minutos) após o desaparecimento ou alívio dos sintomas, à critério do médico. Quando disponível, deve-se comparar o traçado atual com traçados antigos. No caso do primeiro ECG já ser considerado diagnóstico (presença de infradesnivelamento de ST > 1,00 mm ou inversão de onda T > 1,00 mm, em duas derivações contíguas), realizar novo ECG após 6 e 12 horas da admissão e, a partir daí, diariamente. No caso do primeiro ECG não ser considerado diagnóstico, o traçado deve ser repetido a cada 3 horas nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traçado diário. Radiografia de tórax Sempre solicitar uma radiografia de tórax na admissão do paciente. Exames de rotina 3a. Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica: A troponina I deve ser dosada na admissão e, se considerada normal, repetida após 6 e 12 horas. Caso o último episódio de dor torácica tenha ocorrido há mais de 12 horas da determinação da troponina inicial e na ausência de algum outro indício de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. O valor de corte para a elevação de troponina deve ser baseado no percentil

15 99 dos níveis obtidos entre controles saudáveis. A troponina não é útil na determinação de episódios isquêmicos recorrentes porque permanece elevada na circulação por aproximadamente dias. A CKMB massa deve ser dosada na admissão e repetida após 6 e 12 horas. Nos casos em que haja elevação da CKMB, caracterizando um infarto do miocárdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8/8 horas até o pico e, então, a cada 12 horas até a sua normalização. Dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver suspeita de um novo quadro isquêmico. 3b. Exames de rotina: Solicitar na chegada do paciente: sódio, potássio, glicemia, hemograma, coagulograma, uréia e creatinina. Após a internação solicitar colesterol e frações, triglicérides e ácido úrico. Ecocardiograma bidimensional Deve ser realizado na chegada do paciente à Emergência, para fornecer informações quanto à função ventricular e ajudar no diagnóstico diferencial da dor torácica com estenose aórtica, pericardite e dissecção de aorta. Lembrar que alterações de contração segmentar podem ser evidenciadas durante um episódio de dor e a função ventricular pode se normalizar após a resolução do episódio isquêmico. Estudo Hemodinâmico A cineangiocoronariografia é ainda o único exame capaz de determinar a presença e a extensão da doença coronária, a identificação da lesão culpada pelo evento agudo e as funções regional e global do VE, trazendo informações importantes para o prognóstico e para a decisão terapêutica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularização. Em pacientes com angina instável e IAM sem supra, a cinecoronariografia exibe doença significativa uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronária esquerda de 4 a 8% denotando-se assim a importância de sua indicação, devendo esta ser mais precoce em pacientes de alto risco. A cineangiocoronariografia está indicada em: Pacientes de Alto Risco: a) Naqueles que estabilizam após o tratamento clínico inicial, ela deve ser realizada

16 preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva). b) Naqueles que não estabilizam após a abordagem inicial com terapia agressiva, apresentando isquemia recorrente e refratária ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica, ela deve ser realizada de emergência. c) Balão Intraórtico deve ser considerado na instabilidade hemodinâmica ou refratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista. Pacientes de Risco Intermediário: a) A cineangiocoronariografia poderá ser realizada dentro do período de internação, a critério do médico responsável. b) Em pacientes com antecedentes de angioplastia coronária a menos de 6 meses ou revascularização miocárdica prévia a coronariografia deve ser preferencialmente realizada dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva) exceto se não haja elegibilidade destes para novas intervenções (intensa ou extensa co-morbidade ou recusa do paciente). c) Pode ser realizada a estratificação não invasiva com ecocardiograma com stress ou cintilografia miocárdica com stress farmacológico ou físico em pacientes estáveis Referência Bibliográfica ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol : ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for theclinical Application of Echocardiography). J. Am. Coll. Cardiol., Sep 2003; 42: 954 -

17 970 Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging* A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, AmericanSociety of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol Vol. 48, No. 7, 2006 Role of cardiac computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of acute chest pain in the emergency department. J Nucl Cardiol 2004;11: Multi-biomarker approach to acute coronary syndrome. Seino Y, Ogawa A, Yamashita T, Fujita N, Ogata K.Nippon Rinsho Apr;64(4): Review. Japanese. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) Arq. Bras. Cardiol. 2007;89(4): e 89-e131. Autores: André Moreira Bento, Fernando Ganem, João Clima, Marcelo Cantarelli, Paulo Ferreira Leite, Raul Dias dos Santos, Silvia Ayub. Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhões Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini, Fábio B. Jatene, Fábio Sândoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Sérgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi.