ESTUDO DE CASO Câncer Endométrio HAS DM

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1 UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Nutrição ESTUDO DE CASO Câncer Endométrio HAS DM São Paulo-SP Junho de

2 UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de nutrição ESTUDO DE CASO Câncer Endométrio HAS DM M.B.C Trabalho Dirigido ao Estágio em Nutrição Clínica Aluna: Gíldisse de Oliveira Corrêa RA: º ANTM Nutricionista Orientadora: Daniela Thiele de Almeida Profª Orientadora: Margareth Lage L. de Fornasari São Paulo-SP Junho de

3 INDICE 1 - RESUMO INTRODUÇÃO DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE DADOS DO PRONTUÁRIO CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS CONDIÇÕES GERAIS DE SAÚDE LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO SOBRE AS DOENÇAS Fisiopatologia da Hipertensão Arterial Sistêmica Obesidade A importância das fibras alimentares A imortância da água na dieta Diabetes Tipo Diabetes Tipo Aspectos Peculiares do Idoso TRATAMENTO HOSPITALAR AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Avaliação da Dieta Habitual Avaliação Antropométrica, Bioquímica e Exame Físico Diagnóstico Nutricional CONDUTAS DIETOTERÁPICAS NO TRATAMENTO HOSPITALAR Objetivo da Dietoterapia Necessidades Nutricionais Prescrições Dietéticas Evolução Nutricional Reabilitação Nutricional Conclusão do Acompanhamento Dietoterápico REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Cálculos da Dieta Habitual Cálculos da Dieta Leve para Diabetes Hipossódica.Erro! Indicador não definido Cálculos da Dieta sem Resíduo para Diabetes Hipossódica Cálculos da Dieta Geral para Diabetes Hipossódica Cálculos da Dieta Geral para Diabetes Hipossódica ORIENTAÇÕES DE ALTA Dieta para Diabetes Dieta Hipossódica Recomendações Gerais:

4 1 - RESUMO O presente estudo de caso foi realizado no Hospital Pérola Byington durante o estágio em nutrição clínica transcorrido no período de 24 de Abril à 30 de Junho de O estudo ocorreu na Oncologia, 8º andar leito 818-A, tendo a supervisão local da nutricionista Daniela Thiele de Almeida A paciente estudada M.B.C. foi internada no dia 05 de Junho de 2006 com sintomas de dor abdominal e diagnóstico definitivo de Câncer de Endométrio, acompanhada das seguintes doenças pregressas: HAS e DM. A paciente quando internada apresentava obesidade com boa aceitação alimentar e com o seguinte sintoma: dor abdominal. A paciente escolhida para a realização deste estudo foi submetida à cirurgia de Histerectomia Total Abdominal (HTA) + Salpingectomia - SOB (Trompas) + Oforectomia (ovário) retirada dos Linfonodos LP (Bilaterais). O motivo da escolha da paciente para o estudo foi devido à necessidade de um acompanhamento em nível terciário, já que a cirurgia a qual fora submetida requer cuidado dietoterápico específico, pois a mesma tem quadro de DM, HAS e Obesidade. Foi acompanhada no período de 05/06/2006 à 10/06/2006. (05/06). Dieta oferecida no período de internação foi Leve para díabetes e hipossódica. No dia (06/06) pré-operatório a dieta foi leve, hipoglicídica hipossódica. A evolução da paciente foi rápida com diminuição do sintoma abdominais, porém não houve perda de peso (esse não é o objetivo principal). sem resíduo de dores Ao final do acompanhamento a paciente recebeu orientação de alta hospitalar com dieta Hipossódica para Diabetes. 4

5 2 - INTRODUÇÃO O presente trabalho foi realizado no Pérola Byington Centro de Referência da Saúde da Mulher. Durante o período de estágio de 24 de Abril á 30 de Junho de A paciente em questão foi acompanhada primeiramente no Pronto atendimento PA no dia 05 de junho de 2006, sendo transferida para internação na clínica OCR (oncocirurgica) do 8º Andar, Leito-818-A com a seguinte patologia: câncer do Endométrio + HAS + DM + Obesidade a qual foi submetida a intervenção para cirurgica do CA no dia 05 de Junho de O motivo da escolha da paciente para o estudo foi, que sua patologia exige um acompanhamento em nível terciário, principalmente após á cirurgia a qual fora submetida requerendo cuidado dietoterápico específico. Foi acompanhada no período de 05 de junho a 10 de junho de com a supervisão de nutricionista Daniela Thiele de Almeida. 5

6 3 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE Nome: M. B. C. Sexo: Feminino Idade: 69 anos Nacionalidade: Brasileira Naturalidade: São Paulo - SP Residência: Bairro: Jardim Elias Pirituba - São Paulo- SP Estado civil: Viúva Grau de instrução / escolaridade: Analfabeta Profissão / ocupação: Dona de casa Número de identificação no hospital / prontuário: Data de internação: 05/06/2006 Data de alta: 10/06/2006 6

7 4 - DADOS DO PRONTUÁRIO Anamnese ou Histórico da doença atual: A paciente relata que sempre foi obesa, ja tinha sido internada anteriormente no período pré menopausa com hemorragia, e não soube relatar com exatidão há quanto tempo é diabética e hipertensa. Antecedentes familiares Mãe com histórico de Patologia: Diabetes, Hipertensão e Obesidade, não recebia tratamentos médicos. Exame físico na internação A paciente apresentou os seguintes dados: eupnéica, hidratada, hipocorada, afebril (36º), ritmo cardíaco regular, abdômen flácido, dolorido, ruídos hidroárecos, membros sem edema e P/A: 140x100 mmh g. Diagnóstico definitivo Câncer de Endométrio 7

8 5 - CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS A paciente mora sozinha em casa de alvenaria própia, pequena e simples com luz, água, esgoto encanado, coleta e destino de lixo adequado. Sua filha reside na casa vizinha com marido e neta e, lhe presta toda assistência, não deixando faltar nada na medida do possível. Na internação a paciente tinha como acompanhante sua filha que fazia revesamento com a nora, nunca ficava sozinha. A paciente declara não trabalhar, recebe uma pequena aposentadoria deixada pelo mariado e tem ajuda dos filhos. A renda familiar não foi declarada. 8

9 6 - CONDIÇÕES GERAIS DE SAÚDE Paciente relata praticar atividade física diária (caminhada) 1 hora por dia. Não fuma, não ingere bebidas alcoólica. Seu apetite é normal, sua mastigação é considerada boa, porém faz uso esporádico de prótese mas não usa por não gostar, apresenta boa deglutição e digestão, o hábito intestinal é normal. Medicamentos utilizados pela paciente: Aradois H e Diabenese Condições psicológicas e comportamentais: A paciente encontrava-se em estado de ansiedade devido ao processo cirúrgico. 9

10 7 - LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO SOBRE AS DOENÇAS Fisiopatologia Câncer Nos últimos cem anos, o ser humano tem sido exposto a uma quantidade cada vez maior de inúmeros compostos químicos novos (resultantes da atividade industrial), amplamente distribuídos no ambiente e capazes de induzir danos ou lesões no material genético. O corpo humano contém trilhões de células agrupadas para formar tecidos, como os músculos, ossos e pele. A maioria das células normais cresce, se reproduz e morre em resposta aos sinais internos e externos ao corpo. Se esses processos ocorrerem de modo equilibrado e de forma ordenada, o corpo permanece saudável executando suas funções normais. No entanto, uma célula normal pode tornar-se uma célula alterada e isso ocorre quando o material genético é danificado. Material genético é toda a informação contida nos genes, formados pelo ácido desoxirribonucléico ou DNA e localizados no núcleo celular. Os genes são responsáveis pela produção de todas as nossas proteínas, que determinam tudo, isto é, desde a estrutura à função do nosso corpo, bem como o comportamento e aparência normal das células, além de conferir todas as características físicas únicas que formam o conjunto de cada indivíduo. A partir do momento em que uma célula carrega uma lesão em seu material genético (DNA), ela passa a ser uma célula alterada, sendo denominada mutada. Uma vez lesado o DNA, o corpo consegue, quase sempre, promover o reparo desses danos através de eficientes mecanismos que recompõem as atividades celulares. Com o passar dos anos as alterações que não foram reparadas vão se acumulando e, eventualmente, podem levar à perda de controle dos processos vitais da célula, uma vez que a célula mutada não mais obedece aos sinais internos. Deste modo, a célula mutada passa a agir independentemente em vez de cooperativamente, dividindo-se de modo descontrolado, até formar uma massa celular denominada tumor. 10

11 Um tumor é denominado benigno quando ele não invade os tecidos vizinhos ou se transloca, via sangüínea, para outros locais. Esses tumores são quase sempre facilmente removidos cirurgicamente. Por outro lado, se as células tumorais crescem e se dividem, invadindo outros locais, são denominadas malignas ou cancerosas. Essas células podem ter a habilidade de se espalhar pelos tecidos sadios do corpo, por um processo conhecido como metástase, invadindo outros órgãos e formando novos tumores. Existem aproximadamente 200 tipos diferentes de câncer, muitos deles curáveis, se detectados precocemente. São as principais categorias dos cânceres conhecidos: carcinomas, sarcomas, leucemias e linfomas. Os carcinomas incluem os cânceres que se originam de células que formam a epiderme - tal como o câncer de pele - ou tecidos que revestem os órgãos internos, por exemplo o carcinoma de pulmão ou, ainda, formam as glândulas, como no caso do câncer de mama. Os sarcomas, por sua vez, representam os cânceres que se originam dos tecidos conectivos como os ossos e cartilagens (osteossarcoma ou câncer do osso) ou tecidos musculares (rabdomiossarcoma ou tumor maligno do músculo esquelético). Portanto, o câncer pode ser definido como uma doença degenerativa resultante do acúmulo de lesões no material genético das células, que induz o processo de crescimento, reprodução e dispersão anormal das células (metástase). As leucemias e os linfomas estão relacionados, respectivamente, aos cânceres originados das células formadoras do sangue e das células do sistema imunológico ou de defesa. Como exemplo de leucemia, temos a leucemia granulocítica que é o câncer das células brancas do sangue; e de linfoma, o câncer que acomete os linfonodos, denominado linfoma de Hodgkins. O câncer constitui importante causa de mortalidade em todo o planeta, sendo a segunda causa de morte no Brasil, atrás apenas das doenças cardiovasculares. Sabese hoje que cerca de 1% de todos os cânceres são de origem hereditária e 16% são atribuídos a agentes infecciosos. Contudo, existem evidências substanciais de que na origem de 80 a 90% de todos os tipos de cânceres haja o envolvimento dos agentes ambientais representados por compostos químicos oriundos do tabagismo, alcoolismo e infecções parasitárias e, principalmente da dieta alimentar, bem como 11

12 de agentes físicos representados pela luz ultra-violeta ou solar, causa principal do câncer de pele. Assim sendo, as medidas preventivas devem incluir mudanças no estilo de vida. Alguns indivíduos estão geneticamente predispostos a desenvolver um tipo particular de câncer em algum estágio de suas vidas, independente da ação do ambiente. Esses são ditos suscetíveis ou predispostos. No entanto, pessoas que herdaram um gene mutado, podem não desenvolver a doença. Existem hoje testes e medidas preventivas eficazes no aconselhamento de pessoas que possuem histórico familiar de câncer. Em muitos casos, os sintomas do câncer só aparecem após a doença ter se instalado. Embora o corpo humano possua mecanismos de defesa naturais, nosso estilo de vida e hábitos nocivos à saúde podem suplantar a capacidade desses mecanismos de defesa da célula contra a mutação. No entanto, cada um de nós deve ter em mente de que nunca é tarde para melhorar nossos hábitos de vida. Tal atitude ajudará a reduzir as chances de desenvolvimento do câncer e melhorar sobremaneira, outros aspectos da saúde. Além disso, exames preventivos devem ser realizados periodicamente, para aumentar a chance de diagnóstico precoce (ou seja, de se descobrir uma lesão cancerosa ainda na fase inicial). Por exemplo, exame de próstata, Papanicolaou, mamografia. A mutação genética pode ser causada por repetidas exposições do organismo humano, em nosso cotidiano, aos inúmeros agentes físicos, químicos ou biológicos a que ele se expõe, quer por inalação, por ingestão ou por contato da pele. Alguns exemplos de fatores de exposição que podem causar mutações< Fatores biológicos: Pessoas que não herdaram genes mutados podem desenvolver câncer devido a alterações genéticas provocadas por certas infecções por vírus ou bactérias, tais como o câncer de fígado devido a hepatites B ou C (provocadas por vírus), câncer de colo uterino e cervical nas mulheres ou de pênis (causados por infecção por papiloma vírus), câncer de estômago (devido à infecção por bactéria Helicobacter pylorii prolongada e não tratada). Agrotóxicos: Também podemos desenvolver câncer quando nosso corpo é exposto a pequenas doses diárias de inseticidas tanto de uso 12

13 caseiro quanto por contaminação de cereais, frutas e legumes nas lavouras ao longo dos anos. Poluentes atmosféricos: presentes na fumaça do escapamento de veículos movidos a óleo diesel, gasolina e álcool e outros aditivos que são misturados a eles, bem como o cigarro e os vapores químicos de indústrias diversas (de refino de petróleo, de tratamento de madeiras, de solventes industriais, etc.) o pó de amianto, os vapores de chumbo e outros químicos presentes nas tintas de parede, vernizes, tinturas de cabelo, etc., também podem atuar como um dos fatores para o desenvolvimento de diversos tipos de tumores malignos. Exposição prolongada ao sol principalmente na infância e adolescência pode resultar em câncer de pele e melanoma (um tipo mais agressivo de câncer de pele) na idade adulta. É importante compreender que, cada vez que irritamos a pele ao sol (bronzeamento, vermelhidão, ressecamento ou bolhas e descamação), lesões acontecem nas camadas mais profundas que não são reparadas. Essas lesões vão se acumulando, com a repetição da exposição aos raios ultravioletas da luz do sol (mesmo em dias nublados) e podem acabar produzindo mutações malignas, principalmente em pessoas de pele clara. Um estilo de vida com muitas tensões emocionais, pressões, má alimentação, sono irregular, traumas ou episódios profundos e prolongados de depressão, podem contribuir para que todos os fatores já mencionados - ou vários deles - causem uma mutação maligna em algum órgão, em algum ponto de nossas vidas. Teoricamente, o câncer deveria ser mais comum na velhice, quando nosso corpo já acumulou muitas lesões devido ao estresse, poluição, contaminação com diversos cancerígenos e, ao mesmo tempo, tem as suas defesas naturais enfraquecidas devido à própria idade avançada. No entanto, os níveis crescentes de poluição (do ar, das águas e dos alimentos), contaminação alimentar por carcinogênicos, alimentação rica em frituras, gorduras e alimentos artificiais e conservados com químicos nocivos à saúde, o câncer está aparecendo no mundo moderno cada vez mais cedo e em um número crescente de indivíduos. 13

14 Hoje a Medicina já trata com sucesso um número cada vez maior de tipos de neoplasias (câncer). O diagnóstico de um tumor em suas fases iniciais de desenvolvimento, aumenta a chance de cura total da doença. Porém, novos tratamentos para alguns cânceres em seu estágio avançado, encontram-se hoje em desenvolvimento, com resultados animadores. Entre esses novos recursos de tratamento, encontram-se as terapias rediferenciadoras (com formas ácidas da vitamina A e D para alguns tumores e o trióxido de arsênico, para alguns tipos de leucemia), a hormonioterapia, como tratamento adjuvante para tumores de próstata e endométrio uterino e mama, bem como algumas vacinas, como a Theratope, que se encontra em fase final de testes na Grã Bretanha, com mais de 900 pacientes com câncer de mama avançado. Novos medicamentos imunomoduladores que ajudam a aumentar as defesas naturais do corpo (sistema imunológico) a combaterem tumores já estão sendo utilizados no Brasil. Além disso, alguns tratamentos tradicionais continuam progredindo, como as diversas novas técnicas de diagnóstico precoce, de cirurgia, novos tratamentos com medicamentos quimioterápicos e novos avanços em radioterapia Uma crescente compreensão da importância de uma alimentação equilibrada e apropriada para o paciente com câncer é outro fator fundamental para melhorar a resposta aos tratamentos, promover sua qualidade de vida e diminuir ou evitar certos efeitos colaterais dos tratamentos. Tratamento Médico Hoje a Medicina já trata com sucesso um número cada vez maior de tipos de neoplasias (câncer). O diagnóstico de um tumor em suas fases iniciais de desenvolvimento, aumenta a chance de cura total da doença. Porém, novos tratamentos para alguns cânceres em seu estágio avançado, encontram-se hoje em desenvolvimento, com resultados animadores. Entre esses novos recursos de tratamento, encontram-se as terapias rediferenciadoras (com formas ácidas da vitamina A e D para alguns tumores e o trióxido de arsênico, para alguns tipos de leucemia), a hormonioterapia, como tratamento adjuvante para tumores de próstata e endométrio uterino e mama, bem como algumas vacinas, como a Theratope, que se encontra em fase final de testes na Grã Bretanha, com mais de 900 pacientes com 14

15 câncer de mama avançado. Novos medicamentos imunomoduladores que ajudam a aumentar as defesas naturais do corpo (sistema imunológico) a combaterem tumores já estão sendo utilizados no Brasil. Além disso, alguns tratamentos tradicionais continuam progredindo, como as diversas novas técnicas de diagnóstico precoce, de cirurgia, novos tratamentos com medicamentos quimioterápicos e novos avanços em radioterapia. Portanto, no caso de diagnóstico de câncer, procure informar-se com seu médico sobre as melhores estratégias de tratamento para o seu caso em particular. Uma crescente compreensão da importância de uma alimentação equilibrada e apropriada para o paciente com câncer é outro fator fundamental para melhorar a resposta aos tratamentos, promover sua qualidade de vida e diminuir ou evitar certos efeitos colaterais dos tratamentos. (Sociedade Brasileira de Cancerologia) Internação Hospitalar e Cirurgia Dos tratamentos mencionados anteriormente, a cirurgia é o tratamento que quase sempre exige internação hospitalar, principalmente quando se tratam de tumores internos profundos ou em regiões de difícil acesso. Muitas vezes, o paciente de câncer chega ao serviço de saúde em um grau profundo de desnutrição, devido à falta de apetite ou dificuldade em alimentar-se. Nesses casos, o médico responsável pode decidir interná-lo por alguns dias para que ele possa receber alimentação por via enteral (sonda nasoenteral) ou parenteral (veia periférica, ou veia central), enquanto realiza os exames adicionais necessários para planejar a cirurgia. A cirurgia pode ser realizada com dois objetivos: extrair o tumor e/ou realizar a biópsia (exame que determina o tipo de tumor) e verificar se existem metástases na proximidade dele. (Metástases são formadas por células que saem do tumor principal e invadem outros órgãos ou tecidos). Quando nódulos linfáticos exibem invasão ou metástase, o médico cirurgião extrai estes nódulos também, na maioria das vezes. Uma vez encerrada a etapa cirúrgica, o médico responsável por seu tratamento irá decidir o tipo de terapia necessária a seguir:- quimioterapia, radioterapia ou ambas ou ainda, uma combinação de uma destas (ou de ambas) com outras terapias, tais como a imunomodulação e/ou uma terapia rediferenciadora. Geralmente, esses tratamentos são realizados sem internação, através de atendimento 15

16 ambulatorial a menos que seu médico decida que é importante mantê-lo internado por mais alguns dias. Sistema de Tratamento Ambulatorial É realizado quando o médico responsável e o paciente decidem que o tratamento pode ser feito sem a necessidade de internação. Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia podem ser feitas em ambulatório. Quimioterapia É um tratamento que utiliza medicamentos (remédios) que eliminam as células de câncer que formam os tumores e metástases. Quando o tumor é muito grande e se encontra em uma região do corpo que não permite sua extração por cirurgia ou permite apenas a retirada de parte do tumor, a radioterapia pode ser utilizada em combinação com a quimioterapia ou uma e depois a outra dependendo do que seu médico decidir ser mais recomendável. A quimioterapia pode inclusive servir para diminuir o tumor e permitir que ele seja, então, extraído através de cirurgia. Tratamento Adjuvante Uma situação em que a quimioterapia e/ou a radioterapia podem ser utilizadas como tratamento preventivo (adjuvante), é quando o tumor foi retirado na cirurgia, mas os estudos indicam que se o paciente fizer quimioterapia e/ou radioterapia, isso diminuirá a probabilidade de células tumorais que possam ter emigrado para outras regiões desenvolvam novos tumores. Existem muitos tipos de medicamentos quimioterápicos e aqueles que cada paciente irá receber, bem como a duração do tratamento, serão estabelecidos pelo médico responsável. A quimioterapia consiste na utilização de agentes químicos (remédios), isolados ou em combinação com outros tratamentos, com o objetivo de tratar uma doença. Os aspectos particulares sobre seu quadro clínico (doença) deverão ser esclarecidos com o médico responsável. Aplicação dos medicamentos quimioterápicos 16

17 Os medicamentos são preparados e aplicados por uma equipe de enfermagem treinada e podem ser administrados por várias vias de acesso (locais ou regiões do corpo), tais como: a) Via Endovenosa (na veia): poderá ser realizado através de uma veia periférica (mãos ou braços), ou por um catéter (vide explicação posterior). b) Via Intramuscular (dentro do músculo): nos braços, pernas ou nádegas. c) Via Subcutânea (na região acima do músculo): nádegas, barriga, braços ou pernas (coxas). d) Via oral (tomando comprimidos, cápsulas ou líqüidos pela boca): o médico informará sobre os medicamentos que irá receber, os possíveis efeitos colaterais que podem acompanhar o tratamento e como agir caso estes ocorram. A medicação é tomada em horários definidos pelo médico, para facilitar a sua absorção. Por exemplo, 1 hora antes ou 1 hora e 30 minutos após a refeição. É importante observar a orientação do médico e não interromper a medicação sem informá-lo. Muitos desses medicamentos precisam ser administrados (tomados), a intervalos específicos (1 vez por semana ou a cada 21, 28 dias, etc.) para que o objetivo do tratamento seja alcançado. Efeitos Colaterais A ocorrência de efeitos colaterais depende fundamentalmente dos tipos de medicamentos (remédios) prescritos e do próprio organismo de cada paciente. Isso significa que alguns efeitos colaterais desagradáveis podem ocorrer com uma pessoa enquanto uma outra nada sente ou os têm de forma mais branda. Alguns efeitos de medicamentos quimioterápicos são a diminuição de glóbulos brancos e/ou de glóbulos vermelhos e plaquetas. Quando o potencial deste efeito é muito grande, o médico poderá indicar uma medicação subcutânea ou endovenosa (na veia) que ajude a restaurar esses componentes do sangue. Certos medicamentos quimioterápicos afetam o crescimento de cabelos e pelos do corpo. Durante este tempo, corpo e unhas, causando a queda de cabelos e enfraquecimento de unhas. Porém, na maioria das vezes, esses sintomas são temporários e, uma vez encerrado o tratamento, eles voltam a crescer. 17

18 Paciente com Catéter Implantado ( port ): O port é um dispositivo implantado através de um procedimento cirúrgico simples, com anestesia local ou geral. Consiste em um compartimento colocado sob a pele (abaixo), geralmente na região superior do tórax. A finalidade deste é receber as medicações (remédios) sem a necessidade de puncionar uma veia periférica (furar as veias do braços e mãos). Uma vez implantado o port, os pontos (suturas) no local da cirurgia deverão ser retirados, entre sete e dez dias. deverão ser realizados curativos e cuidados diários por pessoa habilitada. O port pode ser puncionado por volta de vezes e durar até oito anos e poderá ser puncionado desde sua implantação, de acordo com a orientação médica. (Sociedade Brasileira de Cancerologia ) RADIOTERAPIA Radioterapia é um tratamento que busca destruir as células do tumor através da irradiação de ondas de energia originadas de material radioativo (ou seja, material que emite essas ondas), como por exemplo, o Raio X, o cobalto, o iodo radioativo, etc. Esses raios são invisíveis, não têm cheiro e você não sente dor durante a aplicação. O tratamento radioterápico é feito no Serviço de Radioterapia de um ambulatório equipado para isto ou de um hospital, mas não exige que seja internado especificamente para este procedimento. Antes do início das sessões de radioterapia o médico radioterapeuta e a enfermagem especializada em radioterapia irão examinar e orientar, esclarecendo as dúvidas, Serão feitas várias radiografias da região do corpo em que as aplicações serão feitas Em seguida, será marcada uma sessão de simulação ( ensaio ), para estudar a posição em que deve permanecer durante a aplicação, estabelecer o local exato da aplicação, a dose e o tipo de radiação e o número de aplicações necessárias. Após o término do tratamento, haverá um período de acompanhamento, em que o médico responsável pela radioterapia fará um exame periódico do(a) paciente para avaliar possíveis efeitos tardios da radiação e estabelecer tratamento adequado para eles. 18

19 Hormonioterapia Alguns tumores (de próstata no homem e de mama ou do endométrio uterino na mulher) podem depender de hormônios para crescerem. Assim, pode fazer parte do tratamento oncológico o bloqueio da produção de certos hormônios pelo corpo ou o uso de hormônios que antagonizem aquele hormônio que estimula o crescimento do tumor. Esse bloqueio hormonal pode ser realizado com medicações orais e, quando esta é a via de administração. Outros hormonioterápicos são injetáveis por via intramuscular ou subcutânea e sua aplicação obedece uma estratégia definida pelo médico que deve ser seguida à risca. Efeitos colaterais: Podem surgir sinais de menopausa ou andropausa precoces, disfunções sexuais, ressecamento vaginal, ondas de calor. Apesar desses inconvenientes, a hormonioterapia pode ser um tratamento muito eficaz, valendo a pena suportar seus efeitos colaterais, frente a seus benefícios potenciais, quando bem indicada. Uma nutrição (alimentação) adequada e apropriada para cada fase da vida é indispensável a todos os seres vivos, para a manutenção da saúde, diminuição de riscos de doenças e também para a restauração da saúde, através da recuperação, reconstrução, desintoxicação e reparo de células, órgãos e tecidos ao longo de nossas vidas. Nosso reparo de células, órgãos e tecidos ao longo de nossas vidas. Nosso sistema imunológico (que nos defende de infecções) e demais funções vitais dependem dos micro-nutrientes extraídos dos ingerimos alimentos. (Sociedade Brasileira de Cancerologia) 19

20 Câncer do Endométrio Não existe dúvida de que em qualquer mulher com sangramento após menopausa, o diagnóstico de câncer de endométrio ou de lesões precursoras deve ser afastado; por outro lado, naquelas na menacme com sangramento uterino disfuncional (SUD) o endométrio deve ser obrigatoriamente estudado, antes de se iniciar qualquer terapêutica, pois não raramente pode-se tratar de um carcinoma endometrial ou de uma lesão precursora. Nessas mulheres a anamnese, o exame clínico e a determinação sérica da glicose são imprescindíveis, pois é comum a associação entre câncer de endométrio, diabetes, hipertensão arterial e obesidade. Cuidadosa investigação do peso também deve ser incluída, destacando o sobrepeso e a obesidade mórbida, pois é cada vez mais freqüente o número de casos de câncer de endométrio nessas mulheres. Em relação às mulheres após a menopausa há um consenso quanto ao primeiro exame que deve ser solicitado: a ultra-sonografia, de preferência a transvaginal para mensurar a espessura endometrial (dupla camada); se esta for menor de 5 mm, afasta-se praticamente o câncer endometrial. O outro exame, também ambulatorial é a aspiração do endométrio com cânula tipo Pipelle, que de acordo com a Associação Norte-americana de Câncer é capaz de diagnosticar 99% das lesões. Este exame é o mais indicado para as mulheres com SUD em idade reprodutiva. Não há duvida de que a histerectomia total é a terapêutica de eleição e a extensão da cirurgia dependerá do estadiamento da doença. Entretanto, é crescente o número de casos de mulheres com câncer de endométrio em idade reprodutiva que desejam conservar seu potencial reprodutivo ou de mulheres com contra-indicações para a cirurgia. Nestas situações duas opções emergem como importantes alternativas: a inserção de um sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (Mirena) ou a utilização do acetato de medroxiprogesterona em altas doses. (Luis Bahamondes - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.1 São Paulo 2004) 20

21 O corpo do útero, também chamado endométrio, tem apresentado elevação de incidência de câncer em virtude do aumento da expectativa de vida. Estima-se que 2% das mulheres desenvolverão câncer de endométrio. Cerca de 80% dos casos surgirão no período pós-menopausa, em mulheres entre 55 a 65 anos. Calcula-se em 80% as chances de cura de câncer de endométrio, pois a doença geralmente apresenta sintomas (sangramento vaginal pós menopausa) já na sua fase inicial. Fatores de risco: Obesidade; hipertensão arterial; diabetes; portadoras de síndrome de ovário policístico; parentes em 1º grau que já tiveram esse tipo de tumor; uso indevido de estrógenos isolados; pacientes com mais de 3 anos de uso de tamoxifeno por câncer de mama, podem ter maior risco de desenvolver câncer de endométrio. Quanto maior o número de gestações que a mulher tiver, menor será sua chance de desenvolver esse tipo câncer. Sinais e sintomas mais freqüentes: Sangramento genital pós-menopausa; dor no baixo ventre; trombose nas pernas; sangramento uretral e/ou anal. Diagnóstico Ultra-sonografia ou doppler colorido trans-vaginal podem apontar a espessura do endométrio que, estando acima do esperado, pode indicar a necessidade de uma biópsia; Ressonância magnética tem sido útil no diagnóstico e estágio do câncer do endométrio, em virtude de sua capacidade de realizar imagens que permitem analisar a extensão do tumor, verificar se há invasão e em qual profundidade. Tratamentos Variam de acordo com a extensão do tumor, podendo ser desde uma cirurgia com ou sem radioterapia, até o tratamento hormonal. A maioria dos casos de tumor in situ (localizados) pode ser tratada cirurgicamente, com a remoção total do útero (histerectomia). Para prevenir o câncer de endométrio é importante: Evitar a obesidade; controlar a hipertensão; fazer terapia adequada de reposição hormonal no climatério; observar e corrigir ciclos sem ovulação persistentes. Fontes: American Câncer Society (Associação Brasileira Do Câncer) 21

22 Recomendações dietoterapicas atuais De acordo com o planejamento nutricional define-se a conduta dietoterápica que melhor se adapta ao paciente, levando-se em consideração as suas necessidades e condições fisiológicas e nutricionais. Para isso é escolhida a terapia nutricional mais adequada à administração de nutrientes por via oral, enteral ou parenteral, com o objetivo de manter e recuperar o estado nutricional dos pacientes. Características da Dieta. Dieta Geral, Branda, Pastosa, Leve ou Líquida, fracionada de 6 a 8 vezes/dia. Dieta por via enteral exclusiva ou suplementar por via oral polimérica ou monomérica, de acordo com o tipo de tumor e localização. VET: normo a hipercalórica, Fator Injuria para o câncer. Proteína: 1,0 a 1,5 g/kg/dia para manutenção e depletados 1,5 a 2,0 g/kg/dia. No caso do paciente ser portador de Diabetes Mellitus o maior aporte protéico não compromete os níveis glicemicos. Carboidratos: normoglicídica. Para pacientes com diabetes a dieta deve ser hipoglicídica dando prioridade no consumo dos carboidratos complexos e integrais, e fazer o uso de edulcorantes. Lipídios : <30%, observar se o paciente não apresenta dislipidemia. Para pacientes Diabéticos e Hipertensos dar preferência as gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas, para evitar a dislipidemia e o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Líquidos : aumentar a ingestão em diarréia e febre. 22

23 REGISTRO DE CÂNCER DE BASE POPULACIONAL Os Registros de Câncer de Base Populacional coletam dados sobre câncer de uma população bem definida, possibilitando, desta forma, a obtenção do número de casos novos de câncer desta população, e conseqüentemente a sua incidência. No Estado de São Paulo, o Registro de Câncer de Base Populacional está implantado nos Municípios de São Paulo e Campinas, e em processo de implantação em Santos. Há alguns anos o Instituto Nacional de Câncer (INCA), instância do Ministério da Saúde responsável por desenvolver e coordenar ações integradas para a prevenção e controle do câncer no Brasil, divulga dados de estimativas da incidência e mortalidade por câncer no país. As estimativas do INCA para 2005 referentes ao Estado de São Paulo estão nas tabelas abaixo: Localização Primária Neoplasia maligna Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Pele não Melanoma , ,98 Traquéia, Brônquios e Pulmão , ,03 Estômago , ,38 Próstata , ,91 Cólon e Reto , ,78 Esôfago , ,24 Leucemias , ,13 Cavidade Oral , ,60 Pele Melanoma , ,78 Outras Localizações , ,62 Total , ,25 Fonte: INCA 23

24 taxas brutas de incidência por mulheres e do número de casos novos por câncer, segundo localização primária. Estado de São Paulo, Localização Primária Neoplasia maligna Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Pele não Melanoma , ,63 Mama Feminina , ,49 Traquéia, Brônquios e Pulmão , ,83 Estômago , ,83 Colo do Útero , ,92 Cólon e Reto , ,69 Esôfago 490 2, ,35 Leucemias , ,17 Cavidade Oral , ,67 Pele Melanoma , ,56 Outras Localizações , ,54 Total , ,50 Fonte: INCA 24

25 7.1 - Fisiopatologia da Hipertensão Arterial Sistêmica Introdução O desenvolvimento de hipertensão depende da interação entre predisposição genética e fatores ambientais, embora ainda não seja completamente conhecido como estas interações ocorrem. Sabe-se, no entanto, que a hipertensão é acompanhada por alterações funcionais do sistema nervoso autônomo simpático, renais, do sistema renina angiotensina, além de outros mecanismos humorais e disfunção endotelial. Assim a hipertensão resulta de várias alterações estruturais do sistema cardiovascular que tanto amplificam o estímulo hipertensivo, quanto causam dano cardiovascular. Sistema nervoso autônomo (simpático) O sistema simpático tem uma grande importância na gênese da hipertensão arterial e contribui para a hipertensão relacionada com o estado hiperdinâmico. Mensurações das concentrações de catecolaminas plasmáticas tem sido usadas para avaliar a atividade simpática. Vários autores relataram concentrações aumentadas de noradrenalina no plasma em pacientes portadores de hipertensão essencial, particularmente em pacientes mais jovens. Estudos mais recentes sobre atividade simpática medida diretamente sobre nervos simpáticos de músculos superficiais de pacientes hipertensos confirmam esses achados. Também foi demonstrada a alteração da resposta reflexa dos baroreceptores, tanto em modelos experimentais como em modelos clínicos. Mecanismos Renais Mecanismos renais estão envolvidos na patogênese da hipertensão, tanto através de uma natriurese alterada, levando à retenção de sódio e água, quanto pela liberação alterada de fatores que aumentam a PA como a renina ou de fatores depressores da PA como prostaglandinas. 25

26 Sistema Renina-angiotensina O sistema renina-angiotensina está envolvido no controle fisiológico da pressão arterial e no controle do sódio. Tem importantes implicações no desenvolvimento da hipertensão renal e deve estar envolvido na patogênese da hipertensão arterial essencial. O papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel cardíaco, vascular e renal é mediado pela produção ou ativação de diversos fatores de crescimento e substâncias vaso-ativas, induzindo vasoconstricção e hipertrofia celular. Adaptação cardiovascular A sobrecarga do sistema cardiovascular causada pelo aumento da pressão arterial e pela ativação de fatores de crescimento leva a alterações estruturais de adaptação, com estreitamento do lumem arteriolar e aumento da relação entre a espessura da média e da parede arterial. Isso aumenta a resistencia ao fluxo e aumenta a resposta aos estímulos vasoconstrictores. A adaptação vascular instala-se rapidamente. Adaptações estruturais cardíacas consistem na hipertrofia da parede ventricular esquerda em resposta ao aumento na pós-carga (hipertrofia concêntrica), e no aumento do diâmetro da cavidade ventricular com aumento correspondente na espessura da parede ventricular (hipertrofia excentrica), em resposta ao aumento da pré-carga. Tanto as adaptações vasculares quanto as cardíacas atuam como amplificadores das alterações hemodinamicas da hipertensão e como início de várias das complicações dela decorrentes. Disfunção endotelial Novos estudos demonstraram o envolvimento do endotélio na conversão da angiotensina I em angiotensina II, na inativação de cininas e na produção do fator relaxante derivado do endotélio ou óxido nítrico. Além disso, o endotélio está envolvido no controle hormonal e neurogênico local do tônus vascular e dos processos homeostáticos. Também é responsável pela liberação de agentes 26

27 vasoconstrictores, incluindo a endotelina, que está envolvida em algumas das complicações vasculares da hipertensão. Na presença de hipertensão ou aterosclerose, a função endotelial está alterada e as respostas pressóricas aos estimulos locais e endógenos passam a se tornar dominantes. Ainda é muito cedo para determinar se a hipertensão de uma forma geral está associada à disfunção endotelial. Também ainda não está claro se a disfunção endotelial seria secundária à hipertensão arterial ou se seria uma expressão primária de uma predisposição genética. Estudos recentes identificaram de forma mais clara vários mecanismos fisiopatológicos envolvidos na hipertensão arterial, no entanto ainda não está claro quais fatores são iniciadores da hipertensão e quais são seus perpetuadores. ( III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial) Guideline de HAS da OMS/WHO A Hipertensão Arterial, mais conhecida como Pressão Alta, pode ser encarada como uma doença ou como um fator de risco para o desenvolvimento de doenças do coração, pois, na grande maioria das vezes, não provoca sintomas ou os sintomas são gerais (podem ocorrer em qualquer doença), como dores de cabeça, tonturas, mal estar... É muito importante entender que quem sofre de hipertensão arterial terá que fazer seu controle por toda a vida, visto que, na grande maioria das pessoas (95%), não se consegue descobrir sua causa. De todos esses casos, felizmente, a grande maioria (90%) apresentará hipertensão leve, ou seja, fácil de controlar e tratar. Diagnóstico O diagnóstico da hipertensão arterial é estabelecido pelo encontro de níveis tensionais acima dos limites superiores da normalidade (140/90 mmhg) quando a pressão arterial é determinada através de metodologia adequada e em condições apropriadas 27

28 Tabela 1-Classificação diagnóstica da hipertensão arterial.adultos (maiores de 18 anos). PAD (mm Hg) PAS (mm Hg) Classificação < 85 < 130 Normal Normal Limítrofe Hipertensão Leve (estágio 1) Hipertensão Moderada (estágio2) > 110 > 180 Hipertensão Grave (estágio 3) < 90 > 140 Hipertensão Sistólica Isolada Fonte: Guideline de HAS da OMS/WHO Exames físicos A medida do Índice de Massa Corporal (IMC = peso/[altura]²), pois o sobrepeso e a obesidade podem ser causas secundárias de hipertensão arterial; A medida da pressão arterial duas ou mais vezes. Em maiores de 65 anos deve ser medida sentado e em pé; O exame de fundo de olho. O encontro de lesões oculares requer maiores cuidados no tratamento; Procura de sopros carotídeos (ausculta do pescoço) e de sopros abdominais. Exames complementares Devem ser realizados ao menos uma vez ao ano e sua freqüência será estabelecida de acordo com os resultados. São eles: Urina simples; Glicemia de jejum; Sódio e potássio; Creatinina; Colesterol total, HDL e Triglicerídeos; Hemograma. 28

29 Recomendações para seguimento (prazos máximos)*: Tabela 2-Pressão arterial inicial (mmhg)** Sistólica Diastólica Seguimento < 130 < 85 Reavaliar em 1 ano Reavaliar em 6 meses Confirmar em 2 meses Confirmar em 1 mês > 180 > 110 Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana Fonte: Guideline de HAS da OMS/WHO O TRATAMENTO MÉDICO O tratamento vai depender não somente dos níveis de pressão arterial, mas também da co-existência de fatores de risco e de lesões em outros órgãos do corpo. Fatores de Risco Maiores: Tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, idade acima de 60 anos, homens ou mulheres pós-menopausa, história familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e em homens com menos de 55 anos. Doenças Cardiovasculares: Doenças Cardíacas: Hipertrofia ventricular esquerda, Angina ou infarto do miocárdio prévio, Revascularização miocárdica prévia e Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral, Neufropatia, Doença vascular arterial periférica Retinopatia hipertensiva. Classificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual: Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B presença de fatores de risco (não incluindo diabete mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo Grupo C presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete mellitus. 29

30 Tratamento medicamentoso deve ser instituído na presença de insuficiência cardíaca, insuficiência renal, ou diabete mellitus. Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial Tabela 3- Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis de pressão: Pressão arterial Grupo A Grupo B Grupo C Normal limítrofe ( mmhg/85-89 mmhg) Hipertensão leve (estágio 1) ( mmhg/90-99 mmhg) Hipertensão moderada e severa (estágios 2 e 3) (> 160 mmhg/> 100 mmhg) Modificações no estilo de vida Modificações no estilo de vida Terapia medicamentosa Modificações no estilo de vida Modificações no estilo de vida* Modificações no Terapia estilo de vida** medicamentosa (até 12 meses) (até 6 meses) Terapia Terapia medicamentosa medicamentosa Fonte: Guideline de HAS da OMS/WHO Modificações do Estilo de Vida (MEV) Redução do peso corporal; Redução da ingestão de sódio; Maior ingestão de alimentos ricos em potássio (feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escuros, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja); Redução do consumo de bebidas alcoólicas; Exercícios físicos aeróbicos regulares (30 minutos de caminhadas diárias). III CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Brasileira de Cardiologia - Departamento de Hipertensão Arterial Sociedade Brasileira de Nefrologia - Departamento de Hipertensão Arterial 30

31 Conceito atual de Hipertensão Arterial Sistêmica A hipertensão arterial sistêmica atualmente não pode mais ser vista apenas como uma condição clínica em que as cifras tensionais estão acima de um determinado valor. Na verdade a hipertensão arterial existe num contexto sindrômico, com alterações hemodinâmicas, tróficas e metabólicas, entre as quais a própria elevação dos níveis tensionais, as dislipidemias, a resistência insulínica, a obesidade centrípeta, a microalbuminúria, a atividade aumentada dos fatores de coagulação, a redução da complascência arterial e a hipertrofia com alteração da função diastólica do VE. Os componentes da síndrome hipertensiva são muitas vezes fatores de risco cardiovascular independentes. Os esquemas terapêuticos antigos, propostos com a intenção única de baixar os níveis tensionais, não obtiveram uma redução da morbidade e mortalidade como esperado, a despeito de uma redução eficaz dos níveis pressóricos. Ao tratar a hipertensão devemos ter em mente os fatores de risco associados e o impacto do tratamento nestes fatores. Uma droga por vezes benéfica para a redução da PA é maléfica em relação a outro componente da síndrome, como por exemplo uma droga pode induzir hiperglicemia ou dislipidemia. Assim apesar de um controle satisfatório da PA outros fatores de risco potencialmente maiores podem se sobrepor, não melhorando a situação clínica do paciente. Assim o tratamento atual da hipertensão arterial sistêmica não deve se resumir simplesmente à redução dos níveis pressóricos. Sociedade Brasileira de Hipertensão 31

32 7.2 - Obesidade Definições: A obesidade é o resultado de diversas interações, nas quais chamam a atenção os aspectos genéticos, ambientais e comportamentais. Assim, filhos com ambos os pais obesos apresentam alto risco de obesidade, bem como determinadas mudanças sociais estimulam o aumento de peso em todo um grupo de pessoas. Recentemente, vem se acrescentando uma série de conhecimentos científicos referentes aos diversos mecanismos pêlos quais se ganha peso, demonstrando cada vez mais que essa situação se associa, na maioria das vezes, com diversos fatores. Independente da importância dessas diversas causas, o ganho de peso está sempre associado a um aumento da ingestão alimentar e a uma redução do gasto energético correspondente a essa ingestão. O aumento da ingestão pode ser decorrente da quantidade de alimentos ingeridos ou de modificações de sua qualidade, resultando numa ingestão calórica total aumentada. O gasto energético, por sua vez, pode estar associado a características genéticas ou ser dependente de uma série de fatores clínicos e endócrinos, incluindo doenças nas quais a obesidade é decorrente de distúrbios hormonais. 32

33 Fatores de risco : Tabela 4- A obesidade é fator de risco para uma série de doenças ou distúrbios que podem ser: Doenças Hipertensão arterial Doenças cardiovasculares Doenças cérebro-vasculares Diabetes Mellitus tipo 2 Câncer Osteoartrite Coledocolitíase Distúrbios Distúrbios lipídicos Hipercolesterolemia Diminuição de HDL ("colesterol bom") Aumento da insulina Intolerância à glicose Distúrbios menstruais/infertilidade Apnéia do sono Assim, pacientes obesos apresentam severo risco para uma série de doenças e distúrbios, o que faz com que tenham uma diminuição muito importante da sua expectativa de vida, principalmente quando são portadores de obesidade mórbida. Determinar os tipos de obesidade: a obesidade hipertrófica é o resultado de um aumento do conteúdo lipídico do adípocitos; é mais comum e geralmente é encontrado entre adultos. As células pequenas totalmente preechidas representam um risco maior para a saúde que as células grandes incompletamente preenchidas. A obesidade hiperplásmatica-hipertrófica é resultado do aumento do número de células gordurosas do conteúdo lipídico da mesmas, sendo mais comum em pacientes cuja obesidade se inicia precocemente. A obesidade hiperplámatica (aumento no número de células). Acredita-se agora que podem ocorrer aumento no número de células durante a vida. (Guyton e Hall) 33

34 7.3 - A importância das fibras alimentares Definição: Considerem-se fibras alimentares todos os polissacarídeos vegetais da dieta que não são difgeridas pelas enzimas do trato digestório humano. Existem dois tipos de fibras que podem ser: Fibras solúveis: Presentes nas frutas, leguminosas secas, aveia e cevada. As fibras solúveis retar-dam o esvaziamento gástrico, aumentam o tempo e trânsito intestinal, retaram a absorção da glicose e diminuem o colesterol plasmático LDL- (colesterol ruim). Poderemos encontrá-las por exemplo nos seguintes alimentos: Farelo de aveia, cenoura cozida, goma guar. Fibras insolúveis: Presentes nos grãos e hortaliças. As fibras insolúveis diminuem o tempo de trânsi-to intestinal, aumentam o volume fecal, retardam a absorção da glicose e retardam a quera do amido. São encontradas nos seguintes alimentos : farelo de trigo, leguminosas e folhosas e frutas com cascas A recomendação diária de consumo das fibras alimentares é em média 30 gramas Para que se tenha uma alimentação rica em fibras pode-se: substituir o pão branco por pão integral ou de centeio, preferir arroz ou macarrão integral, substituir a farinha de rosca por farelo, e comer frutas frescas com casca e verduras. As fibras são conhecidas pelo seu efeito benéficos na prevenção ou tratamento de várias doenças, como o diabetes melito, aterosclerose, o câncer de cólon, a síndrome do intestino curto e a doença diverticular dos cólons. As fibras alimentares promove regulação no tempo de trânsito intestinal, aumentam o volume das evacuações. Auxilia no controle da glicemia, na redução dos triglicerídeos e colesterol sangüíneo e no tratamento da obesidade. Umas das importante propriedades das fibras, quando no cólon, é a sua capacidade de absorver água, formando assim fezes volumosas e macias. 34

35 Doentes com obstipação intestinal (constipação - intestino preso) nos quais não foi encontrada causa orgânica apresentam ingestão pobre em fibras na maioria dos casos. A indicação de ambos os tipos de fibras, solúveis e insolúveis, mas por mecanismos diferentes, aumentam o volume fecal. O farelo de trigo tem sido usado como agente para aliviar constipação intestinal pela retenção de água, formando fezes macias e mais pesadas. A importância das fibras em nosso organismo, para nos manter com uma melhor qualidades de vida. Por isso é importante que sempre incluamos alimentação alimentos que são fontes de fibras. FDA (Food and Drug Administration) 35

36 7.4 - A Imortância da água na dieta A água é o elemento mais abundante na Terra e também aquele de que o nosso organismo mais necessita. Mais de 60% do corpo humano é constituído por água sendo assim a água torna-se Nutriente indispensável para nosso bem estar e saúde. A água auxilia na regulação da temperatura do corpo humano, elimina as toxinas através da urina e da transpiração, molda bolo fecal, é usada intensamente no processo de respiração e faz a distribuição de muitos nutrientes pelos diversos órgãos do nosso corpo. Na sua falta, o sistema natural de limpeza e desintoxicação do organismo fica sempre muito prejudicado, contribuindo para o aparecimento das mais inúmeras doenças. A quantidade de água que se deve beber, depende da constituição física, do nível de atividade e da umidade do ar. O corpo humano perde uma quantidade significativa de água através da respiração, transpiração e urina. Por tudo isto, os especialistas tem recomendado que se beba pelo menos 2 litros de água por dia. Beber bastante água faz com que todo o organismo fique mais equilibrado e resistente. Importante: é necessário ter especial atenção em situações de doença, esforço físico prolongado e outras que possam requerer uma maior ingestão de água. (Lage, M. Dietoterapia) 36

37 7.5 - Diabetes Tipo 1 INTRODUÇÃO O diabetes Tipo 1 aparece como resultado de uma destruição das células beta produtoras de insulina por engano, pois o organismo acha que são corpos estranhos. Isso é chamado de resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre em outras doenças, como esclerose múltipla, Lupus e doenças da tireóide. Os pesquisadores não sabem exatamente por que isso acontece. No diabetes, porém, encontram-se vários fatores que parecem estar ligados ao diabetes tipo 1. Entre eles incluem-se a genética, os auto-anticorpos e os vírus. SINAIS E SINTOMAS Pessoas com níveis altos ou mal controlados de glicose no sangue podem apresentar: Muita sede;vontade de urinar diversas vezes; Perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual); Fome exagerada; Visão embaçada; Infecções repetidas na pele ou mucosas; Machucados que demoram a cicatrizar; Fadiga (cansaço inexplicável); Dores nas pernas por causa da má circulação. Em alguns casos não há sintomas. Isto ocorre com maior freqüência no diabetes tipo 2. Neste caso, a pessoa pode passar muitos meses, às vezes anos, para descobrir a doença. Os sintomas muitas vezes são vagos, como formigamento nas mãos e pés. Portanto, é importante pesquisar diabetes em todas as pessoas com mais de 40 anos de idade. 37

38 7.6 - Diabetes Tipo 2 Sabe-se que o diabetes do tipo 2 possui um fator hereditário maior que no tipo 1. Além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. A incidência é maior após os 40 anos. Uma de suas peculiaridades é a contínua produção de insulina pelo pâncreas. O problema está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas. Por muitas razões suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência insulínica". O diabetes tipo 2 é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina. Principais Sintomas: Infecções freqüentes; Alteração visual (visão embaçada); Dificuldade na cicatrização de feridas; Formigamento nos pés; Furunculose. 38

39 MONITORIZAÇÃO DO DIABETES Para se obter um controle satisfatório da glicemia os portadores de diabetes devem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a cada três ou quatro meses. As consultas servem para orientar as bases do tratamento do diabetes : educação, dieta, automonitorização e para solicitar exames de rotina. Em laboratório, por exemplo, é medida a glicose plasmática e a hemoglobina glicada, que avalia a média das glicemias nos últimos três meses. Esta dosagem é de extrema importância para a prevenção de complicações crônicas do diabetes. Recomenda-se, também, realizar as dosagens de colesterol total, triglicerídeos, LDL e HDL-colesterol de preferência a cada três meses. Automonitorização No diabetes tipo 2, como no diabetes tipo 1, a medida da glicose no sangue capilar("dedo") é o teste com melhor precisão. No entanto, razões de ordem psicológica ou econômica podem dificultar a realização desta técnica. Nesses casos, a medida da glicose na urina, especialmente no período pós-prandial (2 horas após a refeição), pode representar um método alternativo. Contudo, convém lembrar que o teste de glicose na urina (glicosúria) é um método indireto de avaliação para o controle da glicemia. Não possuem uma precisão adequada, já que a glicose só começa a aparecer na urina, quando está geralmente acima de 180 mg/dl no sangue. O teste com resultado "negativo" também não demonstra se os níveis de glicose estão normais (70 a 110 mg/dl) ou baixos (menores que 60 mg/dl) que é o ocorre na hipoglicemia. Portanto, o teste de glicemia capilar deve ser realizado sempre que se desejar confirmar situações de hipo ou hiperglicemia. Os resultados devem ser revisados periodicamente com o médico ou enfermeira que estiverem fazendo o acompanhamento. Receberá as orientações necessárias sobre os objetivos do tratamento e as providências que devem ser tomadas. À medida em que os testes de glicemia capilar estiverem mais estáveis, poderão ser realizados apenas uma vez por dia, em diferentes horários, inclusive duas horas após as refeições. (Sociedade Brasileira de Diabetes ) 39

40 7.7 - Aspectos Peculiares do Idoso O idoso (60 ou mais anos) apresenta peculiaridades relacionadas com o processo de envelhecimento, como: a) redução progressiva da altura, de um a dois cm por écada; b) ganho progressivo de peso e IMC até em torno de 65 a 70 anos, diminuindo a partir de então; c) alterações da composição corporal, com redistribuição de gordura, que diminui a nível periférico e aumenta no interior do abdome, e redução da massa magra. Alguns autores consideram que a desnutrição pode ser difícil de distinguir das alterações resultantes do processo natural do envelhecimento porém se não for detectada, pode resultar em agravamento de condições clínicas e aumento da mortalidade. A população idosa é particularmente propensa a problemas nutricionais devido a fatores relacionados com as alterações fisiológicas e sociais, ocorrência de doença crônica, uso de várias medicações, problemas na alimentação (comprometendo a mastigação e deglutição), depressão e alterações da mobilidade com dependência functional. Perda de peso involuntária, redução do apetite e caquexia são comuns na população geriátrica. Anorexia é a principal causa de desnutrição no idoso, de etiologia multifatorial, que engloba doença sistêmica, iatrogenia e fatores psicossociais. Os receptores gustativos e olfativos têm sua função diminuída com o envelhecimento, comprometendo a qualidade estimulante do apetite contida nos alimentos. Também se observa lentificação do esvaziamento gástrico, com o aumento da saciedade (estado que se segue a uma refeição no qual a fome encontra-se inibida) e da saciação (processo de regulação que ocorre durante a alimentação, que inibe a ingestão de mais alimento). Estas alterações decorrentes do processo fisiológico de envelhecimento comprometem a ingestão de nutrientes, podendo levar à desnutrição. Muitos pesquisadores, durante os últimos 25 anos do século passado, tentaram desenvolver instrumentos válidos para identificar os idosos desnutridos ou em risco aumentado de complicações relacionadas ao estado nutricional porém observa-se na literature pertinente uma falta de consenso em relação aos critérios diagnósticos de desnutrição, inexistindo um padrão-ouro. 40

41 Além do mais, aspectos peculiares relacionados ao envelhecimento obrigam a avaliação mais profunda, com análise de fatores de risco. A saúde bucal deve ser observada, pois a perda dos dentes e outras afecções da cavidade oral causando dor e dificuldade para mastigar e deglutir estão associadas com desnutrição. Esta avaliação se reveste de importância, pois medidas preventivas e procedimentos odontológicos simples podem resolver o problema, além do que a habilidade de mastigar comida eficientemente, não influencia a capacidade de digestão com as dietas modernas. Outro aspecto relevante na avaliação do idoso compreende verificação do nível funcional através da quantificação das atividades da vida diária (básicas e instrumentais), permitindo a classificação funcional: a) I, fisicamente incapaz ou dependente; b) II, fisicamente frágil; c) III, fisicamente independente; d) IV, fisicamente apto/ativo; e) V, atleta. Dependência para comer encontra-se relacionada com aumento da mortalidade. O nível de independência functional é um forte preditor de complicações. A antropometria de idosos apresenta peculiaridades, como: a) possibilidade de estimar o peso utilizando fórmulas que aplicam variáveis antropométricas, quando o mesmo não pode ser medido: peso (homens) = (0,98 x CP) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x CB) + (0,37 x prega subescapular) 81,69; peso (mulheres) = (1,27 x CP) + (0,87 x altura do joelho) + (0,98 x CB) + (0,4 x prega subescapular) 62,35; b) estimar a altura utilizando a medida da altura do joelho aplicada a fórmulas e a altura em posição sentada; c) a circunferência da panturrilha (CP) é considerada a medida mais sensível de massa muscular no idoso, sendo superior à circunferência do braço (CB). A Avaliação Subjetiva Global (ASG) tem sido utilizada na população geriátrica, sendo considerada um instrumento útil na avaliação do estado nutricional em idosos. Vários instrumentos têm sido desenvolvidos em uma tentativa de identificar os idosos desnutridos ou em risco nutricional. The Nutrition Screening Initiative (NSI) é um questionário de dez perguntas auto-aplicável, envolvido para ser utilizado na atenção primária à saúde com o 41

42 objetivo de despertar a consciência sobre problemas nutricionais, porém tem se mostrado de eficiência limitada, não sendo capaz de predizer mortalidade. A Miniavaliação Nutricional (MAN) foi desenvolvida para avaliar o risco de desnutrição em idosos e identificar aqueles que possam se beneficiar de intervenção precoce. A versão original é composta por 18 itens que englobam antropometria, avaliação dietética, avaliação clínica global e autopercepção de saúde e estado nutricional, podendo ser utilizado tanto para triagem como para avaliação, e deve ser aplicado por profissional de saúde. Vários estudos têm validado a MAN, mostrando que é capaz de predizer o aumento do tempo de internação, a alta para asilos e mortalidade. Porém, a maioria dos autores considera como padrão-ouro as medidas antropométricas e exames laboratoriais. Estado Nutricional de Adultos e Idosos Acuña & Cruz Arq Bras Endocrinol Metab vol 48 nº 3 Junho

43 8 - TRATAMENTO HOSPITALAR Tratamento Médico O tratamento médico foi de manutenção para recuperação do estado clínico geral, e manter o estado nutricional da paciente. A paciente foi internada no dia 05/06/2006 devido a dores abdominal. No dia 06/06 permaneceu com dieta de preparo, jejum após as 22 horas preparação pré-operatória. No dia 07/06 foi submetida a tratamento cirúrgico do CA. do Endométrio. Por se tratar de um pósoperatório de Histerectomia Total Abdominal (HTA) + Salpingectomia - SOB (Trompas) + Oforectomia (ovário) retirada dos Linfonodos LP (Bilaterais), a paciente foi encaminhada para UTI para recuperação e cuidados gerais, recebeu dieta leve hipoglicídica e hi possódica. No 1º dia pós-operatório (08/06) a paciente apresenta-se sem queixas e afebril, com realização de curativos e administração de medicamentos, juntamente com controle de temperatura, pressão arterial e exames bioquímicos. Foi feito controle da glicemia com dextro de seis em seis horas. A paciente recebe alta da UTI é encaminhada para enfermaria no 8º andar. A partir do 2º pós-operatório (09/06) foi introduzida dieta geral para diabetes hipossódica. A paciente apresenta dois episódios de evacuações (fezes semipastosas) em média quantidade. Houve administração de medicamentos e cuidados gerais. No dia 10/06 recebe alta hopitalar e orientação nutricional para ser seguida em sua casa. Tabela 5- Evolução dos Sinais Clínicos da paciente M.B.C submetida à HTA. Data Temperatura P.A Peso Evacuações 05/ ºC 14x1 86,6 kg 1x/dia 06/ ºC 13x8-1x/dia 07/ ºC 11x7-1x/dia semi-pastosa 08/ ºC 15x1-1x/dia semi-pastosa 09/ ºC 15x9 88,1 kg 2x/dia 10/ ºC 12x6 - - Fonte: prontuário M.B.C. 43

44 A temperatura da paciente teve poucas alterações, sendo que todos os dias durante a internação não atingiu 37ºC (febre), permanecendo afebril. A pressão arterial da paciente esteve com alteração nos dias 05, 08 e 09, a paciente foi medicada por já apresentar quadro hipertensivo. Durante a internação a paciente permaneceu com atividade intestinal normal. Com relação ao peso corporal pode-se observar uma alteração de 1,5 kg durante os dias de internação, provavelmente uma retenção hídrica devido a paciente ter sofrido oscilações da pressão arterial pois ela é hipertensa e pelo consumo do medicamento Diabinese. Tabela 6- Medicamentos Utilizados: 05/06 à 10/06/2006 Medicamentos Qt x/dia Diazepam /Diazepam 10mg 1 x x Plasil /Cloridrato Metoclopramida 1comp. 3 x x Tramal -Cloridrato de Tramadol 1comp. 1 x Dipirona Sódica - Dipirona Sódica 1amp. 3 x x x x Luftal 1comp.. 3 x x Clexane / Enoxaparina sódica 40mg 1 x x Anador /Dipirona Sódica 40gt. 1 x CEFALOTINA /SÓDICA -(KEFLIN) 1x 3 x Captopril 25mg. 2 x x x x x x Ramitidina 150mg. 2 x x Diabinese (clorpropamida) 1comp. 1 x x x x x x Insulina regular 180/250 3ui x Insulina regular 251/300 5ui x Insulina regular 301/350 8ui x KEFLEX Cefalexina monoidratada 4g 4 x Fonte: Prontuário M.B.C A interação alimentos e medicamentos é uma ocorrência indiscutível. Os medicamentos que alteram o metabolismo do indivíduo podem alterar sua ingestão alimentar e vir a comprometer seu estado nutricional. Tais medicamentos podem 44

45 exercer um efeito específico de estimulação ou inibição do apetite. Podem causar efeitos colaterais como náusea, vômito, diarréia ou alteração do paladar. Pode, ainda, inibir a síntese de nutrientes ou alterar sua absorção, metabolização ou alteração (AUGUSTO et al, 1999). CLEXANE Modo de ação: Anticoagulante Efeitos no TGI/dieta: Dor abdominal, obstipação. Precaução em pacientes com Diabetes Melittus e Insuficiência Renal Crônica Diminuir o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua conseqüência mais grave, a embolia pulmonar. CLEXANE (enoxaparina sódica) previne e trata estas duas patologias, evitando sua progressão ou recorrência, além de tratar angina instável e infarto do miocárdio sem onda Q. CLEXANE (enoxaparina sódica) também evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise. A duração de uso de CLEXANE (enoxaparina sódica) pode variar de um indivíduo para o outro. ANADOR ANADOR é indicado para aliviar os sintomas dolorosos e diminuir a febre. O início de ação do medicamento ocorre cerca de 30 minutos após a sua administração. CAPTOPRIL O captopril, inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA), foi introduzido para uso clínico na HA nos anos O mecanismo de ação do captopril, inibindo a conversão de angiotensina I para II, reduz os efeitos da angiotensina II, como, vasoconstrição, liberação de aldosterona, lesão endotelial e síntese protéica vascular e miocárdica 5. Com a utilização dos IECA, em estudos experimentais e ensaios clínicos, foi demonstrada a redução da hipertrofia vascular e miocárdica, e a baixa incidência de efeitos colaterais. Assim, foi comprovado que o bloqueio da conversão da angiotensina I para II está associado à regressão da lesão dos órgãos - alvo da HA 45

46 CEFALOTINA SÓDICA -(KEFLIN) Indicações: Amigdalite, otite, faringite e sinusite. Infecções respiratórias baixas. Infecção articular e óssea. Infecção da pele e tecidos moles. Infecção gênito-urinária. Profilaxia trans-operatória de alto risco. Endocardite. Septicemia. ANTAK - Cloridrato de Ranitidina É um antagonista H2 específico, de ação rápida e relativamente duradoura. Uma única dose de 150 mg suprime eficientemente a secreção de ácido do estômago por doze horas. Inibe a secreção basal e estimulada de ácido, reduzindo tanto o volume quanto o conteúdo de ácido e pepsina da secreção gástrica. (DEF 2003/04) PLASIL - Cloridrato de Metoclopramida Os efeitos da metoclopramida na motilidade gastrintestinal são antagonizados pelas drogas anticolinérgicas e analgésicos narcóticos. Pode haver potencialização dos efeitos sedativos quando se administra a metoclopramida junto com álcool, sedativos, hipnóticos, narcóticos ou tranqüilizantes. Pode causar inquietude, cansaço, sonolência.o corante amarelo tartrazina pode causar reações alérgicas em pessoas sensíveis. As reações extrapiramidais (inquietude, movimentos involuntários, fala enrolada, etc.) podem ser mais freqüentes em crianças e adultos jovens, enquanto que movimentos anormais ou perturbados são comuns em idosos sob tratamentos prolongados. (DEF 2003/04) DIAZEPAM - Diazepam Atua como depressor do SNC, provavelmente facilitando a ação inibitória do neurotrasmissor ácido gama - aminobutírico (GABA), o mais importante inibidor da neurotransmissão no cérebro. Pode causar sonolência, fadiga e relaxamento muscular. Menos freqüentes são: constipação, diarréia, náusea, vômito, incontinência urinária, aumento ou diminuição da libido, visão turva, secura na boca, euforia, erupção cutânea, retenção urinária, tremor, cefaléia, taquicardia, espasmos musculares, palpitação, aumento da secreção bronquial. (DEF 2003/04) 46

47 DIPIRONA SÓDICA - Dipirona sódica Atua no centro termoregulador hipotalâmico nos pacientes com hipertermia, provocando uma redução da temperatura corporal. A dipirona bloqueia a ação halogênica da bradicilina liberada no local de origem do fenômeno doloroso. Em pacientes sensíveis, independente da dose, a dipirona pode provocar reações de hipersensibilidade que afetam a pele (urticária), a conjuntiva e a mucosa nasofaríngea, em pacientes com histórico de doença renal preexistente ou em casos de sobredosagem, pode ocorrer distúrbios renais transitórios com oligúria ou anúria, proteinúria e nefrite intersticial. (DEF 2003/04) TRAMAL - Cloridrato de Tramadol O medicamento pode ligar-se aos receptores opióides e também inibir a recaptação da norepinefrina e serotonina. Atua da mesma forma que as endorfinas e as encefalinas, ativando com suas moléculas, receptores ao nível de células nervosas, o que leva a diminuição da dor. Produz menos efeitos adversos em relação aos sistemas circulatório e respiratório e tem pequeno potencial de abuso quando comparado a outros analgésicos narcóticos. Podem ocorrer freqüentemente náuseas, vômito, secura da boca, dor de cabeça, tontura e sonolência. (DEF 2003/04) Luftal - Dimeticona Modo de ação: Antiflatulência Efeitos no TGI/dieta: Constipação moderada e transitória. Dieta: evitar alimentos e bebidas formadores de gases. Atua no estômago e no intestino, diminuindo a tensão superficial dos líquidos digestivos, rompendo as bolhas que retêm os gases e que provocam flatulências e dores. Assim, os gases são eliminados mais facilmente, diminuindo o desconforto causado por eles. (DEF 2003/04) 47

48 Diabinese (clorpropamida) Sistema Nervoso Central e Periférico: tontura e dor de cabeça. Reações endócrinas: em raras ocasiões, Diabinese causou uma reação idêntica à síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (ADH). As características dessa síndrome resultam da excessiva retenção de água e incluem hiponatremia, baixa osmolalidade sérica e alta osmolalidade urinária. Essa reação também foi relatada com outras sulfoniluréias. Reações gastrintestinais: as reações mais comuns são os distúrbios gastrintestinais; menos de 5% dos pacientes relataram náusea e menos de 2% relataram diarréia, vômito, anorexia e aumento do apetite. Outros distúrbios gastrintestinais ocorreram em menos de 1% dos pacientes. Esses distúrbios tendem a estar associados à dose e podem desaparecer com a redução da mesma. Reações hematológicas: leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplástica e pancitopenia foram relatadas com as sulfoniluréias. Fígado e sistema biliar: icterícia colestática pode ocorrer raramente; neste caso, o uso de Diabinese deve ser descontinuado. Porfiria hepática foi raramente relatada com o uso de clorpropamida. Insulina simples, regular ou cristalina Tipo - Insulina simples, regular ou cristalina Origem Bovina, porcina ou humana Início do efeito ½ a 1 hora Pico -2 a 4 horas Duração 5 a 7 Insulinas (Regular) Informações Técnicas: No indivíduo não diabético, a insulina é secretada em uma quantidade baixa e onstante -ou basal - durante todo o dia e após uma refeição a insulina é secretada em quantidades maiores - ou bolus - para compensar o aumento da glicemia provocada pela ingestão de alimentos. 48

49 A secreção basal de insulina é importante para controlar a produção de glicose pelo fígado, que acontece mesmo durante os períodos de jejum, durante a noite e nos intervalos entre as refeições. Os esquemas intensivos de reposição de insulina tentam imitar os modelos normais de secreção desse hormônio. O paciente ajusta as doses de insulina com base na glicose sangüínea medida em jejum (para ajustar a dose basal) e nas glicemias pré-prandiais (para ajustar a cobertura das refeições). Este é o esquema basal-bolus, utilizado principalmente em diabéticos do tipo 1 e para o qual são necessários sempre dois tipos de insulina: a insulina basal (insulina glargina ou NPH) e a insulina para cobertura das refeições (regular, lispro ou aspart ). Soro fisiológico Para limpar a lesão Se o frasco de soro fisiológico permanecer com a tampa estéril, poderá ser utilizado até 24 horas após ser aberto, se mantido em geladeira. Melhor é utilizar frascos pequenos. KEFLEX Cefalexina monoidratada KEFLEX é indicado para o tratamento das seguintes infecções causadas por bactérias sensíveis à cefalexina: sinusites, infecções do trato respiratório, otite média, infecções da pele e tecidos moles, infecções ósseas, infecções do trato geniturinário e infecções dentárias. 49

50 Exames Laboratoriais e Radiológicos. Os exames e as quantificações laboratoriais fornecem os dados científicos a serem utilizados na abordagem dos problemas identificados pela avaliação clínica e constituem um componente essencial da informação que contribui para o conjunto de dados do paciente. As informações laboratoriais podem ser utilizadas para fins de diagnóstico ou para confirmação de um diagnóstico preliminar estabelecido durante o exame físico ou mediante ao histórico do paciente. (GUIMARÃES e GUERRA 1990). a) Eritrócitos A contagem de eritrócitos, a hemoglobina e o hematócrito estão intimamente relacionados, mas são formas diferentes de examinar a adequação da produção de eritrócitos. (MILLER e GONÇALVES 1999). Hemoglobina A hemoglobina é o pigmento respiratório do sangue, contido nas hemácias e encarregado do transporte de oxigênio do pulmão ao tecido, e de dióxido de carbono em sentido inverso. ( MILLER e GONÇALVES 1999 ). Hematócrito O valor do hematócrito ou volume globular, reflete a massa total de células sanguíneas na unidade de volume. Uma vez que o número de hemácias predomina largamente sobre os demais elementos figurados, o valor do hematócrito depende praticamente do volume ocupado pelos glóbulos vermelhos, sendo importante para o estudo das anemias.( MILLER e GONÇALVES 1999). 50

51 Plaquetas As plaquetas contribuem ao mecanismo da hemostasia espontânea de várias maneiras, mas inicialmente pela propriedade que possuem de se aglutinar e aderir ás rupturas vasculares, tamponando a ferida. Liberam fatores destinados a aumentar a vasoconstrição (ex. serotonina, tromboxane A) e a iniciar a reconstituição da parede vascular (fator plaquetário de crescimento), além de contribuírem para a formação dos complexos enzima/cofator na reações de coagulação. As plaquetas circulantes não aderem umas as outras nem ao endotélio, a não ser que o revestimento endotelial se rompa e deixe a descoberto o subendotélio. Para a aderência se dê, é necessária ainda a participação de uma proteína secretada pelo endotélio parietal denominada fator Von Willebrand, que se encontra tanto na parede dos vasos como no plasma. A deficiência quantitativa ou qualitativa das plaquetas acompanha-se de propensão á hemorragia, que surge de forma aparentemente espontânea ou provocada por traumatismo mínimos ( púrpura trombocitopênica). A observação meticulosa de uma preparação de sangue bem estendida e corada proporciona informações valiosas a respeito do número aproximado de plaquetas e de suas anormalidades morfológicas. A grande fragilidade desses corpúsculos e a tendenia que possuem de aglutinar-se e romper-se, tornam muito delicadas destinadas a contá-las. Aceitam-se como valores normais as cifras de a por mm³. (Miller e Gonçalves 1999). Leucócitos A designação de leucócitos se aplica aos elementos figurados do sangue circulante, bem como os seus precursores nos centros hematopoéticos, que desempenham papel essencial no mecanismo de defesa do organismo contra as agressões infecciosas ou de outra natureza. São as únicas células completas, isto é, nucleadas, do sangue do homem e dos mamíferos. Há normalmente, no adulto a leucócitos por milímetro cúbico de sangue, sendo essas cifras mais elevadas durante o primeiro ano de vida. 51

52 Existem três grandes classes de leucócitos: a) granulócitos, b) linfócitos e c) monócitos. Os primeiros caracterizam-se por apresentarem numerosos grânulos específicos em seu citoplasma e por possuírem um núcleo que exibe considerável variação de forma, ao passo que os linfócitos e monócitos são destituídos de grânulos e seus núcleos não varia de forma. Os granulócitos são de três tipos : neutrófilos, básofilos e acidófilos (eosinófilos), que se destinguem pela afinidade de seus respectivos grânulos para corantes neutros, básicos e ácidos. Os neutrófilos são os leucócitos mais numerosos, já que sua proporção normal no adulto oscila entre 455 e 70% e seu número total, entre e por milímetro cúbico. Desempenham, através da fagocitose, função essencial na luta contra agressões microbianas. Em certo estados patológicos (infecções graves), podem conter granulações grosseiras derivadas, segundo alguns, das granulações azurófilas dos promielócitos. Os basófilos existem normalmente numa proporção que oscila entre 0% e 1% do total de leucócitos. São estreitamente relacionados com os basófilos tissulares ou mastócitos. Ambos desempenham importante papel nas respostas imunitárias corporais. Os linfócitos representam o último estágio do sistema linfocítico presente no sangue e tecido linfático. Constituem normalmente, no sangue do adulto, de 20% a 35% do total de leucócitos, seu número absoluto oscila entre e por milímetro cúbico. O leucograma é obtido percorrendo-se ao microscópio, em todos os sentidos, uma lâmina de sangue corada pelo método de Giemsa e anotando os diferentes tipos de glóbulos brancos encontrados, contando-se um total de 200 a 400. Um exame dessa natureza fornecerá inicialmente uma visão panorâmica do estado do sangue periférico, permitindo em seguida um estudo do aspecto de hemácias, dos leucócitos e ainda uma informação sumária a respeito das plaquetas, coradas que ficam em tom purpurino. A contagem percentual dos leucócitos permitirá, conhecendo-se seu número total por milímetro cúbico, calcular o número absoluto de cada um dos tipos leucocitários na amostra estudada. (Miller e Gonçalves 1999). 52

53 Linfócitos Os linfócitos originam-se de células ancestral da medula óssea denominada células reticular primitiva (indiferenciada), que da origem também aos granolócitos e as plaquetas. Há duas populações de linfócitos; os linfócitos T que sofre amadurecimento no timo e se localiza na área paracortical dos linfomas e na bainha linfóide periarteriolar do baço, e os linfócitos B sofrem amadurecimento em órgãos especiais, ainda não bem identificados e se localizam nas áreas cortical e medular dos linfonodos, bem como nos nódulos linfóides do baço. A imunidade humoral, mediadas pelos anticorpos (imunoglobulinas), é responsável pela defesa contra os germes Gram-positivos e pelas reações de hipersensibilidade imediata (atopia, anafilaxia).entre as manifestações da imunidade celular ( de tipo tardio), mediada pelos T-linfócitos, incluem-se a defesa contra vírus, riquetsia, fungos e micobactérias(ex; tuberculose e lepra), isto é de parasitismo intracelular. Em relação ás doenças imunológicas, o T-linfocito é responsável pela alergia bacteriana e fúngica, cujo exemplo mais típico é a alergia tuberculina; também a dermatite de contato e fenômeno de rejeição de enxertos dos T-linfócitos. O termo hemograma foi criado por Schilling para designar uma fórmula leucócitaria que incluía os tipos seguintes de granulócitos neutrófilos: mielócitos, metamielócitos (jovem), em bastão e segmentados. Atualmente, o termo hemograma tem entre nós um significação ampla, abrangendo não só os quatros tipos de neutrófilos da fórmula de Schilling, mas também as outras classes de leucócitos (eosinófilos,monócitos e linfócitos), e ás vezes até a própria série vermelha. (Miller egonçalves 1999). 53

54 GLICOSE Em condições normais, o teor de glicose no sangue mantém-se dentro de limites bastante estreitos, devido à intervenção de mecanismo regulador hormonal, cujos principais integrantes são a insulina(agente hipoglicemiante) e os hormônios adrenocorticais, pré-hipofisários, novadrenalina e glucagônio (agentes hiperglicemiantes). Certas patologias podem causar um desequilíbrio desse sistema, ou submetê-lo a condições que ultrapassem suas possibilidades reguladoras, resultando em elevação ou diminuição do nível sanguíneo de glicose. (Miller egonçalves 1999) URÉIA É a principal forma excretora do nitrogênio reproveniente do catabolismo protéico. Sua dosagem constitui o regresso mais utilizado para a avaliação grosseira do estado de funcionamento renal. (Miller egonçalves 1999) CREATININA Uma vez que a creatinina elimina-se do plasma por filtração glomerular e não é reabsorvida os túbulos em grau significativo, sua velocidade de depuração é mais elevada do que a da uréia, cuja absorção atinge, em condições normais, 40% do que é filtrado nos glomérulos. Quando os níveis de creatinina no plasma ultrapassam o seu valor normal, o rim, pode eliminar esta substância por excreção tubular ativa. Como as elevações das taxas de creatinina são mais tardias do que as taxas de uréia, as sua dosagem sanguínea torna-se muito importante no prognóstico dos quadros de insuficiência renal acompanhados de uréia. (MILLER e GONÇALVES 1999) 54

55 SÓDIO O sódio constitui o principal cationte do líquido extracelular( cerca de 142 dos 155mEq/l). Juntamente com os aniontes que lhe são relacionados, proporciona a maior parte dos solutos osmoticamente ativos existentes no plasma, pelo que desempenha papel fundamental na distribuição da água corporal. A determinação da natremia não indica, como se verá mais adiante, a verdadeira condição de carência ou de excesso se sódio no organismo, mas sim alterações do teor relativo de sódio no compartimento extracelular. Valores normais : 135 a 145mEq/l As causas de carência associadas de cloreto de sódio (hipocloremia e hiponatremia) consiste em falta de ingestão de cloreto de sódio, em diarréia intensa ou aspiração endointestinal, poliúria e diminuição no plasma por administração excessiva de líquidos de baixa osmolaridade pacientes anúricos. A perda excessiva de cloreto desacompanhada de perda equivalente de sódio (vômitos repetidos ou aspiração gástrica prolongada) em tal circunstância, há elevação do bicarbonato plasmático e conseqüente alcalose metabólica. O ingresso excessivo de cloreto desacompanhado de ingresso equivalente de sódio determina baixa de bicarbonato e acidose. (Miller e Gonçalves 1999) POTÁSSIO A concentração de potássio no soro determina o estado de irritabilidade muscular e neuromuscular. Uma potassemia anormalmente elevada ou reduzida prejudica a capacidade de contração muscular, inclusive miocárdica. Valores normais : 4,1 a 5,6mEq/l. A excreção de K exibe um limite mínimo obrigatório, abaixo do qual não desce, mesmo em presença de intensa hipopotassemia. Em virtude dessa perda obrigatória,que alcança no adulto cerca de 50mEq/dia, fico o organismo muito vulnerável ás perdas de potássio não resposta, que fatalmente conduzirão á hipopotassemia, se intensa e prolongadas. A hipopotassemia, que é o distúrbio mais freqüente na clínica, acarreta flacidez muscular muito acentuada, responsável pela exteriorização clínica mais característica do distúrbio a distensão abdominal. As causas mais importantes de hipopotassemia : ingestão insuficiente (inanição), 55

56 absorção insuficiente ou perdas digestivas anormais (vômito, diarréia, aspiração ou fístula digestiva), perdas renais excessivas (hiperadrenocorticismo), corticoterapia prolongada, uso excessivo de saluréticos, alcalose metabólico), passagem para o interior das células( fase de metabolização da glicose durante o tratamento da acidose diabética). São as seguintes as principais causas de hiperpotassemia : insuficiência renal (especialmente em presença de destruição tissular), insuficiência supra renal, excessiva administração de sais de potássio, especialmente por via venosa. (Miller egonçalves 1999) CÁLCIO Apenas 45% do cálcio existente no plasma encontra-se sob forma difusível é ionizada, a única importante para maior parte de suas funções no organismo, inclusive sobre o coração e sistema nervoso. Tendo em vista a existência de uma fração ligada ás proteínas, especialmente á albumina, torna-se necessária a determinação da proteinemia e frações, para que se possa interpretar a significação clínica dos desvio da calcemia. Valores normais: 4,5 a 5,5mEq/l. A hipocalcemia é o único distúrbio do ionte cálcio observado na desidratação. Sua principal conseqüência consiste no aumento da irritabilidade neuromuscular, que pode conduzir ao quadro da tetania. A hipocalcemia constitui um aspecto importante da chamada síndrome pós-acidótica das diarréias, que é um distúrbio peculiar ao período de recuperação dos episódios diarréicos graves acompanhados de desidratação e cuja patogenia é a seguinte: durante a diarréia, há balanço negativo de cálcio, mas a acidose, quase sempre presente, compensa tal carência por aumentar a fração ionizada desse cationte; ao corrigir-se a acidose, baixa o teor dessa fração, ocorrendo, então, as manifestações de hipocalcemia. A existência de hipotassemia contribui também para inibir o aparecimento de potássio de tetania, que se manifestará, entretanto, se for corrigida a carência de potássio e permanecer a hipocalcemia. (Miller egonçalves 1999) 56

57 TEMPO DE PROTROMBINA Exames Afins: TS, TC, TTPA. Valor Normal: TP = 11,0 a 14,6 segundos* Atividade = 120,0 a 70,0 % de atividade PR = 0,92 a 1,22 INR = 0,91 a 1,25 Obs. : pool 100% = 12,0 segundos* ISI = 1,13* Fator = 6,0 (hipérbole)* * variável conforme o lote de tromboplastina cálcica. Interpretação: É utilizado na avaliação de alterações congênitas e adquiridas de fatores da via extrínseca da coagulação, no contrôle da anticoagulação e na triagem pré-operatória. Aumento do Tempo: deficiência de fatores específicos a esse teste (VII, X, V, II), presença de inibidor, cirrose hepática, hepatites virais (A, B, C, D, E, G), hepatite autoimune, alcoolismo, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, coagulação intravascular disseminada, terapia anticoagulante (Warfarina, dicumarínicos), antibióticos, colestiramina, esteatorréia, deficiência dietética de vitamina K, hipertireoidismo. Estados Clínicos e INR Sugerido: Profilaxia do tromboembolismo venoso e cirurgia em paciente de alto risco para tromboembolia, INR de 2,0 a 2,5. Tratamento de trombose venosa profunda, e de embolia pulmonar ou sistêmica, prevenção de tromboembolia venosa na fibrilação atrial e da tromboembolia venosa no infarto do miocárdio e do ataque isquêmico transitório (TIA), INR de 2,0 a 3,0. Trombose venosa profunda recorrente, embolia pulmonar recorrente e prótese de válvula cardíaca, INR de 3,0 a 4,0. É excelente prova de função hepática após injeção de vitamina K. 57

58 Tabela 7- Resultados dos exames laboratoriais realizados na paciente M.B.C. no período de internação, de 05/06 a 10/06/2006, Hospital Pérola Byington. Exame Referência 05/06 06/06 07/06 08/06 09/06 10/06 Eritrócitos 3,8 a 4, Hemoglobina 12,0 a 15,0 15,0 12,1 10,8 Hematócrito 36,0 a 46,0 33,3 30,8 Plaquetas 150 a ,0 Leucócitos 4,50 a 11,0 16,5 Linfócitos 1,00 a 3, Glicose 70 a 110mg/dl Uréia Até 40mg/dia Creatinina 0,6 a 1,3mg/dl 5,8 0,5 1,1 Sódio 135 a 145mmol/l Potássio 3,5 a 5,6 mmol/l 3,1 3,1 4,4 Cálcio 8,4 a 11,0mg/dl 5,8 - Fonte: Prontuário M.B.C No resultado dos exames pode-se observar alterações nos glóbulos vermelhos (hemoglobina e hematócrito) no dia 08/06 com níveis abaixo do valor de referência, que pode ser justificado pela cirurgia sofrida pela paciente no dia anterior. O cálcio (mineral) também encontra-se abaixo do valor normal. A hipocalcemia pode ser apresentado pela supressão da secreção de PTH e, conseqüente, a redução da síntese de 1,25(OH) 2 D 3 (metabólito da vitamina D) com resultante diminuição da reabsorção renal de cálcio, da mobilização do cálcio do osso e da absorção do cálcio pelo intestino. Uma das causas mais comum da hipocalcemia são; carcinoma de pulmão, esôfago, cabeça e pescoço, células renais, ovário e bexiga. 58

59 Tabela 8- No dia 08/06 foi realizado exames de Coagulação sangüínea. Exames Valor obtido Referência Tempo de Protrombina (TP) 16,5seg 11,3 a 14,6seg Atividade da Trotrombina (AP)** a 110 Tempo de Tromboplastina parcial ativa (TTPA) 32,1seg 27,1 a 37,9seg Relação Internacional de Normalidade INR 1,471 0,875 a 1,281 Tempo de sangramento (TS) dentro do normal 1,0 a 3,0min. Tempo de coagulação (TC) dentro do normal 3,00 a 8,00 min. DEXTRO Foi realizado de 6/6 horas nos dias 08 e 09 de junho. Encontrando-se o resultado sobre controle. Magnésio: 1,2 resultado abaixo da ref. 1,8 a 2,4mg/dl. A maioria dos indivíduos com Diabetes mellitos, apresentam deficiência de magnésio, mas a suplementação desse mineral só deve ser utilizada com orientação médica. Fósforo: 2,3 resultado abaixo da ref. 2.5 a 4,9mg/dl. 59

60 9 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO DIETA HABITUAL A paciente relata que faz cinco refeições diárias em sua própria casa, as refeições são preparadas por sua filha. A paciente não apresenta intolerância ou aversões alimentares. Durante os finais de semana há várias mudanças na alimentação, dando prioridade ao consumo de salgadinhos, pizzas e lanches em geral..a Pirâmide Alimentar Adaptada Brasileira, é um guia flexível e pessoal, trazendo informações gerais sobre como se pode escolher alimentos saudáveis e um resumo do que deve ser ingerido diariamente. Apresenta variedade de alimentos e nutrientes necessários para manutenção do peso ideal: 60

61 FREQÜÊNCIA DO CONSUMO DE ALIMENTOS Tabela 9 - Dados obtidos do paciente durante a internação Alimentos D S M E N Leite 1x Desnatado com Nescau, 1 copo 200ml Queijo 1x Mussarela, 1 fatia 15g. Derivados Iogurte x Pacote com 200ml C Bovina x Carne cozida 120g. (não gosta muito) A Suína x R Aves 3x Filé grelhado peq. 120g. N Peixes 2x Filé médio 180g. E Miúdos x S Embutidos 1x Lingüiça fresca 1 gomos 150g. Bacon x Ovos 2x Usa somente para empanados Leguminosas x Pouca quantidade 1 concha peq. 130g. C Arroz 2x Cozido 2 medidas 300g. E Macarrão/ Massas 3x Macarronada com molho 2 medidas 350g. R Pão 1x Pão integral 2 fatias 50g. E Biscoito 2x Água e Sal 8 um. 144g. A I Bolo x Qualquer tipo 1 fatia peq. 50g. S Fubá x Polenta com molho 1 porção peq. 100g. Verduras 2x Alface, salada 250g. Legumes 3x Não tem preferência (cozido) 250g. Frutas 3x Maçã, banana, mamão, laranja Frituras 1x Filé de pescada 150g. Maionese x Salada 1 colher de sopa 20g. Óleo Vegetal 1x Preparo refeições, 5 colheres Azeite 1x Saladas Manteiga 1x Pão, biscoito, 2 colheres de chá Açúcar Não usa Doces x Doces em calda, 2un. 30g. Enlatados x Ervolha em conserva Salgados 1x Salgadinho de festa g. Salgadinhos (snacks) x Refrigerantes 1x Guaraná 1 copo peq. 100ml. Chá 2x Chá de Ervas (ñ tem preferência) 200ml. Café 1x Café com Leite 1 copo 200ml. Produtos dietéticos 1x Adoçantes Sanduíches/ Lanches x Não tem preferência 1 un. Pizza 1x Mussarela,Portuguesa,2-peda.peq. 100g. Bebidas Alcoólicas x D = x/dia S=x/semanal M=x/mês E=Eventual N=nunca 61

62 Condimento utilizados: Cebola, alho, cheiro verde, manjercão, orégano (não consome industrializados). Quantidade de óleo consumido: Em média 1 litro por semana. Alimentos consumidos nos intervalos: Frutas ou biscoitos de água e sal Ingestão de água ou suco/dia: em média ½ litro de água por dia. Avaliação da Freqüência do Consumo de Alimententos. A freqüência do consumo alimentar da paciente encontra-se de forma inadequada, com alto consumo diário do grupo de gorduras, a freqüência do consumo de biscoito com sal uma vez que a paciente é hipertensa e baixo consumo de água diário. Através da avaliação da freqüência alimentar pode ser constatar que há um baixo consumo de carboidrato complexo, um consumo mais freqüente desse macronutriente favoreceria maior aporte de fibras e consequentemente controle de sua glicemia. A paciente refere já ter feito dieta com orientações médica, com dieta fracionada em pequenos volumes, como saladas de folhas temperada com muito vinagre, ela afirma ter emagrecido 13kg, OBS. Não consome mais vinagre por consequência do volume excessivo que consumiu na dieta. 62

63 Tabela 10- GRUPOS DE ALIMENTOS Grupo dos cereais, pães, tubérculos e raízes PIRÂMIDE ALIMENTAR BRASILEIRA (PORÇÔES) CONSUMO DIÁRIO PORÇÕES 5 9 Porções 5 porçoes Grupo de frutas 3 5 Porções 4 porçoes Grupo de verduras e legumes 4 5 porções 3 porçoes Grupo de leguminosas 1 porção 1 porção Grupo de iogurte, queijo, leite e produtos lácteos 3 porções 3 porçoes Grupo de carnes e ovos 1 2 porções 1 porção Grupo de óleos e gorduras 1 2 porções 1 porção Grupo de açúcares e doces 1 2 porções 1 porçao Fonte: Piramide alimentar adaptada Segundo a Pirâmide Alimentar Adaptada o consumo de leite e derivados deve ser de três porções o que indica uma ingestão adequada de leite e derivados na freqüência de consumo de alimentos da paciente. Cereais, pães e tubérculos deve haver uma ingestão de cinco a nove porções diários, sendo que pode se observar que as porções consumidas pela paciente estão recomendado. Quanto às frutas é aconselhável o consumo de três a cinco porções, porém o quadro de freqüência de consumo revela uma ingestão adequada como mostra na tabela acima,. O mesmo ocorre com verduras e legumes onde o consumo é adequado. As leguminosas o consumo diário da paciente encontra-se adequado de acordo com a pirâmide alimentar que é de uma porção dia. As carnes e ovos devem ser ingeridos de uma a duas porções diárias, porém a paciente consome uma porção única por não gostar muito das carnes. Quanto aos óleos e gorduras, açúcares e doces que o consumo deve ser moderado, o consumo da paciente revela ser adequado, ou seja uma porção diária de açúcar, e uma porções diária de óleos e gorduras, também não possui o hábito de ingerir frituras. Em relação à qualidade da dieta avaliada, observa-se que a paciente consome alimentos como frutas e verduras, com boa ingestão de fibras dietéticas, o que facilita 63

64 um bom funcionamento do seu intestino. Nota-se o consumo minimo de alimentos fontes de proteínas como carnes e ovos, sendo que são de fundamental importância para formação de tecidos e renovação dos mesmos. Há uma ingestão insuficiente de carboidratos complexo e gorduras consumidas em excesso. 64

65 VITAMINAS As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente, em diminutas e diferentes quantidades, nos alimentos essenciais para a manutenção do metabolismo normal, desempenhando funções fisiológicas específicas. A deficiência destes compostos no organismo leva a doenças de carência, assim como o excesso pode produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos de acordo com a solubilidade: lipossolúveis vitaminas insolúveis em água e solúveis em lipídeos e solventes lipídicos (vitaminas A, D, E e K); hidrossolúveis vitaminas do complexo B e vitamina C, solúveis em água. ATIVIDADES ANTIOXIDANTES Consequências dos radicais livres e suas reações peroxidativas temos: Deterioração de lipídeos, DNA, proteínas e carboidratos; Aterosclerose e doenças cardiovasculares; Catarata; Diabetes; Hemólise; Envelhecimento; Perda de nutrientes; Morte celular; Mutagênese e carcinogênese; Os antioxidantes podem proteger células, tecidos e diversos órgãos vitais, tais como fígado, cérebro, rins e sistema cardiovascular. Nos alimentos, destacam-se os seguintes antioxidantes: Minerais (manganês, magnêsio, selênio, cobre e zinco); Vitaminas antioxidantes (A,C,E e ácido fólico); Ubiquinona ou coenzima Q10 (componente da membrana da mitocôndria, presentem alimentos de origem animal, especialmente músculos); Flavonóides (isoflavonas da soja, catequinas dos chás verde e preto); Antocianinas (feijão, morango, amora, cereja, casca de uva e vinho tinto); Carotenóides (diversos tipos em váriosalimentos e óleos vegetais), licopeno (tomate, melancia e goiaba); Ervas e condimentos (do alecrim, da sálvia, do tomilho e do orégano). 65

66 Alterações no metabolismo do colesterol O elevado cosumo de sementes do grupo das nozes (amêndoas, amendoim e nozes), ricas em vitamina E, ácido alfa-linolênico e outros compostos, diminuiu em 62% o risco de doença cardíaca coronária em mulheres. O principal alimento capaz de diminuir os níveis de colesterol sanguíneo é o alho. Porém cabe uma observação sobre sua eficácia clínica: não se sabe ainda se o alho realmente diminui a produção hepática de colesterol ou se apenas diminui a absorção intestinal, como fazem as fibras. Controle do metabolismo endócrino Os isoflavonóides da soja são capazes de modular o metabolismo do colesterol e esteróides, diminuindo o risco de cánceres ginecológicos, aliviando os sintomas da menopausa, reduzindo o risco de doenças cardiovasculares e, talvez, o de osteoporose. Redução da pressão arterial A vitamina C, os polifenólicos (chás, vinhos e suco de uva), a arginina, o alho e a goiaba apresentam comprovadas ações vasculares responsáveis por benéficos efeitos hipotensores. A adoção de uma dieta rica em frutas e vegetais e reduzido teor de sal, aliada a prática regular de exercícios físicos aeróbicos e a manutenção de peso adequado, são fundamentais para manter e normalizar a pressão arterial. Atividades imunorreguladoras O sistema imunológico é constituido por células presentes no sangue e em órgãos linfóides, tendo como objetivo reconhecer e eliminar aquilo que não é próprio do organismo. Para a manutenção do sistema imunológico, é necessário manter níveis adequados de vitaminas e minerais, caso contrário pode ocorrer disfunção nas defesas imunológicas. Os iogurtes são também conhecidos como prebióticos, ou seja, substâncias ingeridas que não são absorvidas pelo intestino, mas estimulam a microbiota intestinal. Probióticos são substâncias que contém colônias microbianas vivas capazes de colonizar a mucosa intestinal e estimular o desenvolvimento da microbiota local. São capazes de melhorar o funcionamento intestinal, prevenindo doenças como a diarréia. 66

67 Atividade antimicrobianas Diversos compostos organossulfurados do alho, especialmente a alicina, apresentam efeitos antimicrobianos, principalmente bactericidas. Porém, durante o processamento (maceração) e armazenamento de produtos (extratos e pastas) ocorre considarável perda da alcina. O cogumelo shiitake apresenta o lentinam, substância antibacteriana, antiparasitária e antiviral. Todavia, a ingestão de cogumelos pode desencadear processos alérgicos graves no homem. Alguns terpenóides de frutas cítricas podem inibir o crscimento microbiano. Atividades anticarcinogênicas Vários são os mecanismos de ação anticarcinogênica. A produção do DNA contra oxidação e mutação e a indução da morte de células transformadas malignas (cancerígenas) ou não, constituem os pricipais mecanismos de defesa desempenhados pelos compostos funcionais. Pricipais funcionais anticarcinogênicos. Licopeno (câncer de próstata); Reveratrole de casca de uvas e vinhos (indutor da morte de células tumorais); Isotiocianatos Indol-3-carbinol (vegetais crucíferos, como o brócolis); Tocotrienóis de óleos vegetais (indutor da morte de células neoplásicas); Fibras vegetais: neutralizam efeitos de carcinógenos aumentando sua excreção (citocromo), aumenta a velocidade de excreção do bolo fecal, diminuindo a permanência de toxinas na parede intestinal; Retinóides: derivados da vitamina A induzem a morte de células tumorais. 67

68 VITAMINA A - RETINOL; CAROTENOS Função Fisiológica Essencial para: Manutenção da vista normal; Crescimento e desenvolvimento ósseo Diferenciação do tecido epitelial e células ósseas; Reprodução: espermatogênese, placenta, feto; Estabilidade de membrana; Diferenciação celular e proliferação. Absorção: 80% da ingestão oral; Ocorre no intestino delgado por processo ativo, inicialmente como retinol. Na célula intestinal, o álcool é esterificado formando palmitato, que é incorporado pelos quilomícrons; Transporte via sistema linfático até o fígado; armazenada no tecido hepático como palmitato, sendo hidrolisada em retinol livre; aproximadamente 90% da vitamina A do organismo é armazenada no fígado. O restante é armazenado nos depósitos de gordura, pulmões e rins; circula ligada à proteína de ligação do retinol e à pré-albumina; o caroteno é convertido em vitamina A no fígado ou mucosa intestinal durante a absorção. Excreção: Biliar > quantidade e urinária (1%); somente após repleção das reservas rgânicas. Sinais e Sintomas Clínicos: Deficiência: Petéquias, queratose folicular, pele áspera e seca (braços e coxas); Cegueira noturna, Xeroftalmia; Alterações cutâneas; Imunodeficiência; Manchas de Belot. Toxicidade: Irritabilidade, anorexia; Hepatomegalia; Cabelos ásperos, alopecia, dema periférico; Dores ósseas; Fraqueza, cefaléia, erupção cutânea; Diploidia; Crianças e lactentes: Hidrocefalia e vômitos; Unhas frágeis e gengivite. Causas da deficiência: Síndrome de má absorção de gorduras, obstrução biliar, pancreatite; Àlcool: Diminui a captação e mobilização hepática da vitamina A e aumenta a transformação desta em metabólitos não ativos; Zinco: sua deficiência afeta o metabolismo da vitaminas A (Zn é necessário para mobilização normal da vitamina A contida no fígado). 68

69 Principais Fontes de Vitamina A: Fígado, leite, ovos; Óleo de peixe; Vegetais folhosos verde-escuros; Legumes e frutas amarelados e/ou verde-escuros. (Waitzberg DL) VITAMINA ERGOCALCIFEROL (D 2 ) / COLECALCIFEROL (D 3 ) Função fisiológica Envolvida na mineralização óssea por estimular: Transporte ativo de Ca e P do intestino; Mobilização óssea de Ca e P para o sangue; Reabsorção de Ca renal com diminuição da perda urinária desse cátion, Ativada em nível renal por estímulo do paratormônio. Absorção: Ocorre no jejuno; Depende da presença de bile; Transporte intestinal pelos quilomícrons e sistema linfático;transformada em 25-OH-D 3 (25- hidroxicolecalciferol) no tecido hepático; Transporte sangüíneo ligado a uma globulina. Nos rins, é ativada a 1,25 (OH) 2 D 3 (1,25 deidroxivitamina D 3 ); Sintetizada no organismo (vitamina D 3 ); Armazenada no fígado, músculo e tecido adiposo; Excreção: Fecal 95%, urinária 2% e biliar após degradação por hidrolases hepáticas. Sinais e Sintomas Clínicos Deficiência: Diminuição da absorção de Ca intestinal; Fraqueza muscular;- Diminuição de Ca e P plasmático e aumento de fosfatase alcalina; Deformidades ósseas: raquitismo e osteomalacia. Toxicidade: Cálculo renal; Hipercalcemia acompanhada por náuseas e vômitos; Diarréia; Tremores; Anorexia, perda de peso, cefaléia; Náusea, obstipação; Hipertensão, arritmias cardíacas; Poliúria; Hipercalcemia. Causas da deficiência Síndrome do intestino curto, doenças hepatobiliares e pancreáticas; Uso de anticonvulsivantes. Fontes principais de Vitaminas D: fígado, leite; óleo de peixe; sardinha, atum, salmão. (waitzberg dl) 69

70 VITAMINA E (TOCOFEROL) Função fisiológica: Antioxidante biológico. Mantém a integridade das membranas celulares que contêm ácido graxos poliinsaturados (AGP), impedindo as reações peroxidativas causadas por radicais livres. Esses radicais são oriundos de processos metabólicos, da ação de agentes tóxicos ou devido a aumento de concentração de oxigênio sobre as membranas. Tem função complementar ao selênio, A regeneração de moléculas do tocoferol sofre influência de aminoácidos, Atua na manutenção do tecido epitelal e na síntese da prostaglandina, Protege hemácias da hemólise. Absorção:- 25% a 85% da ingestão oral. Hidrolisada no intestino delgado, Necessita de bile para formação de micelas. Seu tranporte é feito por via linfática. No sangue, é carreada por lipoproteínas de baixa, alta e muito baixa densidade (ordem descendente) Armazenada no tecido adiposo, muscular e hepático na forma não esterifi-cada. Excreção:- Bile (80%). Urinária, como glucoronídeo (baixa quantidade). A vitamina E é convertida a lactona (hidrossolúvel) e esterificada a ácido glucurônico e glucoronídeo. Sinais e Sintomas Clínicos Deficiência: Dores musculares, Anemia hemolítica em prematuros, Alteração do epitélio seminífero, afetando a espermatogênese, Alterações hepáticas (esteatose). Toxicidade: Efeitos adversos: náuseas, cefaléia, fadiga, hipoglicemia. Causa de Deficiência- Síndrome do intestino curto, abetalipoproteínemia, atresia biliar. Fontes principais de Vitamina E- Óleos vegetais, margarinas, manteiga; - Gema de ovo. 70

71 VITAMINA K FILOQUINONA (K 2 ); MENADIONA (K 3 ); ANTI- HEMORRÁGICA Função Fisiológica Atua no sistema enzimático carboxilase-dependente, presente na membra-na microssomal hepática, responsável pela síntese dos fatores de coagulação. Transfereo O2 da membrana para peptídeos ligados a resícuos do ácido glutâmico, precursos das proteínas de coagulação. Absorção e Excreção Absorção: 40% a 80% da ingestão oral. Ocorre no intestino delgado. As formas ativas lipossolúveis K1 ek2 reque-rem a presença de bile e suco pancreático. Já a forma K3 e seus derivados hodrossolúveis, não, É tranferida dos quilomícrons para as lipoproteínas Beta, sendo transpor-tada pelo sistema linfático, Os principais sítios de captação são: fígado, pele e músculos. Armazenada em baixa quantidade quando comparada com outras vitami-nas lipossolúveis. Excreção:- Urinária e fecal como óxidos e vitaminas K, glicoronídeos ou na forma intacta. Deficiência: Doença hemorrágica do recém-nascido. Tendência aumentar hemorragias.hipoprotrombinemia plasmática. Hematúria. Epistaxes. Toxicidade: Administração de doses cinco a 10 vezes o recomendado causa hiperbilirrubinemia em recém-nascidos; Doença hepática, anemia hemolítica. Deficiências Secundária à doença ou a terapia com drogas: síndrome de má absorção; obstrução biliar; antibióticos; cefalosporinas; desnutrição protéico-calórica e megadoses de vitamina E. Fontes principais de Vitamina K Fígado, gema de ovo; Óleo vegetais; Leite de vaca; Vegetais folhosos verde-escuros. (Waitzberg DL) 71

72 VITAMINA B 1 (TIAMINA) Função Fisiológica Coenzima de sistemas enzimáticos:(via das da enzima transcetolase pentoses); da descarbosilação oxidativa de alfa-cetoácidos a aldeídos (metabolismo dos hidratos de carbono). Envolvida na transmissão de impulsos nervosos. Absorção: Ocorre no intestino delgado. Processo ativo Na-K-ATPase em aumento concentração. A tiamina é absorvida por transporte ativo do meio ácido do duodeno proxi-mal. A absorção pode ser inibida pelo álcool. Sofre fosforilação à tiamina pirofosfato (TPP) forma ativa, na mucosa intes-tinal, ou liga-se a proteína plasmáticas (20% a 30%) para fosforilação hepática. Reservas orgânicas: músculo esquelético (50%), coração, fígado, rins e sistema nervoso. Excreção:- Urinária, quando em excesso. Pequena quantidade é encontrada na bile. Deficiência: Distúrbios neurológicos e cardiovasculares (síndrome de Wernicke- Korsa-koff). Beribéri: sintomas cardiovasculares, rigidez e câimbras musculares, edema de face e extremidades, anorexia, confusão mental, oftalmoplegia e ataxia. Cardiomegalia. Paralisia periférica. Irritabilidade, depressão. Perda de apetite, obstipação intestinal. Taquicardia, dispnéia, palpitação. Toxicidade: Não relatada. Administração de doses maiores 400mg. Produz efeitos colaterais: náusea, hemorragia digestiva; colapso cardiovascular; edema pulmonar; pruridos, urticária. Causas de deficiência Realimentação pós-jejum prolongado, diálise peritoneal ou hemodiálise prolongada. O álcool baixa a absorção, fosforilação hepática, armazenamento e aumenta a excreção de tiamina. Fontes principais de vitamina Carnes vermelhas, fígado; Legumes, levedo de cerveja;- Cereais integrais; -leite de vaca; Gema de ovo. (Waitzberg DL) 72

73 VITAMINA B 2 RIBOFLAVINA Função Fisiológica Importante no metabolismo dos glicídeos e lipídeos por participar do siste-ma de oxirredução e transporte de elétrons. Absorção: Ocorre no intestino delgaldo proximal. Presente na dieta como FMN e FAD. Este último frequentemente acha-se ligado a proteínas, necessitando proteólise intestinal para liberação. Ambas as formas necessitam hidrólise para absorção. Transporte ativo sódio-dependente em baixa concentração. Difusão passiva saturada em concentração maior 25mg. Fosforilação à FMN intestinal, fígado, coração e rins. Liga-se à albumina e globumina e globulina para circulação sangüínea. Armazena no fígado, coração, baço e rim. Excreção: Urinária (9%), biliar e suor menor quantidade e fecal. Deficiência: Neuropatia, Anemia normocítica e normocrônica, Glossite, estomatite angular, Queilose; queratose folicular, seborréia nasolabial, nariz e testa; dermatite anogenital e queimaduras nos pés, Manifestações oculares e ardor; fotofobia e neovascularização da córnea. Causas de Deficiências: Não ocorre isoladamente, mas em conjugação com deficiência de outras vitaminas do complexo B, Drogas psicoativas (clopromazina) e antidepressivas (imipramina, amitri-ptilina) inibem o metabolismo e a conversão da vitamina B 2 na forma ativa, Zinco, cobre, ferro, cafeína, teofilina, nicotinamida, sódio, triptofano, uréia e ácido ascórbico formam complexo no intestino com a vitamina B2, alterando sua solubilidade e baixa sua utilização, Alcoólatras (15% a 50%) apresenta deficiência de vitamina B 2. Fontes principais de Vitamina B 2: Carnes vermelhas e brancas, fígado; Leite de vaca, queijo; Ovos. (Waitzberg DL) 73

74 NIACINA Função Fisiológica Componenteessencial de duas coenzimas ativas: nicotinamida adenina dinucleotídeos (NAD) e nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADP). Transfere hidrogênio e elétrons de enzimas desidrogenases do metabolismo dos hidratos de carbono, proteínas e lipídeos. O NAD está envolvido em reação catabólicas e o NADP em reações biossintéticas. Juntamente com a tiamina e a riboflavina, fornece energia para as células através de reações de oxirredução e metabolismo de carboidratos. Absorção: Ocorre no estômago e na parte do intestino delgado. Rapidamente, por difusão. O ácido nicotínico pode ser convertido à nicotinamida na mucosa intestinal.convertida a coenzima ativas (NAD e NADP) nas células sanguíneas, rins, cérebro e fígado. Presente em maior concentração no eritrócitos e leucócitos. Excreção: Urinária, na forma metilada, com 1 metilnicotinamida e 1 metil-3-carboxamido-6-peridona. Deficiência: Pelagra:Desordens mentais (apatia, insônia, confusão mental, perda de memória); Diarréia, acloridria, glossite, estomatite: Dermatite eritematossa; Vaginite. Toxidade: Administr5ação de doses maior 1.750mg/dia leva ao aumento bilirrubinas e transaminasea; arritmias; náuseas, võmitos, diarréia, Úlcera péptica. Hiperuricemia. Deficiências: Doença de Hartnup e doenças recessivas autossômicas. Ingestão aumente leucina.,o álcool baixa o armazenamento hepático e conversão da Vitamina B 3 à forma ativa. Fontes principais - Carnes vermelhas e brancas, fígado; Ovos; Germe de trigo; úlcera péptica, hepatopatia e vesícula bilias. O excesso de leucina inibe a síntese de nicotinamida a partir do triptofano. (Waitzberg DL) 74

75 VITAMINA C ÁCIDO ASCÓRBICO Função Fisiológica Necessária no metabolismo de aminoácidos, colesterol, folacina e de drogas no microssoma (protege contra a toxicidade de metais fortes). Essencial para síntese de colágeno, hormônios adrenais, aminas vasoativas e carnitina. Necessária para a função leucocitária, melhorando a imunidade celular. Transferidor de íons H+, participando na regulação do potencial de oxirredu-ção intracelular, sendo reversivelmente oxidada em ácido deidroascórbico. Essencial para o metabolismo da tirosina, que se interrompe na falta de vitamina Capaz de aumentar a absorção e utilização do ferro. Permite a transfor-mação de Fe férrico à Fe ferroso. Absorção: 0-90% da ingestão oral. Ocorre na porção proximal do intestino delgado por transporte ativo dependente de sódio saturável (3g de ácido ascórbico). Presente em maior concentração nas glândulas pituitárias e adrenal. Fígado, pâncreas, cérebro e baço menor concentração. O pool corpóreo é de 1.500mg.(3-4% utilizados diariamente) Reabsorvida pelos rins por processo ativo saturável. Excreção: Urinária (8-27mg/dia). Aparece como ácido ascórbico ou metabólitos (deidroascórbico, 2-3 diceto-1-gulonato; ascorbato 2-sulfato e oxalato). Deficiência: Escorbuto: distúrbios psicológicos (histeria, depressão, hipocondríase): função secretora; manifestação hemorrágicas (petéquias e equimoses); anemia diminui cicatrização de feridas: instabilidade vasomotora (edema pés e quadris); alterações dermatológicas (eritemas e queratinização folicular). Astenia, emagracimento, cefaléia, dores ósseas. Toxicidade: Adiministração IM sais de cálcio do ácido ascórbico causa necrose tecidual. Administração EV de 1,5g/dia de ácido ascórbico pode ocasionar hiperoxalúria. Efeito rebote transitório com sintomas de escorbuto ocorre na interrupção abrupta da administração de vitamina C. Diarréia osmótica. 75

76 Deficiências: Trauma, cicatrizações, estresse emocional grave: aumento turn over da vitamina C. Síndrome de má absorção; doença de Crohn. Drogas: contraceptivos orais e fumo. Fontes principais : Frutas (acerola, goiaba, laranja, maracujá, abacaxi, tomate). Batata, Vegetais folhosos. (Waitzberg DL) 76

77 MINERAIS Minerais são elementos com funções orgânicas essenciais que atuam tanto na forma iônica quanto como constituintes de compostos (enzimas, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico). Atuam regulando o metabolismo enzimático, mantêm o equilíbrio acidobásico, a irritabilidade nervosa e muscular e pressão osmótica; facilitam a transferência de compostos pelas membranas celulares e compõem tecidos orgânicos. Têm função sinérgica entre si, visto que o excesso ou deficiência de um interfere no metabolismo de outro. CÁLCIO (CA) Função Fisiológica Importante nos processos de: coagulação sangüínea; excitabilidade neuro-muscular e transmissão dos impulsos nervosos; contração muscular; mineralização de ossos e dentes; ativação enzimática e secre-ção hormonal. Responsável pelo transporte de Vitamina B 12 pelo trato gastrintestinal. Essencial à manutenção e função das células da membrana. Absorção: 20-40% da ingestão oral. Ocorre principalmente no duodeno e jejuno, por processo ativo, depen-dente da presença de Vitamina D e da proteína de ligação do cálcio. Circula na forma iônica (50-65%) ou ligado à albumina. Reabsorção renal (até 99%). Excreção: Urina maior quantidade ( mg/dia). Fecal: mg/dia. Suor: 15mg/dia. Bile, suco pancreático e saliva < 1%. Deficiência: Convulsões, parestesias. diarréia, perda de peso. Dores ósseas, fraturas, raquitismo, osteoporose, osteomalacia. Edema papilar. Toxicidade: Letargia, sonolência, coma. Anorexia, incoordenação motora, sede. Náuseas, vômitos, paladar amargo, constipação. Poliúria. Bradicardia, hipotensão. Fraqueza muscular. Pruridos. Baixa função renal. Deficiênia:- Pode estar presente em algumas situações clínicas: síndrome do intestino curto, gastrectomias, doença hepática ou renal, hipertireoidismo. Na deficiência de vitamina D. Na terapia com diuréticos e na menopausa. Na ingestão de álcool por diminuição da absorção. Fonte principal do Cálcio (Ca). Leite, iogurte, queijo, brócolis, couve, Ovos. (Waitzberg DL) 77

78 FÓSFORO (P) Função Fisiológica Co-fator de múltiplos sistemas enzimáticos do metabolismo de carboidra-tos, lipídios e proteínas. Componente do ATP (fosfato de alta energia), ácidos nucléicos e fosfolípides. Modificador do equilíbrio acidobásico plasmático (tamponamento). Importante para a mineralização e estrutura óssea, síntese de colágeno e homeostase do cálcio. Regulador da excreção renal de íons de hidrogênio e da utilização vitamínica (complexo B). Absorção: 50-70%, até 90%, na baixa ingestão oral. Ocorre no jejuno como fosfato livre. Presente como fósforo nos tecidos e ossos e como íon fosfato no fluido extracelular. Armazenado nos ossos (85%), músculo esquelético, pele, sistema nervoso e outros órgãos. Reabsorção renal 85-90% (4-8mg/minuto).Regulação metabólica hormonal (paratormônio, hormônio de crescimento e Vitamina D). Excreção: Urinária 50-70% da ingestão oral. aumento ocorre com infusão endovenosa. Fecal 30-50% da ingestão oral. Deficiência: Delírio, perda da memória, desorientação. Disfagia, anorexia, piora da função hepática nos pacientes com doença hepática crônica. Taquicardia, diminuição da capacidade vital. Hipocalciúria, acidose metabólica. Dores ósseas, osteomalacia, pseudofratura, miopatia. Hipoparatiroidismo, hipoglicemia, resistência à insulina. Impedimento da transferência de O 2 das células do sangue, baixa oxigenação tecidual e hemólise, baixa fagocitose e atividade bactericida, trombo-citopenia e disfunção plaquetária. Toxicidade: Parestesias de extremidades, confusão mental, sensação de peso nas pernas. Hipertensão, arritmia e parada cardíaca. Hiperfosfatemia pode levar à hipocalcemia e subsequente tetania. Hiperpigmentação da pele, cirrose hepática, diabetes, susceptibilidade à infecção. Descrita com infusão EV de 4,2-14,3mEg/kg peso em lactentes. Deficiência: Baixa ingestão dietética, nutrição parenteral prolongada sem suplementação, jejum, vômito;- Aumenta perda: acidose metabólica, diuréticos, hipocalemia, hipomagne-semia, gota,outras: síndromes de má absorção, alcalose respiratória, gestação, hipopa-ratiroidismo, hiperparatiroi-dismo, sepse, cetose diabética, 78

79 anormalidade de Vitamina D e ingestão de álcool; Uso de glicose e aminoácidos endovenoso, que pode levar à hipofos-fatemia. Para a retenção de 1g de nitrogênio tecidual, são necessários 0,08g ou 25mMol de fosfato. Fonte Principal de Fósforo (P) Carnes vermelhas e brancas. Ovos, Leguminosas, Nozes, Amêndoas. (Waitzberg DL). POTÁSSIO (K) Função Fisiológica Eletrólito. Principal cátion intracelular.- Essencial para: Síntese de proteínas e metabolismo de carboidratos; Transmissão nervosa; Contração da musculatura cardíaca; Tonicidade intracelular e função renal. Absorção: Rapidamente pelo trato gastrintestinal: > 90% da ingestão oral % circulam no plasma ligados a proteínas, Presente principalmente no espaço intracelular (98%). A diferença de concentração de potássio extra e intracelular depende do sistema enzimático Na-K ATPase, Armazenado em maior concentração no músculo esquelético. A concentração de K total é função da massa muscular, idade, sexo e peso. Sais de lactato, citrato e gluconato de K são convertidos no fígado a fontes de bicarbonato.reabsoção renal. Excreção: Urinária (90%). Suor e fezes. Regulada pelo balanço acidobásico (aumenta o ph e diminui excreção K + ), ingestão de sódio, volume filtrado e fatores inibidores ou potenciadores de excreção de K +. Deficiência: Diminui reflexos, paralisia, parestesia, confusão mental. Vômitos, distensão peritoneal, polidipsia, Arritmia cardíaca, Diminui respiração, dispnéia, Diminui filtração glomerular, Dores musculares, Hipotensão. Toxicidade: Parestesias, paralisia, confusão mental, Arritmia, elevação da onda T e parada cardíaca, Dores musculares, Solução de K é irritante tecidual: podem ocorrer flebite e espasmo venoso. Deficiência:- Hipoaldosteronismo; síndrome de Bartter; Cushing; acidose diabética. desnutrição; diarréia; fístulas; diurese osmótica; intoxicação digitálica. Fonte Principal de Potássio (K) Frutas (banana, laranja, maçã), Verduras de folha, Batatas e substitutos do sal. 79

80 CLORO (CL) Função Fisiológica Principal ânion do fluido extracelular. Essencial para a manutenção do equilíbrio acidobásico. Influencia a osmolaridade sangüínea, urinária, o balanço hídrico e volume extracelular (em associa-ção ao sódio). Absorção: Ocorre de forma rápida no trato gastrintestinal. Presente no fluido extracelular em maior concentração. Principal íon no fluido cérebro-espinhal 124mEq/l e no intracelular 1mEq/l. Excreção: Urinária como ânion cloreto associado a um cátion (sódio, principalmente) mEq/24horas. Reabsorção renal 99%. Deficiência Alcalose metabólica Toxicidade: Cefaléia, confusão mental, Arritmias cardíacas, Hiperventilação Acidose metabólica. Deficiência: Doença renal crônica e falência renal aguda. Diarréia, vômitos, acidose respiratória crônica (por mecanismo compensatório é trocado pelo bicar-bonato), drenagem por sonda nasogástrica. Aumento excreção: administração de esteróides, adrenais e uso de diuréticos. Fonte principal do Cloro (CL) Carnes vermelhas e brancas, Aspargo, espinafre, cenoura, Sal de cozinha (NaCl) Enlatados. (Waitzberg DL) SÓDIO (NA) Fisiológica Função Principal cátion do fluido extracelular. Essencial à manutenção da pressão osmótica do sangue, plas-ma e fluidos intracelulares.essencial para distribuição orgânica de água e volume sangüíneo. Importante para manutenção do equilíbrio acidobásico. Absorção: Ocorre no trato gastrintestinal rapidamente. Sais fosfato, tartarato e sulfato de sódio são pobremente absorvidos. Presente em maior concentração no 80

81 fluido extracelular ( mEq/l). A diferença de concentração de sódio extra e intracelular depende do sistema enzimático Na-KATPase. Excreção: Urinária. Controle renal de excreção ou reabsorção até 99% diretamente proporcional à ingestão ou por atuação hormonal = aldosterona e hormônio antidiurético (aumenta reabsorção). Suor e fluidos gastrintestinais. Deficiência Aguda: Letargia, fraqueza, progredindo rapidamente para convulsões e morte. Menos Aguda: Anorexia, Diarréia, Oligúria, Hipotensão, Fadiga Toxicidade: Cefaléia, delírio, vertigem, sede, Parada respiratória, Oligúria Hipertensão, Eritema de pele Deficiência: Nefrites, isuficiência adrenal, doença cardíaca congestiva, hipoparatiroi-dismo, síndrome de produção inapropriada do hormônio antidiurético; desordens do SNC; doença pulmonares.- Ingestão inadequada; perdas excessivas (suor, fluidos pelo trato gastrin-testinal); jejum, sepse; quimaduras;infusão excessiva EV de glicose.- Drogas aumento da excreção: diuréticos, vincristina, ciclofosfamida, agentes hipoglicemiantes orais, clorpropamida; tolbutamida; clomipramina, tioridazina. Fonte Principal do Sódio (Na) Alimentos proteicos animais, Aspargo, espinafre, cenoura, Sal de cozinha (NaCl) Enlatados. (Waitzberg DL) FERRO (FE) Função Fisiológica Componente essencial de enzimas:hemoglobina: Mioglobina e desidrogenases do músculo esquelético; Metaloenzimas teciduais de funções respiratórias, oxidativas e de fosforilação; Responsáveis na neutralização de radicais tóxicos. Importante para o metabolismo aeróbico (transporte de elétrons para os citocromos). Absorção: 15-35% (hemoglobina e mioglobina da dieta) e 2-20% (forma não heme). Ocorre no duodeno e jejuno proximal. A maior parte sofre solubilização e redução pelo suco gástrico para o estado ferroso (Fe ++ ). Captação pela mucosa intestinal, influenciada pela presença de ligantes: ferritina (diminui absorção) e apoferritina (aumenta absorção). O ferro heme é absorvido prontamente pela mucosa intestinal. 81

82 Na circulação plasmática, está ligado à transfererrina. Armazenado no fígado, baço e células como hemossiderina ou ferritina % do Fe absorvido se destinam à sintese de hemoglobina. Após a catabolização desta, o ferro é reutilizado (90% mecanismo de conservação orgânica). Excreção: Pele, cabelo, urinária, fecal (células descamativas intestinais) = 1mg/dia. Ciclo menstrual = mais 0,5mg/dia.- O organismo tem capacidade de diminuir, de excretar excesso de ferro. Deficiência: Alteração da função cognitiva, cefaléia, parentesia. Glossite, sensação de queimação na língua, cáries. Taquicardia. Redução da função leucocitária, fadiga, anemia hipocrômica, microcítica. Toxicidade: Administração de doses > 1mg. EV; cefaléia, convulsões, náusea, vômito, febre, suor, hipotenção e mesmo choque anafilático. Paladar metálico. Hepatomegalia, esplenomegalia. Hemossiderose. Hemocromatose. - Susceptibilidade à infecção. Deficiência :Síndromes de má absorção, acloridria gástrica, hemorragias. Ingestão de fósforo, fitalos, antiácidos e álcool Sepse e estresse cirúrgico. Fonte de Ferro (Fe) Carnes vermelhas, fígado, miúdos, Gema de ovo, Leguminosas, vegetais folhosos verde-escuros, frutas secas. (Waitzberg DL) ZINCO (ZN) Função Fisiológica Componente de metaloenzimas, estabilizador de polissomos durante a síntese protéica e de membra-nas para a circulação de elementos celulares. Essencial para mobilização hepática de Vitamina A. Exerce funções fisiológicas específicas atuando em: Crescimento e replicação celular; Maturação sexual, fertilidade e reprodução; Funções fagocitária, imunitária, celular e humoral; Paladar e apetite. Absorção: 10-40% da ingestão oral. Ocorre principalmente no duodeno e no jejuno. Absorção passiva. Após liberar-se dos alimentos, forma complexos com ligantes endógenos e exógenos (histidina, ácido cítrico e ácido picolínico). Captação 82

83 sangüínea portal por processo ativo, circulação plasmática e sangüínea ligada à albumina 55% e a aminoácidos, 40% a macroglobulinas, não se destinando a uso metabólico. Absorção inversamente proporcional à concentração intraluminal intestinal. Circulação enteropancreática reexcreção no lumen intestinal e reabsorção mecanismo de homeos-tase. Armazenado no fígado, músculos, ossos, pele e tecido ocular. Excreção: Fecal maior quantidade: 10mg/dia. Urinária, descamação de pele e sêmen. Deficiência: Alterações de comportamento, apatia. Diminui paladar, falta de apetite. Hipogonadismo, hipospermia e retardamento da maturação sexual. Deficiência de imunidade; intolerância à glicose. Alopecia, lesões de pele, anergia cutânea. Retardo do crescimento. Redução do HDL-C. Toxicidade:Aguda: Náuseas, vômitos, dores abdominais, gosto metálico, Cefaléia. Crônica: Deficiência de cobre e anemia., Valor plasmático > 150g/dl é indicativo de contaminação. Deficiência:: Diminui ingestão: anorexia, desnutrição protéico-calórica, NPT sem suple-mentação.- Diminui absorção: doença celíaca, acrodermatite enteropática, doença inflamatória intestinal; síndrome do intestino curto, insuficiência pancreática, uremia crônica, dietas ricas em fitato, fibras, álcool; paciente idosos (25-30%). Diminui utilização: cirrose alcoólica, fenilcetonúria.- Aumento perdas: diarréia, fístulas, hepatite viral, cirrose biliar, anemia hemolítica, psoríase, álcool. Sepse e estresse cirúrgico. Fonte Principal de Zinco (Zn) Carnes vermelhas e brancas, fígado, frutos do mar, ovos, Cereais integrais, lentilha, germe de trigo. (Penteado) (Waitzberrg, Dan ) 83

84 CARDÁPIO HABITUAL Tabela 11- Alimentação habitual Refeição Alimentos Medida caseira Qt (g/ml) Leite desnatado ½ copo requeijão 100ml Café ½ copo requeijão 100 Desjejum Vitamina de frutas Banana peq. 1 unidade 50 Mamão papaya ½ unidade 150 Leite desnatado ¼ de copo 50 Pão integral 2 fatias 50 Colação Fruta ½ mamão 150 Arroz 2 colheres grande 120 Carne vermelha 1 bife peq. 80 Almoço Beterraba cozida 2 colheres grande 60 Alface 4 folhas 40 Tomate 3 rodelas 45 Lanche da Tarde Bolacha água e sal 2 biscoitos 36 Chá de erva cidreira 1 copo 200 Arroz 2 colheres grande 120 Carne vermelha 1 bife peq. 80 Jantar Beterraba cozida 2 colheres grande 60 Alface 4 folhas 40 Tomate 3 rodelas 45 Dados fornecidos pela paciente M.B.C. Valor Energético total da dieta habitual: 1770,0 Kcal/dia Necessidades/Recomendações de Energia: 2246,97kcal 25,9 Kcal/kg/dia. 1,2g/ptn/kg/dia x 86,6=103,9g/ptn/dia. OBS: A paciente as 7:00h toma 200ml de água, e vai fazer caminhada, e as 8:00h faz o seu desjejum. Quando encontra-se nervosa se sente enfraquecida e termina comendo mais que o necessário. A paciente foi orientada a fazer a caminhada após o desjejum, para evitar o desconforto da fraqueza, a hipoglicemia e o 84

85 consumo energético excessivo, pois qualquer atividade física não pode ser realizada em jejum, principalmente quando o indivíduo é diabético e encontra-se em tratamento específico (Ca). Não foi observado mudança de hábitos alimentares após a doença. Comparação e porcentagens de adequação do cardápio apresentado pela paciente e as Recomendações RDA/89 macronutrientes Recomendações RDA/89 Valores obtidos Kcal Gramas Valores obtidos % % de adequação Proteína 60% 283,08 70,77 16,0 % 96,6% Carboidrato 10 a 15% 858,96 214,74 48,5 % 104,6% Lipídeo 20 a 25% 627,96 69,77 35,5 % 105,2% Total 100 % 100% Comparação e porcentagens de adequação do cardápio apresentado pela paciente e as Recomendações da. DRI/2001. (Mulheres maior que 70 anos) Nutriente Quantidade RDA/DRI (g) Recomendação Adequação Cálcio 478, ,9% Fósforo 1044, ,3% Ferro 18, ,1% Vitamina A 305, ,6% Vitamina B1 0,5 1,1 45,5% Vitamina B2 16,846 1,1 1531,5% Niacina 5, ,6% Vitamina C 226, ,8% 85

86 9.1 - Avaliação da Dieta Habitual De acordo com os resultados dos cálculos da alimentação habitual, a dieta encontra-se com as quantidades de micronutrientes inadequados, com deficiência do consumo de alimentos fonte de cálcio, vitaminas A, B1 e Niacina. Entretanto, geralmente a deficiência é provocada não pela diminuição da ingestão e sim pelo excesso de consumo que ocorre na intensa proliferação celular maligna. 86

87 9.2 - Avaliação Antropométrica, Bioquímica e Exame Físico Avaliação Antropométrica e Bioquímica Inicial, realizada na paciente M.B.C no Hospital Pérola Byington. Estatura: 1,49 P.Pulso:16,5 Compleição:grande Peso ideal : 59,94 Peso Atual: 86,6 Peso Habitual: - Perda de Peso/Tempo: - Variação Peso (IMC 22-27): 48,84-59,94 % de perda de peso/classificação: Edema ( )S (x)n Fonte: Anamnese óbtida pela paciente M.B.C Paciente não sabe dizer o peso habitual, pois sempre foi obesa. Não houve perda de peso. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA INICIAL Classificação dos valores antropométricos obtidos, pela paciente M.B.C. Internada no Hospital Pérola Byington. Data 06/06/06 09/06/06 Peso atual/ideal 86,6/59,9 88,1/59,94 % adequação 144,5% 146,9% Classificação Obesidade grau II Obesidade grau II IMC (P/A 2 ) 39,00 39,68 Classificação Obesidade grau II Obesidade grau II Percentil P>95 P>95 Circ. Braço 42,5 42 % adequação (P 50 ) 139,3% 137,7% Percentil P>95 P>95 Avaliação Obesidade grau II Obesidade grau II Diagnóstico Nutricional Paciente encontra c/ obesidade grau II Fonte: Anamnese óbtida pela paciente M.B.C Quando o paciente for obeso não é necessário medir as dobras, pois pode ocorrer uma grande margem de erros. Resultados da Avaliação Bioquímica Inicial. Foi realizados exames bioquímicos na paciente nos dia 06, 07, e 08 de Junho, onde houve alterações da hemoglobina. São conciderados normais levando em consideração o pós cirúrgico. 87

88 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL Categoria da ANSG Avaliação e Classificação Bem Nutrido Desnutrido Moderado Desnutrido Grave ( x ) 1 17 pontos ( ) pontos ( ) > 22 pontos De acordo com a avaliação nutricional subjetiva global, podemos observar que o resultado (bem nutrido) é controverso ao estado geral da paciente em questão, pois esta avaliação é uma perfil parcial da paciente, e para fazer uma avaliação completa deve-se levar em consideração os exames laboratoriais (bioquímicos), exames clínicos e as medidas antropométricas. SINAIS CLÍNICOS DE DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS Dentre os sinais clínicos observados na paciente M.B.C., não foram identificados sinais que caracterizam estado de Deficiência Nutricional Diagnóstico Nutricional A paciente é portadora de Ca do Endométrio, Hipertensão e Diabete Mellitus. Foi submetida a Histerectomia Total Abdominal (HTA) + Salpingectomia - SOB (Trompas) + Oforectomia (ovário) retirada dos Linfonodos LP (Bilaterais). Diante dos resultados da avaliação antropométrica, foi confirmado que a paciente se encontra com obesidade grau II, com IMC 39, precisando perder peso, porém esse não é o objetivo inicial. O principal objeivo é manter o estado nutricional da paciente evitando a DPC e orientar hábitos alimentares saudáveis. 88

89 10 - CONDUTAS DIETOTERÁPICAS NO TRATAMENTO HOSPITALAR Objetivo da Dietoterapia Recuperar e manter o estado nutricional, promover aceitação da dieta. Adaptar a dieta aos sintomas apresentados no pós-operatório como, náuseas e vômitos. Manter a hidratação adequada, oferecer alimentos da sua preferência seguindo a evolucão dietoterápica. Controlar a glicemia e hipertensão, e contribuir na medida do possível com a qualidade de vida Necessidades Nutricionais Necessidades Energéticas - dia 06/06 O cálculo de necessidade energética utilizado foi o herris-benedict onde analisa-se as variáveis: peso, estatura, idade; fator atividade e fator injúria, sendo este escolhido por ser adequado ao diagnóstico da paciente. fator atividade: móvel. 1,3 fator injuria: câncer. 1,3 fator térmico: ausente. peso utilizado: IMC - 39,00 kg/m² (86,6 kg) foi utilizado o peso do IMC máximo da paciente. Herris-Benedict TMB= 655+(9,6x P) + (1,8x E) (4,7x I) TMB= 655+(9,6 x 86,6 )+(1,8 x 149) (4,7 x 69) TMB= ,35+253,3-324,3 TMB= 1728,66-324,3=1404,36Kcal NE= TMB +TMB x (fa + fi + ft) NE = 1404, ,36 x ( 0,3+0,3) NE= 1404, ,36 NE= 2246,97 Kcal (86,6) ( 25,9 Kcal/kg/dia) 89

90 Necessidades Protéicas NP= P x 1,2 g Proteína/dia NP= 86,6 x 1,2 NP= 103,9g/ptn/dia Primeira avaliação nutricional, no momento pré-operatório, a paciente apresenta índices de obesidade grau II em relação peso/estatura ideal, com IMC 39. NECESSIDADES ENERGÉTICAS - DIA 08/06 fator atividade: móvel. 1,3 fator injuria: câncer. 1,3 fator térmico: ausente peso utilizado: IMC - 39,00 kg/m² (88,1 kg) foi utilizado o peso do IMC máximo da paciente. Herris-Benedict TMB= 655+(9,6x P) + (1,8x E) (4,7x I) TMB= 655+(9,6 x 88,1 )+(1,8 x 149) (4,7 x 69) TMB= ,76+283,1-324,3 TMB= 1783,86-324,3=1459,56Kcal NE= TMB +TMB x (fa + fi + ft) NE = 1459, ,56 x ( 0,3+0,3) NE= 2466,65 Kcal NE= 2246,97 Kcal (86,6) ( 27,99 Kcal/kg/dia) Necessidades Protéicas NP= P x 1,2 g Proteína/dia NP= 88,1 x 1,2 NP= 105,72g/ptn/dia 90

91 Segunda avaliação nutricional, pós-operatório, a paciente apresenta aumento de peso de (1,5kg em dois dias) representado pela retenção de liquidos pós cirurgico devido as oscilações da PA Prescrições Dietéticas Prescrições médicas e Dietoterápicas Tabela 12-Prescrições dietéticas médica. Dieta Data (prescrição médica) Dieta (Prescrição dietoterápica) 05/06/06 Dieta Leve Dieta Leve para diabetes hipossódica 06/06/06 Dieta de Preparo Dieta de Preparo s/ resídua para diabetes hipssódica 07/06/06 Cirurgia - 08/06/06 Dieta Geral Dieta Geral Hipossódica para Diabetes 09/06/06 Dieta Geral Dieta Geral Hipossódica para Diabetes 10/06/06 Dieta Geral Orientação de Alta Fonte: prescrição médica diária Intervenções Dietoterápicas e Evolução Nutricional A paciente iniciou no dia 05/06 com dieta Leve para diabetes hipossódica com ótima aceitação No dia 06/06, foi oferecida dieta de preparo sem resíduo, jejum após as 22:horas. Teve ótima aceitação. No dia 07/06 não houve dieta, paciente foi encaminhada para o centro cirurgico. No dia 08/06 PO, foi oferecida dieta leve com boa aceitação mesmo apresentando náuseas. No dia 09/06 dieta Geral para diabetes hipossódica com ótima aceitação. Conclui-se que a paciente com boa e ótima aceitação favorecerá sua rápida recuperação. 91

92 Composição e Adequação das Dietas Dieta Leve Dieta Leve para Diabetes Hipossódica (05/06) Refeição Alimentos Medida caseira Qt (g/ml) Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Desjejum Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Colação Fruta ½ Mamão 150 Sopa de Batatas 1 sopeira pequena 300 Ovos 2 unidades 120 Almoço Purê de Cará 2 colher grande cheia 120 Gelatina Diet 1 sachet 15 Suco de Abcaxi 1 copo descartável grande 200 Lanche da tarde Leite Desnatado c/café 1 copo descartável grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Jantar Sopa de cenoura 1 sopeira pequena 300 Peixe desfiado 2 colheres grande 120 Peurê de batatas 2 colheres grande 120 Gelatina 1 copo descartável peq. 50 Suco de Limâo 1 copo descartável grande 200 Ceia Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 O cálculo de calorias, macro e micronutrientes da dieta encontra-se em anexo 92

93 kcal/kg/dia Valor Energético total: 1.539,2 Kcal /dia Necessidades/ Recomendações de Energia: 1.539,2 kcal / 86,6 kg = 17,77 Nutriente Gramas Porcentagem Proteínas 69,1 18,2 Lipídios 49,1 29 Carboidratos ,8 Nutriente Quantidade (g) Recomendação RDA/DRI Adequação Cálcio 553, ,0 Fósforo 970, ,6 Ferro 22, ,9 Vitamina A 951, ,9 Vitamina B1 8,5 1,1 769,1 Vitamina B2 22,2 1,1 2019,5 Niacina 13, ,5 Vitamina C 305, ,0 Avaliação da Porcentagem de Adequação Segundo as Recomendações da DRIs A dieta leve hipossódica oferecida aproximou-se da adequação e recomendações da DRIs, com exceção do cálcio. Os macronutrientes também encontra-se em quantidades adequadas com relação da adequação da dieta a patologia. 93

94 DIETA LEVE RESÍDUO PARA DIABETES HIPOSSÓDICA Dieta Leve Sem Resíduo para Diabetes Hipossódica (06/06) Refeição Alimentos Medida caseira Qt (g/ml) Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Desjejum Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Colação Fruta ½ Mamão 150 Sopa de Batatas 1 sopeira pequena 300 Frango Desfiado 2 colheres grande 120 Almoço Abobrinha Refogada 2 colher grande cheia 120 Gelatina Diet 1 sachet 15 Suco de Maracujá 1 copo descartável grande 200 Lanche da tarde Leite Desnatado c/café 1 copo descartável grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Jantar Sopa de cenoura 1 sopeira pequena 300 Omelete de frios 2 pedaços grande 120 Chuchu refogado 2 colheres grande 120 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Suco de goiaba 1 copo descartável grande 200 Ceia Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 O cálculo de calorias, macro e micronutrientes da dieta encontra-se em enexo 94

95 kcal/kg/dia Valor Energético total: 1679,7 Kcal /dia Necessidades/ Recomendações de Energia: 1679,7 kcal / 86,6 kg = 19,39 Nutriente Gramas Porcentagem (%) Proteínas 85,9 20,7 Lipídios 64 34,7 Carboidratos ,6 Nutriente Quantidade (g) RDA/DRI Recomendação Adequação % Cálcio 584, ,7 Fósforo 1153, ,7 Ferro 26, ,1 Vitamina A 933, ,3 Vitamina B1 8,36 1,1 760,6 Vitamina B2 41,44 1,1 3767,9 Niacina 13, ,6 Vitamina C Avaliação da Porcentagem de Adequação Segundo as Recomendações da DRIs. A dieta leve sem resíduo hipoglicídica e hipossódica oferecida dia 06/06, segundo a adequação superou a quantidade de lipídios e não atingiu a quntidade de carboidrato. Também não atingiu a recomendação diária do consumo de cálcio. 95

96 Dieta Geral Dieta Geral Diabetes Hipossódica (08/06) Refeição Alimentos Medida caseira Qt (g/ml) Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Desjejum Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Colação Fruta ½ Mamão 150 Sopa creme de queijo 1 sopeira pequena 300 Carne desfiada 2 colheres grande 120 Almoço Escarola refogada 2 colher grande cheia 120 Gelatina Diet 1 sachet 15 Suco de laranja 1 copo descartável grande 200 Lanche da tarde Leite Desnatado c/café 1 copo descartável grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Jantar Sopa de ervilha 1 sopeira pequena 300 Carne desfiada 2 pedaços grande 120 Mandioquinha 2 colheres grande 120 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Suco de goiaba 1 copo descartável grande 200 Ceia Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 O cálculo de calorias, macro e micronutrientes da dieta encontra-se em anexo 96

97 Valor Energético total: 2594,9 Kcal /dia Necessidades/ Recomendações de Energia: 2594,9 kcal / 88,1 kg = 29,45 kcal/kg/dia Nutriente Gramas Porcentagem Proteínas 146,55 22,7 Lipídios 66,7 23,8 Carboidratos ,0 Nutriente Quantidade (g) Recomendação RDA/DRI Adequação Cálcio 650, ,24 Fósforo 1466, ,44 Ferro 46, ,27 Vitamina A 457, ,32 Vitamina B1 20,48 1,1 1862,6 Vitamina B2 55,89 1,1 5080,9 Niacina 25, ,95 Vitamina C 274, ,49 Avaliação da Porcentagem de Adequação Segundo as Recomendações da DRIs. A dieta geral hipoglicidica e hipossódica oferecida dia 08/06, atingiu as necessidades das recomendações estabelidas, com maior aporte protéico porém adaptada a patologia, (hiprecatabolismo) e não favorece o aumento da glicemia. 97

98 Dieta Geral Diabetes Hipossódica (09/06) Refeição Alimentos Medida caseira Qt (g/ml) Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Desjejum Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Colação Fruta 1 maçã média 150 Sopa creme de cebola 1 sopeira pequena 300 Carne moida refogada 2 colheres grande 120 Almoço Batatas Sautê 2 colher grande cheia 120 Gelatina Diet 1 copo descartável peq. 50 Suco de mamão 1 copo descartável grande 200 Adolante 1 sachet 15 Leite Desnatado c/café 1 copo descartável grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Lanche da Adoçante 1 sachet 15 tarde Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Jantar Sopa de Legumes 1 sopeira pequena 300 Omelete de frios 2 pedaços grande 120 Almeirão c/cenoura 2 colheres grande 120 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 Suco de Abacaxi 1 copo descartável grande 200 Ceia Chá de Ervas 1 xicara grande 200 Biscoito de água 2 sachet 40 Adoçante 1 sachet 15 Gelatina diet 1 copo descartável peq. 50 O cálculo de calorias, macro e micronutrientes da dieta encontra-se em anexo 98

99 Valor Energético total: 1494,9 Kcal /dia Necessidades/Recomendações de Energia: 1494,9kcal / 88,1kg = 16,98kcal/kg/dia Nutriente Gramas Porcentagem Proteínas 68 18,4 Lipídios 64,4 39,2 Carboídratos 157,0 42,4 Nutriente Quantidade (g) Recomendação RDA/DRI Adequação Cálcio 461, ,44 Fósforo 759, ,43 Ferro 23, ,52 Vitamina A 709, ,38 Vitamina B1 8,53 1,1 775,81 Vitamina B2 22,07 1,1 2006,6 Niacina 13, ,12 Vitamina C ,67 Avaliação da Porcentagem de Adequação Segundo as Recomendações da DRIs. A dieta geral hipoglicídica e hipossódica oferecida dia 09/06, excedeu as recomendações de lipídios e promoveu maior aporte calórico, e não atingiu as quantidades de carboidrato recomendadas. Os valore de cálcio em menhum dia foi alcançada as recomendações, devido ao baixo consumo de leite e derivados. 99

100 Tabela 13-Acompanhamento Dietoterápico Data Adaptações na dieta Aceitação Energia (kcal) D C A M J C NE O A 05/06/06 Dieta Leve para Diabetes Hipossódica O O O O O O 2246, ,0 1521,0 Dieta sem resíduo 06/06/06 para diabests O O O O O O 2246, ,0 1662,0 hipossódica 07/06/06 Cirurgia /06/06 Dieta Geral para 2466, ,0 O O O O O O Diabetes Hipossódica 2577,0 09/06/06 Dieta Geral para 2466, ,0 O O O O O O Diabetes Hipossódica 1500,0 10/06/06 Orientação de alta Observações ocorrências A ingestão da dieta oferecida foi satisfatória, Não havendo necessidades de adaptação da dieta. O seu VET. foi totalmente atingido. 100

101 Evolução Nutricional Durante o tempo de internação a evolução da paciente foi considerada boa, considerando a diminuiçao gradativa dos sintomas (dor abdominal) pós cirúrgico sua aceitação alimentar normal, afebril, controle da glicemia e da pressão arterial. As medidas antropometricas não houve mudanças pois não houve perda de peso. Seus estado nutricional foi mantido adequado levando em conta sua patologia. 101

102 Reabilitação Nutricional A reabilitação nutricional foi atendida através dos objetivos da dietoterapia implantada, a paciente encontrava-se em nível da atendimento terciário e sua evolução foi favorável. Toda a assistência oferecida (cirúrgico e dietoterápico) foi adequada para a recuperação e manutenção do estado nutricional da paciente. 102

103 Conclusão do Acompanhamento Dietoterápico Através da realização do presente estudo, pôde-se observar a importância do tratamento dietoterápico individualizado em pacientes terciários, principalmente póscirúrgicos, visto que ocorre um trauma, sendo necessário a monitorização constante, a fim de evitar possíveis complicações. Um efetivo acompanhamento nutricional durante o período de internação, juntamente com as intervenções são necessárias de acordo com o quadro clínico. Pois o paralelo com o trabalho da equipe multidisciplinar e multiprofisional é possível obter a melhora do paciente. Devido o acompanhamento diário, foi possível obter as informações quanto aceitação da dieta que foi ótima. É de fundamental importância sempre que possível adequar a dieta oferecida com as preferências do paciente, o que ajuda na melhora da aceitação. Todas as condutas dietoterápicas foram claramente explicadas a paciente durante o período de acompanhamento, favorecendo a aderência ao tratamento, facilitando a realização deste estudo, visto que a paciente, mostrou-se colaborativa. Durante todo o período de estágio, pôde-se vivenciar diversas situações onde a importância da Nutrição é ressaltada. A interação do nutricionista com a conduta médica, o esclarecimento de dúvidas com os pacientes quanto à importância da alimentação, o atendimento dietoterápico individualizado, a avaliação nutricional, o acompanhamento da evolução clínica diária, contribui muito para a formação de nutricionista, podendo vivenciar na prática, as teorias adquiridas, acrescentando maiores conhecimentos necessários para melhor formação. 103

104 11 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Penteado MDVC. Vitaminas Aspectos Nutricionais, Bioquímicos, Clínicos e Analíticos. São Paulo: Editora Manole, Philippi ST. Tabela de Composição de Alimentos: Suporte para Decisão Nutricional. 2ª ed. São Paulo: Gráfica Coronário, IBGE.Tabela de composição de Alimento. 5ª edição.rio de Janeiro:1999. Waitzberg DL. Nutrição, Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3ªed. São Paulo: Atheneu, REIS, NT. Nutrição Clínica: Interações. Rio de Janeiro: Rubio; Martins C. S.M.M. S.R.P et al.interações Droga e Nutrientes. 2ª ed. São Paulo: Metha, A ANAD (Associação Nacional de Assistência ao Diabético) Ikemori, E.H.A.et al. Nutrição em Oncologia, São Paulo: Marina, Tecmedd editora, A.C. Camargo. Manual de condutas Diagnósticas e Terapêutica em oncologias.. 2ª ed. São Paulo: A.C. Camargo. GUIMARÃES,R. X.; GUERRA, C. C. C. Clínica e Laboratório: Interpretação Clínica das Provas Laboratoriais. 4ª ed. São Paulo:Sarvier; p MILLER, O.; GONÇALVES, R. R. Laboratório para o Clínico. 8ª ed. São Paulo: Atheneu,

105 Guyton, A C. Hall, J E. Fisioligia Humana e Mecanismos das Doenças. 6ª ed.rio de Janeiro: Guanabara,1998. Lage, M. Dietotarapia. São Paulo: Apostila de aula, Universidade São Judas Tadeu. Cupari, L.Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole, UNIFESP, Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Brasileira de Cardiologia - Departamento de Hipertensão Arterial Sociedade Brasileira de Nefrologia - Departamento de Hipertensão Arterial MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA) 105

106 12 - ANEXOS Cálculos da Dieta Habitual 106

107 107

108 108

109 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL A. História: 1. Peso Corpóreo: (1) Mudou nos últimos 6 meses ( ) sim ( x ) não (1) Continua perdendo peso atualmente ( ) sim ( x ) não (2) Perda maior 10% ( ) sim ( x ) não Peso habitual: Não sabe informar Peso atual: 86,6 % da perda: Não houve Total Parcial de Pontos: 0 2. Dieta: (1) Mudança da dieta ( ) sim ( x ) não A mudança foi para (1) ( ) dieta hipocalórica (1) ( ) dieta pastosa hipocalórica (2) ( ) dieta líquida há 15 dias ou infusão intravenosa > 5 dias (3) ( ) jejum > 5 dias (2) ( ) mudança persistente > 30 dias Total Parcial de Pontos: 0 3. Sintomas Gastrintestinais (persistentes há pelo menos 2 semanas) (1) ( ) disfagia e/ou odinofagia (1) ( ) náuseas (1) ( ) vômitos (2) ( ) anorexia/distensão abdominal/dor abdominal Total parcial de Pontos: 0 4. Capacidade funcional física (há pelo menos 3 semanas) (1) ( ) abaixo do normal (2) ( ) acamado Total Parcial de Pontos 5. Diagnóstico (1) ( ) baixo estresse (2) ( ) moderado estresse (3) (x) alto estresse Total Parcial de Pontos: 1 B. Exame Físico: ( ) perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ( 0 ) normal ( ) músculo estriado (+1) levemente depletado ( ) edema sacral (+2) gravemente depletado ( ) ascite ( ) edema de tornozelo Total Parcial de Pontos: 0 Total de Pontos (somatória das parciais): C. Categoria da ANSG Bem Nutrido ( x ) 1 17 pontos Desnutrido Moderado ( ) pontos Desnutrido Grave ( ) > 22 pontos 109

110 Cálculos da Dieta Leve para Diabetes Hipossódica. 110

111 111

112 112

113 113

114 Cálculos da Dieta sem Resíduo para Diabetes Hipossódica. 114

115 115

116 116

117 117

118 Cálculos da Dieta Geral para Diabetes Hipossódica 118

119 119

120 120

121 121

122 Cálculos da Dieta Geral para Diabetes Hipossódica 122

123 123

124 124

125 125